Sunteți pe pagina 1din 84

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIS ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

SPECIALITATEA ASISTENTA MEDICALA

LUCRARE DE DIPLOMĂ
INGRIJIR EA PACIENTULUI CU
COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC,
prof.univ.dr. IOAN CRÎSNIC

ABSOLVENT,
MALOS(GHATAS)I.FELICIA-GABRIELA

1
MOTTO:

“Nimeni in lume nu are o raspundere mai


mare decat cel chemat sa dispuna de viata semenului sau”, ne dam seama
ca orice inatarziere sau necunoastere a situatiei, este platita de bolnav cu
“VIATA”, DARUL cel mai de pret pe care l-a primit la nastere.

2
MOTIVATIE

“Medicina este arta vindecarii, care teoretic nu are nici o limita”.(Petre Tutea)

“ Delicatetea este calitatea suprema si cea mai rara a sufletului omenesc. Ea le


presupune pe toate celelalte; inteligenta, bunatatea, altruismul, generozitatea, discretia,
marinimia... un om lipsit de o singura calitate a sufletului nu are delicatetea completa.
Atunci ea este cu lacune si eclipse.” (Garabet Ibraileanu)

“ Sunt un om sensibil pe care viata îl raneste sau îl bucura ;


n-am sângele rece al observatorului indifferent .” ( J. Renard )

„Se pierd in viata ani , iar la moarte cersim o clipa „ ( N. Iorga ) .

Obiectivele pe care mi le-am propus sa le urmăresc in aceasta lucrare sunt:


1. Aprecierea interrelatiei intre vârsta, sex si factori de risc.
2. Monitorizare principalilor parametrii clinico-biologici
3. Identificarea cauzelor care au impus reconversia si reinterventia chirurgicala.

4. Prezentarea principalelor complicaţii postcolecistectomie celioscopice


5. Aprecierea evoluţiei pacienţilor sub terapie chirurgicala si medicamentoasa.

6. Prezentarea detaliata a unor cazuri clinice mai importante.

3
CUPRINS

1. MOTTO...........................................................................................
2. MOTIVATIE...................................................................................
3. INTRODUCERE.............................................................................
4. VARIANTE SI ANOMALII ALE CAILOR BILIARE
EXTRAHEPATICE..............................................................................
5. LITIAZA BILIARA........................................................................
6. INDICATIILE SI AVANTAJELE COLECISTECTOMIEI
LAPAROSCOPICE..............................................................................
7. CONTRAINDICATIILE COLECTISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE
TEHNICA OPERATORIE..................................................................
8. COMPLICATIILE COLECITECTOMIEI LAPAROSCOPICE...
9. CAZURI CLINICE.........................................................................
10. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVULUI..
11. MOTIVATIILE SI OBIECTUL STUDIULUI..............................
12. MATERIAL SI METODA.............................................................
13. STUDIUL STATISTIC .................................................................
14. CONCLUZII...................................................................................
15. BIBLIOGRAFIE.............................................................................

4
CAPITOLUL I

INTRODUCERE
Progresele tehnice remarcabile de la sfârşitul secolului nostru au favorizat apariţia unei metode
noi chirurgicale - colecistectomia laparoscopica. Deşi atât de tanara, aceasta ultima ramura a chirurgiei
cunoaşte o lunga evoluţie.
O prima etapa care trebuie luata in considerare este dezvoltarea laparoscopiei diagnostice, al
cărei act de naştere ii semnează in anul 1901 George Kelling (Dresda) care face prima celioscopie cu
ajutorul unui cistoscop. Metoda viza explorarea regiunilor anatomice, care la examenul clinic si cele
paradinice nu oferea date concludente.

Primul pas de la laparoscopia diagostica la cea terapeutica s-a făcut in ginecologie. S-a pornit de
la intenţia de a realiza intervenţii mici, ca de exemplu , ligatura trompelor, prin procedee cat mai puţin
invazive. Astfel s-au imaginat numeroase aparate si instrumente, realizandu-se intervenţii anexiale,
chistectomii ovariene intraperitoneale, salpingectomii exploratorii, etc.
Un pionier de al cărui nume va ramane legata lansarea chirurgiei laparoscopice, este Kurt Semn
din Kiel (Germania). In anul 1944 el pune la punct primul sistem de insuflare automata a gazului in
peritoneu, care permitea monitorizarea acestuia precum si a presiunii intrabdominale. Tot el concepe
trocarele conice, microfoarfecele, aplicatoarele de clipuri, diversele tipuri de pense.
Un alt pas important in laparoscopie s-a realizat in anul 1960 prin introducerea sursei de "lumina
rece", eliminandu-se astfel riscul arsurilor viscerale abdominale.
In anul 1988, Dubois adaptează I apară scop ui ui o camera video, ce permitea vizualizarea
cavităţii abdominale pe un monitor T.V., astfel incepand etapa chirurgiei laparoscopice video-ghidate,
care s-a impus într-un timp record.
Odată cu apariţia si perfecţionarea instrumentelor de laparoscopie, aceasta tehnica chirurgicala a
devenit din ce in ce mai uşor de realizat, ajungând o metoda aplicata tot mai frecvent in chirurgia
digestiva.

Practicarea in anul 1982 in Germania a primei apendicecomii (Semn si Gutz) si in anul 1987 a
primei colecistectomii de Mouret, reprezintă începuturile aplicării laparoscopiei in chirurgia digestiva.
Lărgind paleta intervenţiilor laparoscopice, in prezent pot fi realizate, pe langa colecistectomie,
apendicectomie si rezolvarea sindromului aderential, cura herniilor inghinale prin clip sau proteza,
tratamentul ulcerului perforat prin sutura si epiploonoplastii si chiar intervenţii esofagiene prin abordare

5
pe cale cervicala.
La aceasta evoluţie spectaculoasa a chirurgiei laparoscopice au concurat mai mulţi factori cum ar fi:
- popularizarea eficienta a procedeului la debut, prin prezentări de videofilme la congresele de
chirurgie;
- emisiunile de radio si televiziune precum si informaţiile privind progresele senzaţionale din
domeniul chirurgiei laparoscopice, ce au avut un larg impact la public;
- concurenta dintre diversele echipe chirurgicale ce a dus la o adevărata explozie de procedee
ingenioase, care au perfecţionat si au diversificat gama de posibilităţi a acestei chirurgii; beneficiile mari
înregistrate de industria biomedicala prin fabricarea si perfecţionarea echipamentelor de chirurgie
laparoscopica.
Colecistectomia celioscopica reprezintă cea mai răspândita intervenţie laparoscopica. In tara
noastră prima colicistcctomie a fost efectuata la Constanta (3 decembrie 1991) de către Prof. Bernard
Descot - Franţa, impreuna cu Conf. V Sarbu si Dr. Botnarciuc, iar in anul 1992, la clinica-Chirurgie III
din Cluj, procedeu! este executat de prima echipa autohtona formata din Prof. S.Duca, Dr. C.Puia, Dr.
C.lancu si ca anestezist Prof. I. Ascalovschi
Din anul 1993, tot mai multe servicii intra in posesia echipamentelor de chirurgie laparoscopica,
astfel ca la finele anului 1996 metoda s-a practicat in 24 de oraşe ale tarii, iar ca o expresie a progreselor
realizate in acest domeniu, in perioada 19-21 septembrie 1996, a avut loc la Sinaia primul "Congres
National de Chirurgie Laparoscopica", la care au participat cu lucrări peste 100 de chirurgi romani si
personalităţi din 12 tari

6
CAPITOLUL II

VARIANTE SI ANOMALII ALE CAILOR


BILIARE EXTRAHEPATICE

1. Variante si anomalii ale vezicii biliare


1.1 Variante de număr
1.1.1. Agenezia veziculei biliare este o anomalie rara ce se asociază adeseori cu litiaza sau cu
dilatatia cailor biliare.
1.1.2. Vezicula biliara dubla- doua vezicule distincte care se drenează separat in caile biliare prin
cate un canal ci st ic distinct, iar vascularizatia este asigurata de cate o artera cistica proprie fiecărui
colecist. Varianteţ după Anson si Mc Vay-fig.1):

a) Ambele vezicule sunt localizate in poziţia anatomic obişnuita (fig.1 A), iar cele doua canale
cistice se unesc printr-un cistic comun care se varsă in caile biliare.
In cazul arătat in fig.1B lipseşte cisticul comun, cele doua duete varsandu-se separat in caile
biliare, iar in cel din fig.1 C, unul dintre duetele cistice se varsă in caile biliare intrahepatice.
b) Una dintre veziculele biliare se conformează regulilor anatomiei normale, in schimb colecistul
accesor se deschide in canalul hepatic comun.

fig.1

c) Pe langa un colecist normal, mai exista unul accesor pe fata inferioara a lobului stâng
hepatic.
d) Pe langa colocistul normal, mai exista unul accesor, mult mai mic, in grosimea micului
epiploon, care se deschide in duetul coledoc.
1.1.3. Vezicula biliara tripla-consta in prezenta a doua colecisturi localizate pe partea dreapta a
7
CPB, in timp ce al treilea se afla pe partea stânga
1.2 Variante de forma
1.2.1. Vezicula bilobata(fig.2) se caracterizează printr-o impartire incompleta a cavităţii
colecistului si exista un singur duet cistic si o singura artera cistica.

a) Tipul septal se caracterizează prin delimitarea incompleta a doua cavităţi de către un sept
axial.
b) Tipul bilobar propriu zis alcătuit din doua vezicule biliare, insa deţin o singura porţiune
infundibulara comuna si un singur canal cistic.
1.2.2. Vezicula septata se caracterizează prin prezenta unor septe transversale care
compartimenteaza cavitatea colecistului. Septul este alcătuit din tunica medie a organului si poate avea
localizări variate: infundibulo corporeal. mediocorporeal, sau la nivelul fundului. Intre pungile astfel
delimitate apare un dissinergism contracţii, care creează condiţii de staza biliara favorabile infecţiei si
litogenezei. Din acest motiv, prezenta septelor constituie o indicaţie chirurgicala, chiar in absenta calcul
Hor.

Fig.2

1.2.3. Diverticulii vezicii biliare(fig.3) au o forma pediculata sau sânt sesili. Din cauza lipsei de
sinergism cu contracţiile colecistului, in diverticuli se creează condiţii de staza care favorizează
litogeneza.

8
După localizarea lor , diverticulii se impart in diverticuli ai colului vezicular, ai corpului si ai
fundului. Dintre cei corporeali, o menţiune aparte o merita diverticulul fetei superioare a vezicii biliare
care se dezvolta intrahepatic. In cursul colecistectomiei el trebuie indepartat.

Fig.3

1.2.4. Punga Hartmann( fig.4) reprezintă o dilatatie sacciforma a infundibulului. Punga este
congenitala, dar frecvent se dezvolta prin presiunea ce o dezvolta un calcul infundibular de dimensiuni
medii.
1.2.5. Colecistul in "boneta frigiana" se consemnează la circa 1/6 din pacienţi. Aceasta varianta
apare si in cazul unui colecist lung, care depăşeşte marginea anterioara a ficatului prin fundul sau, si
pana la 1/3 din corp. Aceasta porţiune "libera" atârna in cavitatea peritoneala si daca dimensiunile ei
depăşesc proporţiile amintite, iar unghiul de cudura este ascuţit, evacuarea porţiunii declive devine
dificila si astfel apar condiţii favorabile stazei si litogenezei. Mai rar, apare torsiunea ei axiala.
1.3. Variante de poziţiei fig.5)
1.3.1. Colecistul intrahepatic ii intalnim in doua variante:
Vezicula intraparenchimatoasa este acoperita complet de o lama de ţesut hepatic. Vezicula
parţial ingropata in ficat

1.3.2. Colecistul in poziţie mijlocie este situat in imediata vecinătate a ligamentului rotund.
Patul colecistului este plasat in segmentul IV in partea anterioara a lobului pătrat.
1.3.3. Colecistul in sinistropozitie defineşte poziţia veziculei biliare la stânga ligamentului
rotund pe segmentul III hepatic. Duetul cistic poate fi scurt, deschizandu-se pe marginea stânga a CBP,
sau poate fi lung si sa înconjoare in spirala hepato-coledocul, deschizandu-se pe marginea sa dreapta.
Artera cistica este lunga si tortuasa

9
Fig5

1.3.4. Vezicula in poziţie posterioara ocupa in parte porţiunea dorsala a septului sagital drept.
Drenajul colecistului se face in canalele intrahepatice
1.3.5. Vezicula in "interpozitie pediculara" este orientata vertical intre CBP si artera hepatica
proprie.

1.3.6 Vezicula in poziţie transversala este foarte asemănătoare cu dilatatia chistica congenitala
a coledocului. Dar colecistul lipseşte din sediul sau obişnuit, iar dilatatia situata in septul transversal al
hilului are structura histologica a colecistului. In fata sa superioara se varsă separat canalele hepatice, iar
din fata sa inferioara pleacă duetul coledoc. Artera cistica lipseşte, in schimb vascularizatia este
asigurata de mici ramuri care isi au originea in artera hepatica.

1.3.7 Vezicula flotanta


Mezocolecistul este adeseori prezent, asigurând suspendarea colecistului de fata inferioara a
ficatului. Când depăşeşte o anumita lungime, vezicula devine mobila, "flotanta" in cavitatea peritoneala.
2. Variante si anomalii ale canalului cistic
Anomaliile canalului cistic sunt importante pentru chirurg pentru a evita lezarea CBP in timpul
cotecistectomiei cat si pentru a cunoaşte particularităţile acestui canal, importante in diversele explorări
intraoperatorii: cotangiografia, coledoscopia si extragerea calculilor coledocieni pe cale transcistica.
2.1. Variante de număr
Absenta duetului cistic este o anomalie rara. Infundibulul veziculei biliare se deschide direct in
coledoc. Atunci când absenta cisticului este recunoscuta, se impune convertirea colecistectomiei la
tehnica convenţionala.

10
2.1.1. Cisticul bifurcat pleacă din vezicula biliara sub forma unui canal unic care după un scurt
traiect se divide in ramuri a căror deversare este variabila.
2.2 Variante de traiect si deversare
Recunoaşterea tipului de joncţiune, este esenţiala in tentativele de abord transcistic a CBP atât in
chirurgia clasica cat si in cea laparoscopica.

2.2.1. Cisticul cu traiect ascendent se poate deversa după cum urmează: - in canatul hepatic drept
astfel hepaticul drept de sub joncţiune poate fi

- uneori cisticul pătrunde in ficat pentru a se termina intr-un canal segmentar


2.2.2. Cisticul cu deversare joasa in "ţevi de puşca"
De obicei joncţiunea reala hepato-cistica isi are sediul la nivelul pediculului hepatic. Uneori insa,
cisticul coboară alături de CBP si se deschide in porţiunea sa retroduodeno-pancreatica. Cele doua duete
au un traiect paralel si sunt solidarizate intre ele prin tradusuri fibroase.
2.2.3. Cisticul in spirala se varsă pe versantul stâng sau posterior al CBP
2.2.4. Cisticul in "gat de lebăda" descrie mai intai un traiect ascendent, după care se incurbeaza
coborând alături de CBP in care se varsă la un nivel variabil.

3. Canale hepatice accesorii

11
Atunci când canalele hepatice accesorii drenează un teritoriu hepatic limitat, sacrificarea lor nu
implica multe probleme. Atunci când ele sunt secţionate incidental, fara a fi in prealabil ligaturate,
evoluţia postoperatorie se complica cu o biliragie abundenta si prelungita care poate duce la constituirea
coleperitoneului.
Se descriu următoarele variante.
3.1. Canale deschise direct in colecist: acestea provin din canalele intrahepatice de ordinul 2
si 3, traversează ţesutul hepatic si se deschid in colecist la nivelul patului hepatic.

3.2. Canalul ascensor segmentar drept provine din segmentul paramedial sau din cel lateral
drept anterior. El are un diametru de 2-3mm si iese din ficat in apropierea infundibulului colecistului.
După ce stabate triunghiul lui Calot, se termina in mod variabil
- la nivelul duetului cistic;
- la nivelul CBP;
- mai rar, se deversează in prima porţiune a duodenului.
3.3. Canalul accesor dublu provine din lobul drept Deversarea are loc in CBP.

12
4. Variante ale arterei hepatice

4.1. Variante de origine


In mod normal artera hepatica proprie isi are originea in trunchiul celiac, dar mai poate avea si
alte origini din:
- artera mezenterica superioara
- artera gastrica stânga
- artera gastroduodenala
- artera aorta
4.2. Variante de număr
4.2.1. Pot exista separat doua artere hepatice: una stânga, cu originea in artera gastrica stânga,
care se distribuie lobului hepatic stâng; alta dreapta, cu originea in artera mezenterica superioara, care se
distribuie lobului hepatic drept.
4.2.2. Pe langa o artera hepatica de conformaţie obişnuita, mai poate exista o artera hepatica
dreapta accesorie, cu origine in artera mezenterica superioara. Ea se distribuie lobului hepatic drept care
va deţine astfel o dubla vascularizatie
4.2.3. O situaţie similara exista uneori pentru lobul hepatic stang( dubla irigaţie) Originea
arterei este din artera gastrica stânga
4.2.4. Cvadrupla irigaţie se caracterizează prin prezenta arterei hepatice proprii normal
conformată, însoţita de doua artere accesorii

5. Variante ale arterei hepatice drepte


5.1.Variante ale originii arterei hepatice drepte(fig 7)

Fig7

13
B. Uneori ea provine din artera mezenterica superioara.
C. In 3% din cazuri exista o artera provenita din hepatica proprie si alta accesorie cu originea in
mezenterica superioara.
5.2. Anomalii de traiect
Artera hepatica dreapta se afla in raporturi de vecinătate cu zona infundibulara a colecistului, iar
orice anomalie de traiect sau remanierele inflamatorii din triunghiul lui Calot, pot modifica raporturile
sale normale. Lezarea arterei hepatice drepte este un accident major, insotit de obicei de sangerare
abundenta care favorizează leziunile iatrogene ale duetelor biliare.
5.2.1 In 20% din cazuri, artera hepatica dreapta descrie brusc o curba spre dreapta, prin care se
apropie mult de vezicula biliara. Ea poate fi confundata cu artera cistica si poate fi ligaturata in cursul
colecistectomiei.
5.2.2. Când artera hepatica dreapta are o origine joasa din artera hepatica proprie, ea va urca
alipită de regiunea infundibulo-cistica, putând fi confundata cu artera cistica.
5.2.3 In cazul unei artere hepatice drepte accesorii, aceasta va urca in spatele CBP si adeseori da
naştere unei artere cistice.

14
Variante ale arterelor hepatice

6. Artera cistica
6.1. Variante de origine- exista patru categorii de variante:
6.1.1. Variantele arterei cistice cu originea in diferite segmente ale arterei hepatice.
a. Din bifurcatia arterei hepatice proprii.
b. Din artera hepatica stânga
c. Din artera hepatica proprie
15
6.1.2. Variantele arterei cistice din artera gastroduodenala sau ramurile sale:
d. Din artera gastroduodenala
e. Din artera pancreatico-duodenala superioara.
6.1.3. Artera cistica provine dintr-o artera hepatica care nu-si are originea in trunchiul celiac, ci
in artera mezenterica superioara:
f. Artera cistica provine dintr-o artera hepatica de tip accesor( este prezenta si artera hepatica a
trunchiului celiac
g. Artera cistica provine dintr-o artera hepatica unica, cu originea in artera mezenterica
superioara.
6.1.4. Alte variante(rare):
h. Din artera gastrica dreapta.
i. Artera hepatica, in apropierea originii acesteia.
j. Direct din trunchiul celiac.
k. Artera mezenterica superioara.
l. Foarte rar, direct din aorta.
6.2. Variante de număr. In circa 12% din
cazuri se poate întâlni o artera cistica accesorie cu
diferite origini: din artera hepatica dreapta , artera
gastroduodenala, artera hepatica comuna, artera
hepatica stânga, artera mezenterica superioara.
6.3. Variante ale traiectuluiţ fig.8). Numai
in circa 55-60% din cazuri, artera cistica străbate
triunghiul lui Calot, paralel cu canalul cistic.
Nerecunoasterea arterei duce la lezarea ei si la
hemoragii intraoperatorii.
Exista 5 tipuri de traiecte ale arterei cistice

Tipul I( 60%)-artera cistica are un traiect


normal

Tipul II (10%) are doua subdiviziuni:


a) Artera se divide cu un Y la originea duetului cistic.iar ramurile îmbrăţişează colul vezicular,
una anterior, alta posterior
b) In aceasta varianta, ramura posterioara, isi are emergente in apropiere de originea cisticei,
străbate in profunzime atmosfera celulo-adipoasa din triunghiul lui Calot si trece pe fata ascunsa a

16
colecistului.
In 20% din cazuri, artera hepatica dreapta, descrie o curbura spre dreapta. Din aceasta se
desprinde artera cistica, care in raport cu triunghiul lui Calot va avea o poziţie inalta(fig.8a).
mijlocie( fig 8b), joasa( fig.8c), anterioara( fig 8d).
Tipul IV(9%)- este caracterizat prin existenta a multiple artere cistice.

Tipul V se caracterizează prin absenta arterei cistice in triunghiul lui Calot

6.4. Variante de distribuţie

Modul "clasic" de bifurcatie al arterei cistice, la contactul ei u vezicula biliara, se intalneste in


aproximativ 40% din cazuri. Alte variante:
6.4.1.Brfurcatii cu ramuri lungi: in plin triunghi al lui Calot, la o anumita distanta de colecist,
artera se bifurca, intr-un ram anterior si unul posterior.
6.4.2. Ramura posterioara se poate bifurca, una dintre diviziuni distnbumdu-se zonei zise
"avasculare" a colecistului.
6.4.3. Ramura canalului cistic este aderenta la marginea dreapta a duetului cistic si uneori
sângerează când canalul este incizat pentru colangiografia intraoperatorie trans-cistica
6.4.4. Ramurile scurte: ramura anterioara, in loc sa devină dicotomie, emite numeroase ramuri
scurte care pătrund perpendicular in peretele colecistului

17
18
CAPITOLUL III
LITIAZA BILIARA

1. Epidemiologie
Litiaza biliara reprezintă o patologie frecventa, iar complicaţiile sunt grave si uneori mortale.
In SUA studiii autopsice au relevat litiaza biliara la 20% din femei si 8% din bărbaţi, cu vârsta
de peste 40 de ani. Frecventa creste cu vârsta:
-la femei frecventa maxima este la 50-60 ani;
-la bărbaţi frcventa maxima este la 65~70ani.
2. Etiologie
După compoziţia chimica exista trei tipuri de calculi biliari:

a) Calculi bogaţi in colesteroliţi 80-85% din cazuri)


-uneori mai conţin săruri calcare si bilirubina;
-sunt cei mai frecvenţi in tarile industrializate.
b) Calculi pigmentari
-formaţi din bilirubina neconjugata si săruri de calciu(fosfati, carbonaţi, săruri de calciu ale
acizilor graşi);
-apar mai frecvent in hemolizele cronice.
c) Calculi micsti
Calculii colesterinici reprezintă un interes deosebit. Colesterolul este insolubil in apa prin
formarea de micelii. Acestea necesita anumite proporţii intre fosfolipide (lecitina) si sărurile biliare, ce
formează un invelis hidrofil in jurul colesterolului insolubil.Modificarea proporţiilor duce la precipitarea
de cristale de colesterol.Ca măsura a solubilitatti se utilizează indicele litogen, calcularea lui dupa
Admirând si Small 1968), necesitând dozarea colesterolului, a fosfolipidelor si acizilor biliari in
bila.
3. Fiziopatologie
Pincipalele mecanisme ce determina precipitarea cristalelor de colesterol:
-suprasaturarea de colesterol- când proporţia de colesterol in bila este crescută si aceasta nu mai
poate fi menţinută in suspensie. Cauze:
-hipersecretia de colesterol din ficat;
-hpersecretia de acizi biliari sau ambele.
-hipomotilitatea vezicii biliare- duce la staza, care prelungeşte prezenta bilei in vezica biliara si
19
facilitează formarea nucleelor de cristalizare precum si retentia cristalelor de colesterol rnonohidrat.
-formarea nucleelor de cristalizare -se produce prin suprasaturarea cu colesterol. Fuzionarea
veziculelor formate din colesterol si fosfolipide, constituie prima treapta in formarea cristalelor de
monohidrat Acestea accelerează considerabil precipitarea colesterolului.
-hipersecretia de mucina si arahidonil-lecitina-care duc la formarea unui gel in vezica
biliara.Cristalele si mucina sunt elemente de baza ale caiculilor.
4. Factori predispozanti si grupuri de risc
- frecventa litiazei biliare este mai crescută in Europa de Nord, America de Nord si de Sud, mai
puţin in Orient.
-studiile Grepco evidenţiază o frecventa mai mare la femei din mediu rural(indica rolul factorilor
genetici, de mediu si stil de viata);
-frecventa litiazei biliare creste cu vârsta, este mai mare la femei (influienta estrogenilor).
Progesteronii nu au inca un rol bine definit in litiaza biliara.Estrogenii au efect Htogen prin scăderea
secreţiei de acizi biliari, de unde riscul crescut pentru litiaza biliara in timpui sarcinii, consumul crescut
de anticoncepţionale sau alte moduri de administrare a estrogenilor- ca in menopauza, tratamentul unor
tumori.
- alimentaţia hipercalorica cu aport crescut de lipide(trigliceride si colesterol).
Exista o corelaţie pozitiva intre cantitatea totala de proteine si formarea de cristale.
Diabeticii au predispozitie pentru litiaza biliara.
Supraponderea si obezitatea au un rol important.Consumul de dulciuri rafinate si lipsa unor
substanţe de balast(fibre vegetale), pot accentua suprasaturarea cu colesterol.
Regimurile hipocalorice precum si alimentaţia parenterala prelungita, favorizează litiaza biliara.
-intervenţii chirurgicale abdominale.
-secreţia scăzuta a acizilor biliari in sindroamele de malabsorbtii, bolile intestinului subtire
(ileonul) si rezectia intestinala sau in hepatopii sunt asociate cu incidenţa crescută a litiazei biliare.
-consumul unor medicamente -clofibrat.
5. Simptomatologie clinica
a) Majoritatea calculilor biliari sunt asimptomatici-82%, 22% -durere tip biliar. Simptomatologia
este determinata de inflamatie sau obstrucţie,rezultând durere si icter.
b) Colica biliara- prin obstrucţia cistecului sau coledocului, vezica biliara se contracta, cu
creşterea presiunii intraluminale si a volumului veziculei biliare.Rezulta o durere viscerala localizata in
epigastru sau hipocondrul drept, care iradiază la nivelul umărului drept sau scapulei drepte.
Debutul este brusc, intensitatea durerii creste, pe o durata de 1 - 4 ore asociata de greţuri,
vărsaturi, meteorism, scăderea peristalticii intestinale.In 25% din cazuri s-a constatat o uşoara creştere a

20
bilirubinei ( <5mg% ) cu icter sclero-tegumentar, prurit, urini hipercrome (prin bilirubina conjugata).
c) Sindrom diseptic - varianta clinica ce se manifesta prin senzaţia de plenitudine gastrica,
eructatii, meteorism, in special după alimente bogate in lipide.
6. Metode de investigaţii in litiaza biliara
Uzual - anamneză, examen clinic, echo abdominal, colecistografia locala.
Echografia are o sensibilitate mai crescută (98,5%) după Seitz) fata de colecistografie.
Radiografia abdominala pe gol, sau mai bine colecistografia evidenţiază calcificari ale calculilor
ERCP(Colangio pancreatografie endoscopica retrograda)- permite controlul permeabilităţii cailor
biliare, coiecistului si pancreasului.
7. Complicaţii
Litiaza biliara se anunţa prin febra, frisoane si are următoarele complicaţii:
- Complicaţii inflamatorii-colecistita acuta si cronica, edemul, gangrena, colangita care au
mecanism mecanic sau bacterian.
- Complicaţii obstructive :
- litiaza coledociana si colangita;
- pancreatita acuta;
- sindromul Mirizzi- compresiunea duetului hepatic comun cu colestaza si colangita
cronica
- Perforaţia- veziculei biliare cu peritonita are cel mai prost prognostic;
-Perforaţia acoperita duce la formarea de fistule colecisto-duodenale prin care se pot elimina
calculii, cu posibil ileus biliar consecutiv.
-Carcinomul biliar - este mai frecvent in litiaza biliara.
8. Evoluţia litiazei biliare
- Asimptomatica în 50% din cazuri.
De obicei litiaza biliara este descoperita intamplator (echografie abdominala) sau intra-operator,
in timpul unei laparatomii dintr-un alt motiv.
- Litiaza non complicata simtomatica in 30% din cazuri

Crize de colica hepatica sunt mai mult sau mai puţin frecvente la femeile adulte, obeze si sunt
calmate de antispasticele clasice

- Litiaza complicata in 20% din cazuri Complicaţiile sunt cu atât mai frecvente cu cat:
- pacientul este mai in vârsta;

- manifestările clinice ale litiazei sunt mai vechi.

21
CAPITOLUL IV

INDICAŢIILE SI AVANTAJELE COLECISTECTOMIEI


LAPAROSCOPICE

1. Indicaţiile colecistectomiei celioscopice


Ca si metoda clasica , colecistectomia laparoscopica este recomandata in litiaza veziculara
simptomatica. Indicaţia ideala o reprezintă formele necomplicate , cu calculi sub un anumit diametru, cu
o vezicula funcţionala ( pereţi supli) si cu calea biliara principala libera.
In situaţii de excepţie, indicaţiile pot fi extinse si pentru litiaza veziculara asimptomatica.Astfel ,
la pacienţii cu acromegalie care fac tratament indefinit cu somatostatin( agent litogen) , endocrinologii
recomanda colecistectomie laparoscopica profilactica.
Studii recente sugerează ca cel puţin 20% din purtătorii de calculi dezvolta simptome si
complicaţii după o lunga perioada de timp, astfel încât colecistectomia laparoscopica profilactica este
benefica.
O indicaţie majora o reprezintă pancreatita biliara in faza de rezoluţie .Alte indicaţii:
colesterotoza veziculara, polipii veziculari.
2. Avantajele colecistectomiei celioscopice
Incizia peretelui abdominal este minima in locul inciziilor de 15-20 cm, apar doar cele patru
puncte de inserţie a trocarelor. Rezultatul acestui abord mini-invaziv este ca acuzele dureroase
postoperatorii sunt mult atenuate in comparaţie cu procedeul clasic.
2.1) Manevrele operatorii reduc mult excitarea receptorilor peritoneali: nu este incizat peritoneul
parietal , nu se pătrunde cu mana si cu comprese de tifon , intre viscerele abdominale. Lucrandu-se intr-
un spaţiu închis , cavitatea peritoneala nu este expusa la pierderea de temperatura la deshidratarea si la
contaminarea microbiana. Asfel datorita acestei chirurgii miniagresiva, tranzitul intestinal se reia rapid,
adeseori in primele 24 ore.
2.3) Timpul de expunere a intervenţiei este in medie de 50 de minute pentru cazurile obişnuite
(mai mult sau mai puţin cu 30 de minute) la care se mai adaugă 20 de minute in caz de efectuare a col
angiografiei intraoperatorii laparoscopice.
2.4) Prejudiciul estetic este minim .Multiple incizii mici sunt din punct de vedere cosmetic de
preferat unei incizii mari ca aceea practicata in timpul colecistectomiei tradiţionale.

22
2.5) Mobilizarea postoperatorie se face la câteva ore postoperator deoarece leziunile minime ale
peretelui abdominal nu obliga pacientul a un repaus prelungit si nu creează disconfort la mişcări.
2.6) Riscul evisceratiîlor si al eventratiilor este practic exclus avantaj important in special pentru
pacienţii obezi.
2.7) lncidenta aderentelor postoperatorii este extrem de scăzuta .
2.8) Calitatea imaginii este remarcabila .Videocamera are valoarea unui adevărat microscop
chirurgical .deoarece măreşte pana la de zece ori dimensiunile diverselor structuri
2.9) Timpul de spitalizare redus: trei zile după Cuschieri, iar după 7-10 zile 90% dintre pacienţi
se pot reintegra in munca
2.10) Pretul de cost considerat in ansamblul tratamentului este mai scăzut in raport cu chirurgia
clasica.
2.11) Absenta hematoamelor sau a colecţiilor parietale.

23
CAPITOLUL V

CONTRAINDICATIILE COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE

1. Contraindicaţii absolute
a- Contraindicatiile anesteziei generale.
- insuficienta coronariană , tulburările de ritm cardiac ( pe care pneumo-peritoneul si poziţia pe
masa de operaţie te agravează); -hipertensiunea intracraniana; -glaucomul!
b-Colecistita acuta severa, gangrenoasa ,cu edem, cu bloc subhepatic sau perforata.
c-Colangiocolita acuta
d- Fistula bilio-diaestiva severai necrotico-hemoragica)in plin puseu
e - Peritonita acuta
f- Ocluzia cu distensie intestinala , in care spaţiul mic de manevrare a instrumentelor măreşte
mult riscul perforării intestinului si de asemenea reduce vizibilitatea.
g- Tumorile abdominale voluminoase se insotesc de aceleaşi riscuri.
h- Discrazii sangvine severe
I- Bolnavii cardiaci purtători de pace-maker sunt expuşi la dereglări grave prin utilizarea
curentului dr coagulare-sectionare.
2. Contraindicaţii relative si dificultăţi ce pot apare in cadrul colecistectomiei laparoscopice
a- Colecistita acuta in plin puseu.face dificila identificarea elementelor ductale si vasculare si
creste riscul complicatiilor.Din acest motiv unii chirurgi prefera sa intervină dupa 1-2 săptămâni de la
debut, interval de timp in care congestia si edemul retrocedează in mare parte.
b- Aderente postoperatorii in etajul supramezocolic (in special dupa rezectia gastrica) ceea ce
implica riscul lezării viscerelor la introducerea trocarelor.Aceasta dificultate poate fi depăşita print-o
mini-laparatomie sau prin chirurgia laparoscopica deschisa.
c- Tulburări de coagulare minore
d- Afecţiuni maligne ale organelor abdominale
e- Afecţiunile pulmonare cronice cu insuficienta respiratorie ridica probleme mai ales prin riscul
anesteziei: nivelul de dioxid de carbon din sânge creste , echilibrul acido-bazic este perturbat. Pentru a
reduce aceste efecte secundare ale pneumoperitoneului se poate insufla o cantitate mai mica de gaz
decât cea uzuala, in schimb ascensionarea peretului abdominal anterior va fi ameliorata prin tracţiunea
mecanica.In schimb evoluţia postoperatorie , lipsita de dureri si de meteorism, este mult mai buna decât

24
dupa colecistectomia clasica.
f- Ciroza hepatica din cauza ficatului mare si ferm face dificila ridicarea fundului colecistului si
astfel rezulta o expunere insuficienta a triungiului lui Calot Pe de alta parte , vezicula biliara poate fi
înconjurata de noduli de regenerare , iar fibroza sa cuprindă patul colecistului— ceea ce produce
dispariţia patului de clivaj si face dificila decolarea colecistului.Cand afecţiunea a ajuns in stadiul de
hipertensiune portala, riscul hemoragiei constituie o contraindicase majora a metodei,
g- Obezitatea morbida ridica dificultăţi atât prin grosimea peretelui abdominal( care necesita
utilizarea unor instrumente mai lungi decât cele uzuale) , cat si prin infiltraţia grasa a viscerelor.
h- Litiaza cai biliare principale nu mai reprezintă o contraindicatie in cazul in care exista
posibilitatea abordării laparoscopice a coledocului.Când este prezenta colangita se efectuează mai intai
sfincterotomia endoscopica si extragera calculilor. Deoarece după 24 ore se instalează un edem al
pedicului hepatic,este recomandabil ca numai după doua săptămâni sa se practice colecistectomia
laparoscopica.La pacienţii la care nu exista semne de colangita , extragerea calculilor coledocieni pe
cale endoscopica poate fi urmata la scurt timp de colecistectomia laparoscopica.De asemenea , se mai
poate opta pentru alte doua alternative:calculii coledocieni sa fie extrasi pe cale laparoscopica , in
acelaşi timp cu colecistul; sau pe cale endoscopica , la câteva zile după colecistectomiei laparoscopice.

25
CAPITOLUL VI

TEHNICA OPERATORIE

1) Principiul chirurgiei laparascooice


Se realizează un pneumoperitoneu prin insuflarea a cea 3-6I de CO2. Astfel, intre peretele
abdominal anterior si viscere se creează in mod artificial spaiul necesar manevrării instrumentelor.
Acest spaţiu este caracteristica esenţiala a chirurgiei laparoscopice
La nivelul ombilicului se pătrunde cu un trocar de 10mm diametru, prin care se introduce apoi
laparascopul cuplat la o videocamera miniaturala. Astfel, pe un monitor IV se vizualizează organele
abdominale si toate manevrele chirurgicale care se vor efectua in continuare sub control video.
Pin alte trei trocare plasate in puncte diferite, se vor introduce instrumente speciale unele cuplate
la reţeaua electrica). Cu ajutorul acestora se va diseca pediculul cistic, colecistul si in cele din urma se
va extrage vezicula biliara.
Modul in care sunt concepute atât instrumentele, cat si tehnica chirurgicala, corespunde
menţinerii "cavităţii închise"- toate caile de acces sunt etanşe, deoarece pierderea necontrolata a gazului
din peritoneu face imposibila continuarea intervenţiei. Pe de alta parte, sistemul de insuflare prevăzut cu
dispozitiv electronic de control, asigura compensarea imediata a cantităţilor de gaze pierdute, astfel incat
presiunea mraabdominala si spaţiul de manevra sunt menţinute nemodificabile.
2) Pregătirea pacientului:
a) Regiunea ombilicului trebuie sa fie libera de orice infecţie sau iritare cutanata Se poate
aseptiza ombilicul prin aplicarea unui tampon cu soluţie de rivanol 3% cu 12 ore inaintea intervenţiei.
b) O sonda nazo-gastrica se aplica imediat după instituirea narcozei, pentru a decomprima
stomacui, cu următoarele avantaje:
- evita prezenta stomacului in aria de introducere a trocarelor, prevenind astfel lezarea sa;
- se asigura o vizibilitate mai buna asupra colecistului;
- reduce incidenţa vărsaturilor postoperatorii.
c) O sonda vezicala este aplicata de regula de cea 55% dintre chirurgi. Dar daca ea este
obligatorie in special in operaţiile ginecologice ,in chirurgia etajului supramezocolic, este suficient daca
bolnavul urinează înainte de a fi introdus in sala de operaţii. Operatorul trebuie insa sa verifice prin
percutarea zonei lipogastrice, vacuitatea vezicii urinare înainte de a insera acul Veress.
d) Tratamentul preoperator cu antibiotice va fi rezervat pacienţilor cu episoade recente de
colecistita acuta, precum si celor cu risc pulmonar.

26
e) Ambele gambe sunt înfăşate cu fese elastice , pentru a preveni staza venoasa favorizata de
pneumopeitoneu si de poziţia picioarelor anti- Tredelenburg.
3) Anestezia in colecistectomia laparoscopica
3.1 Condiţii
Din punctul de vedere al chirurgului, anestezia trebuie sa respecte câteva condiţii cum ar fi:
- sa se menţină pe toata durata intervenţiei;
-sa asigure o relaxare musculara completa, pentru a permite instalarea pneumoperitoneului in
condiţii optime;
-sa fie profunda, trezirea pe parcursul intervenţiei este foarte periculoasa, intrucat deplasarea
viscerelor poate fi urmata de lezarea lor de către instrumentele introduse in cavitatea peritoneala. De
aceea, la orice trezire intepensiva se vor extrage toate instrumentele din cavitatea perioneala si se va
evacua pneumoperitoneul, pentru a se evita accidente grave.
3.2 Alegerea tehnicii anesteziei
In cazul colecistectomiei laparoscopice, anestezistul este pus in situaţia sa aleagă intre anestezia
generala si o anestezie peridurala toracica.
a). Anestezia peridurala toracica
Realizarea unui bloc anestezic intre T2 si L1 are avantajul ca bolnavul ramane treaz, cu reflexele
de protecţie a caii aeriene intacte, iar recuperarea postanestezica este rapida. Insuflarea de CO2 poate
insa, prin iritatia diafragmului, sa provoace durere in teritoriul de distribuţie al nervului frenic( regiunea
subclaviculara, umeri si gat), greu de blocat numai prin anestezie peridurala, impunând suplimentare
intravenoasa.
Pentru o anestezie peridurala toracica se utilizează 6ml bupivacaina 0,5%, după o doza de 3ml
xilina 1,5% cu adrenalina, cu reinjectari la nevoie.
b) Anestezia generala
Anestezia generala pin intubatie endotraheala, prezintă o serie de avantaje fata de tehnicile
regionale cum ar fi:
- permite controlul caii aeriene si protecţiei contra aspiraţiei conţinutului gastric;
- se poate asigura o relaxare musculara de buna calitate, necesara vizualizării laparoscopice a
câmpului operator, cu reducerea cantităţii de CO2 insuflat;
- modificările cardio-respiratorii produse de insuflarea de CO2 in peritoneu, pot fi corectate mult
mai eficient prin menţinerea unei ventilaţii si oxigenări adecvate si prin hidratarea bolnavului;
- utilizarea miorelaxantelor si o profunzime adecvata a anesteziei diminuează mişcările de la
nivelul câmpului operator si poate scurta durata operaţiei.
Oricare ar fi tehnica aleasa, obiectivele anesteziei generale pentru colecistectomia laparoscopica

27
trebuie sa fie următoarele:
- menţinerea stabilităţii hemodinamice si respiratorii;
- o buna relaxare musculara;
- controlul excursiilor diafragmatice;
- o buna analgezie intra si postoperatorie;
- trezirea rapida a pacientului
4) Modificările sistemice din cursul colecistectomiei laparoscopice
Laparoscopia presupune realizarea unui pneumoperitoneu care de obicei se obţine prin insuflarea
de CO2.Introducerea unor cantităţi mari de CO2 in peritoneu poate avea drept consecinţa alterarea
funcţiilor respiratorii, cardiovasculara si digestiva. Amploarea modificărilor este proporţionala cu
presiunea de insuflare, care este mai redusa in cursul colecistectomiei laparoscopice( 10-14mmHg)
decât in chirurgia ginecologica (20-40mmHg).
4.1. Modificări respiratorii
Insuflarea CO2 poate fi urmata de atelectazie pulmonara, scăderea capacităţii reziduale
pulmonare si creşterea presiunii din caile respiratorii.
Datorita presiunii intraabdominale ridicate si absorbţiei de CO2, creste presiunea parţiala a
gazului in sângele arterial(cu pana la lOmmHg) si in aerul alveolar( cu pana la 8mmHg).ln absenta
hiperventilatiei compensatorii, bolnavul va prezenta hipercapnie, acidoza respiratorie si hipoxie,
consecinţa absorbţiei crescute a CO2, creşterii presiunii intraabdominale si scăderii capacităţii reziduale
funcţionale.
Posibilitatea alterării funcţiei respiratorii impune alegerea tehnicii anesteziei generale, cu
controlul ventilaţiei pacientului.
Se recomanda monitorizarea continua a CO2 exhalat de pacient mai ales la bolnavul cu rezerva
pulmonara limitata.
4.2. Complicaţii cardiovasculare
Pneumoperitoneul cu CO2 determina o absorbţie transperitoneala semnificativa a gazului
insuflat, cu hipercapnie si acidemie secundara.Acumularea de C02 se asociază cu creşterea tensiunii
arteriale sistolice si tensiunii arteriale pulmonare. Frecventa cardiaca creste pentru a compensa scăderea
debitului pe bătaie determinata de creşterea rezistentei periferice si reducerea intoarcerii venoase.
Acidoza respiratorie si hipoxia favorizează apariţia aritmiilor in timpul laparoscopiei.
Bradicardia apare frecvent, urmata uneori de stop cardiac tranzitor, complicaţie atribuita stimulării
vagale reflexe declanşate de distensia peritoneului.
Modificările hemodinamice pot sa apară si datorita poziţionării bolnavului pe masa de operaţii.
Poziţia anti-Trendelenburg, utilizata pentru colecistectomia laparoscopica, favorizează dezvoltarea unui

28
pooling venos cu scăderea intoarcerii venoase de cord, reducerea debitului cardiac si hipotensiunea
arteriala consecutiva. Exista si posibilitatea compresiunii aortei, printr-o insuflare intraabdominala
excesiva de C02.
4.3. Complicaţii digestive
Creşterea presiunii intraabdominale, consecinţa a pneumoperitoneuiui , poate favoriza reflexul
pasiv al conţinutului gastric, cu aspirarea acestuia in caile respiratorii.Complicaţia survine mai frecvent
la bolnavii cu diabet si gastropareza, hernie hiatala. obezitate. Pentru profilaxia regurgitării se impune
introducerea unei sonde in stomac, imediat după intubatia traheei si umflarea manşetei tubului traheal.
Decomprimarea stomacului are si avantajul de a imbunatati vizibilitatea laparoscopica si de a
reduce riscul de punctionare a viscerelor.
O alta măsura de profilaxie consta in administrarea preoperatorie de metoclopramid sau
domperidona, care cresc tonusul sfincterului esofagian inferior si favorizează evacuarea stomacului.
Aceasta ar putea contribui si la reducerea incidenţei greturilor si vărsaturilor ce pot apare.
4.4. Embolia cu CO2- reprezintă complicaţia cea mai grava, potenţial letala, a
colecistectomiei laparoscopice.
Deoarece CO2 este rapid absorbit in circulaţia splenica, pătrunderea unor cantităţi mici din acest
gaz in circulaţia centrala nu are consecinţe.
Exista insa posibilitatea ca in circulaţia venoasa centrala sa pătrundă cantităţi mari de CO2 prin
canalele venoase deschise de traumatismul operator sau ca fluxul sanguin splenic sa fie redus printr-o
presiune intraabdominala excesiva. Accidentul e favorizat de augmentarea presiunii abdominale prin
contracţia musculaturii abdominale in urma unei curarizari insuficiente a pacientului.
Asocierea acestor condiţii in urma insuflarii cu cantităţi mari de CO2 va produce embolia
gazoasa cu tabloul caracteristic, hipotensiune arteriala, tahiaritmie, dispnee: cianoza, edem pulmonar.
Urmare a hipoxemiei si creşterii bruşte a rezistentei in circulaţia pulmonara, bolnavul dezvolta o
insuficienta ventriculara dreapta, care poate fi urmata de oprirea cordului si deces.
Instalarea emboliei impune ventilaţia cu oxigen 100%, exsuflarea imediata a
pneumoperitoneului, plasarea bolnavului in decubit lateral stâng, cu capul sub nivelul atriului drept si
realizarea unui acces venos central, pentru aspirarea gazului din ventriculul drept.

29
CAPITOLUL VII

COMPLICAŢIILE COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE

Colecistectomia laparoscopica a devenit o intervenţie curenta in numeroase servicii de chirurgie


din întreaga tara Acumularea progresiva a experienţei a determinat creşterea abilitaţii operatorilor de a
finaliza laparoscopic marea majontate a coiecistectomiilor. Cu toate acestea exista o serie de incidente
intraoperatorii si postoperatorii de care trebuie sa se tina seama.
Complicaţiile coiecistectomiei laparoscopice datorate
1) lnsertiei acului Veress si a trocarului:
- leziuni vasculare
- leziuni viscerale
2) Folosirii electrocauterului
3) Pneumoperitoneului:
- acidoza
- modificări cardio-vasculare
- insuflatie extraperitoneala
- pneumotorax
4) Leziunile biliare din cursul colecistectomiei laparoscopice
5) Biliragia
6) Perforarea vezicii biliare si pierderea calculilor
7)Plagii chirurgicale:
-hernie
-infecţie
-recurenta tumorilor.
1. Leziuni determinate de introducerea acului Veress si trocar
Acul Veress si trocarul sunt unice in chirurgia laparoscopica. Ele sunt introduse "orbeste"in
abdomen si pot sa determine lezarea intestinului, a stomacului, a vezicii urinare sau leziuni ale vaselor
sanguine. Deasemenea, spre deosebire de operaţia deschisa care ii permitea chirurgului un control
permanenet asupra câmpului operator, in chirurgia laparoscopica chirurgul are o vedere limitata asupra
acestuia datorita camerei de luat vederi. Acest lucru împreuna cu pierderea percepţiei tridimensionale,
pierderea percepţiei tactile precum si dificultăţii in controlul micilor sangerari, necesita o mai mare
atenţie in comparaţie ou procedurile deschise.

30
1.1.Leziuni vasculare:
De obicei sunt lezate vasele mari retro peritoneale: aorta, vena cava inferioara, vasele iliace. Spre
deosebire de operaţia clasica unde leziunile vasculare sunt imediat recunoscute, in chirurgia
laparoscopica leziunile vasculare se recunosc greu si de obicei atunci când pacientul este in soc.
Pentru a evita apariţia complicaţiilor ca urmare a acestor leziuni vasculare este foarte important
recunoaşterea lor precoce si instituirea unui tratament cat mai precoce. De aceea, după inserţia acului
Veress ar trebui sa se facă, preventiv, aspirarea pentru a identifica sau nu, apariţia sângelui roşu arterial.
1.2.Leziunile gastrointesttnale
In urma introducerii acului Veress si a trocarului s-au raportat, la un procent mic de pacienţi,
leziuni intestinale sau leziuni la nivelul stomacului. Un număr mare de astfel de leziuni nu s-au
recunoscut datorita capacităţii mucoasei intestinale si stomacale sa se refacă după leziuni mici.
Identificarea unei leziuni la nivelul intestinul gros cat mai precoce este deosebit de importanta
deoarece astfel se reduce riscul de apariţie a mortalităţii postoperatorie.
Astfel de pacienţi pot prezenta septicemie sau peritonita. Abcese intraabdo-minale sau fistule pot
apărea mai târziu.
Un procent important din leziunile intestinului gros sunt ca urmare a unor arsuri termice iniţiale,
nerecunoascute la timp. In orice caz, când o leziune apare târziu este dificil sa se precizeze cauza directa.
Tratamentul unei leziuni intestinale depinde de etiologie si de severitate. Leziunile termice
cauzate de laser sau de electrocauter sunt de obicei mai severe decât ar părea si zonele inconjuratoare
leziunii intestinale se pot necroza după câteva zile. De aceea se recomanda rezectia zonei afectate. In
cazul leziunilor mecanice, datorate acelor si trocaruiui sau al oricărui alt instument, se poate face o
reparaţie primara sau rezectie.
7.3. Leziuni genito-urinare:
Sunt puţine informaţii referitoare la leziunile genito-urinare. In orice caz, lezarea vezicii urinare
poate apărea in timpul introducerii trocaruiui si de aceea intoducerea in prealabil a unei sonde urinare
poate micşora o astfel de complicaţie.
2. Complicaţii determinate de folosirea electrocauterului
Spre deosebire de operaţia clasica unde hemostaza este realizata prin presiune si prin aplicaţia cu
atenţie a ligaturilor, operaţia laparoscopica trebuie sa se bazeze pe electocauter pentru a realiza
hemostaza.
Electocauterul poate cauza arsuri si deseori produce leziuni ale organelor adiacente sau ale
organelor de la distanta. Fumul împreuna cu electrocauterul poate permite apariţia unor scântei ce
determina leziuni peretelui intestinal din apropiere. Vederea bi-dimensionala spre deosebire de vederea

31
tri-dimensionala din operaţia deschisa, limitează capacitatea de apreciere a adâncimii câmpului si sa
poată observa tot acul cauterului in timpul folosirii lui. Acest lucru poate duce la apariţia unui contact
intre electrod si intestinul adiacent. O arsura mica a peretelui intestinal in timpul operaţiei clasice este
rapid depistata si reparata, dar in chirurgia laparoscopica o leziune mica nedepistata duce la apariţia,
după aproximativ 5 zile, la perforarea intestinului care, uneori este fatala.
3. Complicaţii ale peritoneului
3.1. lnsuflatia extraperitoneala
Insufiatia extraperitoneala poate apărea ca urmare a unei incorecte poziţionări a acului Veress si
rezultând ol insuflatie preperitoneala si emfizem subcutanat.Emfizemul subcutanat rareori determina
sechele severe..
Structurile intraabdominale pot deasemeni sa fte incorect insuflate crescând astfel şansa de a fi
lezate.
3.2. Modificări cardio-vasculare
Absortia CO2 duce la hipercapnie si la acidoza. Acest lucru poate determina o iritabilitate
miocardica ce se poate manifesta prin o creştere a frecventei aritmiilor, cel mai frecvent ectopiilor
ventriculare.
Insuflarea CO2 mai poate determina pătrunderea CO2 in pleura sau pericard. iar creşterea
presiunii intraabdominale asociata cu poziţia corpului creste intoarcerea sângelui la inima. Aceasta
rapida autotransfuzie poate sa copleşească capacitatea inimii de a primi si de a pompa sângele si duce la
insuficienta inimii mai ales la pacienţii cu probleme cardiace anterioare, cu afectarea consecutiva a
funcţiilor renale si hepatice.
In plus CO2 stimulează eliberarea a o serie de modificari hormonice au efecte adverse asupra
inimii. Printre aceştia se număra catecol am inele, care de obicei se eliberează in timpul stresului,
vasopresina care are efecte asupra circulaţiei hepatice si alţi mediatori vaso-vagali cu efect stimulator
asupra inimii. Aceste efecte adverse sunt responsabile de colapsul circulator ce poate apărea in timpul
colecistectomiei laparoscopice.
3.3 Pneumotorax
Pneumotoraxul poate apărea in timpul procedurilor chirurgicale efectuate in abdomenul superi
or. Lezarea diafragmului este urmata de colapsul funcţiei plămânului de aceasi parte cu leziunea.
Ocazional .pneumotoraxul poate apărea si fara lezarea diafragmului prin difuziunea retroperitoneala a CO2.
4. Leziunile biliare din cursul colecistectomiei laparoscopice
Leziunile produse la nivelul caii biliare principale in cursul colecistectomiei laparoscopice (0,1
—2,9%dupa Zucker )mai frecvente decât pentru colecistectomia clasica (0,125%cazuri:sub 0,07 %dupa
Andren-Sandberg) determina o creştere a morbidităţii, prelungirea duratei de spitalizare (cost mai

32
ridicat) si, uneori sechele grave.
Acest nou capitol de patologie iatrogena este foarte important, numeroase lucrări abordând acest
subiect. Cel puţin teoretic, incidenţa leziunilor iatrogene ale caii biliare principale este in corelaţie cu
experienţa chirurgului laparoscopist, dar in majoritatea cazurilor nu depăşeşte 1 %; statisticile arata un
raport de 4/3 al frecventei leziunilor caii biliare principale din cursul colecistectomiei laparoscopice fata
de cea din cursul intervenţiei clasice.
Cuschierl, care are o mare experienţa in chirurgia laparoscopica a cailor biliare, raportează o
cifra de 0,3 % leziuni traumatice ale caii biliare principale si o cifra de 3,6% pentu conversii.
Cel mai des sunt utilizate criteriile Bismuth de clasificare a leziunilor majore ale cailor biliare,
care se bazează in principal pe dimensiunea segmentului restant al caii biliare principale si nu iau in
considerare pierderile de bila de la nivelul bontului cistic sau patului hepatic; totuşi aceste leziuni sunt
mai frecvente in cursul colecistectomiei laparoscopice si, in aceste condiţii, mai utila devine clasificarea
Soper, care descrie leziuni minore si majore.
Leziunile minore nu interesează calea biliara principala, care ramane intacta, si sunt de trei tipuri:
TIPUL A —cuprinde leziuni rezultate din deschiderea unui canal biliar aberant in patul vezicular
sau deraparea clipului de pe cistic; leziunea este dispusa lateral de calea biliara principala, iar
comunicarea dintre parenchimul hepatic si duoden nu este intrerupta;
TIPUL B—se caracterizează prin obturarea unei parti a arborelui biliar; de obicei se secţionează
un canal biliar accesoriu al lobului drept sau un hepatic drept aberant (in 2% din cazuri cisticul se varsă
in hepaticul drept), care este clipsat si rezecat impreuna cu cisticul si vezicula biliara
TIPUL C—este similar cu precedentul -secţionarea unui canal biliar accesoriu al lobului drept in
care extremitata distala nu este ligaturata, insotindu-se de coleperitoneu dcare apare precoce
postoperator
Leziunile majore interesează calea biliara principala si sunt de trei tipuri TIPUL D —cuprinde
leziunile laterale, tangenţiale ale caii biliare principale in care ficatul comunica cu duodenul; sunt mai
grave decât leziunile tip A trebuie recunoscute intraoperator, impun laparatomia si au un risc stenozant.
TIPUL E —interesează circumferinţa caii biliare principale, cu sau fara deficit parietal si
întrerup pasajul bilei in duoden. După Bismuth exista trei tipuri
•E1 — leziune coledociana circumferentiala joasa, la mai mult de doi centimetrii sub confluentul
cistico-hepatic
• E2 — leziune coledociana situata imediat sub confluent
• E3 — leziunea canalului hepatic deasupra confluentului
• E4 — leziunea celor doua canale hepatice
• E5 — leziunea hepaticului drept in care cisticul se varsă înalt in acesta, însoţita sau nu de

33
lezarea celuilalt canal hepatic
Leziunile ce pot interesa unul sau mai multe canale, sunt cele mai grave si se însoţesc de o mare
morbiditate si mortalitate Cauzele cele mai frecvente care determina lezarea cailor biliare in cursul
colecistectomiei laparoscopice sunt legate de identificarea greşita a unei structuri anatomice
■ când coledocul este confundat cu cisticulţ 75% cazuri) se produc leziuni de tip D sau E,
iar confuzia asupra unui canal hepatic dreptaberant este urmata de leziuni de tip B sau C

■ pot apare, deasemenea, situaţii in care un clip plasat pe calea biliara principala este greşit
interpretat ca fiind plasat pe capătul distal al canalului cistic sau un clip, despre care se crede ca este
plasat la capătul proximal al cisticului, se afla in realitate pe calea biliara principala.

Davidoff descrie cea mai comuna leziune care survine in urma interpretării caii biliare principale
ca fiind canalul cistic si, prin urmare, pe acesta se vor monta un clip proxima! si doua distal, după care
coledocul este secţionat, situaţie care deseori poate fi asociata cu lezarea arterei hepatice drepte
Alte condiţii care pot determina o identificare eronata a structurilor anatomice la acest nivel
sunt: un cistic scurt, sindromul Mirizzi, calibru mic al caii biliare principale, fixarea infundibulului
vezicular la calea biliara principala prin proces de pediculita sau prezenta unui calcul voluminos in
punga Hartmann.
Cauzele care duc la aceste leziuni grave pot fi sistematizate astfel: patologie periculoasa,
anatomie periculoasa si chirurg periculos.
Prevenirea producerii leziunilor biliare se face prin training adecvat, prin experienţa si intelegand
necesitatea conversiei când condiţiile o impun. Nu se va elipsa sau ligatura nici o structura vasculo-
biliara decât daca a fost corect diagnosticata anatomic sau colangiografic.
S. Duca a sintetizat perfect 10 reguli "de aur" ale colecistectomiei laparoscopice ce previn
leziunile biliare
- O buna vizibilitate a pedicului cistic prin ridicarea fundului vezicular.
- Tractionarea pungii Hartmann spre dreapta pentru a evidenţia triunghiul Calot si a deschide
unghiul dintre calea biliara principala si cistic, evitând suprapunerea lor.
- Se va identifica joncţiunea infundibulo-cistica, disecţia incepand de la nivelul veziculei biliare
spre calea biliara principala.
- Canalul cistic va fi disecat intr-un plan tangent pe toata circumferinţa izolandu-l de elementele
din jur, realizând o "fereastra "in triunghiul Calot.
- In caz de pediculita, fereastra se realizează intre coletul vezicular si patul sau, disecţia
conţinând spre cistic după identificarea joncţiunii infundibulo-cistice.
- Prepararea triunghiului Calot permite identificarea corecta a hepaticului comun atunci când

34
acesta este aderent la infundibul, evitând confuzia intre cistic si coledoc.
In caz de hemoragie , hemostaza laparoscopica se va efectua sub contol vizual prin aplicarea de
clipuri, evitând electrocoagularea excesiva.
Se va lasă o porţiune de siguranţa intre clipul de pe cistic si calea biliara principala, chiar daca
bontul cistic este mai lung si se va controla daca cele doua capete ale clipului nu intereseza si calea
biliara principala.
- Disecţia pedicului cistic se face in plan tangenţial la vezicula, la distanta de calea biliara
principala si hilul hepatic; calea biliara principala nu trebuie vizualizata;electocoagularea se face la
distanta de clipurile de pe cistic evitand leziunile electrice prin propagare.
- In cazurile cu anatomie neclara se va efectua colangiografia intraoperatorie.
Simptomatologia leziunilor biliare este diferita in funcţie de fiecare tip.
Leziunile de tipA se manifesta, cel mai frecvent, in prima săptămâna post-operator, bolnavii
prezentând fie dureri abdominale spontane si la palpare, febra produse prin acumularea localizata sau
generalizata a bilei in cavitatea abdominala (cca66% cazuri ), fie o scurgere externa de bila print-un tub
de dren sau prin plaga, mai rar, pacienţii acuza doar o simptomatologie puţin sugestiva( inapetenta sau
anorexie, alterarea uşoara stării generale ) care pote orienta diagnosticul spre o alta direcţie si intarzie
tratamentul. In leziunile de tip A, icteul este aproape in toate cazurile absent, in timp ce valorile
bilirubmei sunt moderat crescute si nivelul fosfatazei alcaline este crescut.
Leziunile de tip E se manifesta clinic in cursul primelor 4 săptămâni postoperator In puţine
cazuri se pot constata după mai multe luni; intraoperator, pot fi recunoscute prin apariţia bilei in câmpul
operator ca urmare a secţionării unei cai biliare sau datorita a unei anomalii a tractului biliar identificata
pe colangiografie. Clinic, pacienţii prezintă fie icter sclerotegumentar asociat cu dureri abdominale, fie
icter; in situaţii mai rare, bolnavii se internează pentru febra, dureri abdominale stare septica sau când
constata o scurgere externa de bila pe tubul de dren sau prin plaga.
Pacienţii cu leziuni de tip B, in care se produce stenoza parţiala (segmentară) a tractului biliar,
pot prezenta, in evoluţia la distanta, dureri sau simptome de colangita (localizata la nivelul segmentului
stenozat), mai rar sunt asimptomatici, dar cu prezenta atrofiei hepatice .
Leziunile de tip C sau D , daca nu sunt recunoscute intraoperator printr-o scurgere de bila, au
caracteristici clince asemănătoare leziunilor de tip A.
Tratamentul leziunilor biliare
1 Leziunile recunoscute in cursul operaţiei primare sunt mai uşor de tratat Leziunile tip C,
D ,E, cel mai frecvent recunoscute, se vor corecta in acelaşi timp operator, după conversie : drenaj Kehr
sau anastomoza bitio-jejunala pe canale nedilatate .
2 .Leziunile decoperite postoperator:

35
Leziunile de tip A necesita drenarea colecţiei biliare intraabdominaie, iar daca biliragia nu este
controlata, se efectuează colangiografie retograda endoscopica si sfinctero-tomie endoscopica. Se poate
reinterveni pentru ligatura clasica a cisticului
Leziunile de tipB sunt, deseori, asimptomatice sau se manifesta după mulţi ani de la interentie
prin durere sau semne de colangita. Tratamentul consta in hepatojejuno- stomie, iar daca aceasta
anastomoza nu se poate practica, se recurge la rezectie hepatica segmentară.
Leziunile de tipC necesita drenajul intracanalicular al colecţiilor biliare printr-o anastomoza
biliodigestiva sau ligatura canalului secţionat (când diametrul acestuia este mai mic de 2 mm).
Leziunile de tip D care nu sunt recunoscute in timpul intervenţiei iniţiale sunt tratate prin sutura
canalului biliar pe un tub in T care este exteriorizat la nivelul leziunii (când localizarea si dimensiunea
leziunii sunt asemănătoare cu o coledectomic, iar leziunea este recenta ) sau prin contraincizie. Pentru
leziunile de dimensiuni foarte mici se poate institui drenajul extern sau se practica sutura izolata pentru
inchiderea soluţiei de continuitate
Leziunile de tipE , reprezentate de stenoze prin plasarea clipurilor, pot benificia uneori de
tratament nechirurgical (dilatatie cu balon sau plasarea de proteze prin colangio-pancreatografie
retrograda endoscopica sau colangiografie percutanata transhepatica) dar, daca acest tratament este
ineficient sau daca exista discontinuitate la nivelul caii biliare, se recomanda intervenţia chirurgicala.
Factorii de risc in lezarea caii biliare principale:
1. vizibilitatea si expunerea slaba a componentelor anatomice
2. fibroza in triunghiul lui Calot

3. colecistita acuta.
4. hemoragie locala
5. colangita sclerozanta
6. colecist cu calculi multiplii
7. variante anatomice arteriale sau biliare.
Lezarea caii biliare principale duce la apariţia in timp a stricturilor canalului biliar, a cirozei
biliare si favorizează apariţia colangitei recurente.
5. Biliragia
Studiile realizate cu ajutorul investigaţiilor radioscintigrafice au evidenţiat scurgerea bilei
postoperator, atât la pacienţii asimptomatici, cat si simptomatici, sugerând faptul ca colecţiile
perihepatice sunt frecvente.
Pentru depistarea scurgerilor de bila, in afara de radioscintigrafie se poate folosi computer
tomografia, in special pentru a detecta colecţiile mat mari din abdomen, dar aceasta nu poate face
diferenţierea intre bila, serum si sânge, si, deasemeni, nu poate specifica daca colecţiile fluidice

36
comunica cu arborele biliar
Cauzele biliragiei: 'lezarea caii biliare principale 'lezarea unui canal biliar aberantin patul
vezicular "secţionarea unui canal biliar accesoriu al lobului drept sau un hepatic drept aberant "scurgeri
din bontul canalului cistic:- clipul este incorect aplicat
—deraparea clipului de pe cistic -bontul cistic este mai mare decât clipul aplicat. Principaleie
consecinţe ale unei scurgeri importante de bila sunt:
1) formarea abceselor
2) peritonita biliara, care la bolnavii taraţi prezintă o gravitate deosebita si unde evoluţia poate fi
spre deces.
Biliragia se poate corecta prin :
- "drenaj percutanat laparatomie pentru reparare sau bypass daca canalul biliar comun a fost
lezat.
6 Perforarea vezicii biliare si pierderea calculilor in timpul colecistectomiei laparoscopice:
Perforarea vezicii biliare in timpul colecistectomiei laparoscopice apare datorita:
• rupturii vezicii biliare gangrenoase
• ruptura vezicii biliare de către forceps
• străpungerea fundului vezicii biliare in timpul disecţiei ei de ficat.
Pierderea calculilor este mai puţin frecventa decât perforarea vezicii biliare. In afara de ruptura
vezicii biliare, pierderea calculilor mai poate apărea in timpul tragerii unei vezici biliare mari si
tensionate printr-un orificiu abdominal ingust.
Pierderea calculilor in timpul colecistectomiei laparoscopice apare in aproximativ 5%din
proceduri.Calculii lasati in cavitatea abdominala erau consideraţi iniţial fara nici un pericol, dar cercetări
recente au demonstrat ca aceşti calculi pierduţi sunt o sursa infrecventa, dar serioasa, de complicaţii ale
colecistectomiei laparoscopice. In cele mai multe cazuri pacienţii solicita operaţia deschisa pentru
rezolvarea acestor complicaţii. S-au raportat doua astfel de complicaţii:
• obstrucţia mecanica a intestinului subţire secundar calculilor vărsaţi si care necesita
laparatomie.
• formarea de abcesse care se formează, de obicei, in locul unde calculii incearca sa treacă prin
peretele abdominal.
Ambele complicaţii necesita operaţie deschisa.
7. Reconversia colecistectomiei laparoscopice in operaţie deschisa
Transformarea unei colecistectomii laparoscopice intr-o operaţie deschisa poate fi necesara in
mai multe situaţii:
«sangerare

37
«colecistita acuta asociata cu plastron
«lezarea canalului biliar comun
«lezarea canalelor hepatice
«lezarea duodenului sau a colonului
«prezenta leziunilor maligne
«asocierea litiazei biliare cu pancreatita
B. Hernie ombilicala in urma colecistectomiei laparoscopice
In literatura de specialitate s-au raportat hemii infraombilicale la locuf de insertie al trocarului.
după colecistectomii laparoscopice. Aceste hemii pot apare in următoarele/zile după procedura
laparoscopica si acest lucru poate determina obstrucţia sau necroza intestinului subţire.
Deşi rara, hernia poate apărea când sunt prezente mici defecte ale fasciei după colecistectomia
laparoscopica, in special la un orificiu de introducere a trocarului de lOmm sau mai mare.

38
CAPITOLUL VIII
CAZURI CLINICE

CAZUL 1

Pacienta D.E., in virsta de 55 ani , sex feminin, s-a internat pentru greturi, varsaturi, durere in
hipocondrul drept, gust amar, simptomatologie ce a sugerat un diagnostic de litiaza biliara.
Din antecedentele personale patologice am retinut: -1993 apendicectomie
-1995 mastita san sting
Istoricul bolii: pacienta a afirmat ca de aproximativ 5 ani a prezentat numeroase colici biliare. In
ultima perioada a aparut dureri in hipocondriul drept, gust amar, greturi, motiv pentru care se interneaza
in sectia de Chirurgie II pentru investigatii si tratament de specialitate.
Examenul clinic local releva un abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, dureros spontan si la
palpare in hipocondriul drept,fara semne de iritare peritoneala. Ficatul de dimensiuni normale , splina
nepalpabila, tranzit intestinal prezent.

Examene paraclinice: VSH= 32 diviziuni/ora


PLT=336000/mmc
Trombocite=15900/mmc
Hb=13,2g%

Ecografia abdominala releva prezenta a multiple imagini hipereogene (calculi multipli veziculari)

Tratament cirurgical: pe data de 30.08.2008 s-a practicat o interventie chirurgicala de tipul


colecistectomie celioscopica, in timpul careia s-a observat un colecist mare , in tensiune, cu pereti
ingrosati si aderente in jur.

Evolutia postoperatorie a fost marcata de aparitia unei peritonite postoperatorie precoce ce a necesitat
o reinterventie chirurgicala pe data de 01.09.2008 la care s-a decelat o peritonita subhepatica si o
efractie la nivelul bulbului duodenal, practicindu-se duodenografie, toaleta cavitatii peritoneale si
drenaj.

Examenul anatomo-patologic al piesei chirurgicale releva un colecist cu ulcerarea epiteliului,


inflamatie granulomatoasa la nivelul mucoasei, fibroza, hemoragie si inflamatie granulocitara in perete.

Tratamentul postoperator a constat in administrarea de Clexane, Plegomazin, Propanolol, Mialgin,


Metornidazol, Kefurox.
In continuare evolutia a fost favorabila, pacienta fiind externata pe data de 03.09.2000.

39
PLAN DE NURSING

Culegerea de date(prima etapa a procesului de nursing)


Numele şi prenumele: D.E

Data naşterii: 03.05.1953


Domiciliul: localitatea A.
Greutatea: 70 kg
Diagnostic la internare: Litiaza Biliara

Antecedente: : -1993 apendicectomie


-1995 mastita san sting

Primul examen medical:

Starea generală: precară


Activitate motrică: diminuată
Tegumente; mucoase: icterice

Cap: normal conformat


Ochi: aspect normal
Urechi: normal conformate
Gura şi palatul: relaţii normale
Cord: zgomote cardiace ritmice în stânga, AV 78b/min.
Aparat respirator: murmur vezicular prezent, FR 36/min.
Abdomen: usor meteorizat, durere in hipocondrul drept, varsaturi bilioase,greturi
Regiunea dorsală(spatele): aspect normal
Anus: permeabil
Organe genitale externe: sex feminin, normal
Membre superioare: normal conformate
Membre inferioare: normal conformate
Sistem nervos central: ROT prezente, orientata temporo-spatial

examenul clinic local releva un abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii,


Concluzii examen clinic:
dureros spontan si la palpare in hipocondriul drept,fara semne de iritare peritoneala. Ficatul de
dimensiuni normale , splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent.

DIAGNOSTICE DE NURSING precizate la pacienta D.E., in virsta de 55 ani:

-risc privind incapacitatea de a se alimenta si hidrata;


-risc de hipoxie cerebrala;
-risc de deshitratare;
-risc de infecţie;
-durere;
-anxietate.

40
PLAN DE NURSING
ZIUA X
Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii Evaluare
►Autonome
●Delegate
28.08.2008 -G=70 Kg - risc privind administrarea de -pacienta este -pacientul accepta
ora 900 -stare generala incapacitatea de a se solutii informata asupra administrarea
precara ; alimenta si hidrata hidroelectrolitice si procedurilor ce vor tratamentului ;
- tegumente usor hipertone; fi efectuate ; -nu apar riscuri si
icterice ; -combaterea -catetirizarea unei reactii secundare ;
-respiratii ample, varsaturilor vene periferice ; -aspiratul gastric
ritmice ; -igienizarea este bilios in
- zgomote cardiace cavitatii bucale ; cantittate de
ritmice AV= 78 -instituirea sondei aproximativ 500
B/min ; nazo-gastrice ; ml ;
- TA = 11/6 mm -administrare de -durerea cedeaza ca
Hg ; glucoza 10%, ser intensitate.
-abdomen usor fiziologic 9/1000,
meteorizat, durere antivomitive =
in hipocondrul Metoclopramid ;
drept, fara semne --local punga cu
de iritare gheata pe
peritoneala hipocondrul drept .

-oxigenoterapie cu
intermitente

-dispare senzatia de
-risc de hipoxie greata
cerebrala -asigurarea -administarea I.V.
aportului de de solutii
oxogen necesar. hidroelectrolitice =
Ringer, Na Cl -pacienta este
-risc de deshitratare echilibrata volemic
-asigurarea
si respirator;
necesarului de
-TA in limite
lichide
normale
- local punga cu
gheata in zona
hipocondrului -diminuarea durerii
-risc de infecţie drept ; la palpare
- administrare de hipocondrului
- diminuarea antibiotic I.V. = drept;
procesului Ampicilina -colecist este mai
inflamator de la
putin voluminos la
nivelul colecistului -administarea I.V. palpare

-durerea a diminuat
-durere ca intensitate
-diminuarea - administrare de
acesteia antispastice = No-
spa, antialgice =
Algocalmin
-pacienta accepta
interventia
-anxietate -aerisirea chirurgicala
-asigurarea unui incaperii ;
microclimat -asigurarea unei
corespunzator; temperaturi de 22
-culegerea grade C
41
antecedentelor -explicarea
personale si necesitatii
obtinerea interventiei
acceptului in chirurgicale si a
vederea interventiei riscurilor acesteia
chirurgicale

In urma interventiilor de mai sus simptomatologia clinica s-a ameliorat, pacienta fiind pregatita pentru interventie.

In urma coroborarii examenului clinic si paraclinic se decide interventia chirurgicala.

Tratament cirurgical: pe data de 30.08.2008 s-a practicat o interventie chirurgicala de tipul


colecistectomie celioscopica, in timpul careia s-a observat un colecist mare , in tensiune, cu pereti
ingrosati si aderente in jur.

Evolutia postoperatorie a fost marcata de aparitia unei peritonite postoperatorie precoce ce a necesitat
o reinterventie chirurgicala pe data de 01.09.2008 la care s-a decelat o peritonita subhepatica si o
efractie la nivelul bulbului duodenal, practicindu-se duodenografie, toaleta cavitatii peritoneale si
drenaj.

Examenul anatomo-patologic al piesei chirurgicale releva un colecist cu ulcerarea epiteliului,


inflamatie granulomatoasa la nivelul mucoasei, fibroza, hemoragie si inflamatie granulocitara in perete.

Tratamentul postoperator a constat in administrarea de Clexane, Plegomazin, Propanolol, Mialgin,


Metornidazol, Kefurox.
In continuare evolutia a fost favorabila, pacienta fiind externata VINDECAT.

42
CAZUL 2

Bolnava T.S. , in virsta de 57 ani , sex feminin, s-a internat pentru dureri in hipocondrul drept ce au
radiat in lomba dreapta , greturi, varsaturi, gust amar, ceea ce au sugerat un diagnostic de internare la
litiaza biliara.

Din istoricul bolii reiese ca debutul aparent al bolii a fost in urma cu 18 luni prin numeroase colici
biliare, care au cedat la tratament medicamentos cu antispastice si antialergice . Se interneaza in urma
accentuarii sindromului dispeptic in vederea tratamentului de specialitate.

Examenul clinic local a relevat un abdomen suplu, mobil cu miscari respiratorii, dureros spontan si la
palpare in hipocondrul drept, fara semne de iritare peritoneala.

Ecografia abdominala a evidentiat un meteorism abdominal accentuat, ficatul marit de volum cu


ecostructura omogena, hiper-ecogen(steatoza hepatica), iar la nivelul vezicii biliare se observa prezenta
unei imagini hiper-ecogene cu con de umbra posterior, de dimensiune 2,2 cm(calcul).

Tratament: s-a decis efectuarea colecistectomiei laparoscopice, dar cu ajutorul camerei video s-a
vizualizat un ficat de o culoare modificata ( tenta galbuie steatozica, colecistul fixat pe calea biliara
principala si un canal cistic foarte scurt si prezenta unui calcul in zona cistico-coledociana. Prin urmare
s-a decis reconvertirea in operatie clasica.

Examenul anatomo-patologic al piesei chirurgicale a relevat un colecist cu mucoasa ulcerata, cu


noduli de adenomiozina si displazie simpla a epiteliului cilindro-cubic de acoperire,infiltrat inflamator
limfoplasmocitar difuz si nodular, fibroza in perete, hemoragie in seroasa.

Evolutia postoperatorie a fost favorabila si astfel pacienta a fost externata cu diagnosticul de


colecistita cronica litiazica cu calculi inclavati in regiunea cistica-coledociana.

43
PLAN DE NURSING

Culegerea de date(prima etapa a procesului de nursing)


Numele şi prenumele: T.S

Data naşterii:
Domiciliul: localitatea A.
Greutatea: 68 kg
Diagnostic la internare: Litiaza Biliara

Antecedente: : - fara importanta;


- neaga boli infecto-contagioase
Primul examen medical:

Starea generală: precară


Activitate motrică: diminuată
Tegumente; mucoase: icterice
Cap: normal conformat
Ochi: aspect normal
Urechi: normal conformate
Gura şi palatul: relaţii normale
Cord: zgomote cardiace ritmice în stânga, AV 78b/min.
Aparat respirator: murmur vezicular prezent, FR 36/min.
Abdomen: meteorism abdominal accentuat, durere in hipocondrul drept, varsaturi bilioase,greturi, hepatomegalie, colecist
palpabil-marit in volum
Regiunea dorsală(spatele): aspect normal
Anus: permeabil
Organe genitale externe: sex feminin, normal
Membre superioare: normal conformate
Membre inferioare: normal conformate
Sistem nervos central: ROT prezente, orientata temporo-spatial

Concluzii examen clinic: Examenul clinic local a relevat un abdomen suplu, mobil cu miscari
respiratorii, dureros spontan si la palpare in hipocondrul drept, fara semne de iritare peritoneala.

DIAGNOSTICE DE NURSING precizate la pacienta T.S., in virsta de 57 ani:

-risc privind incapacitatea de a se alimenta si hidrata;


-risc de hipoxie cerebrala;
-risc de deshitratare;
-risc de infecţie;
-durere;
-anxietate.

44
PLAN DE NURSING
ZIUA X
Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii Evaluare
►Autonome
●Delegate
09. -G=68 Kg - risc privind administrarea de -pacienta este -pacientul accepta
10.2008 -stare generala incapacitatea de a se solutii informata asupra administrarea
ora 900 precara ; alimenta si hidrata hidroelectrolitice si procedurilor ce vor tratamentului ;
- tegumente usor hipertone; fi efectuate ; -nu apar riscuri si
icterice ; -combaterea -catetirizarea unei reactii secundare ;
-respiratii ample, varsaturilor vene periferice ; -aspiratul gastric
ritmice ; -igienizarea este bilios in
- zgomote cardiace cavitatii bucale ; cantittate de
ritmice AV= 76 -instituirea sondei aproximativ 500
B/min ; nazo-gastrice ; ml ;
- TA = 12/6 mm -administrare de -durerea cedeaza ca
Hg ; glucoza 10%, ser intensitate.
-abdomen suplu, fiziologic 9/1000,
durere in antivomitive =
hipocondrul drept, Metoclopramid ;
fara semne de --local punga cu
iritare peritoneala gheata pe
hipocondrul drept .

-oxigenoterapie cu
intermitente

-dispare senzatia de
-risc de hipoxie greata
cerebrala -asigurarea -administarea I.V.
aportului de de solutii
oxogen necesar. hidroelectrolitice =
Ringer, Na Cl -pacienta este
-risc de deshitratare echilibrata volemic
-asigurarea
si respirator;
necesarului de
-TA in limite
lichide
normale
- local punga cu
gheata in zona
hipocondrului -diminuarea durerii
-risc de infecţie drept ; la palpare
- administrare de hipocondrului
- diminuarea antibiotic I.V. = drept;
procesului Ampicilina -colecist este mai
inflamator de la
putin voluminos la
nivelul colecistului -administarea I.V. palpare

-durerea a diminuat
-durere ca intensitate
-diminuarea - administrare de
acesteia antispastice = No-
spa, antialgice =
Algocalmin
-pacienta accepta
interventia
-anxietate -aerisirea chirurgicala
-asigurarea unui incaperii ;
microclimat -asigurarea unei
corespunzator; temperaturi de 22
-culegerea grade C
antecedentelor -explicarea
personale si necesitatii
45
obtinerea interventiei
acceptului in chirurgicale si a
vederea interventiei riscurilor acesteia
chirurgicale

In urma interventiilor de mai sus simptomatologia clinica s-a ameliorat, pacienta fiind pregatita pentru interventie.

In urma coroborarii examenului clinic si paraclinic se decide interventia chirurgicala laparoscopica,


dar cu ajutorul
camerei video s-a vizualizat un ficat de o culoare modificata ( tenta galbuie steatozica, colecistul fixat pe
calea biliara principala si un canal cistic foarte scurt si prezenta unui calcul in zona cistico-coledociana.
Prin urmare s-a decis reconvertirea in operatie clasica.

Examenul anatomo-patologic al piesei chirurgicale a relevat un colecist cu mucoasa ulcerata, cu


noduli de adenomiozina si displazie simpla a epiteliului cilindro-cubic de acoperire,infiltrat inflamator
limfoplasmocitar difuz si nodular, fibroza in perete, hemoragie in seroasa.

Evolutia postoperatorie a fost favorabila si astfel pacienta a fost externata cu diagnosticul de


colecistita cronica litiazica cu calculi inclavati in regiunea cistica-coledociana.

46
CAZUL 3

Bolnavul S.V.,in virsta de 34 ani,sex masculin,s-a internat pentru cefalee,oboseala,varsaturi


biliare,dureri la nivelul hipocondrului drept cu iradiere interscapulo-vertebrale.
Antecedente personale patologice: in1996 o apendicectomie
Din istoricul bolii am aflat ca pacientul prezenta de aproximativ 3 ani tulburari dispeptice de tip
biliar, dureri intense la nivelul hipocondrului drept, simptomatologie ce nu a cedat la tratament
medicamentos antialgic si antispastic.Cu cateva saptamini inainte de internare simptomatologia se
accentueaza, motiv pentru care s-a internat pentru investigatii si tratament de specialitate.
Examenul clinic local releva in abdomen suplu , mobil cu respiratia, dureros spontan si la
palpare in hipocondru drept, cu iradiere interscapulo-vertebral. Fara semne de iritatie peritoneala. Ficat,
splina in limite normale.
Examene paraclinice :-fibrinogen=414mg/dl(NORMAL ;200-400mg/dl)
-VSH=80m/h
Ecogrfia abdominala releva un ficat cu ecostructura si dimensiuni normale, vezica biliara cu
diametru de 6/3,5
Cm, grosime perete 5cm si deasemeni confirma prezenta unui calcul cu diametrul de 2,3cm/0,8 situat
decliv, cu con de umbra posterior.
Tratament : s-a intervenit chirurgical efectuindu-se colecistectomie celioscopica, dar la
explorarea cavitatii peritoneale cu ajutorul camerei video, s-a observat un intens proces de
pericolecistita la care participa colecistul, micul epiploon si duodenul.S-a practicat visceroliza si s-a
disecat pediculu cistitic constatindu-se aici un intens proces inflamator cu remanieri partial
sclerogene.Calculul la nivelul infudibulului determina sustinerea peretelui colecistic care se desira la
incercarile de compresiune cu pensa.Datorita riscului crescut de disectie s-a decis reconversia
operatiei ,efectuandu-se colecistectomia pe cale clasica .
Examenul anatomo-patologic al piesei chirurgicale a evidentiat un colecist cu ulcerarea si
necroza epiteliului glandular ,celulei xantomatoase in mucoasa,infiltrat inflamator glanulocitar abcedat
si hemoragie disecanta in perete.
Tratament postoperator a constat in administrare de Mialgin ,Peflacin ,Propanolol,Clexane,
Kefurox.
Evolutia postoperatorie a bonavei a fost favorabila ,dupa a treia zi postoperatorie ,fiind
externata cu diagnosticul de colesticita acuta litiazica flegmonoasa,pericolecistita si pediculita hepatica.

47
PLAN DE NURSING

Culegerea de date(prima etapa a procesului de nursing)


Numele şi prenumele: S.V

Data naşterii:
Domiciliul: localitatea A.
Greutatea: 84 kg
Diagnostic la internare: Litiaza Biliara

Antecedente: : - in1996 o apendicectomie

Primul examen medical:

Starea generală: precară


Activitate motrică: diminuată
Tegumente; mucoase: icterice

Cap: normal conformat


Ochi: aspect normal
Urechi: normal conformate
Gura şi palatul: relaţii normale
Cord: zgomote cardiace ritmice în stânga, AV 80b/min.
Aparat respirator: murmur vezicular prezent, FR 36/min.
Abdomen: usor meteorizat, durere in hipocondrul dreptcu iradiere interscapulo-vertebral, , varsaturi bilioase,greturi,
Regiunea dorsală(spatele): aspect normal
Anus: permeabil
Organe genitale externe: sex feminin, normal
Membre superioare: normal conformate
Membre inferioare: normal conformate
Sistem nervos central: ROT prezente, orientata temporo-spatial

examenul clinic local releva un abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii,


Concluzii examen clinic:
dureros spontan si la palpare in hipocondriul drept,fara semne de iritare peritoneala. Ficatul de
dimensiuni normale , splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent.
DIAGNOSTICE DE NURSING

-risc privind incapacitatea de a se alimenta si hidrata;


-risc de hipoxie cerebrala;
-risc de deshitratare;
-risc de infecţie;
-durere;
-anxietate.

48
PLAN DE NURSING
ZIUA X
Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii Evaluare
►Autonome
●Delegate
28.08.2008 -G=70 Kg - risc privind administrarea de -pacienta este -pacientul accepta
ora 900 -stare generala incapacitatea de a se solutii informata asupra administrarea
precara ; alimenta si hidrata hidroelectrolitice si procedurilor ce vor tratamentului ;
- tegumente usor hipertone; fi efectuate ; -nu apar riscuri si
icterice ; -combaterea -catetirizarea unei reactii secundare ;
-respiratii ample, varsaturilor vene periferice ; -aspiratul gastric
ritmice ; -igienizarea este bilios in
- zgomote cardiace cavitatii bucale ; cantittate de
ritmice AV= 78 -instituirea sondei aproximativ 500
B/min ; nazo-gastrice ; ml ;
- TA = 11/6 mm -administrare de -durerea cedeaza ca
Hg ; glucoza 10%, ser intensitate.
-abdomen usor fiziologic 9/1000,
meteorizat, durere antivomitive =
in hipocondrul Metoclopramid ;
drept, fara semne --local punga cu
de iritare gheata pe
peritoneala hipocondrul drept .

-oxigenoterapie cu
intermitente

-dispare senzatia de
-risc de hipoxie greata
cerebrala -asigurarea -administarea I.V.
aportului de de solutii
oxogen necesar. hidroelectrolitice =
Ringer, Na Cl -pacienta este
-risc de deshitratare echilibrata volemic
-asigurarea
si respirator;
necesarului de
-TA in limite
lichide
normale
- local punga cu
gheata in zona
hipocondrului -diminuarea durerii
-risc de infecţie drept ; la palpare
- administrare de hipocondrului
- diminuarea antibiotic I.V. = drept;
procesului Ampicilina, -colecist este mai
inflamator de la Metronidazol putin voluminos la
nivelul colecistului
palpare
-administarea I.V.
-durerea a diminuat
-durere ca intensitate
-diminuarea
acesteia - administrare de
antispastice = No-
spa, antialgice =
Algocalmin -pacienta accepta
interventia
-anxietate chirurgicala
-asigurarea unui -aerisirea
microclimat incaperii ;
corespunzator; -asigurarea unei
-culegerea temperaturi de 22
antecedentelor grade C
49
personale si -explicarea
obtinerea necesitatii
acceptului in interventiei
vederea interventiei chirurgicale si a
chirurgicale riscurilor acesteia

In urma interventiilor de mai sus simptomatologia clinica s-a ameliorat, pacientul fiind pregatit pentru
interventie.

In urma coroborarii examenului clinic si paraclinic se decide interventia chirurgicala laparoscopica, dar
la explorarea cavitatii peritoneale cu ajutorul camerei video, s-a observat un intens proces de
pericolecistita la care participa colecistul, micul epiploon si duodenul.S-a practicat visceroliza si s-a
disecat pediculu cistitic constatindu-se aici un intens proces inflamator cu remanieri partial
sclerogene.Calculul la nivelul infudibulului determina sustinerea peretelui colecistic care se desira la
incercarile de compresiune cu pensa.Datorita riscului crescut de disectie s-a decis reconversia operatiei,
efectuandu-se colecistectomia pe cale clasica.

Examenul anatomo-patologic al piesei chirurgicale a evidentiat un colecist cu ulcerarea si necroza


epiteliului glandular ,celulei xantomatoase in mucoasa,infiltrat inflamator glanulocitar abcedat si
hemoragie disecanta in perete.
Tratament postoperator a constat in administrare de Mialgin,Peflacin,Propanolol,Clexane,
Kefurox.
Evolutia postoperatorie a bonavei a fost favorabila ,dupa a treia zi postoperatorie,fiind externat
cu diagnosticul de colesticita acuta litiazica flegmonoasa,pericolecistita si pediculita hepatica.

50
CAPITOLUL IX
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVULUI

Asistenta medicala este persoana care poate acorda ingrijiri calificate, cu devotament,posedand
cunostinte tehnice necesare si avand un simt al responsabilitatii foarte dezvoltat.
Functiile ei se concretizeaza in acordarea acestor ingrijiri competente persoanelor a caror stare o
necesita, tinand cont de nevoile afective, spirituale si fizice si in observarea si comunicarea catre ceilalti
membri ai echipei de ingrijire a conditiilor ce exercita un efect important asupra sanatatii pacientului.
Rolurile asistentei medicale constau in:
rol de ingrijire;
promovarea igienei spitalicesti;
organizarea si gestionarea ingrijirilor;
pregatirea si perfectionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante si cadrele
auxiliare;
educarea sanitara a pacientilor si persoanelor sanatoase, avand ca scop promovarea sanatatii, prevenirea
imbolnavilor, ajutorul vindecarii si recuperare.

4.1. Participarea asistentei medicale la examenul clinic

Asistenta medicala participa la examenul clinic al bolnavului cu colecistita acuta. Ea va realiza de la


inceput un climat de intelegere intre medic si bolnavi.
Va pregati psihic bolnavul, linistindu-l, explicandu-i cu solicitudine si fermitate in ce consta examenul si
importanta lui. Il ajuta sa se dezbrace, cu mult tact si finete, pentru a nu provoca miscari inutile si
dureroase. Ea are grija ca in timpul examinarii geamurile sa fie inchise si sa nu se circule prin camera.
Pentru a tine seama de simtul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc examenul cu un paravan.
Inaintea palparii va sfatui bolnavul sa urineze. Asistenta medicala il va aduce in pozitia adecvata
examinarii: decubit dorsal cu bratele intinse si relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare indoite
din genunchi, cu musculatura abdominala relaxata. La cererea doctorului il va rasuci in decubit lateral
drept si decubit lateral stang, aducand in acelasi timp mana la ceafa. Ea va sta in fata doctorului, de
cealalta parte a patului si il va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului va ajuta bolnavul sa
se imbrace si sa se aseze in pozitia preferata (antalgica).

4.2. Conduita de urgenta a asistentei medicale la internarea unui bolnav cu colica biliara

Asistenta medicala va aseza bolnavul in repaus la pat. Va recolta sange pentru examenele urgente:
numaratoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP, ionograma sanguina, rezerva alcalina,
amilazemie, glicemie si urina pentru urobilirogen si pigmenti biliari.
Va pregati medicamente pentru calmarea durerii si instrumentarul steril necesar, dar nu va administra
bolnavului nici un calmant fara indicatia doctorului, pentru a nu masca evolutia acuta a bolii sau o
perforatie.
Asistenta medicala va administra:
antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau 1 fiola Fortral. Daca colica nu cedeaza va administra Mialgin 100-
150 mg la 6-8 ore;
51
antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropina 0,5 mg s.c. de 2-3 ori/zi, Papaverina 4 fiole/zi,
Nitroglicerina sublingual sau injectabil 1-2 mg (2-4 tablete) la 15-20 minute;
antiemetice: Emetiral supozitoare, Torecan si Plegomazin injectabil;
antibiotice pentru combaterea infectiei: Ampicilina injectabila 2 g la 4 ore.
Pentru corectarea tulburarilor hidroelectrolitice si acidobazice (in functie de
rezultatele de laborator) asistenta medicala va administra lichide per oral in formele usoare (ceai de
musetel, sunatoare) si in formele medii si grave va instala perfuzie cu glucoza 5% sau 10%, tamponata
cu 1 U insulina ordinara la 2 g glucoza, in care va introduce: vitaminele B1, B6, C500, 2 fiole/zi si
solutii de electroliti (K+, Na+, Cl-).
Deoarece bolnavul aflat in criza acuta de colecistita este foarte agitat, asistenta medicala va administra
sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamatiei va aplica punga
cu gheata la nivelul hipocondrului drept.

4.3. Rolul asistentei medicale in recoltarea produselor biologice

Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obtinute au o mare importanta in
confirmarea diagnosticului clinic si aprecierea: gravitatii evolutiei, aparitiei complicatiilor, eficacitatii
tratamentului si confirmarea vindecarii. De aceea asistenta medicala care lucreaza la patul bolnavului
trebuie sa aiba cunostinte teoretice precise si manualitatea corespunzatoare.
Asistenta medicala va pregati psihic bolnavul, explicandu-i ca orice recoltare se face in interesul lui
si dandu-i informatii asupra modului de desfasurare a tehnicii. Ea va avea o evidenta precisa a
bolnavilor care urmeaza sa faca recoltari si ii va urmari indeaproape sa respecte conditiile necesare: sa
nu manance, sa nu fumeze.
La recoltarea produselor asistenta medicala va respecta strict toate masurile de asepsie, folosind un
instrumentar steril: seringi si ace de unica folosinta, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac
steril. Orice produs va fi recoltat in cantitate suficienta. La fiecare eprubeta asistenta medicala va face
un bon care va contine: numele bolnavului, numarul salonului si patului, diagnosticul clinic, natura
produsului, analiza ceruta si data recoltarii.
Toate produsele le va transporta cat mai rapid si cu mare grija la laborator.

Recoltarile efectuate de asistenta medicala. Produsul si modul de recoltare :

Hemoleucograma completa
sange, punctie venoasa: 2 ml in sticluta EDTA
VSH
sange, punctie venoasa fara staza: 1,6 ml pe 0,4 ml citrat de sodiu
Enzimele serice TGO si TGP
sange, punctie venoasa: 5 ml sange simplu
Amilaze serice
sange, punctie venoasa: 5 ml sange simplu
Bilirubinemie
sange, punctie venoasa: 2 ml sange simplu
Colesterol + lipide totale
sange, punctie venoasa: 5 ml sange simplu
Fibrinogen
52
sange, punctie venoasa: 4,5 ml sange pe 0,5 ml citrat de sodiu
Amilaze urinare
50-100 ml urina de dimineata
Pigmenti biliari, urobilinogen

Tubaj duodenal
probe bila A, B, C

4.4. Rolul asistentei medicale in pregatirea explorarilor functionale

Asistenta medicala va pregati psihic bolnavul explicandu-i ca aceste examene nu-i fac rau si sunt
importante pentru confirmarea diagnosticului si instituirea unui tratament corespunzator.
Asistenta medicala ii va explica in ce consta fiecare examen si ca va trebui sa stea linistit in timpul
desfasurarii lor. Il va insoti la sala unde au loc, il va ajuta sa se dezbrace si sa se intinda comod pe masa
de examinare. La sfarsit il va ajuta sa se imbrace si-l va insoti inapoi la salon.
Pentru realizarea colecistografiei, asistenta medicala va pregati bolnavul administrandu-i cu doua-
trei zile inainte carbune medicinal 2-3 tablete/zi si ii va efectua doua clisme evacuatoare cu ser
fiziologic cu 12 si respectiv 3 ore inainte de examen (la indicatia doctorului). Asistenta medicala va testa
toleranta pacientului la Razebil si daca nu sunt probleme il va pune sa inghita tabletele cu putin ceai. A
doua zi pacientul va face primul film radiologic, asistenta ii va servi la ora 12 pranzul Boyden (5 g
ciocolata cu doua galbenusuri de oua frecate cu zahar). Il va insoti la sala de radiologie unde pacientul
va face restul de filme la intervale de 30-60-90 minute.
Pentru realizarea colangiografiei asistenta ii va face pacientului doua clisme evacuatoare cu 12 si
respectiv 3 ore inainte. Va testa toleranta pacientului la Pobilan, urmarind cu atentie aparitia unor efecte
secundare si avand pregatite la indemana: glucoza, hemisuccinat de hidrocortizon, romergan, noratrinal
si aparat de oxigen. Daca pacientul tolereaza substanta asistenta o va administra in perfuzie lenta,
supravegand permanent starea pacientului. Il va conduce la sala de radiologie unde va face 4 filme la
30-60-90-120 minute. Apoi asistenta ii va servi pranzul Boyden dupa care pacientul va face ultimul
film.
Pentru realizarea tubajului duodenal asistenta va pregati psihic pacientul cu deosebita atentie, obtinand
colaborarea lui in timpul tehnicii. De asemenea il va pregati si fizic, recomandandu-i sa nu manance cu
12 ore inainte, iar in dimineta examenului sa scoata proteza dentara si sa ocupe pozitia sezand pe
marginea patului.
Asistenta va pregati si materialele necesare: sonda Einhorn, doua seringi sterile de 10-20 ml, stativ cu
eprubete sterile, tavita renala, musama si traversa, o perna cilindrica, solutie de sulfat de Mg 33%,
Novocaina 2% si 20 ml Bicarbonat de sodiu.
Asistenta va efectua tubajul duodenal, supravegand permanent comportamentul fizic si psihic al
pacientului: la aparitia accidentelor sau incidentelor va interveni prompt.
Daca examenul nu reuseste in maxim trei ore, asistenta va reprograma pacientul pentru doua zi. Dupa
tehnica asistenta va indemna bolnavul sa-si clateasca gura cu apa, il va conduce inapoi la salon si ii va
recomanda sa stea restul zilei in repaus la pat. Asistenta medicala isi va reorganiza locul de munca,
ducand probele de bila la laborator si pregatind instrumentele folosite pentru sterilizare.

53
4.5. Rolul asistentei medicale in realizarea unui protocol educativ pacientului cu colecistita acuta

In timpul spitalizarii si la externare asistenta va explica faptul ca pentru prevenirea aparitiei


complicatiilor si a recaderilor el trebuie sa detina o suma de cunostinte care ii vor permite sa se
ingrijeasca singur si sa-si rezolve astfel problema de sanatate.
Initial asistenta va evalua cunostintele pe care le are pacientul in momentul respectiv, discutand cu
acesta. Apoi va evalua motivatia pe care o are bolnavul si va gasi un moment propice pentru realizarea
unui plan de educatie.
Asistenta medicala va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, pana la iesirea din spital,
acesta le va atinge in intregime. Pentru aceasta asistenta medicala va utiliza discutia cu pacientul si
familia, pliante, reviste si demonstratia practica.

Pacientul cu colecistita acuta va cunoaste:


evolutia, tratamentul si complicatiile bolii;
regimul dietetic in cursul spitalizarii;
regimul dietetic de crutare dupa externare cu durata de 6 luni 1 an si necesitatea unei cure de
balneoterapie de 2 ori/an;
respectarea unui program De odihna de 8 ore/noapte;
evitarea efortului fizic prelungit;
renuntarea la fumat si la alcool;
revenirea la control de doua ori/an si ori de cate ori starea lui o necesita:

Asistenta medicala va comunica si pacientilor ce nu sufera de colecistita acuta


modalitatile si conduita de prevenire a acestei afectiuni.

4.6.Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor

Asistenta medicala va respecta intocmai toate medicamentele prescrise de doctor. Ea va cunoaste


medicamentele pe care le administreaza dupa inscriptie, culoare, forma; fiolele ramase goale de la
injectii le va pastra pana la desfasurarea efectelor lor.
Inainte de administrare, asistenta medicala va verifica calitatea fiecarui medicament, aspectul, termenul
de valabilitate si integritatea ambalajului.
Asistenta va respecta cu strictete calea de administrare, dozajul prescris si va evita incompatibilitatea
intre medicamente. Ea va administra bolnavului doze mici din orice medicament, pe care acesta le va
lua in prezenta ei. Il va informa pe bolnav asupra efectului si reactiilor adverse ale medicamentelor pe
care le are de luat.
La administrarea parenterala asistenta va lucra in conditii de stricta asepsie, folosind materiale si
instrumente de unica folosinta sau sterilizate. Asistenta va taia si va aspira in seringa toate fiolele in fata
bolnavului. Ea va semnala orice intoleranta si reactii adverse medicului.

4.7. Rolul asistentei medicale in pregatirea preoperatorie a pacientului pentru colecistectomie

Asistenta medicala va pregati psihic pacientul, explicandu-i cu cuvinte simple tot ce se va intampla
cu el in timpul transportului si la sala de preanestezie, unde va fi dus dupa operatie, cand va putea
manca, primi vizite, parasi patul. Asistenta va linisti bolnavul, asigurandu-l ca anestezia si operatia sunt
54
benigne si ii va da exemplu de bolnavi operati cu evolutie favorabila. Ii va comunica lui si familiei data
si ora exacta a operatiei si il va asigura pe pacient de prezenta ei permanenta langa el.

Asistenta medicala va pregati bolnavul prin:

Pregatirea generala

Asistenta medicala va nota in foaia de observatie bilantul clinic si paraclinic al


bolnavului.

Bilantul clinic va contine: antecedente familiale, patologice si chirurgicale, varsta, greutatea,


temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afectiunile prezente, valoarea tensiunii
arteriale si a pulsului.

Bilantul paraclinic reprezinta explorarea tuturor aparatelor.

Explorare/Analiza
Mod de realizare
Valori normale
Sistemul de coagulare:
Timp de sangerare

Timp de coagulare

Timp Quick (de protrombina)

Timp Howell

Punctie pe fata anterioara a lobului urechii


Punctie venoasa 3 ml sange simplu
Punctie venoasa 4,5 ml sange pe 0,5 ml oxalat Na

2’-4’

6’-12’

12’’-16’’

60’’-120’’
Elemente figurate ale sangelui:
Leucocite
Hematii
Trombocite
Hematocrit

55
Punctie venoasa 2 ml sange in sticluta EDTA

4.000-10.000/mm3
4-5 mil./mm3
250.000-400.000/mm
36-46%
VSH
Punctie venoasa fara staza 1,6 ml sange pe 0,4 ml citrat de Na
3-5 mm la 1 ora
5-10 mm la 2 ore
Grup si Rh sanguin
Punctie venoasa 2 ml sange simplu sau pe fluorura de Na

Aparat respirator:
Radiografie pulmonara

Aparat renal:
Uree
Creatinina
Acid uric
Glicemie
Sumar urina

Punctie venoasa 4,5 ml sange pe 0,5 ml fluorura de Na

50-100 ml urina de dimineata

20-40 mg%
0,6-1,3 mg%
3-7 mg%
Aparatul cardiovascular:
EKG

Functie hepatica:
TGO
TGP
Timol
Sulfat Zn

Punctie venoasa 5 ml sange simplu


Punctie venoasa 2 ml sange simplu

4-13 U.I.
5-17 U.I.
1,5 U.MacLagan
10-40 U.Vernes
Electroforeza proteinelor
Punctie venoasa 3 ml sange simplu
56
Albumine 60%
Globuline: a1= 3-4%

a2=9-11%
b=12-14%
g=15-18%
Fibrinogen

Colesterol total
Lipide totale
Tubaj duodenal
Ecografie hepatoabdominala
Colecistografie
Colangiografie
Punctie venoasa: 9ml sange + 1 ml citrat de Na
Punctie venoasa: 5 ml sange simplu
Bila A, B, C.
200-400 mg%

150-250 mg%
400-800 mg%
Alte constante:
Ionograma sanguina

pH-ul sanguin

rezerva alcalina

Punctie venoasa

Punctie venoasa fara garou: sange pe heparina in conditii de stricta anaerobioza sau in seringi perfect
etanse aduse pe ulei de parafina.
Punctie venoasa: 10 ml sange pe 50 mg oxalat de K

Na+=135-150mEq/1
K+=3,5-5 mEq/1
Ca+2=5-5,5 mEq/1
Cl-=95-110 mEq/1
7,3-7,4
57-75 vol CO2%

57
Pregatirea locala

Cu o zi inaintea interventiei, asistenta medicala va obliga bolnavul sa stea in repaus la


pat, sa consume un regim usor digerabil, bogat in lichide. Seara asistenta medicala ii va efectua o clisma
evacuatoare dupa care el va face un dus. Asistenta va rade regiunea abdominala, daca este paroasa si o
va badijona cu antiseptic colorat sau alcool iodat. La indicatia medicului va administra bolnavului un
sedativ (Diazepam, Fenobarbital). In ziua operatiei asistenta va verifica ca dosarul bolnavului sa fie
corect: foaia de observatie, analize, radiografie. Va supraveghea bolnavul sa nu bea, sa nu manance, sa
nu fumeze. Il va pune sa urineze sau il va sonda vezical (la indicatia medicului). Va rebadijona regiunea
rasa cu antiseptic colorat, dupa care il va ajuta sa se imbrace o camasa si sosete in picioare. Va verifica
daca bolnavul si-a scos protezele si bijuteriile. Ii va verifica pulsul, tensiunea arteriala, temperatura si-l
va instala confortabil pe brancarda, cu perna
sub cap si acoperit cu patura. Asistenta medicala verifica a doua oara daca are plicul cu toate
documentele si va insoti bolnavul la sala de preanestezie.

4.8. Rolul asistentei medicale in supravegherea postoperatorie a bolnavului colecistectomizat

Dupa terminarea operatiei, asistenta se va interesa cum a decurs interventia. Va supraveghea trezirea
bolnavului dupa anestezie si functiile vitale: masoara la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arteriala, de
asemenea respiratia (ritm si amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor si a tegumentelor, diureza si
le noteaza in foaia de observatie. Permanent va observa aspectul si comportamentul bolnavului.
Asistenta va supraveghea sonda nasogastrica. La sosirea bolnavului de la sala, ea va bransa sonda la
sursa de aspiratie continua si la borcanul gradat. Va verifica buna functionare a sursei de aspiratie, daca
sonda este bine fixata si aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspira cu o seringa lichid din cavitate:
daca este infundata asistenta va introduce ser fiziologic pe sonda dupa care aspira). Ea va nota in foaia
de observatie volumul si aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul fizic si psihic al
bolnavului.
Asistenta va supraveghea sonda vezicala a bolnavului: sa fie bine fizata cu leucoplast pe coapsa si
tubul sa nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul
vezicii. Ea il va goli la 6-8 ore, notand in foaia de observatie cantitatea si aspectul urinii, anuntand
doctorului orice semne ale unei eventuale infectii (hematurie, urina tulbure, temperatura).
Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genitala externa, respectand conditiile de asepsie.
La indicatia doctorului asistenta va scoate cat mai precoce sonda pentru a preveni infectia urinara.
Asistenta medicala va supraveghea tubul de dren si plaga operatorie. Va verifica tubul sa nu fie cudat si
sa fie permeabil, notand in foaia de observatie volumul si aspectul lichidului scurs. Dupa 3 zile asistenta
medicala va lua tubul si-l va retrage cativa cmm/zi pana in ziua 6 cand il va scoate complet la indicatia
medicului. Asistenta medicala va observa zilnic plaga, semnaland doctorului orice semn de complicatie
si va efectua pansamentul steril al plagii si al orificiului din jurul tubului.
Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor si va recolta sange, menajandule pentru a
repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice si in functie de starea bolnavului ionograma saguina.
Asistenta medicala va prepara toate substantele medicamentoase ce intra in cadrul tratamentului,
executa injectiile si monteaza perfuziile. Va urmari ca perfuzia sa nu se opreasca, sa aiba un debit in jur
de 30-40 picaturi/minut, va observa starea bolnavului in timpul perfuziei, aparitia unor accidente locale
sau fenomene generale, intervenind prompt in functie de situatie. Asistenta va calcula bilantul hidric al
bolnavului.

58
CAPITOLUL X

MOTIVATIILE SI OBIECTUL STUDIULUI

De la introducerea in clinica a tehnicii laparoscopice, o proporţie crescânda de colecistectomii,


ajungând la peste 80%, au fost efectuate pe aceasta cale.. Sunt prezentate atât un tablou general al
numărului acestor cazuri, cat si o analiza amănunţita a cauzelor care au impus adoptarea unei astfel de
decizii si a soluţiilor la care s-a apelat.
Obiectivele pe care mi le-am propus sa le urmăresc in aceasta lucrare sunt:
7. Aprecierea interrelatiei intre vârsta, sex si factori de risc.
8. Monitorizare principalilor parametrii clinico-biologici
9. Identificarea cauzelor care au impus reconversia si reinterventia chirurgicala.
10. Prezentarea principalelor complicaţii postcolecistectomie celioscopice
11. Aprecierea evoluţiei pacienţilor sub terapie chirurgicala si medicamentoasa.
12. Prezentarea detaliata a unor cazuri clinice mai importante.

Material si metoda

Pentru realizarea scopului acestei lucrări am luat in studiu un lot de 746 de pacienţi diagnosticaţi
cu colecistita litiazica sau alitiazica si care au fost trataţi chirurgical prin colecistectomie celioscopica.
Au fost analizate protocoalele operatorii ale tuturor pacienţilor la care s-a efectuat
colecistectomie celioscopica, precum si protocoalele operatorii ale pacienţilor cu colecistectomie
celioscopica, dar la care s-a impus conversia in operaţie deschisa sau la reinterventie chirurgicala. Am
mai folosit pentru documentare si foile de observaţie ale acestor pacienţi din care am extras
următoarele date: nume si prenume, vârsta, sex, mediul de provenienţa, diagnostic de trimitere,
antecedente personale patologice, simptomatologie, analize de laborator, diagnostic pozitiv, tratament,
evoluţie.

Studiul statistic rezultate si discutii

59
1 .REPARTIŢIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE CELIOSCOPICA

Operaţia Număr de cazuri Procent


Coecisîectomii celioscopice 746 100%
Colecistectomii laparoscopice reconvertite 30 4,02%
Reinterventii postcolecistectomîe celioscopica 9 1,21%
Incidente intraoperatorii ce nu au necesitat reconversie 7 0,94%
Complicaţii ce nu au impus reinterventie chirurgicala 22 2,95%

In urma studiului retrospectiv efectuat am totalizat 746 de cazuri la care s-au efectuat intervenţia
chirurgicala de tipul colecistectomiei laparoscopice. Dintre acestea am totalizat 30 de cazuri (4,02%) la
care s-a impus reconversia in operaţie clasica, 9 cazuri (1,21%) care au necesitat reinterventie
chirurgicala. Deasemenea am totalizat şapte cazuri (0,94%) care au prezentat diferite incidente
mtraoperatorii, dar care nu au necesitat reconversie si 22 de cazuri (2,95%) care au prezentat complicaţii
postoperatorii ce s-au rezolvat fara a se reinterveni chirurgical.

60
61
2. EVOLUŢIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA

Ani 2000 Total

156 230 360 74


Colecistectomiî celioscopice (48,25
(20,92%) (30,83%) %) 6 (100%)

Colecistectomii celioscopice 7 13 19 39
reconvertite / reinterventii (17,94%) (33,33%) (100%)
(48,71%)

62
Din tabelul de mai sus se observa ca numărul de cazuri la care s-a intervenit chirurgical prin
colecistectomie celioscopica a crescut de la an la an, pe măsura ce experienţa chirurgilor a crescut.
Astfel au fost 156 de cazuri (20,92%) in 1998, 230 de cazuri (30,83%) in 1999 si 360 de cazuri
(48,25%) in anul 2000. Deasemenea au crescut si numărul cazurilor care au necesitat reconversii sau
reinterventii chirurgicale. Astfel in1998 au fost 7 cazuri (17,94%), in 1999 -13 cazuri (33,33%) si in
anul 2000 au fost 19 cazuri (48,71%).

3. REPARTIŢIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE CELIOSCOPICA IN FUNCŢIE DE

63
VÂRSTA SI SEX

ani <29 ani 30-59 60-69 >70 total

1998 femei 10 114 17 2 143


1998 bărbaţi 1 5 6 1 13
1999 femei 14 133 45 2 194
1999barbati 2 21 9 4 36
2000femei 13 232 51 19 315
2ooobarbati 2 25 13 5 45

Total j 42 520 141 32 746

In urma studiului statistic efectuat am observat ca exista o incidenţa mai mare a intervenţiilor

chirurgicale de tipul colecistectomiei celioscopice la sexul feminin (652 de cazuri din 746 de
colecistectomii celioscopice), fata de sexul masculin (94 de cazuri). Deasemenea se observa o incidenţa
64
crescută a colecistecomiilor celioscopice pentru perioada de vârsta 30-59 de ani (79 femei si 51 bărbaţi).

4. REPARTIŢIA PE GRUPE DE VÂRSTA A CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE


CELIOSCOPICA RECONVERTITE SAU CARE AU NECESITAT REINTERVENTII

Asa cum se observa din tabelul si graficul de mai sus, exista o incidenţa crescută a
colecistectomiilor celioscopice pentru perioada de vârsta 40-59 de ani - din 33 de cazuri 19 (57,57%) se
incadreaza in aceasta perioada de 40-59 de ani. Pentru perioada de vârsta 60-69 de ani, numai 9 cazuri din 141 de
colecistectomii celioscopice au prezentat diferite incidente intraoperatorii sau complicaţii postoperatorii. Deasemenea din 32
de cazuri cu vârsta de peste 70 de ani, numai doua cazuri au prezentat complicaţii postoperatorii (6,07% din colecistectomiile
celioscopice complicate).

5. REPARTIA PE SEX A CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE CELIOSCOPICA

65
Din tabelul de mai sus se observa o incidenţa crescută a operaţiilor de colecistectomie
celioscopica pentru sexul feminin-652 de cazuri(87,4%)--ca si a cazurilor de colecistectomie
celioscopica reconvertite sau care au prezentat complicaţii postoperatorii: 32 de cazuri (82,05%), fata de
sexul masculin unde exista 94 de cazuri(12,6%) de colecistectomii celioscopice si numai 7(17,94%)
cazuri de cole-cistectomii celioscopice reconvertite sau care au necesitat reinterventii chirurgicale.

66
6. REPARTIŢIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA IN FUNCŢIE
DE AFECŢIUNILE ASOCIATE

67
In ceea ce priveşte bolile asociate ele au importanta mai ales in aprecierea riscului operator si a
evoluţiei postoperatorii. Din tabelul de mai sus reiese ca pacienţii cu colecistectomie celioscopica care,
pe langa afecţiunile vezicii biliare au asociat diferite afecţiuni cardio-vasculare si hepatita cronica sau
ciroza, prezintă o incidenţa mai crescută a colecistecomiilor celioscopice reconvertite sau a
reinterventiilor chirurgicale. Astfel din 30 de pacienţi cu boţi cardiovasculare (4,02% din
colecistectomiile laparoscopice), la 7 cazuri (23,33%) a fost necesara reinterventia chirurgicala sau
reconversia, iar din 16 pacienţi cu ciroza hepatica sau cu hepatita cronica (2,14% din CL), la 6 cazuri
(37,50%) a fost necesara reconversia sau reinterventia chirurgicala.
Pe următorul loc se situează obezitatea. Astfel din 746 de CL. 32 de pacienţi (4,29%) au
prezentat diferite grade de obezitate, iar din aceştia numai la 4 pacienţi (12,50%) a fost necesara
reconversia sau reinterventia chirurgicala.Totuşi ea nu constituie prin sine insasi un factor de mare
dificultate. Mai mult chiar, prin asocierea frecventa dintre obezitate si litiaza si prin caracterul
miniinvaziv al CL, obezii sunt unii dintre principalii beneficiari ai metodei.
O alta afecţiune care se asociază destul de frecvent este diabetul. Astfel, din 14 pacienţi cu diabet
(1,88%din CL) in 4 cazuri (28,57%) a fost necesara reconversia sau reinterventia chirurgicala
Din 746 de cazuri de colecistectomie laparoscopica - 43 au prezentat diferite intervenţii
chirurgicale abdominale anterioare de tipul apendicectomie, ulcer gastric sau duodenal, histerectomii,
dar care nu au influenţat operaţia. In cazurile colecistectomiilor celioscopice reconvertite sau la care s-a
impus reinterventia chirurgicala, 5 pacienţi au prezentat reinterventii chirurgicale abdominale anterioare
dar acestea nu au constituit o cauza de reconversie sau reinterventie.

68
7.REPARTITIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA IN FUNCŢIE
DE SEMNELE SI SIMPTOMELE ASOCIATE

Din tabelul de mai sus se observa ca manifestările clinice ale cazurilor de colecistectomie
celioscopica sunt polimorfe. Astfel, cea mai frecventa manifestare dinu—i fost durerea in hipocondrul
drept (85% din cazuri), urmata de greţuri si varsaturI bioalimentare (73% din cazuri), apoi gust amar
(45% din cazuri),colici biliare (32% din ca ) Zebra, icter si scădere ponderala.

8 .REPARTITA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA IN FUNCŢIE


DE REZULTATELE CLINICE SI PARACLINICE

69
Din analiza datelor obţinute, rezulta ca nu exista nici un criteriu (sau grupa de criterii) care sa
permită o prognoza certa a conversiunii sau a complicaţiilor.In schimb , dificultăţile tin de prezenta
sindromului inflamator. Astfel s-a observat ca complicaţiile au survenit la 38,46% din pacienţii febrili,
82% dintre cei cu sensibilitate vie in punctul lui Murphy sau 12,82% cu vezicula biliara palpabila,
71,7% dintre pacienţii cu leucocitoza si 74,35% dintre cei cu VSH crescut. In ceea ce priveşte ecografia,
ea a decelat la 16,32% dintre aceşti pacienţi un perete mai gros de 3mm.

9. REPARTIŢIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE CELIOSCOPICA RECONVERTITE SAU


CARE AU PREZENTAT COMPLICAŢII POSTOPERATORII

Colecistecomii laparoscopice Număr de cazuri Procent

Incidente intraoperatorii ce nu au necesitat reconversia 7 10,29%

in operaţie clasica
Incidente intraoperatorii ce au necesitat reconversia in 30 44,12%

operaţie clasica
Complicaţii postoperatorii ce nu au necesitat 22 32,35%

reinterventii chirurgicale
Complicaţii postcolecistectomie laparoscopica ce au 9 13,24%

necesitat reinterventii chirurgicale


Total 68 100%

70
In urma studiului efectuat am totalizat 68 cazuri de colecistectomii cetioscopice reconvertite sau
reinterventii sau care au prezentat diferite incidente intraoperatorii sau postoperatorii dar care nu au mai
necesitat reconvesie sau reinterventie chirurgicala Din aceste cazuri se observa o predominanata a
cazurilor ele colecistectomii celioscopice reconvertite- (44,12%), iar pe următorul loc se situează
cazurile ce au prezentat diferite complicaţii postoperatorii dar care s-au rezolvat tara sa se intervină
chirurgical (22 cazuri-32,35%).

10. SITUAŢII INTRAOPERATORII CE AU DETERMINAT RECONVERSIA

71
COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE

Situaţii intraoperatorii ce au impus reconversia


In urma studiului retrospectiv efectuat in perioada ianuarie 1998-decembrie 2000, din 746 de
colecistectomii celioscopice efectuate, 30 de cazuri au prezentat diferite incidente intraoperatorii ce au
impus reconversia in operaţie deschisa.
Astfel, cauza cea mai frecventa de reconversie a unei operaţii de colecistectomie celioscopica o
constituie pericolecistita si multiplele aderente in jur, aceasta intalnindu-se la 6 cazuri din cauzele de
reconversie{ 20%) si prezenta de calculi in canalele biliare principale (6 cazuri din colecistectomiile
laparoscopice reconvertite- 20%): intr-un caz reconversia s-a efectuat datorita prezentei unui calcul
restant in coledoc, iar in 3 cazuri reconversia s-a datorat inclavarii unui calcul la joncţiunea cistico-
coledociana si 2 cazuri in care calculul era inclavat in regiunea infundibulo-cistica.
O alta cauza frecventa de conversie o reprezintă hemoragia din patul hepatici extirparea
colecistului - 4 cazuri (13,33% din colecistectomiile celioscopice reconvertite), hemoragie ce nu a putut
fi oprita prin electrocoagulare.
Deasemenea, multe incidente introperatorii sunt legate de probleme ce tin de vezica biliara: in 3
cazuri de conversie vezica biliara era sclero-atrofica, iar in 2 cazuri cu aspect neoplazic. Conversia a
fost necesara si in3 cazuri in care colecistul era inclavat in ficat „ puţin exteriorizat, eliberarea

72
colecistului din ficat fiind dificila, cu risc de sangerare greu de controlat prin electrocauterizare.
La o pacienta conversia s-a realizat in urma observării, cu ajutorul camerei video, a unui colecist
mulat pe calcul si blocat pe duoden., sugestiv pentru o fistula veche colecisto-duodenala iar int-un alt
caz s-a descoperit intraoperator o fistula interna colecisto-coledociana
O alta cauza de conversie o reprezintă anatomia neclara — 3 cazuri (10% din colecistectomiile
celioscopice reconvertite}. Astfel, intr-un caz conversia s-a efectuat datorita suspiciunii existentei bursei
Hartmann ( intraoperator s-a dovedit a fi un chist pe coledoc, nelocuit de calculi), in doua cazuri datorita
unui canal cistic scurt, iar intr-un caz datorita ageneziei de canal cistic.
Intr-un singur caz decizia de reconvesie s-a luat datorita existentei atât a dificultăţilor de disecţie
cat si datorita unor defecte de iluminare.

11. CALEA DE ABORD CHIRURGICAL IN CAZURILE DE COLECISTECTOMIE

CELIOSCOPICA LA CARE S-A IMPUS RECONVERSIA.

Calea de abord chirurgical Număr cazuri Procentaj


Incizie subcostala dreapta 23 76,67%
Minilaparatomie 5 16,67%
Incizie mediana supraombilicala 2 6,67%
Total 30 100%

Din totalul de 30 de cazuri de colecistectomii celioscopice reconvertite, in 23 de cazuri (76,66%)


73
s-a fatosit o cale de abord dwgffial te tiţ>U\ Vrâfe ^UtoSlSlS dreapta, iar la 5 cazuri ( 16,67%) s-a
realizat minilaparatomie si numai in doua cazuri (6,67% ) a fost necesara realizarea unei incizii mediane
supraombilicale.

12. REPARTIŢIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA RECONVERTJTE


IN FUNCŢIE DE DIAGNOSTICUL OPERATOR

Diagnostic Numarde cazuri Procentaj


Colecistita acuta 11 36,66%
Colecistîta acuta asociata cu 6 20%
Colecistita sclero-atrofica 3 10%
Neoplasm de vezica biliara 2 6,66%
Hidrops vezicular 3 10%
Colecistita cronica 5 16,66%
Total 30 100%

In urma studiului efectuat, din cele 30 de cazuri de colecistectomie laparoscopica reconvertite pe


care le-am totalizat, in 11 cazuri (36,66%) diagnosticul operator a fost de colecistita acuta si la 6 cazuri
(20%) diagnosticul a fost de colecistita acuta cu oer.cofecistita. acest lucru demonstrând faptul ca
dificultăţile legate de colecistectomia celioscopica, apar mai frecvent in cazul proceselor inflamatorii. In
alte trei cazuri(10%) diagnosticul a fost de hidrops vezicular, in doua cazuri (20%) -colecistita sclero-
atrofica, in doua cazuri (6,66%) - neoplasm de vezica biliara, in 5 cazuri (16,66%) - colecistita cronica.

13. INCIDENTE INTRAOPERATORII CE NU AU NECESITAT RECONVERSIA IN


OPERAŢIE DESCHISA

Incidente intraoperatorii Număr cazuri Procentaj

Pneumotorax drept 1 14,28%


intraoperator
Hernie ombilicala 2 28,57%

Sangerare clin artera cistica 4 57,14%

74
Total 7 100%

75
1. Pnaumotorax dr.
2 -Hemta ombilicala
3 -Sangerare din artera cistica
In urma studiului retrospectiv am totalizat 7 cazuri ce au prezentat diferite incidente
intraoperatorii, dar care nu au mai necesitat reconversia in operaţie clasica. Dintre acestea, in patru
cazuri (57,14%) a existat o sangerare din artera cistica datorita lezării acesteia in timpul secţionării
cisticului si care s-a rezolvat prin electrocoagulare. In doua cazuri (28,57%) a survenit hernie
ombilicala, iar intr-un singur caz pneumotorax drept pentru care s-apracticat pleurotomie minima LAP
dreapta.
14. COMPLICAŢII POSTCOLECISTECTOMIEI CELIOSCOPICE CE AU IMPUS
REINTERVENTIE

76
Din 746 de
colecistectomii celioscopice, in noua cazuri a fost necesara reinterventia chirurgicala ca urmare a
diferitelor compicatii apărute postoperator.
1. Cea mai frecventa cauza de reconversie a fost biliragia . prezenta in trei cazuri de reinterventie
chirurgicala.:

a) Intr-un caz biliragia a survenit precoce si s-a reintervenit chirurgical a doua zi după efectuarea
colecistectomiei celioscopice descoperindu-se, intraoperator, o fistula colecisto-hepatica, ignorata la
intervenţia laparoscopica, ce s-a cateterizat cu tub Kehr; evoluţia postoperatorie fiin favorabila.
b. In cel de-al doilea caz biliragia a apărut la doua zile după colecistectomia celioscopica,
reinterventia chirurgicala efectuandu-se după cinci zile. S-a disecat coledocul supraduodenal si s-a
observat ca acesta se continua cu un canal intrahepatic drept care, in urma cateterizani nu prezenta
scurgere de bila. De asemenea, s-a mai descoperit intraoperator existenta unui canal hepatic aberant
care avea un diametru de aproximativ 3 mm si care in urma cateterizani prezenta scurgere de bila, intre
acesta si canalul hepatic comun neexistand o comunicare directa. S-a efectuat un drenaj dublu al
cavităţii abdomiale, s-a restabilit continuitatea CBP prin hepatico-coledoco-anastomoza termino-
terminala si drenajul canaliculo-coledocian al canalului biliar aberant. Ulterior evoluţia pacientului a
fost favorabila.
c. In cel de-al treilea caz pacienta a prezentat biliragie imediat după colecistectomia
celioscopica, iar in urma reinterventiei chirurgicale s-a dovedit faptul ca biliragia s-a datorat unui canal
biliar intrahepatic aberant.
d. Intr-un alt caz reinterventia chirurgicala s-a datorat apariţiei imediat după colecistectomia
celioscopica a unei peritonite seroase precoce prin efracţie de duoden ce a necesitat sutura plăgii de
77
duodenotomie, toaleta cavităţii peritoneala si drenaj subhepatic.

O pacienta colecistectomizata laparoscopic a prezentat după aproximativ 7 zile icter sclero-


tegumentar, motiv pentru care s-a reintervenit chirurgical practicandu-se controlul cailor biliare
principale cu eliminarea unui calcul restant pe coledoc si drenajul cailor biliare cu tub Kehr. Ulterior
starea clinica a pacientei a fost buna pentru câteva zile, dar la aproximativ opt zile de la reinterventia
chirurgicala pacienta a prezentat din nou subicter sclero-tegumentar insotit de dureri intense in etajul
abdominal superior si greaţa, motiv pentru care s-a reîntemat din nou. Ecografia abdomianala a decelat o
mica colecţie 5cm/6cm in patul colecistului, iar pancreasul cu structura neomogena la nivel cefalic. Sub
tratament antispastic, antialgic, antiemetic evoluţia a fost favorabila, sindromul icteric remitandu-se
treptat.
Intr-un alt caz reinterventia chirurgicala a fost necesara după 10 zile de la colecistectomia
celioscopica datorita apariţiei unui abces subfrenic si a coleperitoneului manifestate prin prezenta unor
dureri la nivelul hipocondrului drept, febra 38°C si frisoane, iar examenul local a decelat prezenta unui
abdomen dur la palpare in hipocondrul drept, ta acest nivel existând si o reacţie de apărare musculara.
Intraoperator s-au verificat clipurile de pe canalul cistic si de pe artera cistica, acestea fiind in poziţie
normala, prezenta bilei in cavitatea abdominala explicandu-se prin prezenta probabila a unui canal
biliar intrahepatic aberant S-a realizat toaleta minuţioasa a cavităţii abdominale si a spaţiului
subhepatic. Postoperator pacienta a urmat tratament cu antialgice, antispastice .evoluţia in continuare
fiind favorabila.
Un caz mai special a avut loc când o pacienta a fost internata in spital pentru 71 de zile,
prezentând in urma colecistectomiei celioscopice o serie de complicaţii de o mare gravitate. Iniţial
pacienta, in vârsta de 64 de ani s-a internat cu diagnosticul de colecistita acuta litiazica confirmata
ecografic. Intervenţia chirurgicala a constat in colecistectomte celioscopica recon-vertita datorita unei
anatomii neclare - aaenezie de canal cistic. intre coledoc si colecist existând o comunicare directa.
Evoluţia postoperatorie a fost favorabila timp de 5 zile când, pe tubul de dren Kehr si subhepatic a
apărut lichid bilios , respectiv bilio-sanghinolent, iar după 14 zile de la operaţie a intervenit si supuratia
plăgii subombilicale, ce a luat amploare extinzandu-se către lomba dreapta .După o sapta-mana de
tratament antibiotic, gidat de antibiograma, supuratia plăgii a fost controlata. Ulterior, după 22 de zile de
la operaţie, pacienta a dezvoltat o fistula biliara externa.ce a necesitat introducerea unui tub de dren. De
asemenea, s-au asociat fenomene de insuficienta renala ,cu scăderea diurezei si valori crescute ale ureii
si ale creatininei. După aproximativ doua săptămâni de fistula biliara externa s-a decis reinterventia
chirurgicala, realizandu-se o anastomoza jejunala cu ansa in Y. Intraoperator s-a descoperit si o
pancreatita necrotica supurată ,cu prezenta unei supuratii retrocolice drepte. Postoperator evoluţia nu a
fost favorabila, starea generala agravandu-se prin insuficienta respiratorie, fapt ce a necesitat intubare
78
orotraheala si suport ventilator. Astfel după 6 zile de la reinterventia chirurgicala pacienta prezenta soc
toxico-septic in faza de MSOF (insuficienta organica multipla). Ulterior sub tratament medicamentos si
in urma spălaturilor retroperitoneaie pe tuburile de dren cu metronidazol de doua ori pe zi, problemele
chirurgicale s-au remis, la fel si supuratia retroperitoneala. Detubarea orotraheala s-a putut face după
aproximativ o luna, când din punct de vedere respirator starea clinica a pacientei s-a ameliorat, iar
pacienta a fost externata pe data de 18 septembrie 2000, starea clinica generala fiind ameliorata.
15. COMPLICAŢII POSTCOLECtSTECTOMIE LAPAROSCOPICA CE NU AU IMPUS
REINTERVENTIE CHIRURGICALA

Din 746 de colecistectomii celioscopice am totalizat 22 de cazuri ce au prezentat diferite


complicaţii postoperatorii care s-au remis fara a se mai interveni chirurgical. Cauza cea mai frecventa de
complicaţii o constituie supuratia parietala-15 cazuri (68,18%) dar care se remite in câteva zile sub
tratament antibiotic si antialgic.O alta cauza este reprezentata de apariţia hematomului subhepatic - 4
cazuri (18,18%), care se remite in urma instituirii unui drenaj subhepatic. In doua cazuri s-a semnalat
apariţia biliragiei pe tubul de dren si care s-a remis după câteva zile. Intr-un singur caz s-a semnalat
apariţia unei cellulite parieto-abdominale ce s-a remis sub tratament specific.

79
16. DIAGNOSTICUL POSTOPERATOR AL COLECISTECTOMIILOR CELIOSCOPICE

Hidropusul vezicular reprezintă si el o cauza destul de frecventa de reconversie datorita faptului


ca la, încercarea de comprehensiune cu pensele, exista pericolul de rupere a vezicii biliare st de vărsare a
conţinutului biliar in cavitatea peritoneala.

O alta cauza frecventa de reconvertire a colecistectomiei celioscopice in operaţie clasica este


cotecistita sclero-atrofica (36,37) si neoplasmul de vezica biliara.fi5,0G%).

80
CONCLUZII

1. Colecistectomia laparoscopica, introdusa acum un deceniu, a inlocuit colecistectomia clasica,


devenind standardul de aur in tratamentul litiazei biliare.
2. Indicaţia pentu colecistectectomie laparoscopica este aceeaşi ca pentru operaţia clasica, si
anume litiaza biliara
3. In prezent nu dispunem de nici un test care sa permită prognosticarea conversiunii de la
colecistectomie celioscopica la colecistectomie clasica. întrucât dificultăţile maxime sunt legate de
remanierile inflamatorii, testele care releva prezenta inflamatiei (febra, palparea vezicii biliare, VSH,
leucocitoza, ecografia ) sunt cele care in ansamblu permit o evaluare relativa a indicelui de gravitate.
4. Cele mai mari dificultăţi tehnice, incidente si complicaţii postoperatorii sunt legate de
colecistita scleroatrofica si de colecistita acuta.
5. Dintre bolile asociate, ciroza hepatica sau hepatita cronica sunt cele care sporesc semnificativ
dificultăţile tehnice si riscul operator, in special datorita sangerarilor din patul hepatic.
6. Pacienţii obezi nu implica un risc crescut si trebuie consideraţi ca unii dintre principalii
beneficiari ai tehnicii laparoscopice.
7. Recunoaşterea si repararea imediata a leziunilor biliare este cheia rezolvării leziunilor biliare,
vindecarea realizandu-se fara sechele.
8. In 5-10% din cazuri operaţia laparoscopica trebuie reconvertita in operaţie clasica datorita
prezentei leziunilor inflamatorii in triunghiul Buddi, datorita dificultăţilor de evidenţiere a elementelor
anatomice (in principal a arterei cistice, a canalului cistic si a coledocului), datorita existentei unor
fistule interne (colecisto duodenala sau colecisto-duodenala), a neoplasmului de vezica biliara, precum
si datorita dificultăţilor de disecţie a colecistului din patul hepatic.
9. Reconversia nu este o complicaţie a colecistectomiei celioscopice, ci este o dovada de
maturitate chirurgicala. Absolut toţi autorii cu experienţa semnificativa in colecistectomia celioscopica,
apreciază ca in fata oricărei dificultăţi majore trebuie făcut apel la reconversie.
10. Reinterventiile au loc in principal datorita unor factori neevidentiati anterior cum ar fi:
prezenta unor canale biliare aberante, anatomie neclara.
11. Riscul evisceratiilor si al eventratiilor este practic exclus, avantaj important mai ales pentru
pacienţii obezi.
12. Incidenţa aderentelor postoperatorii este extrem de scăzuta, ca si prezenta hematoamelor sau
a colecţiilor parietale.
13. Pot apare dureri in umărul drept si / sau interscapulo-vertebral prin iritarea nervului frenic,
datorita pneumotoraxului.

81
14. Colecistectomia celioscopica se asociază cu reducerea durerilor postoperatorii, a duratei
spitalizării, reluarea precoce a activităţii, rezultate estetice excelente, in comparaţie cu operaţia clasica.
15. Experienţa in colecistectomia celioscopica acumulata in Clinica II de Chirurgie generala a
Spitalului Clinic Judeţean Constanta a demonstrat ca metoda este sigura si pe deplin acceptabila,
procentele de 4,02% pentru reconversii si de 1,20% pentru reinterventii demonstrând acest lucru.

82
BIBLIOGRAFIE

1.Himal HS - Minimally invasive (laparoscopic) surgery, Surg Endosc, 2002, 16, 1647 -
1652.
2. Uchiyama K, Onishi H si colab. - Timing of Laparoscopic Cholecystectomy for acute
Cholecystitis with Cholecystolithiasis, Hepatogastroenterol, 2004, 51. 346 - 348.
3. Bingener J, Richards ML si colab. - Laparoscopic cholecystectomy for biliary
dyskinesia, Surg Endosc, 2004, 18, 802-806.
4. Dragomirescu C, Litescu M, Iordache N, Turcu Fl, Pento V, Iorgulescu R, Copaescu
C, Vizeteu R, Munteanu R - Conversii si reinterventii in colecistectomia laparoscopica,
Chirurgia, 1998, 93, 279-284.
5. Dragomirescu C, Copaescu C, Munteanu R, Draghici L - Reinterventii laparoscopice,
Chirurgia, 2001, 96, 467 - 477.
6. Pampinuneas S, Kanyaprasit K - Complications of Laparoscopic Cholecystectomy and
their Management, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 12-14.
7. Mahatharadol V - Bile Duct Injuries during Laparoscopic Cholecystectomy, an Audit
of 1522 Cases, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 12-14.
8. Juvara I, Radulescu D, Priscu Al - Boala hepato-biliara postoperatorie. Editura
Medicala, Bucuresti, 1972.
9. Sekido H, Matso K si colab. - Surgical Strategy for the Management of Biliary Injury
in Laparoscopic Cholecystectomy, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 357-361.
10. Tsukamoto T si colab. - Self - expanding Metallic Stent for Benign Biliary Stricture:
Seven year follow-up, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 658-660.
11. Icihara T, Takada M si colab. - Tape Ligature of the Cystic Duct and Fundus-down
Approach for Safety Laparoscopic Cholecystectomy: Outcome of 500 Patients,
Hepatogastroenterol, 2004, 51, 362-364.
12. Gentileschi P si colab. - Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy,
Surg Endosc, 2004, 18, 232-236.
13. Moorthy K, Muntz Y si colab. - Dexterity enhanced with robotic surgery, Surg
Endosc, 2004, 18, 790-795.
14. Stylopoulos N - Computer-enhanced laparoscopic tranining system, Surg Endosc,
2004, 18, 782-789.
83
15. Nio D, Bemelman WA si colab. - Robot-assisted laparoscopic Cholecystectomy
versus conventional laparoscopic cholecystectomy, Surg Endosc, 2004, 18, 379-382.
16. Kakizoe S si colab. - Personal Experience of Laparoscopic Cholecystectomy,
Hepatogastroenterol, 2004, 51, 934-936.
17. Ebner S, Rechner J si colab. - Laparoscopic management of common bile duct
stones, Surg Endosc, 2004, 18, 762-765.
18. Turcu F, Copaescu C, Munteanu R, Iordache N, Ghiga D - Litiaza
colecistoledociana - tehnica "rendez-vous", Chirurgia, 2000, 95, 463-467.
19. Enachsson L, Lindberg B si colab. - Intraoperative endoscopic retrograde
cholangiopancreatography (ERCP) to remove common bile duct stones during routine
laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization, Surg Endosc, 2004, 18,
367 - 371.
20. Watanabe H si colab. - Endoscopic Papillary Baloon Dilatation for Treatment of
Common Bile Duct Stones, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 652-657.
21. Skattum J, Edwin B si colab. - Outpatient laparoscopic surgery: fesability and
consequences for educational and health care costs, Surg Endosc, 2004, 18, 796-801.
22. Satava RM - Disruptive vision. Surgical Education, Surg Endosc, 2004, 18, 779-781.

84