Cuprins

CAPITOLUL 1 INTRO CAPITOLUL 2 ANATOMIA APENDICELUI

1. 2. 3. 4. 5. 6. . %. Configuratia interna Structura apendicelui Vascularizatia si inervatia apendicelui Raporturile apendicelui Functiile apendicelui Patologia apendicelui !"plorare # $iagnostic Proceduri

CAPITOLUL 3 FIZIOLOGIA APENDICELUI CAPITOLUL 4 APENDICITA ACUTA

1. $efinitie 2. !tiologie 3. &nato'ia patologica 4. Si'pto'atologia 5. For'e clinice 6. $iagnostic pozitiv . $iagnostic diferential %. !volutie (. )rata'ent 1*. &nestezia

CAPITOLUL 5 PREZENTARE CAZURI

Capitolul 1 +ntro
$esi inca la sfarsitul erei pre'ergatoare secolului +, in lucrarea -$e arte 'edica., Corneluis Celsus a 'entionat -suferinte ale regiunii cecale., apendicele nu este cunoscut ca entitate anato'ica decat in secolul /V+, cand, in lucrarile anato'istului 0erangario de Carpi din 0ologna, apare citat- apendicele cecal.1 in secolul /V+++ 2orgagni descrie anato'ic, co'plet, atat apendicele cat si valvula ileo3 cecala1 a tre4uit sa 'ai treaca inca un secol pentru a fi izolate din cadrul asa ziselor - supuratii pericecale. sau -peritiflite. infla'atiile proprii apendicelui si sa se intrevada posi4ilitatea profila"iei si vindecarii acestora prin e"tirparea apendicelui1 in anul 1%%6 c5irurgul a'erican Reginald Fitz, 4azat pe constatari anato'o3 patologice si clinice, situeaza filiatia -infla'atie apendiculara3 peritonita localizata. si foloseste pentru pri'a oara pentru definirea acestei leziuni notiunea de apendicita, ter'en care va fi adoptat de catre toate scolile 'edicale din lu'e. 6eziunile infl'atorii ale apendicelui, 'anifestate su4 variate aspecte de evolutie acuta sau cronica, reprezinta azi una dintre cele 'ai frecventa cauza de suferinta1 dupa statisticile recente, apendicita acuta ocupa pri'ul loc intre urgentele a4do'inale, afectand unul dintre 5**3 6** de indivizi.&pendicita cronica,desi 'ai greu de identificat,sta la 4aza 'ultor suferinte a4do'inale pentru care sunt incri'inate presupuse alte leziuni ale organelor digestive1asa de pilda,intre cauzele care provoaca discutatul -sindro' de dispepsie secundara77alaturi de suferinta veziculei 4iliare se situeaza si infla'atia cronica apendiculara8C5evalier9. &pendicele ver'ifor' este un seg'ent pri'itiv, transfor'at in organ li'foid, prezentand o i'portanta deose4ita in do'eniul c5irurgiei, datorita predispozitiei sale pentru feno'enele infla'atorii, al caror rezultat este redat de sindro'ul clinic cunoscut su4 denu'irea de apendicita acuta. STIATI CA...? Apendicita acuta este cea mai frecventa urgenta abdominala, afectand unul din 50000 de indivi!i. In Statele "nite ale Americii, o persoana din #5 face apendicita. In timpul sarcinii, diagnosticul apendicitei este dificil din cau!a uterului marit, care sc$imba locali!area apendicelui vermicular. %u este necesara intreruperea sarcinii, nici amanarea interventiei c$irurgicale. &upa efectuarea apendicectomiei se impune limitarea efortului fi!ic 'ridicarea greutatilor pana la (-#0 )g* timp de +-, luni, in perioada postoperatorie. -entru a reduce volumul cicatricei re!ultate in urma unei apendicectomii se poate sparge o capsula de vitamina . si se aplica gelul direct pe plaga.

Capitolul 2 &nato'ia apendicelui

Apendicele cecal (vermiform)este un organ diverticular rudimentar anexat cecului, de form cilindric i cu o lungimede aproximativ 6-10 cm (variaii extreme 2-20 cm) !istologic, peretele apendicular pre"int toate elementele caracteristice colonului,incl usiv plexurile nervoase #eissner si Auer$ac%& p'n la v(rsta de 1)-2) de ani exist $ogat esut limfoid mucos i su$mucos ((n *ur de 200 foliculi limfatici productori deimunoglo$uline, de unde denumirea de +amigdal a$dominal, dat apendicului), care apoi involuea" spontan Apendicele pre"int (n raport cu cecul ) locali"ri tipice care (n ordineafrecvenei sunt retrocecal-retrocolic (li$er sau fixat) pelvin (descendent), su$cecal (orientat (n *os i la dreapta) ileocecal sau me"oceliac (orientat (n sus i la st'nga) anterior de ileonileocecal sau me"oceliac posterior de ileon Apendicele vermiform are originea la nivelul feei posteromediale a cecului la aproximativ 1,. cm de valva ileocecal /a"a apendicelui este locali"at la locul de unire a celor 0 tenii cecale 2ezenterul apendicelui este derivat din foia posterioar a me"enterului ileonuluiterminal i se ataea" la $a"a apendicelui i la cec, conin'nd artera apendicular&uneori la femeie se continu cu ligamentul apendiculoovarian 1lado &rtera apendicular: provine din artera ileocolic (ram terminal al A#2), dinr-un ramileal al arterei ileocolice sau dintr-o arter cecal& de o$icei este unic, dar poate fi idu$l 3n plus fa de artera apendicular, $a"a apendicelui poate fi irigat de un micram din artera cecal anterioar sau posterioar

Configuratie interna
Apendicele pre"inta la interior o cavitate canaliculara, partial o$struata in care se gaseste mucus, c%il intestinal, detritusuri celulare, iar la fat, meconiu

Structura apendicelui
4unica seroasa ia denumirea de peritoneul apendicular, ce il acopera in totalitate, formand ulterior me"oapendicele care se ancorea"a la cec si portiunea terminala a ileonului 4unica musculara pre"inta fi$rele longitudinale, care formea"a stratul extern, continuu din prelungirea teniilor cecului, si fi$rele circulare, grupate in stratul intern cu dispo"itie o$isnuita #usculatura se su$tia"a catre varful apendicului, motiv pentru care perforatiile la acest nivel sunt cele mai frecvent intalnite 4unica su$mucoasa nu pre"inta caracteristici particulare si contine formatiuni nervoase, sanguine si limfatice 4unica mucoasa pe langa glandele 5ie$er6u%n si celule argentafine endocrine, pre"inta si numerosi foliculi limfatici, amplasati la nivelul corionului, de unde se extind catre su$mucoasa

Vascularizatia si inervatia apendicelui

Artera apendiculara pre"inta variatii in ceea ce priveste originea sa, de cele mai multe ori provenind din artera ileocolica, ram din artera me"enterica superioara 7eseori este singulara, descriind un traiect descendent posterior de ileon, dupa care se anga*ea"a prin marginea li$era a me"oapendicelui, distri$uindu-se ramificat la peretii apendicelui 8ena apendiculara acompania"a constant artera omonima si este colectata de vena ileocolica, tri$utara venei me"enterice superioara 9 parte din vasele limfatice se limitea"a la nodurile amplasate la $a"a me"oapendicelui, iar restul, in special cele originare din foliculii limfoi"i, organi"ea"a conexiuni cu retele su$seroase de la nivelul cecului sau colonului 5imfa din grupul nodurilor apendiculare a*unge in grupul nodurilor ileocolice, situate pe traiectoria arterei omonime, drena*ul final reali"andu-se la nivelul nodurilor me"enterice superioare :amurile nervoase ale apendicelui deriva din ganglionii celiac si me"enteric superior pentru fi$rele simpatice si din nervul vag pentru fi$rele parasimpatice

Raporturile apendicelui
1.Apendicele descenden
Anterior perete a$dominal anterior si anse ileale (uneori) ;osterior peritoneul fosei iliace, testut su$peritoneal, fascia iliaca, musc%i psoas #edial anse intestin su$tire 5ateral fundul cecului 8arful vase iliace externe, vase testiculare<ovariene

2.&pendicele e"tern
Anterior fundul cecului si peretele a$dominal anterior ;osterior musc%iul iliac si fascia sa #edial cecul 5ateral ligamentul ing%inal si spina iliaca anterosuperioara

3.&pendicele intern
2e anga*ea"a catre interiorul cavitatii peritoneale si vine in contact cu ansele ileale

4.&pendicele ascendent
Anterior cecul si colon ascendent ;osterior peritoneul, musc%iului iliac si fascia iliaca =n ca"ul in care cecul este li$er, neacolat, apendicele se insinuea"a in recesul peritoneal cecal, iar daca cecul este partial mo$il sau imo$il, apendicele se plasea"a intre fascia iliaca si fascia de coalescenta retrocecocolica 8arful (regiunea lom$ara) testut adipos-celular perirenal si rinic%i drept (uneori)

Functiile apendicelui
5ipsa aparenta de importanta a apendicelui este explicata in urma a$sentei de efecte adverse consecutive apendicectomiei Apendicele si-a pierdut functionalitatea cardinala prin procesul de evolutie, devenind o structura vestigiala =n unele ca"uri, organele vestigiale sunt constranse sa a$orde"e o noua functie, in vederea unei utili"ari secundare 5

1elule de natura endocrina au fost identificate la nivelul apendicelui pre"ent la fetusii de 11 saptamani, acestea contri$uind la indeplinirea mecanismelor %omeostatice, de control $iologic 5a adulti, apendicele se comporta similar unui organ limfatic Apendicele a fost verificat experimental ca fiind incarcat cu celule limfoide care lupra impotriva infectiilor, sugerandu-se astfel ipote"a ca ar putea influenta favora$il activitatea sistemului imunitar 7e asemenea, alte cercetari indica faptul ca apendicele este implicat atat in fa$ricarea unor %ormoni in de"voltarea intrauterina, precum si in instruirea sistemului imunitar, expunand organismul la antigene, astfel incat acesta sa ela$ore"e anticorpii corespun"atori 7e altfel, oamenii de stiinta vin cu supo"itia ca apendicele ar putea depo"ita si prote*a agentii $acteriologici, tolerati de organism pentru intre$uintarea lor $enefica in desfasurarea mecanismelor fi"iologice caracteristice intestinului, in ca"ul in care flora intestinala este pertur$ata in diverse afectiuni Aceasta presupunere are ca su$strat reinterpretarea modalitatii prin care sistemul imun spri*ina de"voltarea $acteriilor intestinale utile, in complementaritate cu factori specifici apendicelui, precum ar%itectura, locatia, in raport cu fluxul continutului intestinal si asocierea sa cu cantitati crescute de tesut limfoid Aceasta functie poate fi luata in considerare in conditii insalu$re de practica medicala, unde sindromul diareic este prevalent

Patologia apendicelui
1ele mai frecvente afectiuni ale apendicelui sunt apendicita si tumorile carcinoide 4ul$urarile congenitale apendiculare sunt extrem de rare, oca"ional raportate ca agne"ie sau duplicatie &pendicita este expresia inflamarii apendicelui =n :omania apendicita acuta constituie cea mai frecventa urgenta medico-c%irurgicala, aproximativ 1<)0 din locuitori confruntandu-se pe perioada vietii cu aceasta afectiune =n general, am$ele sexe sunt in aceeasi masura predilecte, cu exceptia perioadei dintre pu$ertate si 2) de ani, cand raportul de 0<2 pune in evidenta preponderenta sexului masculin ;oate afecta orice categorie de varsta, insa valoarea maxima a incidentei este apreciata la persoanele cu varsta cuprinsa intre 10-00 ani Astfel, incidenta creste gradat de la nastere, atinge maximum in anii terminali ai adolescentei si scade treptat in ultima perioada a vietii 8arsta medie cand apendicita apare in populatia pediatrica este de 6-10 ani, iar la apendictomie este de 22 ani :ata de perforare este mai ridicata in randul copiilor mici, fiind evaluata intre )0->)? =n ca"uri extrem de rare au fost raportate si apendicita neonatala sau prenatala ;4struarea lu'enului este mecanismul predominant declansator de apendicita acuta, iar factori de cau"alitate varia"a de la corpi straini a*unsi accindental la acest nivel sau depo"ite fecaloide calcifiate pana la diverse circumstante patologice, ce afectea"a cu precadere tu$ul intestinal, precum %iperpla"ie limfoida secundara afectiunilor inflamatorii intestinale, diferite infectii si para"ito"e sau mai rar, neoplasme =mediat dupa instalarea elementului o$structiv, apendicele se umfla ca urmare a acumularii de mucus Astfel, presiunea intraluminala creste, fenomen ce marc%ea"a atat trom$o"a si o$literarea vaselor sanguine mici cat si sta"a fluxului limfatic :ar, recuperarea spontana poate surveni in acest moment, in ca" contrar mecanismul inflamator se derulea"a in continuare, apendicele devenind isc%emic si ulterior necrotic =nva"ia $acteriilor generea"a supuratia apendicelui, care poate conduce pe rand la peritonita, septicemie si exitus 7urerea a$dominala, resimtita initial, de regula, in epigastru si periom$ilical, migrand ulterior pentru a se sta$ili in fosa iliaca dreapta, repre"inta simptomul dominant al ta$loul clinic, care este in continuare completat de anorexie (in 6

.)? din ca"uri), greata (60-@0?) si varsaturi ()0-60?) 7iareea este mai frecvent intalnita in fa"ele incipiente, iar constipatia predomina tardiv Axamenul o$iectiv evidentia"a durere la palpare in fosa iliaca dreapta, sediul durerii variind de la un ca" la altul in functie de topografia apendicelui 1omplicatiile in apendicectomiei apar in B-1)? din ca"uri, iar rata de mortalitate este apreciata la 0 2-0 >?, fiind influentata intr-o pondere mai mare de complicatiile afectiunii decat ale interventiei c%irurgicale =n cadrul copiilor, rata mortalitatii varia"a intre 0,1-1?, iar la pacientii cu varsta de peste .0 ani, rata poate creste pana la 20?, in principal datorita diagnosticului tardiv :ata de perforatie este evaluata intre 16B0?, cu frecventa mai mare la adolescenti (B0-).?) si la pacientii a caror varsta depaseste )0 de ani ())-.0?), de asemenea, in ca"ul intar"ierii diagnosticului Cancerul de apendice este rar, 0,)? din totalul malignitatilor gastrointestinale, si survine in urma alterarii celulelor pre"ente la acest nivel, care se multiplica necontrolat avand ca re"ultat de"voltarea formatiunilor tumorale 4umorile carcinoide si cistadenocarcinomul mucinos sunt cele mai frecvent intalnite 4umorile carcinoide apar de cele mai multe ori la nivel apical si repre"inta aproximativ 6)? din totalul ca"urilor de tumori de"voltate la nivelul apendicelui #edia de varsta la diagnosticare este de aproximativ B0 ani 7e regula, simptomele lipsesc pana cand afectiunea se raspandeste la alte organe, de multe ori evoluand neo$servat 7escoperirea accidentala survine in timul examinarilor sau procedurilor efectuate pentru un alt motiv Aficienta tratamentului c%irurgical este crescuta daca tumora carcinoida se limitea"a la regiunea unde s-a format 1istadenocarcinomul mucinos este identificat in 20? din ca"urile de cancer apendicular Acest tip de tumora produce o su$stanta gelatinoasa, care poate patrunde in cavitatea a$dominala si poate provoca dureri a$dominale, meteorism, precum si tul$urari ale functiei intestinale in unele complicatii

!"plorare 3 $iagnostic
Axplorarea apendicelui se face prin palparea peretelui a$dominal, examenul radiologic, fiind de asemenea util, reali"at dupa ingurgitarea unei paste radioopace 1alea de acces se o$tine prin intermediul laparotomiei =nteresarea apendiculara evidentiata in manifestarile clinice desfasurate poate fi evaluata prin intermediul urmatoarelor te%nici, al caror re"ultat a*uta la definitivarea diagnosticului - anali"a sangelui, %emoleucograma& - anli"a urinei& - $iopsie& - radiografie, scintigrafie, ecografie, tomografie computeri"ata, re"onanta magnetica nucleara& - clisma $aritata& - laparoscopie diagnostica

Proceduri
Apendicectomie a$latiunea apendicelui Apendicostomie desc%iderea la piele a apendicelui Apendicove"icostomie utili"area apendicelui pentru creearea unei comunicari intre ve"ica urinara si suprafata pielii

Capitolul 3 Fiziologia apendicelui

Aste $ine cunoscut in pre"ent faptul ca apendicele este un organ imunologic, care participa in mod activ la secretia imunoglo$ulinelor, in special =gA 7esi apendicele este un component integral al sistemului limfatic intestinal, functia sa nu este esentiala si apendicectomia nu a fost asociata cu vreo predispo"itie a pacientilor spre septicemie sau alta manifestare a unei imunitati compromise 4esutul limfoid apare pentru prima data la nivel apendicular in a doua saptamana dupa nastere 1antitatea de tesut limfoid creste pe parcursul pu$ertatii, ramane constanta in urmatoarea decada de viata, pentru a incepe ulterior sa scada cu varsta 7upa 60 ani nu mai intalnim tesut limfoid in apendice si apare de o$icei o o$literare completa a lumenului apendicular

Capitolul 4 &pendicita acuta

1!De"ini ie
Apendicita acuta este o afectiune c%irurgicala caracteri"ata prin inflamatia apendicelui ilio-cecal Aa repre"inta una din cele mai frecvente cau"e de suferinta a$dominala, poate avea o evoltie acuta sau cronica ;rocesul inflamator apendicular acut se poate pre"enta( in functia de violenta micro$iana, de factorii mecanici, de teren etc ) su$ 0 forme morfopatologice de $a"a, insa evolutia lor, ca si complicatiile la care pot da nastere, creea"a alte numeroase aspecte cu variate manifestari clinice, pendinte de le"iunile locale cat si de cele de vecinatate Cara a se face o legatura directa, de la cau"a la efect, se citea"a $olnavi la care inflamatia acuta apendiculara, mai cu seama de tip perforativ sau gangrenos, a survenit dupa interventi c%irurgicale gastrointestinale, ginecologice sau c%iar numai parietale

2!E i#p$ #l#%ie

;rocesul inflamator apendicular poate serveni la orice varsta, dar pre"inta o frecventa maxima intre 10 si B0 de ani, perioada ce corespunde pe de o parte cu de"voltarea sistemului folicular apendicular si pe de alta parte, cu incidenta mai mare a $olilor infectioase, care, dupa unele teorii, ar putea favori"a sau c%iar determina i"$ucnirea procesului inflamator Axista un acord unanim in a considera patogenia apendicitei ca dominata de infectie, dar se recunoaste totodata ca pentru grefarea acesteia pe organul respectiv este necesara supraadaugarea unor factori favori"anti cat si a unora determinati, de ordin anatomic, mecanic sau traumatic 1ateva notiuni elementare de anatomo-fi"iologie apendiculara explica pe deplin inlantuirea acestor factori 5umenul apendicelui comunica in mod normal cu cavitatea cecului in care se drenea"a intreaga cantitate de mucus secretat de numeroasele glande care captusesc peretele mucoasei apendiculare, cat si continutul intamplator de materii fecale patrunse in lumenul apendicular in timpul undelor antiperistaltice ale cecului 9rice factor care impiedica li$era comunicare intre lumenul apendicular si cel al cecului este de natura sa provoace sta"a endoapendiculara si, consecutiv acesteia, edem parietal& apare un cerc vicios in care edemul accentuea"a $loca*ul, producandu-se inevita$il tul$urari in circulatia sanguina endoparietala, ceea ce are ca urmare formarea de le"iuni septice, initial microscopice Dn factor o$structiv favori"ant poate fi constituit de un viciu de conformare sau de po"itie a apendicelui, asa cum se intampla in implantarile sau po"itiile anormale( mai ales cea retrocecala), in ca"ul apendicelui prea lung, ramas, in cursul descensului cecoapendicular, cu varful fixat su$%epatic sau in alte po"itii Alementul frecvent de o$struare lumenala este repre"entat de coproliti formati din fecale mulate prin muscarile peristaltice Aste interesant de remarcat ca sunt situatii in care, desi coprolitul are un volum aprecia$il, de pilda cat o aluna sau c%iar mai mare, el poate fi tolerat vreme indelungata fara a produce tul$urari ;re"enta coprolitilor este inregistrata intr-un procent de 00- )0? dintre apendicii extirpati pentru puseu inflamator acut Alaturi de coproliti, in proportii mult mai reduse se situea"a sam$urii de fructe, corpi straini sau calculii apendiculari& se citea"a extirparea unui apendice care continea un lant de medalion in greutate de 0Bg =ntr-o proportie de circa 1<2000 de apendicectomii se constata in interiorul organului verita$ili + calculi apendiculare, care sunt formatiuni cu un diametru de peste )mm, de o$icei unice cu duritate pietroasa datorita infiltratiilor lor cu saruri calcare :adiografia simpla, efectuata in astfel de situatii ofera si posi$ilitatea identificarii topografiei apendicelui 1a si in ca"ul coprolitilor, cresterea treptata de volum a +calculilor, favori"ea"a ulcerarea mucoasei, urmata de %emoragie si suprainfectie cu declansarea procesului acut apendicular 9

mergand pana la perforatia organului Aste citata, ca o eventualitate foarte rara posi$ilitatea o$structiei lumenului apendicular prin calcul $iliar migrat care generea"a colica apendiculara si eventual intregul cortegiu de complicatii 8aloarea etiopatogenica a traumati"menlor de orice fel tre$uie considerata cu circumspectie si numai din punctul de vedere al unui factor oca"ional care pune in evidenta un proces patologic cu evolutie pana atunci torpida Alementul patogenic determinant al procesului inflamator apendicular este insa cel infectios& acesta a$ordea"a apendicele fie pe cale mucoasa fie pe cale sanguina, si este datorat de o$icei unei asociatii de germeni aero$i si anaero$i :olul primordial in determinarea procesului septic il are coli$aciul, singur sau in asociatie cu streptococul si pneumococul dintre germenii aero$i si $acilul funduliformis dintre cei anaero$i& acesta din urma este pre"ent in special in forma gangrenoasa a apendicitei acute Agresiunea infectioasa a mucoasei apendiculare este favori"ata de efractia acesteia datorita le"iunilor locale create de eventualii corpi straini, de edemul datorat sta"ei, de le"iunile vasculare secundare, elemente ce pot intervenii i"olat sau asociat 9conditie favori"anta de interes deose$it este accentuarea violentei micro$iene, ce se produce in cursul unei infectii enterocolitice, ca si datorita spatiului inc%is produs prin $locarea comunicatiei lumenului apendicular cu cecul& unii autori considera ca, o$structia acestei comunicatii este o$ligatorie in ca" de gangrena sau perforatie apendiculara Cenomene acute apendiculare se produce in cursul $olilor infectioase constituind asa "isa +apendicita de tip %ematogen, care este insa adese ori tran"itorie, intrucat infectia primitiva, tran"misa pe cale vasculara, pregateste de fapt numai terenul pentru grefarea posi$ila a infectiei enterogene cu coli$acil sau alt germen& acest comportament este favori"at atat de sta"a cat si de $ogatia retelei limfatice, apendicele constituind o cunoscuta +amigdala, a$dominala 1u caracter oarecum discuta$il este posi$il ca elementul patogen sa fie constituit si de o tul$urare vasculara de tip isc%emic, produsa cu precadere la nivelul vaselor cuprinse in me"oapendice, si tul$urai datorate fie unor cuduri sau strangulari alea organului prin proces de periviscerita, sau de vascularita, fie, mai putin pro$a$il, prin tul$urari asemanatoare le"iunilor parietale colice de natura isc%emica 2-ar pune in discutie si posi$ilitatea unei trom$o"e acute primitive a veselor apendiculare, care conduce in mod fatal catre inflamatia acuta de tip gangrenos =n declansarea procesului inflamator apendicular factorii, infectios si vascular, pot fi la inceput excusivi, dar apoi, datorita interventiei germenilor florei intestinale factorul septic capata preponderenta =n ansam$le, toti factorii etiopatogenici amintiti imprima, in functie de diversi parametrii, o evolutie varia$ila a procesului patogenic apendicular intre diversele forme acute si forma cronica

10

3! An$ #&i$ p$ #l#%ic'

Aspectul anatomico-patologic al apendicitei acute este variat si depinde pe de o parte de circulaia micro$ilor, iar pe de alt parte de reactivitatea organismului, astfel putem aveaa) Apendicita acut cataral (n care apendicele este congestionat, %iperemiat cu desen vascular accentuat, me"oul evideniat i mucoaa (ngrot cu pete ec%imotice $) Apendicita acut flegmonoas (n care apendicele este mrit de volum, cu aspect de + lim$ de clopot,, cu luciul seroasei disprut, cu false mem$rane, me"oapendicele este infiltrat, fria$il, cu adenopatie, iar (n lumenul apendicelui gsim puroi i microa$cese perietale& (n cavitatea peritomal gsim un lic%id seros, tul$ure, cu false mem$rane c) Apendicita acut gangrenoas (n care apendicele are culoarea neagrver"uie, cu aspect de + frun" veted,, peetele flasc poate pre"enta una sau mai multe perforaii& me"oapendicele este edematiat, fria$il, vasele apendiculare trom$o"ate& (n cavitatea a$dominal lic%id tul$ure, fetid i infecios d) ;lastromul apendicular se caracteri"ea" prin aglutinarede ause i marele epiplon (n *urul apendicelui, care are aspect flegmonos, pentru a $loca aspectul inflamator, Aste o peritonit plastic ;lastromul se poate resor$i sau a$ceda, desc%i"'ndu-se (n peritoneu, (ntr-un organ cavitar sau la perete e) ;erforaia apendicular repre"int o form evolutiv a apendicitei flegmonoase, dar mai ales a celei gangrenoase ;erforaia poate fi punctiform sau din contr, at't de mare (nc't amputea" segmentul distal al apendicelui 3n *ur se gsete o inflamaie de tip inflamator, reacie fi$rinoas i o cantitate varia$il de puroi (n fosa iliac dreapt i (n fundul de sac 7ouglas

4! (i&p #&$ #l#%i$

a9 Se'ne su4iective 7urerea (ncepe insidios, surd, (n fosa iliac dreapt i s intensific din ce (n ce mai mult 3n stadiu avansat al apendicitei acute, durerea poate fi foarte puternc i permanent 7e o$icei durerea (n apendicita acut este semnali"at de $olnav ca venind din partea medie a fosei iliace drepte, dar atunci c'nd apendiceleeste situat retroceal, durerea poate veni din profun"imea fosei, simindu-se mai violent (n spate dec't (n fa 3n acest din urm ca", ea se accentuea" c'nd $olnavul mic mem$rul inferior drept i contract muc%iul proas-iliac 7ac apendicele are o alt po"iie intra$dominal ( nu este 11

situat (n fosa iliac-deapt ), fr (ndoial c duerea este semnali"at de $olnav ea venind din acea "on, dar acestea sunt ca"uri excepionale Ale fac foarte dificil diagnosticul diferenial cu alte $oli 7e foarte multe ori, durerea iradia" din fosa iliac dreapt (n epigastru, deoarece exist o conexiune nervoas (ntre aceste "one ( aceast conexiune se evidenia" adeseori i (n timpul apendicectomiei, mai ales (n cea fcut cu aneste"ie local ) 7urerea din apendicita acut poate fi confundat cu durerea di colica renal, dar aceasta din urm este de o$icei intermitent (colicativ ) i este situat posterior ( (n regiunea lom$ar)& sau cu durerea din colica %epatic, aceasta fiind (ns mai intens (n %ipocondrul drept Apendicita acut poate fi confundat adeseori, datorit locali"rii (n vecintate, cu o sarcin extrauterin rupt, cu o salpingit acut sau cu un c%istovarian drept torsionat Ereurile i vrsturile apar frecvent, mai ales la tineri i la copii 1onstipaia (nsoete de multe ori apendicita acut dar sunt i ca"uri de apendicit acut (n care (nt'lnim scaune diareice multiple, ca (n enterocolit, determinate de un proces inflamator concomitent i a altor segmente intestinale Crisonul nu este (ntotdeauna pre"ent, dar dac $olnavul (l semnalea", este un semn de evoluie grav, spre gangrenare sau a$cedare, fapt care tre$uie s gr$easc intervenia operatorie 49 Si'pto'e o4iective 7urerea este confirmat de palparea regiunii iliace drepte, ea este de o$icei concordana cu stadiul evolutiv al apendicitei acute, fiind extrem de vie (n apendicita gangrenoas i mai puin vie (n apendicita acut cataral incipient 7e multe ori se pune (n eviden o %ipereste"ie cutanat ( durere la cea mai mic atingere a pielii din regiunea iliac dreapt ), dup cum se poate pune (n eviden un semn deose$it de importantsemnul /lum$erg po"itiv care se (nt'lnete i (n peritonit acut Aprarea muscular- la palpare muc%ii reacionea", apr, (ncerc'nd s opreasc ptrunderea apsrii mai (n profun"ime Aste mai evideniat (n stadiile mai avansate ale apendicitei acute 1ontractarea muscular net nu apare dec't (n stadiile avansate de apendicit acut, c'nd procesul inflamator interesea" seroasa apendicular i se extinde i la seroasa peritonal Al arat evoluia grav a procesului inflamator i o$lig s se gr$easc intervenia c%irurgical Ce$ra este pre"ent Fu concord (ns (ntotdeauna cu gravitatea procesului anatomopatologic Adeseori c%iar (n ca"uri grave- gangrene care evoluea" ctre 12

peritonit, fe$ra nu depete 0>01& de o$icei $tr'nii nu fac temperatur ridicat, (n sc%im$ copiii fac c%iar (n ca"urile mai simple de apendicit acut cataral ;ulsul G numrul de $ti cardiace pe minut este crescut, fiind concordant cu temperatura 7ac depete120<minut i are amplitudine redus este semn se evoluie defavora$il i tre$uie gr$it evolia operatorie 4ensiunea arterial este de o$icei normal 2cade numai (n stri toxice grave cu apendicit acut gangrenoas sau c%iar peritonit, art'nd (n acest ca" un pronostic ru c9 !"a'en de la4orator 5eucocito"a poate da indicii preioase asupra stadiului i eventual, asupra evoluiei $olii& are de o$icei valori peste >000-10000 glo$ule al$e<mm0 (adeseori i mai mult ) Alte $oli acute confunda$ile cu apendicita- ulcerul gastric sau duodenal perforat, colica %epatic, colica renal, pancreatita acut, nu dau leucocite aa d ridicate astfel c deseori valoarea leucocito"ei poate fi un $un criteriu de diagnostic diferenial !emoglo$ina i %ematocritul sunt utile pentru a diferenia apendicita acut de sarcina extrauterin rupt urma de %emoragie intern Axamenul de rutin este foarte util pentru a deose$i apendicita acut de coica renal 3n apendicita acut nu se regsesc %ematii i leucocite (n urin, (n sc%im$ (n colica renal se regsesc aproape (ntotdeauna %ematii, uneori i leucocite Aste $ine s se tie c, mai ales (n apendicita acut, examenele de la$orator nu sta$ilesc diagnosticul ci a*ut numai la sta$ilirea lui 2-au va"ut multe ca"uri de apendicit acut gangrenoas cu leucocito"a normal sau uor crescut& de asemenea pot s apar leucocite i %ematii (n urin (n ca"ul (n care odat cu apendicita acut exist i o afeciune renl sau ve"ical

5! F#)&e clinice
A/ 0orme clinice dup1 evolu2ie a9Plastro'ul <i a4cesul apendicular Apendicita acut cu peritonita plastic locali"at ( plastromul apendicular) este o eventualitate $un 7e multe ori (ns, c%iar dac se aplc un tratament conservator coret, peritonita plastic locali"at evoluea" spre a$cedere 2e formea" (n a$domen un a$ces voluminos care se poate desc%ide(n marea cavitate peritonal, declans'nd o peritonit acut generali"& 13

(ntr-o ans intestinal, evacu(ndu-se apoi la exterior pe cale natural la peretele a$dominal&

uneori fr nici un simptom& 3n apendicita acut cu peritonita plastic locali"at ( plastrom apendicular) (n afara semnelor locale i generale descrise anterior la apendicita acut (n fosa iliac dreapt se poate palma o formaiune tumoral Aceast formaiune se resoar$e dup tratament sau, din contr, se extinde, devine fluctuent, evolu'nd spre a$cedare 3n ca" de evoluie spre a$cedare, a plastromului, starea general a $olnavului se (nrutete, fe$ra i leucocito"a cresc Anamne"a arat c de$utul apendicitei acute a fost (n urm cu cel puin )-6 "ile de a aprea plastromul i c atunci $olnavul a pre"entat semne su$iective menionate mai sus- durere, frison, vrsturi ;entru a sta$ili modul (n care evoluea" apendicita acut cu peritonita locali"at ( spre resor$ii sau a$cedare) este necesar s evalum "ilnic, prin palpare, volumul i aspectul plastromului, s cercetm leucocito"a i s urmrim cur$a fe$ril 9ri de c'te ori un $olnav pre"int o formaine tumoral (n fosa iliac dreapt, care nu a$cedea" dar nici nu regresea" dup 2-0 sptm'ni de la de$ut, este $ine s ne g'ndim c ar putea fi nu o apendicit acut ci o tumoare mopla"ic de fosa iliac dreapt sau flanc drept 3n asemenea situaie se impune o irigografie, care lmurete de cele mai multe ori diagnosticul, sau se recurge la laparotomie exploratorie Dn plastrom apendicular poate fi confundat i cu un a$ces ree :adiografia coloanei vertre$rale arat le"iuni distructive tu$erculoase i (ntreaga evoluie este $rut, cronic 3n a$cesul rece nu se face intervenie operatorie ci numai puncie evacuatoare i tratament local i general 49 Peritonita acut: generali"at poate aprea (n trei eventualiti1 ;eritonita care survine (n primele 2B-B> de ore de la de$utul cri"ei apendiculare, c'nd le"iunea este de tip perforator& clinic se manifest printr-o durere violent (n fosa iliac dreapt, urmat de instalarea semnelor caracteristice peritonitei 2 ;eritonita generali"at (n doi timpi- dup o cri" apendicular, cu sau far tratament, semnele clinice se ameliorea"& urmea" reapariia fenomenelor datorit unei perforaii a unui apendice aparent vindecat, precipitat de un efort sau administrare de purgativ 0 ;eritonita generali"at (n trei timpi av'nd urmtoarea succesiune- apendicit acut cu plastrom& formarea a$cesului& desc%iderea acestuia (n cavitatea peritonal 14

Ciecare din aceste secvene sunt separate una de cealalt prin intervale varia$ile de timp i cu simptomatologie caracteristic

3/ 0orme clinice dup1 sediu/ a9 &pendicita acut: retrocecal: 7urerea are sediu lom$ar sau lom$oa$dominal, iar (n fosa iliaca dreapt este de cele mai multe ori nedureroas, la aceasta adug'ndu-se semne urinare sau genitale- disurie, %ematurie, tensiune, de multe ori greu de difereniat de o colic renal 49 &pendicita scurt: pelvian: 7urerile sunt cu iradiere spre organele genitale i coaps, se (nt'lnesc (n special la femei tinere, pot fi confundate cu afectiuni genitale i urinare c9 &pendicita acut: su45epatic: G imit ta$loul unei colecistite acute Ast mai frecvent la copii din cau"a po"iiei mai (nalte a cecului i a apendicelui d9 &pendicita acut: =n sacul 5erniar G mai frevent (n ca"ul %erniilor ing%inale (n care coninutul sacului e format din cec i apendice 2e poate confunda cu trangularea %ernian e9 &pendicita acut: =n st>nga (nt'lnit (n ca"uri de situs inversus

C/ 0orme clinice dup1 v4rst1 a9 &pendicita acut: la copii Aste grav prin te$dina la forme distructive Apendicita acut la copii apare concomitent sau consecutiv altor afeciuni- gripa, angina, interocolite 49 &pendicita acut: la 4:tr>ni 7atorit reacrivitii ta$loului clinic e mai estompat, fapt ce ne poate face s scpm din vedere punerea diagnosticului de apendicit acut, iar c'nd se pune s fie (nsoit de complicaii, (n special peritonite

*! Di$%n#s ic p#+i i,
15

=n sta$ilirea diagnosticului de apendciita acuta tre$uie sa se tina seama de perioada evolutiva a $olii si de formele clinice eventuale& daca intr-o fa"a initiala a $olii, sau in perioada de cri"a, constatarea triadei simptomatice clasice a lui 7uplaH(durere%ipereste"ie cutanata, contractura) este suficienta pentru a sugera diagnosticul de apendicita acuta, intr-o fa"a evolutiva mai avansata, atunci cand su$ o forma sau alta participarea peritoneala este evidenta, diagnosticul cau"al al agesteia devine mai dificil 2e poate spune ca in primele 2B de ore ale $olii, corespun"ator in general perioadei de cri"a, diagnosticul se re"uma in fapt la diagnosticul durerii, simptom dominant comun pentru toate afectiunile inflamatorii ale organelor intraa$dominale Fu este exagerat daca se afirma ca polimorfismul manifestarilor suferintei apendiculare face ca, de multe ori, aplicarea sanctiunilor terapeutice sa se execute in realitate pe $a"a unui diagnostic ipotetic sau se recurge pentru clarificare la celiotomie exploratoare Arorile diagnostice sunt inca foarte dese, fie in sensul ca se interpretea"a drept apendicita acuta suferinta unui alt organ a$dominal, fie invers ;rima eventualitate este cu mult mai frecventa conducand adesea la ceea ce s-ar putea numi +apendicectomia a$u"iva, 2unt statistici care arata ca pe suta de examene anatomopatologice, efectuate asupra apendicelor extirpate pentru diverse forme anatomo- clinice, s-au gasit le"iuni reale care sa fi *ustificat exere"a organului in numai B-)? din ca"uri, totusi, este unanim admis ca este mai $ine sa se efectue"e o apendicectomie pentru o supo"itie de proces inflamator acut, ulterior neconfirmat intraoperator, decat sa se intervina atunci cand eventualul proces apendicular ar im$raca forma complicate

-! Di$%n#s ic di"e)en.i$l
Aa cum am spus (n diferite oca"ii (n acest capitol, diagnosticul diferenial tre$uie fcut cu colica %epatic, colica nefritic, infecii urinare, ulcer (n cri"a dureroas, iar (n ca"ul plastromului cu tumori ale fosei iliace drepte

/! E,#l0 ie
2u$ actiunea repausului intestinal, o$tinut prin regim alimentar si prin tratament simptomatic, este posi$il ca, in forma sa catarala, procesul inflamator acut apendicular sa retrocede"e, trecand intr-o fa"a cronica 7e cele mai multe ori insa cri"a apendiculara, c%iar cu respectarea stricta a prescriptiilor medicale, are tendinta catre o evolutie nefavora$ila astfel incat, in lipsa unei interventii c%irurgicale efectuata la vreme, survin complicatii din cele mai grave =nlantuirea fenomenelor este simpla- din fa"a endoapendiculara mucoasa, procesul inflamator cuprinde straturile parietale ale organului 16

a*ungand pana la seroasa peritoneala& pe parcursul acestei evolutii semnele clinice ale $olii se accentuea"a si aceasta cu atat mai mult cu cat afectarea peritoneala este mai intensa si mai intinsa& in aceasta situatie durerea se permanenti"ea"a, devine mai suparatoare si interesea"a o portiune mai mare de a$domen, sau il cuprinde in totalitate 4otodata se accentuea"a semnele generale, iar cur$a termica si leucocito"a cresc =n eventualitatea in care propagarea infectiei pana la seroasa se face treptat germenii au o violenta moderata iar reactivitatea organismului este integra se poate produce limitarea procesului inflamator printr-o peritonita circumscrisa, care repre"inta un proces de reactie cu focare de exudat $ogat in fi$rina, ce determina aderente ale cecului, ileonului terminal si epiploonului in *urul focarului le"ionar& acest proces aderential menit sa circumscrie focarul inflamator se poate intinde pana la peritoneul parietal anterior, constituind asa "isul +plastron, ;lastronul apendicular repre"inta un $loc visceral de protectie in *urul focarului septic apendicular& poate fi constata dupa 2B- B> ore de la de$utul cri"ei acute dar se poate face forma si dupa 0- B "ile de evolutie a acesteia 5a palpare, plastronul se pre"inta ca o "ona de impastare dureroasa, uneori aparent aderenta la tegumentul regiunii respective =ntinderea sa nu este intotdeauna corespun"atoare dimensiunilor dimensiunilor le"iunii cau"atoare, intrucat "ona de inflamatie si exudatul format pot crea un aspect pseudotumoral mult mai voluminos decat le"iunea propriu- "isa Axamenul irigografic, efectuat in astfel de conditii, poate preta uneori cu usurinta la confu"ie diagnostica cu o tumoare cecala =n general, formarea, $locului apendicular, (care este situat in functie de topografia apendicelui) se insoteste de ascensiune termica si leucocito"a marcanta, fenomene care, alturi de dimensiunea la tegument a "onei de impastare, constituiesc cele 0 elemente clinice ce tre$uie urmarite "ilnic pentru a putea aprecia daca procesul inflamator evoluea"a catre retrocedare sau, dimpotriva daca evoluea"a nefavora$il catre supuratie, eventualitate in care, la semnele mai inainte amintite se asocia"a de o$icei si o constipatie re$ela =n ca"ul evolutiei favora$ile catre re"olutie, palpatoriu se constata reducerea centripeta, progresiva, a limitei exterioare a impastarii, temperatura si leucocito"a au tendinta la scadere, iar tran"itul intestinal se reia =n functie de intinderea procesului inflamator, totul poate reintra in normal in 2- 0 spatamani Aste de retinut ca aceasta eventualitate nu repre"inta o vindecare certa si definitiva, recidiva putandu-se reproduce in orice moment 7e aceea este indicat ca dupa stingerea completa a fenomenelor inflamatorii, in medie dupa un interval de 0-6 luni, sa se procede"e la apendicectomie =n ca"ul evolutiei nefavora$ile cu tot tratamentul aplicat elementele clinice se agravea"a in sensul ca temperatura capata un caracter de tip septic, leucocito"a creste peste 1) 00020 000, iar starea generala se alterea"a vi"i$il fiind vor$a de formarea unui apces Aste 17

$ine sa se tina seama de posi$ilitatea ca un tratament intensiv cu su$stante antimicro$iene sa falsifice cel putin in parte aceste date, ceea ce poate induce in eroare pe medicul curant asupra adevaratei evolutii a $olii Cormarea apcesului se remarca prin ramolirea de o$icei a portiunii centrale a plastronului sau se constata fluctuenta decela$ila la tact rectal sau< si vaginal in ca"ul locali"arii pelviene a colectiei purulente 9 situatie similara poate survenii si in ca"ul unei perforatii apendiculare produsa dupa una sau mai multe cri"e, sau aparuta ca o prima manifestare de $oala- formarea apcesului intr-o astefel de eventualitate este favori"ata de reactivitatea integra a $olnavului si de un micro$ism apendicular nu prea violent, conditii fara de care, limitarea procesului psi%ic este putin pro$a$ila Avolutia unui apces apendicular in ca"ul in care nu se intervine la vreme, expune la grave complicatii septice, cum ar fi formarea de apcese satelite, procese de pilefle$ita si in special fistuli"area colectiei catre marea cavitate peritoneala cu determinarea unei peritonite generali"ate ;eritonita generali"ata de origine apendiculara poate surveni rapid(+ intr-un timp,) c%iar si su$ B> de ore de la de$utul cri"ei, asa cum se intampla de multe ori in ca"ul perforatiei apendiculare nediagnosticate la vreme 7e o$icei, perforatia, in afara ca"urilor cand survine la indivi"ii foarte varstnici sau la copii mai mici, poate fi lesne recunoscuta fiind anuntata printr-o durere $rusca asemuita de $olnav cu o impunsatura pumnal, dupa care se instalea"a semnele clinice de peritonita Eenerali"area unui proces septic apendicular se poate reali"a si in alte modalitati1 ;eritonita generali"ata in 2 timpi se produce dupa o cri"a tipica de apendicita acuta care, cel putin aparent, a retrocedat, pentru ca, dupa un timp, cu oca"ia unui efort, sau mai ales dupa administrarea unui purgativ, formele acute sa reapara, de data aceasta cu intensitate acuta, denotand participarea peritoneala& este vor$a de o peritonita care survine ca urmare a unei perforatii produsa pe un proces inflamator apendicular incomplet vindecat& 2 ;eritonita generali"ata in 0 timpi se produce ca urmare a rupturii unui proces apendicular& in aceasta forma de peritonita generali"ata primul timp este repre"entat de puseul de apendicita acuta, al 2lea timp este repre"entat de formarea apcesului(apces primitiv sau apcedarea unui plostron) si al 0lea timp de desc%idere a apcesului in marea cavitate& intervalele de timp care separa aceste etape evolutive sunt varia$ile, in general fiind vor$a de cateva "ile

1! T)$ $&en 0l
18

Apendicita acut are un singur tratament- apendicectomie de urgen 7ac se gsete i puroi (n cavitatea peritoneal se va a$sor$i c't se poate mai mult i se va lsa un tu$ de dren (n fundul de sac 7ouglas, tu$ care va fi scos prin contrainci"ie 2e completea" prin intervenia c%irurgical cu anti$ioterapiedac a existat un proces inflamator de vecintate sau generali"at 7ac din diferite motive ( transport, imposi$ilitatea executrii de urgen a operaiei ) nu se poate interveni imediat, pentru o scurt perioad p'n la operaie se aplic pungi de g%ea pe regiunea iliac dreapt i se administrea" calmante /olnavul nu va fi alimentat& nu i se va da purgativ& nu i se va face clism 7ac intervenia c%irurgical se am'n din lipsa unui diagnostic cert, nu se vor administra calmante, deoarece acestea masc%ea" evoluia $olii 2e poate administra perfu"ie liticIilin, ;apavelin, 2co$util, Atropin /olnavul va ingera numai lic%ide 7ac apendicita acut s-a complicat de la (nceput cu peritonit generali"at, fr a mai trece prin stadiul de plastrom apendicular, se intervine cu maxim urgen, se a$soar$e lic%idul peritomial, se face apendicectomie, se spal cavitatea perioneal, se drenea" cu 2-0 tu$uri de dren ;entru astfel de $olnavi, ce se afl deseori (ntr-o stare grav de oc toxico-septic la care se mai adaug i ocul operator, se vor administra perfu"ii cu siluii electrolitice, oxigenoterapie, anti$ioterapie, vitaminoterapie, aspiraie gastric 7e cele mai multe ori vindecarea lor depinde de ataamentul i de priceperea asistentei medicale 3n ca" de plastron apendicular, av'nd (n vedere riscul le"rii anselor intestinale se impune tratament medical, care va consta din repaus la pat, pungi cu g%ea, anti$iotice, vaccinare nespecific 2e va urmri evoluia plastromului prinprin modificarea countumului acestuia desenat pe peretele a$dominal, temperatura, pulsul, leucocito"a (n dinamic 3n ca"ul remisiunii, operaia se va face la +rece, dup 6 sptm'ni la 0 luni 3n ca"ul a$cedrii, se impune intervenia de urgen, care const (n inci"ia i drena*ul a$cesului Apendicectomia nu se face dec't dac este posi$il te%nic

12! Anes e+i$

Aneste"ia rm'ne la alegerea c%irurgului (n cola$orare cu aneste"istul, de regul i cu acordul $olnavului 2e poate utili"a aneste"ia local, spinal, peridural sau general

19

Aste $ine ca atunci c'nd presupunem o situaie complicat, aneste"ia s ne asigure confortul necesar pentru a putea explora i re"olva (n condiii $une ca"ul, iar $olnavul s suporte c't mai $ine actul operator ?ngri@iri speciale dup: ra5ianestezie 1. 4ransportul2e efectuea" (n po"iie ori"ontal 2. =nstalarea aparatului la pat/olnavul va fi instalat (n po"iie ori"ontal cel puin 2B de ore fr pern 0 2upraveg%erea funciilor vitale i vegetative;ulsul poate fi uor $radicardic 4ensiunea arterial poate fi uor ac"ut datorit vasodilataiei periferice prin parali"ia nervilor motori B 2upraveg%erea miciunii#iciunea poate apare spontan ) :evenirea sensi$ilitii2ensi$ilitatea (n mem$rele inferioare reapare treptat de la rdin spre extremiti 2e notea" ora reapariiei sensi$ilitii (n %aluce 6 7epistarea incidentelor 7ac apare cefaleea se com$ate prin aplicarea pungii cu g%ea pe cap sau a compreselor reci i prin administrarea antialgicelor Apariia greurilor redoarea cefei, tre$uie anunat medicul

;4servaAiiB #edicul aneste"ist va fi (ntre$at despre tipul de aneste"ie efectuat 3n ra%ianeste"ia cu soluii %ipertone, toracele i capul vor fi susinute pe o pern o$inuit

Capitolul 5 Prezentare cazuri

20

C&CD6 +
1ulugerea datelor 7ate su$iective FD#A- 1 ; 8J:24A- 2) ani 2AI- feminin 24A:A 1=8=5K- cstorit :A5=E=A- ortodox FAL=9FA5=4A4A- rom'n ;:AEK4=:A ;:9CA2=9FA5K- liceul 91D;AL=A- educatoare 79#=1=5=D5- Cocani, *ud 8rancea 19F7=L== 7A 8=ALK- $une, locuiete cu soul i copilul, la cas, am$ii sunt salariai 9/=MFD=FLA 7A 8=ALK- nu consum alcool, nu ine regim, consum o cafea "ilnic 2A#FA ;A:4=1D5A:A- - inlime- 1,6> cm& - greutate- )2 6g& - grup sanguin- A ==, :! po"itiv& - nu se tie alergic la nici un medicament CDF1L== 8=4A5A- 4A N 10)< .0 mm !g A8 N @6 $<min : N 20 r<min 40 N 0>0 1 CDF1L== 8AEA4A4=8A- - apetit G sc"ut - scaun G a$sent (0 "le) diure"- sc"ut - durere (n fosa iliac dreapt AF4A1A7AF4A ;A:29FA5A- - menar%a la 1) ani - o natere normal - un avort spontan - flux menstrual la 00 "ile, ) "ile, fr dureri AF4A1A7AF4A !A:A79- 195A4A:A5A- neag $oli importante 7ate o$iective 7A4A =F4A:FK:==- 0B 12 2010 9/2A:8AL==- sistem osteo- articular integru, tegumente integre, curate, stare general uor alterat 7=AEF924=1 #A7=1A5- apendicit acut flegmonoas #94=8A5A =F4A:FK:==- - greuri& - vrsturi& - fe$r moderat (0>01 )& - durere n fosa iliac dreapt& - ta%icardie& - ta%ipnee& - cefalee =249:=1D5 /95==- ;acienta declar c (n urm cu ) "ile au aprut greurile i vrsturile, iar de 2B de ore au aprut dureri (n fosa iliac dreapt 21

C&CD6 ++
1ulugerea datelor 7ate su$iective FD#A- 2 7 8J:24A- 0B ani 2AI- feminin 24A:A 1=8=5K- divorat :A5=E=A- ortodox FAL=9FA5=4A4A- rom'n ;:AEK4=:A ;:9CA2=9FA5K- liceul 91D;AL=A- muncitoare 79#=1=5=D5- Cocani 19F7=L== 7A 8=ALK- medii, locuiete singur, (ntr-o camer (nc%iriat 9/=MFD=FLA 7A 8=ALK- nu consum alcool, fumea" ( 10 igri<"i ), 2 cafele "ilnic 2A#FA ;A:4=1D5A:A- - inlime- 1,.B cm& - greutate- .0 6g& - grup sanguin- / ===, :! po"itiv& - nu se tie alergic la nici un medicament CDF1L== 8=4A5A- 4A N 1B0< .) mm !g A8 N @. $<min : N 2B r<min 40 N 0>,00 1 CDF1L== 8AEA4A4=8A- - apetit G inapeten - scaun G normal - diure"- sc"ut - durere- durere acut (n fosa iliac dreapt AF4A1A7AF4A ;A:29FA5A- - menar%a la 1B ani - nateri 0 - un avort la cerere - flux menstrual la 2> "ile, 0 "ile, dureri moderate AF4A1A7AF4A !A:A79- 195A4A:A5A- neag $oli importante 7ate o$iective 7A4A =F4A:FK:==- 10 12 2012 9/2A:8AL==- sistem osteo- articular integru, tegumente integre, curate, stare general uor alterat 7=AEF924=1 #A7=1A5- apendicit acut #94=8A5A =F4A:FK:==- - greuri& - vrsturi& - fe$r moderat (0>,001 )& - durere (n fosa iliac dreapt& - ta%icardie& - ta%ipnee& - cefalee =249:=1D5 /95==- Afeciunea a de$utat (n urm cu trei "ile, (n urma unui efort fi"ic meninut 22

;acienta afirm c au aprut dureri (n "ona ing%inal ( fosa iliac dreapt ), ameeli, greuri, vrsturi, inapeten, motiv pentru care este transportat la spital

C&CD6 +++
1ulugerea datelor 7ate su$iective FD#A- # 1 8J:24A- 20 ani 2AI- / 24A:A 1=8=5K- necstorit :A5=E=A- ortodox FAL=9FA5=4A4A- rom'n ;:AEK4=:A ;:9CA2=9FA5K- liceul 91D;AL=A- agent v'n"ri 79#=1=5=D5- Cocani 19F7=L== 7A 8=ALK- $une, locuiete cu prinii la $loc, apartament cu trei camere 9/=MFD=FLA 7A 8=ALK- fumea" ( 10-1) igri<"i ), o cafea "ilnic 2A#FA ;A:4=1D5A:A- - inlime- 1,.. cm& - greutate- .6 6g& - grup sanguin- A ==, :! negativ& - nu se tie alergic la nici un medicament CDF1L== 8=4A5A- 4A N 120< .) mm !g A8 N @) $<min : N 2B r<min 40 N 0>,. CDF1L== 8AEA4A4=8A- - apetit G inapeten - scaun G normal - diure"- sc"ut - durere vie (n fosa iliac dreapt AF4A1A7AF4A ;A:29FA5A- - $olile copilriei -dureri moderate AF4A1A7AF4A !A:A79- 195A4A:A5A- neag $oli importante 7ate o$iective 7A4A =F4A:FK:==- 1. 01 2012 9/2A:8AL==- sistem osteo- articular integru, tegumente curate, intacte, uor congestionate de fe$r , stare general uor alterat 7=AEF924=1 #A7=1A5- apendicit acut #94=8A5A =F4A:FK:==- - grea& - cefalee& - ta%ipnee& - ta%icardie& - fe$r moderat (0>,.01 )& - dureri (n fosa iliac dreapt& =249:=1D5 /95==- 7e$utul afeciunii de 2B% dup un efort fi"ic prelungit 23

;acientul afirm c durerea (n fosa iliac dreapt a aprut $rusc, fiind (nsoit de fe$r, cefalee, grea, motive pentru care pacientul s-a pre"entat la spital

0i4liografie

19 Corneliu 0o'ndel3 -2anual de 'edicin: intern: pentru cadre 'edii. 29 &l. Priciu3 -C5irurgie. vol. 2 39 6eonard $on'i<oru3 -Co'pendiu de 'edicin: intern:. 49 6ucreAia )itirc:3 -)e5nici de evaluare <i =ngri@ire acordate de asistenAii 'edicali. 59 6ucreAia )itirc:3 -E5id de nursing. 6) Lucreia Ttirc- Explorri funcionale i ngrijiri acordate bolnavului
24

25

26