SINDROMUL ACUT

DE DESHIDRATARE
Compartimentele hidrice

- 2 compartimente:
 Extracelular – 1/3 din lichide
o Interstitial
o Intravascular
 Intracelular – 2/3 din lichide
- Compartimentul extracelular este controlat de catre rinichi
- Compartimentul intracelular este controlat de compartimentul extracelular

Necesarul de apa si electroliti

- Apa totala din organism reprezinta:

 0,6 x G(Kg) la copil si adult
 0,78 x G(Kg) la nou nascut
- Necesarul hidric:

- Necesarul de Na: 2-3 mmol/kg/24 ore sau 3 mmol/100 ml

- Necesarul de K: 1-2 mmol/kg/24 ore sau 2 mmol/100 ml

Clasificare

- Dupa gravitate:
 Usoare: pierderi de 5% din greutate
 Medii: pierderi de 10% din greutate
 Severe: pierderi de 15% din greutate
 Dupa tipul de deshidratare;
 Normotona, normonatremica (Na: 135-145 mmol/l)
 Hipotona, hiponatremica (Na: <135 mmol/l)
 Hipertona, hipernatremica (Na: >145 mmol/l)
 Simptome Usoara Medie Severa
Mucoase uscate ± + +
Abs. secretiei
± + +
lacrimale
Pliu cutanat normal lenes persistent
Deprimarea font.
– + +
ant.
Ochi infundati in
– ± +
orbite
Hiperpnee – ± +
Tahicardie – + +
Hipotensiune – ± +

Examenul clinic in soc

- Neurologic:
 Alterarea constientei
 Fontanela deprimata / sub tensiune, pulsatila (hipernatremie)
- Tegumente si extremitati:
 Paloare
 Marmorare
 Cianoza
 Reumplere capilara intarziata
 Puls filiform
 Hipotonie musculara
- Cardio-pulmonar:
 Tahicardie
 Hiperpnee
- Renal:
 Oligurie - anurie
 Urina concentrata
 Raspunsul hemodinamic in soc
hemoragic la copil

% din Rezistenta
vasculara
control

100

Tensiunea
Arteriala

Debitul cardiac

25% 50%
% Pierdere acuta de plasma

Tratamentul deshidratarii severe

- Airway (caile aeriene)

 Intubatie daca caile aeriene nu pot fi protejate sau mentinute libere
- Breathing (respiratia)
 Intotdeauna oxigen 100% la inceput
 Monitorizarea SaO2
- Circulation (circulatia)
 Asigurarea a 1 sau 2 aborduri iv
 Monitorizarea frecventa a FC, TA, SaO2

- Investigatii de laborator:
 Parametri Astrup
 Glicemia (in soc putem avea hiper/hipoglicemie)
 Electroliti
 Hemoleucograma (hemoconcentratie, leucocitoza cu neutrofilie)
 Grupul sanguin, Rh
 Ureea, Creatinina (creatinina – valori normale la inceputul IRA prerenala)
 Probe hepatice
 Probe inflamatorii nespecifice
 Culturi: hemoculturi, coproculturi, uroculturi, etc.

Tratamentul parenteral
- Etapa I – tratamentul socului
 20 ml/kg lichide in bolus, intr-o perioada de 1-2 ore
o Coloide: HES, Dextran,
o Cristaloide: Ser fiziologic, Ringer lactat
o Alte: albumina umana, plasma, sange
 Reevaluare clinica
o La nevoie se repeta administrarea de lichide in bolusuri de 20 ml/kg/ora
 Administrarea de lichide in stadiile initiale ale socului septic

Fluid in early septic shock. Carcillo, et al, JAMA, 1991

- Analiza retrospectiva a 34 pacienti de varsta pediatrica cu soc septic

- Pacientii prezentau hipovolemie si hipotensiune
- Trei grupe:
o 1: au primit 20 ml/kg in prima ora
o 2: au primit 20-40 ml/kg in prima ora
o 3: au primit peste 40 ml/kg in prima ora
Grupul 1 Grupul 2 Grupul 3
(n = 14) (n = 11) (n = 9)
Hipovolemici la 6 ore 6 2 0
Decese 6 2 0
Normovolemici la 6 ore 8 9 9
Decese 2 5 1
Total decese 8 7 1

- Etapa II: urmatoarele 7 ore

 Adminstrarea a ½ din lichide:
o ½ Necesar + ½ Pierderi
- Etapa III: urmatoarele 16 ore
 Administrarea restului de ½ din lichide:
o ½ Necesar + ½ Pierderi

Calculul pierderilor lichidiene

- In pierderile acute (sub 48 ore):

 75% apa extracelulara
 25% apa intracelulara
- In pierderile subacute (2-7 zile):
 60% apa extracelulara
 40% apa intracelulara
- In pierderile prelungite (<7 zile):
 50% apa intacelulara
 50% apa extracelulara

In deshidratarea hiponatremica:
 Pierdere suplimentara de Na:
o Deficitul de Na = (Naideal – Naactual) x G x 0,6

In deshidratarea hipernatremica
 Pierdere suplimentara de apa
o Deficitul de apa = 0,6 x G x [1 – (Na actual/Naideal)]
Valoarea pH-ului
- Acidoza – Alcaloza
 pH < 7,35 – acidoza
 pH > 7, 35 – alcaloza
- Acidoza / alcaloza se refera doar la valoarea pH-ului fara a oferi informatii privind afectiunea
de baza

Interpretarea PCO2
- Valoarea PCO2
 Normal
 Crescut
 Scazut
 Neconcordant cu valoarea pH-ului
- O variatie de 10 mmHg a PCO2 corespunde unei variatii cu 0,08 a pH-ului
- Regula lui Winter: ultimele 2 cifre ale unui pH > 7 trebuie sa fie egale cu valoarea PCO 2 in
acidoza metabolica, pentru a evidentia o compensare respiratorie corespunzatoare. (pH=7,25
PCO2=25 mmHg. Daca PCO2 este mai mare – posibil disfunctie respiratorie
- Daca scaderea pH-ului se datoreaza modificarilor PCO 2 - acidoza/alcaloza respiratorie
- Se evalueaza oxigenarea (PaO2, SaO2)

Interpretarea bicarbonatului
- Valorile normale: 22-24 mmol/l
 < 22 mmol/l – acidoza metabolica
 > 24 mmol/l – alcaloza metabolica

Masuratorile venoase
- Daca debitul cardiac e normal
 pH-ul venos central < 0.03 ca cel arterial
 PCO2 venos central > 6 mmHg ca cel arterial
- In insuficienta cardiaca
 pH-ul venos central < 0.1 ca cel arterial
 PCO2 venos central > 24 mmHg ca cel arterial
- In stopul cardio-respirator
 pH-ul venos central < 0.35 ca cel arterial
 PCO2 venos central > 56 mmHg ca cel arterial

Tratamentul acidozei metabolice

- Solutie NaHCO3 8,4% (1 ml = 1mEq)

- Nu corectam – daca PaCO2 > 45
mmHg
- mMol NaHCO3 = BE x G x 0,6
- Nu se corecteaza > ½ din deficit
 Copil de 10 kg cu deshidratare 10%
Pierderi de peste 72 ore

K - nu mai mult de 40 mMol/l de solutie

Ce solutii folosim

- Initial – ser fiziologic

- Ulterior:
 Glucoza 5% initial apoi Glucoza 10%
 Solutii echimolare de electroliti (1ml = 1 mMol)
o NaCl 5,8%
o KCl 7,4%
o NaHCO3 8,4%
ATENTIE !!!
- Natremia nu trebuie sa scada cu mai mult de 1 mMol/ora sau 10 mMol/24 ore – EDEM
CEREBRAL
- Vom folosi:
 SF: 1-2 ore
 ½ SF: 4 ore
 1/3 SF: 4 ore
 ¼ SF: in rest
- Ritm de perfuzie constant
- Niciodata solutii mai diluate decat ¼ SF (40 mMol NaCl/l)

Perfuzia de intretinere

- Calculul necesarului hidric

- Componenta de electroliti la 1000 ml solutie:
 30 ml NaCl 5,8%
 20 ml KCl 7,4%
 Fara bicarbonat !!!!
o Ex: 500 ml gluc 10% 250 ml gluc 10%
15 ml Na Cl 5,8% 7 ml Na Cl 5,8%
10 ml KCl 7,4% 5 ml KCl 7,4%

Tratamentul dezechilibrelor K seric

Hipopotasemia
- Simptome:
 Hipotonie musculara
 Hiporeflexie
 EKG:
 o contractii premature atriale sau ventriculare

o Subdenivelare ST
o Aplatizarea undelor T
o QT alungit
o Unde U
- Tratament:
 Corectie orala 2-3 mEq/kg/zi
 Intravenos:
o Daca K seric <2,5 mEq/l - 0,5 mEq/kg in 1 ora
o Tratamentul dezechilibrelor K seric

Hiperpotasemia
- Simptome:
 Slabiciune musculara
 Parestezii
 Paralizii
- EKG:
 Prelungirea intervalului PR
 Largirea complexelor QRS
 Unde T inalte, ascutite
 Aritmii ventriculare
- Tratament
 Calciu gluconic 10%: 1 ml/kg/doza in 10-30
min.

o Antagonizeaza efectele neuromusculare

o Debutul actiunii in cateva minute
o Durata actiunii: 30 minute
o Se poate repeta o data
 Perfuzie cu Glucoza + insulina (2 UI/10g glucoza)
o Redistribuirea K din SEC in SIC
o Debutul actiunii <30 minute
o Durata actiunii: cateva ore
 Bicarbonat de Na: 1-2 mMol/kg in 10-30 minute
o Redistribuirea K din SEC in SIC
o Debutul actiunii: 3-4 ore
o Durata actiunii: cateva ore
 Nebulizari cu albuterol
o 2,5 mg < 10 kg; 5 mg 10-40kg; 10 mg > 40kg
 Kayexalate: 1 g/kg po
o Extrage K la schimb cu Na (risc de hipernatremie)
o Se poate repeta la 2-4 ore
o Debutul actiunii: 1 ora
 Dializa peritoneala sau Hemodializa
 Diaree provocata
o Depletie de lichide si electroliti in IRA
o Nu e trecuta ca modalitate de tratament
o Avem 2 cazuri de IRA tratate in acest mod timp de cateva zile