MOTTO:

Ne natem plngnd, cretem jucndu-ne, trebuie s devenim oameni

muncind, cu o mn pentru noi, cu cealalt s-i ajutm pe cei din jur,
s convieuim in dragoste, s trim in cinste, s imbtrnim in
speran, s murim implinii.

,,Ghevond Alisan

ABREVIERI

FO = foaie de observaie
TGP = transaminaz glutamico-piruvic
TGO = transaminaz glutamico-oxal-acetic
VSH = viteza de sedimentare a hematiilor
UI = uniti internaionale
i.m. = intramuscular
ACDC = acid chenodezoxicolic
TC = timp de coagulare
TS = timp de sngerare
i.v. = intravenos
f. = fiol
fl. = flacon
TA = tensiune arterial
t = temperatura
mm = milimetru
cp = capsul
mm/Hg = milimetri coloan de mercur
cm = centimetru
ml = mililitru
dl = decilitru
g = gram
mg = miligram
kg = kilogram
h = or
min = minut
P=problem
E=etiologie
S=simptom

ARGUMENT / MEMORIU EXPLICATIV

Dintotdeauna omul a avut ca prim obiect de studiu nsi fiina sa. Singura
problem care i astzi este i va rmne de actualitate, din diferite puncte de
vedere, att biologic, sociologic, filosofic, antropologic, teologic, etc., este omul. O
fiin capabil de lucruri mree n numeroase planuri (biologic, tehnologic,
spiritual), datorit nzestrrii sale cu caliti net superioare animalelor, aptitudini,
virtui i idealuri care depesc nsi sfera posibilitilor de cunoatere limitat a
raiunii umane, totui, o caracteristic esenial a fiinei umane pentru care este
numit om, este faptul de a tri mpreun, de a forma o comunitate i a contribui la
dezvoltarea i progresul societii, adic de a fi sociabil.
Asistena medical, una dintre profesiile care contribuie la construirea unei
societi adevrate. Dac lum ca punct de plecare definiia asistentei medicale dat
de Virginia Henderson, ea reprezint un substitut pentru ce i lipsete pacientului
ca for fizic, voin sau cunotine pentru a-i recupera capaciti depline i a
aciona independent, atunci drepturile sale izvorte din aceste atribute sunt de
necontestat. Ea are dreptul sa fie aprtorul bolnavului instituionalizat sau n
mediul familial, s-1 informeze - n limita competenelor sale - asupra
tratamentului i consecinelor sale.

Totodat, are dreptul de a aciona pe propria judecat i rspundere n

soluionarea unor probleme care pot s apar, are libertatea de a lua iniiative i a le
finaliza. Dar pentru exercitarea acestor drepturi este nevoie de recunoaterea
competenei, de ncredere n capacitatea de a aciona i finaliza msurile luate n
interesul bolnavului, familiei i colectivitii.

Motivul alegerii acestei teme intitulat LITIAZA BILIAR , este faptul c la

data la care efectuam stagiu , erau f. multe cazuri cu litiaz biliar internate n
spital.
M-am documentat, cptnd informaiile necesare privind clinica bolii,
complicaiile posibile, tratamentul cel mai adecvat stadiului de boal, despre
regimul alimentar i necesitatea efecturii unei cure balneare .
Am cptat o experien, pe care am dorit s-o fructific, alegnd aceast tem,
ingrijind trei cazuri cu aceeai afeciune.
Totodat, am descoperit caracterul etic al acestei profesii, i anume, c asistena
medical e un domeniu sacru n care se asist viaa ntre natere i moarte, de aceea
respectul pentru via trebuie s rmn crezul actului de ngrijire. Alturi de
respectul pentru via, vin patru responsabiliti eseniale, stipulate n toate codurile
i care au o semnificaie etic de nezdruncinat, pe care se pot structura metode i
programe indiferent de definiii, opinii, strategii de organizare, optici i mentaliti,
i care stau la baza standardelor pentru un comportament etic:
1. Promovarea sntii

2. Prevenirea mbolnvirilor;

3. Restaurarea sntii;

4. nlturarea suferinei.

CAPITOL I
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE
1.1 Anatomia Veziculei Biliare
La nivelul hilului hepatic iese din ficat canalul hepatic care acumuleaz bila din
cile biliare intrahepatice. Canalul hepatic se continu prin canalul coledoc, iar la
unirea dintre ele se gasete, ca o derivaie, vezicula biliar, legat prin intermediul
canalului cistic.
Bila, secretat de celulele hepatice, trece prin Cile Biliare intra hepatice n Canalul
Hepatic, care iese din ficat la nivelul Hilului Hepatic, se continu cu Canalul
Coledoc, care se unete cu Vezica Biliar, prin intermediul Canalului Cistic.
Vezica biliar - organ cu rol de rezervor retractil, n form de par, cu o
lungime de 7-10 cm i o lime de 2 -3cm. Capacitatea ei fiind de 3050 ml.
Este un organ situat pe faa visceral a ficatului n anul sagital drept, care are rolul
de a depozita bila n perioadele intradigestive.
Canalul cistic - are un calibru de 2 3 ml i face un unghi ascuit cu canalul
coledoc. n partea sa distal, este prevzut cu valvule dispuse elicoidal, care permit

intrarea bilei n vezicul. ntre colul veziculei i canalul cistic se afl o formaiune
muscular cu rol de sfincter, numit sfincterul Ltkens.
Canalul coledoc - ncepe de la locul de unire a canalului cistic cu jonciunea
hepatocoledocian i se revars n duoden.
nainte de ptrunderea sa n duoden, intr n poriunea inferioar, n relaii intime
cu pancreasul.

- n poriunea inferioar, prezint o ngroare a stratului muscular circular,

realiznd un sfincter propriu coledocian.
- nainte de a se vrsa n duoden, sufer o dilataie uoar numit ampula
Vater.
Orificiul comun de vrsare n duoden al coledocului i al canalului pancreatic
este nconjurat de o formaiune muscular cu fibre circulare i longitudinale,
numit sfincterul Oddi.
Elaborarea bilei de ctre ficat se face continuu, trecerea bilei n duoden este
ritmat de fazele digestive. n intervalul dintre mese, sfincterul Oddi este nchis i
bila se acumuleaz n vezicula biliar. n colecist, bila este de 10 ori mai
concentrat, prin resorbia de ap i sruri. n perioadele interdigestive, musculatura
veziculei este relaxat i prezint doar contracii slabe, care au ca efect evacuarea
ei. La ptrunderea coninutului gastric n duoden, sub influena unor reflexe
nervoase i pe cale umoral, sfincterul Oddi se relaxeaz, contraciile colecistului

devin puternice i coninutul biliar se elimin prin canalul cistic i canalul coledoc,
n intestin.
1.2 VASCULARIZAIE I INERVAIE
Sngele arterial vine la vezicul prin artera cistic, ramur a arterei hepatice.
Capilarele arteriale formeaz o reea subepitelial n jurul canalelor biliare.
Inervaia veziculei biliare i a cilor biliare deriv din splanhic i ramura dreapt a
nervului vag.
Fibrele nervoase pleac din plexul hepatic i ptrunde n peretele veziculei
de-a lungul vaselor sangvine. Vasomotricitatea cilor biliare este dependent de
simpatic.
1.3 CILE BILIARE EXTRA HEPATICE
Aparatul excretor al bilei este alctuit din cile care transport bila, de la nivelul
hepatocitelor, unde a fost secretat, n duoden, printr-un sistem de canale care
formeaz cile biliare.
Dup topografia lor, cile biliare se mpart n:
- Intrahepatic, din care fac parte:
cile biliare intrahepatice formate prin unirea canalelor i canaliculelor
biliare care merg prin hilul hepatic pn la lobul hepatic;
cile biliare extrahepatice,se gsesc n etajul supramezocolic al cavitii
abdominale, sub ficat i rspund jumtii drepte a regiunii epigastrice.
Sunt formate din calea biliar principal (canal hepatic comun i canal
coledoc) i din calea biliar accesorie
Vezica biliar (COLECISTUL)

Secreia biliar a ficatului este continu dar, evacuarea ei n intestin este

ritmat de perioadele digestive. n perioadele interdigestive, bila este depozitat n
vezica biliar, unde se concentreaz de 20 ori, prin absorbia apei i srurilor
anorganice. Vezica biliar este situat pe faa visceral a ficatului.
Este un organ cavitar, are form de par, capacitate de 30 - 50 ml. Are o
lungime de 7 - 10 cm i o lime de 2 - 3 cm.
Alctuire general
I se descriu 3 pri:
- fundul - partea cea mai voluminoas;
- corpul - ader de foseta cistic fiind acoperit parial de peritoneul visceral;
- colul sau gtul - unete corpul veziculei de canalul cistic prin intermediul unui
sfincter vezicular.

Structura veziculei biliare

Peretele veziculei biliare este alctuit de la exterior la interior din:
- tunica seroas - reprezentat de peritoneu;
- tunica muscular - este fibromuscular;
- tunica mucoas - format din epiteliu i corion;
Vascularizaia veziculei biliare este asigurat de artera cistic, ramura
arterei hepatice, iar venele sunt tributare ramurii drepte a venei porte.
Inervaia veziculei biliare
Este data de plexul solar, care are ramuri:
- senzitive, pentru mucoasa vezicii biliare;

- motorii, pentru musculatura peretelui vezical;

- vasomotorii, pentru vase.

Canalul cistic
Continu vezica biliar i se deschide n canalul hepatocoledoc. Forma este
neregulat, iar la interior prezint valvule incomplete, cu aspect spiralat.
Canalul hepato-coledoc
Cuprinde dou segmente:
- canalul hepatic comun, format prin unirea canalelor hepatice drept i stng;
ine pn la canalul cistic.
- canalul coledoc, care reprezint segmentul de la confluena hepaticului
comun cu cisticul, pn la deschiderea n duoden.
Canalul coledoc se deschide mpreun cu canalul pancreatic principal
Wirsung, pe faa posteromedian a duodenului descendent, n ampula Vater .

1.4. NOIUNI DE FIZIOLOGIE

Secreia bilei
Bila este secretat de celulele parenchimatoase ale ficatului, n mod
continuu, n cantiti de 500 - 1200 ml/zi i coboar prin canalul hepatic i coledoc
n duoden.
Mecanismul scurgerii bilei
Trecerea bilei n duoden este ritmat ns de fazele digestiei:
- n timpul digestiei, bila se vars n duoden prin canalul coledoc;

- n intervalul dintre prnzuri, prin canalul cistic, se acumuleaz n vezicula biliar,

unde sufer procese de concentrare; n colecist bila este de zece ori mai
concentrat, prin resorbia de ap i sruri.
Eliminarea bilei
Din vezicula biliar se face prin contracia veziculei biliare i relaxarea
sfincterului Oddi, dnd posibilitatea ptrunderii bilei pe calea canalului cistic i
coledoc n duoden. Acest mecanism este reglat pe cale nervoas i umoral.
Compoziia bilei
- bila are gust amar i miros specific;
- culoarea ei variaz dup cum provine direct din:
- ficat - culoare galben-aurie;
- colecist - culoare nchis;
- coledoc - culoare galben-deschis;
- densitatea bilei este cuprins ntre 1010 - 1035 g %o;
- reacia este variabil:
- uor alcalin - pH 7,4 -7,8- pentru bila hepatic;
- uor acid - pH 6-7 - pentru cea vezicular;
- bila este constituit din:
- ap;
- sruri i pigmeni biliari;
- colesterol, mucin, sruri minerale, etc.
1.5. Proprietile i funciile bilei

10

Bila intervine n numeroase funcii ale organismului i, n general, prin

aciunea sa n digestie i absorbie intestinal; aceste funcii sunt legate de
constituenii principali ai bilei.
n mod normal, bila este aseptic; n cile biliare nu se gsesc microbi. n
unele cazuri patologice bila devine septic.

11

CAPITOL II
NOIUNI DE PATOLOGIE LITIAZA BILIAR
2.1 Definiie: Litiaza biliar este o afeciune provocat de dezvoltarea unor
calculi biliari n vezica biliar sau n cile biliare extra sau intrahepatice i a cror
prezen poate s nu se manifeste clinic, sau poate s se nsoeasc de o
simptomatologie zgomotoas.
2.1.1 Etiologie factorii favorizani sunt reprezentai de: sedentarism,
abuzul de grsimi i proteine, surmenaj, traume psihice, constipaie, infecii
intestinale i mai ales infecii ale cilor biliare.
Litiaza biliar afecteaz 10 % din populaia adult dup 40 ani, predominant
femeile, fiind cea mai frecvent boal a cilor biliare( 90 %).
2.1.2 Compoziia i clasificarea calculilor biliari
Procesul de formare a calculilor biliari rezult din aciunea unui mecanism
complex, la care particip interaciunea mai multor factori: fizico-chimici,
metabolici, staza i infeciile.
Factorii

fizico

chimici

metabolici

determin

modificri

ale

componenilor bilei. Cnd apar dereglri n metabolismul hepatic se modific

concentraia de sruri biliare i de fosfolipide, scznd concentraia lor n bil.
Pe de alt parte hipercolesterolemia rezultat dintr-o diet bogat n lipide,
va modifica concentraia colesterolului n bil. Scderea raportului sruri
biliare/colesterol creeaz premise pentru precipitarea colesterolului, a bilirubinei i
a calciului.

12

Factorul de staz este necesar n procesul de litogenez. Staza poate fi

realizat de obstrucia canalului cistic sau a sfincterului Oddi, prin atonie vezicular
sau prin microstaze create de modificri distrofice.
Factorii infecioi concur la formarea calculilor biliari n mai multe feluri:
modific compoziia chimic i ph-ul bilei infectate ca rezultat al proceselor
inflamatorii, vor aprea detritusuri celulare i mucus, care mpreun cu
microorganismele vor forma material necesar pentru matricea calculilor.
Calculii sunt de mai multe feluri: calculi de colesterol, de bilirubinat de
calciu, de carbonat de calciu i micti.
a) Calculii de colesterol sunt mari, solitari, de culoare glbui albicioas,
sferici, ovoidali, sau faetai, friabili ,uori i transpareni la razele X. Reprezint 6
-16%, din totalul cazurilor de litiaz biliar.
b) Calculii de bilirubinat de calciu se numesc i calculi pigmentari. Sunt
numeroi, mici, bruni negricioi, neregulai, duri i opaci la razele X.
c) Calculii de carbonat de calciu sunt foarte rar ntlnii, sunt albicioi,
mici i opaci la razele , apar sub forma unor granulaii fine i constituie un adevrat
nisip biliar.
d) Calculii micti sunt alctuii dintr-o matrice organic ce formeaz un
nucleu central din colesterol, bilirubinat de calciu, uneori carbonat i fosfat de
calciu; - sunt numeroi, grei, forme diverse, de culoare brun-verzuie, brun-glbuie,
uneori albicioi, opaci la razele X.
n geneza calculilor, ctig teren teoria endogen. Astfel tulburrile
metabolice modific componena bilei prin precipitarea cristalelor de colesterol i
de bilirubinat de calciu odat cu diminuarea cantitii de sruri biliare

13

2.2 SIMPTOMATOLOGIA LITIAZEI BILIARE

De foarte multe ori litiaza biliar poate s existe fr nici o manifestare
clinic. n alte cazuri boala poate s evolueze cu manifestri latente i n altele cu
manifestri zgomotoase. Localizrile calculilor sunt i ele determinate pentru
aspectul tabloului clinic.
Forma latent a litiazei veziculare se manifest prin senzaie de plenitudine
n hipocondrul drept jen dureroas la acest nivel, mai ales dup efort, oboseal.
Pot aprea i tulburri intestinale sub form de constipaie spastic, de diaree
post prandial sau de colopatie mucomembranoas. Alteori exist pirozis, greuri,
gust amar, meteorism. La examenul obiectiv se ntmpl rar s se poat palpa o
vezicul plin cu calculi.
Colica biliar manifestare clinic zgomotoas a litiazei biliare, se
datoreaz unor contracii spastice reflexe ale veziculei sau ale cilor biliare.
Durerea apare brusc mai ales noaptea. Sediul durerii este n epigastru sau n
hipocondrul drept i iradiaz n umrul drept, ctre baza hemitoracelui drept sau n
regiunea omoplatului. Durerea se nsoete adesea de vrsturi, subicter i
ascensiuni febrile, uneori cu frisoane, urinele devin hipercrome.
La examenul obiectiv se constat dureri n hipocondrul drept, deseori
palparea fiind dificil.
2.3. DIAGNOSTIC POZITV
Litiaza biliar este suspectat la pacienii cu colici biliare. Rezultatele
testelor de laborator sunt normale att la pacienii asimptomatici, ct i la pacient ii
cu colic biliar necomplicat.
Ecografia abdominal este metoda de elecie pentru diagnosticul itiazei
biliare. Examenul CT, RMN, sau colecistografia oral sunt alte posibiliti de a

14

diagnostica litiaza biliar. Ecografia endoscopic poate detecta calculi biliari de

mici dimensiuni (mai mici de 3 mm) i este uneori utilizat cnd rezultatele
celorlalte examene nu sunt concludente.
2.4. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Cnd simptomatologia este predominant dispeptic, diagnosticul diferenial
se face cu:
- dispepsiile din afeciunile gastrice, pancreatice sau intestinale;
- ulcerul gastro-duodenal;
- dischinezii biliare;
- colopatii cronice;
- apendicita.
Cnd pe primul plan st sindromul dureros colicativ se face diagnosticul
diferenial al colicii biliare. n cazul unor complicaii ale litiazei biliare, n prezena
unui sindrom acut abdominal cu evoluie grav, diagnosticul se face cu toate
afeciunile acute abdominale, care necesit o intervenie terapeutic de urgen, de
regul chirurgical.
2.5 EVOLUIE I COMPLICAII
Evoluia litiazei biliare este extrem de variabil. Complicaiile sunt cele care
pot imprima litiazei biliare o evoluie de o deosebit gravitate. Complicaiile sunt
numeroase i pot interesa cile biliare, ficatul, pancreasul i tubul digestiv.
La nivelul cilor biliare complicaiile cele mai frecvente sunt datorate
infeciilor: colecistita acut i cronic, angiocolit acut. Calculii pot provoca
ulceraii ale pereilor veziculei sau ale coledocului i prin acestea, s se creeze

15

fistule biliare n organele cavitare (duoden, colon) sau n afar (fistule cutanate).
Oddita poate fi o complicaie a litiazei. Cancerul veziculei i a cilor biliare este
nsoit de litiaz n aproape jumtate de cazuri.

Infeciile nsoitoare ale litiazei pot provoca grave complicaii infecioase la

nivelul ficatului. Complicaiile pancreatice se pot manifesta i sub forma
pancreatitei acute hemoragice i sub forma pancreatitei cronice.
Calculoza biliar se poate complica:
cu tulburri funcionale la nivelul pilorului ,
cu inflamaii piloro-duodenale.
Prognosticul depinde de respectarea dietei i de inflamaiile supra adugate.

2.6. TRATAMENTUL LITIAZEI BILIARE

I. Tratament profilactic
- combaterea factorilor de risc litogen:
- regimul alimentar cu aport redus de grsimi i alimente bogate n colesterol, fructe
grase, vor fi evitate mesele copioase;
- alimentaia trebuie s fie echilibrat, cu 3-4 mese pe zi cu cantiti mici;
- combaterea obezitii, hiperfoculinemiei, stazei i infeciilor biliare.
II. Tratamentul medical:
a) Tratamentul colicii biliare

16

- bolnavul se va interna in spital v-a sta n repaus complet, pe regiunea hipocondrului

drept aplicaii calde, iar n caz de febr se va pune o pung cu ghea
- regimul alimentar va fi hidric minim 24 h, ceai, supe, limonad, suc de fructe, apoi
se va trece la supe de zarzavat strecurate, cu gri, iaurt, iar mai trziu piureuri de
legume, paste finoase, compot;
- medicamente folosite sunt: antispastice injectabile, No Spa , Scobutil
- Opiaceele (Morfina, Mialginul) sunt contraindicate deoarece determin
spasm al sfincterului Oddi, cu reflux biliar i pot masca un abdomen acut
chirurgical.
b) Tratamentul litiazei biliare n afara colicilor, impune un regim de
crutare. Dieta va urmri reducerea grsimilor i va realiza valoarea caloric
adugnd glucide. Se va interzice consumul de alimente i buturi reci. Se
recomand ca mesele principale s fie ncheiate cu o infuzie cald (mueel, tei,
suntoare, rozmarin). Mesele vor fi dese i reduse cantitativ. Medicamentele
folosite: antispastice mai uoare (Lizadon, Scobutil) eventual se pot aduga
tranchilizante uoare

(Hidroxizin, Meprobamat). Colagogele i colereticele se

prescriu n perioada de linite: 1-2 lingurie de ulei de msline dimineaa pe

nemncate, cu puin lmie, Anghirol, Colebil, ceaiuri medicinale (hepatic,
suntoare). Laxativele neiritante pot fi folosite dac persist constipaia.
Antibioticele nu se prescriu dect dac apar semne de infecie.
Tratamentul care urmrete dizolvarea calculilor se face cu acid
chenodesoxicolic (ACDC, Chenodex).
c) Tratamentul hidro mineral :cur intern, cu ape bicarbonatate , sulfurate
(Slnic Moldova, Olneti, Cciulata) are efect coleretic i de alcalinizare a bilei.

17

III. Tratamentul chirurgical

Indicaii:
- calculul coledocian persistent;
- complicare cu infecii;
- vezicul plin cu calculi.
Procedee de tratament:
Litotritia extracorporal: metoda de liza a calculilor biliari prin mijloace
fizice (ultrasunete, rezonan magnetic, laser).
Dup tratament se administreaz ACDC i Rowachol i se efectueaz
colecistografie i/sau ecografie de control.
Contraindicaii: infeciile cilor biliare, vezicula nefuncional i calculi mai
mari de 3 cm.
Complicaii: obstrucia coledocului, prin fragmente de calculi.
Tratamentul endoscopic al litiazei coledociene. Const n sfincterotomie
Oddian, urmat de permeabilizarea coledocului i eliminarea spontan sau
extragerea calculilor cu ajutorul endoscopului.
Indicaii:
- bolnavii cu risc operator i calculii reziduali dup colecistectomie.
Colecistomie: clasica sau laparoscop

18

CAPITOLUL III
PLANURI DE NGRIJIRE

CAZUL I
F.O. 7063.
Nume si prenume: V.M.
Sex: feminin
Alergii: nu este alergic la medicamente i alimente.
Vrsta: 51. ani (16-02-1960 )
Domiciliul : Tg. Neam
Naionalitate: romn
Studii: studii medii
Ocupaia actual: pensionar ( funcionar )
Religie: ortodox
Situaia familial: condiii de via bune, cas, grdin, pensie.
Starea civil: cstorit.
Persoane cu care se poate lua legtura: soul
Data internrii: 30- 10 -2013,
Data externrii: 10-11-2013,
Diagnostic medical la internare: litiaz biliar, H.T.A.st.II.
Diagnostic medical la externare: litiaz biliar, H.T.A.st.II.
Motivele internrii: durere n hipocondrul drept, grea, vrsturi , inapeten,
febr moderat (t=37,8C),astenie. HTA 175/100 mmhg
Antecedente heredo-colaterale: - nesemnificative
Antecedente personale fiziologice: ciclu menstrual la 15 ani , flux normal, ciclu
regulat, uneori dureros, are 2 nateri la termen.

19

Antecedente personale patologice: rujeola in copilarie , apendicectomie la18 ani,

in ultimii 6 ani frecvente colici biliare .
Condiii de via i munc: locuiete cu soul intr-o cas spaioas , n condiii
salubre. Are 2 copii cstorii care o viziteaz regulat.
Comportamente: Lucreaz n grdin i gospodrie, obinuiete s citeasc presa
i s urmreasc programele de la televizor. Nu bea alcool i nu fumeaz. Respect
orarul meselor dar, consum carne de porc, cafea, ciocolat, condimente.
Observare iniial
nlime: 1,70 m
greutate: 74 kg
temperatura: 37,8 C
TA = 175 / 100 mm Hg
PULS = 78/ minut
Istoricul bolii:
Pacienta, n vrst 51 de ani, se prezint la medicul de familie cu
urmtoarele semne i simptome : accese de durere n hipocondrul drept, vrsturi,
grea, inapeten, icter, febr moderat (t=37,8C). Acesta decide internarea la
Spitalul Orenesc Tg. Neam secia Gastroenterologie. Medicul de gard , n urma
examinrii bolnavei , cere o serie de analize de snge i urin, pentru a evalua
starea vezicii biliare. n urma examinrii, hotrte internarea n secia
Gastroenterologie.
Investigaii:
1. Ecografia abdominal Colecist litiazic multiple imagini de calculi cu diam.
max. de 12 mm., perei supli, echodensitate moderat crescut, echostructur de tip
osteofil, Splina, cu axul lung de117mm., echonormal, Pancreas 24 mm.diam.
cefalic, omogen.

20

2. Rezultatul analizelor de laborator:

Proba recoltat
Fosfataza alcalin
TGO
TGP
Bilirubina total
Bilirubina direct
Bilirubina indirect
Pigmeni biliari n

Valori normale
25 115 UI
0 40 UI
0 40 UI
0,2 1,5 mg/dl
0,3 mg/dl
0,1 mg/dl
Abseni

Valori obinute
110 UI
98 UI
88 UI
1,77 mg/dl
0,76 mg/dl
1 mg/dl
Abseni

urin
Leucocite
Hematocrit
Hemoglobina
VSH

5000 8000/mm3
F: 36 42%
F: 11 -15 g/100 ml
F: 6 13 mm/1h; 10 20

5450/mm3
40,25 %
13,67g/100 ml
8 12 mm/1h

Glicemie
Creatinin
Amilaze
TS
TC

mm/2 h
80 120 mg/10 ml
0,6 1,1 mg/100 ml
20 140 UI
3 4 min
8 12 min

1,92 mg/100 ml
0,94 mg/100 ml
46,3 UI
3,40 min
9 min

Pn la 400.000/mm

227,5 % mg
120.000 mm3

Colesterol
Trombocite

n urma analizelor i interpretrii datelor am gsit urmtoarele nevoi perturbate:

1. Nevoia de a evita pericolele.
2. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie.
3. Nevoia de a elimina.
4. Nevoia de a bea i a mnca.

21

5. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele.

6. Nevoia de a dormi i a se odihni.
7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale.
8. Nevoia de a comunica.
1. Nevoia de a evita pericolele
P: durere n hipocondrul drept, cefalee
E: colic litiazic
S: facies crispat, senzaie de greutate n hipocondrul drept, stare de disconfort,
paliditate
Obiective
pacienta s simt diminuarea durerii ntr-un mod ct mai uor;
s prezinte o stare de bine fizic i psihic
Intervenii cu rol propriu
explic clar pacientei: cauza durerii, ct timp va dura i urmrile nerespectrii
msurilor de prevenire a complicaiilor;
prezint pacientei metodele de calmare a durerii: pung cu ghea pe suprafaa
dureroas, asigur o poziie comod n pat;
i acord atenie sporit, toleran, linite i confort;
am informat pacienta n legtur cu necesitatea efecturii ecografiei
abdominale;
apreciez nivelul de anxietate (uoar, moderat, sever, panic ) ,
considernd a fi moderat.
petrec mai mult timp cu pacienta respectiv, pregtind-o n vederea
necesitii recoltrii analizelor de laborator.
Intervenii cu rol delegat

22

 La indicaia medicului am administrat pacientei Algocalmin 3 f/zi, No Spa

3x/zi.
Evaluare:
Dup 7 zile de la internare, durerea a sczut n intensitate, anxietatea s-a
redus, pacienta este echilibrat psihic.
2. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
P: circulaie inadecvat
E: emoii, anxietate
S: oscilaii ale TA = 175/100
Obiective:
Pacienta s prezinte o bun circulaie.
Intervenii cu rol propriu:
am discutat cu pacienta, ncurajnd-o, pentru a nltura starea de anxietate;
am asigurat un microclimat adecvat n salon;
creez un climat de ncredere empatic i explic bolnavei influena negativ
pe care aceast stare o are asupra evoluiei sale;
nv pacienta tehnici de relaxare;
am furnizat pacientei cunotine despre tratamentul pe care-l primete, despre
alimentaia pe care trebuie s-o respecte;
am supravegheat funciile vitale (temperatura, puls, respiraie, tensiunea
arteriala) i am notat valorile obinute n foaia de observaie;
am asigurat repausul la pat al pacientei ntr-un climat corespunztor) aerisit,
temperatura i umiditate corespunztoare),am asigurat lenjerie de pat i de
corp curat i uscat;

23

Intervenii cu rol delegat:

La indicaia medicului i-am administrat Ampicilin 2 g/24 ore i analgezice 1
f/zi, tratament hipotensor Enalapril 10 mg 1cp x 2/zi
Evaluare
Pacienta nu mai prezint stare de anxietate, HTA, puls, respiraie, normale.

3. Nevoia de a elimina
P: eliminare inadecvat, vrsturi
E: colica biliar
S: greuri, vrsturi biliare, stare de disconfort
Obiective
Pacienta s nu mai prezinte vrsturi i s aib o stare de bine fizic i psihic.
Intervenii cu rol propriu
am nvat pacienta c trebuie s existe o relaie ntre nevoile de a bea, a
mnca, a elimina i a se mica, pentru a-i stabili propriul orar de ingestie i
eliminare;
am ajutat pacienta n timpul vrsturilor, cu o mn am inut tvia renal sub
brbie, iar cu cealalt am susinut fruntea pacientei;
am explicat i nvat pacienta poziia corect care favorizeaz eliminarea n
decubit dorsal cu capul ntr-o parte, ct mai aproape de marginea patului;
dup eliminare am ndeprtat tvia renal i am pstrat coninutul eliminat;
am oferit pacientei un pahar cu ap pentru a-i clti gura;
am fcut zilnic bilanul hidric, msurnd ingestia i excreia .
Intervenii cu rol delegat
la indicaia medicului i-am administrat antiemetice: Metoclopramid 1f.

24

Evaluare
Pacienta a mai prezentat vrsturi n primele 12 ore, dar in urma
interveniilor : medicaie, regim hidric, prezint o stare de bine , vrsturile au sistat
. Diureza este de 1000 ml n prima zi.
4. Nevoia de a bea i a mnca
P: alimentaie inadecvat
E: greuri, vrsturi
S: deshidratare, tegumente i mucoase uscate, ochi ncercnai .
Obiective
Pacienta s fie echilibrat hidroelectrolitic i nutriional.
Intervenii cu rol propriu
am aezat pacieta n poziie de decubit dorsal cu capul ntr-o parte;
am protejat lenjeria cu muama i alez;
dup ncetarea vrsturilor, treptat am rehidratat pacienta cu lichide reci i n
cantiti mici;
am notat lichidele ingerate i eliminate i am notat valorile n F.O.
am informat pacienta cu privire la regimul alimentar pe care trebuie s-l
urmeze: s nu consume slnin, boruri, prjeli, mezeluri, murturi,
ciocolat, cafea, buturi alcoolice, dulciuri concentrate, ceap, conserve,
usturoi, condimente; s consume fructe, sucuri naturale din legume i fructe,
legume crude sau preparate, lactate, zarzavaturi, pine veche sau prjit,
ceaiuri, carne alb slab;
am contientizat-o asupra importanei respectrii regimului alimentar care se
impune n cazul afeciunii de care sufer;

25

Intervenii cu rol delegat

la indicaia medicului, am corectat dezechilibrul hidroelectrolitic cu perfuzie
i.v. Glucoz 5% - 1000 ml.
Am alimentat pacienta parenteral instituind perfuzii cu grucoz, hidrolizate
de proteine i amestecuri de aminoacixi, vitmine i electrolii dup indicaia
medicului
Evaluare
Pacienta s-a echilibrat din punct de vedere hidroelectrolitic i nutriional.

5. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele

P: incapacitatea de a-i acorda ngrijiri de igien
E: durere
S: stare de disconfort, miros deagreabil
Obiective
Pacienta s prezinte tegumente i mucoase curate i integre;
Intervenii cu rol propriu
am pregtit materialele necesare efecturii toaletei;
M-am asigurat ca temperatura camerei s fie de 20-220 C iar a apei de 37380C;
am convins pacienta asupra necesitii efecturii toaletei;
am pus la dispoziia pacientei lenjerie de corp i de pat curate .
am ajutat pacienta s se mbrace i s-i taie unghiile.
Evaluare:
Pacienta prezint o igien corespunztoare.

26

6. Nevoia de a dormi i a se odihni

P: dificultate n a se odihni
E: durere
S: oboseal, ore insuficiente de somn, paloare, ochi ncercnai
Obiective
Pacienta s beneficieze de somn corespunztor calitativ i cantitativ.
Intervenii cu rol propriu
am asigurat un climat favorabil odihnei i somnului: linite i securitate,
nlturnd zgomotele i mirosurile dezagreabile;
am ntocmit mpreun un program de odihn;
am sugerat pacientei s bea o can cu ceai de tei cald nainte de culcare;
am asigurat lenjerie de corp i de pat curat i fr cute;
ajut pacienta s-i gseasc o poziie comod n pat;
am observat i am notat n foaia de observaie calitatea i orarul somnului;
Intervenii cu rol delegat:
la indicaia medicului, administrez pacientei 1 tablet de diazepam cu o or
nainte de culcare.
Evaluare:
Pacienta are un somn linitit i suficient (7 8 ore).

7. Nevoia de a-i menine temeperatura corpului n limite normale

P : hipertermie, febr moderat
E : proces infecios
S : transpiraii, febra 380 C;
Intervenii cu rol propriu:

27

 am aerisit ncperea;
am asigurat mrcminte lejer;
am aplicat comprese reci, aplicri reci, pung cu ghea, friciuni;
am calculat bilanul ingesta-excreta pe 24 de de ore;
am schimbat lenjeria de pat ori de cate ori a fost nevoie;
am meninut igiena tegumentelor;
am pregtit psihic pacienta naintea tehnicilor de recoltare i examinare;
Cu rol delegat:
am administrat medicaia precris de medic: antitermice, anibiotice
Ampicilin 2g/24 ore;
am hidratat pacienta pe cale pareteral;
Evaluare
n urma interveniilor proprii i delegate pacientul i menine temperatura
corpului n limite normale .
8. Nevoia de a comunica
P: comunicare ineficient la nivel afectiv
E: mediu spitalicesc, anxietate
S: dificultate de a-i exprima sentimentele, emoiile, dorinele.
Obiective
Pacienta s comunice eficient.
Intervenii cu rol propriu
am comunicat cu pacienta i am ncercat s-i neleg durerile, sentimentele,
emoiile;
am linitit pacienta cu privire la starea ei de sntate, explicndu-i scopul i
natura interveniilor;

28

 am efectuat exerciii active i pasive pentru prevenirea complicaiilor

musculare;
am facilitat vizita familiei i a cunotinelor lui;
am ncurajat-o privind necesitatea respectrii tratamentului i a regimului
alimentar .
am stimulat pacienta s comunice cu ceilali pacieni;
n discuiile cu pacienta am apelat la un ton calm, nelegtor, care s-i dea
siguran i linite.
Evaluare:
Pacienta comunic bine cu ceilali pacieni i cu personalul seciei, i
exprim nevoile i emoiile fr dificultate.

EVALUARE FINAL,
Pacienta V.M. , n vrst de 51 ani, pe timpul spitalizrii, primete tratament
cu antialgice, antispastice, antiemetice, sedative, antibiotice, n urma crora starea
se amelioreaz. Medicul curant propune efectuarea colecistectomiei, dar pacienta
solicit amnarea actului operator. Se angajeaz s respecte un regim riguros i s
urmeze strict tratamentul.

29

Se externeaz n stare ameliorat, cu urmtoarele recomandri: regim

alimentar fr grsimi, condimente, afumturi, sosuri, rntauri, prjeli, mezeluri,
conserve, sucuri carbogazoase, ciocolat, cafea;tratament medicamentos; control
medical periodic. S-a dat pacientei, la externare o lista cu alimente permise si o
lista cu alimente interzise , s-au fcut recomandri privind regimul de munc i
de odihn si eventual o cur de ape intr-o staiune balnear cu ape pentru cur
intern (Singeorz, Slanic Moldova.)
Se va prezenta la medicul de familie cu biletul de ieire din Spital pentru a se
inregistra epicriza dat de spital, in fia ei de consultaie i pentru a fi educat i
informat , pentru ca la primele simptome de boal , s se prezinte la cabinetul
medical sau la spital .

CAZUL II
F.O.: 7073.
Nume si prenume: N.A.
Sex: feminin.
Vrsta: 60 ani (22-11-1951 )

30

Domiciliul: comuna Pipirig, judeul Neam

Naionalitate: romn
Studii: ciclu gimnazial.
Ocupaia actuala: pensionara , a fost casier
Religie: ortodox
Situaia familial: bun.
Starea civil: cstorit
Persoane cu care se poate lua legtura: sotul
Data internrii: 01.01- 2014.
Data externrii: 11-01-2014.
Diagnostic medical la internare: litiaz biliar
Diagnostic medical la externare: litiaz biliar
Motivele internrii: dureri n hipocondrul drept, dispnee; vrsturi, grea,
inapeten; disconfort fizic, tulburri de somn, anxietate.
Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative
Antecedente personale, fiziologice: menstruat la 13 ani, cicluri regulate,
la interval de 28 zile, cu durata de 3 zile, flux normal, nedureros.
Antecedente personale patologice: colici biliare repetate dup mese mai copioase
incepnd de la vrsta de 35 ani.

Condiii de via i munc: Are o cas cu 3 camere, condiii salubre. Are doi copii
cstorii, care locuiesc n aceeai localitate.
Comportamente: nu fumeaz, nu consuma alcool . Nu respect orarul meselor,
uneori face abuzuri alimentare (consuma grsimi, ciocolat, cafea).
Examen clinic general. Examen obiectiv:

31

 nlime: 1,65 m
greutate: 60 kg
temperatura: 38C
TA = 140/10 mm Hg
Istoricul bolii:
Pacienta N.A. n vrst 60 de ani, se prezint la medicul de familie
explicndu-i semnele i simptomele bolii: accese de durere n hipocondrul drept,
vrsturi, grea, inapeten, dispnee, anxietate, disconfort fizic, febr moderat
(t=38C). Acesta ii ntocmete biletul de trimitere ctre Spitalul Orenesc din Tg.
Neamt, secia Gastroenterolgie. Medicul de gard de la serviciul de primiri urgene
dup ce a examinat bolnava, a cerut o serie de analize de snge, a efectuat o
ecografie abdominal, insistnd asupra vezicii biliare. n urma examinrii, decide
internarea n spital.
Investigaii:
1. Ecografia abdominal, relev un colecist dismorfic, cu sediment decliv n
cantitate mic, cu imagine de calcul, situat infundibular, cu diametrul de 4 mm.
Perete vezicular uor ngroat. Polip edematos cu diam. de 0,5mm, aderent de
peretele anterior. Splin, Pancreas, in limite normale.
2. Rezultatul analizelor de laborator:
Proba recoltat
Fosfataza alcalin
TGO
TGP

Valori normale
25 115 UI
0 40 UI
0 40 UI

Valori obinute
110 UI
91 UI
29 UI

32

Bilirubina total
Bilirubina direct
Bilirubina indirect
Pigmeni biliari n

0,2 1,5 mg/dl

0,3 mg/dl
0,1 mg/dl
Abseni

2,10 mg/dl
1,10 mg/dl
1 mg/dl
Abseni

urin
Leucocite
Hematocrit
Hemoglobina
VSH

5000 8000/mm3
F: 36 42%
F: 11 -15 g/100 ml
F: 6 13 mm/1h;

5700/mm3
41,1 %
10,5 g/100 ml
18 mm/1h

Glicemie
Creatinin
Amilaze
TS
TC

10 20 mm/2 h
80 120 mg/10 ml
0,6 1,1 mg/100 ml
20 140 UI
3 4 min
8 12 min

30- mm/2h
90 mg/100 ml
0,90 mg/100 ml
33 UI
3,40 min
9 min

Trombocite
Ex.sumar Albumina
Urina : Sediment

200.000/mm.c.
Albumina-absent.
Sediment- lipsa elemente

261.000/mm.c.
Urme f. fine
Relativ frecv. epitelii
Relativ frecv.Leucocite

Tratament recomandat:
analgezice pentru calmarea durerii Algocalmin 2 f/zi
antibiotice: Ampicilin 4 g i.m. (1 g/6 ore)
antiemetice: Metoclopramid 1 fl/zi i.v.
complex de vitamine: B1, B6, Ca gluconic administrat parenteral
somnifere: Diazepam 1 cp seara
n urma analizelor i interpretrii datelor am gsit urmtoarele nevoi perturbate:
1. Nevoia de a evita pericolele.
2. Nevoia de a bea i a mnca.
3. Nevoia de a elimina.

33

4. Nevoia de a comunica.
5. Nevoia de a dormi i a se odihni.
6. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea.
7. Nevoia de a-i pstra temperatura corpului n limite normale.
1. Nevoia de a evita pericolele
P: anxietate
E: mediul spitalicesc
S: agitaie
P1 : vulnerabilitate fa de pericole
E : procesul infecios
S: risc de complicaii

P2: durere n hipocondrul drept

E: colica biliar
S : gemete, facies crispat
Obiective
Pacienta s fie echilibrat psihic.
Intervenii cu rol propriu
explic clar pacientei: cauza durerii, ct timp va dura i urmrile nerespectrii
msurilor de prevenire a complicaiilor;
am asigurat condiiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin
accidente;

34

 am ncurajat pacienta la lectur i alte activiti relaxante, pentru a nltura

starea de anxietate;
am asigurat legatura pacientei cu familia prin facilitarea vizitelor;
am ales procedeele de investigaii i tratament cu risc minim de infecie
prezint pacientei metodele de calmare a durerii i ii aplic o pung cu ghea pe
suprafaa dureroas, asigur o poziie comod n pat;
am nvat pacienta tehici de relaxare;
am informat pacienta n legtur cu necesitatea respectrii tuturor
recomandrilor;
Intervenii cu rol delegat
la indicaia medicului am administrat pacientei: Ampicilin 4 g i.m.
(1 g/6 ore), analgezice: Algocalmin 1 f/zi, No Spa, Scobutil
Evaluare
Pacienta a beneficiat de un mediu de siguran, durerea a sczut n
intensitate, anxietatea s-a redus, pacienta este echilibrat psihic.
2. Nevoia de a bea i a mnca
P: alimentaie inadecvat
E: greuri, vrsturi
S: inapeten, tegumente deshidratate, urini concentrate
Obiective
Pacienta s se alimenteze corespunztor nevoilor sale calitative i cantitative. S nu
mai prezinte vrsturi i grea.
Intervenii cu rol propriu
am realizat bilanul lichidelor ingerate i eliminate i am notat valorile n
F.O.

35

 am informat pacienta cu privire la regimul alimentar pe care trebuie s-l

urmeze: s nu consume slnin, boruri, prjeli, mezeluri, murturi,
ciocolat, cafea, buturi alcoolice, dulciuri concentrate, ceap, conserve,
usturoi, condimente.
S consume fructe, sucuri naturale din legume i fructe, legume crude sau
preparate, lactate, zarzavaturi, pine veche sau prjit, ceaiuri, carne alb
slab;
am contientizat-o asupra importanei respectrii regimului alimentar care
se impune , pentru grbirea procesului de vindecare;
am instruit pacienta privind regimul de via dup externare, i-am
recomandat s-i prepare alimente numai prin tehnici simple (fierbere la
abur, nbuite) i s evite excesele alimentare;
am cntrit zilnic pacienta
Intervenii cu rol delegat
la indicaia medicului, am administrat antiemetice: Metoclopramid 1f/zi i.v.,
vitamine: B1, B6, Ca gluconic administrate parenteral.
Evaluare
Pacienta nu mai prezint vrsturi i prezint o ameliorare a strii
de nutriie i hidratare. Pacienta respect regimul alimentar.
3. Nevoia de a elimina
P: eliminare inadecvat
E: litiaza
S: greuri, vrsturi
Obiective
Pacienta s prezinte o diurez corespunztoare (1200 1400 ml/zi).

36

Intervenii cu rol propriu

am ajutat pacienta n timpul vrsturilor, cu o mn am inut tvia renal sub
brbie, iar cu cealalt am susinut fruntea pacientei;
am explicat i nvat pacienta de a adopta poziia corect care favorizeaz
eliminarea n decubit dorsal cu capul ntr-o parte, ct mai aproape de
marginea patului;
dup eliminare am ndeprtat tvia renal i am pstrat coninutul eliminat,
pentru a fi examinat.
am oferit pacientei un pahar cu ap, pentru a-i clti gura;
am asigurat pacientei intimitate n timpul vrsturii; am izolat patul cu un
paravan;
am fcut zilnic bilanul hidric, msurnd ingestia i excreia i am notat
valorile n F.O.
Intervenii cu rol delegat
La indicaia medicului i-am administrat antiemetice: Metoclopramid 1f.
Evaluare: Pacienta nu mai prezint vrsturi i prezint o stare de hidratare
ameliorat.
4. Nevoia de a comunica
P: comunicare ineficient la nivel afectiv
E: necunoaterea bolii, mediu spitalicesc, anxietate
S: singurtate, tristee, izolare
Obiective
Pacienta s comunice eficient.
Intervenii cu rol propriu
am acordat o atenie deosebita pacientei .

37

 am stimulat pacienta s comunice cu ceilali pacieni;

n discuiile cu pacienta am abordat un ton calm, nelegtor, care s-i dea
siguran i linite.
Evaluare
Pacienta comunic eficient att verbal ct i afectiv i a acumulat cunotine
noi despre boal.
5. Nevoia de a dormi i a se odihni
P: dificultate n a se odihni
E: durere n hipocondrul drept
S: insomnie
Obiective
Pacienta s beneficieze de somn corespunztor calitativ i cantitativ.
Intervenii cu rol propriu
am asigurat un climat favorabil odihnei i somnului: linite i securitate,
nlturnd zgomotele i mirosurile dezagreabile;
am nvat pacienta s practice tehnici de relaxare i exerciii respiratorii cu
cateva minute nainte de culcare
am asigurat lenjerie de corp i de pat curat i fr cute;
ajut pacienta s-i gseasc o poziie comod n pat;
am observat i am notat n foaia de observaie calitatea i orarul somnului;
Intervenii cu rol delegat
la indicaia medicului administrez pacientei 1 tablet de Fenobarbital cu o
or nainte de culcare.
Evaluare

38

Pacienta prezint o ameliorare a somnului din punct de vedere calitativ i

cantitativ pe perioada spitalizrii.
6. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea
P: cunotine insuficiente despre boal
E: inaccesibilitate la informaii
S: pacienta cere informaii despre boal, tratament, prevenirea complicaiilor,
riscurile pe care le implic intervenia chirurgical.
Obiective:
-Pacienta s fie instruit asupra bolii i a regimului alimentar i igieno-dietetic.
Intervenii cu rol propriu
i-am stimulat dorina de cunoatere;
am informat pacienta cu privire la propriile sale responsabiliti fa de
sntate;
am educat pacienta s respecte regimul alimentar i s evite n continuare
consumarea alimentelor interzise;
am verificat dac pacienta i-a nsuit noi cunotine
Evaluare
Pacienta a acumulat cunotine despre boal i le poate folosi pentru a lua o
decizie n privina interveniei chirurgicale.
EVALUARE FINAL
Pacienta N.A., n vrst de 60 de ani, pe timpul spitalizrii, primete
tratament cu antialgice, antispastice, antiemetice, sedative, antibiotice, n urma

39

crora starea

de sntate se amelioreaz. Medicul curant propune efectuarea

colecistectomiei, dar pacienta refuz categoric intervenia chirurgical, in sperana

c va fi mai grijulie si atent cu regimul alimentar pentru a evita o colica biliar.
Se externeaz in stare ameliorat, cu urmtoarele recomandri :
regim alimentar fr grsimi, condimente, afumturi, sosuri, rntauri,
prjeli, mezeluri, conserve, sucuri carbogazoase, ciocolat, cafea;
tratament medicamentos;
cura intern cu ape din staiunile balneare Olneti, Cciulata,
Sngeorz, Slnic Moldova.
control medical periodic la medicul de familie.
La primele semne de boal, se va adresa imediat medicului de familie care
va decide in funcie de stadiul bolii, de gravitatea simptomelor, reluarea
tratamentului sau reinternarea in spital.

CAZUL III
F.O.: 8962
Nume si prenume: I.M.
Sex: feminin.
Alergii: nu este alergic la medicamente sau alimente.
Vrsta: 63 ani
Domiciliul: loc. Petricani, jud. Neam

40

Naionalitate: romn.
Studii: 7 clase elementare.
Ocupaia actual: pensionar
Religie: ortodox
Situaia familial: bun , au o cas mare, gospodrie, grdin, pensie.
Starea civil : castorit .
Persoane cu care se poate lua legtura: soul.
Data internrii: 08-11-2013.
Data externrii: 20-11-2013
Diagnostic medical la internare: litiaz biliar
Diagnostic medical la externare: litiaz biliar
Motivele internrii: dureri n hipocondrul drept, disconfort abdominal, inapeten,
greuri, vrsturi, febr, astenie.
Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative.
Antecedente personale fiziologice: pacienta, a avut prima menstruaie la 14 ani,
ciclul menstrual cu durata de 3 zile, nedureros, la intervale de 28 de zile .
Are o singur sarcin la termen.

Antecedente personale patologice: BPOC, Ulcer duodenal,

Condiii de via i munc: locuiete ntr-o cas, n condiii satisfctoare.
Comportamente: de-a lungul vieii i-au plcut mncrurile pe baz de carne de
porc, tocturi, grase, afumturi, condimente, dulciuri, cafea, ciocolat, alune. Chiar
i acum face uneori abuz de astfel de alimente.

41

Observare iniial:
nlime: 1,65 m
greutate: 76 kg
temperatura: 38C
TA = 130/80 mm Hg
- Puls=84/minut
Istoricul bolii:
Pacienta I.M, n vrst de 63 ani,este adus cu ambulana la Spitalul
Orenesc din Tg. Neam, serviciul de primiri urgene, intruct prezenta
urmtoarele simptome: durere acut n hipocondrul drept, vrsturi, grea,
inapeten, anxietate, disconfort fizic, febr moderat (t=38C). Medicul de gard
a examinat bolnava i a cerut o serie de analize clinice i de laborator, pentru a
verifica starea vezicii biliare. n urma examinrii, decide internarea n secia de
gastroenterologie.
Investigaii:
Ecografia abdominal Colecist litiazic cu zeci de imagini de calculi mici
Cu diametrul maxim de 10 mm., perete vezicular suplu.
Pancreas , Splin, n limite normale.
Hepatomegalie, intens opacitate, contur boselat.
2. Rezultatul analizelor de laborator:
Proba recoltat
Fosfataza alcalin
TGO
TGP
Bilirubina total
Bilirubina direct
Bilirubina indirect

Valori normale
25 115 UI
0 40 UI
0 40 UI
0,2 1,5 mg/dl
0,3 mg/dl
0,1 mg/dl

Valori obinute
110 UI
32 UI
20 UI
2,10 mg/dl
1,10 mg/dl
1 mg/dl

42

Pigm.biliari n Urina. Abseni

Abseni

Sumar urina

Absent
Epitelii plate-

Absent
Rare

Leucocite
Hematocrit
Hemoglobina
VSH

5000 8000/mm3
F: 36 42%
F: 11 -15g/100 ml
F: 6 13 mm/1h;

11.000/mm3
44 %
14 g/100 ml
30- mm/1h

Glicemie
Creatinin
Amilaze
TS
TC

10 20 mm/2 h
80 120 mg/10 ml
0,6 1,1 mg/100 ml
20 140 UI
3 4 min
8 12 min

0,99 mg/100 ml
0,63 mg/100 ml
23 UI
3,40 min
9 min

Albumina

Tratament recomandat:
Analgezice, pentru calmarea durerii Algocalmin 2 f/zi
antibiotice: Ampicilin 4 g i.m.(1 g/6 ore)somnifere diazepam 1 cp seara.
n urma analizelor i interpretrii datelor am gsit urmtoarele nevoi
fundamentale , perturbate:
1. Nevoia de a evita pericolele.
2. Nevoia de a bea i a mnca.
3. Nevoia de a elimina.
4. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie.
5. Nevoia de a comunica.
6. Nevoia de a dormi i a se odihni.
7. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea.

43

1. Nevoia de a evita pericolele

P: durere in hipocondrul drept
E: anxietate, stare general alterat
S: posibile complicaii
Obiective
Pacienta s beneficieze de un mediu de siguran fr infecii i complicaii.
Intervenii cu rol propriu
explic clar pacientei: cauza durerii, ct timp va dura i urmrile nerespectrii
msurilor de prevenire a complicaiilor;
prezint pacientei metodele de calmare a durerii: pung cu ghea pe suprafaa
dureroas, asigur o poziie comod n pat;
am informat pacienta n legtur cu necesitatea efecturii ecografiei
abdominale;

Intervenii cu rol delegat

la indicaia medicului am administrat pacientei: analgezice pentru calmarea
durerii: Algocalmin 1 f/zi
Evaluare Pacienta este echilibrat psihic, durerea a sczut n intensitate,
anxietatea s-a redus.
2. Nevoia de a bea i a mnca
P: alimentaie inadecvat prin deficit
E: colicile biliare, disconfort abdominal

44

S: inapeten, gust amar

Obiective
Pacienta s se alimenteze corespunztor nevoilor sale calitative i cantitative.
Intervenii cu rol propriu
am realizat bilanul lichidelor ingerate i eliminate i am notat valorile n
F.O.
am asigurat pacientei o diet de protecie biliar astfel: supe de zarzavat
strecurate, lapte diluat cu ceai in parti egale, brnz de vaci, finoase fierte n
lapte i apoi carne de pasre sau vit;
am educat pacienta s nu consume alimentele interzise;
am contientizat-o asupra importanei respectrii regimului alimentar care se
impune pentru grbirea procesului de vindecare;
am instruit pacienta privind regimul de via dup externare, i-am
recomandat s-i prepare alimente numai prin tehnici simple (fierbere cu
abur, nbuite);
am cntrit zilnic pacienta.
Evaluare
Pacienta respect regimul alimentar.

3. Nevoia de a elimina
P: eliminare inadecvat
E: colica biliar
S: greuri, vrsturi
Obiective
Pacienta s prezinte o diurez corespunztoare (1200 1400 ml/zi).

45

Intervenii cu rol propriu

am ajutat pacienta n timpul vrsturilor, cu o mn am inut tvia renal sub
brbie, iar cu cealalt am susinut fruntea pacientei;
am explicat i nvat pacienta poziia corect care favorizeaz eliminarea n
decubit dorsal cu capul ntr-o parte, ct mai aproape de marginea patului;
dup eliminare am ndeprtat tvia renal i am pstrat coninutul eliminat;
am oferit pacientei un pahar cu ap pentru a-i clti gura;
am hidratat pacienta oferindu-i lichide reci: ceai, sup, iaurt;
am fcut zilnic bilanul hidric, msurnd ingestia i excreia i am notat
valorile n F.O.
Evaluare
Pacienta prezint un orar regulat de eliminare, tranzitul intestinal este n
limite fiziologice.

4. Nevoia de a comunica
P: comunicare ineficient la nivel afectiv
E: necunoaterea bolii, mediu spitalicesc, anxietate
S: singurtate, tristee, izolare
Obiective
Pacienta s comunice eficient.
Intervenii cu rol propriu
mi-am mobilizat ntreaga atenie pentru a nelege mesajul pacientei;

- am stat n faa pacientei, cnd aceasta a vorbit cu mine , pentru a-i demonstra

46

disponibilitatea de a o asculta i nu am fcut micri care ar fi putut sa-i distrag

atenia.
n discuiile cu pacienta am folosit un ton calm, nelegtor, care s-i dea
siguran i linite.
Evaluare
Pacienta comunic eficient att verbal ct i afectiv i a acumulat cunotine
noi despre boal.
5. Nevoia de a dormi i a se odihni
P: dificultate n a se odihni
E: durere n hipocondrul drept
S: insomnie, ochi ncercnai, paloare
Obiective
Pacienta s beneficieze de somn corespunztor, calitativ i cantitativ.
Intervenii cu rol propriu
am asigurat un climat favorabil odihnei i somnului: linite i securitate,
nlturnd zgomotele i mirosurile dezagreabile;
am asigurat lenjerie de corp i de pat curat i fr cute;
ajut pacienta s-i gseasc o poziie comod n pat;
am observat i notat calitatea, orarul somnului, gradul de satisfacere a
celorlalte nevoi;
Intervenii cu rol delegat
la indicaia medicului , administrez pacientei Algocalmin 2 f/zi i una
tablet de Diazepam , cu o or nainte de culcare.

47

Evaluare
Pacienta prezint o ameliorare a somnului , din punct de vedere calitativ i
cantitativ, in perioada spitalizrii.

6. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea

P: cunotine insuficiente despre boal
E: inaccesibilitate la informaii
S: pacienta nu are cunotine despre prevenirea i tratamentul bolii, despre regimul
alimentar igieno-dietetic
Obiective
Pacienta s fie instruit asupra bolii i a regimului alimentar i igieno-dietetic.
Intervenii cu rol propriu
am explorat nivelul de cunotine al pacientei privind boala, modul de

manifestare, msurile preventive i curative, modul de participare la

intervenii i la procesul de recuperare;
am informat pacienta cu privire la propriile sale responsabiliti fa de
sntate;
am educat pacienta s respecte regimul alimentar i s evite n continuare
consumarea alimentelor interzise;
am verificat dac pacienta i-a nsuit noi cunotine
Evaluare
Pacienta a acumulat cunotine despre boal i le poate folosi pentru a ti
cum s-i pstreze sntatea.

48

EVALUARE FINAL
Pacienta I.M. n vrst de 63 de ani, in timpul spitalizrii, primete tratament cu
antialgice, antispastice, antiemetice, sedative, antibiotice, n urma crora starea se
amelioreaz. Medicul curant propune efectuarea colecistectomiei, dar pacienta
refuz categoric intervenia chirurgical.
Se externeaz cu stare ameliorat, cu urmtoarele recomandri:
regim alimentar fr grsimi, condimente, afumturi, sosuri, rntauri,
prjeli, mezeluri, conserve, sucuri carbogazoase, ciocolat, cafea;
In acest scop pacienta a primit informaii scrise ale regimurilor alimentare :
a) alimente permise si b) alimente interzise.
O scrisoare medical, de la medicul curant pe care o va prezenta medicului
de familie si unde va gsi toate indicaiile privind ingrijirile pe care trebuie
s i le acorde in continuare pacientei in ambulator privind: tratamentul
medicamentos, regim de viat i alimentaie corespunztoare unei persoane
cu aceast afeciune;
-- control medical periodic.
-- La primele semne de reapariie a simptomatologiei pe care a mai
prezentat-o va apela de urgen la medicul de familie, care va lua atitudinea
cea mai corect i adecvat, fa de simptomatologia aprut, stadiul de
boal, gravitatea acesteia si riscului de complicaii.

49

CONCLUZII GENERALE
n urma ngrijirilor acordate celor trei paciente cu litiaz biliar, innd cont
de cele 14 nevoi fundamentale, am ncercat s stabilesc i s aplic un plan de
ngrijire ct mai complet i specific fiecrei paciente n parte n funcie de
necesitile i nevoile afectate.
Cazul I Pacienta V.M n vrst de 51 de ani, s-a internat n secia
Gastroenterologie a Spitalului Orenesc Tg.Neam, timp de 6 zile, cu diagnosticul

50

de litiaz biliar. La internare, pacienta prezenta durere n hipocondrul drept,

vrsturi, grea, inapeten, febr moderat (t=38C).
In perioada spitalizrii, am comunicat cu pacienta fcnd-o s neleag, c este
foarte important s respecte regimul alimentar ct mai natural, cu mese regulate,
evitnd grsimile, prjelile, sucurile acidulate. n urma tratamentului prescris de
medic i a ngrijirilor acordate, pacienta este externat cu o evoluie bun,
prezentnd o stare de bine att fizic ct i psihic, acumulnd cunotine noi despre
boal, despre complicaiile acesteia i despre regimul pe care trebuie s l urmeze.
Cazul II - Pacienta N.A. n vrst de 60 ani s-a internat n Spitalul Orenesc
secia Gastroenterolgie cu diagnosticul medical de litiaz biliar, cu urmtoarele
simptome: dureri n hipocondrul drept, dispnee; vrsturi, grea, inapeten;
disconfort fizic, tulburri de somn, anxietate.
n urma stabilirii nevoilor afectate ale pacientei, obiectivul primordial a fost
meninerea unei stri generale bune fr risc de complicaii, a suprimrii durerii i a
hidratrii.
Fiind nelinitit din cauza bolii i a mediului n care se afla, am pus accent pe
construirea unei relaii terapeutice ct mai solide pentru a cpta ncredere n mine

i n echipa de ngrijire. n urma discuiilor pe care le-am avut cu pacienta am

constatat c aceasta este foarte receptiv si prompt. Dar, la insistenele medicului
curant, n vederea efecturii colecistectomiei aceasta nu a mai fost receptiva . In
urma consultarii fcute cu membrii din familia sa, a luat decizia de a nu se supune
interveniei chirurgicale, motivnd faptul ca este abia la a II a criz si c va reui
sa-i impun

un regim alimentar sever ,va face cura de ape hidro minerale i va

51

reui s evite operaia. Pacienta se externeaz in stare ameliorat i cu

recomandarea strict de a efectua control medical periodic.
Cazul III - Pacienta I.M. n vrst de 63 de ani s-a internat n Spitalul
Orenesc Tg. Neam, secia Gastroenterologie, cu diagnosticul de litiaz biliar
prezentnd dureri n hipocondrul drept, disconfort abdominal, febr, inapeten.
n urma ngrijirilor acordate , pacienta a avut o evoluie bun , starea de sntate
s-a imbuntit , a devenit cooperant i comunicativ nc din prima zi de
spitalizare, dobndind tot mai multe cunotine despre boala sa i despre cum s -i
pstreze sntatea.
Fiind o femeie contiincioas s-a implicat n tot ce a putut i ori de cte ori a avut
vreun dubiu, a apelat la prima persoan competent, de altfel cu ajutorul
comportamentului aplicat fa de ea, am ntrit-o psihic dndu-i ncredere n
propriile sale fore. Dup perioada de 10 zile n care a fost internat , a plecat pe
picioarele ei i mult mai ncreztoare n ceea ce privete boala cu care se confrunt,
avnd o stare ameliorat i noi cunotiine n legtur cu ceea ce trebuie sa fac
pentru a se menine n limite normale.

BIBLIOGRAFIE
1. Borundel C. Manual de medicin intern; Ed. All, Buc. 2000;
2. Gherasim L., - Medicin intern; Ed. Medical Bucureti 2001
3. Morariu J., Ivan Mihai, Puiu V., Sptaru R., Tofan R., Chiru F.,
Bazele teoretice i practice ale ngrijirii omului sntos i bolnav;
Editura Univers Bucureti 2000.
4. Mozes C. Tehnica ngrijirii bolnavului; Ed. Medical Bucureti 1999

52

5.Borundel C Manual de medicin intern cadre medii Ed. a IIIa, Ed. Bic All
6. Agenda medical 2007, Ed. Medical
7. MedEx 2007 Medicamente explicate, Ed. medicArt
8. Michaela Constantinidi Farmacologie, Ed. Universul, Bucureti, 2005
9. Anatomia i fiziologia omului Compendiu, Ed. Corint, Ed. a IIa
10. Ion I. Bruckner Semiologie medical, Ed. medical, Bucureti, 2002
11. Popa Florin i redacia Manual de chirurgie i specialiti nrudite, Ed.
Carol Davila, Bucureti, 2004
12. Titiric L. Breviar de explorri funcionale i de ngrijiri speciale acordate
bolnavilor; Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti 2006
13. Titiric L. Dicionar de termeni pentru asistenii medicali; Ed. Viaa
Medical Romneasc, Bucureti 2006
14. Titiric L. Ghid de nursing; Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti
2006
15. Titiric L. Manual de ngrijiri speciale acordate pacienilor de asistenii
medicali; Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti 1998
16. Titiric L. Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali;
Ed. Viaa Medical Romneasc ediia a V-a

17.Titiric L.-Urgene medico-chirurgicaleEd. Medical Bucureti 2007.

18. Leonard Domnioru MEDICINA INTERNA Ed.a II a Editura
GR.T. POPA U. M. F. IASI.
19. Atlas de anatomie, Ed. Steaua Nordului Bucureti 2006
20. Atlas de anatomie - Trevor Weston, Ed. VOX Bucureti 2007
21. .Manualul Merck" Ediia a XVII-a, - Ed. BIC ALL, 2002.

53

22. .Analize de laborator i explicri diagnostice" - Ed. Medic Art.-2007.

23. Bolnava V.M. cu F.O. nr.7063 din 21.09.2011, internat n Spitalul Orenesc
Tg.Neam , Secia Gastroenterolgie.
24. Bolnava N.A. cu F.O. nr. 7073 din 21-09-2011, internat in Spitalul Orenesc
Tg.Neam, Secia Gastroenterologie.
25. Bolnava I.M. cu F.O. 8962 din 13- 12- 2011, internat n Spitalul Orenesc
Tg. Neam, Secia Gastroenterolgie.

ANEXE

NEVOILE FUNDAMENTALE DUPA VIRGINIA HENDERSON.

54

1 Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie

2 Nevoia de a bea i a mnca
3 Nevoia de a elimina
4 Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
5Nevoia de a dormi i a se odihni
6 Nevoia de a se mbrca i dezbrca
7 Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
8 Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele
9 Nevoia de a evita pericolele
10 Nevoia de a comunica
11 Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori,
de a practica religia.
12 Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii
13 Nevoia de a se recrea
14 Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea.

55

ETAPELE PROCESULUI DE NURSING

56

57

58

59