CUPRINS

ARGUMENT/MEMORIU EXPLICATIV

CAPITOLUL I I.1. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

CAPITOLUL II II.1. PREZENTAREA AFECIUNII: Trombopenia n evoluia cirozelor hepatice II.2. DEFINIIE II.3. CLASIFICARE II.4. ETIOPATOLOGIE II.5. SIMPTOMATOLOGIE II.6. DIAGNOSTIC POZITIV I DIFERENIAL

8 11 12 14 16 18

CAPITOLUL III - PROCES DE NURSING

22

BIBLIOGRAFIE

62

MEMORIU EXPLICATIV

Trombopeniile n evoluia cirozelor hepatice reprezint o problem major de sntate public i o cauz important de morbiditate i mortalitate. Terapia acestei mixturi patogenice, reflectate ntr-un sindrom cu aparen de omogenitate, trebuie s in cont de entitatea sau entitile etiopatogenice ce au generat accidentul hemoragic. n condiii de urgen ns trebuie luate msuri terapeutice empirice, bazate pe prevalena afeciunilor generatoare de hemoragii digestive superioare i pe beneficiile teoretice ale procedurilor cu caracter aa zis universal. Este greu de multe ori s ne explicm nou nine de ce facem anumite lucruri i nu altele, de ce adoptm anumite atitudini care uneori sunt greite. n general, prin termenul de motivaie se desemneaz starea intern de necesitate a organismului care orienteaz i dirijeaz comportamentul spre direcia satisfacerii i, deci, a nlturrii ei. Profesia de asistent medical reprezint pentru mine un angajament de suflet pentru ntreaga via. Ma preocupat att pregtirea n domeniul medicinei ct i pregtirea practic, pentru a fi pregtit n orice moment s acord ajutorul de care poate depinde viaa pacientului. Fig. 1 Trombopenia Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoanele bolnave, sntoase i s rectige sntatea sau s-l ajute pn n ultimele sale clipe, prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur, dac ar fi avut voin, putere i cunotinele necesare s ndeplineasc aceste funcii, astfel nct acesta s-i recapete independena ct mai repede posibil.

Am ales aceast lucrare ,, Trombopeniile n evoluia cirozelor hepatice deoarece este o tem interesant, care te poate provoca cutnd tot mai multe informaii despre aceast boal care devine din ce n ce mai rspndit, i poate fi chiar un reper important, util i eficient n procesul de formare iniial i continu a asistenilor medicali.

CAPITOLUL I I.1. Noiuni de anatomie i fiziologie

Noiuni de anatomie De pe faa profund a glandei pleac canalul Wharton, care o lungime de 5 cm i se deschide n caruncula sublingual. Glanda submandibular este tubuloacinoas seromucoas. Secreia ei este seromucoas, intermediar ntre cea a parotidei i sublingualei. Este vascularizat de artera facial care trece pe la polul superior al glandei. Sngele venos este colectat de vena facial. Limfaticele se strng n ganglionii submandibulari, care dreneaz n final n ganglionii cervicali. Glanda are o dubl intervenie: simpatic i parasimpatic. Inervaia secretorie este parasimpatic, reprezentat de fibrele parasimpatice preganglionare care provin din nucleul salivator superior. Aceste fibre ptrund n nervul facial i fac sinapsa, n ganglionul submandibular, cu fibrele postganglionare care ajung n gland. Glanda sublingual este cea mai mic (3-5 g) dintre glandele salivare mari i se afl deasupra diafragmei bucale. n structura glandei distingem o poriune principal i 10-20 lobuli accesori. Loja glandei sublinguale este delimitat superior de mucoasa regiunii sublinguale, inferior de muchiul milohioidian, lateral de corpul mandibulei, iar medial de michii limbii. Glanda are un canal excretor principal, canalul Bartholin, i are mai multe canale accesorii (canalele Rivinius). Canalul Bartholin se deschide n caruncula sublingual. Canalele Rivinius se deschid fie n canalul Bartholin, fie direct n caruncula sublingual sau chiar la nivelul mucoasei sublinguale. Din punct de vedere structural, este o gland tubuloacinoas seromucoas, n care predomin componenta mucoas. Produce o saliv opalescent, mucoas. Glanda sublingual este vascularizat de ramuri din artera lingual. Sngele venos ajunge n vena lingual. Limfatiele dreneaz n ganglionii submandibulari, i de la acest nivel, n ganglionii cervicali. Inervaia glandei sublinguale este asemntoare inervaiei glandei submandibulare. Ficatul. Este cea mai mare gland anex a tubuli digestiv. Este situat n etajul supramezocolic, n partea dreapt, sub diafragm, deasupra colonului transvers i a mezocolonului, la dreapta stomacului. Are o consisten ferm i o culoare bun. La cadavru
4

cntrete 1500 g, iar la individul viu se adaug nc 800-1000 g ct cntrete sngele depozitat n ficat. Are forma unui ovoid tiat oblic, avnd 28 cm n sens transversal i 16 cm n sens antero-posterior. Ficatul este cel mai

voluminos viscer; fiind un organ glandular cu funcii multiple i importante n cadrul economiei generale a organismului, fiind un organ metabolic deosebit de

important. Acesta intervine n metabolismul detoxific transformnd unele intermediar al glucidelor, proteinelor i lipidelor, organismul, substane

toxice n compui non-toxici pe care i elimin. Este dus prin vena porta i snge ncrcat cu principii nutritive din teritoriul organelor Fig. 2 Ficatul digestive abdominale. Aceste multiple ativiti hepatice solicit aproximativ 12% din cnsumul general de oxigen al organismului. Aproape o teime din debitul de ntoarcere venoas n atriul drept provine din venele hepatice. La ieire din ficat, sngele din venele hepatice atinge 450C. Ficatul este un organ vital, iar distrugerea sau extirparea lui total determin moartea. Ficatul se descrie ca avnd dou fee: 1. Inferioar, visceral; 2. Superioar, diafragmatic. Feele sunt separate n partea anterioar printr-o margine inferioar, totdeauna bine exprimat, iar n partea posterioar, cele dou fee se continu una cu cealalt, aa c limita separativ dintre ele apare foarte tears. La exterior ficatul apare format din doi lobi, unul drept i unul stng. Separaia lor e indicat de faa diafragmatic a organului prin inseria ligamentului falciform. Acest ligament este situat n planul medico-sagital al corpului, aa c lobul drept e mult mai voluminos fa de cel stng. Pe faa viscerului linia de separare ntre cei doi lobi e dat de anul sagital stng. [5,6]

Structura ficatului. Ficatul este nvelit de dou membrane, peritoneul i tunica fibroas. Parechimul ficatului este format din lame anastomozate ntre ele de celule hepatice, cuprinse ntr-o vast reea de capilare sanguine; ntre lamele de celule hepaticce se formeaz un sistem de canalicule biliare. nveliurile ficatului. Ficatul este nvelit n cea mai mare parte de peritoneul visceral care i formeaz tunica seroas. Peritoneul acoper faa visceral i majoritatea feei diafragmatice.

Fiziologia ficatului Ficatul este o gland anex a tubului digestiv care prin activitatea sa metabolic reprezint unul dintre cele mai complexe organe interne. Funciile ficatului: 1. Elimin pe cale biliar pigmenii biliari, colesterolul, unele metale grele i fosfataza alcalin. 2. Intervine n metabolismul proteinelor, glucidelor, lipidelor, vitaminelor i substanelor minerale. 3. Are rol n termoreglare, sngele din venele hepatice avnd temperatura cea mai ridicat n organism. 4. Are funcie antitoxic, capteaz particulele strine n intestin n circulaia prin celulele Kupffer; n hepatocite se produce conjugarea, oxidarea i reducerea unor substane cu efect nociv: a. Formarea ureei din amoniac (funcie ureoprotei) b. Reducerea, conjugarea i inactivarea unor hormoni. Funcia antitoxic const n faptul c ficatul dispune de activiti prin care substanele toxie de origine exogen, ca i acelea rezultate din metabolismele endogene sunt transformate n substane mai puin toxice i eliminate ca atare. Neutralizarea substanelor toxice este realizat de ficat cu ajutorul proceselor de conjugare a acestor substane, cu sulful (aciune de sulfoconjugare). Fiatul este un important depozit de vitamine A, B2, B12, D, K. El intervine n convertirea carotenilor n vitamina A, n transformarea vitaminei B1, n cocarboxilaz, n conjugarea vitaminei B2 pentru formarea fermentului galben respirator, n procesul de sintetizare a protrombinei cu ajutorul vitaminei K. Sinteza fermenilor necesari proceselor vitale este ndeplinit ntr-o foarte mare msur de ficat. Fermenii sunt complexe macromoleculare legate de grupri active, iar
6

sinteza lor reprezint o activitate laborioas a hepatocitului i necesit integritatea anatomic i funcional a ficatului. Ficatul mai intervine n meninerea echilibrului acidobazic, ca depozital apei i posibilitatea de a echilibra perturbrile circulatorii 5. n perioada embrionar are funcie hematopoetic. 6. La adult sintetizeaz factorii coagulatori i fibrinolizei. 7. Contribuie la transferul sngelui din sistemul port n marea circulaie i la depozitarea sngelui (volumu stagnant). 8. Funcia biligenetic, de formare i excreie a bilei. [5,7,11]

CAPITOLUL II II.1. Prezentarea afeciunii

Trombopenia este o afeciune caracterizat printr-un numr de plachete sanguine sub nivelul normal, care este cuprins ntre 150.000 i 450.000 pe milimetru cub. Plachetele sunt fragmente elulare care activeaz n sistemul de coagulare. Trombopoietina produs iniial n ficat, ca rspuns la numrul sczut de megacariocite modulare i la plachetele circulante, stimuleaz mduva osoas s sintetizeze plachetele din megacariocite. Plachetele circul 7-10 zile. Aproximativi 1/3 sunt sechestrate tranzitoriu n splin. Numrul normal al plachetelor este ntre 140.000 i 440.000/L. Totui numrul poate nregistra mici variaii n funcie ciclul menstrual menstrual, poate scdea la apropierea naterii (trombocitopenie gestaional) i poate crete ca rspuns la citokinele inflamatorii (trombocitopenie secundar reactiv). Plachetele sunt eventual distruse n principal de ctre splin. [7,11] Afeciunile plachetare includ o scdere special a plachetelor (trombocitemia, o afeciune mieloid i trombocitoza, un fenomen reactiv), o scdere a numrului de plachete (trombocitopenia) i disfuncia plachetar. Oricare dintre aceste stri, chiar acelea cu numr cescut de plachete, pot produce formarea defectuoas, chisturi hemostatice i tulburri. Reprezent o important problem pe plan medical i socio-economic, prin complicaiile reprezentate de trombembolismul pulmonar (potenial letal) i sindromul posttrombotic, insuficiena venoas cronic cu ulcer Fig. 3 Trombocitopenia venos n ultimul stadiu, cu impact semnificativ asupra calitii vieii. Datele a 9 studii publicate din 1976 pn n 2003, cuprinznd 19 milioane de pacieni, au artat o inciden de 50 la 100.000 subieci, depinznd de vrs: sczut sub vrsta de 20 ani i ajungnd la o rat de 200 la 100.000 la cazuri la peste 70 ani. La pacienii spitalizai incidena este considerabil mai mare nu numai n mediu chirugical, dar i pe seciile medicale, unde poate ajunge la 10-40%
8

Cauzele trombopeniei n general sunt grupate n trei categorii: 1. Tulburrile producerii de plachete pot fi consecutive unei anomalii congenital (sindromul fanconi), unei carene n vitamina B12 sau/i acid folic, unei aplazii (distrugerea mduvei osoase de ctre radiaii, prin infecii ca tubercuoz sau hepatit viral sau prin absorbia unor toxice variate, printre care alcoolul), unei infiltrri a mduvei osoase cu o leucemie sau alt tip de cancer, n sfrit o mielofibroz (transformare fibroas a mduvei). 2. Distrugerea excesiv a plachetelor poate fi de origine neimun, ca n coagulrile intravasculare diseminate (formarea de microcheaguri constituite din fibrin i din plachete) i la purttorii unei proteze cardiace care provoac a agresiune mecanic asupra celulelor sanguine, fie de origine autoimun: producerea de anticorpi antiplachetari n cursul unei purpure tromboitopenice idiopatice sau al unor sindroame limfoproliferative, i de asemenea, la purttorii de HIV (virusul SIDA), la ingestia anumitor medicamente. 3. Tulburrile de distribuie a plachetelor survin ca urmare a unei sechestrri a acestora n splin, n cursul unui hipersplenism. [3,6,11]

Impactul socio-economic Pe plan economic impactul trombopeniilor nu este de neglijat. Costurile sunt determinate de diagnosticul clinic, explorri, spitalizare, tratament, monitorizarea pacienilor sub tratament anticoagulant. Astfel s-a constatat c n SUA costurile pentru cazurile de trombopenii

ajung la circa 1,5, milioane de dolari pe an, iar alte studii arat c dezvoltarea sindromului poate nsemna un plus de 75% din costurile iniiale. Ciroza hepatic este o boal cunoscut nc din Fig. 4 Ciroza hepatic

antichitate, n secolul II i.e.n., Areteus din Capadochi a descries multe din trsturile chimice ale cirozei hepatice pe care o numete skillos. Abia n 1685 este comuniat primul caz chimic de ciroz hepatic (Brown, Anglia). n 1793 se face legtura cauzal dintre consumul de alcool i ciroza hepatic, concomitant cu descrierea ficatului cirotic (Baille). Denumirea de ciroz a fost introdus de Lacrence n 1919, derivnd din grecescu killkos, care nseamn galben-portocaliu i care se refer la granulaiile de culoare observate pe suprafaa ficatului. Evoluia cirozei este imprevizibil, de cele mai multe ori progresiv, agravat de complicaii redutabile. Descoperirea tardiv a bolii i dificultile terapeutice face ca prognosticul cirozei s fie rezervat. Ciroza hepatic reprezint stadiul final (ireversibil) al tuturor bolilor hepatice cronice. Ciroza hepatic este o boal difuz, cu o evoluie cornic ce modific structura i proprietile funcionale ale ficatului. Boala e caracterizat prin necroza celulei hepatice, regenerarea nodular a fiatului i fibroza difuz. Ciroza este rspndit n toat lumea, afectnd ambele sexe, toate rasele i vrstele deopotriv, ns incidena bolii crete cu vrsta, att la femei ct i la brbai. Rata supravieuirii bolnavilor cu ciroz alcoolic este n medie de 7%, prognosticul i evoluia bolii nu pot fi apreciate pe baza unui singur parametru deoarece acestea depind de o serie de variabile: etiologie, stadiul de evoluie al bolii, prezena complicaiilor, rspunsul la tratament. [2,9,10]

10

II.2. Definiie

Trombopenia se caracterizeaz printr-o boal n care exist o proliferare anormal a celulelor precursoare plachetelor sangvine (megacariocite), ducnd la creterea numrului de trombicite n sngele circulant. Acesta duce la o cretere a tendinei de formare de cheaguri sangvine (tromboze). O form specialde trombocitemie se caracterizeaz printr-o funcie modificat a trombocitelor, ceea ce duce la creterea tendinei de sngerare. Trombocitopeniile pot aprea datorit infuficienei de producie a plachetelor sau printr-o distrugere excesiv a acestora. [12,13] Ciroza este o afeciune caracterizat prin dezorganizarea difuz a arhitecturii hepatice normale prin apariia de nodule de regenerare nconjurai de esut fibros. Tipic ficatul este ferm i poate fi palpat, dar uneori poate fi mic. Ciroza hepatic reprezint stadiul final de evoluie al tuturor hepatitelor cornice (inflamarea ficatului cu evoluie lent i de durat) indiferent de cauza acesteia. Se caracterizeaz printr-un proces de fibroz hepatic extins (nlocuirea celulelor hepatice normale cu celule care nu funcioneaz) care delimiteaz nodulii de regenerare. Astfel funciile ficatului vor fi perturbate i vor aprea semnele i simptomele caracteristice cirozei hepatice. Cauzele includ alcoolismul (ciroza alcoolic), hepatitele virale (ciroza postnecrotic), obstrucia cronic a canalului biliar comun (ciroza bliar secundar), bolile autoimmune (hepatita agresiv cronic, ciroza biliar primitiv) sau insuficiena cardiac (ciroza cardiac). Pe msur ce ambele procese se accentueaz, starea pacientului se degradeaz i sfritul letal se apropie. Decesul poate surveni mai devreme printr-o hemoragie digestiv mare, produs de ruperea unor varice esofagiene (aceste varice fiind expresia cilor noi de circulaie colateral, al cror perete este extrem de subire i friabil). [7,13]

11

II.3. Clasificare Clasificarea trombopeniilor dup evoluie: Forma acut: - debut acut; - manifestri hemoragice severe; - vindecare n 4-6 sptmni; - nu recidiveaz. Forma subacut: - debut progresiv; - hemoragii moderate; - vindecare n 3 luni. Forma cronic - la adolescenii, i sexul; - evoluie imprevizibil, de la cteva luni la zeci de ani; - remisiuni complete ce alterneaz cu recidive. [3,4] Ciroza poate fi clasificat: I. Din punct de vedere morfologic: Micronodular unde principalii factori etiologici sunt alcoolul, hemacromatoza, obstrucia biliar cronic. Ficatul poate fi normal, mrit n volum, sau micorat (atrofic), dar de consisten ferm. Nodulii de regenerare sunt mici, sub 3 mm diametru, rspndii uniform pe toat suprafaa ficatului. Ficatul are culoarea galben (ciroza alcoolic), rou deschis (n hemocromatoz), verzui (n ciroza biliar). Macromodular are ca determinani etiologici: hepatita cronic viral, hepatita cronic autoimun, ciroza criptogenic. Se caracterizeaz prin nodule de regenerare cu diametru mai mare de 3 mm, care dau un aspect neregulat la palparea ficatului. Nodulii sunt rspndii pe toat suprafaa ficatului, avnd dimensiuni variabile.

12

Mixt se caracterieaz prin asocierea formei micronodulare cu cea macronodular. [8] II. Din punct de vedere etiologic: a. Ciroza alcoolic (portal sau gras), cuprinde: - ciroza atrofic (Lacrenea) i ciroza hipertrof (Hnot Guilbert) b. Ciroza postnecrotic (post hepatic) n care rolul prinipal l deine hepatita viral acut i hepatita activ cronic. Mai sunt incriminate n etiologia sa unele intoxicaii (de exemplu: cloroform, fosfor) i infecii. c. Ciroza biliar fiind rezultatul leziunilor cornice a cilor biliare cu obstrucia prelungit a acestora n interiorul intra- i extrahepatic, poate fi de mai multe feluri: - ciroza biliar primitiv care este o inflamaie cronic asociat cu fibroz i obturarea cilor biliare intrahepatice; - ciroza biliar secundar care este rezultatul obstruciei biliare de durat a cilor extrahepatice; d. Hemocromatoza este determinat de o depunere n exces a fierului n esutul hepatic, fiind o boal ereditar. e. Boala Wilson este de asemenea o boal ereditar determinat de depunerea cuprului n esutul hepatic. f. Ciroza cardiac este o entitate rar, determinat de insuficiena cardiac dreapt sau global, prelungit prin staza venoas la care se adaug n stadiile finale ischemia. g. Ciroza carenial. h. Ciroza splenomegalic. i. Ciroza criptogenic cu etiologie necunoscut. j. Ciroza medicamentoas poate fi determinat de tuberculostatice, clorur de vinil, expunere la arsenic, prin ingerare din ap de but, Vitamina A, anticoncepionale. [1,13]

13

II.4. Etiopatologie

Cauzele trombocitopeniilor include scderea produciei plachetare, creterea sechestrrii splenice a placheelor cu supravieuire plachetar normal, creterea distruciei plachetare sau consumul lor excesiv, diluarea plachetelor i combinaii ale acestora. Sechestrarea splenic mrit este sugerat de splenomegalie.

Alte cauze: Blocarea trombocitelor n splin Splina este un organ mic de mrimea unui pumn care este localizat sub coaste, n partea stng a abdomenului. n mod normal, splina are rolul de a lupta mpotriva infeciilor i de a filtra toxinele din snge. O splin mrit, care poate fi cauza unor tulburri multiple, poate adposti prea multe trombocite ceea ce are ca rezultat descreterea numrului de trombocite din snge. Reducerea produciei de trombocite Trombocitele sunt produse n mduva spinrii. O boal sau o afeciune care implic mduva spinrii, cum ar fi leucemia sau unele tipuri de anemie, pot duce la o reducere a numrului de trombocite produse. Infeciile virale, inclusiv HIV, pot suprima capacitatea mduvei spinrii de a produce trombocite. Chimicalele toxice, medicamentele pentru chimioterapie i consumul excesiv de alcool pot diminua i ele producia de trombocite. Creterea fenomenului de divizare al trombocitelor O serie de afeciuni pot face ca organismul s foloseasc sau s

a)

b)

c)

distrug trombocitele mai rapid dect procesul prin care sunt produse ceea ce duce la descreterea numrului de trombocite din circulaia sanguin. Exemplele pot s includ: sarcina, bolile autoimmune, bacteriile din snge, sindromul hemolitic uremic, medicamentele, purpura trombocitopenic trombotic, purpura trombocitopenic idiopatic. [4,5] Riscul de sngerare este invers proporional cu numrul de plachete. Cnd numrul de plachete este < 50.000/L, apar uor sngerri minore i crete riscul de sngerri masive. Valorile ntre 20.000 i 30.000/L, predispun la sngerare traumatic; n caz < 5.000/L,
14

sngerri masive spontan instalate. Totui pacienii cu valori < 10.000/ L pot fi asimptomatici muli ani. Disfuncia plachetar poate fi produs de un defect plachetar intrinsic sau de un factor plachetra extrinsic, care infecteaz funcia plachetelor normale. Disfuncia poate fi ereditar sau dobndit. Tulburrile ereditare ale funciei plachetare este boala Von Willebrand, cea mai frecvent boal hemoragic ereditar, i tulburarea ereditar plachetar intrinsec, care este cea mai rar. Afeciunile dobndite ale funciei plachetare se datoreaz, de obicei, bolilor, sau medicamentelor. [5,8]

Fig. 5 Trombocitele, hemostaza i coagularea sngelui

15

II.5. Simptomatologie

Afeciunile plachetare dau manifestri tipice de sngerare peteii multiple pe piele, mai ales la nivelul membrelor inferioare, echimoze mici disseminate la locul unui traumatism minor, sngerri.

Simptomele caracteristice trombocitopeniilor sunt: - sngerri gingivale sau sngerri nazale n mod repetat - prezena unei bule pline cu snge pe limb sau pe gingii - sngerri superficiale la nivelul pielii care apar sub forma unor eruptii punctiforme, de culoare roie purpurie (peteii), localizate, de obicei, pe partea inferioar a picioarelor; - sngerri genitale ntre ciclurile menstruale - hemoragii prelungite n urma tieturilor - vrsturi cu snge n caz de ulcer - prezena sngelui n urin sau fecale - sngerri cantitative n timpul sau dup interveniile chirurgicale sau dentare - hemoragi retiniene i cerebromeningeene sunt simptome deosebit de grave ce pot apare n aceast afeciune [1,2,6]

Simptomatologia cirozelor hepatice: - hepatomegalie (creterea n volum a ficatului); - splenomegalie (creterea n volum a splinei); - circulaia colateral n cap de meduz" (evidenierea venelor de la nivelul abdomenului datorat blocrii venei porte, vena ce transport sngele de la intestine la ficat); - ascita (acumularea de lichid n abdomen); - disconfort abdominal; - creterea n volum a abdomenului; - icter (colorarea n galben a tegumentelor i sclerelor); - balonare; - edeme vesperale (umflturi nedureroase formate prin acumularea de lichid aprute n general seara) - astenie (oboseal, slbiciune fizic i psihic); - gingivoragii (sngerarea gingiilor);
16

- epistaxis (hemoragie nazal); - eritem palmar (roeaa palmelor); - prurit (mncrimi ale pielii) cauzat de creterea bilirubinei (pigment biliar rezultat din descompunerea hemoglobinei) n snge. [6,8]

17

II.6. Diagnostic pozitiv i diferenial

Criteriile de diagnostic a trombopeniilor pot fi: 1. Trombocitopenia instalat dup expunerea la heparin; 2. Scderea numrului trombocitelor <100 000/mm3 sau la <50% din valoarea de baz; 3. Excluderea altor cauze de trombocitopenie c infeciile, medicamentele sau cauze autoimmune; 4. Demonstrarea n vitro a unui anticorp antiplachetar dependent de heparin. Modelul temporal al trombocitopeniei n TIH atrage atenia c trombocitopenia din primele 5 zile de terapie cu heparin, pentru o tromboz acut la bolnavi care nu au mai primit heparin, este puin probabil s fie TIH. Stabilirea expunerii la heparin este uneori dificil i este bine ca acest diagnostic s fie avut n vedere chiar i n aceste cazuri. Numrul trombocitelor trebuie monitorizat zilnic i TIH este suspectat chiar dac scderea numrului este de numai 30% sau valoarea absolut este nc n limite normale i nu exist complicaii trombotice. Trebuie ns tiut c, n chirurgia cardiac sau ortopedic, muli bolnavi prezint o scdere tranzitorie a trombocitelor n prima zi postoperatorie. Diagnosticul trebuie s fie bnuit dac bolnavii fac tromboze n timpul tratamentului cu heparin. Scderea cu 30% a numrului trombocitelor fa de valoarea de baz, asociat cu tromboze la un bolnav care primete heparin este sugestiv pentru diagnostic. El trebuie suspectat i dac trombocitele nu sunt sczute dar apar noi tromboze sub tratament. n cazul suspectrii sau confirmrii bolii, prezena trombozelor trebuie cutat cu metode sensibile i specifice, de tipul ultrasonografiei deoarece, frecvent, ele sunt sublicnice. Diagnosticul diferenial (autoimune, medicamentoase, congenitale, posttransfuzionale, din sepsis sau disfuncii multiple de organe etc.) se face pe baza testelor de laborator i n contextul clinic respectiv. n practic, diagnosticul rmne, n primul rnd, unul clinic: reducerea cu 50% a numrului trombocitelor, care nu poate fi legat de o alt cauz. El presupune un grad mare de suspiciune i monitorizare frecvent a numrului de trombocite. n chirurgia cardiac diagnosticul este sugerat de scderea numrului trombocitelor la 5-10 zile dup operaie sau de scderea brusc dup nceperea heparinei la un bolnav care a
18

primit anticoagulantul n ultimele 100 de zile. Sindromul trebuie bnuit ns i n cazul sngerrilor rebele la tratament, n cazul depistrii rezistenei la heparin sau dac bolnavii revin cu trombocitopenie sau tromboze la 2 sptmni de la operaiile cardiace. Diagnosticul diferenial trebuie s aib n vedere att trombocitopenia ct i eventualele evenimente trombotice. Trombocitopenia aprut n cursul unei boli acute poate fi datorat: sepsisului, CID, depresiei medulare medicamentoase sau induse de boala acut, hipersplenismului sau consumului din cursul emboliei pulmonare, CEC sau chirurgiei ortopedice. Diagnosticul diferenial este esenial, deoarece atitudinea terapeutic este diferit. Pe de alt parte, oprirea heparinei la un bolnav care are indicaie de tratament anticoagulant are implicaii medico-legale importante. n cazul trombocitopeniei asociate cu sngerari, diagnosticul este mai puin probabil, ns n cazul trombocitopeniei aprute n cursul tratamentului antitrombotic, diagnosticul poate fi dificil. Astfel, trombocitopenia poate s apar relativ frecvent n cazuri cu tromboembolism pulmonar acut masiv, ns, de obicei, scderea numrului trombocitelor este uoar. Trombocitopenia este, de obicei, clasificat de hematologi n funcie de modul de scdere a numrului trombocitelor: prin consum, sechestrare sau producie insuficient de ctre mduv. De asemenea, este mai frecvent la bolnavii critici chirurgicali (35%) dect la cei medicali (20%). Valori sub 100 000 elemente/mm3 au fost nregistrate la 25-38% dintre pacienti.43 Cauzele sunt variate, ns majoritatea au un mecanism patogenic destructiv. Diagnostic paraclinic: TS, testul fragilitii capilare fiind normal; Numr crescut de trombocite (n general < 1mil./mmc); Funcie trombocitar normal; Pe frotiul medular nu exist modificri la nivelul seriei megakariocitare; Teste de coagulare i fibrinoliza normal; Examen cytogenetic normal; Reactanii de faz acut pozitivi; Teste paraclinice pozitiv pentru boala de baz; [2,4,8,9]

19

Diagnosticul cirozelor hepatice Diagnosticul pozitiv , adic diagnosticul de ciroz hepatic, trebuie s dovedeasc existena procesului anatomic caracteristic: fiboza extins, formarea de noduli,bulversarea ahitectonicii normale a ficatului sau consecinele procesului anatomic: HP i/ sau IH. Procesul anatomic caracteristic de ciroz poate fi dovedit prin: -punie hepatic: contraindicat n ascitele voluminoase, tulburri de coagulare (trombocite sub 60.000), rezultate fals negative n cirozele macronodulare: -ecografie,CT,RMN, inomogenitatea parenchimului. HP clinic: circulaia colateral, ascit, ecografic: ascit, comportamentul venei porte, splenomegalia, endoscopic: varicele esofagiene. IH laborator: scderea factorilor de coagulare (timp protrombin, INR) amoniemia, semnele de encefalopatie portal (conexiunea numeric, electrofizilogie, potenial de evocare). Diagnosticul diferenial: cu alte forme de fibroz hepatic: ciroz cardiac sau formare de noduli: hiperplazia nodular focal, cu alte cauze de HP sau IH (cancerul hepatic) Diagnosticul etiologic: markerii virali, consumul de alcool cu markerii consumului de alcool (gama GT, macrocitoz), markerii de autoimunitate (SMA, ANA, LKM1 etc). Diagnosticul de activitate: prezena concomitent a procesului inflamator, a hepatitei: transaminaze, gama globuline, VSH, bilirubin. Diagnosticul stadial. Cirozele cunosc mai multe stadii evolutive, clasificate diferit dup obiectivele urmarite. Clinic sunt descrise formele compensate (supravieuire 10-12 ani) i decompensate (supravieuire 2-3 ani). Recent, consensul Baveno IV mparte cirozele n 4 stadii: Stadiul I: fr varice, far ascit; Stadiul II: cu varice,fr ascit; Stadiul III: cu ascit cu sau fr varice; Stadiul IV: cu hemoragie variceal cu sau fr ascit.
20

aspectul

neregulat

al

suprafeei

hepatice,

Stadiile I i II corespund cirozelor compensate, iar stadiile III i IV celor decompensate. n aceast viziune elementul care face diferena ntre compensat i decompensat este ascita. n cirozele decompensate apar ascit, encefalopatie hepatic, hemoragia variceal i sindromul hepatorenal. Sucesiunea obinuit este ascit peritonit bacterian spontan (infectarea lichidului ascitic dovedit prin celularitatea lichidului ascetic neutrofile peste 250/mmc, eventual cultur); sindrom hepatorenal (oligurie, retenie azotat, cretinin crescut). [8,9,10,12]

21

CAPITOLUL III PROCES DE NURSING

CAZ I

CULEGEREA INFORMAIILOR Unitatea sanitar: Spitalul Judeian Localitate: Secia: Nr. F.O. 13275 Salon 10 INFORMAII SOCIALE Nume: H Data naterii: 18.06.200 Ocupaia: elev Religia: ortodox B.I/C.I. Seria AS Nr. 287860 Data internrii 28.04.2012 Domiciliul: Bulevard Petrochimitilor Bl. B5/B 127 Motivele internrii: reevaluare psiho-biologic cefalee chimioterapie Diagnostic la internare: LAL, Sindrom Iatrogen Medicul care ngrijete: Istoricul bolii: elevul n vrst de 13 ani, se interneaz, datorit unei cefalee, i continuarea chimioterapiei. Antecedente hertero-colaterale: Neag boli infecioase cum sunt: TBC, SIDA, DZ Antecedente personale: fiziologice: nu i mai amintete momentul instalrii pubertii i tulburrile aprute. patologice: infecie streptococic, hepatite virale cu virus B i C INFORMAII FIZICE
22

Prenume: S

G: 50

I: 1,52 limbii: normal prului: ngrijit

Aspectul i culoarea tegumentelor: Aspectul i culoarea gurii: uscat Aspectul dinilor: nengrijii Probleme vizuale: Nu Probleme auditive: Nu buzelor: uscate nasului: normal

TRUNCHI Aspectul i culoare tegumentelor: tegumente uscate de culoare roie Semne particulare: nu prezint Aparatul respirator: torace normal, sonoritate pulmonar R = 19r/min Aparatul cardiovascular: bti cardiace ritmice, TA: 120/60 mmHG Aparatul digestiv i glande anexe: limb umed, faringe intens hiperemic, abdomen suplu, inapaten. Sistemul ganglionar limfatic: nu prezint esutul adipos subcutanat: aspect normal Sistem osteo-articular: mobil S.N.C: ROT: MEMBRE Aspectul i culoarea tegumentelor: calde, roii Semne particulare: nu prezint Mobilitatea articulaiilor: durere spontan la micare Se scoal singur: nu Probleme n legtur cu mersul: nu Scri: nu Stngaci: nu Regim: diet hidric n primele 24-48 h Apetit: inapaten Alimente preferate: alimentele hipercalorice Buturi preferate: carbogazoase Servete singur masa: nu n salon: da n sala de mese: nu Dreptaci: da ELEMENTE DE ALIMENTAIE Ajutat: da Teren plat: da

23

OBICEIURI DE IGIEN PERSONAL: Toaleta: da Se spal pe dini: da Se piaptn: da Se rade: da OBINUINE PRIVIND ODIHNA Probleme provind somnul: da Activitate fizic: redus Modul de petrecere a timpului: TV Activitate sexual: absent COMPORTAMENT i place s fie singur: nu Atitudinea persoanei n timpul culegerii datelor: cooperant Atitudinea familiei fa de bolnav: ngrijorare INFORMAII MEDICALE Grupa sanguin: IV Rh:+ animale: nu altele: nu Alergii alimentare: alimente care conin nichel medicamente: nu Tratament prescris naintea spitalizrii: da Urmat, neles: da Tratament actual: da Urmat, neles: da Utilizeaz sedative: nu Singur: da Ajutat: nu Se mbrac: da Se dezbrac: da

Analiza situaiei: PROBLEME ACTUALE Durere Difucultate n a se recrea Alterarea comunicrii Discomfort Scdere n greutate PROBLEME POTENIALE Risc de infecii

24

Intervenii Probleme Obiective Autonome -am educat pacientul s adopte poziii antalgice - am pregtit pacientul pentru eplorri 1. Durere Ameliorarea durerii radiologice - am ncurajat pacientul s exprime strile patologie i fizice - am monitoriat TA, T0, P, R - am ncurajat pacientul s i exprime temerile - am oferit informaii despre boal i Implicarea pacientului n activiti ct mai active/recreative tratament - am facilitat accesul familiei pentru confortul emoional al pacientului - am furnizat cri pentru studio pe peroada spitalizrii - am ncurajat socializarea cu ali pacieni
25

Evaluare Delegate

2. Dificultate de a se recrea

- am explicat pacientului importana vitaminelor i consumul de vegetale - am explicat pacientului importana 3. Astenie Suport nutriional consumului de apa, pentru hidratare - am recomandat pacientului preparate din lapte i brnzeturi - am efectuat bilanul ingestieexcreie - am ncurajat pacientul s i exprime strile - am comunicat date despre boal 4. Alterarea comunicrii Stabilirea/dezvoltarea unei bune comunicri pacientului - am ncurajat socializarea cu ali pacieni - am facilitate accesul familiei pentru confortul emoional al pacientului - am explicat pacientului importana 5. Risc infecii de tratamentului Prevenirea infeciilor - am educat pacientul n privina la pstrarea sntii - am schimbat pansamentele ori de

26

cte ori a fost nevoie - am educat pacientul cu privire la prevenirea leziunilr de grataj - am monitorizat R, P, TA, T0 - am monitorizat R, P, TA, T0 - am explicat pacientului importana respectrii ciclului somn-veghe - am indicat pacientului trezitul devreme - am explicat pacientului importana 6. Insomnie Reluarea ciclului de a I se veghea somnul respectrii orarului de servire a meselor - am nvat pacientul s practice tehnici de relaxare nainte de culcare, exerciii de respiraie - am indicat pacientului p baie ald nainte de ora de culcare i un pahar cu lapte cald

27

-am explorat gusturile pacientului - am alctuit un regim nutriional din ct mai multe alimente neprocesate - nv pacientul importana Pacientul s fie 7. Scdere greutate n echilibrat din punct de vedere nutriional i hidro-electrolitic respectrii orarului de servire a meselor - nvat importana hidratrii i necesarul calori - am cntrit pacientului nainte i dup fiecare mas - am efectuat bilanul ingestieexcreie

28

Evaluarea cazului Pacientul H.S. n vrst de 60 ani, domiciliat n judeul Arge, a fost internat la Spitalul Judeian Arge la data de 28.04.2012 pentru urmtoarele motive: grea vrsturi diaree cu snge durere abdominal Temperatur 380C dureri musculare frisoane

Analizele sngelui: Examen coprobacteriologic Examen coproparazitologic Proteine totale: 7,96 mg/dl TGO = 18,6 UI/I TGP = 12,8 UI/I Electroforeza proteinelor serice: Albubumine: 27,8 % Alfa 1 3,3 % Alfa 2 12 % Beta-globuline 37,5% Gamma-globuline:24,5% Raport A/G: 0,31 Toxiinfecie alimentar cu salmonella avnd urmtoarele diagnostice de nursing: -

Hipertermie cauzat de procesul infecios manifestat prin tegumente calde, frisoane Obstrucia cilor respiratorii Alterarea tegumentelor i mucoaselor datorit procesului infecios manifestat prin piele uscat Dificultate n a se alimenta din cauza greurilor i a vrsturilor manifestat prin inapeten i anorexie. Alterarea eliminrilor intestinale i urinare din cauza anorexiei manifestat prin diaree i pierderi de lichide

29

Dificultatea de a se odihni din cauza insomniei. Proces inflamator, posibile complicaii

Pe perioda spitalizrii a urmat un tratament cu: Penicilina G 1 fl 400000 U.I. /6 h Paracetamol 1 tb/6 ore; Ampicilin fl 250 mg/6 ore i.m. Fenobarbital 1 diviziune / kgc Metoclopramid 1x1 fiol i.v. Diazepan 1 x 1 fiol i.v.perf. Vitamina C 1x1 fiol i.v Vitamina B12 Vitamina B6

- Vitamina B1
I s-au acordat urmtoarele ngrijiri de nursing: Msurarea i notarea n F.O. temperatura nclzirea pacientului n caz de frison cu pturi, i perne cu aer cald Schimbarea lenjeriei de pat i corp Meninerea igienei tegumentelor Umezirea aerului din ncpere cu ap alcoolizat Recomandarea repauzului absolut Asigurarea poziiei eznd sau semieznd pentru a favoriza respiraia Luarea msurilor n caz de prevenire a infeciilor Explorarea preferinelor paciente asupra alimentelor permise i interzise Servirea pacientului cu alimente uor de mestecat i nghiit Urmrirea i notarea n F.O. frecvena scaunelor la 1-2 zile Msurarea permanent a funciilor vitale i vegetative Pregtirea materialelor i intrumentelor necesare efecturii tratamentului Recomandarea dietei hidrice n primele 24-48 h Msurarea bilanului hidric zilnic msurnd ingestia i excreia

Dup o sptmn de spitalizare se externeaz cu o stare general bun cu urmtoarele recomandri: S respecte fizic i psihic S continue tratamentul prescris de medic S se prezinte la controale periodice.

30

DIALOG LA EXTERNARE Data externrii: 03.05.2012 Destinaia la extarnare: domiciliul su din jud. Arge Mijloc de transport: maina proprie Situaia de acas: modest Capacitatea de a se ngriji: dependen major Recomandri la externare: S evite mncrurile de la fast-food i alimentele de origine animal S respecte repausul fizic i psihic S continue tratamentul prescris de medic

S-a discutat cu pacientul despre recomandri: da Au fost atinse scopurile propuse: da

31

Nr. crt.

Nevoia fundamental

Ziua

Nivel dependent total punctaj

Ziua

Nivel dependent total punctaj

Ziua

Nivel dependent total punctaj

N1 1 2 3 4 5 6 A respira A bea i mnca A elimina A se mica A dormi A se mbrca i dezbrca 7 A normal 8 De a fi curat, ngrijit 9 De a evita menine

N2

N3

N4 x x x 21 + 14 + 16 = 51 p Persoan cu dependen x major

N1

N2

N3

N4 x x 18 + 14 + 13 = 45 p Persoan cu dependen major

N1

N2 x x

N3

N4 19 + 12 = 31 p Persoan cu dependen major

x x x x

x x x x

temperatura

pericolele 10 11 De a comunica De a aciona dup credine x x x x x x

32

12

De

fi n

preocupat vederea realizrii 13 14 A se recreea De a nva

x x

x x

x x

N1 = persoana independent (14 p) N2 = persoan cu dependen moderat (15-28 p) N3 = persoan cu dependen major (29-42 p)

33

CAZ II

Unitatea sanitara: Spitalul Judeian Arge Localitate: Piteti Secia: Boli contagioase aduli Nume: G Data naterii: 26.09.1977 Ocupaia: salariat Religia: ortodox B.I/C.I. Seria AS Nr. 371057 Data internrii 23.04.2012 Motivele internrii: febr diaree tegumente uscate inapeten, stare general alterat crampe abdominale oboseal insomnie Diagnostic la internare: toxinfecie alimentar Medicul care ngrijete: Moisescu Tincua Diagnostic la extermare: toxiinfecie alimentar cu bacilul botulinic Istoricul bolii: debut brusc, cu 1 zi n urm a prezentat febr ridicat 390C, diaree (4-6 scaune/zi), imposibilitatea alimentrii i hidratrii. Antecedente hetero-colaterale: Mama: vrsta 53 ani Sarcini: 1 Tata: vrsta 55 ani Frai/surori: vrst Starea sntii
34

Prenume: A.I.

Nr. F.O. 12563 Salon 7

Data externrii 30.04.2012

Domiciliul: Bulevard Petrochimitilor Bl. B32/E/21

Pregtire profesional: Postliceal Nateri: 1 Pregtire profesional: liceul Pregtire profesional -

Ocupaie: asistent Avorturi Ocupaia: mecanic Ocupaia: -

Starea sntii: afirmativ sntoas Starea sntii afirmativ sntos

Neag boli infecioase cum ar fi TBC, SIDA, SIFILIS, etc Antecedente personale: fiziologice: a avut o sarcin normal, la termen, n greutate de 3800 g, cu alimentaie natural la sn, pn la 6-7 luni alturi de o alimentaie diversificat de la 6 luni, avnd un scor Apgar 10, vaccinat BCG i alte vaccinri conform calendarului, patologice: Impresii de la spitalizrile anterioare: bune INFORMAII FIZICE G: 69 I: 1,60 buzelor: palidelimbii: normal nasului: normal prului: ngrijit Aspectul i culoare tegumentelor: uscate Aspectul i culoarea gurii: normal Probleme vizuale: nu prezint Probleme auditive: nu prezint TRUNCHI Aspectul i culoarea tegumentelor: uscate Semne particulare: nu prezint Aparatul respirator: torace normal, sonoritate pulmonar normal R = 21 r/min Aparatul cardio-vascular: TA: 140/70 mmHg Aparatul digestiv i glande anexe: limb umed, faringe normal, abdomen grsos mobil dureros, inapeten. Sistemul ganglionar limfatic: normal esut adipos subcutanat: bine reprezentat Sistem osteo-articular: integru, mobil S.N.C: ROT: MEMBRE: Aspectul i culoare tegumentelor: uscate Semne particulare: nu prezint Mobilitatea articulaiilor: normal Se ridic singur: da Probleme n legtur cu mersul: nu Scri: nu Stngaci: nu dreptaci: da ajutat: nu teren plat: da

35

ELEMENTE DE ALIMENTAIE Regim: diet hodric n primele 24-48h Apetit: inapeten Alimente preferate: fast-food Buturi preferate: sucurile carbogazoase Regimul a fost neles: da Servete masa singur: da urmat: da n salon: da singur: da se mbrac: da se dezbrac: da OBICEIURI N LEGTUR CU ELIMINRILE Scaun: da Frecven: 4-6/zi culoare: galben aurie Aspect: asemntor cu zeama de orez Miros: acid, putred Cantitate: mrit OBINUINE PRIVIND ODIHNA Probleme provind somnul: da Activitate fizic: activ Modul de petreceere a timpului: TV, citit, grtdinrit Activitate sexual: redus COMPORTAMENT i place s fie singur: nu Cu alii: da Atitudinea persoanei n timpul culegerii de date: cooperant Atitudinea familiei fa de bolnav: ngrijorare INFORMAII MEDICALE Grupa sanguin: Alergii alimentare: nu medicamente: nu Rh Animale: nu Altele: nu neles: da neles: da Utilizeaz sedative: nu Urin: da frecven: 6-7 mic/zi aspect: clar Cantitate: 1400 ml/24h miros: caracteristic culoare: galben n sala de mese: nu ajutat: nu OBICEIURI DE IGIEN PERSONAL: Toaleta: da Se spal pe dini: da Se piaptn: da

Tratament prescris naintea spitalizrii: da Urmat: da Tratament actual: da Urmat: da

36

Diverse: probleme ce se pun la persoana spitalizat Ateptrile sale: este foarte optimist Analiza situaiei: Manifestri de dependen Tegumente uscate, frisoane = 390C Diagnostic de nursing - - Hipertermie cauzat de procesul infecios, manifestat prin tegumente i mucoase uscate, frisoane Diaree, crampe abdominale Dezechilibru hidroelectrolitc din cauza unor Durere abdominal greeli alimentare sau cauze

inflamatoare Durere abdominal din cauza procesului inflamator intestinal, manifestat difuz, uneori sub form de colici Imposibilitatea de a se alimenta i hidrata Inapaten Dificultatea i incapacitatea de a se alimenta i hidrata cauz aprut n urma infeciei intestinale Alimentaie insuficient calitativ i cantitativ

Obiective de atins: Meninerea temperaturii corpului n limite fiziologice S prezinte mucoase respiratorii umede i integre S prezinte un apetit normal S fie echilibrat nutriional Combaterea diareei, vrsturilor Ale bolnavului: persoan cu dependen major Dotarea cu echipamente i instrumente necesare Ale familiei: suport fizic i psihic

Resurse: -

37

Intervenii Nevoia fundamental Diagnostic de nursing Obiective Intervenii proprii 1.Nevoia menine de a Hipertermie T0 n cauzat manifestat de s i Intervenii delegate Investigaii Tratament Paracetamol Pe parcursul spitalizrii febra s-a meninut la Evaluare

Pacienta A.I. trebuie Am msurat i notat n Examen 390C. nclzesc pacientul Examen

menin F.O. T0. Febr ridicat coprobacteriologic 1 tb/6 ore;

limite normale

procesul infecios temperatura

Ampicilin fl valori ridicate timp de 3 - n prima zi: dimineaa T = 38,60C, seara T = - a doua zi: dimineaa T

prin corpului n limite n caz de frison cu pturi coproparazitologic 250 mg/6 ore zile: fiziologice multe, perne cu aer cald. Proteine Asigur un climat 7,80 mg/dl prin TGO = 17,9 UI/I salonului, TGP = 13,2 UI/I Electroforeza (18- proteinelor serice: corespunztor: aerisirea temperatur corespunztoare 200C) corespunzroare. totale: i.m. Fenobarbital

tegumente uscate

1 diviziune / 390C kgc Ca Gluconic = 37,90C, seara T = 1 fiol a 5 ml 38,50C - a treia zi: dimineaa T 37,20C Vitamina B1, = 37,50C, seara T = B12 1 fiol/zi Algocalmin 1 fiol i.m. Vitamina 200 mg C 1

umidtate Albubumine: 27,5 / zi per os %

Asigur lenjeria de pat i Alfa 1 4,1 % de corp curat i uscat Alfa 2 11 % pe care le-am schimbat de Beta-globuline cte ori a fost nevoie; 38,2%

Am servit pacienta cu Gamma-

38

ceaiuri

ndulcite pentru

i globuline: 25,8% a

comprimat/zi

vitaminizante a Tulburri hidroelectrolitice, risc complicaii Combaterea i a anxietii

compensa pierderile apei 2.Nevoia de din organism. Amplasez pacinta n salon afeciune; urmrec corect potenialul infecios al pacientei, i aplic msuri de izolare a surselor de infecie; aerisesc salonul n fiecare diminea i sear; ndeprtez sursele cu miros dezagrabil; asigur pacientei o poziie adecvat; in sub control funciile vitale; respect normele aseptic 3. Nevoia de a fi Alterarea curat, ngrijit i tegumentelor i Pacienta s de n tehinic efectuarea n urma tratamentului administrat, pacienta ia revenit ntr-un timp foarte scurt, disprnd starea de o agitaie, evouie de procesului infecios n funcie de stare i

evita pericolele

prezentnd

foarte bun, i nu a prezentat complicaii.

manevrelor de ngrijire. nu n primele zile am ajutat Pacinta A.I. nu mai are

39

de

proteja mucoaselor i datorit procesului infecios manifestat piele uscat prin

devin infecie

surs

de pacienta s i efectueze toaleta pe regiuni; ajut pacienta starea s i faca asigur baie/du n funcie de general; temperatura camerei i a apei legtur meninerii tegumentelor de cu 37-380C; importana curate a contientizez pacienta n

nevoie Prezint

de

ajutor

tegumentele mucoasele

efectuarea

toaletei; tegumente

curate i integre iar cavitatea bucal se afl ntr-o stare bun.

pentru

4. Nevoia de a Diaree cauzat de elimina o inadecvat manifestat crampe abdominale, scaune frecvente

prevenirea mbolnvirilor Pacienta A.I a prezentat transpiraii abundente pe toat perioada febril; nu mai prezint semne ale diureza deshidratrii; i echilibrul se combat diareea n msurnd ingestia notez i att

alimentaie Pacienta A.I. s i se Fac zilnic bilanul hidric, prin timp ct mai scurt, excreia;

i s i se asigure o ntrrile ct i ieirile hidratare moi, corespunztoare pentru a urmri bilanul hidric; pentru fiecare grad peste 370C calculez o pierdere suplimentar de 500 ml lichid; asigur

hidro-electrolitic normalizeaz

40

igiena corporal riguroas i schimb lenjeria de pat i corp; aerisesc salonul, meninnd o atmosfer cald hidratez i primitoare; pacienta cu

lichide cldue, ceaiuri ndulcite, sucuri de fructe, compoturi, supe; msor zilnic diureza i scaunul pe care l trec n foaia de 5. Nevoia de a Dificultatea bea i mnca i observaie. n primele zile pacienta este fie nc inapetent, i ncepnd din a 3-a zi s ceaiuri hidratat alimentat conform incapacitatea de a Pacienta s prezinte n periada febrila pacienta se alimenta i un apetit normal, s va beneficia de un regim hidrata cauzat de fie echilibrat din hidro-lacto-zaharat durere; alimentaie insuficient cantitativ dar i calitativ de cauzat procesul punct de vedere constnd n nutriional ntr-un ndulcite i vitaminizate, sucuri naturale, fructe proaspete, supe, brnz i iaurturi proaspete,

timp ct mai scurt

etapei de boal; dup normalizarea temperaturi apetitul este stabilit.

dulciuri pentru refacerea

41

infecios

aportului

caloric;

am

verificat dac alimentele trimise de la buctrie corespund cu indicaiile medicului; pacientei explic importana

consumului de lichide n cantiti mici i repetate pentru a se rehidrata i 6. Nevoia de a Difcultate de a dormi i odihni favoriza fluidificarea dormi i a se Pacienta s doarm secreiilor. odihni manifestat oboseal insomnie i i s se odihneasc Am sigurat orele de somn prin corespunztor necesare vrstei, am creat un microclimat satisfctor somnului prin aerisirea salonului aigurnd o temperatur i umiditate corespunztoare 7. Nevoia de a Alterarea respira i a avea o datorat bun circulaie procesului vocii am aigurat lenjerie de pat Dezobstruarea cilor i de corp curat i uscat respiratorii i Umezirea aerului din m a 3-a zi am

administrat Fenobarbital la indicaia medicului iar pacienta a dormit 6-7 ore: somn superficial; n cea de-a 4-a zi pacienta doarme odihnindu-se corespunztor. 8 ore

42

infecios manifestat obstrucia respiratorii prin cilor

uurarea respiraiei

ncpere

cu

ap

n a 4-a zi respiraia este normal, iar eliminarea este uurat.

alcoolizat; aigur aport suficient de lichide pe 24 h; am msurat i notat n foaia de observaie frecvena respiraiilor; am aerisit frecvent n cursul zilei salonul, ferind pacienta de cureni de aer, frig, umezeal.

43

Evaluarea cazului Pacienta G.A.I. n vrst de 23 ani, domiciliat n judeul Arge, a fost internat la Spitalul Judeian Arge la data de 23.04.2012 pentru urmtoarele motive: febr diaree tegumente uscate inapeten, stare general alterat crampe abdominale oboseal insomnie

Analizele: Examen coprobacteriologic Examen coproparazitologic Proteine totale: 7,80 mg/dl TGO = 17,9 UI/I TGP = 13,2 UI/I Electroforeza proteinelor serice: Albubumine: 27,5 % Alfa 1 4,1 % Alfa 2 11 % Beta-globuline 38,2% Gamma-globuline: 25,8% Botulism determinat de bacilul botulinic i toxina lui, prin ingestia unor alimente care conin aceast toxin, care a aprut dup ingestia unor preparate din ciuperci consevate fr prelucare termic corect, avnd urmtoarele diagnostice de nursing: Hipertermie cauzat de procesul infecios manifestat prin tegumente uscate Tulburri hidroelectrolitice, risc de complicaii Alterarea tegumentelor i mucoaselor datorit procesului infecios manifestat prin piele uscat Diaree cauzat de o alimentaie inadecvat manifestat prin crampe abdominale, scaune moi, frecvente Dificultatea i incapacitatea de a se alimenta i hidrata cauzat de durere; alimentaie insuficient cantitativ dar i calitativ cauzat de procesul infecios
44

Difcultate de a dormi i a se odihni manifestat prin oboseal i insomnie Alterarea vocii datorat procesului infecios manifestat prin obstrucia cilor respiratorii

Pe perioda spitalizrii a urmat un tratament cu: Paracetamol 1 tb/6 ore; Ampicilin fl 250 mg/6 ore i.m. Fenobarbital 1 diviziune / kgc Ca Gluconic 1 fiol a 5 ml / zi per os Vitamina B1, B12 1 fiol/zi Algocalmin 1 fiol i.m. Vitamina C 200 mg 1 comprimat/zi I s-au acordat urmtoarele ngrijiri de nursing: Msurarea i notarea n F.O. temperatura nclzirea pacientului n caz de frison cu pturi, i perne cu aer cald Schimbarea lenjeriei de pat i corp Meninerea igienei tegumentelor Umezirea aerului din ncpere cu ap alcoolizat Recomandarea repauzului absolut Asigurarea poziiei eznd sau semieznd pentru a favoriza respiraia Luarea msurilor n caz de prevenire a infeciilor Explorarea preferinelor paciente asupra alimentelor permise i interzise Servirea pacientului cu alimente uor de mestecat i nghiit Urmrirea i notarea n F.O. frecvena scaunelor la 1-2 zile Msurarea permanent a funciilor vitale i vegetative Pregtirea materialelor i intrumentelor necesare efecturii tratamentului Recomandarea dietei hidrice n primele 24-48 h Msurarea bilanului hidric zilnic msurnd ingestia i excreia

Dup o sptmn de spitalizare se externeaz cu o stare general bun cu urmtoarele recomandri: S respecte fizic i psihic S continue tratamentul prescris de medic S se prezinte la controale periodice.

45

DIALOG LA EXTERNARE Data externrii: 30.04.2012 Destinaia la extarnare: domiciliul su din jud. Arge Mijloc de transport: maina proprie Situaia de acas: modest Capacitatea de a se ngriji: dependen major Recomandri la externare: S evite mncrurile de la fast-food i alimentele din conserve dar i cele de origine animal S respecte repausul fizic i psihic S continue tratamentul prescris de medic

S-a discutat cu pacienta despre recomandri: da S-a discutat cu familia: da Au fost atinse scopurile propuse: da

46

Nr. crt.

Nevoia fundamental

Ziua

Nivel dependent total punctaj

Ziua

Nivel dependent total punctaj

Ziua

Nivel dependent total punctaj

N1 1 2 3 4 5 6 A respira A bea i mnca A elimina A se mica A dormi A se mbrca i dezbrca 7 A normal 8 De a fi curat, ngrijit 9 De a evita menine

N2

N3 x x x x

N4 18 + 14 + 16 = 48 p Persoan cu dependen x major

N1

N2

N3 x x x x x

N4 16 + 13 + 13 = 42 p Persoan cu dependen major

N1

N2 x x

N3

N4 20 + 12 = 32 p Persoan cu dependen major

x x x x

temperatura

pericolele 10 11 De a comunica De a aciona dup credine x x x x x x

47

12

De

fi n

preocupat vederea realizrii 13 14 A se recreea De a nva

x x

x x

x x

N1 = persoana independent (14 p) N2 = persoan cu dependen moderat (15-28 p) N3 = persoan cu dependen major (29-42 p)

48

CAZ III Unitatea sanitara: Spitalul Judeian Arge Localitate: Piteti Secia: Boli contagioase copii Nume: P Data naterii: 02.11.2001 Ocupaia: elev Religia: ortodox Certificat de natere, Seria NL. Nr. 029703 Data internrii 02.05.2012 Domiciliul: Str. Cmpineanu Nr. 37 Medicul care ngrijete: Neculcea Cristina Motivele internrii: febr diaree dureri musculare stare general alterat grea confuzie oboseal insomnie durere de cap Diagnostic la internare: suspiciunea unei toxiinfecii alimentare Medicul care ngrijete: Moisescu Tincua Diagnostic la extermare: toxiinfecie alimentar stafilococic Istoricul bolii: debut brusc, cu 1 zi n urm a prezentnd febr ridicat 390C, diaree, stare general alterat, imposibilitatea alimentrii i hidratrii. Antecedente hetero-colaterale: Mama: vrsta 39 ani Sarcini: 2 Pregtire profesional: universitate Nateri: 2 Pregtire profesional: universitate Ocupaie: asistent Avorturi Ocupaia: mecanic Data externrii 08.05.2012 Prenume: A.A. Nr. F.O. 14853 Salon 11

Starea sntii: afirmativ sntoas Tata: vrsta 42 ani Starea sntii: afirmativ sntos
49

Frai/surori: 1 frate cu vrsta de 5 ani Ocupaia:Starea sntii: afirmativ sntos Neag boli infecioase cum ar fi TBC, SIDA, SIFILIS, etc

Pregtire profesional: precolar

Antecedente personale: fiziologice: ambele sarcini au fost normale, la termen, n greutate de 3200 g respectiv 3600 g, cu alimentaie natural la sn, pn la 6-7 luni alturi de o alimentaie diversificat de la 6 luni, avnd un scor Apgar 10, vaccinai conform calendarului. patologice: Impresii de la spitalizrile anterioare: bune INFORMAII FIZICE G: 29 I: 1,40 buzelor: palidelimbii: palid nasului: normal prului: ngrijit Aspectul i culoare tegumentelor: uscate Aspectul i culoarea gurii: normal Probleme vizuale: nu prezint Probleme auditive: nu prezint TRUNCHI Aspectul i culoarea tegumentelor: uscate Semne particulare: nu prezint Aparatul respirator: torace normal, sonoritate pulmonar normal R = 19 r/min Aparatul cardio-vascular: TA: 140/70 mmHg Aparatul digestiv i glande anexe: limb umed, faringe normal, abdomen normal. Sistemul ganglionar limfatic: normal esut adipos subcutanat: normal Sistem osteo-articular: integru, mobil S.N.C: ROT: MEMBRE: Aspectul i culoare tegumentelor: uscate Semne particulare: nu prezint Mobilitatea articulaiilor: normal Se ridic singur: da Probleme n legtur cu mersul: nu
50

ajutat: nu teren plat: da

Scri: nu Stngaci: nu Regim: diet hidric n primele 24-48 h Apetit: sczut Alimente preferate: dulciuri Buturi preferate: sucurile dulci Regimul a fost neles: da Servete masa singur: da urmat: da n salon: da singur: da se mbrac: da se dezbrac: da OBICEIURI N LEGTUR CU ELIMINRILE Scaun: da Frecven: 3-5/zi culoare: galben aurie Aspect: asemntor cu zeama de orez Miros: acid, putred Cantitate: mrit OBINUINE PRIVIND ODIHNA Probleme provind somnul: da Activitate fizic: activ Modul de petreceere a timpului: atletism, citit Activitate sexual: COMPORTAMENT i place s fie singur: nu Cu alii: da Atitudinea persoanei n timpul culegerii de date: cooperant Atitudinea familiei fa de bolnav: ngrijorare INFORMAII MEDICALE Grupa sanguin: Alergii alimentare: nu Medicamente: nu Rh Animale: psri de companie Altele: nu neles: da Utilizeaz sedative: nu Urin: da frecven: 4-5 mic/zi aspect: clar Cantitate: 1000 ml/24h miros: caracteristic culoare: galben n sala de mese: nu ajutat: nu dreptaci: da ELEMENTE DE ALIMENTAIE

OBICEIURI DE IGIEN PERSONAL: Toaleta: da Se spal pe dini: da Se piaptn: da

Tratament prescris naintea spitalizrii: da Urmat: da

51

Tratament actual: da Urmat: da Ateptrile sale: este foarte optimist Analiza situaiei: Manifestri de dependen Tegumente uscate, frisoane = 390C Diagnostic de nursing -Hipertermie cauzat de procesul infecios, manifestat prin tegumente i mucoase uscate, frisoane Diaree, crampe abdominale Slbiciune, oboseal -Dezechilibru hidroelectrolitc din cauza unor greeli alimentare sau cauze inflamatoare -Incapacitatea de a se odihni Ingerarea alimentelor nu satisface - Alimentare insuficient calitativ i cantitativ nevoile organismului Durere abdominal -Durere abdominal din cauza procesului inflamator intestinal, manifestat difuz, uneori sub form de colici Imposibilitatea de a se alimenta i hidrata -Dificultatea i incapacitatea de a se alimenta i hidrata cauz aprut n urma infeciei intestinale neles: da Diverse: probleme ce se pun la persoana spitalizat

Obiective de atins: Meninerea temperaturii corpului n limite fiziologice S prezinte mucoase respiratorii umede i integre S prezinte un apetit normal S fie echilibrat nutriional Combaterea diareei, vrsturilor Ale bolnavului: persoan cu dependen major Dotarea cu echipamente i instrumente necesare Ale familiei: suport fizic i psihic

Resurse: -

52

Intervenii Nevoia fundamental Diagnostic de nursing Obiective Intervenii proprii 1.Nevoia menine de a Hipertermie T0 n cauzat de s i Intervenii delegate Investigaii Tratament Drenajul Pe parcursul spitalizrii febra s-a meninut la valori ridicate timp de 4 zile: - n prima zi: dimineaa 390C - a doua zi: dimineaa T 38,80C Evaluare

Pacienta A.I. trebuie Am msurat i notat n Examen 390C. nclzesc pacienta Examen

menin F.O. T0. Febr ridicat coprobacteriologic coleciilor purulente, totale: esuturilor

limite normale MD T = 390C

procesul infecios temperatura

frisoane, manifestat prin corpului n limite n caz de frison cu pturi coproparazitologic ndeprtarea fiziologice multe, perne cu aer cald. Proteine Asigur un climat 8,80 mg/dl prin TGO = 18,7 UI/I salonului, TGP = 15,2 UI/I Electroforeza (18- proteinelor serice: corespunztor: aerisirea temperatur corespunztoare 200C) corespunzroare.

tegumente uscate, tegumente uscate

necrozate i a T = 38,70C, seara T = corpurilor strine

Paracetamol 1 = 38,40C, seara T = tb/3 ore;

umidtate Albubumine: 29,2 Ampicilin fl - a treia zi: dimineaa T % 250 mg/6 ore = 37,60C, seara T = i.m. Oxacilin Nafcilin Vitamina B1, B12 1 fiol/zi 37,40C - a patra zi: dimineaa T = 37,20C, seara 370C

Asigur lenjeria de pat i Alfa 1 4,6 % de corp curat i uscat Alfa 2 10,8 % pe care le-am schimbat de Beta-globuline cte ori a fost nevoie; 39,7 %

Am servit pacienta cu Gamma-

53

ceaiuri

ndulcite pentru

i globuline: 24,7 % a

Vitamina 200 mg

C 1

vitaminizante

compensa pierderile apei din organism. 2. Nevoia de a se Odihn odihni insuficient, oboseal, slbiciune Administrarea de ap, Asigurarea odihnei Creearea suficiente unui climat

comprimat/zi

Pacienta datorit

nu

doarme, anxietii,

corespunztor, psihoterapie

necesit ngrijiri pentru satifacerea nevoii de a se odihni parial n

3. Nevoia de a Alimentare mnca i bea insuficient calitativ cantitativ ct i

Alimentare att suficient

Pacienta dependent

este

ceaiuri ndulcite, supe de legume, sucuri naturale, compoturi, pentru a

satisfacerea nevoii de a mnca i bea parial n

combate deshidratarea 4. Nevoia de a Hidratare elimina insuficient, anxietate Combaterea diareei Mobilizarea pacientei Bolnava dependent

satisfacerea nevoii de ai pstra o bun postur i a se deplasa

5. Nevoia de a Risc evita pericolele complicaii

de Combaterea

Amplasez

pacienta

n urma tratamentului administrat, pacienta i-

procesului infecios, salon n funcie de starea,

54

anxietii

afeciunea receptivitatea urmresc corect i

i ei; apreceiz potenialul

a revenit ntr-un timp destul de scurt; a avut o evoluie bun, i nu a dezvoltat complicaii

infecios aplicnd msuri de izolare a surselor de infecie; asigur o temperatur n salon (18200C) fr cureni de aer; ndeprtez sursele cu

miros dezagreabil; asigur pacientei 6. Nevoia de a-i Dificultate menine i curate n Pacienta s prezinte adecvat. corespunztoare o poziie Pacienta nu mai are nevoie prezint de ajutor n

efectuarea igienei o stare de igien n primele 2 zile efectuez toaleta pacientei pe regiuni iar n urmtoarele zile de spitalizare ajut pacienta baie/du; pacienta s i i fac contientizez familia

tegumente integre proprii

efectuarea

toaletei; tegumente

curate i integre.

acesteia n legtur cu

55

importana curate pentru mbolnvirilor; 7. Nevoia de a Proces infecios, Calmarea bun circulaie respira i a vea o obstrucia cilor ntr-un timp ct mai bucal. respiratorii superioare scurt i Umezesc alcoolizat; a

meninerii tegumentelor prevenirea am n prima zi: respiraie inc dificil aerul cu asigur din ap un A 2 zi: n respiraie poziie favorabil semieznd A 3 a zi: respiraia este normal, iar eliminarea uurat.

dispneii inspectat zilnic mucoasa

dezobstruarea cilor ncpere respiratorii

aport suficient de lichide pe 24 h; msor i notez n foaia frecvena gimnastic hidratez de observaie respiraiilor; respiratorie; pacienta cu

nv pacienta s fac

ceaiuri calde de tei.

56

Evaluarea cazului Pacienta P.A.A. n vrst de 11 ani, domiciliat n judeul Arge, a fost internat la Spitalul Judeian Arge la data de 02.05.2012 pentru urmtoarele motive: febr diaree dureri musculare stare general alterat grea confuzie oboseal insomnie durere de cap

Analizele: Examen coprobacteriologic Examen coproparazitologic Proteine totale: 8,80 mg/dl TGO = 18,7 UI/I TGP = 15,2 UI/I Electroforeza proteinelor serice: Albubumine: 29,2 % Alfa 1 4,6 % Alfa 2 10,8 % Beta-globuline 39,7 % Gamma-globuline: 24,7 % Toxiinfecia alimentar stafilococic are urmtoarele diagnostice de nursing:
-

Hipertermie cauzat de procesul infecios manifestat prin tegumente uscate Odihn insuficient, oboseal, slbiciune Alimentare insuficient att calitativ ct i cantitativ Hidratare insuficient, anxietate Risc de complicaii

Dificultate n efectuarea igienei proprii Proces infecios, obstrucia cilor respiratorii superioare

Pe perioda spitalizrii a urmat un tratament cu: Drenajul coleciilor purulente, ndeprtarea esuturilor necrozate i a corpurilor strine Paracetamol 1 tb/3 ore; Ampicilin fl 250 mg/6 ore i.m. Oxacilin Nafcilin Vitamina B1, B12 1 fiol/zi Vitamina C 200 mg 1 comprimat/zi Msurarea i notarea n F.O. temperatura nclzirea pacientului n caz de frison cu pturi, i perne cu aer cald Schimbarea lenjeriei de pat i corp Meninerea igienei tegumentelor Umezirea aerului din ncpere cu ap alcoolizat Recomandarea repauzului absolut Asigurarea poziiei eznd sau semieznd pentru a favoriza respiraia Luarea msurilor n caz de prevenire a infeciilor Explorarea preferinelor paciente asupra alimentelor permise i interzise Servirea pacientului cu alimente uor de mestecat i nghiit Urmrirea i notarea n F.O. frecvena scaunelor la 1-2 zile Msurarea permanent a funciilor vitale i vegetative Pregtirea materialelor i intrumentelor necesare efecturii tratamentului Recomandarea dietei hidrice n primele 24-48 h Msurarea bilanului hidric zilnic msurnd ingestia i excreia

I s-au acordat urmtoarele ngrijiri de nursing: -

Dup o sptmn de spitalizare se externeaz cu o stare general bun cu urmtoarele recomandri: S respecte fizic i psihic S continue tratamentul prescris de medic
58

S se prezinte la controale periodice.

DIALOG LA EXTERNARE Data externrii: 08.05.2012 Destinaia la extarnare: domiciliul su din jud. Arge Mijloc de transport: maina familiei Situaia de acas: modest Capacitatea de a se ngriji: dependen major Recomandri la externare: S evite mncrurile de la fast-food, cofetrii, deserturile pe baz de lactate, mncrurile pe baz de carne S respecte repausul fizic i psihic S continue tratamentul prescris de medic

S-a discutat cu pacienta despre recomandri: da S-a discutat cu familia: da Au fost atinse scopurile propuse: da

59

Nr. crt.

Nevoia fundamental

Ziua

Nivel dependent total punctaj

Ziua

Nivel dependent total punctaj

Ziua

Nivel dependent total punctaj

N1 1 2 3 4 5 6 A respira A bea i mnca A elimina A se mica A dormi A se mbrca i dezbrca 7 A normal 8 De a fi curat, ngrijit 9 De a evita menine

N2

N3

N4 x x x x x 21 + 16 + 13 = 50 p Persoan cu dependen major

N1

N2

N3

N4 x x x x x 19 + 13 + 12 = 45 p Persoan cu dependen major

N1

N2 x x

N3

N4 25 + 11 = 36 p Persoan cu dependen major

x x x x

temperatura

pericolele 10 11 De a comunica De a aciona dup credine 12 De a fi x x x x x x x x x

preocupat vederea realizrii 13 14 A se recreea De a nva

x x

x x

x x

N1 = persoana independent (14 p) N2 = persoan cu dependen moderat (15-28 p) N3 = persoan cu dependen major (29-42 p)

61

BIBLIOGRAFIE

1. Bazele teoretice i practice ale ngrijirii omului sntos i bolnav. Nursing - Bucureti, editura Universul, 2000, pag. 145, 201-205. 2. Adopted Children From the Former Soviet Union: An Uncommon Problem With Unusual, Clinical and Biochemical Features. Pediatrics, 2000, pag. 121, 124-127 3. Gabriela Negrianu: Tratat de nutriie, Ed. Brumar ,Timioara, 2005, pag. 231-236 4. ENE L., MINEA L.: Evaluri epidemiologice i de laborator privind prezena Listeriei monoytogenes la animale, unele produse alimentare i relaia cu infecia uman (20022004), a XXXIII a Sesiune tiinific Anual a ISP Iai, 2006, pag. 67-72 5. Alexandrina Oan: Biochimie descriptiv, Tg. Mures, University Press, 2012, pag. 12, 78, 102, 105 6. Brnzaniuc Klara: Anatomie i fiziologie, Ed. University Press, Tg. Mure, 2012, pag. 3439 7. Bag Simona:, Patologia tubului digestiv, Ed. University Press, Tg. Mure, 2012, pag. 10-15 8. V. Navarotnam , R.J. Harrison: Progress in anatomy, Thi Anatomical Society of Great Britain and Ireland, Cambrifge University Press, 2012, Australia, pag 16-21 9. Carol Mozes - Tehnica ngrijirii bolnavului (Cartea asistentului medical) - Bucureti, editura Medical, 2003, pag. 330-345 10. L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump, Janice L. Raymond: Krause's Food & Nutrition Therapy, International Edition, 13e ISBN: 978-0-8089-2378, 2012, pag. 908915 11. Borundel C.: Manulal de medicin intern pentru cadre medii, Editura BIC ALL Bucuresti 2002, 216-220 12. Bulihesu I.: Tratat de hepatogastroenterologie, Editura Medical AMALTEA Bucureti 2003, pag. 789-801 13. Domnioru D. L.: Compendiu de medicin intern, Editura tiinific Bucureti, 2008, pag 145-178.

62