Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Intestinul gros reprezintă ultima parte a tubului digestiv; este format din
cec, colon şi rect; la om, are o lungime medie de 1,6-1,7 m şi o capacita-
te de 2-3 l; se întinde de la valvula ileo-cecală descrisă de Caspar Bauhin
până la anus.
Din punct de vedere funcţional, la om, intestinul gros are un rol mai
redus în digestie şi absorbţie, având rol mai important în evacuarea rezi-
duurilor alimentare.
Peretele intestinului gros este mai subţire, iar irigaţia este mai saracă de-
cât a intestinului subţire (exceptând colonul sigmoid, zonele de flexură
ale colonului şi rectului), cu artere rare, anastomoze reduse şi o singură
arcadă marginală din care pleacă vasele drepte; de aceea, chirurgia intes-
tinului gros este mai dificilă, ridicând probleme deosebite de tactică şi
tehnică chirurgicală (chirurgia colonului e dictată de vascularizaţia sa).
tenie omentală
apendici
epiplooici
haustre peritoneu
(îndepărtat)
peritoneu
(îndepărtat)
colon
desdcendent
tenie
omentală tenie liberă
tenie
colon haustre mezocolică
plici semilunare
ascendent
tenie liberă
ileon joncţiune
rectosigmoidiană
orificiu ileal
cec
apendice vermiform
rect
colon sigmoid
mezocolon sigmoid
m. levator ani
Colonul drept este situat mai superficial şi are calibru mult mai mare
decât colonul stâng, calibru care se menţine uniform pe toată întinderea
acestuia. Unghiul stâng al colonului este mult mai sus situat decât restul
cadrului colonic, trebuind ca radiologul să nu îl piardă din clişeu (aici se
găseşte patologia colonică cel mai greu de diagnosticat).
Drenajul venos este asigurat de VMS prin afluenţi omonimi şi sateliţi ar-
terelor (v. ileocolică, v. colică dreaptă, v. colică medie), drenând în vena
portă.
3
a. colică medie a. mezenterică superioară
a.marginală
mezocolon prima arteră jejunală
artere drepte transvers
aa. jejunale şi ileale
a.marginală
a.pancreaticoduo-
denală inferioară a.mezenterică
inferioară
a.marginală a.colică stângă
ramuri
a.colică dreaptă
a.marginală
a.ileocolică
ram colic aa.sigmoidiene
ram ileal mezocolon
sigmoid
a.marginală
a.cecală
anterioară
a.cecală
posterioară
a.apendiculară
a. iliacă internă
a.obturatorie aa. drepte
a. sacrală medie
a. rectală superioară
a. vezicală superioară
aa. rectosigmoidiene
a. vezicală inferioară
bifurcaţia a.rectale superioare
a. rectală medie
a. ruşinoasă internă în
ram al a. rectale superioare a. rectală inferioară canalul pudendal Alcock
ln. epicolici
limfonoduli
paracolici
limfonoduli
colici medii ln. paracolici
ln. mezenterici
ln. mezenterici inferiori
superiori
ln. colici stângi
ln. colici drepţi
ln.preaortici
ln.ileocolici ln.sigmoidieni
limfonoduli
paracolici
limfonoduli
prececali limfonoduli
rectali superiori
limfonoduli
apendiculari
Irigaţia colonului stâng provine din AMI, care trimite o arteră colică
stângă (dă o ramură ascendentă care se anastomozează prin inosculaţie
5
cu ramura stângă a arterei colice medii formând arcada Haller-Riolan şi
o ramură descendentă care se anastomozează cu o ramură a primei artere
sigmoidiene; încrucişează anterior sau posterior VMI, formând la stânga
părţii ascendente a duodenului şi flexurii duodeno-jejunale arcul vascu-
lar descris de Treitz) şi 3 artere sigmoidiene; ramura terminală a AMI
este a. rectală superioară.
6
Colonul drept are lumen mai mare şi conţinut lichid, care traversează
uşor defileurile (zona din vecinătatea valvulei ileo-cecale şi flexura he-
patică reprezintă zone mai înguste pe colonul drept). La momentul
actual, examinarea colonică se realizează prin clismă baritată (irigo-
grafie) şi colonoscopie.
II. MEGADOLICOCOLONUL
A. MEGACOLONUL
7
Anatomie-patologică:
- macroscopic: îngustare a colonului afectat şi dilatare a celui supraia-
cent (iniţial colonul luptă, însoţindu-se de hipertrofiere dureroasă, apoi
trece în faza de dilataţie sau distensie); fecaloame gigante;
- microscopic: absenţa plexurilor ganglionare intramurale.
B. DOLICOCOLONUL
arteră
dezvoltarea
diverticulului colonic
11
Etiopatogenie:
- factori favorizanţi ai formării diverticulului: obezitate, constipaţie cro-
nică, colon iritabil (normal presiunea intracolonică este de 30-40 mm
Hg; atunci când, din diverse cauze, presiunea creşte şi există condiţii
favorizante, apare diverticulul);
- fenomene care apar în timp la diverticul: stază (nu se elimină niciodată
conţinutul), posibilă ulceraţie, creşterea virulenţei germenilor (atenţie
la anaerobi!), fenomene de sclerolipomatoză.
Clinic:
- în diverticuloză: dureri abdominale difuze (mai accentuate în fosa ilia-
că stângă), constipaţie, meteorism, greaţă; scaunul este normal sau
poate prezenta mucus sau striuri de sânge;
- în diverticulita necomplicată: crize dureroase în fosa iliacă stângă cu
posibilă iradiere în hipogastru sau regiunea lombară stângă („apendi-
cita pe stânga”), vărsături, distensie abdominală, alterarea tranzitului
abdominal cu predominanţa constipaţiei.
Practic:
- „la rece” (în afara complicaţiilor), se face operaţia radicală (bolnav tâ-
năr, bine pregătit mecanic şi antimicrobian: laxative în preziua inter-
venţiei, clismă în seara dinaintea intervenţiei, antibiotice neresorbabile
per os din preziua intervenţiei);
- în caz de perforaţie (intervenţie „la cald”) se practică fie intervenţia
într-un timp (în cazul unei bune goliri colonice pe masa de operaţie
13
prin lavaj ortograd), fie intervenţia în doi timpi (în primul timp se face
tratamentul peritonitei cu ablaţia segmentului afectat, închiderea capă-
tului distal şi colonostomie în amonte, după 3-4 săptămâni procedân-
du-se la reintegrarea ansei).
Tratamentul complicaţiilor:
- în caz de hemoragie: refrigeraţie locală, hemostatice endovenos, re-
echilibrare hidro-electrolitică şi volemică, clismă evacuatorie (cu efect
hemostatic); dacă nu se obţine oprirea sângerării, se face rezecţie seg-
mentară cu anastomoză colocolică consecutivă sau operaţie Hartmann–
Mikulicz (colectomie segmentară cu închiderea intraperitoneală a in-
testinului distal şi anus iliac temporar) cu reintegrare de ansă „la rece”;
- în caz de ocluzie: operaţia Hartmann (ablaţia leziunii cu închiderea in-
traperitoneală a capătului distal şi anus în amonte) sau à la Hartmann
(cu lăsarea leziunii pe loc în timpul I şi ablaţia ei la rece) şi reintegrare
la rece;
- în caz de peritonită fecală: tratamentul peritonitei (toaletă locală, dre-
naj peritoneal multiplu, antibioticoterapie) şi tratamentul leziunii colo-
nice prin operaţie Hartmann sau bicolonostomie „în ţeavă de puşcă”
(una în amonte şi alta în aval de leziune, punând astfel în repaus zona
respectivă);
- în caz de abces: drenajul cavitătii septice, colonostomie în amonte;
- în caz de fistule se urmăresc chirurgical două aspecte: problema colo-
nului (colectomie segmentară şi anastomoză) şi problema organului în
care s-a produs fistulizarea (enterectomie segmentară, colectomie seg-
mentară etc.).
În funcţie de gravitate şi durată, sunt afectate segmente mai mult sau mai
puţin întinse, uneori fiind interesat doar rectul, iar alteori fiind leziuni
pancolitice (evoluţia este centripetă, debutând la nivelul rectului şi pro-
gresând spre valvula ileo-cecală).
Anatomie-patologică:
- în faza precoce există edem moderat sau marcat în corion, vasodilataţie
capilară, sufuziuni sangvine; apar zone de eroziune a mucoasei, apoi
ulceraţii; epiteliul mucosecretor este conservat, însoţindu-se de hiper-
crinie mucipară; microscopic, se văd vacuolizări ale epiteliului de su-
prafaţă, situate infranuclear, producând aspect neregulat al dispoziţiei
nucleare;
- în faza activă mucoasa apare subţiată, cu grosime redusă chiar dacă e
intactă; frecvent sunt ulceraţii care nu ajung însă în stratul muscular;
caracteristică este prezenţa pseudopolipilor cu aspect inflamator (de-
tritus fibrino-necrotic, ţesut de granulaţie); glandele recto-colonice au
leziuni de criptită (prezenţă de PMN) şi microabcese glandulare; în
15
corion există hiperemie, edem, infiltrat inflamator bogat şi polimorf
(poli- şi mononucleare); ocazional, sunt foliculi limfoizi reactivi cu
centru germinativ lărgit;
- în faza de remisie aspectul macroscopic se normalizează;
- în formele cronice suprafaţa apare netedă, atrofică sau granulară, fără
componentă hemoragică.
Forme clinice:
- forma cronică cu pusee de acutizare (95%);
- forma cronică continuă;
- forma supraacută (acută fulminantă).
16
Complicaţii:
a) digestive:
- supuraţii colonice (adesea favorizate de corticoterapie) cu perforaţie
colonică şi peritonită hiperseptică, dilataţie acută de colon (colectazie,
prezentă în 3% din cazuri şi datorată unei subţieri progresive a perete-
lui colonic),
- megacolon toxic,
- rectoragii masive,
- stenoze rectocolonice,
- polipoză inflamatorie nonadenomatoasă,
- malignizare (este discutabilă, putând fi doar o concomitenţă de inci-
denţe crescute ale celor 2 patologii în arealul geografic respectiv);
b) extradigestive:
- osteoarticulare (artrită reumatoidă),
- cutanate (eritem nodos, pio-dermite, urticarie, alopecie),
- oculare,
- hepato-biliare (steatoză hepatică, pericolangită hepatică).
Tratament:
- în lipsa complicaţiilor, ca şi în stadiul preoperator sau la debutul bolii,
este un tratament medical, simptomatic (mai mult empiric): salazopi-
rine 2-3g/zi (4-6 cp), corticoterapie (30-40 mg/zi), clisme cu HHC,
dietă, imunosupresoare etc.;
- tratamentul chirurgical (15% din cazuri) se face de urgenţă în prezenţa
formelor supraacute (lipsă de răspuns rapid la reanimare viguroasă) şi
în cazul complicaţiilor (stenozare, colectazie, perforaţie, sângerare ma-
sivă); poate fi paliativ (ileostomă, cecostomă, hemostază) sau radical
(tratament de exereză): colectomie totală cu ileorectoanastomoză (se
menţionează posibilitatea vindecării afectării rectale în acest caz) sau
ileostomie terminală, rectocolectomie totală cu ileostomie definitivă;
mortalitatea în cazul chirurgiei elective este de 0-2%, faţă de 4-5% în
cazul chirurgiei de urgenţă.
17