Sunteți pe pagina 1din 191

1

INTRODUCERE
Medicina este astzi prin cercetrile Iundamentale, prin progresele impresionante
tehnologice, n plin progres.
Progresul, orict de controversate sunt metodele de a ajunge la el, este evident n toate
ramurile si disciplinele proIesiei medicale. AstIel astzi, prin dezvoltarea tehnologic, au
ptruns n toate specialitile medicale spectaculoasele intervenii endoscopice. Ele sunt
eIicace, dar nu lipsite de rezerve si de complicaii.
Patologia si mai ales terapia aparatului urinar (masculin si Ieminin) si urogenital al
brbatului reprezint de decenii un domeniu de avangard al medicinii. AstIel, metodele
terapeutice endoscopice de astzi, n orice domeniu chirurgical sau medical, si au originea n
ceea ce cndva "prima" s-a numit cistoscopie.
n urologie, experiena ultimelor dou decenii ale secolului trecut, a reprezentat si n
Romnia momentul de cotitur de la "clasic" la "modern". AstIel, metodele "minim invazive"
ale chirurgiei urologice endoscopice transuretrale, percutanate, laparoscopice, alturi de
metodele chirurgicale de exerez, reconstrucie, transplant renal, etc., reprezint metode
cotidiene.
Redactarea unui curs de urologie pentru studeni n aceste condiii, pretinde din partea
autorului o experien proIesional, didactic si organizatoric important. n Clinica
Urologic din Trgu-Mures, de-a lungul anilor domnul Profesor Nicolescu Dorin a redactat
mai multe cursuri pentru studeni, care au avut n ele ideea progresului metodelor diagnostice
si terapeutice moderne endourologice.
ProI. Dr. Dorin Nicolescu, o personalitate necontestat a acestor transIormri,
materializate prin progresul medicinii n ara noastr, ocup un loc aparte, Iiind un promotor
al mai multor metode si "ci" pe care noi ne aIlm astzi n Romnia. in n acest moment s
i mulumesc pentru anii ndelungai de ndrumare si Iormare proIesional. Alturi de Domnia
sa pot aIirma, c am contribuit n mod substanial la ceea ce este astzi Clinica Urologic din
Trgu-Mures; un model.
Sarcina mea de a scrie un curs pentru studeni, dup o experien practic si
organizatoric de peste 27 ani n Clinica Urologic Trgu-Mures, de director al Spitalului
Clinic Trgu-Mures si director al Spitalului Clinic Judeean Mures, pare ceva Iiresc.
Colegul si prietenul meu Dl. Conf. Dr. Radu Boja a scris un curs documentat pentru
studeni n anul 2000, curs pe care l-am avut ca si inspiraie, considernd experiena domniei
sale ca Iiind pe primul loc n ar n chirurgia percutanat al aIeciunilor reno-ureterale.
In actualul curs pentru studeni am ncercat s menin un nivel ridicat, modern, al
cunostinelor necesare unui viitor medic sau viitor urolog. Experiena personal de chirurg
urolog, de urolog cu experien n chirurgia endourologic, cu competen recunoscut n
litotriia extracorporal (ESWL) vrea s transpar n acest curs.
In redactarea actualului curs am avut nevoie de ajutor. El mi-a fost oferit att n
strngerea unor materiale, si n tehnoredactarea lui de: Dl. Dr. Ovidiu Golea, Dl. Dr. Ion
Muntoi, Dl. Dr. C-tin Cantr si D-na Dr. Silvia Orha. Le mulumesc pentru sprijin si
promptitudine.






2







3
CUPRINS
INTRODUCERE ........................................................................................................................1
CUPRINS....................................................................................................................................3
LIST DE ABREVIERI: ...........................................................................................................5
I. NOIUNI DE EIZIOLOGIE SI EIZIOPATOLOGIE A TRANSPORTULUI SI
EVACURII URINII. ................................................................................................................7
II. MALEORMAIILE APARATULUI URO-GENITAL.................................................11
III. INEECIILE NESPECIEICE ALE APARATULUI URO-GENITAL..........................25
IV. INEECIILE SPECIFICE ALE TRACTULUI URINAR. TUBERCULOZA URO-
GENITAL. .............................................................................................................................53
V. TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR SI GENITAL MASCULIN...............61
VI. LITIAZA URINAR......................................................................................................75
VII. HIPERPLAZIA BENIGN A PROSTATEI (ADENOMUL DE PROSTAT). ......89
VIII. TUMORILE RENALE PARENCHIMATOASE. ....................................................103
IX. TUMORILE UROTELIALE NALTE.........................................................................117
X. TUMORILE VEZICII URINARE................................................................................125
XI. CANCERUL DE PROSTATA.....................................................................................135
XII. TUMORILE TESTICULARE...................................................................................145
XIII. SOCUL SEPTIC N UROLOGIE. ............................................................................155
XIV. INFERTILITATEA MASCULIN..........................................................................161
XV. DISEUNCIA ERECTIL.......................................................................................165
XVI. INSUFICIENTA RENALA ACUTA........................................................................173
XVII. ANESTEZIA N UROLOGIE. ..............................................................................181
XVIII. CONSTANTE BIOUMORALE IN PRACTICA UROLOGICA..........................187
XIX. BIBLIOGRAFIE: ......................................................................................................191







4







5
LST DE ABREVER:
1. ABP - proteina de legtur a androgenilor 2. ACE - antigenul carcinoembrionar
3. ACTH - adrenocorticohormon 4. AFP - alfafetoproteina
5. AJCC - Comitetul American Reunit contra
cancerului
6. ARDS - sindromul de detres acut
respiratorie a adultului
7. ATI - anestezie terapie intensiv 8. AUA - Asociaia Urologic
American
9. BCG - bacil Calmette Guerin 10. BSP - bromsulfonphtaleina
11. CC - centrul cervical 12. cGy - centigray
13. Ch - Charriere 14. CIC - cardiopatie ischemic cronic
15. CID - coagulare intravascular diseminat 16. CIS - carcinom "in situ"
17. CT - computertomografie 18. DES - dietilstilbestrolul
19. DHT - dihidrotestosteronul 20. EEG - electroenceIalogram
21. EGF - Iactor de crestere epidermal 22. ELISA - test de determinare de
laborator
23. EMLA - unguent de prilocain si lidocain 24. ESWL - Litotriie Extracorporal
25. FG - Iiltrare glomerular 26. FGF - Iactor de crestere Iibroblastic
27. FNT - Iactor de necroz tisular 28. FSH - hormon foliculinostimulant
29. FSH-RH - hormon hipotalamic de
eliberare a hormonului foliculinostimulant
30. FSR - flux sanguin renal
31. GMPc - guoanozin monofosfat ciclic 32. GNA - glomeruloneIrita acut
33. GNRH - factor hipotalamic de eliberare a
gonadotropinelor
34. GNRP - glomeruloneIrit rapid
progresiv
35. HBP - hiperplazia benign prostatic 36. HCG - gonadotropina corionic
uman
37. HIN - izoniazid 38. HIV - virusul imunodeIicienei
umane
39. HRE - hormon 40. HTA - hipertensiune arterial
41. IgM - imunoglubulinele M 42. IIC - injecii intracavernoase
43. IPPS - scorul internaional de apreciere a
simptomelor prostatice
44. IRA - insuIicien renal acut
45. IRC - insuIicien renal cronic 46. ITU - inIecia tractului urinar
47. ITUP - incizia transuretral a prostatei 48. LDH - lacticodehidrogenaza
49. LH - hormon luetinizant 50. LH - RH - hormon hipotalamic de
eliberare a hormonului luetinizant
51. LPE - lichid prostatic exprimat 52. MAO - monoaminooxidaz
53. MUSE - tratament transdermic sau
intrauretral n cadrul tulburrilor de dinamic
sexual
54. NAI - neIrit acut interstiial





6
55. NANC - sisteme neuroefectoare
adrenergice si colinergice
56. NAT - necroz acut tubular
57. NIH - Institutul Naional American al
Sntii
58. NLP - neIrolitotomie percutanat
59. NSGCT - tumori testiculare
nonseminomatoase
60. OMS - Organizaia Mondial a
Sntii
61. PAP - fosfataze acide prostatice 62. PGE
1
- prostaglandina E1
63. PIN - neoplazia intraductal prostatic 64. PSA - antigen specific prostatic
65. PUD - pieloureterograIie descendent 66. PVC - presiunea venoas central
67. Q
max
- flux urinar maxim 68. Rd - rad
69. REM - perioada de somn paradoxal 70. RFG - rata Iiltrrii glomerulare
71. RMN - rezonan magnetico-nuclear 72. RPLND - limfoadenectomia
retroperitoneal
73. SDOM - sindrom de disIuncie organic
multipl
74. SIRS - sindrom de inIlamaie
sistemic
75. SNC - sistem nervos central 76. TA - tensiune arterial
77. TBC - tuberculoz 78. TDS - tulburri de dinamic sexual
79. TeBG - globulina de legtur a
testosteronului
80. TRH - hormon eliberator al
tireotropinei
81. TRUS - ultrasonograIia transrectal 82. TSH - hormon tiroidostimulant
83. TST - testosteron 84. TUR. P - rezecie transuretral a
prostatei
85. TUR.V - rezecie transuretral a vezicii 86. UICC - Uniunea Internaional
contra cancerului
87. UIV - urograIie intravenoas 88. UPR - ureteropielograIie retrograd
89. URSA - ureteroscopie anterograd 90. URSR - ureteroscopie retrograd
91. VED - dispozitiv de producere a ereciei
prin vacuum
92. VP - volumul prostatei
93. VSH - viteza de sedimentare a hematiilor 94. ZC - zona central a prostatei
95. ZP - zona periIeric a prostatei 96. ZT - zona de tranziie a prostatei







7
I. NOIUNI DE FIZIOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE A
TRANSPORTULUI I EVACURII URINII.
Excreia urinii.
Urina, Iormat prin procesele de Iiltrare glomerular, secreie si reabsorbie la nivelul
tubilor neIronali se excret prin papil n cile urinare superioare - calice mici, calice mari,
bazinet, iar de aici n ureter, vezica urinar si prin actul micional prin uretr la exterior.
Transportul urinii de la nivelul papilelor renale pn la evacuarea la exterior este un
proces complex, care necesit pe lng un aparat urinar integru morIoIuncional si o
coordonare nervoas adecuat.
Pentru transportul urinii se cunosc o serie de noiuni de Iiziologie care prezint un
interes deosebit n cunoasterea mai ales a patologiei hidrodinamice a aparatului urinar. Una
din aceste noiuni este gradientul de presiune. Acesta este deIinit de diIerena de presiune
dintre un segment superior si un segment inIerior n diverse Iaze ale Iuncionalitii acestuia
(acumulare, evacuare), permind n condiiile unui aparat indemn transportul urinii, n mod
activ, spre vezica urinar
Cile urinare, n principiu, sunt organe tubulare si cavitare, n mare parte structura lor
cuprind straturi de musculatur neted situate circular si longitudinal. Contracia acestei
musculaturi - cistoida - declansat de variai stimuli (presoreceptorii bazinetali si de la nivelul
vezicii) ajut la propulsarea urinii de-a lungul acestor ci, ntr-un singur sens, de la papil la
meatul uretral extern.
Contraciile de la nivelul calicelor - mari si mici - prin jocul presional, contribuie la
excreia urinar (eIect de "mulgere"). Presiunea medie nregistrat la nivel intrapapilar este
de cca 40-45 mmHg, si scade pn la nivelul bazinetului la cca 10-20 mmHg (Tabelul I-1).
Segment Valoarea presiunilor
Cile de secreie 40-45 mmHg
Calice si bazinet 10-20 mmHg
Ureter superior 20-30 mmHg
Ureter inferior 50-60 mmHg
Vezic urinar 10-60 mmHg
Tabelul I-1 Valorile presiunilor intraluminale n diferitele segmente ale aparatului urinar.
Acumularea urinii n bazinetul renal produce prin umplere o stimulare a
presoreceptorilor de la acest nivel, declansnd contracia musculaturii netede care se transmite
de-a lungul ureterului pn la nivelul jonciunii vezico-ureterale. Cistoida, creste presiunea
intraureteral, de la 20-30 mmHg n ureterul superior si 50-60 mmHg n ureterul inferior,
pn la cca 100 mmHg presiune suIicient pentru nvingerea presiunii de nchidere a
ureterului intramural si expulzia urinii n vezica urinar.





8
Anatomia special a jonciunii uretero-vezicale - traiectul submucos oblic prin
peretele vezical al ureterului terminal precum si Iibrele musculare netede longitudinale
ureterale rspndindu-se n evantai n trigonul vezical si anastomozndu-se cu fibrele
controlaterale de la cellalt ureter, mpreun cu tonusul permanent crescut al musculaturii
trigonale - mpiedic reIluxul vezico-ureteral prin traciunea continu a meatului ureteral, att
n condiii de vezic goal ct si n condiii de miciune.
Acumularea urinii n vezica urinar se Iace pn la un volum de cca 200-400 ml,
ulterior efectundu-se contracia detrusorului si deschiderea sIincterelor producndu-se
evacuarea urinii prin uretr, constituind actul miciunii.
Vezica urinar are dou Iuncii principale, pe de o parte rolul de rezervor, de
acumularea urinii ntre miciuni (stocare), si pe de alt parte de evacuare a urinii la exterior
(expulzie).
Vezica urinar posed capacitatea de complian - capacitatea vezicii de a nu-si
modiIica presiunea intraluminal (circa 10-15 mmHg) n timpul umplerii, indiferent de
volumul acumulat. Cnd vezica atinge capacitatea fiziologic maxim, presoreceptorii din
peretele vezical prin arcul reIlex declanseaz actul miciunii. Aceast Iuncie de rezervor
necesit un sinergism tonic ntre vezic si colul vezical cu integritatea anatomic a aparatului
urinar inferior.
Euncia de evacuare a urinii este un act reflex, controlat voluntar (involuntar n
copilria mic), spontan, nedureros si complet. Evacuarea urinii se eIectueaz n dou etape
succesive, iniial producndu-se deschiderea sfincterului neted intern, ulterior deschiderea
voluntar a sIincterului striat extern si apoi contracia detrusorului cu expulzia urinii prin
uretr la exterior. Centrii nervosi medulari sunt integrai si controlai de centrii nervosi
superiori, subcorticali si corticali. Prin aceasta actul miciunii dobndeste un caracter
constient, voluntar.
Evacuarea urinii se face cu o presiune de cca 60-100 mmHg, la un debit de cca 15-20
ml/sec, cu durata de cca 10-15 sec.
TuIburriIe evacurii urinii.
Orice obstacol - morIologic sau Iuncional - la nivelul cilor urinare conduce la
obstrucia acestora si staza urinii n amonte de acest obstacol, ducnd n timp la aIectarea
Iunciei renale si implicit a Iunciei ntregului organism.
ClasiIicarea obstruciei urinare se poate Iace n Iuncie de:
cauz - congenital sau dobndit
durat - acut sau cronic
grad - complet sau incomplet
nivel - superior (rinichi si ureter) sau inIerior (vezical sau uretral)
Factorii etiologici ai obstruciilor urinare sunt Ioarte numerosi. Sunt reprezentai de
entiti patologice ce in de aparatul urinar, de organele de vecintate sau de inervaie, putnd
cauza tulburri n excreia urinii. Aceste cauze pot Ii congenitale sau dobndite.
Cauze congenitale. Aparatul urinar este sediul celor mai multe malIormaii
congenitale, majoritatea din acestea fiind obstructive. Dintre acestea cele mai frecvente sunt:
Iimoza congenital strns, stenoza de meat uretral, strictura congenital uretral, valvele
uretrale, ureterocelul ectopic sau ortotopic, deschiderea ectopic a ureterului, megaureterul
obstructiv, stenoza ureteral congenital si stenoza congenital de jonciune pieloureteral.
Dintre cauzele neurologice congenitale amintim spina biIida si mielomeningocelul, care prin
tulburrile de inervaie pot conduce la obstrucie Iuncional.
Cauze dobndite. Sunt Ioarte numeroase si pot Ii intrinseci (n lumenul cilor urinare)
sau extrinseci (prin compresiune extern). Dintre cele mai Irecvente cauze enumerm:
strictura uretral dobndit, adenomul/cancerul de prostat, tumori vezicale cu localizare la





9
nivelul colului vezical, litiaza ureteral, Iibroza retroperitoneal, tumorile de vecintate
(ginecologice, digestive, adenopatii maligne lombare) cu eIect compresiv/invandant pe cile
urinare.
O meniune special o constituie starea de graviditate, care poate produce staz
ureteral prin impregnare hormonal, cu hipotonia cilor urinare, ct si prin obstrucie
mecanic, datorit compresiei uterului gravid (n special pe partea dreapt).
O serie de leziuni neurologice dobndite pot produce obstrucie Iuncional a cilor
urinare prin tulburrile inervaiei acestor organe. Dintre acestea cele mai Irecvente sunt:
ateroscleroza cerebral, boala Parkinson, tumori cerebrale si medulare, accidentele vasculare
cerebrale ischemice/hemoragice, diabet zaharat, diverse neuropatii, leziunile iatrogene pe
plexurile nervoase pelvine n decursul operaiilor pe micul bazin.
O meniune aparte necesit reIluxul vezico-ureteral (congenital sau dobndit) care
poate produce staz prin recircularea urinii.
Patogenie.
Din punct de vedere anatomic, obstrucia cilor urinare se poate clasiIica, n Iuncie de
sediul, n joase (vezicale si subvezicale) si nalte (ureter si rinichi). Orice obstrucie pe cile
urinare indiferent de sediul ei, n timp, mai devreme sau mai trziu, conduce la alterarea
Iunciei renale. Din punct de vedere didactic ne vom reIeri separat la obstruciile urinare joase
si nalte.
Obstrucia urinar joas conduce n Iuncie de sediu, grad si durat la modiIicri
anatomoIuncionale ale aparatului urinar.
Un obstacol cu sediu la nivelul uretrei si/sau a colului vezicii (adenom de prostat,
tumor vezical situat pe col, etc.) conduce iniial la hipertroIia detrusorului vezical. Aceast
modiIicare se produce compensator pentru a creste presiunea intravezical necesar nvingerii
obstacolului subvezical. HipertroIia musculaturii netede a vezicii, se maniIest clinic prin
polakiurie si disurie, iar investigaiile imagistice sau cistoscopice relev aspectul de vezic cu
"celule si coloane". n acest stadiu prin contracia vezicii urinare se produce expulzia n
totalitate a urinii din vezic, Ir reziduu postmicional (Iaza de compensare). n aceast Iaz
poate aprea diverticulul vezical dobndit, prin hernierea mucoasei vezicale printre Iibrele
detrusorului hipertroIiat, n condiiile unei presiuni intravezicale crescute.
Meninerea n continuare a obstacolului subvezical conduce n timp la atroIierea
musculaturii netede a vezicii urinare, cu alungirea Iibrelor musculare. ModiIicrile
musculaturii vezicale conduc la incapacitatea vezicii de a-si goli n totalitate coninutul, ca
urmare apare reziduul vezical postmicional. Aceast Iaz n care se produce decompensarea
anatomoIuncional a vezicii urinare se numeste Iaz de retenie cronic - incomplet sau
complet de urin. Cnd reziduul postmicional depseste capacitatea Iiziologic vezical
(300 ml) apare distensia pereilor vezicali (Iaza de distensie). Clinic se maniIest prin disurie
marcat, polakiurie diurn si nocturn intens, iar n Iaza de retenie cronic complet de
urin apare incontinena "prin prea plin", cnd pacientul pare incontinent desi este n retenie
de urin.
AIectarea n acest mod a aparatului urinar inIerior conduce si la aIectarea aparatului
urinar superior. Tulburrile de static anatomic a jonciunii vezico-ureterale - prin hipertrofie
- conduce iniial la un anumit grad de obstrucie ureteral bilateral sau, prin reIlux vezico-
ureteral bilateral (n special prin supraadugarea inIeciei urinare).
Obstrucia urinar nalt (ureter sau rinichi) produce iniial o crestere presional
intraluminal necesar nvingerii obstacolului. Aceast presiune se transmite n toat masa
lichidian, maniIestndu-se la nivelul zonelor de minim rezisten care la acest nivel sunt
reprezentate de papilele renale. La acest nivel apar, datorit presiunii crescute rupturi ale
complexelor joncionale din tubii uriniIeri cu producerea de reIluxuri pielotubulare,





10
pielovenoase, pielointerstiiale si pielolimIatice. Datorit acestor leziuni creste permeabilitatea
tubular cu aIectarea Iunciilor de secreie si excreie renale, Iiind n special aIectat
capacitatea de concentrare. MorIologic apare, iniial, o turtire a papilei ulterior cu instaurarea
hidroneIrozei (dilatarea bazinetului si a calicelor) cu apariia "bulelor caliceale".
Eliberarea de mediatori celulari intrarenali (prostaglandine PGI
2
, PGE
2
si tromboxanul
A
2
) cu eIect vasoconstrictor ce produc o ischemie renal marcat, contribuind astIel la
diminuarea numrului de neIroni.
Meninerea obstacolului duce n timp, prin eIectul mecanic, Iizic si biochimic la
distrugerea parenchimului renal, Iapt cu att mai accentuat cnd se asociaz si inIecia. O
hidroneIroz inIectat poate duce la distrugerea rinichiului n cteva zile. Prezena inIeciei n
condiiile unei staze urinare persistente, se asociaz Irecvent cu Iormarea de calculi IosIo-
amono-magnezieni (litiaza "inIecioas").
Din punct de vedere morIologic o hidroneIroz prelungit duce la "laminarea"
parenchimului renal, rinichiul fiind reprezentat de o "pung" plin cu urin, septat,
parenchimul renal Iiind Ioarte subiat.
Complexul de modiIicri Iiziopatologice - mecanice, Iizice si biochimice - asupra
rinichiului, produs prin obstrucia cilor urinare poart numele de neIropatie obstructiv.
Aceasta poate Ii nsoit de insuIicien renal cnd se produce bilateral, sau mai ales
unilateral pe rinichi unic (congenital, Iuncional, chirurgical), obstrucia putnd Ii acut sau
cronic, complet sau incomplet.
Datorit gravitii prezenei obstruciei si stazei urinare pe orice segment al aparatului
urinar, tratamentul trebuie s Iie adecuat si prompt. El const n ndeprtarea obstacolului
cauzator si asigurarea Iluxului normal urinar.
Aceste noiuni de Iiziopatologie a transportului si evacurii urinii, le considerm
importante a Ii prezentate n acest capitol, care vrea s Iie o sintez a acestor aspecte
patologice ce apar n aparatul urinar si care se vor regsi n capitolele urmtoare disparat n
redarea diverselor probleme de patologie ale aparatului urogenital.







11
II. MALFORMAIILE APARATULUI URO-GENITAL.
Reprezint cele mai Irecvente malIormaii ale organismului cu o inciden care
variaz ntre 1-5, uneori rmn nemaniIeste clinic, alteori duc la alterri grave cu tulburri
Iuncionale si complicaii (obstrucie, inIecie, litiaz, insuIicien renal cronic).
Cauzele apariiei acestor malIormaii sunt mai puin cunoscute, dezvoltarea aparatului
uro-genital Iiind rezultatul unor procese complexe, consecina ntlnirii a dou sisteme
distincte secretor si excretor.
Tabloul lor clinic nu are nimic patognomonic, majoritatea simptomelor sunt expresia
complicaiilor lor, Iiind evocatoare pentru sIera urinar: urin tulbure, piurie, bacteriurie
nsoite de dureri lombare si pusee Iebrile. Uneori, tabloul clinic este nseltor: dureri
abdominale, mas tumoral palpabil, alterarea strii generale, tulburri digestive.
MalIormaiile aparatului uro-genital pot fi sistematizate astfel:
malIormaii ale aparatului urinar superior (rinichi, ureter);
malIormaii ale cilor urinare inIerioare si ale aparatului uro-genital masculin.
II.1. MALFORMAIILE APARATULUI URINAR SUPERIOR.
II.1.1. MALFORMAIILE RENALE.
Sunt cele mai Irecvente malIormaii ale aparatului uro-genital. Frecvent sunt asociate
cu malIormaii ale altor aparate si organe. Ele sunt clasiIicate ca si malIormaii de numr,
volum, structur, Iorm, sediu, rotaie si vascularizaie. ClasiIicarea nu este absolut, astIel
malIormaiile mai sus clasiIicate au elemente mixte n special vascularizaia este un element
care nu urmeaz o regul.
AnomaIii de numr:
a. Agenezia renal const n absena parenchimului renal si a ureterului homolateral si
este consecina tulburrilor de dezvoltare comun a mugurilor secretori si excretori.
agenezia bilateral foarte rar, este incompatibil cu viaa;
agenezia unilateral mai puin rar se asociaz cu absena ureterului de aceeasi parte,
este consecina tulburrilor de dezvoltare a mugurului excretor si de regul a celui secretor.
Lipsa unui rinichi n mod obisnuit nu are expresie clinic. Este descoperit incidental iar
interesul clinic al acestei anomalii este determinat de aIeciunile care intereseaz rinichiul
unic contralateral (inIecii, litiaz, tumori, traumatisme), acestea avnd un caracter grav si
pretind uneori acte terapeutice complexe si uneori n regim de urgen.
Diagnosticul este uneori diIicil necesitnd investigaii complexe pentru stabilirea
ageneziei renale unilaterale. RadiograIia renal simpl pune n eviden o umbr renal mrit
si absena ei de partea opus. UrograIia (UIV) evideniaz prezena secreiei de o singur
parte, punnd n eviden rinichiul mrit compensator. EcograIia evideniaz lipsa rinichiului
n poziie ortotop sau ntr-o poziie ectopic, iar rinichiul contralateral mrit compensator,
normal sau cu elemente patologice. Examenul cistoscopic vizualizeaz asimetria trigonului cu
absena oriIiciului ureteral de partea n cauz (absena oriIiciului ureteral poate Ii si consecina





12
deschiderii anormale a ureterului n vagin, uretr). Rareori arteriograIia este necesar pentru
confirmarea sau infirmarea ageneziei renale.
b. Rinichiul supranumerar
Este o malIormaie excepional de rar constnd dintr-o mas renal separat n
aceeasi loj, cu capsul, sistem secretor si vase proprii. Rinichiul este de obicei mai mic cu o
Iorm deosebit de cea normal. Ureterul su se deschide n vezic sau ntr-unul din ureterele
celorlali rinichi sau n organele nvecinate (uretr, vagin).
MaIformaii de voIum i structur:
a. Hipoplazia renal.
Rinichiul hipoplazic este de volum redus n comparaie cu cel normal. Respect n
general caracteristicile arhitecturii renale normale (calice, bazinet, vase, etc.). Euncionalitatea
sa este diminuat, Iie absent (Figura II-1). Un astIel de organ nu este capabil s asigure viaa.
De obicei nu se maniIest clinic, alteori poate Ii o cauz de hipertensiune arterial, inIecie
urinar cronic, dureri colicative. Anomalia este excepional bilateral. De obicei este
unilateral cu rinichiul contralateral mrit compensator. Diagnosticul include investigaii
multiple: urograIie, investigaii radioizotopice, ecograIie, ureteropielograIie retrograd (UPR).
Diagnosticul diIerenial se impune cu rinichiul atroIic secundar.

Figura II-1 Rinichi hipoplazic aspect radiologic la UPR
b. Hiperplazia renal.
Rinichiul este mrit n volum si are capacitatea Iuncional mrit. AIeciunile renale
sunt grave datorit lipsei rinichiului contralateral.
c. Chistul renal solitar congenital.
Este o malIormaie relativ Irecvent avnd la origine un deIect de dezvoltare tubular,
fiind localizat, de obiceii, la unul din polii renali (Figura II-2). Diagnosticul impune
efectuarea mai multor investigaii (UIV, ecograIie), iar n diagnosticul diIerenial cu tumorile
maligne, chistul hidatic se impune (arteriograIie, scintigraIie, investigaii bio-umorale, reacia
Cassoni, tablou sanguin, etc.). Puncia, aspectul coninutului chistului, aspectul radiologic prin
injectarea substanei de contrast sunt importante elemente de diagnostic.
Tratamentul const n puncionare, evacuare, sclerozare. Modern si mai ales dac el se
aIl la polul renal inIerior se poate practica intervenia percutanat endoscopic cu Ienestrarea
chistului. In caz de esec a celor dou metode de tratament extirparea chirurgical este
indicat. Extirparea chirurgical se impune si n cazul suspiciunii de malignitate (aspectul





13
hemoragic al coninutului chistului, examen citologic cu suspiciune de malignitate, ngrosarea
si neregularitatea pereilor chistului la injectarea contrastului sau la CT).

Figura II-2 Chist renal solitar
d. Boala polichistic renal.
Boala este Iamilial, transmisibil genetic, este bilateral, se caracterizeaz prin
existena a numeroase chisturi si rinichi mrit de volum, palpabili la majoritatea bolnavilor.
Uneori coexist cu modiIicrile polichistice ale altor organe (plmn, Iicat, splin, pancreas,
tiroid).
Substratul anatomopatologic al Iormrii chisturilor este obstrucia parial a tubilor
colectori care menin legtura cu glomerulii Iuncionali. Cresterea progresiv a chisturilor
comprim parenchimul renal Iuncional (Figura II-3).
Din punct de vedere clinic mult vreme pot Ii Ir maniIestri clinice. Se descoper
precoce la Iamiliile cunoscute cu boal polichistic renal. Actualmente descoperirea
accidental este mai Irecvent datorit examenelor ecograIice de screening.

A aspect
macroscopic
B sectiune
longitudinal
C aspect urografic D pies de
nefrectomie
Figura II-3 Boala polichistic renal
Manifestrile clinice:
durerea n lombe datorit traciunii pediculului renal, al rupturii chisturilor cu
hemoragie intrachistic sau compresiunea pe cile urinare;
hematuria, n ruperea chisturilor ce comunic cu cile urinare cu colic neIrectic.
asocierea cu litiaz renal, cu ureterohidroneIroz datorit migrrii calculilor.
hipertensiunea arterial este ntlnit la 50 dintre bolnavi.





14
Evoluia este progresiv sau n salturi spre insuIicien renal cronic. Complicaiile
sunt numeroase: hemoragii, inIecii, litiaz.
Tratamentul este igieno-dietetic, medical si chirurgical.
Tratamentul igieno-dietetic include: regim hipoproteic, hiposodat, cura de diurez.
Tratamentul medical presupune: tratamentul insuIicienei renale, a hipertensiunii arteriale,
insuIicienei cardiace, anemie, hemodializ. Tratamentul chirurgical este rezervat
complicaiilor sau patologiei asociate.
Prognosticul este rezervat ajungndu-se Irecvent la hemodializ si transplant renal.
AnomaIii de form.
Marea majoritate iau nastere prin Iuzionarea celor doi rinichi si sunt nsoite de
anomalii de rotaie si vascularizaie.
Rinichiul sigmoid (Figura II-4) const n sudarea polului inIerior al unui rinichi cu
polul superior al celuilalt (Iiecare organ si pstreaz poziia Ia de planul median). SimIiza
celor doi rinichi are Iorma unui "S", de obicei rinichiul inIerior conturb Iuncia rinichiului
superior, uneori imit simptomatologia tumorilor abdominale.

Figura II-4 Rinichi sigmoid aspect schematic
Rinichiul n potcoav este o malIormaie Irecvent n care rinichii sunt unii la
nivelul polului inferior printr-un istm. Este de asemenea o malIormaie combinat de Iorm,
de rotaie si vascularizaie. Extrem de rar Iuziunea se Iace la nivelul polului renal superior.
Rinichiul n potcoav determin acuze numai n prezena complicaiilor: inIecie, litiaz,
hidroneIroz.
Aspectul urografic este caracteristic (Figura II-5): unghiul longitudinal birenal devine
deschis n sus, rinichii Iiind apropiai prin polul lor inIerior de linia median iar calicele se
orienteaz n toate direciile, predominant medial. Segmentul iniial al ureterelor ncalec
istmul renal, cnd acesta este voluminos poate produce probleme n evacuarea urinii cu
apariia litiazei si a inIeciei. Incrucisrile vasculare pot Ii si ele cauz a acestor complicaii.
Complicaiile (litiaz, inIecii) si patologia asociat (tumori uroteliale, tumori renale, tbc, etc.)
l aduc n plan clinic.





15

A aspect schematic B aspect urografic
Figura II-5 Rinichi in potcoav
Tratamentul este conservator sau chirurgical. Eormele asociate nu necesit tratament.
Dac li se asociaz o litiaz obstructiv sau neobstructiv se practic terapie adecuat, ESWL
sau abordul percutanat cnd avem calice orientate posterior. HemineIrectomia este indicat n
cazul unei patologii asociat ca: hidroneIroza avansat, tumora renal, tumora urotelial
(nefroureterectomie). Preoperator pentru inventarierea anomaliilor vasculare este recomandat
executarea arteriograIiei sau a tomograIiei computerizate spirale, care evideniaz proveniena
vaselor, sediul lor si numrul lor. Interveniile chirurgicale de orice tip sunt mai laborioase din
cauza relaiilor anatomice modiIicate, vascularizaiei anormale si Iixitii organului. Volumul
uneori important al istmului poate reprezenta o diIicultate chirurgical.
Anomalii de sediu - ectopiile renale.
Rinichii nu-si desvrsesc migraia obisnuit pn n regiunea lombar si rmn
cantonai pe parcurs, n cazul ectopiilor abdominale sau este un exces de migraie, n cadrul
ectopiei toracice. Ectopia poate s Iie de dou Ieluri: simpl, direct (toracic, lombar,
inIerioar, ileopelvin) si ectopie ncrucisat Ir Iuziune n care ureterul traverseaz linia
median si deschide ortotop n vezic.
Vascularizaia rinichiului si are originea n segmentele inIerioare ale aortei sau chiar
inIerior de biIurcaia acesteia. Ureterul nu este cudat (diagnostic diIerenial cu ptoza renal)
iar lungimea lui acoper distana dintre rinichi si vezic. Ea de ptoza renal rinichiul nu-si
modiIic sediul indiIerent de poziia bolnavului.
Ectopia direct sau homolateral - poate Ii pelvian sau ileopelvin, lombar joas
(Figura II-6).
Ectopia toracic la brbai mai ales pe stnga este asociat cu modiIicri
diafragmatice.
Ectopia ncrucisat - rinichiul ectopic se plaseaz n partea opus, de obicei sub
rinichiul normal situat cu care nu Iuzioneaz, ureterul ncruciseaz linia median si se
deschide ortotop n vezic (Figura II-7). Este nsoit de anomalii de rotaie, de vascularizaie
si uneori ureterale.
Diagnostic clinic.
In marea majoritate a ectopiilor nu au expresie clinic. Erecvent sunt conIundate cu
tumori genitale, abdominale, sau cu ptoze renale.
Au expresie clinic cnd se asociaz cu litiaza, inIeciile si hidroneIroza care sunt
Iavorizate de malIormaie.





16
Diagnosticul se poate preciza prin: urograIie intravenoas (UIV) n cazul rinichiului
Iuncional; ureteropielograIie retrograd (UPR) n cazul rinichiului ectopic aIuncional.
EcograIia nu pune n eviden rinichiul n poziie ortotop, eventual evideniaz mas renal
abdominal n Ilancuri si ileopelvin, Iolosind vezica urinar ca Iereastr sonic, iar n cazul
rinichiului ectopic n staz se poate evidenia hidroneIroza. ArteriograIia este necesar n
precizarea vascularizaiei, care de obicei se Iace de la vasele mari adiacente.
Tratamentul este indicat doar n caz de apariie a complicaiilor (litiaza, inIecia) sau
al aIeciunilor asociate (tumori renale, tumori uroteliale, hidroneIroz avansat, etc.).
Tratamentul chirurgical este diIicil mai ales la rinichi n ectopie ileopelvin, datorit
proIunzimii si vascularizaiei anormale si Iixitii organului.

A Rinichi drept in ectopie
iliac direct aspect
schematic
B - Rinichi drept in ectopie
iliac direct aspect
urografic
C - Rinichi stng in ectopie
pelvin direct aspect
urografic
Figura II-6 Ectopii renale directe

Figura II-7 Rinichi stng in ectopie incruciat lombar inferioar aspect radiologic la UPR





17
AnomaIiiIe de rotaie.
Rinichii execut, n timpul migrrii lor, o miscare de rotaie: bazinetul ajunge ntr-o
poziie medial.
In lipsa acestei miscri bazinetul poate Ii:
anterior, datorit unei rotaii insuIiciente;
posterior, datorit unui exces de rotaie;
extern, datorit rotaiei inverse.
Anomaliile de rotaie pot Ii bine tolerate clinic, ele Iiind puse n eviden cnd se
asociaz cu aIeciuni ale rinichiului si cilor urinare (litiaz, tumori, etc.). Anomalia este
nsoit adeseori si de anomalii de vascularizaie.
AnomaIii de vascuIarizaie renaI.
Sunt numeroase, vasele renale aberante provin din vasele embrionare cu origine n
aorta inIerioar sau iliaca comun; alteori sunt consecina ramiIicrii premature a vaselor cu
origine normal mult n aIara hilului renal. Vasele care abordeaz rinichiul la nivelul unuia
din poli se numesc vase polare. Vasele polare inIerioare au implicaii patologice importante
datorit ncrucisrii lor cu ureterul sau cu jonciunea pielo-ureteral, producnd staz.
Diagnosticul este dificil, urografia poate vizualiza compresiunea vascular si dilataia n
amonte. ArteriograIia (aortograIia, arteriograIia renal selectiv) conIer inIormaii
importante asupra structurii de vascularizaie a rinichiului (Figura II-8). Ecografia Doppler,
tomograIia computerizat pot aduce inIormaii importante asupra vascularizaiei renale cu rol
practic mai ales cnd este necesar intervenia chirurgical (aIeciuni asociate: hidroneIroz,
litiaz, tumori, etc.). In practic anomalia se descoper de cele mai multe ori intraoperator.

A B
Figura II-8 A) Jas polar inferior drept (incruciea: fonciunea pielo-ureteral dreapt
producnd hidronefro:), aspect arteriografic, B) Malformaie renal complex, de form,
sediu, rotaie i vasculari:aie aspect schematic.





18
II.1.2. ANOMALII URETERALE.
Sunt de obicei asociate cu cele renale. Ele pot fi clasificate astfel:
AnomaIii de numr:
Sunt reprezentate de absena ureterului, ureter orb, ureter dublu, triplu, ureter biIurcat.
Duplicaia ureteral este una dintre cele mai Irecvente anomalii si este nsoit si de o
duplicaie a cilor intrarenale (dou sisteme colectoare intrarenale). Dac dedublarea
mugurului ureteral este precoce de aceeasi parte, rezult dou uretere, cu dou oriIicii
ureterale homolaterale la nivel vezical, situaie n care vorbim despre duplicaie pieloureteral
complet. O alt eventualitate este aceea n care dedublarea se produce tardiv, exist un singur
oriIiciu ureteral la nivel vezical si vorbim de biIiditate ureteral - ureter fisus (Figura II-9).
Diagnosticul se bazeaz pe urograIie, ecograIie, examen cistoscopic si eventual UPR.
ManiIestrile clinice sunt n multe cazuri absente, uneori pot mbrca aspectul unei inIecii
urinare cronice si n Iormele asociate cu litiaza, sau tabloul clinic al altor aIeciuni.

Figura II-9 Ureter fissus lombar drept aspecte schematice
Anomalii de calibru:
Cum ar fi stenozele ureterale congenitale, megaureterul, ureterocelul (dilataia chistic
a ureterului terminal) si diverticulii ureterali.
AnomaIii de poziie:
Reprezentativ este ureterul retrocav, se ntlneste pe partea dreapt si const din
ncrucisarea a venei cave inIerioare la nivelul vertebrei lombare III. Aici ureterul trece pe Iaa
posterioar a venei cave, apoi pe cea medial si anterioar revenind n regiunea ilio-pelvin la
poziie normal. Simptomatologia este legat de inIecie, litiaz, colic neIretic. Diagnosticul
este imagistic: ecografie, urografie, ureteropielografie, uneori cavografie. In cazul asocierii cu
hidroneIroza, litiaza, etc., se impune descrucisarea, iar n leziuni avansate neIroureterectomia.
AnomaIii de deschidere i/sau de caIibru a ureteruIui:
Orificiiele ureterale se pot deschide n vezic n poziie anormal sau n organele din
jur: uretr, vagin, etc. Cele mai importante anomalii ureterale sunt: hidroneIroza congenital,
deschiderea ectopic a ureterelor, ureterocelul, reIluxul vezico-ureteral si megaureterul.





19
Hidronefroza congenital poate Ii consecina unei anomalii Iuncionale a jonciunii
pieloureterale (unda peristaltic se propag insuIicient spre ureter) sau anatomice: stenoz,
atrezie segmentar, Iibroz. Rsunetul hidroneIrozei asupra parenchimului este Ioarte variabil,
de obicei evoluia este lent n timp, ea poate Ii accelerat de inIecie si litiaz, ambele
Iavorizate de staz. Diagnosticul se bazeaz pe urograIie, ureteropielograIie retrograd cnd
urograIia nu este concludent, ecograIia renal evideniaz dilatarea pielocaliceal, absena
dilataiei ureterale si aduce date asupra indicelui parenchimatos. Probele radioizotopice,
scintigraIia renal si renograma izotopic aduc date asupra Iuncionalitii parenchimului
renal, fiind elemente importante de prognostic. Tratamentul de elecie astzi este percutanat -
endopielotomie cu lrgirea jonciunii stenozate, sau n caz de esec al acesteia tratament
chirurgical cu rezecia jonciunii si anastomoza pielo-ureteral (pieloplastie). Cnd alterarea
parenchimului este ireversibil neIrectomia se impune.
Deschiderea ectopic a ureterului distal poate Ii intra sau extravezical.
Intrave:ical - cnd se deschide n vezic, dar nu n unghiul latero-posterior al
trigonului, Ir consecine clinice dac oriIiciul nu este stenozat sau beant (reflux vezico-
ureteral).
Extrave:ical ureterul se deschide (mai ales la Iemeie) n organele vecine: uretr,
vagin, uter, se poate maniIesta ca o Ials incontinen urinar, sau urina evacundu-se n cile
genitale.
MalIormaiile congenitale ale jonciunii uretero-vezicale pot fi obstructive cnd se
opun scurgerii urinii si insuficiente cnd permit refluxul vezico-ureteral.
Ureterocelul este o Iorm special de stenoz a meatului ureteral, nsoit de dilatarea
submucoas a ureterului (Figura II-10), mai Irecvent la Iemei poate Ii uni- sau bilateral si
atinge diIerite mrimi. Diagnosticul se bazeaz pe:
urografie - aspect caracteristic "n cap de sarpe";
cistoscopie care evideniaz dilataia submucoas a ureterului care comunic cu
vezica printr-un orificiu punctiform;
ecograIie care evideniaz dilataia ureterului terminal cu perei subiri.
Menionm c Irecvent este asociat cu prezena litiazei la nivelul ureterocelului.

Figura II-10 Duplicaie pielo-ureteral stng complet, cu ureterocel al ureterului
hemirinichiului inferior; aspect urografic.





20
Tratamentul este endoscopic prin rezecia sau incizia ureterocelului, desIiinnd
Iactorul obstructiv al malIormaiei. Dac se asociaz cu reIlux vezico-ureteral necesit o
intervenie chirurgical antireIlux.
Refluxul vezico-ureteral. Jonciunea vezico-ureteral este insuIicient, nu se opune
reIluxului de urin din vezic n ureter. ReIluxul poate Ii de joas presiune, cnd el are loc n
Iaza de umplere a vezicii (pasiv) si de nalt presiune, cnd reIluxul are loc n timpul miciunii
sau al cresterii presiunii abdominale (activ). Cele dou Iorme de reIlux pot coexista unilateral
sau bilateral. ReIluxul Iavorizeaz inIecia urinar si altereaz Iuncia renal. Diagnosticul si
gradele de reIlux se stabilesc prin cistograIie de umplere si micional. Tratamentul este
endoscopic prin injectarea de colagen, sau deschis n caz de esec al acestuia, operaia
eIectuat restabileste mecanismul de antireIlux a ureterului terminal.
Megaureterul este o malIormaie rar. Substratul anatomo-patologic al acestei
malIormaii este aplazia esutului neuromuscular al ureterului. Ureterul este dilatat n
poriunea lui pelvin sau n ntregime, cu tendine de alungire si Iormare de cuduri (Figura
II-11). Tabloul clinic este dominat de inIecia urinar si alterarea Iunciei renale. Tratamentul
este chirurgical:
modelarea ureterului terminal cu reimplantarea n vezic, cnd avem un megaureter
segmentar;
neIrectomie cnd rinichiul este compromis morIoIuncional.

A

B
Figura II-11 A) Megaureter segmentar stng; B) Megaureter stng obstructiv aspecte
urografice.
II.1.3. MALFORMAIILE VEZICII URINARE.
Vezica urinar are origine embriologic dubl: ectodermic (detrusorul si segmentele
antero-laterale ale colului vezical) si mezodermic (trigonul si segmentul posterior al colului
vezical si peretele posterior al uretrei prostatice pn la nivelul canalelor ejaculatoare).
Incepnd din luna a III-a vezica este complet Iormat cu muschi, epiteliu si vase avnd o





21
poziie abdominal, iar dup nastere ea coboar n pelvis. Anomaliile vezicii urinare au la
baz devierea de la dezvoltarea normal a Iormaiunilor enumerate mai sus.
AnomaIii de urac.
Canalul alantoidian leag sinusul urogenital cu ombilicul. In mod normal el se
oblitereaz si este reprezentat de urac, care leag domul vezical de ombilic, Iiind n legtur
cu coborrea vezicii n pelvis. Persistena acestui canal duce la apariia de Iistule sau chisturi.
Fistulele pot fi oarbe interne, comunicnd cu vezica sau oarbe externe, comunicnd cu
ombilicul, sau complete, urina se exteriorizeaz la nivel ombilical (Figura II-12). Diagnosticul
este ecograIic, cistoscopic, IistulograIie. Tratamentul este chirurgical constnd n rezecia de
urac.

Figura II-12 Tipuri anatomice de malformaii ale uraci aspecte schematice.
Vezica dubI
Este reprezentat de vezica multilocular, n clepsidr, vezica cloazonat, anomalii
maniIestate clinic pe plan micional, diagnosticul Iiind susinut prin ecograIie, urograIie,
cistograIie si cistoscopie. Tratamentul este chirurgical si urmreste restabilirea cavitii
vezicale unice.
Diverticuli vezicali congenitali
Apar ca deIecte de dezvoltare a musculaturii vezicale. Au caracteristic Iaptul c
peretele lor are structur vezical complet spre deosebire de diverticulii dobndii.
Tratamentul este chirurgical.





22
Maladia colului vezical
Mai poart numele de boala Marion sau contractura congenital a colului vezical
(Duckett), este o aIeciune obstructiv caracterizat prin hipertroIie si scleroz a muschiului
neted al colului, cu consecin asupra aparatului urinar supraiacent. Este mai Irecvent la
sexul masculin si este maniIestat n disurie, polakiurie, retenie cronic de urin cu rsunet a
aparatului urinar superior si , insuIicien renal cronic. Diagnosticul se bazeaz pe ecografia
aparatului urinar, urograIie si cistoscopie. Investigaiile urodinamice - flux, presiune, profil
uretral precizeaz diagnosticul. Tratamentul este endoscopic prin incizia colului vezical
obstructiv.
Extrofia vezicaI
Este o malIormaie rar complex, cauzat de o deIeciune a membranei cloacale. Este
caracterizat prin absena peretelui abdominal anterior n poriunea subombilical, precum si a
peretelui vezical anterior. Sunt interesate uretra, ureterele, organele genitale si oasele
bazinului. Simfiza pubian lipseste, perineul este scurt, anusul este situat mai anterior cu
sIincter mai slab dezvoltat, vezica urinar este deschis anterior cu oriIiciile ureterale
proeminente vizibile, iar colul vezical nu este individualizat, prostata lipseste. Uretra are la
brbat aspect de epispadias complet iar penisul este lat si scurt.
Clinic este usor de recunoscut prin evidenierea n hipogastrul nou-nscutului placa
vezical, prin care se scurge urina. Investigaiile radiologice evideniaz anomaliile din
aparatul urinar si cele osoase. Prognosticul este grav datorit complicaiilor toxico-septice.
Tratamentul este chirurgical, ideal de reconstrucie a vezicii sau derivaii urinare externe sau
interne.
II.1.4. MALFORMAIILE URETRALE.
Uretra se Iormeaz din partea inIerioar a sinusului uro-genital, dezvoltarea ei fiind
legat de cea a organelor interne. Uretra prostatic ia nastere din canalele mezoneIrotice
(WolII), iar cea de sub deschiderea canalelor ejaculatoare si uretra membranoas din sinusul
uro-genital. Pe faa inIerioar a tuberculilor genitali se Iormeaz sanul uretral, mrginit de
plicile uretrale. Din tuberculul genital se Iormeaz penisul, iar pe Iaa sa inIerioar prin unirea
plicilor uretrale, uretra spongioas. Anomaliile uretrale se pot clasiIica n Iuncie de rsunetul
lor asupra aparatului urinar n obstructive si neobstructive.
Anomalii obstructive:
Valvele uretrei posterioare sunt Ialduri ale mucoasei situate n uretra posterioar care-
si au originea n poriunea distal a veru montanum-ului si se inser pe peretele anterior al
uretrei, aproape de jonciunea membranoas. Aceste valve constituie un obstacol important n
eliminarea urinii. Copii cu valve uretrale se prezint cu semne de obstrucie de diIerite grade.
InIecia urinar se asociaz Irecvent. Retenia cronic de urin cu rsunet nalt
(ureterohidroneIroz bilateral) si insuIicien renal cronic sunt prezente cnd nu este
depistat obstacolul n timp util. EcograIia evideniaz distensia vezical si
ureterohidroneIroza, cu msurarea parenchimului renal; dar cel mai important rol l are
diagnosticarea intrauterin a semnelor de obstrucie prin prezena distensiei ntregului aparat
urinar. Uretrocistoscopia identiIic valvele. Tratamentul are ca obiectiv ndeprtarea acestora
prin rezecie sau electrocoagulare n anestezie general.
Stricturile congenitale se caracterizeaz prin existena unui diaIragm sau a unei
poriuni de uretr cu diametrul micsorat pe diIerite lungimi. Zonele de elecie pentru
asemenea leziuni sunt Iosa navicular si uretra membranoas. In cazul stricturilor largi ele pot





23
trece practic neobservate. Stricturile strnse au repercursiuni asupra aparatului urinar superior,
n diverse grade n Iuncie de timpul scurs pn la depistarea lor. Aceste stricturi uretrale
necesit explorare radiologic: uretrograIia micional posturograIic sau retrograd; urmat
de ureteroscopie diagnostic si terapeutic. Rezolvarea endoscopic prin uretrotomie intern
presupune dotare cu instrumentar adecuat pentru copii.
Stenoza congenital a meatului uretral impune meatoplastia.
Anomalii neobstructive
Hipospadiasul. Dezvoltarea incomplet a uretrei, meatul uretral este deschis pe Iaa
ventral a penisului la distan variabil de sediul su anatomic. Sunt mai multe Iorme de
hipospadias:
balanic;
penian;
peno-scrotal;
perineal.
Aproximativ 75 din cazuri sunt reprezentate de hipospadias penian distal si balanic,
care uneori pot trece neobservate, alteori exist problema jetului de urin care este modiIicat.
Formele de hipospadias peno-scrotal si perineal sunt incriminate ca si cauze de inIertilitate. Se
ridic probleme de intersexualitate care necesit a Ii evaluate. Tratamentul const din
reconstrucia chirurgical a uretrei ntr-unul sau n doi timpi. Reconstrucia trebuie s nlture
coarda ventral pentru a corecta viciile de poziie penian.
Epispadiasul. Deschiderea uretrei pe Iaa dorsal a penisului la distan variabil Ia
de gland. Exist mai multe tipuri de epispadias: Iorme anterioare, balanic si penian si Iorme
posterioare suprapubiene cu repercursiuni genito-urinare prin afectarea aparatului sfincterian.
Anomalia se asociaz Irecvent cu dehiscena simIizei pubiene. Tratamentul are drept scop
suprimarea incontinenei, redresarea penian si reIacerea uretrei. In caz de esec terapeutic,
derivaia urinar se impune.
II.1.5. ANOMALIILE PREPUIULUI.
Fimoza const ntr-o ngustare anormal a oriIiciului prepuial Icnd imposibil
decalotarea glandului. Cnd oriIiciul devine punctiIorm apar tulburri de miciune care pot
avea consecinele unei obstrucii subvezicale asupra aparatului urinar superior. Se nsoeste de
procese inIlamatorii (balanopostit) si de disconIort sexual. Tratamentul const n rezecia
chirurgical a prepuiului stenozat (circumcizie).
II.1.6. ANOMALIILE TESTICULARE.
Sunt de numr, de dezvoltare si de migraie.
Anomalii de numr.
Absena testiculelor (anorhidie - extrem de rar) sau a unui testicul (monorhidie).
Anomalii de dezvoltare.
Hipogonadism (testicule mici). SuIerina putnd Ii primitiv testicular sau secundar
unei leziuni centrale. Pacientul are caractere secundare sexuale sterse, libidoul si potena sunt
sczute. Adipozitatea are o oarecare dispoziie Ieminin, iar intelectul poate Ii sczut.
Diagnosticul este endocrinologic, iar tratamentul poate consta din esteri de testosteroni 200
mg/lun i.m. sau zilnic/os n doze Iracionate.





24
Anomalii de migraie.
Criptorhidia. Presupune testiculul oprit pe traiectul normal de migrare, n timp ce n
ectopie glanda este blocat n aIara traseului normal de coborre. In unele cazuri exist
ectopie bilateral, cel mai adesea testiculele sunt oprite deasupra oriIiciului inghinal proIund
n cavitatea pelvian cobornd la pubertate. Necoborrea s-ar putea datora unei conexiuni
deIicitare dintre gland si gubernaculum testis sau insensibilitii la gonadotropin a
testiculului. Elementul principal de diagnostic l constituie absena din scrot al unui testicul
sau al ambelor. Evidenierea unui testicul necobort sau ectopic uneori este diIicil, ea
cuprinde aspecte hormonale (testosteron, gonadotropine, etc.) ecografie, tomografie,
ateriograIie si explorare chirurgical sau laparoscopic. Importana cutrii testiculului
necobort sau ectopic este obligatorie deoarece poate suIeri degenerare neoplazic mult mai
frecvent dect testiculul normal situat. (Vezi tumorile testiculare). Tratamentul chirurgical
trebuie Icut n primul an de via. Operaia corectoare nu trebuie Icut dup mplinirea
vrstei de 2 ani. In situaiile de testicul compromis torsionat, atroIiat, tumoral sau vrsta
adult este indicat orhiectomia.






25
III. INFECIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URO-
GENITAL.
InIecia urinar reprezint starea patologic determinat de prezena activ a
germenilor nespeciIici n urin, nsoit de tablouri clinice corespunztoare localizrii
acesteia. Prin Irecvena lor mare si a leziunilor grave, uneori ireversibile, inIeciile nespeciIice
ale aparatului urinar inIerior reprezint un capitol important al patologiei urologice. Apare la
toate vrstele, iar la copil inIecia se greIeaz de obicei pe anomalii ale tractului urinar. La
adult, inIecia urinar este mai Irecvent la Iemei, cu inciden mai crescut n timpul
graviditii, iar la brbat este mai Irecvent peste 65 de ani odat cu apariia patologiei
obstructive.
Etiopatogenie.
InIeciile urinare survin pe o stare de dezechilibru ntre invazia microbian a
aparatului urinar si mijloace de aprare ale organismului - gazd.
Urina n mod normal este steril. La acest Iapt contribuie o serie de Iactori:
presiunea pozitiv endoureteral, gradient de presiune care creste progresiv de la
calice spre vezica urinar care mpiedic ascensionarea germenilor;
proprietile inhibitorii ale epiteliului urinar intact;
eIectul mecanic de splare si de diluie a germenilor mpiedic multiplicarea
acestora;
Iuncionalitatea normal a mecanismelor anatomo-Iuncionale (contenia,
mecanismele antireflux);
mijloace celulare si imunologice speciIice tractului urinar, existena unei pelicule de
uromucoid ce protejeaz uroteliul si elimin germenii Iixai pe aceast pelicul; sistemul
imunitar de protecie al parenchimelor Iormat din complement si opsonine ce asigur
intervenia celulelor specializate (limIocite, plasmocite);
hiperosmolaritatea urinii nu Iavorizeaz dezvoltarea germenilor.
Majoritatea inIeciilor urinare curente se produc cu germeni din Ilora autolog n
special din Ilora intestinal reprezentnd asa-numita Ilor comensal (E.Coli, Enterobacter) si
cu germenii inIeciilor intraspitalicesti (Klebsiella, Proteus, Piocianic) care alctuiesc Ilora
nosocomial. Sunt deseori asociai ntre ei si Irecvent inIecia are cauz iatrogen.
Factorii de virulen a germenilor sunt reprezentai de o serie de elemente:
numrul de germeni peste 100.000 germeni/ml urin - bacteremie semniIicativ,
inIecie prezent;
capacitatea germenilor de a sintetiza toxine si enzime (germeni endotoxici);
capacitatea de adaptare la pH-ul si mediul urinar;
posibilitatea de a adera la celulele epiteliale ale uroteliului cu ajutorul organitelor de
supraIa (adezive), antigene de membran K sau H;
existena unor prelungiri Iimbriate ale germenilor care le asigur mobilitatea si
posibilitile de aderare la celulele epiteliale ale uroteliului;
capacitatea de rezisten plasmatic.
Factori favorizani ai infeciei urinare.
Se pot grupa n alterarea factorilor de protecie local:





26
Iactori ce Iavorizeaz staza urinar, mecanic (litiaz, tumori, malIormaii) sau
Iuncional - disIuncii ale miciunii n tulburri neurologice sau anomalii ale jonciunii
vezico-ureterale ce Iavorizeaz reIluxul vezico-ureteral;
scderea debitului urinar, urmare a deshidratrilor (arsuri, aIeciuni digestive) lipsa
de aport hidric, etc.
soluii de continuitate a mucoasei uroteliale provocate mecanic, chimic (calcul
inclavat, tumori ulcerate);
inocularea direct a germenilor prin manevre iatrogene endoscopice, chirurgicale,
prin comunicri cu medii septice (Iistule urodigestive sau urovaginale).
Alterarea factorilor de protecie general:
Sunt ntlnii n cazul:
deficitelor imune care pot Ii congenitale sau cstigate (tratament imunodepresor,
radioterapic, SIDA);
n tulburri metabolice cum e diabetul zaharat, uremia, etc.;
agresiune microbian masiv si deosebit de virulent;
aIeciuni digestive asociate (colita, constipaia cronic, aIeciuni biliare,
metroanexita, etc.).
Cile de ptrundere a germenilor.
InIecia urinar cu germeni nespeciIici se produce pe mai multe ci:
calea ascendent canalicular (urogen) cu Irecvena cea mai ridicat (Figura III-1),
mai ales la Iemeie, Iavorizat de uretra scurt si vecintatea cu regiunea perineo-anal si a
existenei unui reIlux uretro-vezical chiar si n condiii Iiziologice;
calea hematogen n special cnd intereseaz la nceput parenchimul, de la inIecii
extraurinare fixndu-se pe organele parenchimatoase (rinichi, prostat, testicul);
calea limIatic relativ rar, de la un proces de vecintate (prostat, metroanexit,
colit, etc.);
fistule urinare (digestive, genitale);
calea direct iatrogen, datorit manevrelor instrumentare si endoscopice n scop
diagnostic si terapeutic.
Diagnostic.
Diagnosticul inIeciilor urogenitale se conIrunt cu diIiculti legate de caracterul
proteiform al acestora sau al unor tablouri clinice oligosimptomatice. Pentru precizarea
diagnosticului unei inIecii urinare trebuie s se practice o serie de investigaii de laborator si
explorri paraclinice avnd ca obiectiv: depistarea sursei de inIecie; s conIirme prezena
germenilor n aparatul urinar; s evidenieze Iactorii Iavorizani; s aprecieze repercursiunea
inIeciei asupra aparatului urinar.
Cunoayterea sursei de infecie.
In depistarea ei este necesar o strns colaborare interdisciplinar (urolog, neIrolog,
internist, ginecolog, stomatolog, dermatolog, inIecionist, etc.); Ir cunoasterea sursei de
inIecie, tratamentul este iluzoriu.
Confirmarea infeciei urinare este hotrtor pentru diagnostic. Explorrile de
laborator necesare pentru conIirmarea unei inIecii sunt: examenul de urin; urocultura care
va evidenia prezena germenilor si tipul lor. Testul Addis (leucocituria minutat), valori peste
2000 leucocite/minut conIirm inIecia.
Rezultatul negativ al uroculturii va Ii interpretat astIel: dac lipsesc leucocituria si
germenii pe frotiu infecia urinar poate Ii exclus; dac leucocituria este crescut si apar un
numr semniIicativ de germeni negativitatea uroculturii nu poate inIirma inIecia. In aceste





27
condiii urocultura va Ii repetat. In cazul uroculturii pozitive determinat prin metoda
cantitativ interpretarea va Ii urmtoarea:
sub 10.000 germeni/ml, rezultatul este negativ (germeni de recoltare);
de la 10.000 la 100.000 germeni/ml, inIecia urinar este Ioarte probabil;
peste 100.000 germeni/ml existena inIeciei urinare este sigur (bacteriurie
semniIicativ).
O leucociturie persistent dar cu uroculturi negative (piurie steril) impune investigaii
pentru identiIicarea bacilului Koch: coloraie Ziehl-Nielsen, nsmnri pe mediul
Lowenstein-Jensen, etc.

Figura III-1Mecanismul patogenic al infeciei urinare ascendente repre:entare schematic.
Depistarea cauzelor favorizante.
Dup conIirmarea inIeciei se vor depista cauzele Iavorizante pentru un examen
urologic complex. La copii se vor cuta malIormaii congenitale, reIluxul vezico-ureteral, etc.;
la tineri litiaza, malIormaii cu maniIestri tardive, stricturi si tuberculoza urogenital; la
vrstnici adenomul de prostat, stricturile, tumorile prostatei si ale vezicii urinare. Trebuie
depistate de asemeni cauze extraurinare si urinare: diabetul zaharat, tuberculoza, aIeciuni
digestive genitale, boli de sistem, etc. care ntrein inIecia urinar.
TratamentuI infeciiIor urogenitaIe.
InIeciile urogenitale trebuie s beneIicieze de un tratament complex indiferent de
Iorma clinic si localizarea lor.
Tratamentul igieno-dietetic este indicat mai ales n Iormele acute si const: n repaus
la pat, hidratare oral sau parenteral, regim alimentar hiposodat si necondimentat.





28
Tratamentul simptomatic cu antialgice, antispastice, sedative, acidifiante ale urinii,
antiinflamatorii, antipiretice, pentru combaterea durerii, a fenomenelor inflamatorii, febrei.
Tratamentul cauzelor favorizante este obligatoriu si se situeaz uneori pe prim plan:
derivaia urinar nalt (neIrostomia percutanat) sau drenajul intern al urinii prin montarea
unei sonde autostatice, ablaia unui calcul, rezolvarea unei retenii de urin (cistostomie
percutanat, sondaj uretro-vezical) se impun concomitent cu tratamentul cu antibiotice. Er
rezolvarea cauzelor favorizante tratamentul cu antibiotice este de cele mai multe ori inutil.
Tratamentul antimicrobian. In inIeciile urinare Ir staz denumite "medicale",
tratamentul antimicrobian este situat pe prim plan. In timp n cele cu staz urinar, denumite
"urologice" sau "chirurgicale" scopul principal este nlturarea Iactorului obstructiv, care va Ii
asociat cu tratament antimicrobian. Scopul terapiei antimicrobiene este eradicarea unei inIecii
acute, prevenirea recidivelor si a leziunilor renale.
In tratamentul antimicrobian trebuiesc cunoscute o serie de condiii si principii pe care
antibioticele si chimioterapicele cu aciune urinar trebuie s le ndeplineasc:
spectrul microbian adecuat; tratamentul antimicrobian trebuie s Iie intit, conIorm
antibiogramei. Numai n inIeciile grave este necesar o antibioterapie de urgen nainte de
cunoasterea antibiogramei. Pentru acestea se indic de la nceput un antibiotic cu spectru larg
de eIicien recunoscut.
concentraie urinar inalt sub form activ. Un antibiotic sau chimioterapic urinar
eIicace trebuie s se elimine prin rinichi sub Iorm activ si s realizeze concentraii urinare
optime. Pn la o valoare a creatininei de 1,5 mg toate medicamentele pot fi administrate n
doze normale. In insuIiciena renal si n inIeciile urinare complicate tratamentul va ine cont
de nivelul creatininei si de eliminarea lor prin urin.
activitate optim in funcie de pH-ul urinar. Neglijarea corectrii pH-ului urinar n
Iuncie de medicamentul administrat reprezint una din cauzele de esec. AcidiIierea urinii se
realizeaz cu un regim alimentar adecuat, administrarea de Diurocard, Acid IosIoric,
Metionin sau Vitamina C, iar alcalinizarea cu bicarbonat de sodiu, Uralit U, Blemaren N,
etc.
EIectul antimicrobian este optim la urmtoarele valori ale pH-ului urinar:
- active la pH foarte acid (5-6): Negram, NitroIurantoin, Oxacilin;
- active la pH acid (6-7) :Ampicilin, Carbencilin, Colistin, Biseptol;
- active la Ph neutru - ceIalosporine, CloramIenicol, RiIampicin, Neoxazol.
- active la pH alcalin (pH n jur de 8): Eritromicina, Tetraciclina, Streptomicina,
Aminoglicozide ( Gentamicina, Metilcilina), Kanamicina.
nefrotoxicitate i toxicitate general ct mai redus. Un antibiotic "urinar" ideal
trebuie s Iie complet lipsit de toxicitate renal. Din acest motiv se renun la o serie de
antibiotice sau se execut tratamente de scurt durat sau subdozate (Kanamicin,
Gentamicin, Colimicin, etc.).
asocierile de antibiotice. In practica medical curent se administreaz un singur
antibiotic. Asocierile se practic doar n evoluia cazurilor grave si n inIeciile produse de
germeni cu sensibilitate mic la mai multe antibiotice si chimioterapice. Asocierea antibiotic
reduce pericolul rezistenei bacteriene si creste eIicacitatea terapeutic.
PrincipaIeIe antibiotice i chimioterapice utiIizate n infeciiIe nespecifice
ale aparatului urinar.
Tratamentul cu antibiotice are ca scop eliminarea total a germenilor patogeni din
tractul urinar. Dac cresterea si multiplicarea microorganismelor este doar redus si nu
suprimat, inIecia este considerat nerezolvat si tratamentul ineIicient. Vindecarea trebuie
dovedit de cele mai multe ori prin uroculturi, pentru a se putea face deosebirea dintre o
inIecie care persist n ciuda tratamentului si una recurent.





29
Alegerea antibioticului Concentraia pe care o atinge antibioticul n urin este mult
mai important dect concentraia seric a acestuia. Multe antibiotice sunt excretate de rinichi
si astIel ating n urin o concentraie mai mare dect n ser sau n diIerite esuturi. Ca o
consecin Iireasc este Iaptul c se obine o concentraie urinar bactericid cu doze mult mai
mici de antibiotice.
Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) este un preparat care const din asocierea a
doua medicamente ce acioneaz prin interIerena cu metabolizarea acidului Iolic la nivel
bacterian. Aceast combinaie este activ pe majoritatea germenilor care pot provoca ITU, cu
excepia genului Enterococcus si Pseudomonas. Este larg utilizat deoarece este Ioarte eIicace
iar costul tratamentului este mic. Efectele sale adverse sunt destul de frecvente mai ales din
cauza componentei sulIamidice. Acestea includ reacii de hipersensibilizare, tulburri
gastrointestinale si reacii de Iotosensibilitate. Pacienii care au un deIicit de glucozo-6-fosfat
dehidrogenaz, caren de acid Iolic sau AIDS pot prezenta toxicitate hematologic.
Preparatul poate prelungi semnificativ timpul de protrombin, la cei care necesit tratament cu
dicumarinice. Este contraindicat la gravide deoarece este toxic hepatic la It. Unii autori
consider c TMP-ul singur este la Iel de eIicace si este responsabil de mult mai puine eIecte
adverse.
Fluorochinolonele Aceasta clas de chimioterapice acioneaz prin blocarea unor
enzime necesare replicrii ADN-ului. Au un spectru larg de aciune asupra germenilor Gram
negativi care cuprinde si enterobacteriaceele (inclusiv Pseudomonas). Aciunea asupra
stafilococilor este destul de bun, dar asupra streptococilor este nesemniIicativ. Pe de alt
parte sunt complet ineIicace asupra microorganismelor anaerobe, deci nu aIecteaz Ilora
bacterian normal care colonizeaz colonul.
EIectele adverse cele mai Irecvente sunt tulburrile gastrointestinale minore si vertijul.
Nu sunt Iolosite la copii si la Iemeile gravide sau care alpteaz deoarece studiile eIectuate pe
animale au demonstrat c aIecteaz cartilajele de crestere.
Nitrofurantoinul acioneaz prin blocarea mai multor ci metabolice bacteriene.
Acioneaz att pe enterobacteriile Gram negative (excepie Pseudomonas si Proteus) ct si pe
cele Gram pozitive. El este rapid eliminat de rinichi si de aceea nu poate atinge nivele serice
eficace. Nu este deci indicat n tratamentul inIeciilor parenchimului renal sau a altor inIecii
complicate. Ca eIecte adverse, pe lng cele digestive, trebuie mentionat n special
polineuropatia. Pacienii cu Iuncie renal alterat sau cei predispusi la neuropatii (diabeticii si
cei cu deficit de vitamina B
12
) trebuie s evite tratamentul cu NitroIurantoin. Oricum datorit
Iaptului c eIectele sale sunt minore n aIara aparatului urinar, se preteaz la tratamentul
proIilactic de lung durat al recidivelor ITU. In plus, apariia rezistenei bacteriene este
destul de rar.
Aminoglicozidele mpiedic sinteza proteinelor prin blocarea ribozomilor bacterieni.
Sunt active pe marea majoritate a germenilor Gram negativi inclusiv Pseudomonas
aeruginosa. In combinaie cu Ampicilina au eIect sinergic asupra enterococilor si de aceea se
Iolosesc ca terapie de prim linie n cazul ITU ce necesit tratament intravenos.
EIectul lor neIrotoxic este binecunoscut si de aceea se utilizeaz cu precauie la
pacienii cu insuIicien renal (nivelul lor seric trebuie monitorizat mai ales n cazul
tratamentelor mai energice ). Au de asemenea potenial ototoxic cu aIectarea att a aparatului
auditiv ct si a celui vestibular.
Cefalosporinele acioneaz prin inhibarea sintezei peretelui celular (similar cu eIectul
celorlalte beta-lactamine). Ele sunt eIicace asupra majoritii ITU, dar spectrul lor este diIerit
n Iuncie de generaia din care Iac parte. CeIalosporinele de generaia nti au o activitate
bun asupra microorganismelor Gram pozitive dar si asupra E. coli, Proteus mirabilis si
speciile de Klebsiella. Cele din generaia a doua sunt n plus eIicace si asupra Haemophilus





30
inIluene si anaerobilor. Generaia a treia este cunoscut cu eIicacitate sporit asupra tuturor
germenilor Gram negativi, inclusiv speciile si subspeciile de Pseudomonas.
Ca reacii adverse sunt semnalate cele de hipersensibilitate dar care sunt mult mai
reduse comparativ cu penicilinele. Pot determina si apariia colitei pseudomembranoase, iar n
cazul administrrii per os a Ienomenelor gastrointestinale.
Penicilinele nu mai sunt astzi suIicient de eIicace asupra germenilor Gram negativi
care determin apariia ITU. Se Iolosesc n continuare Ampicilina si Amoxicilina, care pe
lng aciunea cunoscut asupra enterococilor si staIilococilor pot Ii active pe E. coli si P.
mirabilis. Oricum eIicacitatea lor este limitat de apariia rapid a rezistenei bacteriene.
Asocierea cu inhibitorii de -lactamaze (ca acidul clavulinic) rezolv aceast problem, dar
mreste costurile tratamentului. Penicilinele create pentru a aciona asupra Pseudomonas sunt
si ele Ioarte scumpe si sunt rezervate tratamentului inIeciilor nozocomiale.
Toate penicilinele incumb riscul apariiei reaciilor de hipersensibilitate imediate sau
tardive si a tulburrilor digestive, care includ cu precdere colita pseudomembranoas.
Ampicilina poate determina apariia diareei.
III.1. INFECIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URINAR
SUPERIOR.
III.1.1. PIELONEFRITELE.
Sunt inIecii nespeciIice ale sistemului cavitar renal asociate cu inIecia interstiial a
parenchimului. In Iaza lor Iinal, nediagnosticate si netratate n timp optim, prin distrugerea
lent a parenchimului renal duc la insuIicien renal cronic. Agenii patogeni cel mai
Irecvent ntlnii sunt: E.Coli, Proteus si Klebsiella. Calea de ptrundere n parenchimul renal
este hematogen si Irecvent canalicular ascendent n cazul unui obstacol la nivelul cilor
urinare a unei anomalii congenitale si a manevrelor instrumentare.
In pieloneIritele hematogene interesarea cilor excretorii este secundar, n timp ce n
pieloneIritele ascendente aIectarea interstiiului o succede pe cea a pielonului.
III.1.1. 1. PieIonefrita acut.
Boala apare la orice vrst, este mai Irecvent la Iemei n timpul sarcinii. Complic
deseori o boal a cilor excretorii cu/sau Ir obstacol sau o leziune renale persistent.
Anatomie patoIogic.
Rinichiul este mrit de volum din cauza edemului capsula se detaseaz usor. In
parenchim apar mici abcese corticale, galben-albicioase, nsoite de hiperemia parenchimului
iar mucoasa bazinetului este congestionat si edemaiat uneori, cu depozite purulente.
Microscopic, se observ inIiltraie Iocal cu neutroIile, n special n interstiii, nsoit de
obstrucie tubular, glomerulii renali Iiind de obicei intaci.
Manifestri cIinice.
Debutul este brutal cu Iebr, Irisoane, dureri lombare uni- sau bilaterale, urin tulbure.
Tulburrile de miciune polakiuria, piuria, durerea la miciune si hematuria terminal sunt
semne ale unui sindrom vezical cistitic premergtoare triadei simptomatice clasice a
pieloneIritei acute (Iebr, dureri lombare, piurie). De obicei, diureza este normal dar se poate





31
ajunge la oligurie sau chiar anurie atunci cnd pieloneIrita evolueaz bilateral sau pe rinichi
unic, ceea ce poate duce la insuIicien renal acut cu alterarea strii generale.
Investigaii paracIinice.
Examenul urinii identiIic piurie si bacteriurie iar uneori prezena de cilindrii
leucocitari. Leucocituria minutat arat o crestere important a numrului leucocitelor si mai
rar a hematiilor. Urocultura pune n eviden o bacteriurie semniIicativ, identiIic germenii si
testeaz sensibilitatea la antibiotice. Hemoleucograma arat o hiperleucocitoz cu neutroIilie.
Hemocultura n Irison este de obicei pozitiv.
Investigaii radioIogice.
Radiografia reno-vezical pe gol evideniaz umbra renal mrit si eventualii calculi
radioopaci.
Urografia arat o Iuncie diminuat sau eliminare prelungit a substanei de contrast
cu sistem pielocaliceal gracil (edem interstiial), cu hipotomia ureterului; uneori rinichiul este
aIuncional (mut urograIic).
Ecografia evideniaz parenchimul renal relativ hiperdens, datorit Iibrozei, uneori cu
mici zone transsonice (abcese intraparenchimatoase), conturul renal este neregulat, complexul
ecogen central este mrit si neregulat. In pieloneIrita obstructiv se evideniaz staza
(ureterohidroneIroz/hidroneIroz).
DiagnosticuI difereniaI.
Diagnosticul diIerenial se poate Iace cu pneumonia bazal, apendicita acut,
colecistita acut, dar care au maniIestri suplimentare (pulmonare, digestive). Diagnosticul
diIerenial se Iace de asemenea cu cancerul renal Iorma Iebril, dar la care investigaiile
paraclinice ecografia, tomografia stabilesc diagnosticul.
Forme clinice.
Forma acut benign apare pe un aparat urinar indemn, rspunznd rapid la
tratamentul aplicat (antibioterapie intit, reechilibrare hidroelectrolitic) cu vindecare n
aproximativ 10 zile.
Forma acut grav apare pe un aparat urinar superior cu leziuni preexistente, cu
oligoanurie avnd aspectul unei stri septice.
Aceast Iorm poate lua aspecte diverse datorit unor Iactori de vrst si de tare
organice:
pieloneIrita acut la copil evolueaz cu hipertermie marcat nsoit de convulsii si
alterarea strii generale, ceea ce d gravitate evoluiei bolii la aceast vrst, unde deseori
semnele urinare lipsesc;
pieloneIrita acut la btrni implic de asemenea Iorme grave, prin reactivitatea
diminuat evolund cu hipotensiune, tulburri respiratorii si neurologice;
la bolnavii cu imunodepresie au aspect clinic nefavorabil cu simptomatologie
galopant cu evoluie grav si diagnostic sever;
la brbat pieloneIrita acut este de obicei secundar unei aIeciuni urologice, n
special a celor care Iavorizeaz staza, Iiind mai rar o inIecie canalicular primitiv ca la
Iemeie. Orice inIecie urinar la brbat va trebui investigat urologic, pentru a decela cauza
care o determin. De menionat, c indiIerent de sex si vrst, sunt pieloneIrite obstructive de
obicei litiazice care evolueaz grav pn la drenajul cii urinare superioare (neIrostomie
percutanat).





32
pieloneIritele acute bilaterale sau pe rinichi unic pot determina rapid insuIiciena
renal acut, pe prim plan Iiind gravitatea evoluiei acesteia, la care se adaug elemente
septice.
EvoIuie i compIicaii.
PieloneIrita acut dac nu este tratat corespunztor, poate distruge pn la 30 din
numrul neIronilor sau poate mbrca Iorma cronic, cu distrucie treptat a parenchimului
renal. In Iuncie de reactivitatea organismului si de agresivitatea germenilor poate evolua cu
complicaii deosebit de grave, Iie locale, cu pioneIroza acut, abcese corticale, Ilegmon
perineIretic, Iie generalizate cu bacteremie, ce determin soc septic (urosepsis) cu mortalitate
mare. Cronicizarea leziunilor, cu recidiva inIeciei, n special pe Iond de staz urinar, avnd
deseori o cauz urologic va evolua spre insuIicien renal cronic.
Tratament.
Bolnavul va Ii inut n repaus la pat si va Ii supus unui regim dietetic Ir condimente,
cu hidratare parenteral, vitaminoterapie, antialgice, antipiretice. Pentru combaterea durerii se
administreaz antialgice si antispastice. Dac n Iormele clinice obisnuite, cum sunt cele
ntlnite ca prim episod la femeie, se poate institui tratament ambulatoriu. La cele cu risc de
evoluie grav, cum sunt copii, btrnii, gravidele, diabeticii si cei cu imunodepresie ct si
cele secundare unor cauze urologice se impune internarea n spital.
Tratamentul va consta n aplicarea de urgen a unei antibioterapii eIicace chiar Ir
antibiogram, pentru a suprima inIecia, nainte de a se produce leziuni necrotice. Se
administreaz antibiotice cu spectru larg, din grupul aminoglicozidelor (Gentamicin,
Metilcilin, etc.) sau a penicilinelor sintetice, parenteral n doze ce realizeaz concentraii
plasmatice si urinare nalte, care vor continua ct timp persist Iebra si nc 2-3 zile dup
instalarea aIebrilitii. Se va continua cu antibioterapie oral, conIorm antibiogramei timp de
7-15 zile, dup care se instituie tratamentul cu chimioterapice timp de 15-30 de zile pn ce
urocultura repetat rmne steril.
In Iormele obstructive antibioticele reprezint resurse de moment dar nu si de durat,
din acest motiv se impune de urgen o derivaie urinar nalt (neIrostomie percutanat, care
la bolnavii gravi se poate Iace si n anestezie local). Cauza obstruciei se va rezolva ulterior
"la rece" dup amendarea tabloului clinic grav si vindecarea inIeciei.
III.1.1. 2. PieIonefrita cronic.
Este o neIrit interstiial microbian cronic, cu evoluie lent, care tinde spre
insuIicien renal cronic. Pe acest Iond survin adesea pusee de pieloneIrit acut.
Anatomie patoIogic.
Macroscopic rinichiul este de dimensiuni mai mici cu supraIaa neregulat, cu zone
cicatriceale prin fibrozarea parenchimului, prin neIrit interstiial, cu slab demarcaie
corticomedular si cu inIlamaie pielocaliceal.
Microscopic parenchimul este diIuz inIiltrat cu plasmocite si limIocite. Glomerulii
sunt Iibrozai sau chiar hialinizai, tubii suIer variate grade de distrucie.
Eorma particular a pieloneIritei cronice este pieloneIrita xantogranulomatoas.
Rinichiul de obicei este mrit de volum si boselat. Pe seciune parenchimul prezint zone de
culoare glbui, cu aspect pseudotumoral sau microabcese, diagnosticul diIerenial cu tumorile
renale este elucidat doar de examenul histologic.





33
Manifestri cIinice.
Spre deosebire de pieloneIrita acut tabloul clinic este mai puin zgomotos. Bolnavul
prezint durere sau jen lombar bilateral, exacerbat la oboseal, poliurie (uneori cu nicturie
- IRC), subIebrilitate, Irisoane, urin tulbure si piurie intermitent.
Semnele generale ca oboseala, astenia, paloarea, cefaleea, hipertensiunea sunt de
asemenea frecvent ntlnite.
Investigaii paracIinice.
Examenul de urin identiIic proteinuria si leucocituria, urina este hipo- sau
izostenuric. Urocultura este intermitent pozitiv, n urin se pun n eviden celule patologice
specifice (celulele Sternheimer-Malbin).
Probele funcionale renale, pot s Iie alterate n Iuncie de gradul distruciei
parenchimatoase, n special n cele tubulare.
Radiografia reno-vezical pe gol pune n eviden umbra renal micsorat n volum
cu conturul renal neregulat, putnd evidenia eventuala litiaz radioopac.
Urografia intravenoas cnd Iuncia renal nu este alterat poate evidenia
diminuarea volumului renal, deIormri ale conturului renal (cicatrice), index parenchimatos
redus, cupele caliceale aplatizate, bule caliceale.
In Iormele cu alterarea Iunciei renale, pentru evaluarea unei obstrucii ureterale se
poate efectua ureteropielografia retrograd, care pe lng obstacol mai poate evidenia
aspecte identiIicate la urograIie ns n grad mai avansat.
Ecografia evideniaz conturul renal neregulat, indexul parenchimatos diminuat,
parenchimul relativ hiperdens datorit Iibrozei uneori cu mici zone transsonice. Complexul
ecogen central este mrit si neregulat. In Iormele asociate cu litiaza o pune n eviden si
eventual o ureterohidroneIroz produs de aceasta.
Biopsia renal este necesar mai ales pentru diIerenierea Ia de neIropatii si n
pieloneIrita xantogranulomatoas, pentru diIerenierea Ia de tumori renale.
EvoIuie.
De obicei este lent, de lung durat si dependent de mai muli Iactori:
patogenitatea germenului
prezena stazei si a reIluxului
prezena hipertensiunii arteriale prin propagarea rapid a leziunii
distrucie rapid a parenchimului prin pusee repetate de pieloneIrit acut
Tratament.
Tratamentul corect este capabil s vindece pieloneIrita cronic sau cel puin s-i
opreasc evoluia.
Tratamentul profilactic urmreste rezolvarea corect a pieloneIritei acute, a unei
uropatii obstructive, asanarea focarelor gastro-intestinale, tratamentul adecuat al diabetului,
etc.
Tratamentul curativ const n antibioterapie si chimioterapie intit, modiIicarea pH-
ului urinar spre acid, n Iuncie de antibiotic, timp de 2-3 sptmni, uneori chiar luni de zile.
Cura de diurez, vitaminoterapie, combaterea anemiei, regim alimentar hiposodat,
hipoproteic mai ales la bolnavii la care s-a instalat insuIiciena renal cronic - sunt msuri
care se impun.





34
III.1.1. 3. PieIonefrita gravidic.
Este de obicei colibacilar, apare mai Irecvent n a doua parte a sarcinii, cu inciden
maxim la multipare. Eorma clinic obisnuit nu este grav. Eorma grav apare de obicei n
prima parte a sarcinii nsoit de septicemii si sindrom hepatorenal, care pot periclita sarcina
si viaa bolnavei. InIecia urinar este Iavorizat de modiIicrile inerente sarcinii: hipotonia
sistemului excretor, congestia hormonal a uroteliului si compresiunea mecanic a uterului
gravid asupra ureterelor.
Manifestri cIinice.
Debutul poate Ii asimptomatic sau cu dureri lombare, Iebr, Irisoane, polakiurie,
usturimi la miciune, greuri si vrsturi. Urina este tulbure iar bacteriuria prezent. In cazurile
grave se poate instala retenia azotat cu semnele insuIicienei renale cronice si alterarea strii
generale. Lojele renale sunt sensibile, rinichii mrii n volum, manevra Giordano este
prezent.
Investigaii paraclinice.
In sedimentul urinar apar leucocite, hematii si bacterii. Urocultura este pozitiv,
preciznd germenul si sensibilitatea la antibiotice.
Investigaiile radiologice sunt periculoase pentru It mai ales n primele luni de
sarcin si ele se vor eIectua numai cu o justiIicare Ioarte bine documentat, pentru un tablou
clinic grav care pune n pericol viaa mamei (dup investigaii radiologice se impune
ntreruperea sarcinii).
Ecografia este explorarea de elecie, ea poate pune n eviden staza dat de sarcina
compresiv sau mici zone transsonice n parenchimul renal caracteristice pentru pieloneIrit.
Tratament
PieloneIrita gravidiv beneIiciaz de un tratament identic cu cel al pieloneIritei acute
sau cronice dar impune anumite precauii. Tratamentul curativ reclam antibioterapie si
chimioterapie conform antibiogramei. Vor fi excluse antibioticele cu efect teratogen
(Tetraciclina, Negramul, Nitrofurantoinul, Cloramfenicolul, Biseptolul, etc.). In cursul
sarcinii pot Ii administrate Penicilina si Ampicilina. In primul trimestru de sarcin pot Ii
asociate cu Kanamicina si Gentamicina. In inIeciile grave se impune o neIrostomie
percutanat temporar de derivaie, dac survine pe un Iond obstructiv litiazic. Rezolvarea
calculului se face postpartum. Alteori devine necesar ntreruperea sarcinii.
III.1.2. PIONEFRITELE
Reprezint un proces supurativ al parenchimului renal. Din punct de vedere etiologic
se deosebesc dou tipuri de pioneIrite: pioneIrita complicaie a unei inIecii urinare
ascendente, cu punct de plecare din cile urinare si, pioneIrita metastaz a unei inIecii
stafilococice.
III.1.2. 1. Pionefrita compIicaie a unei infecii urinare.
Cele mai numeroase Iorme de pioneIrit sunt astzi secundare unei inIecii urinare,
determinate de o pieloneIrit acut sau cronic sau de obstrucie a cii urinare, cel mai
Irecvent litiazic, adenom de prostat, stricturi uretrale, etc. La copii ea este de obicei o





35
complicaie a unui reIlux vezico-ureteral. Ptrunderea germenilor n parenchimul renal se Iace
prin tubii colectori, prin reIlux pielocanalicular, pielointerstiial, pielovenos si pielolimIatic.
Etiologie.
Agentul patogen nu este speciIic. Cel mai Irecvent inIecia se produce cu E.Coli,
Proteus, Enterobacter, Klebsiella.
Anatomie patoIogic.
Procesul inflamator predomin n zona medular. Eocarele de supuraie se ntind
radiar pornind de la nivelul papilei sub Iorm de striaiuni glbui. Leziunea evolueaz ctre o
neIrit supurat diIuz sau o neIrit cronic scleroas. In Iorma sa grav, denumit "rinichi
septic", ntreg rinichiul este sediul unor abcese diseminate iar grsimea perirenal
congestionat si edemaiat.
Manifestri cIinice.
Tabloul clinic este cel al unei supuraii viscerale proIunde, la un bolnav cu inIecii
urinare n antecedente.
Sunt prezente durerile lombare, Iebr persistent n platou sau ondulant, Irison, stare
general alterat. Se asociaz cu greuri, vrsturi adeseori azotemie ridicat si oligurie.
Urina este tulbure, manevra Giordano prezent, la palpare rinichiul este mrit si
dureros. In forma de "rinichi septic" tabloul clinic este cel al unei septicemii grave, semnele
urinare fiind pe plan secundar.
Investigaii paracIinice.
Examenul de urin evideniaz piuria si prezena germenilor. Urocultura identiIic
germenul, iar hemocultura este adesea pozitiv. Hemoleucograma pune n eviden o
hiperleucocitoz.
Investigaii imagistice.
radiografia reno-vezical evideniaz calculii radioopaci, umbra renal mrit de
volum, modiIicri de contur renal. Umbra psoasului este greu vizibil, uneori stears (abces
renal constituit).
urograIia descoper staza n aparatul urinar superior, evideniaz rinichi mut
urografic.
ureteropielograIia retrograd n scop diagnostic si terapeutic se impune cu toate
riscurile, n lipsa altor mijloace de informaie si terapeutice.
ecografia.
Aduce inIormaii importante nlocuind cu succes o serie de inIormaii invazive (UPR).
Ea identiIic staza, modiIicrile parenchimatoase (caviti sau abcese cu diametrul pn la 2
cm), eventualii calculi obstructivi (ureterohidroneIroz), eventualele colecii perirenale cnd
supuraia perirenal complic o pioneIrit.
Diagnostic difereniaI.
DiIerenierea Ia de alte Iorme de inIecie pielorenal si supuraii de vecintate se
face cu dificultate.
In pionefrita metastaz staIilococic lipsesc piuria si bacteriuria. Prezena unui Iocar
septic la distan, urograIia si ecograIia pot lmuri diagnosticul. Aceleasi investigaii sunt n
msur s o deosebeasc de o pioneIroz.
Apendicita acut poate Ii conIundat cu pioneIrita datorit durerilor lombare care pot
iradia spre Iosa iliac. Explorrile diagnostice stabilesc diagnosticul.
In colecistita acut, colecistul este sensibil si palpabil iar investigaiile radiologice si
ecograIice pun n eviden aIeciunea biliar.





36
Tratament.
Se adreseaz inIeciei, stazei, simptomelor si complicaiilor. InIecia se trateaz prin
antibioterapie masiv si intit. Pentru drenajul cavitilor n staz se practic o neIrostomie
percutanat, sau se practic un drenaj intern cu sond ureteral autostatic. In Iormele grave
de pieloneIrit abcedat rinichi septic tratamentul este cel al socului septic. In cazul abceselor
mari sau a complicrii acestora cu supuraia perirenal se impune drenarea chirurgical a
acestora.
III.1.2. 2. Pionefrita metastaz stafiIococic.
Agentul patogen este staIilococul auriu, care ajunge n rinichi pe cale hematogen.
Punctul de plecare este de obicei un Iocar cutanat (abces, panariiu, Iuruncul), mai rar
osteomielita. Incidena acestei Iorme de supuraie renal este mai puin Irecvent dect
pieloneIrita complicaie a unei inIecii urinare.
Anatomie patoIogic.
Exist 3 Iorme anatomopatologice: abcesele mici si diseminate, abcesele mari si
carbunculul renal. Ultima Iorm este cea mai sever. Macroscopic rinichiul este deIormat de
tumora inIlamatorie din care se elimin sIacele si puroi prin numeroasele cratere punctiIorme
sau mai largi. Pe seciune leziunea are aspect triunghiular cu vrIul n proIunzimea
parenchimului renal, de care este legat printr-un vas arterial (embol septic). Sistemul cavitar
este deIormat corespunztor unui proces expansiv (carbunculul renal corespunde unei necroze
septice a unui teritoriu din parenchimul renal irigat de o arter lobular).

Figura III-2 Pionefrita metasta: stafilococic, forme anatomo-patologice: A) abcese mici
diseminate; B) abcese mari; C) carbunculul renal.
Manifestri cIinice.
In anamneza bolnavului Iigureaz un Iocar inIecios, cutanat, etc., recent. Semnele
clinice sunt: durere lombar de intensitate variabil, Iebr, Irison, stare general alterat.
Urina este limpede. La palpare rinichiul este mrit si dureros. Manevra Giordano prezent.
Investigaii paracIinice.
Examenul sumar de urin este negativ, urocultura steril, cnd leziunea nu comunic
cu sistemul cavitar. Hemocultura recoltat n plin Irison descoper staIilococul auriu.
Hemoleucograma pune n eviden o hiperleucocitoz.





37
Radiografia reno-ve:ical pe gol evideniaz o umbr renal mrit de volum si
modiIicri ale conturului renal.
Urografia i pielografia sunt caracteristice numai n Iorm de abces sau carbuncul, iar
aspectul este cel al unui proces expansiv (calice amputate, deformate, deviate cu tije alungite)
ridicnd problema unui diagnostic diIerenial cu o tumor renal, mai ales Iorma Iebril.
Ecografia identiIic caviti transsonice n parenchimul renal, n Iuncie de mrimea
abceselor. In caz de carbuncul ecograIic se identiIic o cavitate transsonic cu reverberaii
date de sfacelele tisulare.
Puncia ecoghidat n abcesele mari pune n eviden puroiul, n care se identiIic
stafilococul auriu.
DiagnosticuI difereniaI.
Se Iace cu pieloneIrita acut n care sunt prezente piuria si bacteriuria, iar urograIia nu
identiIic un proces expansiv.
Diagnosticul diIerenial se Iace cu tumorile renale Iebrile (elemente comune
radiologice), dar acestea sunt nsoite de hematurie, iar puncia ecoghidat la carbuncul pune
n eviden puroiul.
In colecistita acut, colecistul este sensibil si palpabil cu elemente patologice
evideniate radiologic si ecograIic care clariIic diagnosticul.
Tratament.
Este indicat administrarea antibioticelor cu spectru larg sau asocierea lor n raport cu
sensibilitatea germenului. Tratamentul cu antibiotice poate opri evoluia abceselor miliare si
duce la vindecri Ir sechele. In abcesul renal mare evacuarea cavitii supurate prin puncie
percutanat dirijat ecograIic sau un dren plasat percutanat, urmat de instilarea intracavitar
de antibiotice, poate Ii urmat de vindecare.
In carbunculul complicat cu supuraie perirenal, este indicat de la nceput intervenia
deschis. Tratamentul chirurgical const n incizia si drenajul abceselor mari, enucleerea
carbunculului, drenajul coleciilor perirenale dac exist. Rareori, cnd rinichiul este
compromis de supuraie, este indicat neIrectomia.
III.1.3. PIONEFROZA.
Reprezint supuraia att a cilor ct si a parenchimului renal. Este Iaza terminal a
inIeciilor pielo-renale cu compromiterea morIoIuncional a rinichiului.
Etiopatogenie.
Germenii cei mai Irecvent ntlnii sunt cei gram-negativi: E.Coli, Proteus, Piocianic,
Enterobacter, care se greIeaz pe un aparat urinar n staz cauzat de litiaz, anomalii
congenitale, obstrucii extrinseci. InIecia progreseaz n timp ndelungat, pe situaii
nediagnosticate n timp util, ea duce la distrugerea irecuperabil a parenchimului si a
sistemului pielocaliceal.
Anatomie patoIogic.
Rinichiul este mrit n volum, cu supraIa neregulat, sistemul cavitar dilatat
deformat. Parenchimul renal este atroIiat cu zone ntinse de scleroz. Rinichiul este nglobat
de obicei ntr-o mas de esut sclero-lipomatos cu ureterul ngrosat, dur, cu lumenul obstruat.





38
Manifestri cIinice.
Semnele caracteristice pioneIrozei sunt Iebra constant, piuria masiv, rinichiul mrit
de volum (palpabil), dureros si Iixat. Starea general este alterat, evolund uneori cu tabloul
clinic al unei stri septice. PioneIroza poate avea o evoluie cronic Ir Iebr si durere
lombar, singurele semne sunt palparea rinichiului mrit si piuria.
Investigaii paracIinice.
In pioneIroza deschis examenul de urin pune n eviden piurie masiv, uneori urini
cu aspect lptos, urocultura identiIic germenul supuraiei. Hemoleucograma pune n eviden
hiperpleucocitoz.
Radiografia reno-vezical pe gol pune n eviden o umbr renal mrit, cu contur
imprecis delimitat si descoper adesea imagini de calculi radioopaci.
Urografia identiIic absena secreiei de partea rinichiului aIectat, ea este obligatorie
aducnd inIormaii asupra rinichiului congener.
Ureteropielografia evideniaz obstrucia sau cauzele stazei (malIormaii, compresii
extrinseci, etc.) si un sistem pieloliceal dezorganizat de supuraie. Examenul cistoscopic,
impus de obicei pentru eIectuarea ureteropielograIiei, descoper jeturi urinare purulente sau
puroi cu aspect de "past de dini", exteriorizat prin oriIiciul ureteral de partea bolnav.
Ecografia identiIic dezorganizarea structurii renale, rinichiul este mrit de volum,
nlocuit de voluminoase caviti mai mult sau mai puin transsonice cu reverberaii a
coninutului n Iuncie de consistena cavitilor ( purulent, lichidian). Indicele
parenchimatos este practic disprut, uneori se evideniaz colecii Iuzate n spaiul
retroperitoneal. Poate identifica imagini hiperecogene de calculi (pioneIroza calculoas).
DiagnosticuI difereniaI.
Se Iace cu hidroneIroza inIectat si pieloneIrita unde este prezent piuria, Iebra.
Antecedentele bolnavului, explorrile paraclinice vor preciza diagnosticul (ecograIie,
urografie, UPR, etc.).
Diagnosticul diIerenial, cu pioneIroza tuberculoas poate Ii diIicil, dar el este precizat
prin piuria acid steril si identiIicarea bacilului Koch pe coloraia Ziehl-Nielsen si pe mediie
de cultur Lowenstein-Jensen.
Diagnosticul diIerenial se mai face cu tumorile renale febrile, unde ecografia,
urograIia, tomograIia computerizat precizeaz diagnosticul.
Tratament.
Tratamentul pionefrozei este exclusiv chirurgical, rinichiul pionefrotic fiind complet
distrus morIoIuncional. El reprezint un Iocar septic cu toate consecinele ei. Operaia care se
impune este neIrectomia, care este legat de starea general a bolnavului si de Iuncia
rinichiului contralateral. Cnd starea general este alterat si rinichiul opus este insuIicient,
este indicat o neIrostomie percutanat ntr-un prim timp. Dup ameliorarea strii generale n
timpul II se impune neIrectomia. Tratamentul medical este cel a unei stri septice si const n
antibioterapie, reechilibrare hidroelectrolitic, tonice generale. Tratamentul precede si
urmeaz intervenia chirurgical.





39
III.1.4. FLEGMONUL PERINEFRETIC.
Etiologie.
Elegmonul perineIrectic reprezint Iorma supurat de perineIrit nespeciIic, prin
extensia perirenal a unei supuraii renale (pioneIroz, pioneIrite), mai rar inoculare
hematogen sau suprainIectarea unui hematom perirenal.
Anatomie patoIogic.
Leziunea supurativ a esutului perirenal poate Ii surprins n mai multe aspecte:
un prim stadiu infiltrativ edematos;
un stadiu de supuraie colectat (cavitate unic sau multiple - cloazonate);
Ilegmonul lemnos (Iorm cronic de obicei a acelor bolnavi tratai cu antibiotice n
prima Iaz).
Topografia flegmonului poate Ii divers:
Iorm posterioar situat n Iosa lombar (cea mai Irecvent) cu loj renal
mpstat, contractur muscular (uneori Iistulizarea Ilegmonului la tegument);
Iorm topograIic situat de-a lungul muschiului psoas cu Ienomene de psoit si
contractarea antalgic a coapsei;
Iorm topograIic cranial spre diaIragm (cu semne clinice toracice);
form topograIic situat pe Iaa anterioar a rinichiului, proeminnd spre cavitatea
abdominal dislocnd peritoneul (Iorme cu tablou clinic de abdomen acut).
Manifestri cIinice.
ManiIestrile generale ca Iebra de tip septic, Irisoane, adinamie, somnolen, cu
alterarea strii generale caracteristice unei supuraii. Semnele locale depind de topograIia
procesului supurativ (vezi anatomia patologic).
Diagnostic.
Examenul de urin pune n eviden piurie (hidroneIroz inIectat, pioneIroz,
pioneIrit secundar a unei pieloneIrite). Urocultura pune n eviden germenul, dac
obstrucia nu este complet. Hemocultura n Irison poate Ii pozitiv identiIicnd germenul.
Radiografia pulmonar poate evidenia n localizarea polar superioar prezena unui
revrsat pleural si ridicarea hemidiaIragmului respectiv.
Radiografia reno-ve:ical pe gol arat umbr renal mrit, cu limite imprecise si
stergerea umbrei psoasului pe partea respectiv datorit coleciei purulente. Evideniaz
imagini radioopace de calculi renali sau migrai n ureter. Uneori este prezent o scolioz
lombar cu concavitatea orientat de partea aIectat.
Urografia relev semnele caracteristice ale unei pioneIrite sau arat rinichiul
aIuncional din pioneIroz.
Ureteropielografia identiIic cauzele obstruciei si aspectele caracteristice unei
pioneIrite sau unei pioneIroze, n rinichii aIuncionali.
Ecografia pune n eviden prezena coleciei si topograIia sa, precum si modiIicrile
caracteristice pionefritei, pionefrozei, hidronefrozei. De asemenea, evideniaz litiaza renal.
Puncia ecoghidat a coleciei precizeaz diagnosticul prin aspirarea de puroi
(localizrile anterioare sunt diIicil de puncionat).
EvoIuie, compIicaii.
Evoluia spontan determin 2 categorii de complicaii:





40
generale cu soc septic si,
locale cu diIuzare spre tegumente sau muschiul psoas, cu Iistulizare lombar sau
inghinal, mai rar n cavitatea peritoneal, cu tabloul clinic al unei peritonite acute.
Evoluia sub tratament cu antibiotice duce la transIormarea esutului perirenal ntr-un
bloc Iibros, scleros care nglobeaz rinichiul.
DiagnosticuI difereniaI.
Se Iace cu aIeciunile aparatului urinar cu sindrom Iebril prelungit (pioneIroze,
pioneIrite, hidroneIroz inIectat, tumori renale Iebrile, etc.) si cu aIeciuni extraurinare
febrile.
In prezena semnelor locale, Ilegmonul perirenal poate Ii conIundat cu:
aIeciuni extraurinare (pleurezie, abces retrocecal de origine apendicular, abces
psoic, subfrenic, piocolectist);
aIeciuni urinare (hidroneIroza suprainIectat, pieloneIrita, chist renal suprainIectat).
Tratament.
Tratamentul va trebui n principal s asigure drenajul coleciei Iie percutanat, Iie prin
lombotomie, urmat de rezolvarea aIeciunii care a dus la Iormarea coleciei perirenale.
Pentru hidroneIroza inIectat se realizeaz neIrostomie percutanat ntr-un prim timp. Pentru
pioneIroze se impune intervenia chirurgical - nefrectomia - pentru drenarea Ilegmonului si
ndeprtarea Iocarului septic care l reprezint rinichiul pioneIrotic compromis
morIoIuncional. Esalonarea acestor intervenii se Iace n Iuncie de starea general a
bolnavului si concomitent cu instalarea unei terapii de reechilibrare hidroelectrolitic,
tratament energic cu antibiotice, roborante generale, tratament simptomatic.
III.2. INFECIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URINAR
INFERIOR I GENITAL MASCULIN.
III.2.1. CISTITELE NESPECIFICE.
Reprezint localizarea inIeciei nespeciIice la nivelul vezicii urinare.
Etiopatogenie.
Cistitele microbiene sunt cel mai frecvent determinate de germeni Gram negativi si
Gram pozitivi. Urmeaz ca Irecven cistitele de origine parazitar (trichomoniazice) si
micotice. Rar, exist si cistite virotice (herpes zoster, adenovirus). Unele substane chimice n
concentraie urinar mare pot determina o cistit acut hemoragic: intoxicaie cu sublimat,
alcool metilic, clorur de potasiu, urotropin. Instilaiile cu citostatice, roentgenoterapia,
cobaltoterapia pot determina Iorme grave de cistit.
Existena unui mecanism autoimun n apariia cistitelor este tot mai frecvent discutat.
El se ridic n acele cistite cu leziuni necrotice, abacteriene la care investigaiile paraclinice
(complexe imune circulante, imunoglobulinele, etc.) ridic suspiciunea acestui mecanism.
La Iemei, inIecia se produce preponderent pe cale uretral ascendent si este mai
Irecvent n perioada de activitate sexual (malaxarea uretrei), iar la climateriu datorit
deIicienei hormonale care determin tulburrile troIice ale mucoasei vezicale. La brbat, este
secundar unei obstrucii subvezicale si survine mai Irecvent la vrstnici. La tineri, este
urmare a unei inIecii uretroprostatice. Incidena inIeciilor vezicale iatrogene este din ce n ce





41
mai important avnd n vedere numrul preponderent de investigaii si operaii endoscopice.
La Iemei cauzele Iavorizante sunt: uretra scurt, coexistena unei inIecii vulvovaginale,
inIlamaiile uteroanexiale iar Iactorii declansatori Irigul, umezeala si actul sexual.
Anatomie patoIogic.
InIecia acut se caracterizeaz prin hiperemie, edem al mucoasei, uneori ulceraii
acoperite cu Iibrin sau Ialse membrane. In Iormele cronice peretele este cu mucoasa
hipertroIiat, erodat sau polipoid, cu metaplazii. Peretele vezical poate Ii sediul unei
Iibroze, care are drept rezultat vezica mic scleroas.
III.2.1. 1. Cistita acut.
Piuria, polakiuria si durerea la miciune reprezint triada clasic a cistitei acute. Ea se
poate nsoi de hematurie, disurie si usturimi la miciune. Er piurie nu se poate susine ns
diagnosticul de cistit. Este o inIecie Ir Iebr cu excepia pancistitei sau a gangrenei
vezicale.
Examenul clinic deceleaz uneori un rinichi mare si dureros, reziduu vezical,
inIlamaii periuretrale, epididimare sau prostatice. Tuseul rectal sau vaginal d relaii asupra
organelor genitale interne. Existena secreiei vaginale, uretrale sau prostatice, impune
examenul direct pe Irotiu sau cultur.
Examenul urinii arat o leucociturie minutat crescut semniIicativ, urocultura
identiIic germenul iar antibiograma sensibilitatea lui.
Examenul radiologic este obligatoriu, radiografia reno-vezical pe gol, urograIia cu
cliseu de cistouretrograIie micional descoper eventualele aIeciuni ale aparatului urinar
care ntrein inIecia.
Tratament.
Se supune principiilor generale din inIeciile urinare si const n administrarea de
chimioterapice cu concentraie urinar mare (Biseptol, NitroIurantoin, Acid malidixic,
sulfamide, etc.).
Se recomand repaus, regim alimentar necondimentat, lichide din abunden, bi calde
de sezut, cldura pe regiunea hipogastric. Pentru combaterea durerii se recomand tratament
cu antialgice, antispastice. Dac tratamentul aplicat nu este eIicient, sau apar recidive
Irecvente sunt necesare investigaii mai complexe pentru identiIicarea cauzelor predispozante
(urinare sau extraurinare).
III.2.1. 2. Cistita cronic.
Este o inIecie cronic a vezicii urinare produs de germeni nespeciIici. Ea poate Ii
consecina unei:
cistite acute incorect sau insuIicient tratat;
a unor altor aIeciuni al aparatului urinar care ntrein inIecia;
inIecii genitale de vecintate netratate si nerecunoscute;
inIecii digestive nedescoperite si netratate care ntrein inIecia urinar.
Triada clasic simptomatic rmne aceeasi. Durerile si polakiuria sunt mai estompate
dar piuria este persistent. La cistitele persistente trebuie avut n vedere existena unei cistite
speciIice suprainIectate. Investigaiile bacteriologice vor pune n eviden bacilul Koch n
urin. Examenul clinic si paraclinic al aparatului genital si digestiv va depista cauza de
ntreinere a cistitei.
Tratamentul este eIicient numai dac se asaneaz inIecia si Iactorii ei de ntreinere.





42
III.2.2. PROSTATITELE NESPECIFICE.
ClasiIicarea prostatitelor este diIicil si deIicitar. Termenul de prostatit include
patologia inIecioas a prostatei (prostatitele bacteriene acute si cronice), aIeciunile
nebacteriene inIlamatorii (prostatoze) si algiile prostatice (prostatodinia).
Datele obiective ale acestei clasiIicri sunt reprezentate de rezultatele examenului
lichidului prostatic, obinut prin masaj prostatic (lichidul prostatic exprimat - LPE). Urina
emis n timpul actului micional ct si LPE sunt mprite n mai multe Iraciuni:
Iraciunea urinar iniial (EU
1
) este reprezentat de primii 10 ml de urin, ea spal
uretra, obiectivnd Ilora bacterian uretral;
Iraciunea urinar 2 (EU
2
) este esantionul jetului urinar mediu. Ea are semniIicaie
pentru originea vezical sau nalt a inIeciei;
lichidul prostatic exprimat (LPE) se obine prin masaj prostatic, dup prelevarea
FU
2
, din care se practic investigaii bacteriologice complexe pentru identiIicarea cauzei
germen Gram-negativi, Gram-pozitivi, parazitozelor, etc.
Iraciunea urinar 3 ( EU
3
) dup colectarea LPE, const n examinarea bacteriologic
din ali 10 ml de urin care spal uretra si conine si lichid prostatic exprimat. Ea are o
semniIicaie prostatic atunci cnd prin masaj nu se obine lichid prostatic exprimat.
Interpretarea datelor.
Dac urina din vezica este steril (EU
2
), se poate diIerenia cu usurin o inIecie
uretral Ia de una prostatic, prin compararea numrului de germeni din culturile EU
1
si
prostatice (LPE si EU
3
). In inIecia uretral numrul de colonii n EU
1
depseste cu mult pe
cel din LPE sau FU
3
. In inIecia prostatic, LPE si EU
3
conin un numr mai mare de germeni
Ia de EU
1
si EU
2
.
Dac urina din vezic este inIectat ( EU
2
) toate Iraciunile vor conine un numr mrit
de germeni. Ea poate Ii interpretat numai dup un tratament antibiotic de scurt durat cnd
inIecia de origine urinar de obicei dispare, dar nu si cea prostatic.
Proba examenului bacteriologic Iracionat se completeaz cu studiul ejaculatului
(cultur, Irotiu, spermogram), pentru a identiIica eventuala participare a veziculelor seminale
la procesul inIecios (prostatoveziculit) si a lmuri o posibil etiologie inIecioas a
sterilitii.
III.2.2. 1. Prostatita bacterian acut.
Etiopatogenie.
Este determinat n principal de germeni Gram-negativi si mai rar cei Gram-pozitivi.
In mai puin de 10 inIecia este mixt cu doi sau mai muli germeni. Calea de ptrundere a
germenilor n prostat este calea uretral (ascendent). Mai rar, ea este descendent (urinar)
sau hematogen; este posibil si calea limIatic cu legturi directe recto-prostatice.
Cauzele favorizante, cel mai des ntlnite, sunt: stricturile uretrale, prostatita cronic,
adenomul de prostat ct mai ales manevrele instrumentare endouretrale.
Anatomie patoIogic.
Prostatita uretrogen. InIecia se propag retrograd la acinii glandulari de la nivelul
mucoasei uretrale prin canalele glandelor prostatice constituind microabcese. Intr-o Iaz mai
avansat aceste Iocare inIecioase periglandulare realizeaz supuraia, ducnd uneori la
constituirea de abcese mari, limitate la un singur lob, sau nglobeaz ntreaga gland.





43
Prostatita hematogen se realizeaz dintr-un Iocar de la distan (angin, sinuzit,
granulom dentar, etc.), inIecia invadeaz la nceput esutul interstiial si apoi se localizeaz n
esutul glandular, ducnd la constituirea unui abces septic. Ea poate surveni pe o prostat
aparent sntoas sau s complice un adenom de prostat (adenomit).
Manifestri cIinice.
Semne generale: Iebr, Irison, stare general alterat, mialgii, artralgii, durere n
perineu si n pelvis.
Semne urinare: polakiurie, imperiozitate micional, disurie, urin tulbure, uneori
retenie acut de urin (congestia glandei).
Impoten sexual de dat recent, legat de apariia procesului inIlamator acut.
Tueul rectal identiIic o prostat pstoas, mrit n volum, Ioarte sensibil ridic
problema unui proces inIecios. Eluctuaia ridic suspiciunea unui abces prostatic.
Hemoleucograma pune n eviden o leucocitoz marcat. La examenul de urin se
identiIic prezena puroiului iar urocultura pune n eviden germenii si sensibilitatea lor.
Examenul ecografic suprapubian dar mai ales cel transrectal d relaii despre
prostat, care este mrit n volum, cu ecogenitate diminuat, cu zone transsonice dispersate
n aria prostatei (abcese mici diseminate), iar n faza de abces constituit o zon transsonic cu
reverberaii localizat la un lob sau uneori cu multiple localizri. Examenul ecograIic
transrectal red cu o mai mare Iidelitate si acuratee topograIia abcesului, relaia acestuia cu
uretra si capsula, sugernd si calea de abord n tratamentul abcesului.
Diagnostic difereniaI se face:
Cu prostatita granulomatoas, considerat o aIeciune autoimun, nu poate Ii
diIereniat n Iaza acut de o prostatit bacterian. In Iaza cronic, prostatita granulomatoas
se conIund cu cancerul de prostat, diIereniate doar prin examen histopatologic.
Cu abcesul glandei Cowper. InIecia se localizeaz obisnuit ntr-o singur gland iar
durerea este situat n apropierea liniei mediane n perineu de aceeasi parte.
EvoIuie.
Este de obicei favorabil la tratamentul antibiotic, complicaiile pot aprea n caz de
tratament insuIicient sau tardiv instituit. Intre complicaii amintim:
abcesul prostatic, extrem de dureros la tuseul rectal, cu Iluctuen. Se poate
deschide spontan mai Irecvent n uretr si mai rar n rect si perineu, uneori poate Iuza si
periprostatic;
epididimita acut, poate Ii asociat sau secundar prostatitei acute;
yocul septic poate Ii ntlnit mai ales la bolnavii tarai.
Tratament.
Tratamentul antibiotic trebuie s Iie intens si precoce. Se alege de obicei un antibiotic
cu spectru larg, care diIuzeaz n prostat n condiii satisIctoare, datorit procesului
inIlamator acut: Ampicilin 4x1 1 g, Gentamicin 3x80 mg, uneori asociate. In Iormele severe
se introduce tratamentul cu ceIalosporine. Bolnavul va Ii n repaus la pat, va Iace bi calde de
sezut; pentru diminuarea congestiei pelviene se administreaz antialgice si antiinIlamatorii.
Dac survine o retenie acut de urin se va eIectua sondaj intermitent sau o derivaie urinar
prin cistostomie "a minima". In caz de abces prostatic constituit, abcesul poate Ii puncionat si
evacuat pe cale transrectal, sau pe cale perineal prin puncie ecoghidat. In abcesele situate
topografic n apropierea uretrei vor fi evacuate pe cale transuretral prin incizie endoscopic.
Administrarea local de antibiotice la cele evacuate prin puncie duce de obicei la rezorbie. In
abcesele fuzate periprostatic se impune drenajul chirurgical al acestora.





44
III.2.2. 2. Prostatita bacterian cronic.
Etiologie.
La Iel ca prostatita acut bacterian are la baz inIecii cu germeni Gram-negativi si
uneori cu Chlamidii si Ureaplasmele. Este asociat adesea cu inIecii ale veziculelor seminale
(prostatoveziculit cronic).
Anatomie patoIogic.
Volumul si consistena glandei sunt variabile n Iuncie de gradul asocierii
urmtoarelor procese: scleroz, reacie inIlamatorie hipertroIic, necroza septic. Scleroza
asociat cu reacia inIlamatorie hipertroIic, determin cresteri att n volum ct si a
consistenei glandei, Iie n totalitate (prostatit cronic hipertroIic), Iie numai parial si
diseminat (prostatit cronic nodular). Elementul necrotic distructiv realizeaz Iormarea unor
caviti prostatice (geode) pline cu puroi, anIractuoase care pot conine calculi. Aspectele
locale particulare, ridic problema unui cancer de prostat, care nu pot Ii precizate dect prin
examen histopatologic.
Manifestri cIinice i investigaii paracIinice.
Simptomatologia este de obicei necaracteristic. Semnele urinare sunt polakiuria,
imperiozitatea micional sau disuria. Durerea are diIerite localizri, n primul rnd n perineu,
poate iradia n testicule, n regiunile inghinale, n regiunea hipogastric sau n gland. Pot Ii
prezente scurgeri purulente, matinale sau dup deIecaie.
Tulburrile psihosomatice sunt prezente la majoritatea bolnavilor: neurastenie,
insomnie, tensiune emoional, tulburri sexuale (erecie si ejaculri dureroase cu
hemospermie, astenie sexual, sau chiar impoten).
Tueul rectal identiIic o gland de volum variabil, de consisten uniIorm crescut
sau nodular.
Proba culturilor urinare fracionate si examenul bacteriologic din LPE asigur
diagnosticul.
Investigaiile radiologice. uretrocistografia retrograd i micional se eIectueaz
pentru a exclude cauzele Iavorizante (strictura de uretr, prezena de geode prostatice n
comunicare cu uretra, etc.).
Explorarea endoscopic poate descoperi leziuni de uretrit posterioar cronic, o
coliculit, prelingerea de secreii purulente prin oriIiciile prostatice sau a canalelor
ejaculatorii.
EvoIuie.
Prostatita cronic poate evolua spre Iibroza parenchimului prostatic si scleroza colului
vezical.
Veziculita este o complicaie att de Irecvent nct prostatitele cronice sunt n
realitate prostatoveziculite, deseori nsoite de epididimite acute.
Tratament.
Tratamentul antimicrobian. In prostatita cronic bacterian rezultatele sunt de obicei
nesatisIctoare deoarece nu se reuseste eradicarea germenilor patogeni din prostat, din
cauza insuficientei difuziuni a antibioticelor. Antibioticele sau chimioterapicele cel mai des
folosite sunt Eritromicina, Tetraciclina, ofloxacinele (Norfloxacinul, Zanocinul, Ciprinolul,
etc.), Biseptolul.





45
Tratamentul antimicrobian trebuie s Iie eIicient si de durat. Se vor asocia msuri
terapeutice adresate procesului inIlamator cu bi calde de sezut, microclisme cu antipirin,
antiinIlamatorii pe cale rectal. Din regimul alimentar se vor exclude condimentele si
buturile alcoolice. Evitarea expunerilor la Irig si umezeal.
Tratamentul chirurgical se va adresa abceselor prostatice cronice care vor fi drenate
prin uretr sau prin puncie evacuatorie.
III.2.2. 3. Prostatita "nebacterian" (prostatoza).
Prostatita "nebacterian" se deIineste prin absena germenilor patogeni nespeciIici, dar
cu prezena puroiului n LPE. In realitate, n mare parte, sunt tot de origine inIecioas.
Etiopatogenie.
In etiologia prostatitelor "nebacteriene" se ntlnesc o serie de germeni: saproIiii
uretrei, StaIilococcus epidermitis, S.Saprophyticus si micrococi; chlamydiile, mycoplasmele,
Candida albicans, Trichomonas vaginalis, virusuri (citomegalovirus, herpes simplex).
Manifestri cIinice.
Nu sunt caracteristice, sunt asemntoare unei prostatite cronice bacteriene dar de
obicei lipseste secreia uretral.
Proba examenelor bacteriologice Iracionate identiIic n LPE si n EU
3
prezena de
puroi si absena germenilor nespeciIici. Tehnici speciale pot identiIica Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum si virusi.
Tratament.
Tratamentul aplicat este n Iuncie de cauza identiIicat a prostatitei "nebacteriene". In
caz de neidentiIicare trebuie Icut supoziia unei prostatite cu chlamydia sau ureaplasma
pentru care se administreaz Eritromicin sau Doxacilin timp de 14 zile.
III.2.2. 4. Prostatodinia
Este un sindrom proteiIorm, Ioarte diIicil de deIinit si identiIicat si ncadrat din punct
de vedere etiologic, Iiziopatologic, diagnostic si terapeutic. AIeciunea pare a Ii o tulburare
neuro-vegetativ n sIera genital masculin, n special a prostatei. Acest tablou este foarte
asemntor cu tulburrile neurovegetative ale altor grupe de organe, la care la Iel lipsesc
leziunile organice reale.
Proba urinilor Iracionate exclude cauza sa inIecioas si absena puroiului n LPE si
FU
3
.
ManifestriIe cIinice.
Sunt asemntoare cu cele ale unei prostatite. Acestora li se adaug tulburri urinare
Iuncionale (arsuri la miciune, polakiurie mai ales legat de Irig), tulburri ale libidoului si
ale potenei, alteori se semnaleaz prostatoree sau spermatoree legate de deIecaie.
Tueul rectal relev o prostat de volum normal sau usor mrit, cu sensibilitatea
ntregii glande (prostatodinie prostat dureroas).
Tulburri psiho-motorii: fatigabilitate, neurastenie, irascibilitate, insomnie, anxietate,
preocupare exagerat a bolnavului pentru "boala" pe care o prezint.
Diagnostic difereniaI.
DiIerenierea Ia de prostatita cronic bacterian si o parte a prostatitelor
"nebacteriene" este posibil pe baza probei Stamey.





46
Sindromul ano-rectal : tuseul rectal, completat la nevoie cu o rectoscopie, recunoaste
prezena unor hemoroizi, Iisuri, Iistule anale ct si o proctit.
Tratament
Ca msuri generale se indic evitarea Irigului si umezelii, a alcoolului, a
condimentelor. Se recomand sedative si antiinIlamatorii: Indometacin, Eenilbutazon, etc.
Tratamentul cu alIablocani presupunnd a Ii Ienomene iritative poate s aib rezultate
benefice (Xatral, Omnic, Cardura, etc.).
Tratamentul cu antibiotice este ineficace, adeseori se impune colaborarea cu un
specialist neuropsihiatru.
III.2.3. INFECIILE NESPECIFICE ALE EPIDIDIMULUI.
Epididimitele nespeciIice reprezint ponderea inIeciilor epididimare, Ia de cele
speciIice (TBC si gonococice) care ocup astzi un loc secundar.
InIeciile epididimului sunt Irecvente la tineri n perioada de activitate sexual si la
bolnavi vrstnici cu aIeciuni obstructive subvezicale.
III.2.3. 1. Epididimita acut.
Etiopatogenie.
Epididimitele acute sunt determinate de germenii Gram-negativi si Gram-pozitivi
cunoscui. In epididimitele iatrogene pe lng acesti germeni se includ si cei comensuali
uretrali. Chlamydiile si ureaplasmele ocup un rol tot mai important n etiologia
epididimitelor acute. In schimb, nu sunt incriminate ca ageni cauzali ai epididimitelor
cronice.
Ci de ptrundere ale infeciei:
calea deIerenial ascendent, cea mai comun cu punct de plecare prostatita, uretrita
posterioar sau o inIecie urinar;
calea limIatic, prin reeaua peridiIerenial este de asemenea Irecvent implicat;
calea hematogen, este mai rar, survine de obicei n inIeciile staIilococice cu punct
de focare dintr-un Iocar la distan.
Cauze predispozante.
Uretroprostatita preexistent, obstruciile subvezicale, sondajul uretro-vezical,
interveniile chirurgicale (adenomectomia sau rezecia transuretral) cnd canalele
ejaculatoare comunic liber cu loja prostatic.
Anatomie patoIogic.
Epididimul este congestionat, de consisten crescut, inIecia ncepe de obicei la
nivelul cozii, extinzndu-se rapid la ntregul organ.
Pe seciune se observ numeroase abcese mici, tunica vaginal prezint un exudat
(hidrocel reactiv), uneori cu coninut purulent. Cordonul spermatic este edemaiat. Testiculul
la nceput normal si palpabil separat Ia de epididimul inIlamat, poate Ii ulterior direct
implicat n procesul inIlamator (orhiepididimita acut).
Manifestri cIinice.
Durerea si semnele generale de inIecie caracterizeaz simptomatologia. Durerea este
Ioarte intens localizat sau iradiat de-a lungul cordonului spermatic, canalul inghinal pn
n Iosa iliac sau Ilancul respectiv. Cresterea n volum a epididimului este rapid, nsoit de





47
Iebr ridicat si uneori de Irisoane. Hemiscrotul este mrit de volum cu tegumente rosii,
edemaiate, aderente de planurile subiacente si calde. Dac apare supuraia, tegumentele devin
palide, subiate si Iluctuente. Iar abcesul Iormat poate Iistuliza spontan.
Investigaii paraclinice. Hemoleucograma pune n eviden o hiperleucocitoz.
Examenul urinii identiIic sau exclude o inIecie cu germeni speciIici. Secreia uretral
identiIic o inIecie att pe preparatul nativ ct si n culturi.
Ecografia evideniaz epididimul mrit n volum n totalitate sau parial, cu mici zone
transsonice dispersate. Alteori, este prezent o zon transsonic mai mare cu reverberaii
(abces). Testiculul iniial este de aspect normal, uneori poate Ii nglobat ntr-o structur
dezorganizat (orhiepididimit abcedat) iar alteori, poate Ii nconjurat de o zon transsonic
de nvecintate (hidrocel reactiv).
DiagnosticuI difereniaI.
Se face cu:
epididimita tuberculoas, care n Iorma sa acut are o simptomatologie identic cu
epididimita nespeciIic. Prezena piuriei sterile a baciloscopiei pozitive si a antecedentelor
caracteristice sunt elemente ajuttoare.
tumorile testiculare, care pun uneori probleme diIicile de diagnostic diIerenial.
Masa tumoral este ns distinct Ia de un epididim normal si lipsesc semnele inIlamatorii
ale scrotului, cordonul spermatic este neaIectat. EcograIia este investigaia n msur s
soluioneze diagnosticul, evideniind un testicul voluminos cu parenchim inomogen uneori cu
zone transsonice (necroze si hemoragii intratumorale). Este de precizat c uneori palparea
testiculului din experiena multor urologi, este aceea care de multe ori din precauie de a nu
scpa diagnosticat o tumor testicular impune intervenia chirurgical exploratorie.
torsiunea cordonului spermatic, survine de obicei la vrsta prepuberal, epididimul
se palpeaz n poziia anterioar Ia de testicul, testiculul este mai sus situat n burs (semnul
lui Prehn); un element diagnostic ajuttor important este dispariia durerii prin ridicarea
scrotului n epididimit, sau exacerbarea sa n torsiune. EcograIia nu d aspecte caracteristice
Ia de cel al unei orhiepididimite acute. Eco-Doppler arat absena pulsaiei arterei
spermatice n torsiune.
orhita acut, n Iaza de cointeresare secundar a epididimului constituie o problem
diagnostic diIicil. EcograIia nu este speciIic, evideniaz testiculul si epididimul mrite de
volum datorit procesului inIlamator si vizualizeaz de obicei un hidrocel de reacie.
EvoIuie.
Cu un tratament instituit la timp inIlamaia se poate vindeca si s Iie lipsit de sechele.
In Iormele abcedate realizeaz Iistule cutanate trenante pe Iaa posterioar a scrotului.
Tratamentul insuIicient duce la cronicizarea inIeciei.
Tratament.
Tratamentul antimicrobian, corect aplicat, duce la vindecare, difuziunea antibioticelor
Iiind optim ntr-un proces inIlamator acut. Dac inIecia este diagnosticat, germenii
identiIicai, tratamentul antibiotic se Iace intit conIorm antibiogramei. Repausul la pat este
obligatoriu timp de 10-15 zile. Pentru calmarea durerii se administreaz antialgice si dac
acestea persist inIiltrarea cu xilin 1. La Iel de importante sunt suspendarea testiculului si
aplicaiile reci cu ghea. Asocierea cu antiinIlamatoare este oportun (Eenilbutazon,
Indometacin).
Tratamentul chirurgical este indicat n Iaza de abces constituit sau Iistulizat si const
n orhiectomie.





48
III.2.3. 2. Epididimita cronic.
Este urmarea evoluiei unei epididimite acute incorect tratate si reprezint stadiul Iinal
ireversibil care duce la modiIicri ce au consecine uneori asupra Iertilitii si duce la
impunerea interveniei chirurgicale de epididimectomie.
Diagnostic.
Bolnavul acuz jen la nivelul hemiscrotului respectiv sau o simpl senzaie de
greutate. Leziunile de prostatit sau inIecia urinar pot Ii prezente. Epididimul este usor de
diIereniat palpatoric Ia de testicul, cordonul spermatic este ngrosat. Leziunile sunt
reprezentate de reacii Iibroase si cicatriceale care determin induraii cu diverse localizri.
Dac leziunile sunt bilaterale pot Ii cauza de sterilitate.
EcograIia evideniaz cresterea discret n volum a epididimului care este
hiperecogen, imprecis delimitat datorit procesului de scleroz. Uneori se poate vizualiza si
un hidrocel secundar.
Diagnostic difereniaI.
Se face cu:
epididimita tuberculoas la care deIerentul are aspectul unui "sirag de mrgele",
Irecvent vezicula seminal homolateral este ngrosat. Eistulizarea epididimitei tuberculoase
pe mai multe traiecte este sugestibil. Piuria steril si culturile Lwenstein vor stabili
diagnosticul de epididimit speciIic.
tumorile testiculare, ridic probleme diIicile de diagnostic diIerenial mai ales n
prezena unui hidrocel. EcograIia este n msur s dea inIormaii pentru un diagnostic corect.
Puncia evacuatoare a hidrocelului cnd este prezent permite un examen clinic corect.
Tratament.
Eiind o leziune anatomic ireversibil, tratamentul medicamentos este ineIicace. Dac
acuzele bolnavului persist si sunt importante se poate eIectua epididimectomia sau
orhiectomia, care va preciza diagnosticul anatomopatologic.
III.2.4. INFECIILE NESPECIFICE ALE URETREI MASCULINE.
III.2.4. 1. Uretrita acut.
Etiopatogenie.
Uretritele acute nespeciIice sunt de obicei consecina unor inIecii ascendente, dar pot
Ii determinate si pe cale descendent avnd ca punct de plecare prostatitele. In cazul
inIeciilor nespeciIice si a celor iatrogene germenii sunt Gram-negativi si Gram-pozitivi.
Uretritele de origine sexual (negonococice) sunt determinate de chlamydii si mycoplasme.
Anatomie patoIogic.
Mucoasa uretral este rosie, congestionat, acoperit de un exudat purulent, uneori
sunt prezente ulceraii.





49
Diagnostic.
Secreia uretral este semnul dominant, la care se asociaz pruritul si arsura uretral
spontan. Meatul uretral este congestionat, cu buzele eversate edemaiate.
Investigaiile de laborator. Erotiul nativ identiIic n secreia uretral Trichomonas-ul,
Gonococul si germenii nespeciIici, Candida albicans, iar culturile pun n eviden germenii si
sensibilitatea acestora. In prezent, tehnici moderne microbiologice pot identifica etiologia
chlamydian, mycoplasmatic sau viral. Explorrile instrumentale sunt contraindicate.
Diagnosticul diferenial se Iace cu uretrita gonococic, de care se diIereniaz pe baza
examenului bacteriologic, cu uretrita trichomoniazic si micotic, diIereniate prin examen
microscopic.
CompIicaii.
Prostatita, epididimita si cistita pot apare ca o complicaie a uretritei prin extinderea
inIlamaiei la aceste organe. Abcesul periuretral este o complicaie sever, Iavorizat de
manevrele instrumentale eIectuate n Iaza acut.
Tratament.
Tratamentul uretritelor acute cu germeni nespecifici const n chimioterapie sau
antibioterapie intit conIorm antibiogramei. In uretritele transmise pe cale sexual
tratamentul se Iace obligatoriu si partenerei. Uretrita micotic beneIiciaz de tratament cu
antifungice (Stamicin, Nistatin, etc.) iar n cea trichomoniazic se administreaz Metronidazol
sau Easigyn. In uretritele cu chlamydii si mycoplasme se administreaz tetracicline
(Doxaciclina). Un alt antibiotic eIicace la care se recurge n cazul inIeciilor cu aceast
etiologie este Eritromicina. In reteniile acute de urin se poate eIectua cateterism vezical
intermitent sau mai corect o cistostomie a minima cu caracter temporar.
III.2.4. 2. Uretrita cronic.
Etiopatogenie.
InIecia uretral cronic poate Ii consecina unei uretrite acute tratat deIicitar si
nevindecat. Mai rar, poate Ii urmarea unei prostatite sau a unei stricturi uretrale. Alteori, este
rezultatul unei uretrite negonococice, transmise sexual care poate avea de la nceput o evoluie
cronic. Agenii patogeni sunt identici cu cei din uretrita acut.
Mucoasa uretral este de obicei palid, usor congestionat alteori, granular.
Diagnostic.
Secreia uretral este primul si cel mai caracteristic simptom, este de obicei redus
cantitativ si apare naintea primei miciuni matinale. Pot Ii prezente si semne de iritaie
uretral ca jena, usturimi, prurit, etc.
Investigaiile paraclinice sunt identice cu cele din uretrita acut.
Explorrile instrumentale yi radiologice devin necesare pentru identificarea factorilor
Iavorizani sau complicaiilor.
Uretrocistografia retrograd evideniaz cauze Iavoritante ca: stricturi, anomalii si
diverticuli uretrali.
Uretrocistoscopia pune n eviden mucoasa uretral inIlamat, oriIiciul diverticular
cu scurgeri purulente, strictur si valve uretrale. Scurgerile purulente prin orificiile glandelor
prostatice sugereaz existena unei prostatite cronice care ntreine uretrita.





50
CompIicaii.
InIecia se poate propaga la prostat, vezic, epididim prin manevre endoscopice la
cile urinare superioare. In caz de tratament incorect pot apare stricturi postinIlamatorii si se
poate propaga n esuturile periuretrale dnd periuretrita.
Tratament.
Tratamentul uretritelor cronice este n raport cu etiologia precizat de investigaiile
paraclinice. Trebuie tratai si Iactorii de ntreinere a uretritelor cum este strictura uretral,
valvele uretrale pentru care se practic uretrotomie intern optic si ndeprtarea valvelor.
III.2.4. 3. Periuretritele.
Sunt inIlamaii acute sau cronice a esuturilor periuretrale. Cauza lor este inocularea
septic microbian Iavorizat n special de stricturi mai rar de sonda uretral si de eventuali
calculi uretrali. InIlamaia ncepe n glandele Littre sau Cowper, de unde se extinde la
esuturile periuretrale.
Manifestri cIinice.
Se prezint ca o tumeIacie perineal dureroas, nsoit de Iebr si miciune diIicil,
uneori apare retenia acut de urin. Cnd tratamentul medicamentos nu rezolv inIecia,
leziunea se deschide la tegument prin mai multe fistule realiznd perineul n stropitoare.
Incizia si drenajul periuretritei, asociate cu o derivaie urinar temporar prin
cistostomie, duc la vindecarea leziunilor. Ulterior, vor Ii tratai si Iactorii care au dus la
apariia periuretritei.
III.2.4. 3. a. Flegmonul difuz periuretral.
Este Iorma cea mai grav de periuretrit, datorit virulenei crescute a germenilor de
obicei anaerob si rezistenei sczute a organismului (diabet, insuIicien renal cronic, etc.).
InIecia se propag rapid spre scrot, penis si pube. Apar crepitaii, Ilictene si sIacele. Starea
general se agraveaz bolnavii prezint Iebr, Irisoane, somnolen, obnubilare.
Tratament
Este de urgen, constnd n deschiderea larg a Ilegmonului prin incizii si drenaje
multiple, lavaj cu ap oxigenat. Se practic derivaia urinii prin cistostomie percutanat de
durat. Tratamentul medicamentos const n administrarea de antibiotice cu spectru larg,
Metronidazol (germeni anaerobi), ser antigangrenos, reechilibrare hidroelectrolitic. Ulterior,
dac bolnavul supravieuieste se pot trata cauzele Iavorizante care sunt de obicei stricturile
uretrale.
III.2.4. 3. b. Balanopostita.
Balanita este inIlamaia glandului penian iar postita cea a prepuului. De obicei, ele
coexist; agenii cauzali sunt StaIilococul, Streptococul, E.Coli, Iuzospirilii si Iungii.
Leziunile sunt favorizate de stagnarea secreiilor, consecina lipsei de igien sau a unei
fimoze. Apar adesea la bolnavi cu tare organice, diabet zaharat, etc.
Debutul se maniIest prin prurit si usturimi, prepuul se edemaiaz si devine dureros,
poate Ii prezent o secreie purulent ce se scurge prin Ianta prepuial. AIeciunea se
ntlneste si la copii determinnd sechelar aderene balanoprepuiale.





51
Tratament
Acesta const n splturi cu ceai de museel, soluii dezinIectante ca: nitrat de argint,
acid boric, oxicianur de mercur. n caz de esec este necesar incizia dorsal a prepuiului
uneori circumcizia.






52







53
IV. INFECIILE SPECIFICE ALE TRACTULUI URINAR.
TUBERCULOZA URO-GENITAL.
Tuberculoza uro-genital reprezint localizarea la nivelul aparatului urinar a inIeciei
tuberculoase. Este un exemplu tipic de maladie cronic. Erecvena tuberculozei n lume este
mare, producnd cca 3 milioane de decese anual, din care 3-4 prin tuberculoz uro-genital.
In rile dezvoltate se nregistreaz 2-10 cazuri/100.000 locuitori, iar n cele slab dezvoltate
poate ajunge la mai mult 40 de cazuri/100.000 locuitori. In Romnia incidena nu s-a
modificat mult n timp: n 1970 3/100.000 locuitori, iar n 1994, 5/100.000 locuitori,
localizarea urinar Iiind de 20.
Etiologie.
Agentul patogen este Mycobacterium tuberculosis (hominis) descoperit R.Koch n
1892 si Iace parte din ordinul actinomicetelor si este cel mai agresiv dintre mycobacterii
avnd virulena cea mai crescut.
Este un bacil imobil, nesporulat, total parazit care rezist la Irig, cldur, acizi-alcooli
si la mecanismele intracelulare de Iagocitoz. Este strict aerobic si se dezvolt ncet pe
mediile de cultur speciIice, n coloraia Ziehl-Nielsen apare n rosu pe un Iond albastru.
Leziuni speciIice pot Ii date (n aIar de Mycobacterium hominis) si de
Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis, Mycobacterium muris, Mycobacterium
ovis, Mycobacterium ranae, etc.
Eoarte slab patogeni sau chiar saproIii sunt considerai: Mycobacterium avium,
Mycobacterium smegmatis, Mycobacterium phlei, Mycobacterium butrificum,
Mycobacterium graminis, etc.
Principiile patogenetice ale tuberculozei uro-genitale.
Tuberculoza uro-genital este ntotdeauna secundar unei alte localizri si niciodat
primitiv. Poarta de intrare n organism este pulmonar sau digestiv, niciodat renal sau
genital.
Localizarea renal se Iace pe cale hematogen cu dou Iaze de evoluie anatomo-
clinic:
Iaza parenchimatoas nchis si,
faza ulcero-cazeoas deschis
Tuberculoza renal o dat deschis se disemineaz n aparatul urinar pe calea urinii
baciliIere, interesnd toate segmentele lui. Leziunea renal (n general a parenchimelor) joac
rol de pivot, Iiind iniial bilateral, localizat n parenchim cu evoluie asimetric, intereseaz
apoi cile urinare si organele genitale.
Relaia tuberculoz renal si tuberculoz genital este aceea c bolnavul cu
tuberculoz genital a avut, are sau va avea tuberculoz renal.
Patogenia infeciiIor tubercuIoase - schema Ranke.
Ranke a descris 3 perioade (etape) n evoluia bolii tuberculoase, n Iuncie de
prezena unor mecanisme umorale care decid evoluia bolii:
maniIestrile alergice cu rol de hipersensibilizare;
imunitare cu rol de aprare.





54
Imunitatea este deosebit de alte boli inIecioase, unde este deIinitiv. In tuberculoz
nu este stabil, nici perIect si este denumit "premuniie".
Perioada primar cnd pe un organism nesensibilizat se produce prima inIecie
tuberculoas de obicei pe cale respiratorie, astIel c aceasta se localizeaz n plmni (95
din cazuri), unde se realizeaz asa-numitul "complex primar" Iormat din sancrul alveolar -
limIangita si adenopatia satelit. Este etapa caracterizat prin predominena strii de
hipersensibilitate iar imunitatea este sczut.
Perioada secundar ce apare la un timp variabil de la prima inIecie (ntre 3-6 luni
sau chiar ani) n Iuncie de echilibrul dintre organism si agentul patogen, perioad n care se
produce diseminarea acestuia din Iocarul primar, Iie pe cale sanguin (cea mai Irecvent), Iie
pe cale limIatic. In aceast perioad alergia s-a modiIicat, hipersensibilitatea diminu,
imunitatea se consolideaz Iiind determinat caracterul localizat al inIeciei tuberculoase
(meningeale, pleurale, peritoneale, adenopatii tuberculoase, osteoartrite, morbul lui Pott) sau
localizri tardive ale acestei perioade (ocular, suprarenal, renal, genital).
Perioada teriar cu hipersensibilitatea mic la bacilul Koch, cu imunitatea si
rezistena crescute, cnd boala se localizeaz la un singur organ cel mai Irecvent fiind
plmnul (perioada de Itizie).
Anatomie patoIogic.
Leziunea microscopic speciIic este Ioliculul cazeos-tuberculos (Kster), ce prezint
central o zon de necroz Iormat din germeni, celule distruse, etc., n jurul creia se gsesc
celule modificate, celulele Langhans (macroIage cu transIormare epiteloid) dispuse n
palisad, iar la periIerie se aglomereaz macroIage, celule limIoide si zone de Iibroz cu Iibre
colagene.
Macroscopic din unirea acestor leziuni primare apare granulaia (1-2 mm), apoi
tuberculul si tuberculomul (cu diametrul de 1-2 cm), toate Iiind leziuni productive si
ulcerative. Acestea pot evolua spre vindecare, proces care se realizeaz prin scleroz, cu
eventuale calciIicri, ceea ce determin leziuni sclero-atrofice retractile, care n Iuncie de
localizare si evoluie reprezint a doua maladie pentru pacient ("boala vindecrii"). Dac
boala avanseaz se produc leziuni cavitare ce evolueaz de la pieloneIrita ulcero-cazeoas
pn la pioneIroza tuberculoas, care const n distrugerea rinichiului (pioneIroza nchis cu
ureter gros, rinichi mastic, etc.).
Leziunile cillor urinare vor determina ureterite, cu localizare n special n jonciunea
pieloureteral sau n poriunea distal a ureterului pelvin pe care-l transIorm ntr-un cordon
voluminos si scleros cu zone dilatate si stenoze ("sirag de mtnii"). Localizarea tuberculozei
la nivelul vezicii urinare (cistita tuberculoas), localizarea cea mai Irecvent, determin nti
leziuni la nivelul mucoasei (granulaii, ulceraii), cu extensie la muschiul detrusor, cu scleroz
si diminuarea prin retracie a capacitii vezicale (asa-numita vezic mic tuberculoas)
inducnd aspecte patognomonice ca vezica trigonal, vezicalizarea uretrei, etc.
Leziunile microscopice constau n apariia granulaiilor speciIice n mucoasa vezical
cu confluarea lor n leziuni ulcerative ce se vor localiza, n special, n zonele unde se produce
un contact mai prelungit cu urina inIectat si anume la nivelul trigonului vezical sau a
domului vezical. Aici apar leziuni speciIice ca edem pseudopolipoid, granulaii galben-
cenusii, ulceraii acoperite cu pseudomembrane. Leziunile tuberculoase ale organelor genitale
se produc nti la nivelul prostatei, Iiind secundare inIeciei tuberculoase a vezicii urinare, de
unde se produce nsmnarea epididimului si a testiculului (prostata are rol de plac
turnant).





55
Investigaii paracIinice.
Examenul urinii. Urina se caracterizeaz printr-un pH acid, piurie si urocultur steril
(pentru germeni nespecifici). Uneori n sediment gsim hematurie macroscopic. In 20 din
cazuri se gsesc inIecii urinare recurente cu E.Coli. Este important urmrirea dinamic a
leucocituriei minutate (proba Addis).
Identificarea bacilului Koch prin recoltarea produselor biologice n funcie de
organul aIectat. Se va recolta urin, sperm, puroi, lichide aspirate sau snge menstrual.
Deoarece eliminarea bacililor este intermitent (paucibacilar), se va recolta urina n vase
sterile timp de 12 ore. Probele vor Ii repetate de 3 pn la 5 ori. Din centrifugatul urinii
recoltate se va face identificarea bacililor acido-alcoolo-rezisteni prin coloraia Ziehl-Nielsen.
Coloraia Ziehl-Nielsen nu poate Iace diIerena ntre germenii patogeni si saproIii, de aceea
pentru certiIicarea patogenitii lor trebuie Icute culturi pe medii speciale sau inocularea pe
animale de laborator. Inocularea pe medii de cultur speciIice asigur izolarea germenilor
tuberculosi patogeni si posibilitatea testrii sensibilitii lor la diIerite tuberculostatice
(antibiogram). Mediile cele mai des Iolosite sunt Lwenstein-Jensen, Petragnani (cu verde
malahit, mediu pe care nu cresc decd b.Koch). Dezavantajele acestor culturi este c necesit
un timp ndelungat de observaie de 5-6 sptmni. Inocularea la animale de laborator se
poate Iace intraperitoneal la iepure, intraganglionar la cobai sau n glanda mamar la Iemela
cobai gravid (rezultat pozitiv n 3 zile); chiar si n aceste cazuri exist riscul unor rezultate
Ials pozitive prin contaminarea anterioar sau moartea animalului de experien.
Examene sanguine. Se va determina hemograma complet, VSH (ce poate Ii moderat
crescut). Estimarea ureei si a creatininei, care de obicei este normal dar pot Ii modiIicate n
leziuni avansate bilaterale sau pe rinichi unic.
1estul la tuberculin se Iace cu proteine puriIicate din tuberculin, injectndu-se
intradermic. Se dezvolt o reacie inIlamatorie n 48-72 de ore, care dac este de minimum 10
mm diametru, se consider ca un test pozitiv. Aceasta nseamn c persoana respectiv a Iost
inIectat tuberculos, dar nu nseamn c are tuberculoz activ sau c simptomele prezentate
sunt date de tuberculoz.
Explorarea radiologic va aduce date sugestive, dar nu certe de diagnostic ale
tuberculozei uro-genitale.
Radiografia reno-vezical pe gol poate arta zone calciIicate n aria aparatului urinar
att superior (caverne, rinichi mastic) ct si n cel inIerior (calciIicri vezicale, deIerento-
veziculare, prostatice). Conturul renal este neregulat sau sters n pioneIroza TBC, iar umbra
renal micsorat n atroIia TBC. De asemenea, poate arta alte localizri ale bolii
tuberculoase, la nivelul coloanei vertebrale (morb Pott), calciIicri ganglionare.
Radiografia pulmonar poate arta leziuni speciIice la acest nivel.
Urografia intravenoas, care este o prob morIoIuncional, Iurnizeaz date despre
Iuncia celor doi rinichi si leziunile morIologice produse, ele Iiind practic absente n etapa
parenchimatoas (nchis) a tuberculozei renale.
In Iaza deschis, leziunile productive ulcero-cazeoase si stenozate (prin cicatrizare)
pot da multiple semne radiologice, considerate sugestive pentru aIeciunea tuberculoas. Ele
vor merge de la dilataii si stenoze pielo-caliceale, descrise diIerit si comparate cu "Iloarea de
margaret", "Iloarea oIilit", "lab de eleIant", la stenoze etajate sau complete ale tijelor
caliceale "spini caliceali", considerate de unii ca imagini patognomonice. Uneori pot dat
imagini nlocuitoare de spaiu prin tuberculom renal.
Cnd leziunile sunt avansate pot apare imagini specifice de caverne, leziuni
distructive, ale unui pol renal sau ale rinichiului n ntregime, care devine neIuncional, mut
urograIic (rinichi mastic, pioneIroz tuberculoas).





56
La nivelul ureterului, deseori, pentru opaciIiere mai bun, sunt necesare doze mari de
substan de contrast si examinare Iluoroscopic pentru a studia dinamica ureterului, n
special a jonciunii uretero-vezicale. Ureterul apare deseori cu peristaltica modiIicat, dilatat
sau ngrosat, rigid, cu zone stenozate ce-i dau un aspect moniliform.
Vezica urinar va Ii evideniat n Iaza cistograIic a urograIiei, apreciindu-se date
reIeritoare la morIologia sa. Ea poate Ii contractat (tras cu compasul), mic ("vezic mic
tuberculoas") sau neregulat prin traciunea (de ureterul bolnav), deformarea sau scleroza
pereilor vezicii, ce determin deIecte de umplere (semnul Ereudenberg, Mussiani,
Constantinescu, etc.).
Ecografia nu identiIic aspecte caracteristice tuberculozei. Poate evidenia caviti
renale dilatate (hidroneIroz, pioneIroz) cu indice parenchimatos redus, alteori un rinichi mic
cu contur neregulat si o structur ecograIic dezorganizat (rinichi scleroatroIic). Uneori pot Ii
identiIicate zone ecogene cu con de umbr, care corespund unor calciIicri parenchimatoase
renale.
EcograIia abdominal dar mai ales cea transrectal a prostatei, poate evidenia
prezena unor caviti intraprostatice (caverne) si modiIicri de volum si contur ale
veziculelor seminale.
Aspectul ecografic al epididimitei TBC nu se poate diIerenia de cel al unei
epididimite nespeciIice. EcograIia prin caracterul ei neinvaziv poate s Iie prima investigaie
care semnaleaz modiIicri patologice (care ulterior vor Ii completate prin investigaii
speciIice) si poate Ii utilizat n controlul evoluiei bolii, att spontane ct si dup tratament,
cunoscnd posibilitile de vindecare cu sechele (boala vindecrii).
Ureteropielografia ascendent (UPR) este mai rar Iolosit, se utilizeaz cnd rinichiul
este neIuncional urograIic sau pentru detalii n evidenierea ureterului, n special cnd apar
stricturi ale poriunii distale ale acestuia. Cu aceast ocazie se poate recolta urina separat
pentru cultur ( urocultur B.K.).
Pieloureterografia direct (PUD) este utilizat pentru a vizualiza rinichiul
neIuncional, Iiind de execuie mai simpl dect UPR-ul si cu riscuri mai mici. Se poate
recolta urina din cavitile renale pentru examen de urin si cultur (urocultur B.K.).
Investigaii endoscopice.
Cistoscopia poate Ii utilizat pentru diagnostic, prin evidenierea leziunilor speciIice
tuberculoase la nivelul mucoasei vezicale (granulaii subepiteliale nconjurate de un halou
rosiatic) localizate mai ales n jurul oriIiciului ureteral bolnav. De asemenea se pot pune n
eviden ulceraii, care sunt rezultatul exIolierii granulaiilor si se prezint sub Iorma unor
zone mici lenticulare cu margini ridicate neregulate si ntrerupte. Granulaia si ulceraia pot
aprea simultan.
Biopsia vezical este contraindicat n prezena unei cistite acute tuberculoase, dar ea
este utilizat n cistita cronic n leziuni cu aspect speciIic pus n eviden la cistoscopie.
Examenul histologic poate confirma localizarea procesului specific la acest nivel.
Ureteroscopia retrograd este rar indicat pentru evaluarea leziunilor ureterale, ea
poate pune n eviden un conduct stenozat si modiIicri ale mucoasei care ridic problema
unui proces specific.
Manifestri cIinice aIe tubercuIozei uro-genitale.
Eaza de tuberculoz renal parenchimatoas este oligosimptomatic sau
asimptomatic, neexistnd niciun semn clinic speciIic, cel mult aprnd unele semne de
impregnare bacilar care sunt Ioarte variabile. Descoperirea ntmpltoare a bacilului
tuberculozei n urin - bacilurie pozitiv - semneaz diagnosticul.





57
In faza tuberculozei renale deschise niciun semn clinic nu este specific. Pe prim plan
se aIl ca Irecven (75-85 din cazuri) simptomele date de cistita tuberculoas. AstIel,
polakiuria diurn dar mai ales nocturn, uneori chinuitoare, ce-l mpiedic pe pacient s se
odihneasc este nsoit de piurie steril sau hematurie cu hemospermie uneori. Deseori,
inIeciile curente cu E.Coli, ce se pot greIa pe leziunile vezicale, pot pune problema
tuberculozei urinare. Simptomatologia renal este prezent cu dureri lombare, piurie, cu urin
acid si steril si cu hematurie macroscopic. Uneori apar simptome date de leziunile genitale,
n special epididimare si testiculare, ce genereaz testiculul mrit si dureros, care nu rspunde
la tratamentele antiinIecioase obisnuite, acestea evolund pn la Iistule scrotale.
Diagnostic.
Acesta trebuie s includ o anamnez atent, care evideniaz antecedentele
tuberculoase si orice inIecie urinar rebel la tratament. Se adaug un examen obiectiv
general atent al aparatului respirator, ganglionar, osos si al aparatului urinar si genital ce
cuprinde obligatoriu tuseul rectal si vaginal. UrograIia de rutin, n aceste situaii poate aduce
inIormaii sugestibile pentru un proces speciIic. Esenial pentru diagnostic este punerea n
eviden a bacilului Koch si a leziunilor speciIice tuberculoase.
Formele clinice ale tuberculozei deschise
Forme simptomatice. In Iuncie de predominena unui simptom descriem Iorme:
hematurice: hematurie izolat, terminal sau total;
dureroase, de intensitate variabil;
Iebrile, Iie prin evoluia spre diseminare, Iie prin suprainIectare;
piurice - pledeaz pentru tuberculoz n special piuria acid, steril;
pseudo-neoplazice, n prezena unui rinichi mare pseudotumoral ;
disurice si polakiurice cnd leziunile sunt la nivelul tractului urinar inferior, n
special cistita tuberculoas, dar nu este exclus prostatita tuberculoas;
descoperite prin leziuni genitale (orhiepididimit cronic, epididimit cronic
Iistulizat).
Forme asociate n care tuberculoza evolueaz si cu alte aIeciuni sau simptome
clinice:
Iorme cu insuIicien renal, n Iond un stadiu evolutiv Iinal al tuberculozei renale
bilaterale sau pe rinichi unic;
Iorme cu hipertensiune arterial, secundar leziunilor avansate renale ce determin,
din cauza hipoxiei, producerea n exces de renin;
Iorme cu litiaz, Iie asociat tuberculozei, Iie revelatoare acestei aIeciuni.
Forme ce evolueaz cu alte afeciuni cum sunt: cancerul renal, chistul hidatic sau
malIormaii congenitale.
Diagnosticul diferenial. Se Iace cu o serie de aIeciuni ale aparatului urinar, dar n
cazul de cistite si pieloneIrite recidivante, avem obligaia s ne gndim la o tuberculoz
urinar care ntreine inIecia. Vom Iace diagnosticul diIerenial cu o serie de aIeciuni renale:
ca pieloneIrita cronic, neIrocalcinoza, papilita necrozant, rinichiul spongios, care prin
aspectul particular si raritatea lor exclud Ioarte adesea posibilitatea tuberculozei, dar nu n
totalitate.
In cazul cistitelor tuberculoase va trebui s o diIereniem de alte cistite cu evoluie
particular, care nu rspund la tratamentul antiinIecios obisnuit cum sunt: cistita cronic
nespeciIic, cistita interstiial, cistitele autoimune, cistopatia endocrin, cistita neoplazic,
cistita radic, ultimele relativ usor de diIereniat prin etiopatogenie.
Diagnosticul pozitiv se impune n urma stabilirii etiologiei tuberculoase a leziunilor
aparatului uro-genital, ntruct elementele oIerite de clinic sunt sugestive, cele radiologice
sunt evocatoare, iar leziunile histologice sunt posibil tuberculoase. Singurul examen de





58
certitudine este cel bacteriologic cu evidenierea bacilului Koch, Iie prin culturi pe medii
speciIice, Iie prin inoculri pe animale de laborator.
Principiile tratamentului antituberculos renal.
Este predominant medical ntruct, este o aIeciune renal bilateral a unei boli
generale, a ntregului organism. Trebuie aplicat ct mai precoce, ideal n faza
parenchimatoas, cnd nu s-au produs leziuni histologice ireversibile. Se folosesc scheme
terapeutice multimedicamentoase, administrndu-se 2-3 sau mai multe tuberculostatice
majore, care s acopere sensibilitatea testat a germenului. Tratamentul se Iace permanent,
preIerabil aplicat zilnic, n special n perioada iniial de atac, cu o durat prelungit ajungnd
chiar la 9-24 luni n Iuncie de rezultatul clinic si sterilizarea leziunilor.
Tratamentul se adapteaz Iazei, cu o perioad iniial de atac, aplicat zilnic 2-4 luni,
cu minimum 3 antituberculoase majore; n perioada de ntreinere se Iace cu 2
antituberculoase majore, iar n perioada de siguran se practic un tratament discontinuu cu
un tuberculostatic major (Tabelul IV-1).
Tratamentul speciIic va Ii completat cu msuri generale de nutriie, igien, etc. si va Ii
individualizat, n Iuncie de tarele organismului si alte complicaii ale evoluiei bolii. AstIel,
tratamentul va fi adaptat la uremici, alcoolici, hepatici, hipertensivi, obezi, cardiaci, psihotici,
etc.
Evoluia va Ii supravegheat cu teste clinice, bacteriologice si urograIice la maximum
3 luni interval. Pentru aceasta este necesar dispensarizarea permanent, prin includerea
pacienilor n reeaua antituberculoas teritorial, Iiind scosi din eviden atunci cnd criteriile
de apreciere ale vindecrii (clinice, radiologice si n special bacteriologice) susin vindecarea.
Tuberculostatice
de ordinul I (majore) de ordinul II de ordinul III
Izoniazida (HIN)
Rifampicina
Etambutol
Streptomicin
Pirazinamida
Cicloserina
Kanamicina
Viomicina
Neomicina
Tetraciclina
Tabelul IV-1 Principalele medicamente utilizate n terapia tuberculozei
Tratamentul medical.
Medicamentele antituberculoase pot fi clasate n 3 categorii:
tuberculostatice majore sau de ordinul I (Izoniazida, Rifampicina, Etanbutolul) care
se caracterizeaz prin Iaptul c sunt bactericide primare cu coeIicient de diIuziune Ioarte nalt
si toleran bun;
tuberculostatice de ordinul II (Streptomicina, Kanamicina, Cicloserina, etc.) care au
aciune Iarmacologic inegal si deIicitar. Se utilizeaz cnd antibiograma le precizeaz
sensibilitatea si n asociaie cu tuberculostaticele majore.
tuberculostaticele de ordinul III (Viomicina, Neomicina, etc.) cu eIicien slab,
dubioas; au aciune exclusiv bacteriostatic, toleran mediocr si dau rezisten ncrucisat.
Sunt utilizate tot mai puin, doar cnd antibiograma le prezint sensibilitate si n asociere cu
tuberculostatice majore.
Toxicitatea medicamentelor antituberculoase:
Izoniazida (HIN) este hepatotoxic, produce polinevrite, uneori maniIestri severe,
n special la alcoolici;
RiIampicina este hepatotoxic, cu producerea unor antigene speciIice, n special la
ntreruperea tratamentului si reluarea lui. Scade eIicacitatea corticoterapiei si
anticoncepionalelor.





59
Etambutolul poate determina nevrita nervului optic, ceea ce duce la scderea
sensibilitii la unele culori (verde) - pn la orbire.
Cicloserina poate determina psihoze, convulsii si cosmaruri.
In tratamentul cu tuberculostatice pot s apar maniIestri clinice de hipersensibilitate,
ce merg de la erupii cutanate, prurit, congestie conjunctival, pn la leziuni hepatice cu
icter. Se va recurge, n aceste cazuri, la tratament antihistaminic, tratament cu Piridoxin,
ajungnd la nevoie la ntreruperea tratamentului sau aplicarea lui de 2-3 ori pe sptmn si
nu zilnic.
Scheme de tratament medical.
Tratamentul de atac, cu durat de 2-3 luni, aplicat de preIerat zilnic (mcar n
primele 2 luni), constnd din asocierea a 3 medicamente dintre urmtoarele: HIN (Izoniazida)
5 mg/Kgcorp/zi, n doz uzual de 300 mg; RiIampicina 10 mg/Kgcorp/zi n doz de 450-600
mg/zi; Etambutolul 15 mg/Kgcorp/zi, n doz de 900-1200 mg/zi; Pirazinamida n doz de
1000-2000 mg/zi.
Cele mai active combinaii sunt cele ce asociaz Izoniazida cu RiIampicina si
Pirazinamida, sau Pirazinamida cu RiIampicina avnd aciunea cea mai puternic sterilizant.
Deoarece primele sunt bactericide acionnd pe diviziunea si metabolismul bacilului sunt de
preIerat. Pirazinamida acioneaz eIicient n mediul acid, ptrund n macroIage unde
germenul poate rezista.
Tratamentul de stabilizare. Este bimedicamentoas, constituit din asocierile cele mai
active: RiIampicina Pirazinamida sau HIN RiIampicin. Se poate aplica de 2-3 ori pe
sptmn, timp de 3-4 luni mergnd pn la 9-18 luni.
Tratamentul de consolidare, nu ntotdeauna acceptat, se face cu un singur
medicament, de obicei Izoniazid aplicat discontinuu (1 pn la 3 luni) mergnd pn la 2
ani de la nceputul tratamentului.
In anumite situaii tratamentul prezint o serie de particulariti:
n situaiile n care intenionm o aciune rapid de sterilizare, n special preoperator,
se poate Iace tratament parenteral cu Izoniazid 500-750 mg zilnic timp de 10-14 zile;
asocierea corticosteroizilor, pentru a diminua reacia de scleroz, n special la
nivelul ureterului distal si a vezicii urinare. Se vor asocia doze de 20-30 mg de Prednison
zilnic Iiind ateni la competivitatea RiIampicinei, creia i reduce activitatea.
dac tratamentul se face n timpul sarcinii, n special n primele luni, se poate pune
problema apariiei de anomalii la It, acestea nu apar dect la doze Ioarte mari ce nu se aplic
la schemele obisnuite. In timpul alptrii dozele ce ajung n laptele matern sunt mici n
condiiile unei terapii normale.
In caz de insuIicien renal se va Iace un dozaj adecuat al tuberculostaticelor, cu
deosebire pentru cele ce se elimin urinar, evitnd utilizarea Etambutolului si a
Streptomicinei.
Este corect ca tratamentul medical s Iie condus conIorm sensibilitii decelate prin
antibiogram, ceea ce va asigura un numr important de vindecri clinice, dar nu totdeauna
anatomice. Pentru acestea cnd avem leziuni intense stenozante si rectractile a cilor urinare
sau n cazul distruciei unor organe si segmente ale aparatului uro-genital se impune
tratamentul chirurgical.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical rmne de actualitate deoarece cu tot tratamentul medical
aplicat, rmn totusi cca 80 din pacieni care necesit un procedeu operator. Procedeele
chirurgicale se pot mpri n dou grupe mari: de excizie si de reconstrucie.
Excizia esuturilor distruse, procedeu care a evoluat ca indicaie, a pornit iniial de la
nefrectomia precoce, trecnd la nefrectomia tardiv, ulterior recomandndu-se nefrectomia
oportun. Excizia chirurgical se practic cu Ioarte mare reinere, recomandndu-se uneori





60
evitarea neIrectomiei. In general, neIrectomia se eIectueaz pe rinichiul neIuncional, din
cauza leziunilor extensive (pioneIroz tuberculoas), cnd acestea sunt nsoite de
hipertensiune sau obstrucie pelviureteral. NeIrectomia poate Ii extins, n mod variabil, la
excizia ureterului, indicaia de principiu a neIroureterectomiei totale Iiind, n prezent, mai
limitat, datorit posibilitilor terapeutice medicale. NeIrectomia parial este indicat pentru
leziunile localizate, la nivelul unui pol renal ce conin distrucii limitate (rinichi mastic
parial).
Cavernotomia (speleotomia), are n prezent, indicaii limitate pentru operaii deschise,
deoarece aceste caviti pot Ii aspirate si evacuate prin tehnici percutanate.
Epididimectomia este indicat n abcesele cazeoase ce nu rspund la chimioterapie,
avnd tendina la Iistulizare, necesitatea orhiectomiei Iiind mult mai rar (5 din cazuri).
Chirurgia reconstructiv se adreseaz n special complicaiilor sechelare, a celei de-a
doua maladii de vindecare prin scleroze si stenoze, ce poate determina leziuni Ioarte grave
asupra Iunciei aparatului urinar si necesit intervenii plastice propunndu-si s reIac
elementele morIologice si Iiziologice a cilor urinare.
Stenozele ureterului necesit o serie de mijloace terapeutice n Iuncie de localizarea
leziunii: cnd acestea intereseaz jonciunea pieloureteral, intervenia endoscopic
percutanat, endopielotomia va inciza stenoza si sub protecia unei sonde autostatice care se
menine aproximativ 4-6 sptmni pentru a Iavoriza vindecarea.
Cnd stenozele sunt n poriunea mijlocie se ncearc metode de dilatare cu sonde
autostatice, montate pentru 6-8 sptmni, sau dilatare cu sonde speciale cu un balon special
pentru dilatarea stenozelor.
Pentru leziunile avansate recidivante se pot face plastii cu anse intestinale
anastomozate la bazinet (ureteroilioplastii), sau cnd bazinetul este compromis se poate
recurge la ureterocalico-anastomoz.
Stenozele poriunii distale a ureterului pot Ii tratate prin dilataii cu sonde autostatice
si administrare de corticosteroizi (20 mg Prednison zilnic), iar n caz de esec se recomand
reimplantarea ureteral, recurgnd la binecunoscutele tehnici reconstructive.
In situaii extreme, n care acest segment este compromis prin stenoze extinse, se
poate face uretero-ureterostomie (stnga-dreapta sau invers), interpunerea unui lambou
vezical (Casatti-Boari), reimplantarea ntr-o vezic psoic. In situaii deosebite se poate
recurge la derivaii urinare deIinitive: ureterostomie cutanat, ureterostomie cutanat
transileal, neIrostomie percutanat, neIrostomie circular percutanat.
In caz de vezic mic tuberculoas vom proceda la intervenii chirurgicale de
cistoplastie de mrire cu segmente digestive (ileon, colon, etc.).
Urmrirea tratamentului se Iace la 3-6 si 12 luni de la nceputul chimioterapiei. Se va
determina evoluia prin date clinice, sterilizarea urinii (absena b.Koch) si se va urmri
vindecarea leziunilor aparatului urinar pentru a preveni efectele secundare a celei de-a doua
maladii produse de cicatrizarea n cazul vindecrii.






61
V. TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR I
GENITAL MASCULIN.
Traumatismele aparatului uro-genital reprezint aproximativ 8 din totalitatea
traumatismelor. Curba lor este ascendent, majoritatea survenind n urma accidentelor de
traIic rutier, dar si din accidente de munc si sport, sau agresiune. Traumatismele aparatului
uro-genital se clasiIic n:
contuzii sau traumatisme nchise (Ir soluii de continuitate ntre segmentele
aparatului uro-genital si tegument);
plgi (prin arme de Ioc, arme albe, etc.) n care exist o soluie de continuitate, o
poart de intrare (adesea si de iesire).
Contextul n care ele pot aprea duc la tablouri clinice grave, sunt de obicei
politraumatisme, majoritatea necesitnd colaborare interdisciplinar n diagnosticarea si
rezolvarea acestora. Aparatul urinar are o dispoziie anatomic care n general l protejeaz,
astIel rinichii sunt plasai sub cupola diaIragmatic iar vezica urinar n micul bazin, avnd un
grad de protecie anatomic. Elemente de patologie (rinichi hidroneIrotic, rinichi ectopic, etc.)
sunt factori favorizani n apariia traumatismelor.
V.1.TRAUMATISMELE RENALE.
V.1.1. CONTUZIILE RENALE.
Rinichiul este organ retroperitoneal profund situat, protejat de musculatura toraco-
lombar, coloana vertebral, ultimele coaste, viscerele abdominale. Cu toat aceast situaie
anatomic, care pare s oIere rinichiului o protecie deosebit la aciunea agenilor traumatici,
contuziile renale se situeaz pe primul loc ca inciden n cadrul traumatismelor aparatului
uro-genital. In Irecvena acestora trebuie luate n seam o serie de condiii Iavorizante:
coninutul bogat n lichid (snge, urin);
condiii patologice (staz, cresterea reelei vasculare, malIormaii congenitale);
existena de planuri Ierme;
mobilitatea rinichiului.
Etiopatogenie.
Dup mecanismul de producere deosebim dou grupe de contuzii renale (Figura V-1):
1. prin mecanism direct, cnd agentul vulnerant acioneaz direct asupra
abdomenului, peretelui toraco-lombar sau a coloanei vertebrale, strivind corpul ntre dou
planuri dure (Iorme clinice grave, politraumatizai) sau cnd aciunea agentului traumatizant
este ntr-un singur punct, cum ar Ii lovituri n lombe si abdomen (n cca 80 din contuziile
renale), cnd se produce flexia rinichiului pe grilajul costal sau alte structuri anatomice dure,
cu fisuri sau rupturi renale.
2. prin mecanism indirect, mai puin Irecvent, prin cderi de la nlime n picioare, pe
perineu sau proiecia corpului n timpul unei explozii. Se antreneaz energii cinetice multiple
cum ar Ii: socul gravitaional; dezaccelerarea brusc; Iora de inerie; Iora vibratorie; Iora





62
centripet a mijloacelor de Iixare; hiperpresiunea hidraulic intravascular. AstIel, se exercit
puternice traciuni la nivelul pediculului vascular, arter si ven renal care se pot rupe
eIectiv, sau se pot smulge din aort, respectiv vena cav inIerioar.

Figura V-1 Mecanismul direct i indirect de producere a contu:iilor renale schem.
Anatomie patoIogic.
Leziunile traumatice renale sunt de diverse aspecte si gravitate (Figura V-2):
Contuzia renal simpl (hematomul subcapsular), leziunile parenchimatoase sunt
minime, cu mici subfuziuni sanguine subcapsular sau n grosimea parenchimului, capsula
renal proprie rmne intact (Iorm clinic benign).
Ruptura renal incomplet, cu hematom perirenal localizat, cu ruptura capsulei
proprii si cu acumularea unei mici cantiti de snge n aceast zon realiznd un hematom
perirenal localizat (Iorm clinic benign).
Ruptura renal incomplet cu hematom perirenal diIuz, leziunea parenchimatoas
este mai proIund Ir interesarea cilor desi hematomul este mai voluminos acumularea
rmne tamponat (Iorm clinic benign/ de gravitate medie).
Ruptur renal incomplet, leziunea parenchimatoas comunic numai cu cile Iiind
preponderent ca semn clinic hematuria (Iorm clinic benign/ de gravitate medie).
Ruptura renal complet cu hematourinom perirenal. Leziunea const n ruptura
parenchimului renal care intereseaz att capsula renal ct si calea urinar, care duce la
acumularea unei colecii hematourinoase perirenale, uneori voluminoas asociat totdeauna
cu hematurie total (Iorm clinic de gravitate medie/ Iorm clinic grav).
Zdrobirile renale (explozia renal). Leziunile parenchimatoase sunt multiple,
intereseaz att capsula renal ct si cile urinare intrarenale, cu diverse traiecte, rezultnd
multiple Iragmente renale, hematourinom lombar voluminos care creste rapid n volum,
uneori mas inIorm n lomb (Iorme clinice grave).
Leziunile vasculare. Ruptura pediculului renal complet sau separat a arterei sau a
venei are drept rezultat o hemoragie retroperitoneal masiv cu Iormarea unui hematom
retroperitoneal voluminos rapid, evolutiv (mecanism indirect, forme clinice grave).





63

A

B

C

D

E
Figura V-2 Leziuni traumatice renale: A) Contu:ia renal simpl, B) Ruptura renal
incomplet, cu hematom perirenal locali:at, C) Ruptura renal incomplet cu hematom
perirenal difu:, D) Ruptura renal complet cu hematourinom perirenal, E) Zdrobire renal
asociat cu le:iune de pedicul renal.
Manifestri cIinice.
Anamneza trebuie s evidenieze condiiile n care s-a produs traumatismul, natura
agentului vulnerant, starea de constien posttraumatic. Evaluarea corect a mecanismului de
aciune a agentului traumatic d relaii importante asupra gravitii posibilelor leziuni renale.
Determinarea constantelor vitale (tensiune arterial, pulsul, respiraia, hemoleucogram,
hematocrit) stabilirea prezenei hematuriei macroscopice sau nu si urmrirea lor n dinamic.
Hematuria macroscopic nu este un semn obligatoriu si nu ntotdeauna relev
gravitatea traumatismului. In formele anatomopatologice care nu comunic cu cile nu este





64
prezent, n Iormele grave cu prbusirea tensiunii arteriale, cu diureza sczut nu este
prezent.
Durerea este cauzat de traumatismul propriu-zis si de leziunile asociate (Iracturi
costale, vertebrale, etc.). Poate Ii prezent colica neIretic produs de cheaguri.
In Iormele grave, cu hemoragie intern important, avem semnele socului hemoragic
cu tablou clinic grav, cu prbusirea tensiunii arteriale, la care se adaug socul traumatic mai
ales n politraumatisme.
Investigaii paraclinice.
Investigaii de laborator. Se vor eIectua n urgen: hemoleucograma, probele de
Iuncie renal, probele de coagulare, glicemia, examenul de urin. Hemoleucograma alturi de
tensiunea arterial se eIectueaz n dinamic.
Investigaii radiologice. Radiografia reno-vezical ne Iurnizeaz inIormaii asupra
sistemului osos (cutia toracic, coloana vertebral, oasele bazinului) evideniind Iracturi, d
relaii asupra umbrelor renale, conturului renal si a umbrei psoasului care n revrsatele
perirenale sunt sterse. UrograIia intravenoas (Figura V-3) se eIectueaz de urgen oricrui
bolnav cu traumatism renal sau la politraumatizai dac starea hemodinamic o permite (TA
mai mare de 80 mmHg). Ea poate s pun n eviden leziunea renal sau extravazat perirenal
si ne d relaii asupra rinichiului contralateral.

Figura V-3 Contu:ie renal stng (interesea: att calea urinar intrarenal la nivel
caliceal inferior stng, ct i capsula renala, extravazndu-se substan de contrast
perirenal); aspect urografic.
Ecografia. Uneori este prima investigaie care se Iace la acesti bolnavi, avnd
avantajul c obinem inIormaii si la bolnavii cu soc hemoragic sau posttraumatic cu
prbusirea TA. Ea ne d relaii asupra mrimii rinichiului, uneori poate pune n eviden
leziunea, mai ales n caz de rupturi proIunde sau detasri de mase renale, evideniaz





65
acumulrile hematourinoase perirenale, retroperitoneale. De asemenea, ne d relaii despre
starea morIologic a rinichiului contralateral. Repetabilitatea ei, Iacil, ne poate da inIormaii
n dinamic.
1omografia computerizat este o metod valoroas de diagnostic si stadializare a
traumatismelor renale. Seciunile tomograIice eIectuate dup injectarea substanei de contrast
vor preciza prezena si amploarea leziunilor traumatice. Liniile de ruptur renal, integritatea
vaselor pediculare, prezena si mrimea urohematomului retroperitoneal, evalueaz rinichiul
contralateral si celelalte organe intraperitoneale (Iicat, splin, pancreas, etc.).
Arteriografia renal este un examen rar utilizat, are indicaie n deIinirea mai bine a
leziunilor arteriale si mai ales a celor pediculare. In leziunile vasculare, mai ales ale
pediculului renal, starea general este grav de la debut si de multe ori intervenia chirurgical
se impune de urgen naintea acestei investigaii.
Radiografia toracic se eIectueaz pentru evaluarea Iracturilor costale, aprecierea
existenei pneumotoraxului sau a hemotoraxului.
In politraumatisme se vor efectua suplimentar radiografii de craniu, pentru oasele
bazinului, oasele lungi, etc.
EvoIuie i compIicaii.
Complicaii precoce.
Hemoragia este cea mai important complicaie imediat a traumatismelor renale.
Hemoragiile retroperitoneale masive sunt cu exanguinare rapid, cu colaps si exitus. Pacienii
trebuie supravegheai clinic, se impune monitorizarea continu a TA, a pulsului,
hematocritului si evoluia urohematomului retroperitoneal. Investigaiile imagistice vor Ii
Icute de urgen si vor Ii repetate (ecograIia) ori de cte ori intervine ceva n evoluia
bolnavului. Este de menionat la Iormele clinice usoare posibila evoluie n doi timpi spre o
Iorm grav, motiv pentru care ele vor Ii monitorizate si tratate ca posibile complicaii
hemoragice.
Extravazarea urinar. Consecutiv rupturilor parenchimului renal cu interesarea
cilor urinare se poate maniIesta sub Iorma unui urohematom retroperitoneal. Evoluia lor
spontan este spre supuraie si soc septic. Evacuarea coleciilor perirenale, retroperitoneale se
impune, cnd apar elemente septice.
Insuficiena renal acut poate aprea ca si consecin a socului hemoragic si
posttraumatic, sau ca si consecin a traumatismului pe rinichi unic congenital, chirurgical sau
Iuncional. Msurile terapeutice sunt complexe: de reanimare n vederea reechilibrrii
bolnavului cu mas sanguin, hidroelectrolitic, msuri chirurgicale de hemostaz si de
corectare pe ct posibil a leziunilor traumatice, drenarea cilor urinare (stent, nefrostomie).
Complicaii tardive.
Printre cele mai Irecvente complicaii tardive se numr: hematoneIroza - care const
n acumulare de snge si urin, de obicei obstrucia se datoreaz cheagurilor; - hidronefroza
posttraumatic, consecina compresiunii ureterului datorit unei periureterite succesive
revrsatelor urohematice; - litiaza urinar care apare tot datorit Iibrozei retroperitoneale
consecutive revrsatelor perirenale si ureterale; - perineIrita cu hipertensiunea arterial
posttraumatic, hipertensiune care poate aprea si ca urmare a leziunilor vasculare arteriale.
Alte complicaii tardive care pot s apar sunt: scleroatroIia renal, pseudochistul
urohematic posttraumatic, Iistula arteriovenoas.
Tratamentul traumatismelor renale.
Tratamentul contuziilor renale vizeaz n principal, n mod deosebit, cele trei Iorme
clinice de gravitate. In Iormele de gravitate usoar bolnavul va Ii monitorizat mai ales pentru
posibila evoluie grav n doi timpi. Tratamentul vizeaz durerea, meninerea diurezei, nefiind





66
necesare nici msuri speciale de terapie intensiv si nici intervenia chirurgical. Bolnavul va
Ii internat, pus n repaus la pat, cu antibioterapie preventiv, Iiind avizat asupra posibilelor
evoluii n doi timpi dac nu sunt respectate anumite condiii (lispa de eIort si mobilizare).
In formele de gravitate medie sau n formele grave de la nceput, se vor lua o serie de
msuri de urgen cum ar Ii: tratamentul socului, tratamentul hemoragiei, resuscitare
hemodinamic si respiratorie, evaluarea traumatismelor asociate. Tratamentul chirurgical se
impune n urgen imediat n Iormele grave, la cei cu leziuni vasculare si leziuni
parenchimatoase majore cu hematourinoame retroperitoneale evolutive, cu hematurii intense
persistente, cu hipotensiunea arterial care nu rspunde la terapia de repleie volemic.
Intervenia chirurgical va consta n asigurarea hemostazei de urgen, de regul neIrectomie,
n paralel cu msurile de terapie intensiv amintite. Tratamentul chirurgical se impune si n
urgen ntrziat. Se adreseaz bolnavilor cu leziuni traumatice majore, stabili hemodinamici,
dar la care persist hematourinomul retroperitoneal, mai ales pentru evitarea inIectrii
acestuia si pentru evitarea neIrectomiei n caz de suprainIecie. Intervenia chirurgical const
n evacuarea urohematomului perirenal, excizia zonelor parenchimatoase distruse, asigurarea
hemostazei, drenajul lombei.
Bolnavii posttraumatic vor Ii monitorizai n dinamic pentru a depista n evoluia lor
tardiv posibililele complicaii enumerate.
V.2.TRAUMATISMELE URETERALE.
Sunt rare datorit poziiei lor anatomice si datorit dimensiunilor reduse ale ureterului.
Diverse stri patologice ca megaureterul, ureterohidroneIroza sunt Iactori Iavorizani care
expun ureterul la agenii traumatici. Cele mai multe din traumatismele ureterale sunt
iatrogene, consecutive ori interveniilor chirurgicale deschise, ori manevrelor endoscopice. In
diversele lui segmente el poate fi interesat n leziuni traumatice iatrogene: exereza organelor
pelvine (neoplasme rectale, intervenii ginecologice) duce la leziuni ale ureterului pelvin;
segmentul mijlociu al ureterului poate fi interesat n cazul hemicolectomiilor; segmentul
superior al ureterului este vizat mai ales n cazul interveniilor pe rinichi. Cel mai des ureterul
este traumatizat n manevrele instrumentare si endoscopice ale ureterului.
V.3.TRAUMATISMELE VEZICALE.
Vezica urinar este un organ pelvin protejat de oasele centurii pelviene, ea poate
depsi n sens cranial simIiza pubian devenind palpabil si percutabil n hipogastru, putnd
Ii supus la aciunea direct a agenilor vulnerani. Traumatismele vezicale, n majoritatea lor,
sunt grave Iiind asociate cu traumatism ale micului bazin si cu complicaii cu evoluie sever.
Intlnite mai des la brbat dect la Iemeie, traumatismele vezicale pot Ii clasiIicate n
deschise (plgi) si nchise (rupturi, contuzii, perIoraii).





67
V.3.1. TRAUMATISMELE VEZICALE NCHISE (RUPTURI,
PERFORAII).
Etiopatogenie.
A). Rupturile vezicale se datoresc aciunii directe sau indirecte a agenilor vulnerani.
Mecanismul de aciune direct - cnd agenii vulnerani acioneaz asupra etajului
abdominal inIerior. Vezica este proiectat pe peretele posterior a crei rezisten determin o
contralovitur. Rezultanta acestor Iore de soc pot determina ruperea peretelui vezical (Figura
V-4).
Mecanismul de aciune indirect - cnd agenii vulnerani acioneaz complex, Iorele
de soc tind s deplaseze vezica care este imobil datorit mijloacelor de Iixare, energia acestor
Iore putnd depsi rezistena peretelui vezical ducnd la ruptura acestuia.

Figura V-4 Traumatism vezical mecanism de aciune direct.
O serie de Iactori Iavorizeaz rupturile vezicii urinare:
hiperpresiunea endocavitar provocat de Iactorii traumatici asupra peretelui
abdominal se transmite n toate direciile (lichidele neIiind comprimabile) peretele vezical
cedeaz n punctele sale slabe;
gradul de umplere vezical. Vezica plin este supus direct socului si rupturile sunt
de obicei grave;
zone receptive sau de minim rezisten peretele superior si posterior al vezicii sunt
sediul cel mai frecvent al rupturilor;
strile patologice: ca existena unor leziuni cicatriceale, inIlamaii, tumori,
diverticuli vezicali creaz tot attea zone de rezisten sczut Ia de agentul traumatic
favoriznd ruptura;
sensibilitatea modiIicat (ebrietate, drogai, aIeciuni ale sistemului nervos) sunt
elemente care Iavorizeaz traumatismele vezicii;
contracturi violente ale musculaturii abdominale, eIorturi bruste cu vezica plin
(electrosocuri) pot Ii cauze Iavorizante ale acestora.





68
B). Perforaia vezicii urinare, apare n urma unor manevre endoscopice, prin
strpungerea peretelui vezical cu instrumentele utilizate: cistoscop, litotritor, rezectoscop,
uretroscop, sonde, etc. Ea se poate constitui prin contracia muschiului obturator, mai ales n
rezeciile tumorilor vezicale de pe pereii laterali. Atunci cnd oasele pelvine sunt Iracturate,
consecutiv unui traumatism, Iragmentele osoase rezultate pot perIora vezica urinar.
PerIoraia mai este Iavorizat de perei vezicali subiri, modiIicri patologice a peretelui
vezical, anestezia care reduce tonusul musculaturii vezicale.
Anatomie patologic.
Traumatismele vezicale nchise se mpart, din punct de vedere anatomo-patologic n:
contuzii, rupturi si perIoraii. Ultimele dou realiznd o soluie complet de continuitate a
peretelui vezical.
Ruptura de obicei unic, longitudinal sau n "Y" este cu margini neregulate sau
rupturile pot Ii multiple n explozia vezicii. Dup sediul rupturii avem:
rupturi intraperitoneale care pun vezica n comunicare direct cu cavitatea
peritoneal;
rupturi extraperitoneale care intereseaz pereii laterali si pun n legtur vezica cu
spaiul perivezical subperitoneal.
PerIoraiile se prezint Iie punctiIorm regulat, Iie neregulate si ntinse, cnd survin
dup detasarea esuturilor necrozate si pot Ii intra- si extraperitoneale.
Manifestri cIinice.
Traumatismele vezicale fiind cel mai adesea asociate cu leziuni viscerale importante,
tabloul lor clinic va Ii dominat de simptomatologia acestora (soc hemoragic, Iracturi osoase).
Leziunea vezical se maniIest n raport cu sediul si ntinderea sa si ptrunderea sngelui si a
urinii n regiunile nvecinate (intra sau extraperitoneal).
Rupturile vezicale intraperitoneale se maniIest prin:
dureri hipogastrice consecutive agentului traumatic;
semne de peritonit, din primele ore dup producerea rupturii vezicale, dac urina a
Iost inIectat, sau dup 1-2 zile dac urinile au Iost sterile;
dureri abdominale cu iradiere n umr, consecutiv acumulrilor de urin n abdomen
cu iritaia Irenicului;
suprimarea miciunilor, urina se scurge si se acumuleaz n peritoneu pasiv. Dac
totusi sunt posibile miciunile vor Ii cu cantiti mici de urin hematuric;
la tuseul rectal se observ semne de iritaie peritoneal (,iptul Douglas-ului);
semne de soc, predominent septic, consecutive peritonitei urinoase.
Rupturile vezicale subperitoneale se maniIest prin:
dureri loco-regionale intense, adesea consecutive fracturilor oaselor bazinului;
starea general de soc traumatic si hemoragic, prin asocierea cu Iractur de bazin, la
care se pot aduga semnele de sepsis, hipotensiune, puls accelerat, paloare, transpiraii;
semne parietocutanate de traumatism, escoriaii, hematoame parietale;
miciunea este posibil, dac nu este asociat si o ruptur intraperitoneal, sau dac
nu exist o ruptur de uretr membranoas, Iiind reprezentat de urini hematurice uneori
cheaguri;
tuseul rectal poate palpa o Iormaiune pseudotumoral latero-vezical si uneori
examenul clinic poate evidenia o contractur muscular hipogastric.





69
Investigaii paracIinice.
Explorrile de laborator pot releva o hiperleucocitoz, n Iormele cu peritonit sau
urinoame inIectate, hematocrit sczut consecutiv hemoragiilor si uneori hiperazotemie,
cresterea creatininei plasmatice.
Investigaiile imagistice.
Radiografia reno-ve:ical pe gol pune n eviden Iractura oaselor bazinului, etc.
Urografia arat integritatea morIoIuncional a rinichilor si ureterelor. Ruptura
vezical va Ii evideniat n Iaza cistograIic, prin extravazarea substanei de contrast n
spaiile perivezicale sau n cavitatea peritoneal. Uneori, substana de contrast Iuge n spaii
unde se dilueaz si nu d inIormaii pertinente. Indirect, se sugereaz ruptura vezical prin
lipsa de expansiune a peretelui vezical n diversele faze ale urografiei.
Cistografia retrograd reprezint investigaia cea mai important pentru
diagnosticul pozitiv al rupturilor vezicale. Ea precizeaz evidena leziunilor prin extravazarea
substanei de contrast n esutul grsos perivezical sau n cavitatea peritoneal. Sunt necesare
clisee cistograIice n mai multe incidene.
Ecografia arat starea morIologic a rinichilor si poate evidenia acumulri
lichidiene n spaiile pelvisubperitoneale, perivezicale sau lichid liber n cavitatea abdominal,
asemntor lichidului de ascit.
Traumatismele abdominale cu hematurie pot rezulta nu numai din rupturile vezicale ci
si din leziuni renale si ureterale. Examenul radiourograIic este obligatoriu pentru toi bolnavii
cu traumatisme abdominale si hematurie macroscopic. In cazul politraumatismelor trebuie
evaluate si alte leziuni (Iractur de bazin, leziuni intestinale, rupturi uretrale concomitente).
Tratament.
Tratamentul traumatismelor vezicale nchise se adapteaz dup starea general a
bolnavului, gravitatea si localizarea leziunii vezicale si existena leziunilor asociate. AstIel, se
impun msuri terapeutice de urgen cum ar Ii tratamentul socului si hemoragiei. Contuziile,
perIoraiile si rupturile vezicale de dimensiuni mici se vindec pe sond uretro-vezical timp
de 7-10 zile cu o antibioterapie adecuat.
In rupturile subperitoneale mari, cu colecii urohematice se impune explorarea
chirurgical cu deschiderea vezicii urinare si sutura peretelui vezical si drenajul coleciilor
perivezicale. Vezica va Ii drenat cu sond uretro-vezical dac leziunile sunt ntinse cu un
drenaj bifocal (uretro-vezical, suprapubian). In rupturile vezicale intraperitoneale se impune
explorarea chirurgical de urgen a cavitii peritoneale si a vezicii urinare. Se practic
refacerea peretelui vezical rupt, evacuarea urinii acumulate intraperitoneal, drenarea cavitii
peritoneale. Vezica se dreneaz cu sond uretro-vezical si drenaj suprapubian n rupturi
multiple sau extinse. Msurile de terapie intensiv, nlocuirea maselor volemice pierdute,
reechilibrrile hidroelectrolitice, antibioterapia fac parte din protocolul terapeutic al acestor
leziuni.
Leziunile asociate osoase, intestinale, etc. presupune intervenia n echip mixt cu
specialisti traumatologi si ortopezi.
V.3.2. TRAUMATISMELE URETREI.
Sunt mult mai Irecvente la brbai comparativ cu Iemeile Iiind consecutive Iracturilor
de bazin sau a cderilor clare pe un corp dur. Din punct de vedere traumatic uretra se poate
mpri n dou segmente anatomice mari:
uretra posterioar, Iormat din uretra prostatic si membranoas si,
uretra anterioar, constituit din uretra bulbar si uretra pendular.





70
V.3.2. 1. Traumatismele uretrei posterioare.
Etiopatogenie.
Principalele cauze ale traumatismelor uretrei posterioare sunt: accidentele de
circulaie, sportive, de munc (cderi, striviri). Agenii vulnerani acioneaz prin mecanism
indirect. In Iracturile de bazin cu deplasri osoase, care produc sIsieri ale aponevrozei
perineale mijlocii, uretra Iiind intim legat de aceasta poate Ii secionat (IorIecare), smuls
sau sIsiat. Mecanismul indirect predomin n traumatismele uretrei posterioare.
Anatomie patoIogic.
Consecutiv Iracturilor cu deplasare ale oaselor bazinului, uretra membranoas este
rupt prin IorIecare la apexul prostatic, cele dou capete uretrale pierzndu-si continuitatea.
Blocul prostato-vezical, nglobnd uretra prostatic, se va deplasa cranial prin dezvoltarea
unui hematom periprostatovezical voluminos, ceea ce va crea un decalaj ntre uretra prostatic
si membranoas (Figura V-5). Decalajul poate Ii si orizontal, n Iuncie de traciunile create de
liniile de Iractur ale oaselor micului bazin.

A B
Figura V-5 Ruptura uretrei posterioare A) deasupra diafragmului urogenital, B) sub
diafragmul urogenital. (cu negru figurea: :onele de intindere ale urohematomului re:ultat).
Manifestri cIinice.
Starea general a bolnavilor este grav la majoritatea acestor traumatizai, sunt
transportai, mersul Iiind imposibil datorit Iracturilor de bazin. Clinic, bolnavii prezint
dureri n etajul abdominal inIerior datorit leziunilor osoase si viscerale. Principalele
maniIestri clinice sunt:
Uretroragia este un semn prezent la majoritatea rupturilor uretrei posterioare;
Retenie complet de urin, consecutiv ntreruperii continuitii conductului uretral;
Hematomul periprostatovezical palpabil suprapubian si la tuseul rectal ca o mas
pseudotumoral moale;
Simptomatologie de oc traumatic i hemoragic.





71
Investigaii paracIinice.
Investigaiile de laborator indic un hematocrit sczut consecutiv hemoragiei
posttraumatice.
Investigaiile imagistice:
radiografia de bazin n diverse incidene evideniaz Iracturile oaselor bazinului;
urografia intravenoas este obligatorie pentru evaluarea aparatului urinar nalt si a
vezicii urinare care poate prezenta leziuni traumatice concomitente cu ale uretrei;
uretrografia retrograd arat ntreruperea conductului uretral la nivelul uretrei
posterioare cu extravazarea substanei de contrast n spaiile periprostatovezicale. In cazul
rupturilor incomplete extravazrile vor Ii minore, substana de contrast strbtnd conductul
uretral si opaciIiind vezica urinar.
ecografia evalueaz starea morIologic a aparatului urinar superior, pune n eviden
globul vezical, care poate Ii palpabil si percutabil n hipogastru si poate evidenia, n cazul
hematoamelor voluminoase, prezena acestora la nivelul planseului pelvin.
Tratament.
Se iau msuri de urgen de combatere a socului traumatic si a celui hemoragic.
Tratamentul chirurgical vizeaz:
derivaia urinar realizat prin cistostomie suprapubian percutanat de durat sau
cistostomie clasic n cazul explorrilor chirurgicale abdominale pentru leziuni concomitente
ale vezicii si organelor abdominale. Cistostomia se menine aproximativ 3 luni pentru a
permite rezorbia hematomului pelvin. Pentru rupturile incomplete de uretr posterioar
cistostomia va Ii meninut cca 3 sptmni. UretrocistograIia va arta vindecarea sau
instalarea unei stricturi uretrale posttraumatice care poate Ii tratat prin uretrotomie intern
optic.
reconstrucia uretral se poate eIectua n urgen, atunci cnd hematomul
periprostatovezical este redus si leziunile osoase nesemniIictive, dar de obicei, se eIectueaz
la cca 3 luni dup ruptura uretrei membranoase cu condiia ca perineul s Iie vindecat si
hematomul periprostatovezical s Iie rezorbit. Inainte de uretroplastie se evalueaz leziunea
prin uretrograIie bipolar, pentru stabilirea lungimii segmentului uretral decalat sau stricturat.
Uretroplastia const n disecia celor dou capetel uretrale, rezecia lor pn n esut sntos si
sutura cap la cap.
CompIicaii.
Sunt reprezentate n principal de stricturi uretrale, impoten sexual si incontinen
urinar. Stricturile uretrale, att cele datorate rupturii ct si cele consecutive uretroplastiei, se
ntlnesc n 50 din bolnavi, mai ales dac intervenia chirurgical nu se Iace dup
vindecarea complet a hematomului periprostatovezical. Incidena impotenei dup ruptur de
uretr si uretroplastie este de 10-50%, prin leziunile vasculo-nervoase rezultate n urma
traumatismului sau a chirurgiei reconstructive. Incontinena urinar poate s apar datorit
traumatismului nsusi prin lezarea aparatului sIincterian dar si secundar interveniei
chirurgicale de reconstrucie. Tratamentul stricturilor posttraumatice si posturetroplastie a
uretrei posterioare const n uretrotomie intern optic sau n uretrotomie biIocal, cnd
blocul stricturat este scleros si ntins.
V.3.2. 2. Traumatismele uretrei anterioare.
Uretra anterioar este reprezentat de ntreaga lungime a conductului aIlat sub
diafragmul urogenital.





72
Etiopatogenie.
Mecanismul cel mai frecvent n leziunile traumatice ale uretrei anterioare este
reprezentat de un mecanism direct - prin lovirea sau cderea "clare" pe un corp dur, uretra
Iiind traumatizat ntre acesta si simIiza pubian (Figura V-6). Un alt mecanism, frecvent
direct, este cel iatrogen n cursul manevrelor uretrale exploratorii sau terapeutice (cistoscopii,
uretroscopii, uretrotomii, dilataii, sondaje).

Figura V-6 Mecanismul direct de producere a traumatismelor uretrei anterioare.
Anatomie patoIogic.
Contuziile sunt leziuni rezultate prin zdrobirea uretrei prin mecanismul direct,
prezentat mai sus, dar Ir ntreruperea conductului uretral. Hematomul perineal care rezult
n urma acestor traumatisme sub Iorm de "Iluture", se rezolv spontan.
Rupturile uretrale sunt consecina unui traumatism sever prin cdere, n urma creia
peretele uretral pe toat circumIerina sau o parte a acesteia este rupt, ceea ce permite
extravazarea urinii. Extravazarea urinii, neobservat, poate dezvolta mpreun cu sngele
acumulat n scrot si n tecile peniene un urohematom care poate dezvolta sepsis si mortalitate
ridicat.
Manifestri cIinice.
Anamneza va decela mecanismul producerii leziunii traumatice, Iie c este vorba de o
cdere sau instrumentarea uretrei.
Uretroragia este un simptom constant iar intensitatea ei depinde de mrimea rupturii.
Hematomul perineal este masiv cu extensie n "fluture" spre scrot, penis, hipogastru
uneori baza coapselor.
Retenia complet de urin, rar ntlnit, numai n traumatismele Ioarte severe cu
ruptur uretral congestie, edem si hemoragie abundent.
Extravazarea urohematic - cnd miciunile sunt posibile si exist ruptur parial si
incomplet.
Supuraii yi flegmon periuretral se ntlnesc n cazurile neglijate, diagnosticate
tardiv, uneori gangren tip Eournier cu anaerobi si stare de soc, cu mortalitate crescut.





73
Investigaii paracIinice.
Hemoleucograma n cazul strilor inIiltrative Ilegmonoase pune n eviden
hiperleucocitoz.
Investigaii radioIogice.
Uretrografia retrograd demonstreaz locul traumatismului si extravazarea
contrastului ceea ce semniIic ruptur uretral. Dac uretrograIia retrograd nu arat
extravazarea substanei de contrast se poate ncerca cateterismul uretral cu o sond uretro-
vezical 16-18 Ch. Dac sonda depseste leziunea se va menine pe loc, pentru drenajul urinii
si modelarea uretrei n procesul de vindecare.
CompIicaii.
Hemoragia masiv, consecutiv leziunii corpului spongios, care poate determina
hematoame perineale voluminoase si hemoragii abundente. Infeciile loco-regionale,
consecutive extravazrii urohematice, maniIestate ca abcese perineale sau Ilegmoane uneori
cu evoluie anaerob (gangrena Eournier) cu soc septic si mortalitate mare. Stricturile
uretrale la locul traumatismului reprezint o complicaie obisnuit.
Tratament.
Sngerarea nu este de regul dramatic. Cnd ea este abundent se aplic un
pansament compresiv pe o sond uretro-vezical, dac hemoragia nu poate Ii controlat, prin
compresie extern, se impune intervenia chirurgical de hemostaz.
In contuziile uretrale, la pacienii care nu au extravazat si uretra rmne intact si
miciunea se produce normal nu este necesar nici un tratament complementar. Uretroragia
persistent va Ii oprit prin pansamentul compresiv pe sond.
In rupturile uretrale, n care se evideniaz extravazare uretral, instrumentarea este
contraindicat. Derivaia urinii prin cistostomie suprapubian percutanat de durat sau a
minima se impune. In rupturile uretrale mici, cistostomia se suprim, dup o cistouretrograIie
micional la 7 zile dup instituirea cistostomiei. In rupturile mari cistostomia se menine cca
3 sptmni. Vindecarea uretrei se Iace de regul cu constituirea unei stricturi la nivelul
locului traumatizat care necesit uretrotomie intern optic si control periodic. In rupturile
uretrale cu extravazare urohematic neinIectate sau suprainIectate la nivelul scrotului,
perineului si abdomenului inIerior au un caracter de urgen, concomitent cu derivaia urinii
prin cistostomie se impune drenajul multiplu al acestor regiuni, nsoit de tratament adecuat
strii septice cu alterarea strii generale a bolnavului (reechilibrare hemodinamic,
antibioterapie).






74







75
VI. LITIAZA URINAR
Litiaza aparatului urinar a Iost descris nc din antichitate de egipteni, greci si romani
(aproximativ 7000 de ani i. Ch.), care i-au nregistrat simptomatologia si au imaginat unele
modaliti terapeutice.
Litiaza renal se ntlnsete n prezent n statele dezvoltate cu o Irecven medie de
0,1 din populaia general. Distribuia geograIic este neuniIorm, litiaza renal Iiind
endemic n Asia de Sud-Est, Orientul mijlociu, India, Coasta Estic a SUA, n timp ce n alte
zone ca AIrica tropical sudic raritatea cazurilor o Iac practic necunoscut clinicienilor.
In Romnia se nregistreaz peste 100.000 de bolnavi anual cu litiaz primar si
secundar a aparatului urinar. Peste 15.000 dintre ei sunt supusi anual diIeritelor proceduri
terapeutice de rezolvare a litiazei.
Etiopatogenie.
Din multitudinea de teorii etiopatogenetice care ncearc s explice litogeneza, unele
discordante sau chiar contradictorii s-au impus:
Suprasaturarea urinar. O soluie este suprasaturat atunci cnd conine o cantitate
mai mare de substan dect cea care poate Ii dizolvat n condiii standard. Pe plan clinic
suprasaturarea urinar apare n dou circumstane majore: eliminri excesive de sruri n urin
si, prin scderea volumului urinar. Desi, n mod normal, urina este deIinit ca Iiind o soluie
suprasaturat de cristaloizi si alte substane, rezultat al Iunciei de concentrare al rinichiului,
ea se gseste n stare de sol, cristaloizii neprecipitnd si neIormndu-se calculi. Eliminrile
excesive de sruri sau ali constituieni urinari cu cresterea mult peste normal a concentraiilor
acestora n urin, asociat cu scderea volumului urinar (deci a solventului) constituie condiii
obligatorii ale perturbrii "echilibrului" urinii, aceasta devenind metastabil, producndu-se
precipitarea constituienilor urinari si iniiindu-se astfel formarea calculilor.
1eoria matricial. Cristalele se depun pe o matrice organic constituit din proteine
serice si urinare: albumine, 1 si 2 globuline, gamaglobuline, microproteine,
glicozaminoglicani, substan matriceal A, substan matriceal B, etc. Cercetrile clinice si
experimentale au demonstrat c toi calculii urinari, indiIerent de compoziia lor chimic, au
un element structural comun: matricea organic.
Teoria nucleului de precipitare. Conform acestei teorii, formarea calculilor este
iniiat de prezena unui corp strin sau a unui cristal n urina suprasaturat, acesta
reprezentnd elementul care Iavorizeaz depunerea constituienilor urinari, precipitabili, cu
cresterea lor ulterioar prin apoziii succesive. Teoria inhibitorilor cristali:rii urinare. Unele
substane urinare ca magneziul, zincul, piroIosIaii, citraii, IosIocitraii, unele mucoproteine,
acidul ribonucleic, glicozaminoglicani, diverse glicopeptide, condroinsulIatul, etc. inhib
cristalizarea. Absena sau concentraia sczut n urin a acestor substane permite
cristalizarea si deci Iavorizeaz Iormarea calculilor.
Factorii de risc. In Iormarea si apariia litiazei urinare o serie de Iactori de risc sunt
de semnalat: supraalimentaia, n special regimul hipercarnat (litiaz uric) sau vegetarian
(litiaz IosIatic), sedentarismul, imobilizarea prelungit la pat, hiperponderabilitatea, ingestia
redus de lichide, alcoolismul.
1ulburri metabolice. Anumite tulburri metabolice, care se asociaz mai Irecvent cu
o litiaz, pot avea o implicaie litogenetic cauzal.





76
1ulburri ale metabolismului calcic:
hiperparatiroidismul, survine n 5-7% din totalul bolnavilor litiazici. Adenomul sau
hiperplazia paratiroidian diIuz determin o hipersecreie de parathormon. Consecutiv creste
rezorbia de calciu din schelet si din rinichi (hipercalcemie).
supradozajul de vitamina D realizeaz pe de o parte o absorbie intestinal crescut,
iar pe de alt parte o rezorbie crescut a calciului din scheletul osos. Hipercalcemia astIel
realizat determin n final hipercalciuria.
hipercalciuriile idiopatice cu cele dou Iorme absorbtiv si renal. Hipercalciuria
absorbtiv este o tulburare enzimatic a transIerului intestinal de calciu, prin hipercalcemia
consecutiv se realizeaz si Iiltrarea glomerular mrit de calciu. Hipercalciuria renal este
consecina unei tulburri enzimatice de rezorbie tubular a calciului.
1ulburri ale metabolismului oxalic:
hiperoxaluria primar reprezint o anomalie metabolic renal enzimatic, prin care
se elimin o cantitate mrit de acid oxalic, realizndu-se o litiaz de oxalat de calciu.
hiperoxaluria secundar se realizeaz prin absorbie intestinal crescut a acidului
oxalic. Acidul oxalic este legat n intestin normal de calciu, de unde o absorbie redus a sa. In
unele aIeciuni ale ileonului (exemplu ileita terminal) apare un exces de acizi grasi care
Iixeaz calciu. Consecina va Ii un surplus intestinal de acid oxalic liber care se absoarbe
suplimentar, iar apoi se elimin n exces (oxalurie).
1ulburri ale metabolismului acidului uric:
Hiperuricozuria poate Ii primar sau secundar:
Iorma primar este rar, Iiind o tulburare enzimatic n care apare o hiperproducie
de acid uric, ea realizeaz tabloul clinic al gutei. Totusi numai 10 din bolnavii gutosi
prezint o hiperuricozurie, considerndu-se c pH-ul excesiv de acid al urinii joac un rol
important n precipitarea acestuia n urin.
Iorma secundar, mai Irecvent este consecina unui aport crescut de purine
(hiperalimentaie) sau de alcool, de unde n Iinal rezult hiperuricozuria. Alteori, ea se
datoreaz unei distrucii excesive de proteine proprii organismului (aIeciuni tumorale,
hematologice, limIatice sau dup o medicaie citostatic sau uricozuric). Este de reinut, c
25-30% din bolnavii cu litiaz de oxalat de calciu prezint concomitent si o tulburare a
metabolismului acidului uric. Mecanismul litogenetic posibil: acidul uric n exces blocheaz
aciunea inhibitorilor, n principal a mucopolizaharidelor acide (proteoglican).
1ulburrile metabolice ale acizilor aminai:
Cistinuria este o tulburare congenital de rezorbie tubular a cistinei. Cnd
cantitatea de cistin eliminat urinar depseste 300 mg/l, la un pH normal se realizeaz litiaza
cistinic.
Infecia urinar:
Realizeaz litiaza IosIoamoniacomagnezian (Struvit) si de IosIat de calciu (Carbon
apatit). Activitatea ureazic (proteolitic) a anumitor germeni (Proteus, Pseudomonas,
Klebsiella, StaIilococcul) au capacitatea de scindare a ureei n amoniac si CO
2
. Mediul renal
alcalin, astIel rezultat, determin precipitarea IoIsIailor urinari.
Staza urinar:
Tulburrile urinare urodinamice, mecanice sau Iuncionale pot realiza o litiaz urinar.
AstIel, litiaza urinar este mai Irecvent n stenozele ureterale sau alte anomalii congenitale
renale. In aceast grup trebuie inclus si litiaza vezical (litiaz de organ), care apare aproape
n exclusivitate ca o consecin a unui sindrom obstructiv subvezical (adenom, cancer
prostatic, strictur, etc.).
La teoriile litogenetice descrise, care se regsesc asociate ca mod de aciune, se pot
aduga unii Iactori de risc suplimentari, care inIlueneaz gradul si severitatea clinic a
aIeciunii litiazice. Aici se includ dezechilibre hormonale, obiceiuri alimentare, condiii de





77
mediu, anomalii anatomice ale aparatului urinar, inIecii urinare cronice. Rezult c exist un
complex de Iactori de risc, cu mecanisme de aciune diIerite, care concur la apariia
concreiunii litiazice n aparatul urinar, Iactori cu importan litogenetic inegal de la un
pacient la altul.
Anatomie patoIogic.
Locul anatomic al formrii calculilor.
Exist cteva teorii diIerite privitoare la locul exact al litogenezei, al Iormrii
calculilor n aparatul urinar.
Teoria lui Randall. Depunerea materialului litogen se Iace pe membrana bazal a
tubilor colectori si pe supraIaa papilei renale, unde se Iormeaz asa-numitele "plcue
Randall", care ulterior se detaseaz de papil si cad n cavitatea caliceal unde prin apoziii
ulterioare creste n dimensiuni, aprnd calculul clinic manifest.
Teoria Carr. Depunerea precipitatelor litiazice n interiorul limIaticelor renale, urmat
de colmatarea acestora, ruperea membranei ce le separ de tubii colectori si ptrunderea lor
ulterioar n cavitile urinare.
Morfologia calculilor urinari.
Din punct de vedere morIologic ntlnim urmtoarele categorii de calculi urinari:
unici - situai n calice, bazinetul renal sau ureter;
multipli - situai n calice sau/si n bazinetul renal si ureter;
coraliformi - mulndu-se pe bazinet si grupele caliceale, realiznd o pies litiazic
unic, asociind sau nu Iragmente litiazice separate, unice sau multiple situate n calice.
Compoziia calculilor urinari.
Studiul compoziiei calculilor urinari este Ioarte important ntruct anumite structuri
chimice sunt condiionate speciIic de unele cauze sau Iactori litogenetici. In prezent, n locul
analizei chimice clasice a calculilor, incomplet inIormativ, se preIer studiile de
spectrofotometrie sau cele de cristalografie (Tabelul VI-1).
Tip de calculi Inciden Compoziie
Calcici 71% Preponderent oxalat de Ca - 33%
Preponderent fosfat de Ca - 5%
Mixt (oxalat + fosfat de Ca - 33%
Necalcici 29% Fosfat amoniacomagnezian - 20%
Acid uric - 6%
Cistin - 3%
Rari 1% Urai
Xantin
Proteine
Droguri (acetazolamid, silicai, etc.)
Tabelul VI-1 Diferitele tipuri de calculi urinari
Prezena calciului n compoziia calculilor le conIer proprietatea de a Ii radioopac,
care va Ii cu att mai intens cu ct concentraia calciului n structura chimic a calculului va
fi mai mare.
Consecinele anatomopatologice a litiazei urinare.
Mai rapid sau mai lent, cu simptomatologie clinic zgomotoas sau pe tcute, orice
calcul este agresiv pentru aparatul urinar care-l conine. Consecinele anatomopatologice cele
mai importante sunt obstrucia urinar si inIecia urinar, care depind de o multitudine de
Iactori preexisteni apariiei calculului.





78
Obstrucia urinar. Aceasta poate fi complet sau incomplet, dup mrimea si
localizarea calculului, ori acut acut sau cronic dup modalitatea de instalare. Obstrucia
litiazic are drept rezultat hiperpresiunea, n cile urinare supraiacente obstacolului care este
reprezentat prin ureterohidroneIroz sau hidrocalicoz, n raport cu topograIia calculului care
determin obstrucia urinar. Urmarea a hiperpresiunii din calea urinar apare distrucia
morIologic a neIronilor, a parenchimului renal cu subierea si atroIierea acestuia.
Infecia urinar. Apare cel mai adesea consecutiv stazei urinare induse de obstacolul
litiazic, stiut c Iiind c inIecia survine usor n urina stagnat. Adesea ns inIecia urinar
premerge litiaza, constituind un Iactor de litogenez, exemplu tipic constituindu-l asa-zisele
"litiaze de inIecie", care apar n special la Iemei cu inIecii urinare cronice, cu germeni
secretori de ureaz, genernd clasica litiaz IosIatoamoniacomagnezian (Struvit).
InIecia urinar se maniIest sub Iorma pieloneIritei acute cu semnele si simptomele
cunoscute avnd drept complicaie major bacteremia si socul septic, dezvoltndu-se n
condiii de staz, inIecia urinar pieloneIritic poate progresa spre supuraia rinichiului, a
cilor si a esutului celulo-grsos perirenal, cu distrucia morIologic a acestora.
Metaplazia malpighian (epidermoid) a mucoasei uroteliale. Este rezultatul,
iritaiei mecanice cronice induse de calcul aIlat n contact cu calea urinar. Ea constituie o
leziune precanceroas a cii urinare, care adesea are ca rezultat apariia unui carcinom
scuamos sau epidermoid.
Manifestri cIinice.
Litiaza renal este din punct de vedere clinic latent sau maniIest.
Forma latent se descoper n dou circumstane:
cu ocazia unei explorri sistematice a unei boli generale;
accidental la un examen cerut pentru alte raiuni: radiograIia abdominal pentru
aIeciune digestiv sau vertebral, examenul urinii practicat pentru alte suIerine, cnd se
evideniaz o pseudoaalbuminurie, o piurie sau o leucociturie;
screening efectuat de medici de familie, uneori solicitate de pacient pentru a-si
evalua starea de sntate;
la examenele medicale solicitate, la angajarea n munc, nscriere la scoal, la
facultate, etc.
Forma manifest. Semnele litiazei sunt atipice si tipice.
Semnele atipice: durererea lombar surd, uneori cu proiecie abdominal, emisiuni
de urini tulburi (hematurie macroscopic, inIecie, etc.).
Semnele tipice: traduc prezena unui corp strin n calea urinar.
Colica neIretic - este o durere acut paroxistic aprut n urma unei cltorii, sau
eIort Iizic (caracter provocat), mai rar spontan. Are o localizare strict unilateral (rareori
bilateral) cu sediul n Iosa lombar sau Ilanc si o iradiere inIerioar spre organele genitale
externe (testicul sau labiile mari), mai rar la baza coapsei sau Ies; evolueaz n paroxisme.
Colica neIretic prezint un tablou clinic complex (n aIar de durerea tipic)
constnd din: Ienomene digestive (greuri, vrsturi), uneori cu ileus paralitic putnd Ii
confundat cu ocluzie intestinal mecanic; Ienomene urinare (polakiurie, tenesme vezicale,
emisiuni de urini tulburi, hematurie macroscopic ce urmeaz de obicei colicii) semne
generale (paliditate, transpiraii, agitaia bolnavului care-si caut n zadar o poziie antalgic).
Starea general a bolnavului nu este alterat, nu sunt tulburri tensionale, pulsul este normal
sau bradicardic.
Alte manifestri:
InIecia urinar mbrac aspecte variabile: inIecie urinar maniIestat prin urin
tulbure, piurie prezent, uroculturi pozitive dar Ir alte semne asociate; inIecie urinar de tip





79
parenchimatos (pieloneIrit acut, pioneIroz litiazic, cu reacie supurativ perineIretic) cu
maniIestrile lor caracteristice.
InIecia urinar cu maniIestri generale, de tip bacteremie sau soc septic, circumstan
clinic n care agresivitatea germenilor n condiii de obstrucie urinar de tip litiazic, si
exprim o gravitate evolutiv extrem.
InsuIiciena renal se maniIest sub dou Iorme: acut si cronic.
Insuficiena renal acut maniIestat sub Iorm de anurie, atunci cnd obstrucia
litiazic survine pe rinichi unic congenital, chirurgical sau Iuncional sau n eventualitatea mai
rar, dar nu imposibil, a obstruciei bilaterale concomitente a aparatului urinar superior prin
calculi.
InsuIiciena renal cronic cu instalare lent, de obicei la pacieni cu vechi
antecedente litiazice, cu maniIestri bilaterale, la care combinaia obstrucie inIecie urinar
a determinat distrucii neIronale extensive, deIicitul Iuncional Iiind compensat iniial prin
poliurie, pentru ca apoi s se instaleze tabloul clinic complex al uremiei.
Diagnostic.
Anamneza trebuie s identiIice inIormaii care sugereaz o cauz local urologic
(litiaza de organ), altele care sugereaz o aIeciune metabolic sau condiii Iavorabile ce
Iavorizeaz apariia litiazei (imobilizare prelungit, semne de hipercalcemie, dureri osoase,
crize de gut, etc.).
Trebuie cunoscute condiiile de via, de munc si alimentaie ale bolnavului
(deshidratare, regim alimentar hiperproteic, hipercalcic, etc.).
Antecedentele Iamiliale vor investiga existena litiazei n Iamilie, crize de gut, rinichi
polichistic, etc.
Examenul clinic se impune a Ii realizat metodic prin palparea Ioselor lombare si a
punctelor ureterale, cu descoperirea dureri provocate (semnul Giordano prezent), a unui
rinichi palpabil uni- sau bilateral. Examenul general pot decela aIeciuni litogenetice de
Iormaiuni osoase, toIi urici.
Investigaii paraclinice.
Examenul de urin va identifica prezena hematuriei micro- sau macroscopice,
eventual cnd este asociat cu inIecie piurie sau piohematurie. In obstruciile complete
examenul de urin poate Ii normal.
Urocultura n cazul prezenei inIeciei poate s identiIice germenul si s stabileasc
antibioticul necesar (antibioterapia este secundar n inIeciile obstructive - nefrostomia
percutanat obligatorie).
Examinarea ecografic, de cele mai multe ori, este prima investigaie dup anamnez
si examenul clinic. Ea Iurnizeaz o serie de inIormaii asupra existenei sau nu a calculului
(imagine hiperreIlectogen cu con de umbr posterior) situat n calice, bazinet sau/si a
ureterohidroneIrozei la litiaza obstructiv. D de asemenea inIormaii asupra indexului
parenchimatos, asupra existenei unor colecii perirenale.
Explorarea radiologic.
Radiografia reno-ve:ical pe gol (RRJG) identiIic doar calculii radioopaci prezeni
n ariile renale sau pe traiectul ureterului si n aria vezicii urinare. Menionm c se ridic doar
suspiciunea de calcul, conIirmarea existenei calculului se Iace prin urograIie sau alte
investigaii radiologice.
Urografia intravenoas (UIJ) are un dublu interes:
precizeaz sediul si numrul calculilor n cile excretorii (acestia au aspectul unor
lacune nconjurate de substana de contrast - "mantel simptom" n litiaza radiotransparent), n
litotriia extracorporal se poate Iocaliza lacuna;





80
arat rsunetul litiazei asupra cilor excretorii si a parenchimului renal. Acestea pot
fi dilatate deasupra obstacolului sau secreia poate lipsi (clisee tardive pot identiIica o
hidroneIroz);
pentru tratamentul prin litotriie extracorporal ea este obligatorie, dnd inIormaii
asupra cilor urinare care trebuie s Iie libere, pentru a putea Ii eliminate Iragmentele de
calcul (Figura VI-1).

A) Calcul bazinetal stng
radioopac - RRVG
B) Calcul bazinetal drept
radioopac - RRVG
C) Calcul bazinetal drept
radioopac - UIV
Figura VI-1 Litia: ba:inetal radioopac aspecte radio-urografice.
Ureteropielografia retrograd (UPR) este utilizat atunci cnd UIV este
neconcludent sau rinichiul este mut urograIic. In litotriia extracorporal poate identiIica
calculii radiotranspareni pentru Iocalizare.
Pieloureterografia direct (PUD) are aceleasi indicaii ca si UPR-ul. Este mai Iacil,
se Iace n anestezie local, cu riscuri mai mici. IdentiIic calculii radiotranspareni, Iiind util
n litotriia extracorporal pentru Iocalizarea calcululilor radiotranspareni sau semiopaci.
Explorrile destinate cunoayterii naturii litiazei sunt reprezentate de dou categorii
de analize, primele care identiIic n snge o concentraie excesiv, sau n urin o eliminare
crescut a substanelor susceptibile de a precipita, altele care evideniaz condiii proprii n
msur s modiIice starea solvant a urinii, n principal pH-ul si densitatea urinar:
se vor determina n snge si n urina de 24 de ore acidul uric, calciul, IosIorul,
magneziul, cistina, pH-ul urinar, densitatea urinar, urocultura, etc;
cristaluria provocat poate Iurniza n general date asupra tipului de litiaz;
analiza calculului este metoda cea mai sigur de a cunoaste compoziia sa. Astzi se
utilizeaz metode mai Iidele ca si analiza chimic cum ar Ii: radiocristalograIia si
radiomicrograIia calculului cu raze X, dar este preIerabil analiza sa spectral.
Forme anatomo-clinice ale litiazei urinare.
TopograIia calculilor, corelat cu gradul de obstrucie, mrime, evoluie n timp,
inIecie urinar supraadugat, induc diverse tablouri clinice. Se cunosc astIel n Iuncie de
localizare: litiaz caliceal, litiaz bazinetal, litiaz ureteral, litiaz vezical, litiaz uretral.
Litiaza caliceal. Calculii de dimensiuni mici, neobstructivi, cu localizare caliceal
sunt adesea descoperii incidental cu ocazia unei ecograIii sau a unei radiograIii abdominale
pe gol eIectuate pentru evaluarea diagnostic a altor organe sau sisteme. Eoarte adesea
asimptomatici, acesti pacieni se prezint la consult medical dup un episod de hematurie
total sau persistena urinilor tulburi piurice, reIractare la tratamentul speciIic eIectuat





81
conIorm antibiogramei. In alte cazuri, calculii sunt situai ntr-un calice cu tija ngustat,
alungit, ridicndu-se problema unei litiaze de organ (dificultate de tratament ESWL).
Litiaza bazinetal. Calculii bazinetali mici pot rmne asimptomatici sau
oligosimptomatici, sau se pot angaja n jonciunea pieloureteral sau ureter si determin dureri
lombare intense paroxistice (descrise la colica neIretic). Dac obstrucia survine la nivelul
jonciunii pieloureterale, colicile renale pot Ii intermitente, corespunznd dezinclavrilor
spontane si suprimrilor consecutive a hipertensiunii supraiacente (mecanism de reIlux
pielocanalicular, pielointerstiial, pielolimIatic, etc.). Asociat cu inIecii urinare, obstruciile
litiazice joncionale sau ureterale se suprapun cu simptomatologia clasic a pieloneIritelor
acute Iloride (Iebr, piurie, durere lombar), care pot progresa prin bacteremie (tradus clinic
prin Irison sau chiar soc endotoxic).
Litiaza ureteral. Se maniIest prin colici reno-ureterale, asociat Ioarte adesea cu
hematurii totale. De regul, calculii avnd diametru pn la 5-6 mm se pot angaja si depsi
jonciunea pieloureteral. Calculii pot staiona la ncrucisarea cu vasele iliace, unde diametrul
ureteral se reduce si calculii se pot impacta (nida). Pe msur ce calculul coboar de-a lungul
ureterului spre vezica urinar, durerile colicative iradiaz spre canalul inghinal, testiculul
homolateral si Iaa intern a coapsei. La Iemei, durerile iradiaz spre hipogastru si labiile
mari. In segmentul inferior ureterul are raporturi anatomice cu canalul deferent, respectiv
artera uterin si urmeaz jonciunea uretero-vezical care reprezint "ultima strmtoare"
anatomic a ureterului, unde calculii se pot impacta (nida). Calculii ureterali juxtavezicali, pe
lng semnele obstructive descrise, dau semne de iritaie vezical (tenesme vezicale,
polakiurie) explicat prin inervaia comun a ureterului distal si trigonului vezical.
La tablourile clinice descrise mai sus, se pot meniona eliminri de calcul Ir colici
renale, uneori doar vagi, sau moderate neIralgii, pacieni care prezint doar hematurii totale
sau piurii repetate. La copii pe primul plan se gseste simptomatologia abdominal
nespeciIic, cu dureri, ileus, greuri, vrsturi, etc., lipsind colicile renale tipice. In alte cazuri
simptomatologia clinic clasic este mai stears, bolnavii prezentndu-se la consultaie pentru
hipertensiune arterial, azotemie sau simptomatologie de mprumut (Irecvent digestiv).
Litiaza vezical. Eorma primitiv este relativ rar si survine n special la copii pe
aparatul urinar cu urina steril. Este Ioarte rar, excepional la Ietie. Etiopatogenetic este
incriminat dieta srac n proteine si IosIai sau sindroamele diareice si deshidratrile din
zonele calde tropicale. Eorma secundar. Litiaza vezical se Iormeaz consecutiv unor
aIeciuni ce induc staz urinar (adenom si cancer prostatic, strictur si valve uretrale, maladii
de col vezical, vezic neurogen cu tulburri consecutive de evacuare, etc.) si Irecvent inIecie
urinar asociat.
Litiaza vezical constituie prototipul litiazei "de organ", cu etiopatogenie local,
conIorm clasiIicrii litiazice a lui Guyon. Litiaza vezical secundar se ntlneste predominant
la brbai, asociat stazei si inIeciei urinare prin aIeciunile sus menionate. Mai rar, calculii
provin din cei eliminai din ureter, ce nu au reusit s parcurg conductul uretral crescnd n
dimensiuni n vezica urinar. Alteori acestia se pot Iorma pe corpuri strine ajunse accidental
n vezica urinar. Purttorii de sond uretro-vezical timp ndelungat prezint Irecvent calculi
fosfato-amoniaco-magnezieni datorit inIeciei asociate.
Simptomatologia clinic este sugestiv si se caracterizeaz prin: dureri hipogastrice cu
iradieri uretrale accentuate de mobilizarea bolnavului; hematurii totale provocate de
traumatismul calculului asupra mucoasei vezicale, exacerbate "de efort"; polakiurie cu
aceleasi caracteristici ca hematuriile; tulburri de miciune (disurie, miciune ntrerupt).
Litiaza uretral. Calculii uretrali primitivi sunt Ioarte rari. Acestia se ntlnesc de
regul n asociere cu anomaliile aparatului urinar inIerior (stricturi, diverticulii uretrali,
stenoze de meat uretral, etc.). Calculii uretrali secundari sunt Irecvent ntlnii, ei se Iormeaz
n rinichi sau n vezica urinar si se inclaveaz n uretr. O mare parte a calculilor uretrali se





82
ntlnesc n uretra anterioar (59), n acelasi timp pn la 42 din calculii uretrali se
impacteaz la nivelul uretrei membranoase.
Simptomatologia este reprezentat de disurie marcat, miciune cu jet Ioarte slab sau
chiar n pictur, asociat cu dureri perineale sau uretrale iradiate spre gland. Examenul clinic,
palparea uretrei anterioare poate decela prezena calculului. Explorri ca radiograIia
pelvisului, uretrocistograIia micional sau ureteroscopia precizeaz diagnosticul.
Diagnostic difereniaI.
In etapa clinic problema crucial este de a stabili o legtur ntre simptomatologia
bolnavului si boala urologic. In Iaa unei colici neIretice tipice asocierea este usoar, n
Iormele atipice si latente este mult mai diIicil si trebuie s avem n vedere diagnosticul
diIerenial cu ulcere gastroduodenale, gastroenterite, apendicit acut, diverticulita colonic,
colecistita acut, anexita acut, pancreatita acut, ocluzia mecanic, inIarctul intestinal
mezenteric, peritonitele, etc.
In timpul explorrilor sunt posibile mai multe erori: radiograIia renovezical pe gol
poate da erori prin exces, cnd se aIirm nejustiIicat litiaza, considernd drept calcul o
opacitate care este Iie renal intraparenchimatoas, dar nelitiazic (leziuni bacilare,
calcificate, tumori calciIicate, chist hidatic), Iie o opacitate extrarenal (stercolii, calciIieri
ganglionare, calculi biliari, opaciti medicamentoase); erori prin nerecunoasterea litiazei,
calculul Iiind prea mic sau puin opac sau radiotransparent. ConIruntarea cliseelor simple cu
cele urograIice sau completarea investigaiilor radiologice (UPR, PUD) permite evitarea
greselilor.
CompIicaii.
Complicaiile litiazei reno-ureterale pot Ii structurate n complicaii mecanice si
inIecioase.
Complicaiile mecanice. Obstrucia cilor urinare poate mbrca trei Iorme de
gravitate crescnd:
colica neIretic - care semniIic migrarea unui calcul pn la 5-6 mm;
obstrucia incomplet sau total a cii excretorii este dat de un calcul prea
voluminos pentru a migra sau de unul impactat n mucoasa ureteral pe care a erodat-o;
obstrucia complet a cii excretorii pe rinichi unic congenital, chirurgical sau
Iuncional, rar obstrucie bilateral, duc la tabloul clinic al unei anurii calculoase.
Complicaiile infecioase. Infecia n cursul unei litiazei poate Ii localizat n ci,
poate invada parenchimul renal si chiar esutul perirenal. InIecia din cile excretorii este
Ioarte Irecvent, persistnd pn la ndeprtarea calculului, sau drenajul cilor urinare.
InIecia din parenchimul renal se maniIest prin pieloneIrit sau pioneIroz iar penetrarea n
grsimea perirenal determin Ilegmonul perirenal.
Eorme severe de inIecie urinar (rinichiul septic) pot evolua cu bacteremie si cu soc
endotoxic, urosepsis cu evoluie grav putnd ajunge la leziuni multiorganice, Ir un
tratament adecuat (derivaie urinar, antibioterapie, reechilibrare hidroelectrolitic, prin
msuri de terapie intensiv).
Insuficiena renal este determinat de neIrita interstiial cronic, consecina
dilataiei si stazei dar mai ales a pieloneIritei cronice. Este o insuIicien renal cronic de
evoluie lent, tolerat ndelungat.
Prognostic.
Depinde de tolerana si caracterul litiazei.
1olerana litiazei se judec n raport de prezena sau absena distensiei cii excretorii,
apreciind sediul si gradul ei, de inIecia urinar si stadiul alterrii Iunciei renale.





83
Caracterul litiazei. Diversele caractere ale litiazei condiioneaz prognosticul att
imediat ct si pe cel la distan;
caracterul macroscopic al litiazei permite s se aprecieze dac un calcul are sansa de
a Ii eliminat spontan sau sunt necesare diverse metode terapeutice pentru ndeprtarea sau
eliminarea sa (ESWL, ureteroscopie, NLP, etc.);
etiologia litiazei condiioneaz posibilitatea unui tratament medical dizolvant (litiaz
uric sau cistinic), posibilitatea unei prevenii eIicace a recidivelor.
Tratament.
Tratamentul litiazei presupune individualizarea lui pentru Iiecare bolnav n parte si se
adreseaz complicaiilor mecanice, inIecioase si tipului chimic de litiaz.
1ratamentul de urgen. Colica nefretic necesit o serie de msuri terapeutice care
n principal se adreseaz calmrii durerii. Se utilizeaz antispastice, papaverin, soluii sau
injecii (soluie 4 - injecii cg la 4 sau 6 ore), antialgice (Algocalmin, Piafen, Baralgin,
Tramal, etc.), neuroleptice (Plegomazin, Clordelazin). In situaii speciale se administreaz
opiacee sau antialgice majore (Mialgin, Dolantin, Fortral, Fentanyl, etc.).
Suprimarea hiperpresiunii existente n obstrucia cii urinare principale se poate
realiza prin montarea unei sonde ureterale autostatice, durerea Iiind astIel cupat, dar aceast
soluie va Ii bine selecionat n Iuncie de posibilitile terapeutice existente n serviciile de
urologie (datorat complicaiilor inIecioase date de reIluxul pe sond).
Anuria calculoas pretinde un tratament de urgen, care n principal vizeaz drenajul
urinii prin derivare urinar nalt ("neIrostomia a minima"), dup reluarea diurezei si
reechilibrarea bolnavului tratamentul vizeaz ndeprtarea calculului. In acele servicii n care
nu este posibil derivarea urinar nalt, montarea unei sonde ureterale deasupra obstacolului
realizeaz drenajul urinii, reluarea diurezei si ulterior, dup reechilibrare, tratamentul litiazei
n servicii urologice cu dotare adecvat (ESWL, NLP, URSR, URSA, ablaie chirurgical).
1ratamentul complicaiilor infecioase.
Pielonefrita acut de cauz litiazic obstructiv necesit n cele mai multe cazuri o
derivaie urinar nalt (neIrostomia percutanat) si antibioterapie intit. Ablaia calculului
prin metodele mai sus enumerate se va Iace dup rezolvarea inIeciei si reechilibrarea
bolnavului.
Pielonefrita cronic, cauzat de litiaz parial obstructiv, comport un tratament
diIicil, antibioterapie intit de lung durat, intervenie chirurgical n timp oportun, dup
corectarea inIeciei sau a insuIicienei renale cronice.
Pionefroza presupune o serie de msuri terapeutice asociate. AstIel antibioterapia va Ii
instituit de la nceput si la scurt timp se impune intervenia chirurgical, care poate s Iie
neIrostomie percutanat ntr-un prim timp, dar de obicei nefrectomia se impune, rinichiul
Iiind compromis morIoIuncional. Aceast terapie necesit ns un rinichi contralateral
Iuncional, dac este compromis sau este pe rinichi unic chirurgical, congenital sau Iuncional,
la msurile sus menionate se impune a se Iace tratament de epurare extrarenal (dializ) si
este posibil ca n timpul doi transplant renal.
Perinefrita pe lng antibioterapie care singur este insuIicient, este necesar a Ii
drenat colecia (percutanat sau chirurgical).
Tratamentul medical.
Msuri generale. Cura de diure: este Ioarte important pentru a evita precipitarea
cristalelor prin diluia urinii. Cura de diurez se repartizeaz uniIorm pe perioada zilei si a
nopii (dureaz 24 de ore) si const n aport lichidian crescut (ap pur, ceaiuri diuretice, ape
minerale oligometalice, Iructe cu coninut lichidian crescut, etc.) n cantitate de 1,5-2,5 l/24
ore. In caz de Iebr, temperaturi ridicate, transpiraii, diaree aportul lichidian trebuie s
creasc.





84
Curele hidrominerale cu ape oligometalice sunt foarte utile, att n eliminarea
calculilor sau Iragmentelor de calcul (ESWL), ct si preventiv la bolnavii tratai pentru litiaz
prin metodele mai sus enumerate (Olnesti, Climnesti, Cciulata).
Msuri particulare. Se adreseaz litiazei n Iuncie de natura chimic si etiologia
calculului constnd n corectarea pH-ului urinar, regim igieno-dietetic si tratament
medicamentos specific.
Litiaza cu hipercalciurie. Unele hipercalciurii trebuiesc tratate etiologic viznd
hiperparatiroidismul, hipervitaminoza D, sarcoidozele, imobilizrile prelungite. Tratamentul
Iiziopatologic vizeaz reducerea hipercalciuriei n Iuncie de Iorma sa. Hipercalciurie prin
absorbie excesiv: regim srac n calciu, produse care se opun absorbiei intestinale
(Reducto, Campanil, Fitat de sodiu, Natriuceluloze-IosIat), substane inhibitoare (citratul,
ortoIosIatul si piroIosIatul), care opresc cristalizarea calciului si a oxalailor. In hipercalciuria
de origine renal se preconizeaz regimul hiposodat si salidiuretice (tiazide).
Litiaza cu hiperuricozurie, comport dou categorii de msuri:
vizeaz reducerea hiperuricemiei si hiperuricozuriei prin regim alimentar srac n
nucleoproteine si hipocaloric si prin tratament cu inhibitori ai xantinoxidazei (opresc sinteza
de acid uric): Allopurinol, Ziloric, Milurit (100-300 mg/zi);
msuri care vizeaz evitarea precipitrii urinare prin alcalinizarea urinii (meninerea
pH-ului ntre 6,2-6,8), prin administrarea de bicarbonat sau citrat de sodiu, soluia Eisenberg,
Uralit "U" (granule), Blemaren N, etc. Alcalinizarea urinii se face sub controlul riguros al Ph-
ului urinar (pH metru), alcalinizarea excesiv duce la apariia de litiaz IosIatic, iar
alcalinizarea insuIicient Iace ineIicace tratamentul.
Litiaza cu hiperoxalurie: regim srac n acid oxalic (Ir spanac, rosii, cacao,
ciocolat, ciuperci) si hipoglucidic; s-a mai propus tratament cu Allopurinol,. Benzoat de
sodiu, Piridoxin si Succinimid, iar pentru magneziu urinar sczut produse de oxid de
magneziu.
Litia:a cistinic. Tratamentul presupune alcalinizarea urinilor cu penicilinamid, 1-2
g/zi, Captopril mai ales la bolnavii hipertensivi, au o aciune de solubilizare si de reducere a
excreiei urinare a cistinei.
1ratamentul de ablaie minim invaziv al litiazei reno-ureterale.
Tratamentul litiazei reno-ureterale este astzi un tratament multimodal si el vizeaz
ndeprtarea calculului. In ultimele 2 decenii dezvoltarea litotriiei extracorporale si a
tehnicilor endoscopice (NLP, URSR, URSA) a Icut ca o serie de tehnici chirurgicale clasice
s Iie utilizate doar n caz de complicaii sau esec al acestora. Tehnicile chirurgicale clasice se
mai practic n servicii de urologie Ir dotare adecuat, pstrndu-si n prezent doar un
interes istoric.
Trebuie menionat nainte de prezentarea modalitilor de tratament c n calculii
ureterali cu diametre mai mici de 5 cm si care au posibiliti de eliminare pe ci naturale Ir
complicaii septice sau insuIicien renal acut obstructiv, expectativa este de luat n seam,
nsoit de un tratament adecuat (cura de diurez, antispastice, antialgice, antiinIlamatorii).
Litotriia extracorporal (ESWL)
Litotriia extracorporal este principala metod de tratament al litiazei reno-ureterale
adresndu-se la peste 70% din bolnavii litiazici.
ESWL const n Iolosirea undelor de soc cu energie mare pentru a dezintegra calculii
renali si ureterali Ir lezarea esuturilor nconjurtoare. Undele de soc sunt generate
extracorporal, trec prin corpul pacientului si sunt Iocalizate pe calculul int. Eragmentarea
calculului se realizeaz pe baza Iaptului c impedana acustic a calculului renal este
semniIicativ diIerit de a esuturilor din jur.
Undele de soc, cnd ntlnesc calculul urinar, dezvolt un gradient de presiune Ioarte
mare, care depseste Iorele de coeziune ale calculului si determin dezintegrarea lui.





85
Tipurile de litotritoare utilizate n prezent cu reperaj Iluoroscopic biplan si ecograIice
sunt: Siemens Lithostar, Siemens Lithostar Multiline, Storz Modulith SL20, Tehnomed
Sonolith 4000, Dornier MPL 9000-X si MPL 5000-U, Wolf Piezolith 2500, EDAP LT02,
Dornier Compact, etc
Metoda se adreseaz de elecie litiazei renale pn la 25 mm diametru si litiazei
ureterale (necomplicate: insuIicien renal acut, pieloneIrit acut, etc.) indiIerent la ce
nivel. In combinaie cu alte metode minim agresive (NLP, URSA, URSR) metoda este
utilizat la un procent de 10 din bolnavi. Esecul litotriiei extracorporale ct si a celor
endoscopice este rezolvat prin tratament chirurgical deschis. Complicaiile litotriiei
extracorporale sunt prezente la aproximativ 7 dintre pacieni si constau n: hematoame
renale si perirenale, Steinstrasse inIectat si neinIectat, etc. Tratamentul lor presupune
rezolvare minim invaziv sau dac se impune chirurgical deschis.
Aefrolitotomia percutanat (ALP)
NeIrolitotomia percutanat a deschis era endourologiei aparatului urinar superior.
Practic, orice calcul indiIerent de localizare, dimensiuni, duritate, volum sau numr poate Ii
rezolvat endoscopic. NeIroscopul poate Ii introdus prin traiectul de neIrostomie, permind
extragerea calculilor din bazinet, calice sau jonciunea pieloureteral. Sonotrodul permite
Iragmentarea calculilor bazinetali voluminosi sau coraliIormi si extragerea lor.
Avantajele acestei metode decurg din posibilitatea de a rezolva un calcul renal printr-o
plag de 1 cm, convalescena este de scurt durat si recuperarea complet a bolnavului se
Iace dup un scurt interval de timp.
NeIrolitotomia percutanat rezolv esecurile litotriiei extracorporale (ESWL) prin
extragerea de Iragmente mai mari de calculi sau calculi nedezintegrai, ct si complicaiile
mecanice si inIecioase ale acesteia.
Complicaiile si morbiditatea NLP sunt reduse comparativ cu chirurgia deschis.
Principala complicaie este sngerarea care poate Ii tratat conservator (autotamponare,
tratament medicamentos, transfuzii de snge) si chirurgical deschis cnd aceasta este
semniIicativ si pune n pericol viaa bolnavului (hemostaz chirurgical, neIrectomie).
Ureteroscopia. Este un procedeu endoscopic de diagnostic si tratament pentru
diIeritele aIeciuni ale ureterului, ntre care litiaza este cea mai Irecvent aIeciune.
Ureteroscopia retrograd (URSR) are ca indicaie de elecie calculul ureteral pelvin, prin
extragere cu pensa cu sonda Dormia (Figura VI-2). Calculii voluminosi, necesit Iragmentare
ultrasonic, electrohidraulic, pneumatic sau laser, urmat de extragerea Iragmentelor
rezultate. Prin ureteroscopie sunt rezolvate esecurile litotriiei extracorporale (extragerea
Iragmentelor de calculi neeliminate) sau complicaiile ei (Steinstrasse ureteral pelvin -
ureterohidroneIroz inIectat) prin montarea de sond autostatic n scop de drenaj.

Figura VI-2 Ureteroscopia retrograd rigid repre:entare schematic.





86
Ureteroscopia anterograd (URSA) este o metod endoscopic de rezolvare a unor
aIeciuni ale ureterului proximal (lombar). Prin introducere transrenal, prin traiectul de
neIrostomie percutanat, a ureteroscopului n ureter rezolvnd calculi ureterali lombari sau
fragmente de calcul rezultate dup ESWL.
Tratamentul chirurgical al litiazei reno-ureterale.
In general, tratamentul chirurgical al litiazei urinare este indicat pentru toi calculii
care nu pot Ii eliminai spontan. Menionm c majoritatea calculilor sunt rezolvai prin
ESWL, NLP, URSA, URSR. Interveniile chirurgicale deschise se adreseaz esecului acestora
si complicaiilor lor.
Nefrectomia se eIectueaz pentru litiaze complicate prin obstrucie sau supuraie
(hidronefroze cu index parenchimatos compromis/infectate sau neinfectate, pionefroze).
Aefrectomia parial polar, superioar sau inIerioar are indicaie pentru extragerea
calculilor din caviti Ioarte dilatate cu parenchim atroIiat (n special calicele inIerior) care ar
Ii urmat de recidive si ar impune reintervenia.
Pielolitotomia este o intervenie de extragere a unui calcul din bazinet, cu o disecie
limitat a sinusului, n vederea expunerii ct mai bune a Ieei posterioare a bazinetului. Dup
extragerea calculului bazinetul se sutureaz cu Iire de catgut cromat.
Pielonefrotomia pentru calculi bazinetali mari cu ramiIicaie caliceal sau litiaz
multipl. Const n extragerea n parte a calculului prin pielotomie si completat cu
nefrolitotomie pentru restul calculului/calculilor din calice.
Nefrolitotomia anatrofic (nefrolitotomia bivalv) descris de Boyce este indicat
pentru extragerea calculilor ramiIicai, coraliIormi a litiazei multiple, calculi asociai cu tije
caliceale subiri care Iac imposibil abordul si extragerea prin bazinet. Rinichiul se disec
complet, se izoleaz si se clampeaz pediculul renal, producnd o hipotermie cu ghea
steril, la temperaturi de 20-22 grade, pentru reducerea metabolismului renal n condiii de
ischemie rece. NeIrotomia se eIectueaz pe planul avascular, se extrag calculii (Figura VI-3)
si se reconstruieste sistemul colector, si se sutureaz parenchimul renal (neIroraIie) urmat de
declamparea arterial.

A B
Figura VI-3 Calcul coraliform stng A) piesa operatorie obinut prin nefrolitotomie
anatrofic, B) radiografia reno-ve:ical pe gol, preoperatorie.





87
Aefrolitotomia radiar este indicat pentru extragerea calculilor caliceali solitari si
poate Ii utilizat n asociere cu tehnicile precedente pentru reducerea distruciei masei
nefronale.
Ureterolitotomia. Indicaia tratamentului chirurgical sunt reprezentate de esecurile
eliminrilor spontane, a litotriiei extracorporale, a procedelor endourologice. In Iuncie de
localizarea calculului abordul chirurgical poate Ii lombar, iliac sau pelvin si const n izolarea
ureterului, ureterotomia longitudinal pe calcul, extragerea acestuia, veriIicarea
permeabilitii ureterale cu sond ureteral n aval si amonte si ureteroraIia etans cu Iire de
catgut cromat.
Tratamentul litiazei vezicale.
Tratamentul litiazei vezicale este n principal endoscopic (minim invaziv) si const n
litotriia mecanic, ultrasonic, electrohidraulic sau laser, urmat de extragerea Iragmentelor
prin teaca litotritorului. Fragmentarea mecanic este cea mai Irecvent si se eIectueaz cu
litotritorul Punch n cazul calculilor pn la 3 cm si litotritorul Hendrickson (Figura VI-4)
pentru calculii peste 3 cm (Iragmentare primar).

A B C
Figura VI-4 A) Calcul vezical radioopac voluminos; B) Litotritorul Hendrickson; C)
Litotritorul Punch.
Litotriia uneori va Ii precedat de tratamentul endoscopic al unor obstrucii
subvezicale (stricturi uretrale, scleroz de col vezical), iar n alte situaii va Ii urmat de
tratamentul endoscopic al bolii care a dus la apariia litiazei (adenom de prostat, cancer de
prostat TUR.P).
Tratamentul chirurgical al litiazei vezicale este indicat pentru calculii mari, multipli,
duri, imposibil de Iragmentat endosopic sau asocierii cu adenom de prostat voluminos si
diverticuli vezicali care necesit o rezolvare chirurgical. In calculii vezicali voluminosi sau
multipli, cu adenom mic sau diverticul cu indicaie de tratament endoscopic dup operaia de
ndeprtare a calculului (cistolitotomie), urmeaz n timpul doi TUR.P n hipopresiune sau
rezolvarea endoscopic a diverticulului.





88
Tratamentul litiazei uretrale.
Calculii uretrali primitivi care se Iormeaz n uretr sunt Ioarte rari. Acestia se
ntlnesc de regul n asociere cu o anomalie a aparatului urinar inIerior care induce staz si
inIecie urinar cronic. Calculii uretrali secundari sunt mai Irecvent ntlnii. Ei se Iormeaz
n rinichi sau n vezica urinar si se inclaveaz n uretr, n pasajul lor prin acest conduct,
pentru a se elimina pe ci naturale.
Tratamentul litiazei uretrale const n extragerea calculilor din uretra anterioar, n
mobilizarea n vezic si rezolvarea prin litotriie mecanic. Cauzele Iavorizante ale opririi
calculilor sau Iormrii lor trebuie rezolvate uneori n prealabil.
Uretrotomia extern si extragerea calculilor se Iace n caz de imposibilitate a
rezolvrii endoscopice a acestuia. Ea va Ii urmat de corectarea chirurgical a anomaliilor
anatomice uretrale si sond uretro-vezical modelant pentru drenajul urinar.






89
VII. HIPERPLAZIA BENIGN A PROSTATEI
(ADENOMUL DE PROSTAT).
Adenomul de prostat, cunoscut si sub denumirea de adenom periuretral sau
hipertroIie prostatic, este o tumoare benign dezvoltat din glandele zonei de tranziie. Clinic
se maniIest la brbatul de peste 60 de ani, dar si sub aceast vrst nu constituie o excepie.
Prostata este un organ complex, care apare la embrionul de 12 sptmni sub inIluena
hormonilor androgeni secretai de testiculele Ietale.
Prostata cu diversele ei aspecte de fiziologie, fiziopatologie, dar mai ales cu cele de
patologie, reprezint un univers interdisciplinar ce cuprinde ramuri stiiniIice multiple:
anatomie, anatomie patologic, Iiziopatologie, endocrinologie, biochimie, biologie celular,
Iizic, electronic, Iarmacologie, etc.
Etiopatogenia adenomuIui de prostat.
Multitudinea de teorii si ipoteze care s-au ridicat n etiopatogenia adenomului de
prostat s-au bazat pe observaii practice, Ir cercetri aproIundate care s explice apariia
acestuia. Enumerarea acestor ipoteze arat doar diversitatea de observaii si supoziii
presupuse a Ii implicate n etiopatogenia adenomului de prostat:
congestia venoas pelvin;
inIlamaiile cronice ale prostatei;
excesele sexuale sau abstinena sexual;
ateroscleroza cu tulburri vasculare si metabolice.
Cercetrile recente si cunostinele dobndite, privind etiopatogenia adenomului de
prostat, au Icut progrese semniIicative n ultimele dou decenii, rmnnd ns si o serie de
probleme necunoscute.
Inelegerea etiopatogeniei hiperplaziei prostatice are importan clinic direct, n
sugerarea celor mai eIiciente alternative terapeutice pentru bolnavii cu adenom de prostat.
1eoria hormonal.
Eapte evidente vin n sprijinul teoriei hormonale astIel, adenomul nu apare la brbaii
castrai nainte de pubertate; regresiunea sau stabilizarea adenomului au Iost observate dup
castrare. La animalele de experien (cini) hiperplazia poate Ii indus prin hormoni.
Studiul metabolismului hormonilor androgeni n prostat st la baza nelegerii
modiIicrilor care genereaz hiperplazia si terapia medicamentoas actual. Testosteronul este
metabolizat printr-o reacie catalizat de enzima 5-alfa-reductaz n Dihidrotestosteron
(DHT), care este metabolizat printr-o reacie catalizat de o alt enzim 3-alfa (beta)-
Hidroxid-oxireductaz, n 5-alfa-Androstandiol. Importana DHT-ului si a metaboliilor si,
mai ales a Androstandiolului, este relevant prin Iaptul c la brbaii cu deIicit ereditar de 5-
alfa-reductaz nu apare hiperplazia benign de prostat (HBP).
Experienele eIectuate pe animale implic n etiopatogenia adenomului de prostat si
hormonii estrogeni. Sinergismul androgen/estrogen Iaciliteaz dezvoltarea hiperplaziei
epiteliului prostatic la cine dar nu exist nici o dovad c el este prezent si la om, la care
predomin hiperplazia de tip stromal.
Hormonii peptidici reprezentai de prolactin, hormonul eliberator al tireotropinei
(Tyreotropin Releasing Hormone - TRH) au rol important n patogeneza adenomului de





90
prostat. Prolactina si TRH accelereaz metabolismul testosteronului n prostata uman, prin
intermediul proceselor de reducere realizate de 5-alfa-reductaz.
Rolul receptorilor androgenici.
Prezena receptorilor androgenici este esenial pentru c att cresterea anormal ct si
lipsa receptivitii hormonale pot apare si n prezena acestora. Complexele steroid-receptor
acioneaz asupra genelor denumite "hormone responsive elements" (HRE). Complexul,
receptor hormonal - HRE, controleaz activitatea genelor, care sunt responsabile de sinteza
proteic care poate Ii stimulat sau inhibat.
1eoria stromal.
Prostata este un organ secretor structurat ntr-un sistem ductal arborizat, cu o structur
celular diversiIicat. In jurul segmentelor ductale se aIl componente stromale, Iibroblastice
ale prostatei, care reprezint un element si un suport important n dezvoltarea epitelial.
Stroma inIlueneaz natura reaciilor celulare, epiteliale din prostat; dependena ntre diverse
sectoare stromal-epitelial reprezint un circuit interactiv strns care inIlueneaz cresterea si
dezvoltarea prostatei.
Rolul factorilor de cretere.
InIluena androgenilor de a induce un eIect mitotic direct pe celulele epiteliale
prostatice au stimulat cercetrile pentru a descoperi mecanisme alternative. Numerosi Iactori
de crestere au Iost gsii c au implicaii n dezvoltarea prostatei normale si a prostatei
adenomatoase. Dintre acestia amintim:
a) factorul de crestere epidermal (Epidermal Growth Eactor - EGF). Receptorii
Iactorului de crestere epidermal s-au pus n eviden ntr-un procent semnificativ mai mare n
adenomul de prostat Ia de prostata normal;
b) Iactorul de crestere Iibroblastic (Eibroblastic Growth Factor - FGF), este o
polipeptid cu o concentraie semniIicativ mai ridicat n esuturile adenomatoase;
c) hormonul de crestere (Growth Hormone - GH).
Este cunoscut Iaptul c simptomatologia prostatei nu este n relaie direct cu volumul
ei. Prezena receptorilor alIa-adrenergici la nivelul prostatei si a capsulei prostatice este
responsabil de o parte din simptomatologia HBP.
Etiologia adenomului de prostat nu este nc elucidat. Multitudinea de Iactori
hormonali, stromali, ductali, etc., duc spre ipoteza existenei mai multor mecanisme de
inducere si Iormare a HBP sau a existenei unor Iactori care nu au Iost corelai, redesteptarea
embrionar pare s Iie o ipotez care mbin si celelalte teorii dar ea Iiind pe primul plan.
ModiIicrile hormonale Iiind secundare, avnd rol n meninerea proliIerrii odat induse.
MorfopatoIogia adenomuIui de prostat.
Anatomic prostata are Iorma unui trunchi de con inversat, cu baza n sus, situat n
pelvis sub marginea inIerioar a simIizei pubiene si anterior de ampula rectal. Superior are
raport anatomic cu vezica urinar (trigonul vezical), al crei col se continu cu uretra, ce
strbate prostata de la baz la apex, segment ce poart numele de uretr prostatic. Prezena
noiunilor de morIologie si morIopatologie este necesar pentru nelegerea aspectelor clinice
si a selecionrii a diverse metode de tratament ale adenomului de prostat.
Anatomia prostatei normale si recunoasterea ei n structura prostatei patologice
(adenomul, adenocarcinomul de prostat) a Iost descris n detaliu de Mc Neal (Figura VII-1).
Au Iost demonstrate existena a 4 zone glandulare si a 4 structuri Iibromusculare care
Iormeaz glanda prostatic:
zona periIeric (ZP) nconjoar zona central, conine 70 din masa glandular;
zona central (ZC), Iorm de con, conine 25 din masa glandular;
zona de tranziie (ZT), doi lobi laterali parauretrali, reprezentnd 5 din volumul
glandular;





91
glandele periuretrale, situate n interiorul stromei periuretrale reprezint 1-2% din
masa glandular.
Zona de tranziie si glandele din regiunea periuretral sunt locuri exclusive ale originii
adenomului de prostat. Mc Neal a sugerat c adenomul de prostat rezult din redesteptarea
interaciunilor inductive embrionare a glandelor din aceast zon incomplet dezvoltat si
stroma neglandular de la nivelul muschiului uretral si sIincterul muscular neted.
Dezvoltarea adenomului de prostat este consecina a trei procese morIologice
distincte si independente: Iormarea de noduli; dezvoltarea diIuz a zonei de tranziie;
dezvoltarea nodulilor. Intre 50-70 de ani volumul zonei de tranziie este dublat, cresterea
diIuz a zonei de tranziie este procesul principal ce duce la apariia adenomului de prostat n
aceast decad de vrst. Nodulii stromali din zona periuretral se dezvolt mult mai lent si au
originea n ductele periuretrale. Nodulii periuretrali au tendina de expansiune proximal
ducnd la dezvoltarea lobului median.
Structurile fibromusculare sunt reprezentate prin: sfincterul preprostatic (sfincterul
intern neted); stroma Iibromuscular anterioar - capsula prostatic; sIincterul postprostatic
(sfincterul extern striat).

Figura VII-1 Anatomia :onal a prostatei modelul McNeil.
Anatomie patologic.
Macroscopic Iormaiunea tumoral are aspectul unui con sau al unui trunchi de con,
cu baza spre vezic si vrIul n jos strbtut de uretr. De cele mai multe ori, adenomul este
format din doi lobi laterali, egali sau asimetrici, la care uneori se adaug si al treilea lob,
cunoscut sub denumirea de lob median, pediculat sau solidar la unul din lobii laterali.
Adenomul este nconjurat de o capsul Iibroas sau Iibromuscular, care-l separ de
esutul din jur, constituind planul de clivaj n cursul operaiilor deschise. Din aceast capsul
pleac travee Iibroconjunctive care separ adenomul n lobuli. Eiecare lobul este alctuit din
noduli cu Iorm sIeroidal denumii corpi sIeroizi ce pot Ii usor enucleai.
Hiperplazia prostatic benign se dezvolt din zona tranziional a prostatei,
ndeplinind caracteristicile anatomice de Iormaiune periuretral, supramontanal,
prespermatic, intrasIincterian. Excepie, lobul median intravezical sau dezvoltarea n parte
endovezical a lobilor laterali. Dimensiunile adenomului sunt variabile de la 10-15 gr pn la
peste 100 gr.
Microscopic. Nodulii sunt Iormai din hiperplazie stromal (muscular si Iibroas),
Iibroadenomatoas (esut Iibros si hiperplazie glandular) si glandular (noduli acinosi),





92
practic toate aceste componente sunt ntotdeauna prezente dar n proporii diIerite de la un
bolnav la altul.
Fiziopatologie.
Adenomul de prostat este o aIeciune cronic avnd o evoluie de muli ani si induce
o serie de modiIicri n aparatul urinar, adesea lente si insidioase. Consecinele anatomo- si
Iiziopatologice, determinate de adenomul prostatic, sunt rezultatul interaciunii complexe
ntre rezistena uretrei prostatice dezvoltat ca urmare att a aciunii mecanice, ct si a
spasticitii musculare provocate de adenom si presiunea endovezical generat de detrusor n
momentul miciunii. La acestea se adaug starea anatomoIiziologic si posibilitile
compensatorii ale detrusorului, starea Iuncional a complexului neurologic ce condiioneaz
concordana vezico-sIincterian, ct si starea general a pacientului (alcoolism, diabet zaharat,
ciroz hepatic, etc.).
Uretra supramontanal este alungit, de la 2-3 cm la 5-7 cm, n raport cu mrimea
lobilor adenomatosi, deviat lateral consecutiv inegalitii lobilor, turtit, comprimat de lobii
laterali. Colul vezical ia aspectul unei Iante anteroposterioare, cu o comisur anterioar
ogival. Pe buza posterioar se poate gsi atasat lobul median, separat prin mici sanuri de
lobii laterali. Uneori el poate constitui un mic opercul care obstrueaz oriIiciul colului. In alte
cazuri, lobii prostatici pot proemina n vezica urinar, modiIicnd trigonul si aprnd un reces
important retroprostatic.
Je:ica urinar poate s-si pstreze aspectul normal sau s devin congestiv, mai ales
n complicaiile litiazice si cistitice. Musculatura vezical (detrusorul), n Iaa obstacolului
realizat de adenom se va hipertrofia progresiv. Fibrele musculare ale detrusorului se alungesc,
se hipertroIiaz si cresc Iora de contracie pentru a nvinge obstacolul subvezical. Alungirea
Iibrei musculare cu cresterea Iorei de contracie evolueaz pn la un punct, dup care
urmeaz scderea Iorei acesteia, detrusorul devenind hipoton iar vezica urinar si creste
capacitatea si se destinde urmare a decompensrii Iibrelor musculare. In distensiile cronice
prelungite ale vezicii urinare peretele vezical se subiaz, Iiind Iormat din Iibre musculare
alungite, hipotone sau atone ineIiciente. Aceast evoluie se poate ntinde pe mai muli ani,
putnd s apar diverticuli vezicali (hernieri ale mucoasei vezicale printre Iibrele musculare
ale detrusorului). Hiperpresiunea vezical poate determina Iorarea oriIiciilor ureterale
determinnd refluxul vezico-ureteral.
Meninerea rezistenei uretrale duce la hipotonia detrusorului, cresterea progresiv a
reziduului vezical, instalarea distensiei vezicale care vor avea ca rezultat apariia
ureterohidroneIrozei bilaterale cu disIuncia aparatului urinar superior. InsuIiciena renal
cronic, de diverse grade, se poate instala n Iuncie de evoluia n timp si epuizarea rezervelor
Iuncionale renale.
Rsunetul nalt, n sintez se poate realiza prin 4 modiIicri morIologice ce constituie
mecanisme Iiziopatologice ale rsunetului nalt:
comprimarea ureterelor intramurale, n faza de hipertrofie a detrusorului (mecanism
prezent la nceput);
eliminri ureterale diIicile date de hiperpresiunea intravezical consecutiv stagnrii
vezicale a urinii;
insuIiciena meatelor ureterale care devin beante si se produce reIlux retrograd (n
Iaza de distensie), ureterele urmnd si ele aceeasi Iaz de decompensare ca si vezica urinar;
uretere n "crlig de undi" (ridicarea trigonului antreneaz ascensiunea
segmentului terminal al ureterelor, care se anguleaz la locul ncrucisrii cu canalele
deferente), mecanism extravezical.





93
Manifestri cIinice.
Clinic adenomul de prostat evolueaz n 3 Iaze: Iaza de prostatism, Iaza de retenie
incomplet de urin Ir distensie vezical si Iaza de retenie incomplet de urin cu distensie
vezical.
Faza de prostatism. Se caracterizeaz prin maniIestri premonitorii. Apare polakiuria
nocturn, n a doua jumtate a nopii, diminuarea Iorei jetului urinar, senzaie de corp strin
n rect, erecii si poluii nocturne (revenirea potenei), marcheaz debutul aIeciunii. Evoluia
acestei Iaze poate s Iie ndelungate, inegal inIluenat de excese alimentare, de ingestia de
buturi alcoolice.
Faza de retenie incomplet fr distensie. Se caracterizeaz prin apariia reziduului
vezical, care nu va depsi capacitatea normal a vezicii urinare. Clinic la maniIestrile din
prima Iaz apare polakiuria diurn, la care se adaug disuria care este semn al decompensrii
detrusorului. Disuria la nceput poate Ii iniial, tradus prin ntrzierea apariiei si scderii
presiunii jetului urinar. Cantitatea de urin restant dup miciune poate Ii msurat ecograIic
sau pe cliseul cistograIic postmicional.
Faza de retenie incomplet cu distensie vezical, cnd reziduul vezical depseste
300 ml putnd ajunge la valori uneori impresionante. Polakiuria si disuria sunt accentuate att
ziua ct si noaptea. Bolnavul prezint o Ials incontinen, datorit miciunii prin prea plin.
Aceasta este mai nti nocturn apoi si diurn. La examenul regiunii hipogastrice se
evideniaz globul vezical (percuie, palpare, uneori vizibil la observaie n timpul examinrii
n etajul abdominal inferior).
In mod practic clinica adenomului de prostat se mparte n dou grupe de semne si
simptome: iritative yi obstructive. Aceste semne pot fi cuantificate prin scoruri (Boiarsky
1977 - scorul AUA si IPPS - Scorul Internaional) n vederea stabilirii predominenei sau
asocierii unui dintre cele dou grupe de semne. Toate cele trei scoruri sunt utilizate n practica
urologic pentru stabilirea gradului de suIerin provocat de adenomul de prostat. Eiecare din
semne si simptomele prezentate este evaluat cu puncte de la 0-4. In Iuncie de acest scor se
indic tipul de tratament medicamentos, chirurgical, observaie clinic, etc.
La bolnavii cu rsunet nalt sunt prezente o serie de maniIestri de ordin general,
legate de gradul de insuIicien renal, cum se poate observa paloare, sete, edeme ale
membrelor inIerioare, apatie, somnolen, inapeten, greuri, vrsturi, tegumente uscate.
Ureea seric are valori mari peste 100 mg, creatinina este de asemenea mult crescut.
O serie de alte semne sunt legate de apariia unor complicaii produse de adenomul de
prostat n aparatul urinar cum ar Ii:
litiaza vezical care d Ienomene iritative, hematurie macroscopic cu caracter
provocat;
hematuria macroscopic care poate avea ca surs adenomul propriu-zis din
venectazii importante prezente si vizibile la nivelul adenoamelor mari;
inIecii asociate, cistite, pielonefrite, orhiepididimite, adenomite;
Ialsa incontinen, miciunea prin prea plin;
retenia complet de urin (excese alimentare, ingestie de alcool, Irigul, medicaia
sedativ).
DiagnosticuI adenomuIui de prostat.
Pentru diagnosticul clinic al adenomului de prostat esenial este tuseul rectal. Acesta
se eIectueaz de preIerin n poziie ginecologic, evideniind prostata mrit de volum cu
cele dou diametre, avnd o supraIa neted cu sanul median sters sau disprut, avnd
contur bine delimitat si de consisten Ierm elastic, nedureroas. Veziculele seminale
normale sunt nepalpabile. Adeseori tuseul rectal descoper asimetria prostatei adenomatoase





94
pe seama unui lob. Prezena de zone nodulare Ierme, neregulate ridic problema unui cancer
prostatic, care vor impune un examen bioptic al zonelor descrise.
Investigaiile de laborator vor determina nivelul ureei, creatininei, ionogramei (care
arat modiIicri n insuIiciena renal), la care se adaug probele uzuale: hemograma,
glicemia, probele hepatice, testele de coagulare. EIectuarea testului PSA nu este lipsit de
importan, adenomul de prostat putnd Ii asociat cancerului de prostat sau localizarea
acestuia nu este accesibil prin examen clinic, sau nu este sugestibil prin examenul ecografic.
La bolnavii la care se ridic probleme de diganostic diIerenial cu cancerul de prostat este
obligatoriu. Examenul de urin, urocultura sunt Ioarte importante putnd semnala existena
unei inIecii urinare.
Investigaiile urodinamice.
Uroflowmetria sau debitmetria urinar este condiionat de o serie de Iactori care
include: rezisten uretral, Iora de contracie a detrusorului, presiunea endovezical realizat
n cursul miciunii. Pentru obinerea unor date reale cantitatea de urin la miciune trebuie s
Iie de cel puin 150 ml. Debitul urinar se va determina cel puin de dou ori, n condiii
similare actului micional obisnuit, cu pacientul nesupravegheat utiliznd de preIerin un
uroIlowmetru automat. Parametrii obinui relev la subiecii normali: Ilux urinar maxim 20
ml/sec.; Ilux urinar mediu 12 ml/sec.; durata miciunii 10-12 sec. Bolnavii cu obstrucii medii
au valori ale debitului maxim si mediu cu 1-2 diviziuni sub normal, iar cei cu obstrucii severe
realizeaz un debit mediu de 6-8 ml/sec. si un debit maxim 11-15 ml/sec.
Ali parametrii urodinamici n Iuncie de complexitatea clinic a bolnavului se impun:
determinarea raportului flux-presiune (Q
max
);
cistomanometria;
determinarea profilului uretral;
electromiografie.
Cistomanometria este o investigaie urodinamic, minim invaziv, care msoar
presiunile intravezicale si aduce inIormaii importante asupra puterii contractile a
detrusorului, asupra instabilitii acestuia, putnd da inIormaii utile ntre semnele obstructive
si iritative si poate decela o cauz neurologic a unor Ienomene urinare.
Determinrile Ilux-presiune sunt metode minim invazive care studiaz deviaiile
presionale, cele de Ilux survenind pe parcursul actului micional.
In vederea monitorizrii presiunii intravezicale se introduce n rect un electrod ce va
determina presiunea detrusorului (diIerena ntre presiunea intravezical si intrarectal),
presiune generat numai de musculatura vezical.
Investigaiile ecografice.
Examenul ecograIic reprezint o Ioarte valoroas metod de diagnostic Iiind
neinvaziv, Ioarte inIormativ si repetabil. Ea ne aduce inIormaii asupra structurii uniIorme
sau nu a prostatei, asupra conturului ei, stabileste volumul, topograIia lobilor adenomatosi.
EcograIia abdominal suprapubian este o rutin n evaluarea bolnavului urologic, iar
ecograIia transrectal aduce date topograIice mult mai Iidele asupra structurii si mrimii
adenomului.
Aprecierea volumului prostatic este Ioarte important n stabilirea cii de abord, la
bolnavii cu indicaie operatorie, stiut Iiind c rezecia endoscopic se adreseaz acelor bolnavi
cu adenom cu un volum de pn la 60 gr., iar intervenia deschis peste acest volum. Volumul
global al prostatei se determin pe dou seciuni ecograIice: Irontal (diametru transversal
(PT) si diametrul cranio-caudal sau de nlime - PI); sagital determin diametrul
longitudinal (PL) care este delimitat de colul vezical si coliculii seminali (Figura VII-2).
Aplicnd o Iormul simpliIicat de calcul pentru volumul prostatei (VP) se obine
greutatea aproximativ:
VP = PT x PI x PL/2





95
Radiografia reno-vezical pe gol. Pune n eviden imagini radioopace de calcul n
vezica urinar sau n aparatul urinar superior, evideniind si leziuni asociate ale scheletului n
incidena radiograIiei.
Urografia intravenoas (UIJ) aduce inIormaii importante privind adenomul de
prostat si rsunetul acestuia asupra aparatului urinar. Ea arat lacuna adenomatoas bine
circumscris la baza vezicii, mrimea ei, evideniind calculi radiotranspareni, rsunetul
asupra vezicii urinare (diverticuli, reziduu urinar) si asupra aparatului urinar superior
(ureterohidroneIroz). De asemenea, poate decela existena ureterelor "n crlig de undi" n
cazul adenoamelor voluminoase, ct si rsunetul nalt la cei cu Iuncia renal pstrat. (Figura
VII-3) Se ridic adeseori problema renunrii la ea, Iiind suplinit prin inIormaii de ecograIie.
Isi pstreaz valoarea inIormativ si astzi mai ales la adenoamele de prostat asociate cu
hematurie si pentru evidenierea unor imagini lacunare sugestive de calculi radiotranspareni
sau de tumori uroteliale.

A

B
C
Figura VII-2 Jolumetria prostatic determinat ecografic. A) diametru transversal, B)
diametrul cranio-caudal; C) diametrul longitudinal.

A B C
Figura VII-3 Imagini urografice. A) Adenom de prostat voluminos, B) Adenom de prostat
voluminos complicat cu calcul ve:ical de talie mare, C) Adenom de prostat, glob ve:ical,
uretere terminale in 'crlig de undi`.





96
Examenul cistoscopic este practic indispensabil pentru bolnavii cu adenom de
prostat si hematurie si este o Iaz obligatorie preliminar n cadrul rezeciei endoscopice a
adenomului de prostat pentru a identiIica: oriIiciile ureterale pentru evitarea lezrii lor,
pentru evaluarea modiIicrilor vezicii urinare, aspectul pereilor vezicii (celule, coloane,
diverticuli vezicali) cu rol de prognostic postterapeutic; diagnosticarea endoscopic a unei
tumori vezicale concomitente, etc. Examenul cistoscopic este cea mai Iidel metod de
apreciere a volumului prostatei, (celelalte metode clinic, radiologic, ecograIic putnd avea
un grad de eroare) si este ultimul n care urologul alege calea de abord endoscopic sau
deschis.
Diagnostic diIerenial.
Simptomatologia clinic de obstrucie cervico-prostatic, similar adenomului poate Ii
indus de o serie de alte aIeciuni:
cancerul prostatic;
maladiile colului vezical;
disIunciile vezicale neurologice;
prostatita acut si cronic;
stricturile uretrale.
Diagnosticul diIerenial cu cancerul prostatic se Iace n baza examenului clinic (tuseu
rectal) si ecograIic (ecograIie transrectal), certiIicat prin puncie - biopsie a zonelor
prostatice suspecte de cancer. Prealabil biopsiei testul PSA este obligatoriu.
Diagnosticul diIerenial cu scleroza de col, stricturile uretrale se va Iace prin
diagnosticul pozitiv al acestora, prin uretrograIie retrograd, uroIlowmetrie si eventual
uretrocistoscopie. In cazul disIunciilor vezicale de cauz neurologic, investigaiile
urodinamice vor aduce date relevante privind instabilitatea detrusorului si chiar asupra
sediului leziunii neurologice (central sau periferic - cistomanometrie).
Prezena unor noduli prostatici ridic problema: a unei prostatite nodulare care are
antecedente inIecioase; prostat sensibil la palpare si cu proba Stamey sugestibil pentru o
inIecie prostatic; cancerul de prostat care se maniIest la nceput sub Iorma unui nodul
neregulat sau ru delimitat, dur, necesit investigaii suplimentare (biopsie, PSA, etc.); litiaza
prostatic unde la tuseul rectal se deceleaz noduli duri, crepitaia si examenul radiologic si
ecografic decide diagnosticul; tuberculoza prostatic (pseudonoduli) este diIereniat pe baza
antecedentelor si a altor semne de tuberculoz (puncie bioptic prostatic).
TratamentuI adenomuIui de prostat.
Tratamentul adenomului de prostat cunoaste posibiliti variate de abordare,
modaliti multiple ncepnd cu cele naturiste, cu cele ce intervin n mecanismele
etiopatogenetice, continund cu cele nonurologice neinvazive, chirurgicale clasice,
chirurgicale endourologice sau cu cele ce au pretenie de avangard de ablaie prin laser.
Tratamentul medicamentos presupune o alternativ terapeutic bine selecionat pe
baza investigaiilor complexe amintite, n care investigaia urodinamic si scorul (IPPS -
AUA, Boiarsky) au rol decisiv.
Tratamentul naturist utilizat si n prezent, bazat pe extracte de plante au n primul
rnd avantajul c sunt inoIensive, au un cost redus si sunt rar utilizate ca monoterapie. EIectul
lor anticongestiv duce la rezultate Iavorabile la bolnavii cu adenom si leziuni inIlamatorii.
Tratamentul cu alfablocante. Prezena receptorilor -adrenergici n musculatura
neted a prostatei a stimulat studiile n privina utilizrii alIablocantelor pentru suprimarea sau
ameliorarea obstruciei prostatice. Receptorii -adrenergici sunt bogat reprezentai n capsula
prostatic si n esutul adenomatos. Acestia rspund la stimularea simpatic prin contracie.
Prezena acestor receptori - adrenergici explic de altIel binecunoscutele exacerbri ale
simptomatologiei prostatice dup expunere la Irig, stri de stres si dup administrrile de





97
ageni simpaticomimetici. Dintre -blocantele utilizate n practic astzi amintim: Tamsulosin
(Omnic), Doxazosin (Cardura), Xatral (Alfuzosin), etc. Dup administrarea -blocantelor se
semnaleaz mbuntirea scorului urinar, ameliorarea Iluxului urinar si a semnelor urinare.
Tratamentul hormonal se bazeaz pe dependena hormonal androgenic a prostatei.
Suprimarea surselor de androgeni cu ajutorul medicamentelor antiandrogenice sau estrogeni
duc la reducerea volumului glandei si la ameliorarea sau suprimarea simptomatologiei
obstructive.
Tratamentul cu antiandrogeni, Einasterida (Proscar) au ca mod de aciune inhibarea a
5 alfa-reductazei, care intervine n metabolizarea testosteronului n dihidrotestosteron. Efecte
Iavorabile apar dup minimum 6 luni de tratament.
In prezent, tratamentul medicamentos al adenomului de prostat recunoaste o asociere
dintre un -blocant si un inhibitor de 5-alfa-reductaz, asociere cu rezultate terapeutice
superioare ce par de lung durat.
Tratamente urologice nonivazive.
Dilatarea uretrei prostatice. Utilizarea unor sonde dilatatoare este o soluie
terapeutic Ioarte veche. Plasarea unui balon n uretra prostatic, cu mod de aciune mecanic,
ar avea ca efect distrugerea receptorilor alIa, susin unii autori, de la acest nivel. Aceast
metod nu reprezint un "miracol" al tratamentului obstruciei prostatice.
Protezele endoprostatice. Acioneaz pe principiul sondei uretro-vezicale, creaz un
canal artificial n defileul prostatei. Ele se plaseaz pe cale endoscopic si trebuie s prezinte
un calibru adecuat, o lungime de la col la veru montanum imediat deasupra sfincterului
extern. Complicaiile relativ Irecvente ca: inIecii repetate, dureri perineale, migrarea protezei
sunt cele care limiteaz indicaia doar la bolnavii vrstnici tarai, la care intervenia
chirurgical are riscuri importante.
1ratamentul cu ageni fizici.
Hipertermia utilizeaz cldura pn la 45
0
pe cale transrectal sau transuretral,
presupunnd aparatur special pentru acest tratament, rezultatele sunt incerte dar Ir
distrucii celulare.
Termoterapia utilizeaz cldura ca agent terapeutic la o temperatur mai mare de 45
0
.
Sursele de temperatur sunt diverse: microunde, laser, ultrasunete. Acest tratament necesit o
tehnologie complex, iar rezultatele sunt subiectul a numeroase discuii, de cele mai multe ori
contradictorii.
Ablaia prin laser ridic multe probleme tehnice de abord si asupra rezultatelor
terapeutice. Diverse modaliti de utilizare, de amplasare a sondelor de generare a energiei
laser si mai ales a rezultatelor terapeutice ( complicaii Irecvente) Iace ca metoda s aib
valoare mai mult experimental.
Tratamentul chirurgical.
Tratamentul chirurgical (rezecia transuretral, adenomectomie) presupune o
selecionare corect a bolnavilor, precizarea unor criterii pe baza cruia se propune operaia.
Adenomul de prostat cu indicaia operatorie presupune:
retenii acute repetate de urin;
reziduu urinar mai mare de 100 ml;
reziduu urinar asociat cu inIecie urinar indiIerent de cantitate;
prezena calculilor si diverticulilor vezicali;
hemoragii repetate;
rsunet urinar nalt cu/Ir reziduu urinar (uretere "n crlig de undi");
existena unei simptomatologii (polakiurie nocturn si diurn, disurie de intensitate
marcat - bolnavul nu se poate odihni, nu poate munci);
esecul sau rezultate incerte a tratamentelor medicamentoase.





98
Contraindicaiile interveniilor chirurgicale sunt de ordin general si au aplicabilitate n
ambele ci de abord. Ele sunt: tulburri de coagulare; ateroscleroz avansat; bolnavi
necooperani; bolnavi supusi unui tratament anticoagulant antiplachetar; aIeciuni
cardiovasculare acute sau decompensate; aIeciuni bronhopulmonare cu tulburri importante
de ventilaie; aIeciuni neurologice cu sechele importante ce ridic problema unei interesri
secundare a vezicii urinare; aIeciuni metabolice (diabet zaharat decompensat, etc.).
Alegerea cii de abord chirurgicale transuretrale sau deschise se Iace dup cum am
amintit n Iuncie de mrimea adenomului de prostat evaluat prin investigaii clinice,
ecograIice, radiologice. Pn la 60 de gr este de preIerat abordul transuretral (TUR.P), iar
peste aceast greutate adenomectomie (transvezical, suprapubian, transperineal). La
bolnavii vrstnici tarai, asociat cu o rezecie hipopresional, calea de abord transuretral se
poate adresa si la volume adenomatoase mai mari, uneori esalonate n doi timpi.
Rezecia transuretral a prostatei (TUR.P).
Aceast metod terapeutic este cea mai Irecvent utilizat (80-90% din bolnavi),
reprezentnd "gold-standard"-ul tratamentului chirurgical.
Principiile rezeciei endoscopice constau n extirparea adenomului periuretral cu
ajutorul unui instrumentar adecuat (rezectoscop) introdus pe cale transuretral. Progresele
tehnice, mbuntirea sistemului de iluminare, apariia Iibrelor optice si a opticii Hopkins au
dus la avantaje si a unei vizibiliti deosebite n utilizarea acestor aparate. Rezectoscoapele cu
dublu Ilux de splare (tip Iglesias), electrocautere perIormante oIer o serie de avantaje noi
datorit hipopresiunii si a calitilor electro-fizice a acestora.
Tehnica de rezecie propriu-zis trebuie s respecte niste principii pentru a putea Ii
eIectuat n condiii de siguran si Ir complicaii intraoperatorii. Acestea sunt:
principiul etajrii (Figura VII-4);
principiul sectorializrii (Figura VII-5);
principiul succesivitii rezeciei (Figura VII-5).
In cazul adenoamelor medii si mari se impune necesitatea rezeciei n dou sau mai
multe etaje, ultimul etaj fiind reprezentat ntotdeauna de segmentul apical. Etajul apical
pretinde o rezecie distinct, reprezint etapa cea mai pretenioas a actului operator.
Corectitudinea execuiei sale tehnice va decide n principal rezultatul operator. Ablaia
incomplet Iace s persiste sindromul obstructiv, iar rezecia excesiv poate duce la lezarea
sIincterului extern, cu apariia celei mai redutabile complicaii - incontinena urinar.


Figura VII-4 Principiul etafrii in TURP repre:entare schematic.
Rezecia se eIectueaz utiliznd cureni electrici de nalt Irecven, generate de
electrocautere perIormante, bolnavul practic Icnd parte component dintr-o reea electric,
avnd n circuit un electrod neutru si circuitul Iiind nchis prin ansa de rezecie propriu-zis.





99
Lichidul de splare utilizat poate Ii apa steril, produs de un sistem de Iiltre Moabit
sau utiliznd o soluie de irigare steril izotonic transparent (soluie de glicin, etc.).
Rezecia trebuie s se realizeze ntr-un timp limitat (1 or, 1 gr/min.) datorit
complicaiilor care pot s apar prin prelungirea ei (sindrom TUR, hemoragii, etc.).

Figura VII-5 Principil sectoriali:rii in TURP repre:entare schematic. Sectoarele se vor
re:eca in ordinea figurat in schem, indeplinind astfel i principiul succesivitii re:eciei.
Complicaiile TUR.P
Complicaiile intraoperatorii au o inciden redus si sunt constituite n primul rnd
din sngerri intraoperatorii (care necesit transIuzii), din deschideri de sinus venos
(ntreruperea operaiei, sond uretro-vezical n scop hemostatic). PerIoraiile capsulare
reduse de asemenea, necesit terminarea rapid a operaiei sau ntreruperea ei (observarea
bolnavului pentru eventualele reacii abdominale).
Complicaiile postoperatorii severe precoce se pot clasifica n 3 mari categorii:
complicaii de origine tehnic (sindromul TUR, hemoragia);
complicaii inIecioase (soc toxico-septic, pielonefrite, epididimite, etc.);
complicaii de ordin general, digestive (ulcer de stres, hemoragie digestiv
superioar); vasculare (inIarct miocardic acut, embolie pulomar, tromboz periIeric).
Aceste complicaii impun msuri rapide, complexe, de reechilibrare si combatere a
sindromului TUR, a complicaiilor hemoragice (reintervenie endoscopic n scop hemostatic
- transfuzie de snge), terapia complex a socului toxico-septic, etc.
Absorbia, traversarea n cantitate mare a lichidului de irigare produce complicaii n
timpul si imediat dup operaie. Pasajul lichidului de lavaj se Iace prin dou modaliti:
prin traversarea unor plgi venoase cnd sectorul intravascular suIer o
suprancrcare brutal;
prin traversarea capsulei prostatice, debitul transmembranal este direct proporional
cu diIerena dintre presiunea intravezical si presiunea lichidului de lavaj.
Hiperhidratarea se produce si prin deschiderea sinusurilor venoase, presiune crescut a
soluiei de lavaj, timpul ndelungat de rezecie (ce poate Ii detectat prin cresterea presiunii
venoase centrale). Simptomele precoce a sindromului TUR sunt: neliniste, conIuzie mintal,
grea, dispnee, cianoz. Tensiunea arterial creste avnd valoare mare disproporionat a
tensiunii sistolice. Tabloul clinic poate Ii agravat prin instalarea insuIicienei renale acute.
In esen, sindromul TUR se caracterizeaz prin hipervolemie, hiponatremie si
hipoosmolaritate, la care se adaug hiperbilirubinemia prin liza hematiilor. Pentru prevenirea
sindromului TUR msurile proIilactice sunt de importan major. AstIel vor Ii selecionai
corect bolnavii cu tare organice si care vor Ii monitorizai TA, PVC si EEG. Timpul de
rezecie s nu depseasc mai mult de 1 or, proIilactic se vor administra diuretice
(Eurosemid, Manitol) pentru a preveni hipervolemia. Vor Ii utilizate soluii de irigare
izotonice, rezecia n hipopresiune (trocar suprapubian, cistostomie prealabil).





100
O dat sindromul TUR instalat presupune msuri energice de terapie intensiv pentru
echilibrarea disIunciilor organelor vitale, a dezechilibrelor hidrominerale, etc.
Complicaiile tardive ale rezeciei transuretrale sunt n principal mecanice si constau
din apariia de stricturi uretrale, scleroz de col vezical, esut adenomatos restant, etc. si
inIecioase (orhiepididimite, inIecii urinare trenante).
Complicaiile mecanice cunosc ca rezolvare terapeutic metode endoscopice
(sfincterotomie, uretrotomie intern optic, revizia lojei prostatice, rezecia esutului
adenomatos restant, etc.).
Incizia transuretral a prostatei (ITUP).
Adenoamele mici, uneori scleroase, cu simptomatologie obstructiv, ridic probleme
prin rezultate nefavorabile pentru calea de abord chirurgical deschis, neavnd plan de clivaj,
dar si pentru rezecia transuretral, Iiind riscul unor perIoraii capsulare si complicaii
ulterioare de tip obstructiv (scleroz de col vezical, stricturi uretrale).
Incizia transuretral a prostatei descris de Orandi (1973), este indicat la bolnavii cu
simptomatologie obstructiv si prostate mici sau normale ca dimensiune, la care TUR.P este
considerat un act chirurgical excesiv pentru obinerea ameliorrii simptomatologiei. Metoda
const n practicarea a dou incizii proIunde ce se ntind de la oriIiciul ureteral, intereseaz
colul vezical la orele 5 si 7 si ptrund n uretr n vecintatea coliculului seminal (Figura
VII-6). Rezecia esutului adenomatos ntre cele dou incizii, cnd acesta este important se
impune a fi efectuat.

Figura VII-6 ITUP repre:entare schematic. Dou inci:ii din vecintatea orificiilor
ureterale mergnd pn lateral de coliculul seminal.
Situaia topograIic special a unor adenoame mici (adenom inversat), pare a Ii o
cauz de esec a acestei metode. Avantajele ITUP Ia de operaia deschis sau endoscopic
pare a Ii net superioar prin reluarea miciunii, lipsa ejaculrii retrograde, lipsa complicaiilor
obstructive.
Adenomectomia deschis.
In prezent, doar 10 din bolnavii cu adenom de prostat sunt supusi adenomectomiei
deschise. Indicaia pentru adenomectomia deschis se adreseaz adenoamelor mari (peste 60
gr) dar si celor cu complicaii (litiaz vezical sau diverticuli voluminosi ce impun rezolvarea
concomitent). Indicaia operatorie, pregtirea preoperatorie si anestezia sunt similare
procedurilor endoscopice (TUR.P, ITUP). Principiul operaiei const n enucleerea
adenomului, Iie pe cale transvezical (Euller-Ereyer), Iie pe cale retropubic (Millin).
Procedeul perineal (Prust) pentru adenomectomie a fost aproape abandonat.
Tehnica chirurgical presupune o hemostaz minuioas (Iire de sutur la col,
electrocoagularea vaselor sngernde vizibile, sond cu balon), dar uneori se practic tehnici





101
speciale de excludere temporar a lojei prostatice (cerclajul colului vezical cu Iire de damyl).
In situaii speciale cnd hemostaza nu poate Ii asigurat prin metodele amintite, mesarea lojei
prostatice pentru 24-48 de ore se impune ca o metod extrem dar eIicient.
Complicaiile adenomectomiei.
Complicaia cea mai Irecvent postoperator imediat este hemoragia, pentru
combaterea ei se folosesc diverse procedee, de la lavajul vezicii urinare (transfuzii de snge)
pn la hemostaza endoscopic, sau reintervenia chirurgical deschis pentru hemostaz de
obicei mesarea lojei prostatice. Majoritatea sngerrilor postoperator cedeaz la lavaj si
terapie adecuat (transIuzie de snge si hemostatice). Mai semnalm complicaii
postoperatorii inIecioase (pieloneIrite, orhiepididimite, soc septic) care necesit terapie
adecuat (antibioterapie, tratament complex ATI pentru reechilibrarea bolnavului).
Complicaii postoperatorii tardive sunt n principal obstructive: strictur de uretr,
Iibroza si neinvoluia lojei, scleroza colului vezical, lamboul de capsul Ilotant, esut
adenomatos restant. Complicaiile obstructive postoperatorii au indicat o rezolvare
endoscopic (uretrotomie, sIincterotomie, rezecia esutului adenomatos restant sau a
lamboului, etc.).
Alte complicaii tardive ca ejaculri retrograde, incontinen de urin ridic problema
lezrii colului vezical si a sIincterului extern.






102







103
VIII. TUMORILE RENALE PARENCHIMATOASE.
In raport cu originea esutului din care provin tumorile renale se mpart n dou mari
grupe: tumori epiteliale si tumori neepiteliale. O alt clasiIicare, aplicabil ambelor grupe de
tumori menionate mai sus, deosebit de important n plan terapeutic si evolutiv recunoaste
tumori: benigne si maligne.
Tumori renale parenchimatoase benigne.
Tumorile renale benigne cuprind: adenomul, oncocitomul, angiomiolipomul,
leiomiomul, lipomul, hemangiomul si tumorile juxtaglomerulare. Acestea provoac rar
simptomatologie clinic alarmant. Decelarea lor se Iace de rutin prin examenul ecograIic.
Adenomul renal este o tumoare benign parenchimatoas, solid cu Irecvena cea mai
ridicat. Acestea sunt tumori corticale, glandulare, de mici dimensiuni, bine diIereniate. Sunt
de regul asimptomatice, se descoper cu ocazia unui examen ecograIic de screening sau CT.
Cu toate c adenomul renal este deIinit ca Iiind o tumoare benign pentru alte aIeciuni, nu
exist nici un criteriu clinic, histologic sau imunohistochimic care s permit o diIereniere
cert Ia de carcinomul renal. IndiIerent de mrimea lui adenomul renal trebuie tratat ca un
cancer descoperit incidental, respectnd toate regulile de terapie oncologic.
Oncocitomul renal este compus din celule epiteliale mari cu Iine granulaii
citoplasmatice eozinofilice (oncocite). Se pot ntlni n diverse organe: glande suprarenale,
glande salivare, tiroid, paratiroid, rinichi. Macroscopic apar ca tumori solide, mrginite de o
pseudocapsul Iibroas, rar invadnd capsula renal, calicele, bazinetul sau esutul celulo-
grsos perirenal. Histologic oncocitoamele bine diIereniate sunt Iormate din celule mari,
uniIorme coninnd o citoplasm intens eozinoIil. Originea acestora pare s aparin
celulelor tubului contort proximal.
Diagnosticul oncocitomului este histologic ntruct nu exist nici un criteriu clinic de
diIereniere Ia de carcinoamele renale. EcograIia, urograIia, CT-ul nu au nimic specific
pentru diagnosticul oncocitomului.
Datorit diIicultilor de diIereniere preoperatorie, de carcinoamele renale,
tratamentul de elecie al oncocitoamelor const n neIrectomia radical. Pentru cazuri
selecionate (rinichi unic) cu tumori mici se poate recurge la intervenii conservatoare
(neIrectomii pariale sau enucleorezecii tumorale).
Angiomiolipomul (hamartomul) este o tumoare renal benign rar, ntlnit mai
Irecvent la aduli cu scleroz tuberoas Bourneville. Aproximativ 80 din acesti pacieni
prezint angiomiolipomul bilateral. Obisnuit sunt asimptomatici. La aproximativ 25% dintre
bolnavi au ca prin semn de maniIestare ruptura spontan, cu hemoragie retroperitoneal.
Macroscopic, angiomiolipoamele sunt tumori nencapsulate galben-gri, rotund-ovalare
proeminnd subcapsula renal. Histologic, este alctuit din: celule grsoase mature, muschi
neted si vase sanguine. Hamartoamele se pot extinde n esutul perirenal sau n esutul celulo-
grsos sinusal si invadeaz limIaticele regionale si vasele adiacente. Diagnosticul se stabileste
prin tomograIie computerizat (densiti tisulare negative ntre 20-80 U HounsIield) si
angiograIie renal care evideniaz o vascularizaie de neoIormaie bogat, greu de diIereniat
de cea descris n carcinoamele renale.
Tratamentul angiomiolipoamelor renale este corelat cu prezena si severitatea
simptomatologiei clinice. In eventualitatea hemoragiilor masive se eIectueaz neIrectomie de
urgen. Pacienii asimptomatici vor Ii evaluai ecograIic, periodic, monitorizndu-se evoluia
acestora.





104
Tumorile renale benigne rare se descriu: leiomioame, hemangioame, lipoame, tumori
celulare juxtaglomerulare. Sunt frecvent tumori mici descoperite la examene ecografice, CT,
angiografice ori cu ocazia examenelor histologice ale pieselor de nefrectomie efectuate cu alte
indicaii. Sunt de obicei oligosimptomatice. Tumorile celulare juxtaglomerulare se maniIest
clinic prin HTA. Sunt Ioarte rare si au un singur tratament: neIrectomia, urmare cruia HTA
dispare. Diagnosticul se stabileste prin valori crescute ale reninei n vasele renale si semnele
de hiperaldosteronism secundar.
Tumorile renale parenchimatoase maligne.
Carcinomul renal reprezint aproximativ 85 din totalitatea tumorilor renale primare
maligne si cca 3 din totalitatea neoplasmelor ntlnite la aduli. Se ntlneste cu Irecvena
maxim n decadele 5 si 6 de via, Iiind de dou ori mai Irecvent la brbai dect la Iemei. In
literatura de specialitate se utilizeaz o multitudine de sinonime pentru aceast aIeciune
(adenocarcinom renal, tumor Grawitz, hiperneIrom, carcinom alveolar, carcinom cu celule
clare, carcinom cu celule mici, etc.). Aceasta reflectnd n fapt multitudinea de controverse
privitoare la histogeneza carcinomului renal. In anul 1960 Oberling, prin studii de
microscopie electronic a demonstrat originea histologic a carcinomului renal: acesta
provine din malignizarea celulelor tubului contort proximal.
VIII.1.CARCINOMUL RENAL
Etiologia carcinomului renal.
Este necunoscut, n poIida numeroaselor ipoteze etiopatogenetice care includ:
inIluene hormonale, dieta, expuneri la substane cu caracter oncogenetic, transmisii genetice,
etc. Caracterul Iamilial cu transmisie ereditar se regseste la pacienii cu sindromul von
Hippel-Lindau (angioame retiniene, carcinoame renale bilaterale, hemangioblastoame
cerebeloase), la unii pacieni cu rinichi n potcoav, rinichi polichistic.
Eumatul, ca si pentru alte tipuri de neoplasme, este considerat un Iactor de risc,
apreciindu-se o relaie direct n apariia carcinomului renal la cca 30 dintre pacieni.
Incidena crescut a carcinomului renal a Iost descris la pacienii tratai cu analgetice
coninnd Ienacetin, la lucrtorii din industria pielriei, cei expusi la cadmiu, produse
petroliere, azbest, la cei ce inger cantiti mari de caIea, diuretice, terapie estrogenic, la
obezi.
Iradierea reprezint un Iactor de risc care a Iost evideniat dup explozii si accidente
nucleare cu contaminarea mediului. Erecvena evident crescut dup accidentul nuclear -
Centrala atomo-electric de la Cernobl (1986) susine aceast cauz.
Multitudinea de Iactori de risc si de ipoteze carcinogenetice demonstreaz tocmai
etiopatogenia incert a acestei neoplazii, n care, studiile cromozomiale recente par s aduc
explicaii mai apropiate de mecanismele reale ale acestei "deraieri" celulare.
Anatomie patoIogic.
Aspect macroscopic.
Carcinomul renal se ntlneste cu Irecven egal n cei doi rinichi, cca 43-45%, egal
distribuit la cei doi poli renali, iar restul de 10-15 are o dispoziie mediorenal. Pe supraIaa
de seciune tumora are aspect galben-orange, culoare indus de abundena lipidelor si
colesterolului n special n asa-numitele carcinoame cu celule clare. Alteori, tumoarea are un
caracter de mozaic, indus de ariile de necroz, hemoragie, zone chistice, gelatinoase, altele
indurate cartilaginoase, calciIicate sau chiar osiIicate care alterneaz cu ariile tipice galben-
soIranii. Tumoarea apare ca Iiind bine individualizat, ca un pseudonodul nconjurat de o





105
pseudocapsul rezultat din parenchimul renal comprimat de tumor (Figura VIII-1).
Dimensiunile acestor tumori sunt variabile, de la civa cm pn la 8-10 cm diametru, sau
uneori voluminoase putnd ocupa retroperitoneul n ntregime.

Figura VIII-1 Tumor renal de pol inferior (ocup 2/3 din masa renal) pies de
nefrectomie, seciune longitudinal.
Aspect microscopic.
Avnd provenien din celulele epiteliale ale tubilor contori proximali tumorile renale
solide maligne sunt carcinoame cu urmtoarele variante histologice:
carcinom cu celule clare (25) constituie din celule mari cu citoplasma bogat
eozinoIil;
carcinom cu celule glanulare (25%) - celule cu nuclei mari, citoplasm srac cu
aspect "ntunecat" ;
carcinosarcoamele n care se gsesc celule cu aspect Iuziform, dispuse sub aspect de
teci asemntoare cu Iibroblastii si osteoblastii (2).
Din punct de vedere histologic carcinomul renal este o tumor mixt Iormat din
celule clare, granulare si ocazional celule cu aspect sarcomatos. Stroma tumoral este Ioarte
vascularizat uneori hialinizat cuprinznd grupuri de celule histiocitare.
Propagarea tumoraI.
Creyterea local este relativ lent, dislocnd, dezorganiznd si invadnd din aproape
n aproape cavitile pielocaliceale, capsula renal pe care o depseste, interesnd esutul
celulo-grsos perirenal si realiznd o adevrat carapace neoplazic ce cuprinde o multitudine
de vene dilatatate, Iixnd rinichiul la structurile vecine (gland suprarenal, Iicat, duoden,
pancreas, colon, diaIragm, muschii psoas, etc.). Rinichiul tumoral este nu numai mrit dar si
Ioarte greu datorit vascularizaiei bogate.
Extensia venoas este caracteristica evolutiv speciIic a carcinomului renal. Este
limitat cel mai Irecvent la venele mari intrarenale, dar se propag si la vena renal principal
n proporii variabile. La 10-14 din cazuri se constat extensia cavo-cardiac a tumorilor
renale, chiar n momentul diagnosticului. Invaziile venei cave inferioare sunt mai frecvente
pentru tumorile renale drepte, din cauza venei respective care este mult mai scurt dect cea
stng. Trombusul neopazic obstrueaz lumenul venos, parial sau complet, ader la





106
endoven, iar n cazurile avansate inIiltreaz si penetreaz peretele venos. Obstrucia venoas
antreneaz dezvoltarea circulaiei colaterale de supleere, ceea ce explic Iuncionalitatea
urograIic a rinichiului tumoral cu ven trombozat. Varicocelul reprezint expresia clinic a
trombozei sau compresiei venelor spermatice.
Extensia limfatic, relativ Irecvent (25-38%) se maniIest prin adenopatie pedicular
sau periaortocav. Invazia neoplazic agraveaz mult prognosticul si nu permite nici o
supravieuire peste 5 ani.
Metastazele (33-35) se Iac pe cale venoas, limIatic sau mixt si apar indiIerent de
mrimea tumorii si de stadiul ei evolutiv (Tabelul VIII-1). Metastazele cele mai frecvente sunt
n plmni, sistemul osos, Iicat, suprarenala homolateral, sistem nervos central, etc.
LOCALIZARE INCIDEN ()
Plmni 60
Sistem osos 40
Ganglioni limfatici 30
Ficat 25
Suprarenal homolateral 15
SNC 10-13
Colon 10
Pancreas 10
Rinichi contralateral 2
Tabelul VIII-1Incidena metasta:elor carcinomului renal.
Stadializarea carcinomului renal.
Scopul acesteia const n alegerea tratamentului adecuat extensiei tumorale si
obinerea inIormaiilor prognostice. ClasiIicrile sunt multiple, controversate, avnd unele
lacune privind extensia venoas, iar evaluarea prognostic a bolnavilor este relativ.
Prezentm ultima clasificare TNM produs de UICC n 1992.
G0 - nu exist anaplazie celular; tumora este adenomatos
GI: grad foarte mic de anaplazie
GII: grad intermediar de anaplazie
GIII: anaplazie Ioarte important
V
0
- nu exist tromb n venele renale sau vena cav
V
1
- tromb n vena renal
V
2
- tromb n vena cav inIerioar
V2a: Trombus Ilotant n vena cav
V2b: Trombus invaziv n peretele venei cave
G
0
- adenom renal
G
1
- neIroepiteliom bine diIereniat
G
2
- neIroepiteliom moderat diIereniat
G
3
/G
4
- nefroepiteliom slab/nediIereniat
T - Tumor primar
T
x
- tumora primar nu poate Ii evaluat
T
0
- nu exist evidena tumorii primare
T
1
- tumora cu diametrul maxim pn la 2,5 cm, limitat la rinichi
T
2
- tumora cu diametrul maxim mai mare de 2,5 cm, limitat la rinichi
T
3
- tumora se extinde n venele renale mari, invadeaz glanda suprarenal sau esutul
celulo-grsos perirenal, dar nu se extinde dincolo de Iascia lui Gerota





107
T
3a
- tumora invadeaz glanda suprarenal sau esutul celulo-grsos perirenal, dar nu
se extinde la fascia lui Gerota
T
3b
- tumora se extinde la vena renal sau vena cav
T
4
- tumora se extinde dincolo de fascia lui Gerota
N - Ganglionii limfatici regionali.
N
x
- ganglionii limIatici regionali nu pot Ii evaluai
N
0
- nu exist metastaze limfoganglionare
N
1
- metastaze ntr-un singur ganglion, cu diametrul de pn la 2 cm
N
2
- metastaze ntr-un singur ganglion sau n mai muli ganglioni, cu diametre ntre 2
si 5 cm
N
3
- metastazele ntr-un ganglion limfatic cu diametrul mai mare de 5 cm
M - Metastaze la distan
M
x
- prezena metastazelor la distan nu poate Ii evaluat
M
0
- nu exist metastaze la distan
M
1
- exist metastaze la distan
Stadializare AJCC/UICC
Stadiul I: T
1
N
0
M
0
Stadiul II: T
2
N
0
M
0
Stadiul III: T
1
N
1
M
0
; T
2
N
1
M
0
; T
3a
N
0
M
0
; T
3a
N
1
M
0
; T
3b
N
0
M
0
; T
3b
N
1
M
0
;
Orice T4, orice N,M
0
; orice T,N
2
M
0

Orice T,N
3
M
0
; orice T, orice N,M
1

Manifestri cIinice
Carcinomul renal este aIeciunea care poate avea o maniIestare clinic polimorI,
asociind o multitudine de semne si simptome, ceea ce a dus la concluzia practic c etapa
investigaional este apanajul internistului.
ManiIestrile clinice urologice se grupeaz ntr-o triad (15 din bolnavi)
caracteristic reprezentat de durere, hematurie si tumor renal, Iiecare semn poate aprea si
evolua separat.
Eormele clinice ale tumorilor renale pot Ii clasiIicate n: urologice si nonurologice.
Formele clinice urologice:
Forma clinic hematuric.
Hematuria poate Ii macroscopic, total, spontan, capricioas, unic sau repetat,
abundent sau de slab intensitate, nsoit uneori de dureri care sunt consecina eliminrilor
de cheaguri (hematuria precede durerea), izolat sau asociat altor semne, sau uneori
monosimptomatic. Hematuria macroscopic apare consecutiv penetraiei tumorale n cile
excretorii, ceea ce poate explica absena acesteia, chiar n Iazele avansate ale bolii, cnd
leziunea neoplazic se dezvolt predominent excentric.
Forma clinic dureroas
Durerea, ntlnit la 40 din bolnavi, are caractere variate, predomin neIralgia surd
si permanent provocat de distensia capsulei si traciunea pediculului renal. Colica renal
este prezent n hematuriile abundente cu cheaguri, dat de obstrucia ureterului de ctre
acestea.
Forma clinic tumoral
Tumoarea se palpeaz n Iuncie de mrime si localizare n rinichi, mai precis cnd
este situat polar inIerior, tardiv sau de loc cnd este ascuns sub bolta diaIragmatic si
grilajul costal. Se prezint cu semne de mas retroperitoneal, dur, neregulat, avnd contact
lombar si prezentnd balotare abdominal.





108
Forme clinice nonurologice:
Forma clinic febril.
Eebra este prelungit, permanent, rezistent la antibiotice, Ir inIecie urinar, Ir
alte semne de inIecie, izolat, n platou nedepsind 38-39
0
. Aceasta se menine sptmni si
luni de zile, Ir nici o explicaie clinic evident. Cauza acesteia este necroza tumoral sau
excitarea centrului dienceIalic al termoglrii, prin substane piretogene eliberate de rinichiul
neoplazic. Eebra scade instantaneu la ablaia tumorii si poate reaprea n caz de metastaz.
Formele clinice febrile sunt cuprinse ntre 4-21% dintre bolnavi.
Forma clinic cu alterarea strii generale.
Bolnavul pierde n greutate, este astenic, prezint paloare, anemie, anorexie, semne de
intoxicaie proIund (25-30% din bolnavi).
Forma hematologic.
Cuprinde cazurile cu hiperglobulie, cu anemie si cu reacii leucemoide (3-10%).
Hiperglobuliile apar consecutiv producerii si eliberrii de eritropoetin n exces n rinichiul
tumoral, sau consecin a hipoxiei renale regionale.
Poliglobulia mbrac de cele mai multe ori o Iorm pur, Ir modiIicri leucocitare si
plachetare, cu cresterea volemiei si hematocritului.
Anemia este Irecvent si se explic prin pierderile de snge (macro si microscopice),
prin metastaze ale mduvei hematoformatoare sau prin asocierea acestor mecanisme.
Alte anomalii hematologice semnalate n cancerul renal sunt: leucozele limfoide,
reaciile leucemoide mieloide, hiperleucocitozele cu eozinoIilie important, hiperplachetoza
cu sindrom de hipercoagulabilitate (tromboflebite migratorii).
Forme clinice cu afectare hepatic (sindrom Stauffer-1961).
Se maniIest cu hepatomegalie nemetastatic diIuz, cu splin normal, iar pe plan
biologic cu retenie de BSP (bromsulIonphtalein), hipoprotrombinemie, hipoalbuminemie,
cresterea IosIatazelor acide, a bilirubinei indirecte, a -1 si -2 globulinelor si a -
globulinelor, cu transaminaze normale. Hepatomegalia este provocat de o substan toxic
secretat de esutul tumoral renal. Sindromul StauIIer se poate asocia cu Iebr, Iatigabilitate,
pierdere ponderal.
Forme clinice endocrine.
Att rinichiul normal ct si cel tumoral secret o gam variat de hormoni sau
substane cu aciune asemntoare acestora: renina, eritropoetina, calcitonina,
prostaglandinele, enzime lipolitice si glucolitice, etc., care pot provoca diverse sindroame
endocrine.
Hipercalcemia se observ la aproximativ 3-13% din cazurile cu cancer renal
parenchimatos. Se nsoeste de hipoIosIoremie, hiperIosIaturie, hipercalciurie, IosIataze
alcaline crescute n plasm, ca si semne clinice de hiperparatiroidism. Cauza hipercalcemiei
const n secreia unei substane (parathormon) n rinichiul tumoral.
Alte sindroame endocrine n cancerul renal sunt: sindromul Cushing, , miopatii,
enteropatia proteic (enteroglucagon), galactoreea (prolactina), ginecomastie si scderea
libidoului (gonadotrofine), hirsutism, amenoree, alopecie de tip masculin.
Forme clinice cardiovasculare.
Reprezint (10-40) din carcinoamele renale, se maniIest prin HTA si insuIicien
cardiac. Hipertensiunea arterial este de tip sistolic, provocat de secreia excesiv de renin
de ctre esutul tumoral sau de ctre parenchimul ischemiat de compresia tumorii. Uneori,
tumora comprim trunchiul arterei renale principale diminund fluxul sanguin renal ca ntr-un
veritabil sindrom Goldblatt. InsuIiciena cardiac rezult din existena numeroaselor Iistule
arteriovenoase intratumorale, care uneori pot Ii depistate la auscultaie (suIlu sistolo-diastolic
abdominal).





109
Forme clinice cu metastaze.
Se descriu fracturi spontane, date de metastaze n corpii vertebrali, coaste, oasele
lungi, oasele bazinului, scapul, etc., sindroame reumatice, presupuse compresiei radiculare,
care sunt n Iapt semne secundare unor localizri metastatice.
Alte organe n care se pot dezvolta metastaze sunt: plmnul, Iicatul, sistemul nervos
central, rinichiul de partea opus, etc.
Forme latente.
Aproximativ 10 din cancerele renale parenchimatoase evolueaz asimptomatic
latent, sau cu semne minime de mprumut sau evocatoare pentru alt maladie, descoperirea lor
Iiind ntmpltoare dup muli ani de evoluie.
Descoperirea ntmpltoare, la un examen ecograIic de rutin (screening), este tot mai
Irecvent la pacieni Ir maniIestri clinice.
Diagnostic.
Examenul clinic n stadiile iniiale nu aduce nimic evocator n tumorile mici sau a
celor Ir simptomatologie. Tumora devine palpabil cnd este voluminoas si cnd este
localizat mai ales la polul renal inIerior. Dac bolnavul este obez sunt diIiculti la palparea
tumorii. Palparea unui varicocel (mai ales pe dreapta) ridic problema obstruciei venei cave.
Investigaii de laborator. Anemia se ntlneste la aproximativ 80 din bolnavii cu
carcinom renal. Este de regul secundar pierderilor sanguine prin hematurie sau hemolizei si
este Iie normocitar, normocrom ori microcitar hipocrom. Sideremia de regul este
sczut, similar anemiei din aIeciunile cronice. La examenul de urin se pune n eviden
hematuria macroscopic sau microscopic la 60 din pacienii cu carcinom renal
parenchimatos. VSH-ul este crescut n proporie de 75 la bolnavii cu tumori de tip Grawitz.
Alterarea Iunciei renale este Ioarte rar, apare n cancerul renal concomitent bilateral
sau pe rinichi unic, sau cnd apare tromboza rapid a venei cave abdominale, sau datorit unei
uropatii concomitente obstructive a rinichiului opus.
Markerii biologici au valoare diagnostic redus. Valori crescute ale LDH-ului, ACE
(antigenul carcinoembrionar), AFP (antigenul fetoplacentar), fosfatazelor alcaline, IgM
(imunoglobulinele) nu au specificitate de leziune de organ.
Explorrile imagistice.
Radiografia reno-vezical pe gol poate evidenia o serie de date ca: mrirea umbrei
renale, deIormri ale conturului renal, stergerea umbrei psoasului, calciIicri n masa tumoral
(avnd caracter tigrat sau striat, uneori sub Iorm de vrtej). De asemenea ea poate pune n
eviden prezena metastazelor osoase n zona radiograIiat.
Urografia intravenoas (dac rinichiul este Iuncional) evideniaz o serie de semne
radiologice caracteristice unei Iormaiuni "nlocuitoare de spaiu": reIulri de calice, alungiri,
mpingeri, deplasri, dezorientri, ngustri, lacune, amputaii. Indexul parenchimatos este
mrit pe seama unui pol sau a unui segment limitat al rinichiului. In compresii ale ureterului
sau obstrucii cauzate de cheaguri rinichiul poate Ii mut urograIic (Figura VIII-2 A).
Ureteropielografia retrograd, cnd avem rinichi mut urograIic sau inIormaii
neconcludente la urografie prin injectarea retrograd de substan de contrast, evideniaz
semnele radiologice descrise la urograIia intravenoas.
Radioscopia yi radiografia pulmonar evideniaz metastazele pulmonare.
Radiografia diverselor segmente osoase (altele dect cele din incidena radiograIiei
renovezicale) pun n eviden metastazele la acest nivel. Metastazele osoase sunt de regul
osteolitice.
Ecografia.
EcograIia este de regul prima investigaie imagistic, Iiind un examen neinvaziv,
simplu si repetabil. Pune n eviden mase tumorale renale, stabilindu-le sediul, mrimea si





110
uneori structura (omogen sau inomogen). EcograIia poate Iace diIerena ntre tumorile cu
coninut lichidian (chiste). In invaziile venoase poate pune n eviden trombul tumoral la
nivelul venei cave inIerioare. Uneori evideniaz mase ganglionare, n invazia ganglionar, si
poate preciza prezena metastazele hepatice.
La bolnavii cu aspect ecograIic incert, puncia bioptic ecoghidat poate Ii utilizat
pentru precizarea diagnosticului histologic.
1omografia computerizat reprezint o metod de diagnostic perIormant, n plus,
Ia de ecograIie aduce date de o importan deosebit pentru diagnosticul de cancer renal, dar
mai ales n stadializarea bolii. AstIel, pe lng precizarea masei tumorale renale aduce date
despre invazia capsulei renale, a grsimii perirenale, etc., invazia venelor renale si/sau a venei
cave. Precizeaz determinarea invaziei ganglionare si a metastazelor pulmonare, hepatice,
suprarenale, pancreas, colon, splin, etc. (Figura VIII-3)
TomograIia computerizat este extrem de util pentru monitorizarea postoperatorie a
bolnavilor n depistarea recidivelor n loja restant sau a metastazelor ganglionare sau n alte
organe ce apar ulterior interveniei chirurgicale.
Rezonana magnetic nuclear. Utilizarea ei pentru diagnosticul cancerului renal
parenchimatos este limitat. Ea de CT are un grad de acuratee mai ridicat n special n
precizarea extensiei perirenale, a celei venoase si n vena cav inIerioar a carcinomului renal
(Figura VIII-4).
Arteriografia renal selectiv este capabil s demonstreze neovascularizaia de tip
tumoral si Iistule arterio-venoase (Figura VIII-2 B). Inainte de apariia ecograIiei si a
tomografiei computerizate a ocupat un loc important n diagnosticul tumorilor renale
parenchimatoase, putnd s Iac deosebirea dintre un chist renal si o tumor propriu-zis (n
proporie de 90 - mai puin tumorile necrozate).

A B
Figura VIII-2 Tumor renal stng voluminoas, A) aspectul urografic i B) aspectul
arteriografiei renale selective.





111
Spre deosebire de ecograIie si CT, arteriograIia renal este o metod investigaional
invaziv cu pre de cost relativ ridicat. ArteriograIia renal rmne indispensabil n unele
cazuri, n care are o utilitate excepional, cum ar Ii orientarea abordului chirurgical la
pacieni cu tumori parenchimatoase dezvoltate pe rinichi unic, n tentativa eIecturii unei
operaii conservatoare (neIrectomia parial).

A B
Figura VIII-3 A) Tumor renal dreapt de pol inferior, valv posterioar, B) Tumor renal
dreapt gigant.

Figura VIII-4 Tumor renal dreapt voluminoas (ocup 4/5 din masa renal) aspect
re:ultat la re:onan magnetic nuclear.





112
Cavografia. Carcinomul renal se extinde predominent pe cale venoas. Detectarea
preoperatorie a invaziei venei renale principale si a venei cave este obligatorie pentru
programarea actului operator. CavograIia este necesar n special n cancerul renal drept mai
ales n cazuri cu rinichi mut urograIic, cu varicocel drept sau semne de obstrucie a venei cave
inferioare (Figura VIII-5). Se pot pune n eviden imagini lacunare ale trombusului care
ptrunde n lumenul venei cave si care se poate extinde liber n atriul drept. Se poate evidenia
obstrucie total a venei cave inIerioare cu neovascularizaia trombusului malign si devierile
venei cave de ctre neoplasme polare inIerioare.

Figura VIII-5 Tumor renal dreapt cu tromb tumoral in vena cav inferioar imagine
re:ultat la cavografie.
Spermatografia are utilitate n stabilirea invaziei venei renale stngi, punnd n
eviden trombul tumoral n ven sau circulaia colateral cnd obstrucia venoas este
complet.
Att cavograIia ct si spermatograIia au o utilitate selecionat ele Iiind nlocuite n
inIormaie de ecograIie, tomograIia computerizat, rezonana magnetic nuclear.
Diagnostic difereniaI.
Diagnosticul diIerenial se Iace cu aIeciunile care mresc rinichiul sau produc
hematurie, respectiv cu rinichiul polichistic, hidronefrotic, tuberculoza renal Iorma
hipertroIic, pieloneIrita xantogranulomatoas dar mai ales cu chistul renal solitar care d
semne radiologice nlocuitoare de spaiu.
Sunt situaii de coexisten chist - tumor renal parenchimatoas care trebuiesc
precizate:
cancerul renal cu necroz si hemoragie n interior simuleaz chistul renal;
cancer dezvoltat ntr-un chist preexistent (3 din rinichii polichistici dezvolt
cancer, 40% din bolnavi cu maladie von Hippel-Lindau);
cancer renal care determin Iormarea unui chist prin obstrucie arterial;
cancer renal coexistnd cu chistul cu localizri separate n acelasi rinichi.
Diagnosticul diIerenial cu alte tumori renale rare este Ioarte greu de Icut n special
cu adenomul renal, apreciindu-se c orice tumor renal solid cu diametrul mai mare de 2 cm
este cancer, tumorile benigne unice crescnd mai rar peste aceste dimensiuni.





113
Diagnosticul diIerenial al Iormelor clinice Iebrile ale cancerului renal se Iace cu
abcesul renal (modiIicri radiologice similare), dar la care gsim poarta de intrare cutanat a
inIeciei si puncia ecoghidat extrage puroi. (vezi inIeciile nespeciIice)
LimIoamele renale, carcinoamele renale tranziionale, cancerele glandei suprarenale,
tumorile renale secundare, reprezint entiti care vor Ii diIereniate clinic sau
tomodensimetric de carcinoamele renale parenchimatoase primitive.
Prognosticul carcinomului renal.
Este n relaie direct cu stadiul bolii la prezentare sau n momentul tratamentului.
Studii recente raporteaz supravieuiri la 5 ani pentru pacienii cu tumori n T
1
(88%)
si aproximativ 60 pentru cei aIlaia n T
2
sau T
3a
.
Bolnavii aIlai n T
3b
au o supravieuire la 5 ani de cca 15-20%, n timp cei cu
metastaze la prezentare au un procentaj de supravieuire la 5 ani de 0-20%.
DiIerenele dintre diverse loturi de studi sunt induse de mrimea tumorii, grading-ul
histologic si polimorIismul tisular al acestuia.
Tratamentul carcinomului renal parenchimatos n cancerul localizat.
Tratamentul este esenialmente chirurgical. In cancerul renal localizat extirparea
chirurgical rmne singura modalitate terapeutic potenial curativ a acestor bolnavi.
Tratamentul chirurgical trebuie adaptat stadiului tumoral la prezentare prin ncadrarea corect
a pacienilor n stadializarea TNM. NeIrectomia radical constituie tratamentul de elecie a
carcinoamelor renale parenchimatoase aflate n unul din stadiile localizate T
1
- T
3
M
0
.
NeIrectomia radical const n extirparea n bloc a rinichiului mpreun cu esutul celulo-
grsos inclus n Iascia lui Gerota, incluznd glanda suprarenal homolateral, 1/2 superioar a
ureterului si ganglionii limIatici regionali (pediculari, periaorto-cavi). Acest tip de intervenie
chirurgical, pentru tumorile aIlate n stadiile menionate, se vor eIectua pe cale anterioar
transperitoneal cu abordul primar al pediculului vascular.
Rolul limIadenectomiei regionale n carcinomul renal parenchimatos rmne
controversat, mai ales pentru Iaptul c statistici importante nu arat supravieuiri
semnificative ntre bolnavii supusi acestei intervenii si cei la care nu s-a efectuat.
Alte intervenii chirurgicale ce pot Ii amintite sunt: neIrectomia parial si
enucleorezecia n tumori situate pe rinichi unic congenital, chirurgical sau Iuncional.
Tratamentul cancerului renal parenchimatos diseminat.
Aproximativ 30 din pacienii cu cancer renal parenchimatos au metastaze n
momentul diagnosticului tumorii primare. Pentru acestia neIrectomia radical rmne o
modalitate terapeutic paleativ, rezervat bolnavilor cu hematurii persistente, dureri sau
sindroame paraneoplazice.
Tentativele de neIrectomie paleativ, urmat de terapie adjuvant, inclusiv asociaia
interferon-interleukin 2 nu au avut drept rezultat prelungirea duratei de via. Regresia
spontan a metastazelor dup extirparea tumorii primare prin neIrectomie, semnalat si
susinut n decadele precedente s-a dovedit a Ii slab documentat.
Pentru pacienii cu tumori renale si metastaze solitare, extirparea cu caracter de
radicalitate a acestora duce la un procentaj de supravieuire de cca 30 peste 5 ani.
Bolnavii cu cancer renal diseminat vor Ii supusi si altor modaliti terapeutice cu
eIicacitate discutabil:
Radioterapia. Cancerul renal parenchimatos este radiorezistent. Bolnavii cu metastaze
cerebrale, osoase, pulmonare, sunt supusi radioterapiei externe. EIicacitea terapeutic este
Ioarte slab.





114
Hormonoterapia. Utilizarea medroxiprogesteronului, pe serii mari de bolnavi aIlai n
stadiu metastatic, nu a reusit s demonstreze diIerene evolutive Ia de loturile martor Ir
hormonoterapie.
Chimioterapia. Cancerul renal parenchimatos este una din varietile de neoplasm
chimiorezistent. Rezultate relativ bune au Iost obinute cu Vinblastin.
Imunoterapia. S-a utilizat BCG, Acid Ribonucleic imunizant, infuzia de celule
tumorale autologe. Introducerea n terapeutic a interIeronului si a limIokinelor tip
interleukin (n combinaie) au dus la rspunsuri ncurajatoare la 16-35 dintre pacieni.
Urmrirea cIinic.
Bolnavii care au Iost tratai prin neIrectomie radical vor Ii revzui trimestrial n
primul an pentru a evalua evoluia bolnavului si apariia metastazelor. Controalele vor include
examen clinic, radiograIie pulmonar, probe hematologice si biochimice pentru evaluarea
Iunciei hepatice si renale; ecografia pentru depistarea eventualelor metastaze hepatice;
tomograIia computerizat si scintigramele osoase pentru evidenierea recidivelor
locoregionale sau a metastazelor osoase.
Bolnavii cu carcinom renal n stadii diseminate necesit asisten medical doar
pentru ameliorarea simptomatologiei dureroase si susinerea strii generale.
VIII.2.NEFROBLASTOMUL (TUMORA WILMS).
Cancerul renal parenchimatos al copilului (neIroblastomul) cunoscut si sub denumirea
de tumor Wilms, este cea mai Irecvent ntlnit tumor solid din perioada copilriei,
reprezentnd 5% din toate cancerele copilului.
Etiopatogenie.
NeIroblastomul se dezvolt din blastemul metaneIrogen. Se apreciaz c aceste tumori
sunt transmise congenital, autosomal dominant cu penetraie variabil a modalitii de
transmisie, cu mult regularitate n unele cazuri ceea ce a determinat astIel descrierea
formelor familiale de nefroblastom Wilms.
Anatomie patoIogic.
Macroscopic tumorile sunt obisnuit unicentrice cu o distribuie egal pentru cei doi
rinichi. Bilateralitatea este semnalat n 5 din cazuri. Tumorile Wilms sunt mari,
multilobulate cu aspect albicios, cerebriIorm pe seciune, cu septuri Iibroase si pseudocapsul
periIeric. Sunt Irecvente zonele de necroz si hemoragie intratumoral.
Microscopic se caracterizeaz prin polimorIism tisular si celular cu origine n
structurile metaneIrotice si mezodermice embrionare. Se ntlnesc structuri "neIrogenice" sau
blastemale, epiteliale cu dispoziie tubuloglomerular, combinate cu structuri provenind din
esutul "stromal".
Evoluia natural a tumorilor Wilms reproduce istoria clinic a oricrui neoplasm, cu
meniunea c acestea cresc Ioarte rapid n volum. Extensia se produce pe urmtoarele ci:
local, din aproape n aproape, invadnd structurile anatomice nvecinate;
pe cale hematogen venoas, interesnd vena renal si ulterior vena cav inIerioar;
pe cale limIatic, determinnd adenopatii regionale si apoi extraregionale (25);
metastazele sunt localizate n ordinea Irecvenei: pulmonar - 85%, urmate de
determinrile secundare hepatice, osoase si cerebrale.





115
Manifestri cIinice.
Prezena tumorii este semnalat de ctre membrii Iamiliei sau medicul pediatru n
cadrul unui examen clinic de rutin prin cresterea n volum al abdomenului. Desi evident
abdominal, tumoarea prezint contact lombar semnalnd locul de provenien
(retroperitoneu).
Examinarea tumorii trebuie Icut cu blndee, pentru Iragilitatea Iormaiunii, evitnd
astIel posibilitatea de rupere a ei si a apariiei hemoragiilor.
De regul, tumoarea la palpare este neted sau puin neregulat, mobil, nedureroas.
Se pot observa pe tegument, n Ilanc si lomb venectazii datorate circulaiei colaterale
compensatoare, n cazurile cu obstrucia venei cave inIerioare.
Durerea abdominal este nsoit de distensii abdominale, asociate cu greuri,
vrsturi, anorexie, Iebr.
Hematuria se ntlneste mai rar comparativ cu tumorile Grawitz (10).
Prezena varicocelului se datoreaz Iie invaziei venei cave Iie compresiei externe a
acestuia.
Investigaii de Iaborator.
Se poate evidenia anemie, mai ales la pacienii cu hematurii persistente. Pacienii cu
metastaze hepatice pot avea probe sugestive de citoliz hepatice sau obstrucie canalicular.
Dozrile de catecolamine sunt utile pentru diagnosticul diIerenial cu o alt tumor
retroperitoneal Irecvent la copil, neuroblastomul.
Investigaii imagistice.
Radiografia reno-vezical pe gol evideniaz calciIicri tumorale sub Iorm de inele
periIerice, induse de hemoragii tumorale vechi si umbra renal mult mrit cu stergerea
umbrei psoasului.
Urografia intravenoas evideniaz leziuni renale nlocuitoare de spaiu si n acelasi
timp arat starea rinichiului contralateral. Rinichiul mut urograIic se ntlneste n 10 din
cazuri.
Tomografia computerizat Iurnizeaz date importante pentru evaluarea extensiei
locoregionale a tumorii, a adenopatiilor si a metastazelor. De regul, se eIectueaz n
anestezie si dau indicii valoroase de diIereniere dintre neIroblastom si neuroblastom.
Arteriografia renal este recomandat n tumorile mici, n tumorile bilaterale, cnd se
vor impune operaii conservatoare, cnd sunt diIiculti la tomograIia compterizat pentru
precizarea apartenenei renale.
Radiografia pulmonar - pentru decelarea metastazelor.
Ecografia are utilitate deosebit, stabileste natura solid a Iormaiunii renale, mai ales
cnd rinichiul este mut urograIic, ne poate preciza si gradul de invadare sau compresie local
a ureterului sau a venei renale sau a venei cave inIerioare. Se diIereniaz de hidronefroze,
chiste renale, rinichi polichistic. Ca regul general ecograIic, tumorile Wilms, sunt solide dar
sunt cunoscute si tumorile predominant chistice, consecutiv hemoragiilor si necrozelor
tumorale.
Stadializarea tumorilor Wilms.
Se utilizeaz clasiIicarea Societii Americane de Urologie Pediatric: - stadiul I -
tumor limitat la rinichi si complet excizabil;
stadiul II - tumoarea se extinde extracapsular dar este complet excizabil;
stadiul III - tumor rezidual n abdomen dup excizia chirurgical;





116
stadiul IV - prezena metastazelor hematogene, pulmonare, hepatice, osoase,
cerebrale;
stadiul V - tumor renal bilateral (se va eIectua stadializarea Iiecrei tumori).
Diagnostic difereniaI.
Se Iace cu: hidroneIroza congenital, chistele renale, neuroblastomul intrarenal,
nefromul mezoblastic, sarcoame de origini diverse.
Tratamentul tumorilor Wilms.
Scopul tratamentului este de a induce cea mai nalt rat de curabilitate, asociat cu
cea mai sczut inciden a morbiditii legate de diversele modaliti terapeutice. Acestea
sunt: tratamentul chirurgical, chimioterapia, radioterapia.
Tratamentul chirurgical are drept scop extirparea complet a tumorii. NeIrectomia
radical periIascial se eIectueaz pe cale anterioar transperitoneal, incluznd
limIadenectomia regional si extirparea complet a esutului tumoral. Limitele zonelor de
excizie tumoral vor Ii biopsiate pentru ccorecta ncadrare stadial a tumorilor.
La copii cu tumori renale bilaterale necesit un tratament chirurgical individualizat:
vor Ii tratai cu chimioterapie neoadjuvant si apoi operaii conservatoare, constnd n excizii
tumorale, cu conservarea cel puin parial a parenchimului renal.
Chimioterapia. Tumorile Wilms sunt neoplasme chimiosensibile, rspund Iavorabil la
droguri, citostatice ca: Actinomicina D, Vincristina, Doxorubucina, CicloIosIamida si
Cisplatina. Acest tratament cunoaste n prezent o standardizare.
Radioterapia. Tumorile Wilms sunt radiosensibile. Utilizarea radioterapiei la copil se
face cu oarecare reticen din cauza tulburrilor de crestere si a binecunoscutelor eIecte toxice
pe cord, pulmon si Iicat. In tumorile Wilms care au Iost semnalate si al adult, metoda este
utilizat cu succes.






117
IX. TUMORILE UROTELIALE NALTE.
Uroteliul constituie epiteliul de acoperire a cilor urinare (calicele mici, calicele mari,
bazinet, uretere, vezica urinar si uretra -prostatic, la brbai si treimea posterioar - la
femei).
Este format din 3-7 straturi de celule epiteliale tranziionale, n Iorm de umbrelu,
situat pe o membran bazal Iormat din colagen, glicoprotein, glicozaminoglicani. Sub
membrana bazal se aIl un strat celular lax, cu mici Iibre musculare netede, strat muscular
deosebit de stratul muscular propriu-zis situat mai profund ("muscularis propria"). La exterior
este situat adventicia.
Tumorile cu punct de plecare urotelial dezvoltate la nivelul calicelor, bazinetului sau
ureterelor poart denumirea de tumori uroteliale nalte, sau tumori de ci urinare.
Reprezint aproximativ 5-10% din totalitatea tumorilor renale, iar ca punct de plecare
uroteliul reprezint aproximativ 5 din totalitatea tumorilor tractului urogenital. Ca inciden,
pe localizarea anatomic raportul tumorilor vezicale/bazinetale/ureterale este de cca 50/3/1.
Ca vrst, debutul este maxim n decada a VII-a de via, dar cu tendine de scdere n
ultima perioad (probabil ca o cresterii a acurateii diagnosticului prin mijloacele moderne de
investigaie).
Ca o caracteristic a acestui tip de tumori este Iaptul c pot Ii ncadrate ca o neoplazie
diIuz a ntregului uroteliu, Iapt demonstrat de recidivele vezicale a unei tumori uroteliale
nalte, recidive aprute n cca 30-50 din cazuri. Recidivele n cile urinare contralaterale
sunt menionate n 2-4% din cazuri. De asemenea, tumorile vezicale primitive pot dezvolta
tumori uroteliale nalte, n aproximativ 2% din cazuri.
Etiopatogenie.
Carcinogeneza tumorilor uroteliale este nc puin cunoscut desi s-au strns
numeroase date experimentale. DiIerii ageni chimici, Iizici si biologici, prin aciunea de o
anumit intensitate si durat n timp precum si de tipul genetic si imunologic al organismului,
pot declansa carcinogeneza celulelor uroteliale.
In 1895, Rehn a demonstrat caracterul profesional al tumorilor uroteliale nalte prin
incidena crescut a acestor tipuri tumorale la muncitorii care lucrau n industria de colorani.
Ulterior, au Iost identiIicate o serie de substane, cu o concentraie crescut n urina acestor
muncitori, care experimental pe animale induc tumori uroteliale. Amintim aici: aril-aminele,
metaboliii de aril-azot, benzidina, auroamina, substane Iolosite n industria chimic,
petroliIer, a cauciucului, Iarmaceutic, responsabile de apariia tumorilor uroteliale la 15-
35 din cazuri la brbai si n 1-6% din cazuri la femei.
Urina Iumtorilor - alIanaItilamina si betanaItilamina se gsesc n concentraie
crescut si induc carcinogeneza n cca 50 din cazuri la brbai si 30 din cazuri la Iemei.
Ali ageni chimici cu caracter carcinogen sunt ntlnii n diIerite substane
medicamentoase. Au fost demonstrate caracterul carcinogen al citoxanului (ciclofosfamida),
ciclamatul, Ienacetina. Ali ageni chimici incriminai sunt nitriii si nitraii, substane ntlnite
n ap (inclusiv prin poluare).
Dintre Iactorii Iizici amintim iradierea precum si litiaza urinar cronic care pot
induce formarea de tumori uroteliale nalte.
Factori biologici - inIeciile urinare cronice - precum si parazitozele cu localizare
urogenital - bilharzia - au fost demonstrai ca Iactori de risc crescut n geneza tumorilor
uroteliale.





118
Durata de aciune a acestor ageni este de minim 2 ani, iar evoluia n timp se poate
ntinde pe parcursul a 10 pn la 40 de ani.
Recidivele tumorale, Irecvent ntlnite n evoluia natural acestor tipuri de tumori, n
special cele vezicale, mult timp s-a considerat c au aprut prin nsmnarea distal a greIelor
tumorale, n sensul scurgerii urinei (relaie "mam-Iiic").
Aceast caracteristic a Iost inIirmat prin Iaptul c, n unele cazuri, iniial au aprut
tumorile vezicale ulterior debutnd tumorile uroteliale nalte, ct si prin recidivele tumorale pe
cile urinare contralaterale. De aici a Iost tras concluzia c aceste tumori reprezint de Iapt o
boal a ntregului uroteliu, supus n totalitatea sa sub aciunea Iactorilor declansani amintii
mai sus ("maladia de cmp urotelial" - Hanseman).
Anatomie patoIogic.
Macroscopic.
Tumorile uroteliale se pot prezenta ca:
Tumori papilare - Iranjurate cu baz ngust de implantare.
Tumori sesile - la Iel ca si precendentele, dar cu baz larg de implantare.
Tumori solide - neIranjurate, uneori cu supraIaa ulcerat, cu baz larg de implantare.
Pot fi unice sau cel mai adesea multiple.
Microscopic.
Carcinoamele tran:iionale au ca punct de plecare uroteliul fiind ntlnite n 90% din
cazuri. In Iuncie de tipul celular, pstrarea sau nu a arhitecturii uroteliale, aspectul celulelor,
nucleilor si numrul mitozelor prezente, aceste tipuri tumorale histologice se pot clasiIica n 3
grupe de agresivitate (grading-ul) si anume - G
1
, G
2
, G
3
- primul Iiind cel mai puin agresiv,
tumora pstrnd mai mult sau mai puin caracteristicile uroteliului iniial iar ultimul, cu cea
mai mare agresivitate, avnd caractere anaplazice.
Carcinoamele epidermoide (scuamoase) consecutive cel mai adesea litiazei urinare
sau inIeciilor urinare cronice, sunt caracterizate prin metaplazie malphinghian si o mare
agresivitate.
Adenocarcinoamele - tumori maligne cu caracter glandular (asemntoare cu mucoasa
colonului) dezvoltate n special la nivelul bazinetului sunt de asemenea foarte agresive.
Ultimele dou tipuri histologice reprezint mai puin de 10 din totalitatea tumorilor
uroteliale.
Extensie. Stadializare.
Extensia tumoral este cea clasic speciIic Iiecrei tumori maligne prin cele 3 ci:
1. Local - din aproape n aproape, n supraIa ("n pat de ulei"), precum si n
proIunzime, prin grosimea straturilor peretelui cii urinare. Menionm aici c tumorile
localizate caliceal ca s ajung n organele nvecinate trebuie s strbat masa parenchimului
renal, Ia de cele bazinetale sau ureterale care au un perete mai subire de strbtut.
2. Limfatic - se face n ganglionii limfatici regionali (perihilari pentru tumorile
caliceale si bazinetale si lomboaortici si pelvini retroperitoneali pentru tumorile ureterale).
3. Hematogen - responsabil de metastazele la distan (plmn, Iicat, os, cerebrale,
etc.).
Stadializarea tumorilor uroteliale se Iace dup codul TNM (OMS), dup o complet
investigaie a pacientului: clinic, laborator, imagistic sau chiar explorare chirurgical
(bioptic).
Prefixul p - patologic, certiIic analiza histopatologic a pieselor biopsiate sau
excizate.
T - tumor
T
0
- nu exist tumor primar
T
x
- nu a Iost Icute investigaii





119
T
a
- tumor superIicial, limitat la mucoas
T
1
- tumora depseste mucoasa bazal
T
2
- tumora invadeaz musculatura proIund
T
3
- tumora invadeaz adventicia si/sau grsimea perirenal sau parenchimul renal
T
4
- tumora invadeaz structurile adiacente
T
4a
- structurile viscerale adiacente (esutul grsos perirenal)
T
4b
- structurile parietale de vecintate (muschi, peritoneu, etc.)
N - adenopatie locoregional
N
0
- nu exist adenopatii
N
x
- nu a Iost Icute investigaii
N
1
- un singur ganglion regional mai mic de 2 cm
N
2
- adenopatie multipl ntre 2-5 cm
N
3
- adenopatie unic sau multipl peste 5 cm
M - metastaz
M
0
- nu exist metastaze
M
x
- nu au Iost eIectuate investigaii
M
+
- exist metastaze (se va trece organul aIectat)
Manifestri cIinice.
Hematuria. Macroscopic sau microscopic constituie simptomul principal ntlnit n
70-90 din cazuri. Are caracteristicile unei hematurii tumorale, indolor sau asociat cu
dureri colicative, capricioas cu/Ir cheaguri (uneori cheaguri vermiIorme).
Se poate nsoi de durere colicativ prin pasajul cheagurilor prin ureter - caracteristica
cauzal hematurie colic Iiind un semn important n suspectarea existenei unei tumori
uroteliale nalte; n colica renal simpl de etiologie litiazic iniial apare durerea ulterior
hematuria macroscopic.
Durerea surd, continu - nefralgia - apare n hidronefrozele persistente vechi sau n
inIiltrarea neoplazic retroperitoneal.
In 10-30 din cazuri nu apare hematurie pe toat evoluia bolii.
1umora lombar spre deosebire de tumorile solide renale constituie un simptom
tardiv. Palparea tumorii lombare - cu contact lombar si balotarea abdominal - relev o
evoluie local avansat tumoral sau tumor greIat pe rinichi hidroneIrotic maniIestndu-se
n cca 10-20% din cazuri.
Sindromul febril este mai rar ntlnit comparativ cu Iorma Iebril a tumorii Grawitz,
aprnd n hidroneIrozele inIectate sau n necrozele tumorale.
Simptomatologia general astenie, adinamie, scdere ponderal - sunt ntlnite n
cadrul intoxicaiei neoplazice si n asociere cu simptomatologia urinar pot ridica suspiciunea
unei tumori maligne urologice. Relev de obicei un stadiu avansat al bolii.
Examenul obiectiv
n stadiile iniiale este puin relevator. In stadiile avansate pe lng masa lombar
tumoral, pot Ii prezente hepatomegalia metastatic, adenopatii supraclaviculare (n special pe
stnga - semnul Virchow).
ExaminriIe de Iaborator.
Probele sanguine.
Erecvent este ntlnit anemia normocrom, normocitar consecutiv hematuriilor
repetate sau intoxicaii neoplazice. Leucocitoza apare n necrozele tumorale sau
hidroneIrozele inIectate. Retenia azotat poate aprea n alterarea Iunciei rinichiului unic





120
(Iuncional, congenital, chirurgical) aIectat prin obstrucie tumoral, sau n aIectrile reno-
ureterale bilaterale. Probele hepatice alterate denot de obicei metastaze tumorale hepatice.
Probe urinare.
Sumarul de urin poate evidenia microhematurie, piurie sau prin studiul citologic al
sedimentului urinar se poate stabili un diagnostic de existen a tumorii uroteliale
(specificitatea examenului citologic-urinar Iiind n relaie direct proporionalitate cu gradul
de anaplazie celular) dar nu si un diagnostic de sediu. Urocultura, eIectuat de rutin poate
stabili un diagnostic de inIecie urinar asociat.
Investigaii imagistice.
Metode importante de stabilire a diagnosticului permind localizarea si stadializarea
tumorilor uroteliale.
Ecografia
Metod simpl, repetabil, relativ ieItin si care nu necesit o pregtire special a
pacientului constituie, actual, prima linie de diagnostic imagistic. Aspectul semiologic
caracteristic de tumor urotelial este de o imagine cu caracter parenchimatos cu o ecogenitate
crescut, dezvoltat n lumenul cilor urinare (calice si bazinet) cu/Ir dilataie supraiacent
(hidrocalicoz sau hidroneIroz). Tumorile cu sediul ureteral nu se pot examina ecograIic dar
se pot maniIesta prin ureterohidroneIroz. Permite si decelarea adenopatiilor locale, a
metastazelor hepatice dar si a altor comorbiditi a aparatului urinar superior sau inferior
(litiaz, malIormaii, adenom de prostat, etc.).
Radiografia renovezical simpl
Permite evidenierea cadrului osos si n special a metastazelor osoase, care n acest tip
de tumori de obicei sunt osteolitice.
Urografia intravenoas
Este investigaia principal pentru stabilirea diagnosticului. Permite examinarea
ntregului aparat urologic, stabilirea Iuncionalitii acestuia, existena sau nu a ambelor
uniti reno-ureterale. Aspectul semiologic caracteristic unei tumori de ci este imaginea
lacunar, cu diIerite localizri (caliceale, bazinetale sau ureterale), care au diIerite dimensiuni,
cu marginile neregulate ce produc eIecte de umplere intracavitar, asociate sau nu cu diIerite
grade de staz n amonte de acestea. Tumorile cu localizare renal pot produce eIect de mas
asupra arborelui pielocaliceal (amputri, deplasri).
Computer tomografia (C1) yi rezonana magnetico nuclear (RMA)
Sunt mijloace moderne de investigaie imagistic intrate n uz Icnd parte din
protocolul de investigaie preoperator (Figura IX-1 si Figura IX-2). Permit evaluarea inIiltrrii
locale tumorale, prezena sau nu a adenopatiilor locoregionale sau la distan ct si decelarea
metastazelor organice.
Radiografia pulmonar - permite decelarea metastazelor pulmonare.
Investigaii imagistice intervenionaIe.
Ureteropielografia retrograd (UPR)
Este un mijloc asociat de investigaie imagistic cu o indicaie de eIectuare n orice
suspiciune de tumor urotelial nalt si/sau n cazul unui rinichi neIuncional (mut urograIic).
Se eIectueaz n condiii de sal de operaie, cu cistoscopul operator transuretral, opaciIiindu-
se pe o sond ureteral introdus n ureter (Figura IX-3).
Aspectele semiologice sunt superpozabile cu cele de la UIV dar au o mai mare
fidelitate. Pentru tumorile cu sediul ureteral s-au descris dou semne patognomonice: semnul
Bergman ("cupa de sampanie") - stenoz ureteral cu dilataie subiacent ce imit cupa de
sampanie; si stenoza ureteral cu dilataie supraiacent. Ex. citologic provocat cu sonda
ureteral Brush.





121
In cazul suspiciunii de tumor urotelial nalt se poate practica examen citologic cu
sond Brush (sond special ca o perie de splat sticle) cu care se practic o exIoliere
mecanic a tumorii si recoltarea urinii pentru examen citologic.

A B
Figura IX-1 Tumor urotelial ba:inetal dreapt, computer-tomografie A) fr substan de
contrast, B) cu substan de contrast

A B
Figura IX-2 Tumori uroteliale bazinetale stngi voluminoase aspecte computer-tomografice

Figura IX-3 Tumor urotelial ba:inetal stng ureteropielografie stng retrograd.





122
Ureteroscopia retrograd yi nefroscopia
Sunt de asemenea mijloace imagistice intervenionale, eIectuate de asemenea n
condiii de sal de operaie. Au indicaie de eIectuare n stabilirea diagnosticului cnd prin
celelalte mijloace de investigaie nu se poate stabili un diagnostic cert.
Ureteroscopia retrograd
Prin cateterism pe cale retrograd (uretrovezical) a ureterului cu un aparat -
ureteroscop rigid dar mai ales flexibil - permite inspecia cavitilor urinare (ureter, bazinet,
calice).
Nefroscopia
Const n vizualizarea cavitilor renale pe cale percutanat, cu neIroscopul, se poate
eIectua cnd exist un grad de hidroneIroz.
Ambele metode, pe lng rolul diagnostic, pot avea si un rol terapeutic, pe aceast
cale putndu-se recolta biopsii ct si eIectuarea de rezecie a tumorilor (electrorezecie sau
vaporizare laser).
DiagnosticuI difereniaI.
Iniial const n diagnosticul diIerenial al simptomatologiei clinice. Hematuria care
poate aprea ntr-o varietate de boli medicale sau urologice poate ridica suspiciunea de
etiologie tumoral urotelial n special cnd precede colica renal sau cnd este asociat cu
cheaguri vermiforme.
Diagnosticul diIerenial imagistic, prin deIectele de umplere intracavitare poate ridica
probleme de diagnostic diIerenial mai multe aIeciuni urologice: - cancerul renal
parenchimatos cu invazia n ci
litiaza urinar n special cea radiotransparent
necroza papilar
hidroneIroza congenital
corpii strini
Efectuarea corect a tuturor investigaiilor permite stabilirea certitudinii diagnosticului
de tumori uroteliale, dar diagnosticul pozitiv cert se pune histopatologic.
EvoIuie.
Tumorile uroteliale nalte, din grupa aIeciunilor maligne urogenitale, constituie
tumorile cu cea mai mare agresivitate. Stabilirea tardiv a diagnosticului, dar mai ales
particularitile anatomice locale de dezvoltare a acestor tumori (pereii subiri a cilor urinare
permite o rapid penetrare a acestora), precum si rezistena la chimioterapie sau radioterapie
duc la supravieuirea sczut a acestor pacieni.
Dintre pacieni, 25 decedeaz n primul an de la stabilirea diagnosticului si doar
35 din acestia supravieuiesc peste 5 ani de la diagnostic.
Tratament.
Tratamentul tumorilor uroteliale se face individualizat, conform caracteristicilor
Iiecrui caz n parte. In stabilirea indicaiei terapeutice trebuie s se in seama de localizarea,
numrul, stadiul, grading-ul tumoral, starea general a pacientului dar mai ales existena
rinichiului controlateral.
Tratamentul chirurgical.
Tratamentul de baz, singurul care poate aduce vindecarea este tratamentul
chirurgical.
Nefroureterectomia cu cistectomie parial perimeatic constituie actualmente
operaia standard care se eIectueaz n tumorile T
1
-T
3
N
0
M
0
, indiferent de localizarea tumorii
(calice, bazinet, ureter) cnd rinichiul controlateral este indemn (Figura IX-4).





123
Se extirp rinichiul, ureterul si poriunea perimeatic din vezica urinar. In caz de bont
ureteral restant recidivele tumorale apar n 33-50% din cazuri.

Figura IX-4 Pies de nefroureterectomie cu cistectomie parial perimeatic.
In tumorile avansate N
1-3
/M
+
si cu hematurie spoliante se eIectueaz nefrectomie
simpl (n scop hemostatic), radicalitatea oncologic n acest caz nu se poate asigura.
In caz de tumori dezvoltate pe rinichi unic sau n tumori bilaterale se eIectueaz
operaii conservatoare pentru meninerea unei Iuncii renale adecuate. Dintre aceste operaii
amintim:
neIrectomii pariale pentru tumori caliceale superioare sau inIerioare;
ureterectomii pariale cu ureteroraIie termino-terminal n caz de tumori ureterale
mici;
ureterectomii pariale cu reimplantare uretero-vezical n caz de tumori ureterale
pelvine;
excizii pariale de bazinet cnd exist posibilitatea de excizare de minim 1 cm de
perete bazinetal peritumoral.
Din tratamentele moderne, aIlate nc n studiu, si aplicabile doar n Iormele
superficiale (T
a-1
N
0
M
0
) si cu grading histologic mic (G
1
) amintim procedeele endourologice -
electrorezecie sau vaporizare laser cu ureteroscop Ilexibil sau percutanat, neIroscopic. Aceste
metode sunt pretenioase, impun o aparatur costisitoare si sunt grevate de riscul perIorrii,
grosimea peretelui Iiind subire.
Tratamente adjuvante.
Sunt asociate actului chirurgical sau pot Ii aplicate ca o unic terapie n cazurile
tumorale avansate.
Chimioterapia.
Rezultate reduse, totusi poate ntrzia rata recidivelor tumorale. Dintre
chimioterapicele Iolosite menionm Mitomicin C, Cisplatinul Iolosite ca unic cur sau n
asociere n cure combinate M-VAC - Metotrexat, Vinblastin, Adriamicin, Cisplatin.
Radioterapia.
Are o eIicacitate sczut n tumorile uroteliale. Se poate eIectua totusi postoperator,
studiile eIectuate menionnd o ntrziere a apariiei recidivelor locale.
Urmrirea postoperatorie a pacienilor operai se eIectueaz ca si la tumorile vezicale
prin urmrire cistoscopic la 3 luni n primii 2 ani, si la 6 luni n urmtorii 3 ani.





124
Prognostic.
Din cadrul tumorilor tractului urinar tumorile uroteliale au cel mai slab prognostic. In
aIara tratamentului chirurgical, corect eIectuat, restul tratamentelor aplicate au slab
eficacitate.
Se consider totusi, c pacienii cu tumori superficiale (T
a-1
) si cu grading Iavorabil
(G
1
) au un procentaj de supravieuire la 5 ani de cca 60, Ia de cei cu stadiul local avansat
(T
2
si mai mare) si cu un grading histologic neIavorabil (G
3
), la care rata de supravieuire este
de sub 40%.
La pacienii cu adenopatie local sau cu metastaze procentul de supravieuire la 5 ani
este zero.






125
X. TUMORILE VEZICII URINARE.
Tumorile vezicii urinare constituie, ca Irecven, a doua patologie tumoral urologic
dup adenocarcinomul de prostat. Reprezint ntre 3-7% dintre tumorile maligne, fiind de 3
ori mai Irecvent la brbat dect la Iemeie. Vrsta medie de diagnosticare este n jur de 65 de
ani, dar pot aprea si la vrste tinere. In momentul diagnosticului 80 sunt localizate strict
intravezical, iar 15 au deja determinri secundare. Tumorile vezicii urinare constituie o
maladie heterogen cu potenial extrem de variabil si uneori cu stadializare diIicil si terapie
complex.
Clasificare.
Tumorile vezicale pot Ii: primitive (cu origine vezical) si secundare (ca metastaze a
tumorilor altor organe).
Cele primitive maligne pot fi: tran:iionale cu origine n uroteliul tranziional vezical
(93) si mezenchimale (4%) cu origine n alte structuri (muschi, esut conjunctiv, etc.).
Tumorile benigne vezicale sunt Ioarte rare (cca 3), singura recunoscut Iiind
papilomul vezical, dar care n 16 din cazuri are potenial malign (va Ii considerat si
controlat ca o tumor malign).
Etiopatogenie.
Carcinogeneza uroteliului (calice, bazinet, ureter, vezic) este un proces complex, nc
incomplet cunoscut, prin care sub aciunea unor substane ("iniiatori"), au loc alterri la
nivelul ADN-ului care induce modiIicri ale ARN-ului si transcripiei proteinelor, cu
transIormarea celulei normale n una malign. Sub aciunea altor substane ("promotori") are
loc proliferarea acestor celule.
Inc din 1895 Rehn a descris aciunea carcinogenetic a mai multor substane printre
care amintim anilina, paratoluenul, iar n urm cu 40 de ani o Ierig (acidul shikuric) a
provocat o epidemie de tumori vezicale.
Dintre substanele carcinogenetice, demonstrate ca atare prin studii experimentale pe
animale si studii statistice amintim si -naItilamina, substan a crei concentraie este
crescut n urina Iumtorilor. Alte substane ca benzidina si 4-aminodifenilul au fost decelate
n urina lucrtorilor din industria petroliIer, a coloranilor, chimic, tbcari, tipograIi,
demonstrnd caracterul profesional al acestei boli.
Incidena crescut a Iost observat si la pacienii care au fost administrate timp
ndelungat droguri ca: cicloIosIamid, ciclamai, Ienacetin.
Ali Iactori ai carcinogenezei sunt inIeciile urinare cronice, litiaza vezical, adenomul
de prostat, cura de diurez (nitrii, nitrai), neIropatia endemic, Iactori alimentari
(hipercolesterolemia, regimul excesiv de grsimi), manipulrile instrumentale prelungite ale
tractului urinar, traumele psihice.
Aciunea acestor Iactori enumerai este de lung durat (staza Iavorizeaz contactul
prelungit), producnd modiIicri treptate ale uroteliului, prima semnalat Iiind hiperplazia
uroteliului, ulterior aprnd si metaplazia (histologic exprimat prin cistit chistic, sau
cuiburi von Brunn), uroteliul transIormat scuamos epidermoid. Odat cancerul aprut se poate
extinde n supraIa sau proIunzime.





126
Anatomie patoIogic.
Majoritatea tumorilor vezicale (98) au origine n epiteliul vezical tranziional
(uroteliu).
Macroscopic se pot clasifica n:
Tumori pediculate - excrescene Iranjurate, unice sau multiple, cu baz ngust de
implantare. Cnd sunt Ioarte numeroase realizeaz vezica viloas.
Tumori sesile - asemntoare cu cele de mai sus, dar cu baz larg de implantare, cu
Iranjuri mai scurte, cu mucoasa peritumoral modiIicat (edem bulos, congestiv, etc.).
Tumori infiltrative - tumori vegetante, uneori ulcerate, baz larg de implantare,
supraIaa mamelonat, murdar, cu zone de hemoragie sau necroz. Sunt localizate 75 n
trigon si bass-Iondul vezical, 10 pe calot iar 15 pe pereii vezicii (laterali si posteriori).
Papilomul vezical se prezint ca o tumor pediculat, dar histologic are structura
normal a peretelui vezical, avnd un ax conjunctivo-vascular.
Microscopic. Se clasiIic n:
Carcinomul tran:iional - peste 90% din cazuri au originea n uroteliul vezical. In
Iuncie de mrimea celulelor, pleiomorIism, aspectul nucleilor si numrul mitozelor se pot
clasifica n grade de malignitate (grading-ul tumoral):
G
1
- tumori ale cror celule sunt relativ bine diIereniate;
G
2
- tumori ale cror celule sunt moderat diIereniate si,
G
3
- tumori complicate care nu mai respect citoarhitectonica urotelial normal.
Grading-ul tumoral reprezint un Iactor important n stabilirea indicaiei terapeutice
ct si a prognosticului (G
1
prognostic bun, G
3
prognostic rezervat).
Carcinomul "in situ" (CIS) reprezint epiteliul plat nepapilar si anaplazic. Poate Ii
depistat prin biopsii vezicale n zone de mucoas normal. Evoluia este variabil, cel mai
adesea ctre inIiltrare.
Carcinoamele netran:iionale - sub 10% din cazuri, pot fi:
Adenocarcinomul vezical - format din celule secretante de mucus sau
pseudoglandular; pot Ii primitive cele din planseul vezical; cele localizate pe calot cu
origine de obicei n urac. Evoluia este rapid si prognostic rezervat.
Carcinomul scuamos (epidermoid) - adesea asociat cu litiaza vezical, inIeciile
cronice, purttori de sond. E compus din celule slab diIereniate cu zone de keratinizare.
Carcinoamele nedifereniate - cu celule mici foarte agresive.
Carcinoamele mixte - compuse n proporie variabil din carcinoame tranziionale ct
si netranziionale.
Tumori vezicale mezenchimale. - neepiteliale sunt Ioarte rare si pot Ii reprezentate de
adenoame viloase, feocromocitoame, coriocarcinoame, sarcoame, leiomiosarcoame.
Tumori vezicale secundare - prin penetrarea vezicii din organele nvecinate (rect,
uter, vagin, prostat, etc.) sau diseminate hematogen (cancerul de sn, rinichi, plmn, Iicat,
melanoame cutanate).
Diagnostic
a) Manifestri cIinice.
n stadiile iniiale pot Ii asimptomatice, ulterior pot aprea:
hematuria - cel mai important si valoros semn apare n aproximativ 85 din cazuri.
Are caracter terminal sau total, uneori abundent cnd prin cheaguri poate provoca retenia
acut de urin, iar prin intensitate anemie secundar. Este deseori monosimptomatic,
capricioas, intermitent, spontan. Asociat cu alte simptome ca polakiuria, disuria, durerile
hipogastrice pot orienta diagnosticul spre vezica urinar.





127
De reinut, c n 10-15% din cazuri nu apare hematurie n tot decursul evoluiei bolii.
Uneori se maniIest numai ca hematurie microscopic.
Hematuria constituie o urgen de diagnostic si trebuie obligatoriu investigat, pn la
proba contrarie trebuie considerat ca maniIestare a unui cancer al tractului urinar.
piuria - asociat deseori cu hematuria - hematopiurie - , denot existena unor
tumori infiltrative ulcerate, supurate.
polakiuria - produs de scderea capacitii vezicale sau a supleii pereilor vezicali
apare alturi cu alte semne, deseori n stadii avansate (tumori infiltrative).
disuria - apare prin inIiltrarea colului vezical de ctre o tumor sau prin cheaguri n
hematurie abundent. Rar apare ca simptom izolat, cazuri asociate cu simptomatologia
descris mai sus.
durerea hipogastric, pelvin sau perineal, apare n stadiile avansate cnd are loc
invazia local a organelor nvecinate sau prin apariia metastazelor n oasele bazinului.
Durerea lombar renal, rar colicativ, este produs prin ureterohidroneIroz
secundar inIiltrrii unui orificiu ureteral.
Dureri osoase cu localizare variat prin metastazele osoase.
cistita tumoral - n tumorile vezicale avansate. Este o cistit hemoragic, tenace,
chinuitoare, diurn si nocturn dnd pacientului aspectul de "intoxicat", cu Iacies teros,
casectic, astenic, adinamic si cu scdere ponderal.
b) Examenul obiectiv.
Examenul obiectiv const n inspecia si palparea abdomenului, examinarea vezicii
urinare prin palparea hipogastrului combinat cu tactul rectal sau vaginal, cu pacientul n
poziie ginecologic, cu vezica goal, anesteziat si relaxat.
Tuseul bimanual permite aprecierea mrimii tumorii, inIiltraia peretelui vezical,
aprecierea mobilitii organului.
Prin examenul obiectiv se mai pot pune n eviden: adenopatie supraclavicular
stng (Virchow), hepatomegalia metastatic, neIromegalia prin ureterohidroneIroz, edem
limIatic uni sau bilateral n obstrucia limIatic pelvin.
c) Investigaii de Iaborator.
Probele sanguine, hemoleucograma de obicei evideniaz anemie secundar prin
spoliere sau prin inIiltrarea medular osoas prin metastaze. Leucocitoza poate aprea n
suprainIecie. Probele Iuncionale renale pot Ii alterate cnd apare ureterohidroneIroz pe
rinichi unic sau bilateral - prin inIiltraie tumoral a unuia sau ambelor orificii ureterale - sau
prin adenopatii retroperitoneale.
Probele de urin - cele uzuale - sumarul de urin evideniind hematurie, piurie;
urocultura recoltat de rutin putnd diagnostica o inIecie urinar asociat.
Probele de citologie urinar - citologia exfoliativ i citometria in flux permit
diagnosticul prin examinarea Irotiului urinar si urmrirea postterapeutic a pacienilor.
Antigenele celulare de supraIa - grup sanguin si cele nrudite - sunt prezente n
celulele uroteliului normal si absente pe celulele tumorale, n special cele cu grad nalt de
anaplazie. Se determin prin hemaglutinarea mixt sau prin identiIicarea imunoperoxidazei cu
anticorpi monoclonali.
d) ExpIorri imagistice.
Contribuie la stabilirea diagnosticului, stadializarea tumorii, starea aparatului urinar.
Ecografia - este o metod Iacil, neinvaziv, repetabil si care nu necesit pregtirea
special a pacientului, singura cerin Iiind ca pacientul s aib vezica plin. Aspectul
ecografic este de imagine cu caracter parenchimatos (Figura X-1), cu baza mai mult sau mai





128
puin larg, situate pe unul din pereii vezicali, unic sau multiple, care proemin n mediu
transsonic (urin) intravezical. Concomitent permite si aprecierea strii aparatului urinar
superior.

Figura X-1 Tumor ve:ical infiltrativ aspect ecografic.
Radiografia renovezical simpl yi urografia. Constituie examenul de baz n orice
hematurie. Semnul radiologic al tumorii vezicale pe cistogram (n cadrul UIV) este lacun
(imaginea lacunar) de diIerite dimensiuni si localizri cu margini relativ imprecis delimitate
(Figura X-2). UIV permite si aprecierea Iuncionalitii renale, prezena sau absena
ureterohidroneIrozei (ce poate aprea n tumorile inIiltrative), precum si alt patologie
urologic asociat.

A B
Figura X-2 Tumor ve:ical infiltrativ aspecte urografice.





129
Explorarea computer tomografic yi rezonana magnetic nuclear.
Metode moderne de investigaie ce permit explorarea att a aparatului urinar ct si a
altor aparate si sisteme. Acurateea diagnostic n prezent depseste 85 din cazuri. Au un rol
foarte important n aprecierea extinderii locale tumorale, n grosimea peretelui vezical si n
mediu perivezical, prezena adenopatiilor locale ct si la distan precum si a metastazelor
hematogene (Figura X-3). Eac parte din protocolul de investigaie preoperator naintea
cistectomiei totale.

A B
Figura X-3 Tumori vezicale infiltrative aspecte computer tomografice, A) fr substan de
contrast, B) cu substan de contrast.
Scintigrafia osoas - util n decelarea metastazelor osoase cu cca 9-12 luni nainte de
debutul lor clinic.
Alte investigaii Iolosite: radiografia pulmonar i radiografiile osoase utile n
determinarea metastazelor secundare.
e) Uretrocistoscopia i rezecia transuretraI.
Uretrocistoscopia constituie examenul fundamental, obligatoriu pentru fiecare caz n
parte n vederea stabilirii diagnosticului.
Se eIectueaz n condiii de sal de operaie (asepsie si antisepsie), cu pacientul n
poziie de litotomie, anesteziat (anestezie de conducere sau intravenoas). Se inspecteaz
uretra pe toat lungimea ei si vezica urinar - colul si planseul vezical, oriIiciile ureterale si
toi pereii vezicali inclusiv peretele anterior (cu optic de 120
0
).
Se va aprecia existena tumorii, numrul, localizarea, aspectul, dimensiunile, baza de
implantare, poziia ei relativ cu colul vezical si oriIiciile ureterale.
Cu rezectoscopul se va preleva biopsie proIund, iar n tumorile mici si superIiciale se
va eIectua electrorezecia tumorii n totalitate ca prim act terapeutic.
La Iinalul interveniei se eIectueaz tuseu bimanual prin tact rectal sau vaginal si
palpare hipogastric pentru aprecierea extinderii locale.
f) Stadializarea tumorilor vezicale.
Se eIectueaz dup codul TNM (stabilit de OMS) ce permite ncadrarea tumorilor
vezicale n diIerite grupe de diagnostic pentru care se stabileste o anumit conduit
terapeutic ct si aprecierea unui anumit prognostic.
Extinderea tumorilor vezicale se poate face local n supraIa, n "pat de ulei", ct si
n profunzime prin grosimea straturilor peretelui vezical n structurile de vecintate. Invazia
limfatic se Iace n ganglionii pelvini regionali (situai sub biIurcaia arterelor iliace comune)
ulterior n ganglioni limIatici la distan - lomboaortici, supraclaviculari, etc. (considerai ca
metastaze). Metastazele hematogene apar n diIerite organe ca Iicat, plmn, os, etc.





130
Stadializarea propriu-zis TNM se eIectueaz dup investigarea complet a
pacientului (clinic, laborator, imagistic, cistoscopic, bioptic, uneori operator). Pentru piesele
biopsiate si analizate histopatologic se va Iolosi preIixul p-patologic.
T tumor (Figura X-4)
T
0
- nu se evideniaz tumora
T
x
- nu exist evidena tumorii primare
T
a
- carcinom papilar neinvaziv (deasupra membranei bazale)
T
1
- tumora invadeaz limitanta elastic (esutul conjunctiv subepitelial)
T
2
- tumora invadeaz musculatura superIicial (jumtatea intern)
T
2a
- superficial
T
2b
- profund
T
3
- tumora invadeaz musculatura proIund sau adventicia
T
3a
- microscopic
T
3b
- macroscopic
T
4
- tumora invadeaz organele nvecinate
T
4a
- prostat, uter, vagin
T
4b
- perineul, peretele pelvin, peretele abdominal
N - ganglioni limfatici invadai tumoral
N
0
- nu se evideniaz adenopatie regional
N
x
- nu au fost evaluai ganglionii regionali
N
1
- adenopatie metastatic unic mai mic de 2 cm
N
2
- adenopatii regionale multiple mai mici de 5 cm
N
3
- adenopatii regionale unice sau multiple mai mari de 5 cm
M - metastaz
M
0
- nu se evideniaz metastaze
M
x
- nu au fost evaluate metastazele la distan
M
1
- metastaze la distan prezente (se trece organul)

Figura X-4 Incadrarea schematic in categoria 'T` din sistemul TNM a tumorilor ve:icale.





131
DiagnosticuI difereniaI.
Ridic probleme doar n Iazele iniiale ulterior cnd pacientul a Iost complet investigat
rareori e necesar. Examenul cistoscopic dar mai ales examenul histopatologic stabileste
diagnosticul de certitudine.
Hematuria necesit diagnostic diIerenial cu toate bolile urologice ce pot produce
hematurie, n special cele maligne.
AstIel, tumora vezical se poate conIunda cu cistita acut si cronic, cistita
tuberculoas n special Iormele proliIerative. De asemenea se mai poate eIectua diagnostic
diIerenial cu calculii intravezicali, corpii strini, adenomul si adenocarcinomul de prostat cu
dezvoltare endovezical. Toate aceste entiti pot Ii excluse prin investigaiile clinice,
laborator, imagistice, dar la cel mai mic dubiu trebuie eIectuate cistoscopie si biopsie din
leziunea suspect.
Forme particulare.
Tumora n diverticul vezical. Diverticulii dobndii, spre deosebire de cei congenitali
au pereii Iormai doar din mucoas vezical motiv pentru care tumora dezvoltat ntr-un
diverticul are sanse Ioarte mari s devin rapid extravezical. Aceste tumori sunt diIicil de
diagnosticat, rezecia endoscopic este diIicil si periculoas Iiind indicat cistectomia
(parial sau total), deseori tardiv datorit evoluiei locale avansate.
Adenocarcinoamele vezicale. Cele cu localizare pe calot au origine din urac Iiind
Ioarte agresive inIiltrnd rapid peretele vezical si cavitatea peritoneal. Cele situate pe
planseul vezical de asemenea se remarc printr-o mare agresivitate.
Carcinoamele epidermoide. Sunt frecvent asociate cu o alt patologie cronic vezical
(litiaz, inIecii cronice, manipulri instrumentale prelungite) care amn diagnosticul pozitiv.
Aceste tumori se caracterizeaz prin agresivitatea lor mare; sunt chimio- si radiorezistente si
cu un prognostic infaust.
EvoIuia naturaI.
Depinde de doi Iactori si anume:
1. recidiva tumoral - reapariia unor noi tumori situate pe locul vechii tumori
(rezolvat printr-un procedeu terapeutic) sau la distan de aceasta;
2. progresiunea spre infiltrare/metastazare - penetrarea tumorii vezicale prin peretele
vezical n exteriorul vezicii si diseminarea la distan.
Dintre acesti doi Iactori prognosticul vital este dat n special de inIiltrare si potenialul
metastazant al tumorilor.
Un alt element important care inIlueneaz evoluia tumorii este grading-ul tumoral
(G), cu ct acest grading este mai ridicat cu att rata recidivelor dar mai ales progresiunea spre
infiltrare/metastazare este mai mare.
Statistic aproximativ 45% din tumori sunt G
1
, 25% G
2
iar 32% se ncadreaz n G
3
.
Chiar si tumorile superiIiciale si cu grading mic rata recidivelor tumorale depseste 75 n
primul an de la diagnostic.
In momentul diagnosticului 50-70 din pacieni au tumori superIiciale (T
a
-T
is
), 28%
sunt ncadrai n T
1
, iar 24% depsesc T
2
. Chiar si asa n 15 din cazuri evoluia tumoral se
ncadreaz n stadii avansate (inIiltrare a organelor perivezicale sau prezena metastazelor
hematogene).
Tratamentul tumorilor vezicale.
Tratamentul actual al tumorilor vezicale cuprinde mai multe metode intrate n
arsenalul terapeutic care pot Ii clasiIicate n dou mari grupe:
Tratamentul chirurgical ce cuprinde:





132
metode endourologice (rezecia transuretral a tumorii si vaporizarea laser);
metode chirurgicale clasice (cistectomia parial, cistectomia total si electrorezecia
transvezical).
Tratamentul medical - cuprinde:
terapia topic instilaional (cu chimiostatice, BCG);
imunoterapia
radioterapia
chimioterapia sistemic
Iormolizarea vezical
Tratamentul poate fi radical, cu scop curativ si paleativ cu scop de prelungire si
ameliorare a calitii vieii pacientului n cazurile inoperabile.
Tratamentul chirurgical.
Constituie singurul tratament care n prezent permite vindecarea complet a
pacienilor. Indicaia Iiecrui procedeu chirurgical n parte se Iace n Iuncie de numrul,
mrimea, localizarea, stadiul si grading-ul tumorilor ct si de starea general a pacientului si
vrsta acestuia.
1. Re:ecia transuretral (TUR.J) i terapia laser. Rezecia transuretral a tumorilor
se poate executa att n scop curativ (pentru tumorile superficiale T
is
, T
a
, T
1
) sau paleativ - n
scop reducional si hemostatic - n cazurile n care nu se mai poate efectua un tratament
radical. TUR.V se eIectueaz prin rezecia transuretral a tumorilor n lrgime pn n
mucoas vezical peritumoral de aspect normal ct si n proIunzime pn n esut muscular.
De obicei, se recolteaz biopsii marginale si din patul tumoral n vederea stabilirii extinderii
tumorii (biopsii Bressel).
Vaporizarea laser (cu aparate NEODIM, YAG) prezint unele avantaje Ia de rezecia
transutretral: scade posibilitatea de nsmnare intraoperatorie, e suIicient analgosedarea ca
anestezie, recidive locale mai reduse. Dezavantajul acestei metode este c nu permite
recoltarea de biopsii, deci este necesar un TUR.V bioptic n antecedente.
2. Cistectomia parial. Procedeu chirurgical deschis se adreseaz pacienilor cu
tumori vezicale unice superIiciale sau inIiltrative care nu pot Ii rezecate transuretral, Ir
determinri metastatice (adenopatii regionale, metastaze la distan), situate pe calot sau pe
pereii laterali. Excizia tumorii se eIectueaz cu o margine de siguran oncologic de cel
puin 3 cm cu biopsii marginale de control.
3. Cistectomia radical. Procedeu chirurgical de amploare, este o metod care poate
asigura vindecarea total a pacientului. Ca rezultate postoperatorii este superioar celorlalte
procedee chirurgicale, cu condiia acceptrii de ctre pacient.
La pacienii de sex masculin se extirp n totalitate vezica urinar, prostata, veziculele
seminale, esutul grsos perivezical, peritoneul placat pe vezic, eIectundu-se intraoperator si
limIodisecia ilioobturatorie bilateral.
La pacienii de sex Ieminin se extirp n totalitate vezica urinar, uterul, anexele,
treimea superioar a vaginului, uretra, esutul grsos perivezical, peritoneul placat pe vezic si
disecie ilioobturatorie bilateral.
Ureterele restante se implanteaz n diIerite segmente ale tubului digestiv (Figura X-5)
de obicei n sigm dup diIerite procedee chirurgicale. Dac situaia local o permite se poate
realiza un nou recipient urinar (neovezic), Iormat din diverse segmente ale tubului digestiv
anastomozat la bontul uretral.
Ca si complicaii postoperatorii tardive amintim pieloneIritele ascendente ct si
acidoza hipercloremic.
4. Electrore:ecia transve:ical. Este o metod chirurgical de obicei practicat n
scop paleativ avnd ca indicaie tumorile mari care nu pot Ii rezolvate prin alte metode.





133

Figura X-5 Aspect postoperator. cistectomie total i uretere implantate intr-un rezervor
sigmoidian de tip Mainz pouch II aspect urografic.
Tratamentul medical.
Se aplic ca tratament adjuvant celui chirurgical concomitent sau ulterior acestuia.
1. Terapia topic instilaional - const n instilarea intravezical printr-un cateter
uretrovezical a unor substane active (cistostatice - Thiothepa, Adriamicina, Bleomicina,
Farmarubicina - sau stimulani ai imunitii locale - BCG). Se eIectueaz n cure sptmnale
(cca 6-8 sptmni), sedina durnd aproximativ o or. Sunt eIiciente n tumorile vezicale
superficiale rezecate, n profilaxia recidivelor locale efectundu-se la 4-6 sptmni dup
rezecie.
2. Chimioterapia sistemic. Are indicaie ca terapie adjuvant pre- si postoperatorie
ct si ca monoterapie n cazurile inoperabile. Se poate eIectua cu cistostatice unice sau n cure
combinate dintre acestea cel mai eficient s-a dovedit a fi Cisplatinul cu rezultate favorabile n
cca 30 din cazuri (reducerea masei tumorale). Curele combinate au mrit durata dintre
remisiuni si recderi.
3. Radioterapia. Se poate efectua ca adjuvant al tratamentului chirurgical postoperator
sau ca terapie unic. Radioterapia extern se eIectueaz n doz de 5000-7000 cGy Iracionat
pe durata a 5-8 sptmni. Se mai pot eIectua si terapii care cuprind telecobaltoterapia,
betatronul si acceleratorul liniar.
Radioterapia de contact prin implantarea de ace de radium este n prezent puin
utilizat. Ca eIecte secundare a radioterapiei menionm aIeciuni ale tubului digestiv
(rectocolite, hemoragii digestive inIerioare) si leziuni cutanate (dermatita de iradiere).
Radioterapia este Iolosit n special ca metod paleativ de tratament n cazurile depsite din
punct de vedere chirurgical.
4. Formoli:area ve:ical. Procedeu paleativ, folosit pentru a stopa hematuriile masive,
spoliante din cadrul tumorilor vezicale inoperabile prin instilarea intravezical a unei soluii
diluate de Iormalin.





134
Prognosticul tumorilor vezicale.
Este dat de numeroase variabile: mrimea, localizarea, tipul histologic, caracterul
inIiltrativ sau nu al tumorilor precum si de starea aparatului urinar si starea general a
pacientului. Cel mai bun prognostic s-a constatat a fi n tumorile superficiale (T
a
, T
1
) cu
grading histologic mic (G
1
) n care rata recidivelor si inIiltrrii tumorale este relativ mic. In
schimb, n tumorile infiltrative (T
2
, T
3
) si cu grading histologic mare (G
3
) prognosticul este
rezervat. Prezena adenopatiilor metastatice la distan si a metastazelor multiple, rata de
supravieuire la 5 ani este egal cu zero.






135
XI. CANCERUL DE PROSTATA
Adenocarcionomul de prostat constituie cel mai Irecvent cancer al sexului brbtesc,
ocupnd actual 21 din patologia malign a brbatului, depsind ca inciden cancerul
pulmonar si cel de coloan.
Este apanajul vrstelor naintate, fiind foarte rar diagnosticat sub vrsta de 50 de ani
(sub 10%), crescnd la 30% n perioada 60-70 de ani, iar peste 70 de ani incidena acestuia
depseste 60. Se consider c dac brbaii ar tri peste 120 de ani toi ar avea cancer de
prostat.
Este un cancer cu evoluie lent, mult timp Iiind subclinic, pacienii, majoritatea
vrstnici decednd din cu totul alte cauze. Actualmente se consider c doar 2 din cancerele
de prostat ajung s se diagnosticheze si s beneIicieze de o Iorm sau alta de tratament.
Etiopatogenie.
Este incomplet cunoscut desi studiile eIectuate au artat anumii Iactori Iavorizani ai
carcinogenezei. Dintre acestia amintim:
Predispoziia genetic este dovedit de agregarea Iamilial (att descendena vertical
ct si pe orizontal) si de asemenea de cea rasial, cancerul de prostat Iiind cu 50 mai
Irecvent la rasa neagr.
Factorii hormonali. In timp s-a observat c eunucii nu Iceau niciodat cancer de
prostat; de asemenea s-a mai observat c dup castrare se produce rapid regresia tumoral,
ceea ce demonstreaz c celulele maligne prostatice sunt stimulate de prezena hormonilor
sexuali masculini (testosteron, TST).
Dieta. S-a semnalat Iaptul c incidena apariiei cancerului de prostat este mult
crescut la persoanele cu o diet bogat n grsimi; de asemenea s-a observat o crestere a
incidenei la populaiile care si-au schimbat obiceiurile alimentare (cancerul de prostat are o
inciden sczut n Japonia, datorit dietei srace n grsimi dar, la emigranii japonezi din
SUA, la a doua, a treia generaie se observ o inciden similar cu populaia general datorit
schimbrii obiceiurilor alimentare).
Factorii infecioyi. Au Iost incriminai anumii virusi, dar Ir a se putea stabili o
legtur cert ntre inIecia viral prostatic si apariia cancerului de prostat.
Mult timp s-a crezut c tumorile maligne prostatice apar n prostatele atroIice, datorit
vrstei si deprivrii hormonale. In schimb, studiile eIectuate de Mc Neal au demonstrat
contrariul, aceast boal aprnd pe prostatele histologic "tinere", active, aIlate nc sub
inIluen hormonal.
Anatomie patoIogic.
Aspecte macroscopice. Cancerele de prostat apar ca noduli unici sau multipli n masa
prostatei de culoare gri-glbui, si a cror consisten este mult crescut Ia de restul esutului
prostatic.
Aspecte microscopice. Tumorile maligne prostatice sunt cel mai adesea
adenocarcinoame, dezvoltate din celulele acinilor prostatici. 70-75% provin din zona
periIeric prostatic, 5-10 provin din zona central, iar 15-20 provin din zona de tranziie
(Figura XI-1).
In Iuncie de gradul de diIereniere, de proporia atipiilor celulare, de prezena
anomaliilor nucleare si citoplasmatice, din punct de vedere histologic adenocarcinoamele se
pot clasiIica n mai multe clase. Cea mai Iolosit este clasificarea Gleason:





136
G1 - adenocarcinom Ioarte bine diIereniat
G2 - adenocarcinom bine diIereniat
G3 - adenocarcinom moderat diIereniat
G4 - adenocarcinom slab diIereniat
G5 - adenocarcinom Ioarte slab diIereniat

Figura XI-1 Repartiia proporional, pe :one prostatice de origine, a cancerului de prostat.
In examinarea lamelor, aspectul primar constituie aspectul cel mai ntins n
supraIa, iar aspectul secundar constituie aspectul cel mai redus. Scorul Gleason reprezint
suma celor dou aspecte. Scorul minim este de 2 iar cel maxim este de 10.
Adenocarcinoamele de prostat, n Iuncie de scorul Gleason se pot clasiIica n:
adenocarcinom bine diIereniat - scor Gleason = 2-4
adenocarcinom moderat diIereniat - scor Gleason = 5-7

adenocarcinom slab diIereniat - scor Gleason = 8-10

Scorul Gleason reprezint unul din cele mai Iidele modaliti de apreciere a
prognosticului cancerului de prostat, cele cu scor mic Iiind mai puin agresive dect cu cele
cu un scor mai mare.
De menionat n cadrul aspectului histopatologic a unui tip special de adenocarcinom
de prostat, care reprezint de Iapt o displazie intraductal, denumit neoplasmul prostatic
intraductal (PIN - "prostatic intraductal neoplasy") care se ntlneste la cca 10-35% din
pacienii cu cancer de prostat si mai puin de 5 la cei cu adenom de prostat.
Alte tipuri de cancere dezvoltate la nivelul prostatei sunt reprezentate de sarcoamele
prostatice: - miosarcoame, leiomiosarcoame, limIosarcoame, sarcoame mucinoase si coloide
- Ioarte rare si Ioarte agresive.
Un tip special de cancer de prostat este reprezentat de sarcoamele dezvoltate din zona
tranziional a prostatei, hormonorezistente si cu caracteristici Ioarte asemntoare unui
carcinom urotelial tranziional.
Extinderea tumoral.
Se face local, limIatic si la distan (metastaze).
Extinderea local - se eIectueaz din aproape n aproape, prin masa parenchimului
prostatic pn la capsul, pe care o penetreaz si invadeaz organele de vecintate - veziculele
seminale, colul vezical si oriIiciile ureterale, planurile osoase de vecintate si mai rar, rectul
prin fascia lui Denonvilliers (6-8% din cazuri).
Extinderea limfatic se eIectueaz prin limIaticele care dreneaz prostata n ganglionii
regionali (sub biIurcaia arterei iliace comune) si anume n ganglionii obturatori, hipogastrici,
iliaci, ulterior se poate extinde si extraregional n ganglionii lomboaortici, mediastinali,
supraclaviculari. Este mai precoce n adenocarcinoamele cu scor Gleason mare (8-10). Poate
da limIangit recurent retrograd (edeme limIatice ale membrelor inIerioare) prin blocaj
limIatic n micul bazin si inghinal.





137
Metastazele. Adenocarcinomul de prostat este un cancer osteoIil, metastazele
producndu-se cu precdere la nivelul oaselor (sacru, iliac, vertebre lombare, femur, coaste,
craniu). 80 din metastaze sunt osteocondensante, iar 20 sunt osteolitice. Se realizeaz Iie
prin limIaticele perineurale, Iie prin anastomozele Batson (ntre reeaua venoas pelvin si
plexurile venoase perivertebrale). In stadiile avansate apare anemie secundar, prin invazia
tumoral a mduvei osoase hematoIormatoare. Clinic, se maniIest prin dureri intense osoase,
Iracturi spontane pe os patologic si biochimic se caracterizeaz prin cresterea markerilor
tumorali (PSA, fosfataze acide).
Alte metastaze la distan, apar n stadii tardive, cu localizare la nivelul diIeritelor
organe - corpii cavernosi dnd priapismul malign, testicule, Iicat, plmn, pleur, splin, etc.
StadiaIizarea canceruIui de prostat.
Se eIectueaz dup codul TNM (OMS) dup o complet investigaie a pacientului -
clinic, laborator, imagistic si chiar operator.
T - tumor
T
0
- nu exist tumor
T
x
- nu au Iost eIectuate investigaii
T
1
- tumor clinic inaparent
T
1a
- descoperite incidental mai puin de 5 din masa glandei
T
1b
- descoperite incidental mai mult de 5% din masa glandei
T
1c
- descoperite prin puncie biopsie prostatic (pe baza valorilor PSA)
T
2
- tumor limitat la prostat
T
2a
- cuprinde un lob prostatic
T
2b
- cuprinde ambii lobi prostatici
T
3
- tumor cu extensie extracapsular
T
3a
- tumor invadant n esutul grsos periprostatic
T
3b
- tumor invadant n veziculele seminale
T
4
- tumor Iixat sau invadant n alte organe (altele dect veziculele seminale)
T
4a
- col vezical, sfincter, rect
T
4b
- ridictori anali, planseul pelvin
N - ganglioni limfatici regionali
N
0
- nu exist adenopatie neoplazic
N
x
- nu au Iost eIectuate investigaii
N
1
- exist adenopatie malign certiIicat histopatologic
M - metastaze la distan
M
0
- nu exist metastaze
M
x
- nu au Iost eIectuate investigaii
M
1
- exist metastaze la distan
M
1a
- invazie ganglionar limIatic extraregional
M
1b
- metastaze osoase prezente
M
1c
- metastaze prezente n organe la distan
ManifestriIe cIinice.
Se pot mpri n dou mari grupe simptomatice - urinare si extraurinare.
Manifestrile urinare - sunt caracteristice obstruciei subvezicale, n mare parte
superpozabile maniIestrilor din cadrul hipertroIiei benigne de prostat.
Polakiuria maniIestare iniial se caracterizeaz prin intensitatea care creste n timp si
n a doua jumtate a nopii.
Disuria prin inIiltrarea neoplazic a colului vezical, de asemenea carcaterizat prin
progresivitatea n timp mai rapid dect n evoluia din adenomul de prostat.





138
Retenia de urin - incomplet sau complet, apare cnd detrusorul vezical se
decompenseaz n Iaza obstacolului subvezical, obiectiv putndu-se gsi glob vezical si/sau
pseudoincontinen prin prea plin.
Durerea lombar unilateral caracteristic n ureterohidroneIroza produs prin
inIiltrarea neoplazic a ureterului intramural.
Hematuria - apare de obicei prin inIiltrarea vezical, putnd Ii masiv ducnd la
anemie secundar si retenie acut de urin prin cheaguri.
Manifestrile extraurinare.
Impregnarea neopla:ic - caracterizat prin astenie, adinamie, scdere ponderal,
aprnd n stadiile avansate ale bolii.
Durerile osoase - caracteristice metastazelor osoase sunt Ioarte intense si continue.
Pot duce la Iracturi patologice sau compresiuni nervoase ("sindromul de coad de cal" - n
metastazele osoase vertebrale lombare).
Examenul obiectiv.
Se eIectueaz complet pe aparate si sisteme. Din punct de vedere urologic se poate
evidenia un rinichi mare pe o parte (ureterohidroneIroz secundar prin inIiltrarea ureterului
terminal), glob vezical, priapism malign. De asemenea se mai poate evidenia hepatomegalie
metastatic sau adenopatie metastatic supraclavicular.
1uyeul rectal - constituie prima metod clinic de investigaie, Iacil, accesibil
oricrui medic, care poate ridica suspiciunea existenei unei tumori prostatice maligne. In
Iuncie de stadiul dezvoltrii tumorale, prin tuseu rectal se pot decela urmtoarele:
Prostat cu caractere normale , n care nu se poate decela nimic suspect, doar
examenul histopatologic putnd stabili diagnosticul.
Nodulul tumoral - la tuseu rectal ntr-unul din lobii prostatici se palpeaz un nodul de
diIerite dimensiuni, Ierm, dur, net diIerit de consistena prostatic normal.
Prostata dur, ferm in totalitate - tuseul rectal palpeaz o prostat, de diferite
dimensiuni, Ierm, dur, n totalitate, cu sanul median sters, cu limitele pstrate, si cu
mobilitate prezent.
Carcinomatoza prostato-pelvin ("pelvis ingheat") - ultimul stadiu de dezvoltare
tumoral local - se palpeaz o mas prostatic dur, Ierm, neregulat ce bombeaz n
ampula rectal, a crei limite se pierd n lateral, imobil, Iixat la pereii ososi.
La cea mai mic suspiciune de tumor prostatic decelat prin tuseu rectal, pacientul
trebuie ndrumat spre un serviciu de specialitate n vederea examenului histopatologic pentru
stabilirea diagnosticului de certitudine.
ExaminriIe de Iaborator.
Sanguine. Se recolteaz probele uzuale - hemoleucograma, putnd evidenia
eventuala anemie prin invazie tumoral a mduvei osoase sau prin hematurie; - probele
funcionale renale, Iiind normale n majoritatea cazurilor, alterrile acestora aprnd n
ureterohidroneIroza bilateral, sau unilateral n caz de rinichi unic (congenital, Iuncional,
chirurgical) prin invazie tumoral; - probele hepatice, fiind alterate n metastazele hepatice.
Urinare. Cele uzuale - examenul sumar de urin putnd decela microhematurie,
piurie; - urocultura care se eIectueaz de rutin n vederea decelrii unei inIecii urinare
asociate.
Markerii tumorali - PSA (antigenul specific prostatic), descoperit de Wang (1979) s-a
impus ca un marker de valoare ce contribuie la decelarea tumorilor prostatice n stadii
subclinice, si la urmrirea n dinamic a pacienilor aIlai sub o Iorm sau alta de terapie. Este
o glicoprotein cu greutatea molecular de 33000 u., decelabil n sperm si n snge, produs
de celulele prostatice (normale si maligne). Valorile normale sunt de 1-5 ng/ml, considerndu-





139
se c 1 gr de esut prostatic producnd aproximativ 0,3 ng/ml. Valorile cuprinse ntre 5-10
ng/ml ("zona gri") impun o urmrire activ a pacientului, iar cele peste 10 ng/ml sunt
predictive pentru prezena unui cancer de prostat. Valorile mari (peste 40 ng/ml) indic
metastaze prezente. Valorile fals-pozitive pot aprea n caz de recoltare la mai puin de 48 de
ore de la un tuseu rectal sau dup administrare de alIa-blocani.
Fosfatazele acide prostatice (PAP) cu valori normale cuprinse ntre 1-5 uniti King -
Armstrong, cresc n stadiile metastatice (n special osoase) ale cancerului de prostat (n
prezent mai puin utilizate).
Ploidia ADN. Adenocarcinoamele prostatice bine diIereniate sunt asociate cu
diploidie, iar cele anaplazice sunt aneuploide. Constituie un marker predictiv n aprecierea
evoluiei naturale a cancerului de prostat.
ExaminriIe imagistice.
Ecografia. Se poate efectua transabdominal hipogastric, sau transrectal. Contribuie la
decelarea dimensiunilor prostatei, aspectul general al acesteia, zonele inomogene din masa
parenchimului prostatic putnd ridica suspiciunea de cancer de prostat. Caracteristica
ecograIic a acestui tip de cancer este nodulul intraprostatic hipoecogen (doar 1-2% din cazuri
Iiind hiperecogene). De asemenea, ecograIia permite aprecierea rsunetului tumorii asupra
aparatului urinar inferior (invazie vezical, reziduu vezical postmicional, litiaza vezical
secundar) ct si asupra aparatului urinar superior (ureterohidroneIroza).
EcograIia transrectal (TRUS - "transrectal ultrasound") oIer date cu o mai mare
acuratee (Figura XI-2), permind eIectuarea biopsiei ecoghidate transrectale sau
transperineale, aprecierea invaziei extraprostatice si a veziculelor seminale, dar nu permite
aprecierea adenopatiei locale.

Figura XI-2 Cancer de prostat :on de tip parenchimatos in lobul stng prostatic, mai
hipoecogen dect restul ecostructurii prostatice (ecografie transrectal).
Investigaiile radiologice yi urografia intravenoas. Radiografia reno-vezical
simpl, radiografiile osoase (vertebre lombare, bazin, craniu) permit decelarea metastazelor
osoase care sunt caracteristic osteocondensante sau osteolitice. De asemenea, radiografia
reno-vezical simpl permite decelarea litiazei vezicale secundare radioopace.
Urografia intravenoas permite aprecierea Iuncionalitii aparatului urinar ct si
aprecierea rsunetului cancerului de prostat asupra acestuia. Ca semne speciIice prezente se
descriu - ureterohidroneIroza bilateral dar mai ales cea unilateral, asimetria urograIic si
amprenta lacunar neregulat la baza vezicii, litiaza vezical secundar, etc.





140
1omografia computerizat yi rezonana magnetic nuclear. Se eIectueaz n cadrul
protocolului preoperator pentru prostatectomia radical, n vederea stabilirii invaziei locale,
prezenei sau absenei adenopatiilor locale sau la distan, prezena sau absena metastazelor
organice.
Scintigrafia osoas se eIectueaz cu 99 Tc - metilen-diIosIat si permite decelarea
metastazelor osoase la aproximativ 9-12 luni, nainte de debutul clinic si radiologic al acestora
(Figura XI-3). Aspecte fals-pozitive pot aprea n boala Paget, cancere osoase, traumatisme n
antecedente. ScintigraIia osoas se repet ulterior la 6 luni.

Figura XI-3 Scintigrafie osoas multiple metastaze osoase de adenocarcinom prostatic n
oasele ba:inului, coloanei vertebrale, coastelor, humerusului i craniului.
Limfadenectomia pelvin. Se eIectueaz laparoscopic pentru aprecierea existenei
adenopatiilor maligne regionale. Se realizeaz pe cale hipogastric, mai nou si laparoscopic.
Const n recoltarea ganglionilor limIatici cuprinsi ntr-un spaiu delimitat superior de
biIurcaia arterei iliace comune, iar inIerior de ctre ligamentul inghinal, medial de vezica
urinar si lateral de marginea intern a arterei iliace externe, cu examinarea histopatologic a
pieselor excizate.
Stabilirea diagnosticului pozitiv.
Se eIectueaz prin examen histopatologic pe piese biopsiate. Actualmente obinerea
acestor piese se realizeaz prin puncie biopsie transrectal ghidat ecograIic sau digital prin
tuseu rectal. Se realizeaz cu ace de tip Travenol (Tru-Cut) sau varianta acului Vim
Silverman. DisconIortul pacientului este minim, este usor repetabil, n cadrul aceleasi
sedine, sau la distan si Iurnizeaz suIicient material pentru un diagnostic pozitiv. Se pot
efectua 2,4 sau 6 biopsii ("sextant biopsy") din ambii lobi prostatici, practic investigndu-se
ntreaga gland.
O variant a biopsiei o constituie - aspiraia prostatic cu ac Iin (Eranzen) - obinndu-
se aspirat prostatic care se prepar pe Irotiuri, dar n schimb necesit un histopatolog
experimentat n interpretarea datelor.
In caz de retenie complet sau incomplet de urin, materialul histopatologic se poate
obine prin TUR.P de deblocare, aceasta constituind si act terapeutic concomitent.
DiagnosticuI difereniaI.
Se Iace n special pe baza tuseului rectal (care ridic suspiciunea). Alt aIeciune
prostatic, care poate avea semne clinice asemntoare, uneori locale, cu cancerul de prostat
este: 1. Adenomul de prostat - prostat elastic, nedureroas, limite pstrate; 2. Tuberculoza
prostatic - diagnosticul se eIectueaz pe baza concomitenei altor leziuni (orhiepididimit





141
TBC) si prezena bacilului Koch n urin; 3. Prostatita cronic - istoric lung de suIerin
prostatic, examen bacteriologic pozitiv; 4. Prostatita granulomatoas - superpozabil n
ntregimea adenocarcinomului de prostat numai puncia biopsie poate stabili diagnosticul; 5.
Litiaza prostatic - la tuseul rectal se palpeaz calculii intraprostatici duri, Iermi cu senzaie de
crepitaie; radiologic se evideniaz calciIicri pe aria prostatic situat retrosimIizar. 6.
Abcesele prostatice - evacuate si/sau nchistate se aseamn cu un nodul prostatic canceros.
La cel mai mic dubiu de patologie tumoral prostatic se eIectueaz puncie biopsie
prostatic.
FormeIe cIinice aIe canceruIui de prostat.
In Iuncie de sindromul dominant, din punct de vedere didactic, se pot descrie mai
multe Iorme clinice: 1. Eorma latent - descoperire absolut ntmpltoare (prin valorile PSA
sau histopatologic); 2. Eorma disuric - n care simptomatologia urinar joas este
predominant; 3. Eorma cu retenie complet de urin - pacient cu glob vezical sau purttor de
sond uretro-vezical; 4. Eorma cu insuIiciena renal - acut sau cronic, aprut prin
ureterohidroneIroz uni- sau bilateral; 5. Eorma hematuric - n care hematuria constituie
simptomul de debut; 6. Eorma metastatic - n care simptomatologia este dominat de
maniIestrile metastazelor.
TratamentuI canceruIui de prostat.
Din studiile efectuate asupra acestei boli n ultimii 50 de ani s-au impus o serie de
principii care ghideaz tratamentul cancerului de prostat:
supresia hormonal constituie baza tratamentului cancerului de prostat;
tratamentul chirurgical este singurul n stare s vindece boala;
tratamentul medical este adjuvant n vederea regresiei si ameliorrii simptomelor;
tratamentul paleativ este complex (hormonal, radioterapie, chimioterapie);
pe ct posibil, se va asigura ntotdeauna conIortul micional al pacientului.
Tratamentul cancerului de prostat se Iace individualizat Iiecrui caz n parte n
Iuncie de stadiul local, prezena adenopatiilor locoregionale, prezena metastazelor, starea
general si vrsta pacienilor.
I. Tratamentul cancerului de prostat localizat.
Se adreseaz Iormelor de tumori localizate strict intraprostatic (T
1
T
2
), cu N
0
M
0
, si se
poate realiza chirurgical prin prostatectomie radical si prin radioterapie.
Prostatectomia radical.
Const n ndeprtarea n totalitate a glandei, esutului grsos periprostatic, veziculele
seminale si anastomoza uretro-vezical. Se poate realiza pe cale hipogastric suprapubian sau
perineal (la pacienii obezi), mai nou se poate realiza si laparoscopic. Este precedat
ntotdeauna de limIadenectomie pelvin regional bilateral, eIectuat ca timp preliminar n
cadrul prostatectomiei perineale sau intraoperator, cu examen histopatologic extemporaneu, n
cadrul prostatectomiei transabdominale. In caz de adenopatie regional malign pozitiv,
prostatectomia nu se mai eIectueaz, pacientul Iiind ncadrat n grupa cu tumori locale
avansate, care au o alt abordare terapeutic.
Este o operaie de anvergur, pierderile sanguine intraoperatorii Iiind de cca 400-1200
ml snge. Ca si complicaii intraoperatorii amintim leziunile nervilor obturatori, ureterelor,
rectului. Complicaiile postoperatorii precoce sunt reprezentate de tromboze venoase
profunde, trombembolism pulmonar, limIocel pelvin, supuraii parietale, inIecii urinare.
Complicaiile postoperatorii tardive sunt reprezentate de incontinena urinar si impotena
sexual.
Controlul incontinenei postoperatorii se poate realiza prin diIerite Iorme de tratament,
medicamentos, endoscopic sau implantare de sIincter urinar artiIicial. Rata incidenei





142
impotenei sexuale a Iost mult redus prin procedeul tehnic de prostatectomie radical cu
conservarea nervilor erectori ("nerve sparing technique") propus de Patrik Walsh.
Rezultatele pozitive ale acestei tehnici sunt cuprinse ntre 50-90 din cazuri, totusi aplicarea
ei nu se poate Iace n toate cazurile deoarece nu se respect principiul radicalitii oncologice.
Ca rezultat, prostatectomia radical corect eIectuat, conduce la o supravieuire la 5
ani n 80-95, din cazuri iar la 10 ani la o supravieuire cuprins ntre 50-80% din cazuri.
Mortalitatea perioperatorie este n jur de 1%.
Radioterapia.
Constituie cealalt alternativ terapeutic indicat n Iormele localizate intraglandular,
cu rezultate superpozabile prostatectomiei. Totusi, n timp ce prin procedeul chirurgical se
poate realiza o stadializare precis a bolii prin examinrile histologice a pieselor extirpate, n
cazul radioterapiei aceast stadializare se poate realiza numai prin investigaiile imagistice
eIectuate n protocolul de investigaii. Ratele de supravieuire la 5 ani, Ir recidiv, sunt de
aproximativ 60 din pacieni.
Radioterapia se poate realiza pe dou ci: iradiere extern sau interstiial.
Radioterapia extern se realizeaz prin iradierea cmpurilor int, dup o prealabil
reconstrucie tridimensional tomograIic, cu cca 200 Rd/sedin, cu durat de 6-8 sptmni,
pn la o doz total de 4500 - 5000 Rd.
Iradierea interstiial const n implantarea intraprostatic de materiale radioactive
(I
125
) cu o doz total de 10000-17000 Rd, doza Iiind aplicat pe un volum redus
intraprostatic, pentru a evita iradierea esuturilor periprostatice. Complicaiile acestei tehnici
constau din migrarea implanturilor radioactive ccea ce duce la o neuniformitate a cmpurilor
de iradiere.
Complicaiile radioterapiei depind de doza total administrat, volumul tumoral tratat,
supraIaa expus si Iracionarea schemelor de radioterapie. Sunt reprezentate de: complicaii
digestive (rectoragii, proctite, incontinena anal, ocluzii intestinale, stenoze rectale),
complicaii urologice (polakiurie, disurie, cistite radice, hematurii, stricturi uretrale) si apar n
6-16 din pacieni, de obice se remit n 6-8 luni. La cca 2-4 din pacieni se impune o
intervenie chirurgical de corectare n caz de Iistule vezicale sau rectale. Alte complicaii
sunt reprezentate de impotena sexual (pn la 80 din cazuri), edeme ale membrelor
inIerioare si a scrotului.
Rata de supravieuire a pacienilor este de cca 80 la 5 ani si de 50-70% la 10 ani n
cazul radioterapiei externe si de 60 respectiv 40 n cazul radioterapiei interstiiale.
II. Tratamentul tumorilor prostatice n faz local avansat.
Se adreseaz stadiilor T
3
cu N
0
M
0
. Tratamentul de elecie este reprezentat de
radioterapie, deoarece chirurgia radical (prostatectomia) nu poate asigura caracterul de
radicalitate oncologic (la acest stadiu se ntlneste cu o Irecven Ioarte mare adenopatie
regional pozitiv, ct si structuri de vecintate invadate).
In ultima perioad, ca Iorm de tratament pentru acest stadiu, s-a impus tratamentul
combinat (chirurgical - prostatectomie total cu limIadenectomie regional bilateral pelvin;
hormonal - tratament antiandrogen; radioterapie). In caz de recidiv pelvin dup
prostatectomie se eIectueaz radioterapie extern n doze de 5800-6800 Rd esalonate pe
durata a 6 sptmni, cu rezultate la distan Ioarte bune.
Recidiva pelvin poate aprea si dup cura de radioterapie, ca terapie de prim intenie
n proporie de 15-20. In aceste cazuri se va eIectua prostatectomie total de salvare, dar
intervenia este grevat de o mai mare morbiditate si mortalitate datorit planurilor anatomice
iradiate, care fac intervenia chirurgical Ioarte diIicil.
III. Tratamentul tumorilor prostatice n faz metastatic.
Se adreseaz stadiilor cu T
4
si/sau N
1
si/sau M
+
. Adenocarcinomul de prostat este
compus dintr-o populaie celular heterogen, celulele maligne hormonodependente





143
(stimulate de ctre testosteron) reprezentnd aproximativ 80 din total, restul de 20 sunt
reprezentate de celule hormonorezistente. Proliferarea celulelor hormonosensibile se
eIectueaz sub aciunea DHT (dihidrotestosteron), produs de metabolism al testosteronului,
prin urmare orice Iorm de scdere a sintezei de testosteron produce o regresie iniial a
tumorii. In 40 din cazuri se observ o regresie, n 40 o stabilizare a bolii, iar n 20 din
cazuri nu se observ nici un eIect. Dup deprivarea hormonal se produce o liz celular, a
celulelor maligne hormonosensibile, dar celulele hormonorezistente continu s proliIereze n
continuare Icnd ca rata de supravieuire, n aceast Iaz, la 5 ani s Iie sub 20.
Tratamentul de deprivare hormonal const n mai multe metode terapeutice:
Orhiectomia - bilateral, total sau subcapsular, constituie cea mai eIicient Iorm de
deprivare hormonal, cu scderea brusc a testosteronului plasmatic. Ca eIecte secundare, pe
lng trauma psihic, se noteaz apariia Ilash-urilor de cldur.
Estrogenii - scad producia de testosteron att prin inhibarea axului hipotalamo-
hipoIizar, ct si prin aciune competitiv cu testosteronul, direct pe celulele prostatice. Dintre
aceste medicamente cel mai folosit este dietilstilbestrolul (DES). Ca efecte secundare a acestei
terapii menionm: ginecomastia bilateral dureroas, retenia hidrosalin cu hipertensiune
arterial, accidente tromboembolice, accidente coronariene acute, aIectarea gastric (ulcer,
gastrit).
Agonitii de LH - RH. Hormonul luetinizant (LH) ct si hormonul hipotalamic de
eliberare a acestuia (RH) constituie "inta" acestor medicamente. Dup un eIect iniial de
crestere a nivelului de testosteron (cca 2 sptmni dup administrare - "flare up") ulterior se
produce o scdere a acestuia la nivelul castrrii. Dintre medicamentele de acest tip amintim
Goserelin, Buserelin. Efectele secundare sunt reprezentate de: flash-uri de cldur, greuri,
ginecomastie.
Antiandrogenii - acioneaz att prin inhibarea sintezei de testosteron ct si prin
competitivitate pe receptorii celulari de testosteron. Dintre aceste medicamente amintim
Aminoglutetimidul, Ketoconazolul, Spironolactona, Flutamida, Cyproteron acetatul
(Androcur). Efectele secundare ale acestor medicamente sunt mult mai reduse Ia de cele
enumerate mai sus (cu excepia Ketoconazolului), totusi pot da ginecomastie, intoleran
digestiv. Au indicaie n special n Iaza metastatic a cancerului de prostat.
Blocada androgenic combinat (Labrie, 1979) - susine c trebuie inhibat sinteza
testosteronului de origine testicular, ct si a testosteronului produs n corticosuprarenal.
Studiile eIectuate au artat o durat de supravieuire mai lung n terapia Agonisti de LH - RH
+ Antiandrogeni, comparativ cu terapia antiandrogenic unic (antiandrogeni).
Alte metode de tratament.
Chimioterapia citostatic sistemic. Studiile eIectuate demonstreaz Iaptul c
adenocarcinoamele de prostat sunt chimiorezistente. Totusi, unele citostatice (5-Fluorouracil,
Ciclofosfamida, Adriamicina) dau rezultate pozitive (remisiuni), dar sub 10% din cazuri.
EIectele secundare ale acestor droguri sunt redutabile (toxicitate medular), care n asociere
cu tarele pacienilor (vrst naintat, anemie, stare general alterat) reduc considerabil aria
de aplicare a acestui tip de tratament.
Tratament chirurgical paleativ.
TUR.P de deblocare, are indicaie n dezobstrucia urinar, n Iormele de cancer de
prostat care au dus la retenie complet de urin. Se eIectueaz ca si rezecia transuretral a
adenomului de prostat, n scopul asigurrii conIortului micional al pacientului.
In caz de insuIicien renal acut produs prin ureterohidroneIroz uni- sau bilateral
se eIectueaz derivaie urinar permanent (neIrostomie circular).
Tratamentul metastazelor osoase se eIectueaz prin radioterapie (2000-300 Rd, 2-3
sptmni), antiandrogeni sau antalgice majore.





144
Prognostic.
Prognosticul cancerului de prostat depinde de o serie de Iactori (tipul celular, scorul
Gleason, stadiul bolii n momentul diagnosticului, vrsta si starea general a pacientului).
Dintre acestea scorul Gleason este cel mai Iidel Iactor, el permite aprecierea evoluiei
generale a cazului, adenocarcinoamele de prostat cu scor Gleason mic (2-4) avnd o evoluie
favorabil cu/Ir tratament, adenocarcinoamele de prostat cu scor Gleason mediu (5-7) au
evoluie Iavorabil sub tratament, iar adenocarcinoamele de prostat cu scor Gleason mare (8-
10) au evoluie neIavorabil cu/Ir tratament.






145
XII. TUMORILE TESTICULARE.
EpidemioIogie i factori de risc
Incidena tumorilor testiculare se coreleaz cu aria geograIic, rasa si standardul
social. Aceasta este de 0,8 cazuri noi pe an la 100 000 brbai n Japonia, 2,5 n USA (de 4 ori
mai mare la populaia alb dect la cea neagr si la aceeasi ras de dou ori mai ridicat la cei
cu standard social nalt) si 6,7 n rile scandinave.
Dintre tumorile testiculare primare, 90-95 l reprezint tumorile cu originea n celule
germinative (seminomatoase si nonseminomatoase) iar restul sunt tumorile provenite din
celulele nongerminative ( celulele Leydig, celulele Sertoli si gonadoblastoamele).
Cancerul testicular primar este mai Irecvent pe partea dreapt (ceea ce este n
concordan cu incidena mai crescut a criptorhidismului pe aceast parte), n 1-2% din
cazuri e bilateral si la 50 din cazuri apare la bolnavii cu istoric de criptorhidism uni sau
bilateral (riscul de malignizare este de 1 la 80 pentru testiculul situat n canalul inghinal si de
1 la 20 pentru cel intra-abdominal). Tumorile bilaterale pot fi sincrone sau asincrone, avnd
de obicei aceeasi histologie.
Administrarea estrogenilor la Iemeile gravide mreste riscul apariiei tumorilor
testiculare la It, de 2,8 pn la 5,3 ori.
Clasificare.
Au fost propuse numeroase sisteme de clasificare a tumorilor testiculare primare
provenite din celulele germinative.
Actualmente aceste tumori se clasiIic n dou grupe mari: seminoame si
nonseminoame (NSGCTnonseminomatous germ cell tumors). Acestea din urm cuprind
tumorile embrionare, teratoamele, coriocarcinomul si tumorile mixte
Modelul ipotetic de dezvoltare al tumorilor testiculare.
Acest model a Iost elaborat pe baza lucrrilor lui Dixon si Moore (1952), Teilum
(1976) si MostoIi (1973).
In timpul dezvoltrii embrionare, celulele totipoteniale localizate n gonadele Itului,
(cnd urmeaz cile normale de diIereniere celular) se transIorm n spermatocite. In cazul
n care aceste celule totipoteniale urmeaz ci aberante de dezvoltare pot aprea, (intr-o Iaz
iniial de diIereniere), Iie seminoamele, Iie tumorile embrionare. Dac celulele embrionare
se dezvolt aberant, n Iaze ulterioare ale evoluiei lor, pe ci intraembrionare rezult
teratoamele, iar pe ci extraembrionare apar coriocarcinoamele.
Acest model permite nelegerea modului n care tumorile testiculare primitive se
asociaz sau nu cu diIerii markeri tumorali. AstIel tumorile de sac vitelin (yolk) produc
alfafetoproteina (AFP) n acelasi mod n care sacul yolk produce AFP n timpul
embriogenezei normale. La Iel, coriocarcinoamele produc gonadotropina corionica uman
(hCG) ca si placenta (Figura XII-1 si Tabelul VIII-1).
Anatomopatologie.
A. Seminomul (35%). Au Iost descrise 3 subtipuri histologice de seminoame, al cror
prognostic este similar (pentru acelasi stadiu de evoluie clinic a tumorii testiculare) si
anume: seminomul clasic, seminomul anaplastic si seminomul spermatocitic.
Seminomul "clasic" reprezinta 85 din totalul seminoamelor si este Ioarte Irecvent n
deceniul al IV-lea de via. Macroscopic este o tumor cenusie Iormat din noduli multiplii,





146
alipii. Microscopic este Iormat din straturi de celule relativ voluminoase cu citoplasma clar
si nuclei hipercromi. Asocierea sa (10-15%) cu sincitiotrofoblastul explic producerea de
hCG n cazul seminoamelor.

Figura XII-1 Clasificarea tumorilor testiculare in funcie de originea lor.
Seminomul anaplastic cuprinde 5-10% din totalul seminoamelor.. Diagnosticul este
precizat histopatologic prin prezena a 3 sau mai multe mitoze pe cmp (cu obiectivului
maxim = high-power field).
Seminomul spermatocitic reprezint tot 5-10% din totalul semionoamelor avnd ca
particularitate microscopic citoplasma hipercrom si nucleii rotunzi cu cromatina
condensat. Mai mult de jumtate din cazuri apar dup vrsta de 50 ani.
B. Carcinomul cu celule embrionare (20%). Se prezint n dou variante mai
Irecvente: tipul matur si tipul imatur sau tumorile de sac yolk (cunoscute si sub numele de
tumori de sinus endodermal).
Histologic tipul matur se caracterizeaz prim pleiomorIism celular, celule gigante,
prezena mitozelor multiple, limite celulare imprecise. Macroscopic, hemoragia si necroza
intratumoral sunt Irecvente.
Tipul imatur (de sac vitelin) este cel mai Irecvent ntlnit la sugar si copil. La adult
apare doar ca o component a tumorilor mixte, responsabil de excreia de -Ietoprotein.
Celulele, a cror citoplasm prezint vacuole, sunt organizate ntr-o reea lax desprit de
spaii chistice. Sunt prezeni Irecvent "corpii embrioizi" structuri ce sunt asemntoare cu un
embrion n vrst de 1-2 sptmni si constau dintr-o cavitate nconjurat de sincitio- si
citotrofoblast.
C. Teratomul (5%) se ntlneste att la copil ct si la adult. Se caracterizeaz prin
prezena a multiple straturi de celule germinative aIlate n diIerite Iaze de maturaie.
Teratomul matur poate cuprinde structuri tisulare asemntoare celor derivate din
ectoderm (epiteliu scuamos sau elemente de esut nervos), endoderm (esut intestinal,
pancreatic sau aparinnd aparatului respirator) sau/si mezoderm (esut osos, cartilaginos,
muscular etc.).
Spre deosebire de teratoamele ovariene, la cele testiculare, esuturile componente nu
ating niciodat un grad Ioarte nalt de diIereniere (vezi tumorile ovariene).
D. Coriocarcinomul (<1%) pur este o raritate. Leziunea primar, desi este de mici
dimensiuni si nconjurat de testicul normal, prezint Ioarte Irecvent hemoragie central.
Microscopic se evideniaz sincitio- si citotroIoblast. Este o tumor agresiv caracterizat prin
diseminare hematogen timpurie (~ tumora testicular primitiv de mici dimensiuni se
asociaz Irecvent, n momentul diagnosticului, cu metastaze multiple viscerale !).





147
E. Tumorile mixte (40%). In cadrul lor, majoritatea (peste 25) o Iormeaz
teratocarcinoamele (asociaia dintre un teratom cu un carcinom embrionar). Aproximativ 6
din tumorile mixte au n componena lor seminoame (aceste tumori vor Ii tratate ca NSGCT).
F. Carcinomul "in situ" (CIS). Evoluia natural a acestei entiti nosologice nu este
cunoscut si deci si indicaia de tratament este greu de precizat. Este prezent sincron la 5,2
din pacienii cu tumori testiculare (aproximativ de dou ori mai Irecvent dect incidena
tumorilor testiculare bilaterale).
TUMORI PRIMARE
GERMINALE
TUMORI PRIMARE
NEGERMINALE
TUMORI SECUNDARE
Seminoame Celule Sertoli Carcinoame metastatice
Pur Celule Leydig Reticulo-endotelioame,
limfoame maligne, etc.
Spermatocitar Gonadoblastoame
Alte tumori

Carcinoame embrionare
Teratoame
Matur
Imatur
NediIereniat
Coriocarcinomul
Tu. sinusului endodermal

Figura XII-2 Clasificarea tumorilor testiculare (dup clasificarea OMS 1977).
ModaIiti de metastaz.
Cu excepia coriocarcinomului (metastazeaz pe cale hematogen cu predilecie n
plamn), tumorile testiculare disemineaz pe cale limIatic de o manier etapizat. Ganglionii
limIatici regionali ( primii interesai) sunt localizai retroperitoneal la nivelul vertebrelor T
1
-L
4

(cei mai Irecvent implicai Iiind cei din hilul renal de pe aceeasi parte - datorit originii
embrionare comune cu rinichiul).
Tumorile testiculare drepte metastazeaz iniial n ganglionii interaorticocavi la
nivelul hilului renal dr. de unde disemineaz n ordine n ganglionii precavali, preaortici,
paracavali, cei din jurul arterei iliace comune dr. si n ultim instan n ganglionii iliaci
externi dr.
Primii ganglioni implicai n cazul tumorilor testiculare stngi sunt cei periaortici tot
din zona hilului renal omolateral. De aici etapele urmtoare de diseminare implic n ordine
limIonodulii din aria preaortic, apoi cei din jurul arterei iliace comune stg. iar ultimul releu
este reprezentat de ganglionii limfatici din jurul arterei iliace externe stngi.
Tumorile testiculare dr. metastazeaz Irecvent n ganglionii de pe partea stg. n timp
ce tumorile testiculare stg. nu metastazeaz niciodat ncrucisat (n cazul n care totusi sunt
imlplicai si ganglionii retroperitoneali de pe partea dr. trebuie s ne gndim la o tumor
testicular dr. sincron !).
In timp ce ganglionii retroperitoneali sunt invadai n stadii incipiente ale bolii,
metastazele viscerale apar n Iazele avansate si implic n ordinea Irecvenei plamnul, ficatul,
creierul, scheletul, rinichiul, suprarenala, tractul gastro-intestinal si splina.





148
StadiaIizare cIinic.
Sistemul TNM (UICC, 1997) stadializeaza tumorile testiculare astfel:
pT- tumora primar se apreciaz n exclusivitate histopatologic (postorhiectomie)
pTx: Nu s-a practicat orhiectomie
pT0: Nu se evideniaz tumora primar
pTin: Tumora intratubular (CIS)
pT1: Tumora limitat la testicul, incluznd "rete testis" si tunica albuginee
pT2: Tumora limitat la testicul dar care prezint invazie vascular (arterial, venoas
si/sau limIatic) sau tumora care invadeaz tunica vaginal.
pT3: Tumora invadeaz cordonul spermatic cu sau Ir invazie vascular
pT4: Tumora invadeaz scrotul cu sau Ir invazie vascular
N - Nodulii ganglionari regionali-clinic
N
x
: Nu pot Ii evaluai
N
0
: Er metastaz n ganglionii limIatici regionali
N
1
: Metastaza limIonodular unic sau multipl, toate <2 cm
N
2
: Metastaza limIonodular unic sau multipl cu diametrul maxim de 2-5 cm
N
3
: Metastaza limIonodular >5 cm
pN-Nodulii ganglionari regionali-histopatologic
pN
x
: Nu pot Ii evaluai
pN
0
: Er metastaz n ganglionii regionali
pN
1
: Metastaze n 1-5 noduli, nici unul >2 cm
pN
2
: Metastaze de 2-5 cm sau >5 metastaze < 5 cm sau extensie tumoral ce depaseste
limita ganglionilor limfatici.
pT
3
: Metastaze limfonodulare >5 cm
Metastaze la distan.
M
x
: Nu pot fi evaluate
M
0
: Eara metastaze la distan
M
1
: Metastaze la distan prezente
M
1a
: Metastaze n limfonodulii extraregionali sau n plamn
M
1b
: Metastaze viscerale cu alte localizri (n aIara de plmn).
Stadializarea clinic corect a tumorii presupune determinarea markerilor serici pre- si
postorhiectomie, determinarea tipului histopatologic al tumorii si aprecierea statusului
nodulior limfatici (regionali si extraregionali) si al posibilelor metastaze la distan.
Din considerente de ordin practic (tratament) s-a adoptat stadializarea lui Peckham
care presupune: stadiul I-orice T, N0, M0; stadiul II-A (tumori cu volum mic)- orice T, N
1-2
,
M
0
; stadiul II-B (tumori cu volum mare)- orice T, N
3
, M
0.

Tablou clinic.
Simptome. Principalul simptom al cancerului testicular este mrirea nedureroas de
volum a acestuia, senzaia subiectiv descris Iiind de testicul (hemiscrot) "greu". Din pcate
intervalul de timp ce se scurge de la observarea de ctre pacient a mririi gonadei si cel al
tratamentului chirurgical este n medie de 3-6 luni, durat suIicient pentru apariia
metastazelor (de aici importana major a educaiei medicale cu nsusirea tehnicii de
autopalpare).
Durerea testicular acut, perceput de 10 din pacieni, se datoreaz inIarctului si
hemoragiei intratumorale.
Aproximativ 10 din pacieni se prezint cu o simptomatologie datorat apariiei
metastazelor. Durerea n regiunea dorso-lombar (secundar invaziei retroperitoneului si
interesrii rdcinilor nervilor spinali) este simptomul cel mai Irecvent si poate Ii sau nu,





149
acompaniat de dispnee si/sau tuse (metastaze pulmonare), anorexie, vom (implicarea
ganglionilor retroduodenali), dureri osoase (metastaze n schelet), edem al membrelor pelvine
(prin compresia tributarelor venei cave inferioare).
Tumorile asimptomatice (10%) sunt sesizate incidental dup un traumatism local
minor (activitate sportiv) sau sunt detectate de partener.
Examenul clinic. La examenul local se evideniaz o mrire diIuz a gonadei care este
Ierm dar se separ usor de epididim (n Iazele incipiente). Hidrocelul secundar tumorii poate
s o mascheze la examenul clinic. EcograIia a nlocuit transiluminarea n precizarea
diagnosticului. Palparea abdomenului poate evidenia masele ganglionare voluminoase
retroperitoneale, dar pot Ii prezeni ganglioni palpabili si in regiunea supraclavicular sau cea
inghinal.
Ginecomastia apare la 5 din tumorile cu celule germinative dar poate Ii prezent la
30-50 din tumorile cu celule Sertoli si Leydig (apare datorit interaciunilor hormonale
multiple secundare produciei de testosteron, estradiol, estron, prolactin si hCG).
S-au semnalat si cazuri de bolnavi cu hemoptizie ce prezentau invazie pulmonar
masiv.
Laborator i marcheri tumoraIi.
Anemia apare n cazurile avansate iar testele hepatice sunt alterate n prezena
metatastazelor. UreterohidroneIroza secundar obstruciei ureterale extrinseci (secundar
maselor tumorale retroperitoneale voluminoase) se poate acompania cu cresterea valorilor
ureei si creatininei. Este obligatorie determinarea Iunciei renale globale (prin determinarea
clearence-ului creatininei) la pacienii ce necesit chimioterapie.
Marcherii tumorali cei mai importani n cazul tumorilor testiculare sunt AFP, hCG si
LDH.
Alfa-Ietoproteina este o glicoprotein cu masa de 70 000 daltoni si timp de
njumtire plasmatic de 4-6 zile. Este prezent n concentraii ridicate n perioada Ietal
pentru ca valoarea sa seric s scad dramatic (urme) dup primul an de via extrauterin. In
cazul tumorilor testiculare are valori variabile la NSGCT Iiind absena la seminomul pur.
Gonadotropina corionic uman este tot o glicoprotein, cu masa de 38 000 de daltoni
si timp de njumtire de 24h si este compus din dou subuniti: (identic cu cea din
compoziia LH, ESH si TSH ) si (care asigur Iuncia diIeriilor hormoni si este deci
speciIic, ceea ce permite identiIicarea lor prin teste radioimune).
Este Irecvent crescut n cazul NSGCT dar si la 7 din seminoame.
Lactat dehidrogenaza este o enzim celular cu masa de 130 000 daltoni. Se cunosc 5
izoenzime care se gsesc n: toate tipurile de esuturi musculare (scheletal, neted si cardiac),
Iicat, rinichi si SNC. Cresterea valorii serice totale (n special pe baza izoenzimei-1) se
ntlneste mai ales la NSGCT dar si la seminoame.
Imagistica.
Tumora testicular primar poate Ii diagnosticat cu mare acuratee ecograIic si
delimitat de masele tumorale intraepididimare.
Dup diagnosticul histopatologic de certitudine post orhiectomie este obligatorie
stadializarea clinic a bolii prin radiograIie pulmonar AP si LL (evidentiaz 85-90 % din
metastazele pulmonare) si CT abdomino-pelvin (CT-ul toracic se recomand la cei cu
NSGCT Ir meta prezente pe radiografiile standard, deoarece n 10% din cazuri se ntlnesc
metastaze subpleurale ce nu pot Ii evideniate printr-o radiograIie pulmonar simpl ).
Re:onana magnetic nuclear (RMN) a craniului sau n absen, CT-ul, este indicat
la toi pacienii cu hCG>10 000 mUI/ml sau care prezint mai mult de 10 metastaze
pulmonare.





150
DiagnosticuI difereniaI.
Diagnosticul incorect (25 din cazuri) la prima consultae medical duce la amnarea
orhiectomiei cu consecine imprevizibile (timp suIicient pentru apariia metastazelor).
Epididimita si orhiepididimita acut creaz cele mai Irecvente probleme de diagnostic
diIerenial. In Iazele iniiale epididimita acut se caracterizeaza printr-un epididim mrit de
volum ce se individualizeaz net de testiculul subiacent. Ulterior cnd inIlamaia intereseaz
si gonada, aceasta creste n volum, devine indurat si dureroas iar delimitarea de epididim
este greu de decelat. Un istoric de instalare rapid a bolii, cu Iebr, secreie uretral si disurie
pledeaz pentru epididimita acut. EcograIia deceleaz un testicul mrit de volum cu
ecostructura inomogen.
In cazul hidrocelului ecograIia este obligatorie deoarece acesta poate masca o tumor
testicular n 5-10% din cazuri.
Alte entiti patologice ale burselor care reclam un diagnostic diIerenial ar include
spermatocelul (masa chistic ce intereseaz n principal capul epidididimului), orhita
granulomatoas (secundar Irecvent tuberculozei uro-genitale) si varicocelul (dilataia
plexului pampiniform ce se reduce dac pacientul este asezat n clinostatism).
Chistul epidermoid testicular este singura aIeciune benign ce poate Ii conIundat cu
o tumor testicular. De obicei voluminos, se situeaz imediat sub tunica albuginne.
Diagnosticul de certitudine se precizeaz de obicei prin ex. histopatologic dup orhiectomie.
Tratament.
In cazul n care se suspicioneaz o tumor testicular, orhiectomia pe cale inghinal,
cu clamparea n prealabil a cordonului spermatic, este obligatorie. Ulterior, conduita
terapeutic se decide n Iuncie de rezultatul histopatologic ( tipul histologic de tumor ) si
stadializarea clinic.
Scopul tratamentului este de a preveni apariia metastazelor (stadiul I) si de a mri
sansa de supravieuire n cazul tumorilor cu metastaze.
Tratamentul seminoamelor n stadiul I
Aproximativ 15-20 din bolnavii considerai n stadiu I prezint metastaze subclinice
deci tumora va recidiva postorhiectomie. Seminoamele sunt cunoscute ca radiosensibile si de
aceea pot fi tratate profilactic prin iradiere local cu 24-30 Gy. Astfel rata recidivelor se
reduce la 1-3. Se poate recurge si la supraveghere clinic, iar n caz de apariie a recidivelor,
acestea pot Ii tratate cu succes n proporie de peste 70 numai prin radioterapie.
Nu se recomand rezecia nodulilor retroperitoneali (RPLND=retroperitoneal lymph
node dissection limIadenectomie retroperitoneal).
Tratamentul NSGCT stadiul I
Bolnavii cosiderai initial stadiul I, prezint ntr-un procent de 30 % metastaze
subclinice, ceea ce nseamn ca tumora va recidiva n cazul n care se hotrste numai
urmrirea lor clinic postorhiectomie. Cei care prezint histopatologic invazie vascular
peritumoral au cel mai mare risc de recidiv (50 ). In cazul n care se practic iniial
RPLND riscul de recidiv se reduce considerabil. La pacienii cu risc crescut se poate eIectua
si chimioproIilaxie ( chimioterapie adjuvant) ce const n dou cure PEB - Cisplatin,
Etopozid, Bleomicina.
La bolnavii la care postorhiectomie nu scade valoarea markerilor tumorali (aceasta
poate din contra sa creasca) se suspecteaza tumora reziduala (87% prezinta interesarea a
limfonodulilor regionali, fapt demonstrat la cei la care s-a practicat de la inceput RPLND). La
acesti bolnavi se recomanda fie trei cure PEB fie RPLND.





151
Tratamentul tumorilor cu metastaza la distanta
Se recurge de obicei la chimioterapie, dar in cazul NSGCT de dimensiuni mici se
practica initial RPLND urmata eventual de chimioterapie, iar in cazul seminoamelor pure se
recurge la radioterapie.
La pacientii cu NSGCT la care markerii tumorali s-au normalizat postchimioterapie se
recurge la RPLND pentru indepartarea maselor tumorale reziduale. Rolul chimioterapiei dupa
efectuarea RPLND ramane controversat.
Asa numita chemoterapie de salvare (salvage chemotherapy) se foloseste dupa
chemoterapia de prima linie la cei care nu au raspuns la aceasta, la cei la care nu au scazut
markerii tumorali serici si in cazul aparitiei recidivelor. Se recurge la 4 cure VIP (VP-16,
ifosfamida,cisplatin) sau VeIP (velban, ifosfamida, cisplatin).
Chirurgia de salvare se practica pentru orice masa retroperitoneala rezecabila post
chemoterapie de salvare sau pentru orice metastaza retroperitoneala rezecabila si care este
refractara la chimioterapie.
Pacientii cu seminoame cu meta la distanta pot fi tratati numai cu radioterapie (34-40
Gy) iar cei cu recaderi cu chimioterapie de salvare (PEB) urmata eventual din nou de
radioterapie (dupa 6 luni daca limfonodulii retroperitoneali nu au scazut in dimensiune !).
Urmarire cIinic
Toi pacienii tratai pentru tumori testiculare necesit evaluare clinic si paraclinic
periodic. Protocolul de urmrire prevede, pentru cei ce au Iost supusi la chimioterapie sau
rezecia retroperitoneal a limIonodulilor invadai, un control la 3 luni n primii 2 ani, apoi
bianual n urmatorii 5 ani si apoi controalele devin anuale pentru tot restul vietii. Ele trebuie
s includ obligatoriu examenul clinic al testiculului rmas, al abdomenului si al nodulilor
limfatici. Este obligatorie dozarea marker-ilor tumorali si eIectuarea unei radiograIii
pulmonare si uneia abdominale "pe gol".
Prognostic.
Supravieuirea n cazul tumorilor testiculare germinative s-a imbuntit substanial n
ultimii ani n concordant cu mbuntirea posibilitilor de chimioterapie si a asocierii
acesteia cu RPLND.
Pentru seminoamele tratate prin orhiectomie si radioterapie rata de supravieuire
"disease-Iree" (adic Ir recidive) la 5 ani este de 98 pentru stadiul I si de 92-94 % pentrul
stadiul II-A. Stadiile mai avansate, tratate prin orhiectomie si chemoterapie, au o supravieuire
de 35-75 pentru acelasi interval de timp.
La pacienii NSGCT n stadiul I tratai prin orhiectomie si RPLND, supravieuirea este
ntre 96-100 . La cei n stadiul II tratai postorhiectomie cu chimioterapie si RPLND se
estimeaz o supravieuire de 90 . Pentru pacienii cu tumori retroperitoneale voluminoase
sau tumori diseminate tratai cu chimioterapie si apoi chirurgical, supravieuirea este ntre 55-
80 %.
***
Tumorile testiculare nongerminative.
Cuprind tumorile testiculare cu celule Leydig, cele cu celule Sertoli si
gonadoblastoamele si reprezint doar 5-6% din tumorile primare.
Tumorile cu celule Leydig.
Epidemiologie i patologie.
Ele reprezint 1-3% din tumorile primare testiculare si se ntlnesc mai Irecvent la
dou grupe de vrst: 5-9 ani (25 % din ele) si 25-35 ani. Pot Ii bilaterale n 5 pn la 10 din
cazuri.





152
Etiologia nu este cunoscut si incidena lor nu se coreleaz cu incidena
criptorhidismului.
Se prezint ca niste tumori mici, galbene, bine circumcise iar la examenul microscopic
celulele de Iorm hexagonal prezint o citoplasm eozinoIil, granular cu vacuole lipidice.
Caracteristice sunt niste incluziuni IuziIorme ce se numesc cristalele Reinke.
Simptomatologie clinic.
La prepubertate aceste tumori genereaz virilizare dar din Iericire sunt benigne. La
aduli sunt asimptomatice dar se pot acompania cu ginecomastie ntr-un procent de 20-25%.
Tot la adult 10 sunt maligne. Laboratorul evideniaz cresterea 17-cetosteroizilor si a
estrogenilor serici si urinari.
Tratament i prognostic.
Const iniial n orhiectomie pe cale inghinal. Cresterea nivelului 17-cetosteroizilor
serici de 10-30 ori peste valorile normale, pledeaz pentru existena unei tumori maligne a
cror stadializare clinic se suprapune peste cea a tumorilor cu celule germinative. In cazul
acestora din urm se recomand rezecia limIonodulilor retroperitoneali, deoarece locul
chemoterapiei ne este nc precizat (tumori rare). Prognosticul este rezervat n cazul tumorilor
diseminate.
Tumorile cu celule Sertoli.
Epidemiologie i patologie
Extrem de rare (1 din tumorile testiculare) sunt si ele caracterizate de o distribuie
biIazic n Iuncie de vrst. Primul grup l reprezint sugarii (deci <1 an) iar al doilea brbaii
ntre 20-45 ani. Aproximativ 10% sunt maligne.
Macroscopic aspectul este de tumor chistic de culoare gri sau cenusiu deschis.
Microscopic tumora este heterogen, cu componente epiteliale si stromale importante, iar
celulele Sertoli (componenta epitelial), de aspect cilindric sau hexagonal, prezint un nucleu
mare cu nucleol unic si citoplasm vacuolar.
Simptome clinice.
Testiculul mrit de volum este simptomul princeps. Virilizarea este ntlnit la sugari
iar ginecomastia la 30 dintre aduli. Din cauza raritii lor se cunoaste destul de puin despre
profilul lor endocrin.
Tratament.
Dup orhiectomie se procedeaz la curaj limIatic ganglionar retroperitoneal n cazul
tumorilor maligne. Nu s-a putut preciza pn n prezent rolul radio- si al chimioterapiei.
Gonadoblastoamele.
Epidemiologie i patologie.
Pot aprea la orice vrst, dar marea lor majoritate se ntlnesc sub 30 de ani, la
brbaii ce prezint anumite Iorme de disgenezie gonadal. Se prezint ca o tumor de culoare
galben sau gri deschis a crei mrime variaz de la civa mm la >20 cm. Componentele
celulare, evideniate microscopic, includ celule Sertoli, celule interstiiale si celule
germinative.
Semne clinice.
ManiIestrile clinice sunt legate de disgenezia gonadal si Iac subiectul altui capitol.
De menionat c 4/5 din pacieni prezint un Ienotip Ieminin n timp ce la brbai tumora se
asociaz cu hipospadias sau criptorhidism.
Tratament si prognostic.
Orhiectomia pe cale inghinal este tratamentul de elecie. Dac este prezent
disgenezia gonadal se recurge la gonadectomie bilateral deoarece n peste 50 din cazuri
exist o tumor sincron n testiculul omolateral. Prognosticul este Ioarte bun.





153
Tumorile secundare ale testiculului.
Interesarea gonadei n limIoame este tumora secundar cea mai Irecvent la brbatul
de peste 50 de ani. Ea este expresia clinic a urmtoarelor 3 posibiliti: a) implicarea tardiv
a gonadei n cazul unui limIom diseminat; b) maniIestarea iniial a unui limIom ocult si c)
prima localizare visceral n aIara gnglionilor limIatici.
Orhiectomia se impune pentru precizarea diagnosticului iar prognosticul se coreleaz
cu stadiul clinic al bolii de baz.
In cazul leucemiilor, testiculul poate reprezenta sediul recderii unei leucemii acute
limIocitare la copil. Interesarea bilateral este prezena la peste jumtate din cazuri. Se
recurge la biopsie testicular bilateral (si nu la orhiectomie) pentru precizarea diagnosticului.
Ca tratament se recomand, pe lng chimioterapie, iradierea (20 Gy) bilateral a testiculelor.
Prognosticul este rezervat.
Alte metastaze n testicul sunt rare si sunt depistate de obicei la autopsie. Tumorile
primare si au sediul n ordinea Irecvenei n prostat, plmn, aparatul digestiv, melanoame,
rinichi.






154







155
XIII. OCUL SEPTIC N UROLOGIE.
Sepsisul yi yocul septic (urosepsisul) ocup un loc deosebit n patologia urologic.
Acestea sunt declansate n marea majoritate a cazurilor de germenii gram-negativi si au o
mortalitate mare, de pn la 50, n ciuda tratamentului corect instituit.
Elementele de diagnostic:
spectrul larg de semne clinice de la Iebr (sau hipotermie), tahicardie si tahipnee,
pn la soc proIund si disIuncie multipl de organe;
sepsisul sever sau complicat: acidoz lactic, sindromul de detres respiratorie al
adultului (ARDS), insuIicien renal acut, coagularea intravascular diseminat (CID),
socul, aIectarea sistemului nervos central sau disIuncia hepatobiliar;
pacienii se pot prezenta cu un status mental alterat, hiperventilaie inexplicabil sau
numai cu tahicardie;
n general (nu intotdeauna) se poate identiIica un Iocar de inIecie;
Deseori sunt prezeni Iactorii de risc ce pot contribui la apariia inIeciei sau la
declansarea acesteia: insuIiciena unui organ, repausul la pat, procedurile invazive,
antibioterapia nejustiIicat, statusul imunocompromis.
Consideratii generale.
Definiii.
InIecia se deIineste prin prezena microorganismelor ntr-un esut n mod normal
steril si care este in general, dar nu obligatoriu, asociat cu un rspuns inIlamator al
organismului gazd.
Bacteriemia este deIinit ca prezena bacteriilor vii n snge.
Sepsisul (starea septic) este n general deIinit ca rspunsul sistemic al organismului la
inIecie, maniIestat prin 2 sau mai multe dintre urmtoarele simptome: temperatura > 38C,
Irecvena cardiac > 90/minut; Irecvena respiratorie ~ 20/minut necesitnd uneori ventilaie
mecanic; leucocitoza ~12.000/mm3 sau leucopenie 4000/mm3.
Sepsisul sever este asociat cu disIuncie organic, hipoperIuzie tisular si cu
hipotensiune sistemic.
Socul septic este un sepsis sever, care este asociat cu hipotensiune (presiunea arterial
sistolic 90 mmHg) si hipoperIuzie tisular n ciuda repleiei volemice adecvate si care
necesit pentru meninerea echilibrului hemodinamic administrarea de substane vasoactive.
Sindromul de disIuncie organic multipl (SDOM) deIineste n plus disIuncia a
doua sau mai multe organe, iar homeostazia organismului nu mai poate Ii meninut Ir o
intervenie energic (dializ, suport respirator etc.).
Sindromul de rspuns inIlamator sistemic (SIRS) este rspunsul inIlamator sistemic la
o varietate de agresiuni clinice severe, avnd dou sau mai multe dintre simptomele: Iebr sau
hipotermie, tahicardie, tahipnee si leucocitoz sau leucopenie.
Patogenia sepsisului este extrem de complex. Totusi, n ultimii ani a Iost mai bine
neleas, ceea ce a dus la un tratament mai eIicient si la o mbuntire semniIicativ a
rezultatelor acestuia.
Sepsisul ncepe cu colonizarea si proliferarea microorganismelor ntr-un anumit esut.
Amploarea si intensitatea rspunsului inIlamator local sunt determinate de particularitile
organismului gazd si de Iactorii de virulen ai micro-organismelor. Acestea din urm se
multiplic si elibereaz numeroase enzime si toxine exogene, care la rndul lor declanseaz





156
producia si punerea n libertate a mediatorilor endogeni responsabili de reacia inIlamatorie
local si uneori sistemic. Substanele exogene diIer n Iuncie de tipul de microrganism, dar
n cadrul bacililor Gram-negativi, substana toxic primordial care initiaz cascada de
evenimente recunoscute clinic ca sepsis sau soc septic este endotoxina (lipidul A). Endotoxina
activeaz cascada complementului si Iactorul Hageman, ceea ce duce la declansarea
procesului inIlamator si respectiv la coagulare-Iibrinoliz. Prekalikreina este convertit la
kalikreina, din care ulterior rezult bradikinina, mediator al hipotensiunii.
Dup legarea pe supraIaa macroIagelor si activarea acestora, endotoxina iniiaz
producerea a numeroase citokine endogene. Efectele biologice ale mediatorilor exogeni sunt
ampliIicate, ducnd la agresarea organismului gazd prin declansarea inIlamaiei endoteliale
generalizate, modiIicri ale tonusului vascular, tulburarea reglrii coagulrii si deprimarea
miocardului. O mare parte a acestor mediatori endogeni au Iost identiIicai. Eactorul de
necroz tisular (ENT), Iactorul de activare plachetar, interleukinele, interIeronul,
prostaglandinele, tromboxanul, leucotrienele, componentele complementului C3a si C5a etc.
mediaz si determin evenimentele patogenice ale socului septic.
Producia ENT este declansat de endotoxina eliberat din germenii Gram-negativi,
nivelul plasmatic al acestuia Iiind mult crescut n strile septice. FNT-ul, probabil mediatorul
endogen cheie, acioneaz asupra celulor organismului gazd si stimuleaz producerea altor
citokine implicate n sepsis si socul septic.
Microbiologie.
Sepsisul si socul septic pot Ii produse de o multitudine de microorganisme incluznd
bacterii, virusi, protozoare, Iungi, spirochete si richetsii. Totusi, bacteriile reprezint agentul
etiologic cel mai Irecvent. La pacienii urologici predomin E.coli si alte enterobacteriacee,
urmate de P.aeruginosa si alte microorganisme din genurile proteus, serratia, staIilococi si
enterococi. La pacienii imunocompromisi pot Ii asociate si inIeciile cu Iungi n special cu
Candida.
Tablou clinic.
Eactorii de risc sunt numerosi. Dintre acestia se remarc:
aprarea redus a organismului gazd: boli cronice, vrsta naintat, tumori maligne,
malnutriia;
interveniile recente pe tractul urinar;
malIormaiile anatomice sau tulburrile Iuncionale ale tractului urinar;
inIeciile nosocomiale;
cateterele vezicale sau ureterale;
tratamentul cu imunosupresive;
Iocarele inIecioase oculte, nedrenate corespunztor sau scpate de sub control,
reprezint un Iactor predispozant important pentru apariia sepsisului.
Simptomatologia.
Sepsisul se caracterizeaz clinic printr-o mare varietate de semne si simptome variind
de la Iebr, Irison, greuri (si deseori vrsturi), tahicardie, hipotensiune, tahipnee, oligurie si
alterarea statusului mental pn la socul sever si disIuncia multipl de organe. Recunoasterea
precoce a acestuia si instituirea unui tratament oportun si agresiv, este deosebit de important
pentru a se putea evita o eventual evoluie neIavorabil.
Diagnosticul nu este ns totdeauna evident n Iaza iniial, mai ales la copii si
vrstnici, care pot prezenta o simptomatologie mult atenuat si pot Ii hipotermici.
Termenul de sepsis implic existena unui Iocar de inIecie, la care se asociaz
semne si simptome sistemice ca Iebra (sau hipotermia), tahicardia si tahipnea. In cazurile
severe sau n sepsisul complicat, apare disIuncia organic sau/si perIuzia tisular inadecvat,
maniIestate clinic prin una sau mai multe stri morbide majore: acidoza lactic (datorat





157
perIuziei tisulare reduse), sindromul de detres respiratorie al adultului (ARDS), insuIiciena
renal acut cu oligurie (diureza 0,5 ml/kgc/h), coagularea intravascular diseminat ,
aIectarea sistemului nervos central si disIuncia hepatobiliar.
O presiune arterial sistolic mai mic de 90 mmHg sau mai mic cu 40 mmHg Ia
de nivelul de baz, indic instalarea socului septic.
Acesta poate Ii clasiIicat mai departe n soc responsiv si soc reIractar. Pacienii care
nu rspund la administrarea intravenoas agresiv de lichide si care necesit Dopamina cu un
debit mai mare de 6 g/kgc/min ( sau ali ageni vasopresori) sunt considerai a Ii n Iaza de
soc reIractar si au un prognostic rezervat.
Pacienii care prezint semne clinice de sepsis trebuie evaluai atent pentru
identiIicarea sursei de inIecie, a prezenei oricrei stri comorbide majore sau/si a instalrii
socului. Trebuie depistat n special Iocarul de inIecie, care necesit drenaj chirurgical,
deoarece acesti pacieni nu rspund la un tratament exlusiv medicamentos.
Laborator.
Nu exist nici un test de laborator speciIic pentru sepsis. Leucocitoza este nespeciIic
si nu poate diIerenia un pacient inIectat de unul neinIectat. Totusi cresterea numrului
leucocitelor polimorIonucleare imature asociat cu limIopenia sugereaz puternic existena
unei inIecii. Anemia progresiv se datoreaz att scderii duratei de via a hematiilor ct si
hematopoezei deIicitare n prezena unui proces inIlamator sistemic. Trombocitopenia
nsoeste de regul sindroamele septice.
Determinarea de rutin a valorii electroliilor serici, a ureei, creatininei si eIectuarea
testelor hepatice (transaminaze, bilirubina) ajut la stabilirea gradului interesrii organelor
majore ca de ex., prezena insuIicienei renale acute sau a disIunciei hepatobiliare.
Rezistena la insulin este prezent si ea de obicei si se maniIest prin hiperglicemie.
Determinarea gazelor arteriale sanguine, a lactatului plasmatic si testele de coagulare pot
demonstra prezena insuIicienei respiratorii acute, a acidozei metabolice si respectiv a
coagulrii intravasculare diseminate.
Desi majoritatea pacienilor septici sunt intermitent bacteriemici, doar 40 au
hemoculturi pozitive. Totusi, trebuiesc eIectuate culturi sanguine repetate, uroculturi si
eventual examenul bacteriologic al secreiei din plag, etc.
Imagistica.
Radiografia toracic ajut la diagnosticarea pacienilor cu ARDS sau pneumonie.
UltrasonograIia, tomograIia computerizat si rezonana magnetic nuclear pot Ii necesare
pentru identiIicare Iocarului de inIecie. Ele nu sunt ns utile n stabilirea iniial a
diagnosticului de sepsis sau soc septic.
Diagnostic diferential.
O multitudine de stri clinice pot Ii asemntoare sepsisului, socului septic si
disIunciei multiple de organe. Pacienii cu arsuri severe, traumatisme multiple, pancreatita
sever hemoragic sau necrotizant, embolie pulmonar, inIarct miocardic acut si diIerite
tulburri metabolice si hematologice pot prezenta simptome asemntoare celor din sepsis si
complicaiile sale.
Tratament.
In ciuda terapiei moderne, mortalitatea n sepsis este inacceptabil de mare, 20-40% si
creste semniIicativ la pacienii cu soc septic sau la care se instaleaz insuIiciena a trei sau
mai multe organe. Totusi mortalitatea poate Ii redus prin stabilirea precoce a diagnosticului
si iniierea unei terapii corespunzatoare.





158
a. Tratamenul de sustinere.
Tratamentul sepsisului ncepe cu administrarea de oxigen si suport respirator la
nevoie. Presiunea parial a oxigenului n sngele arterial PaO2- trebuie meninut la valori
de peste 60-65 mmHg prin administrarea oxigenului pe canula nazal sau masc sau prin
protezare respiratorie (ventilaie artiIicial).
Administrarea de lichide intravenos, fie cristaloide, fie coloide, duce la expansiunea
volumului intravascular pentru corectarea deIicitului relativ care rezult n urma vasodilataiei
datorate produsilor microbieni sau rspunsului organismului gazd. In primele ore se pot
administra 2-6 litri de lichide intravenos. Dac exist riscul apariiei edemului pulmonar
cardiogen este util monitorizarea presiunii venoase centrale sau a presiunii din capilarul
pulmonar, care vor ghida administrarea corespunztoare de lichide. Hipotensiunea poate
persista n ciuda repleiei volemice, datorit rezistenei vasculare sistemice sczute, iar la unii
pacieni si a reducerii contractilitii miocardice.
Pentru meninerea presiunii arteriale sistolice la valori de peste 90 mmHg este
necesar administrarea de ageni vasopresori. In general, Dopamina este aleas iniial, iar
viteza de administrare este la inceput de 3-5 g /kgc/min, crescndu-se ulterior n funcie de
necesitti. Pacienii care nu rspund la Dopamin necesit adugarea Noradrenalinei n doze
reduse. Vasopresoarele nu sunt indicate n lipsa unei repleii volemice adecvate, avnd o
eIiciena redus. Acidoza sever poate de asemenea scdea eIiciena substanelor vasoactive si
de aceea la pacienii cu hipotensiune reIractar, aceasta trebuie corectat prin administrare de
bicarbonat, pentru obinerea unui pH~7,20.
Chiar n absena hipotensiunii, administrarea de Dopamin n doze renale de 1-3
g/kgc/min poate Ii util pentru meninerea unui debit urinar mai mare de 0,5 ml/kgc/h si
prevenirea insuIicienei renale la pacienii oligurici.
Hematocritul trebuie meninut la valori de 30 sau mai mari pentru a creste oIerta de
oxigen la nivel tisular.
b. Antibioterapia reprezint urmtoarea "provocare" terapeutic. Alegerea
antibioticului corespunztor trebuie Icut n concordan cu datele clinice, epidemiologice si
de laborator disponibile.
La pacienii urologici la care majoritatea cazurilor de sepsis sunt datorate germenilor
Gram-negativi, se recomand iniial o combinaie dintre o ceIalosporin de generaia a 3-a cu
un aminoglicozid. Imipenemul ca agent unic poate Ii de asemenea o alegere empiric
corespunzatoare. Cel mai important ns este ca antibioticele s Iie administrate intravenos,
Ir ntrziere, n dozele maxime tolerate. Ajustarea n Iuncie de vrst si Iuncia hepatic si
renal nu este necesar pentru doza iniial (de ncrcare).
InIeciile tractului urinar cu Ilora de origine extraspitaliceasc se trateaz iniial cu
Ampicilina plus un aminoglicozid sau cu o ceIalosporin.
InIeciile nosocomiale grave cu P. aeruginosa necesit administrarea a dou
antibiotice, unul dintre ele Iiind un aminoglicozid. Datorit cresterii toxicitii n raport cu
numrul de zile de tratament se recomand ntreruperea administrrii de aminoglicozide dup
5-7 zile odat ce inIecia este controlat si se continu cu o beta-lactamin sau o chinolon
active pe acesti germeni.
Stafilococul aureus meticilino-rezistent impune administrarea de Vancomicin.
InIeciile severe datorate streptococilor din grupa D (enterococi) necesit o terapie combinat
cu Gentamicin plus Ampicilin sau Vancomicin.
c. Drenajul chirurgical al Iocarului de inIecie este esenial pentru tratamentul
eIicient al sepsisului si socului septic. Coleciile purulente trebuiesc evacuate iar esuturile
necrotizate se ndeprteaz. In general Iocarele de pioneIroz si hidroneIroza inIectat se
evacueaz prin neIrostomie percutanat, dar uneori se impune chiar neIrectomia de urgen.





159
Elegmonul perirenal trebuie drenat pe cale deschis. Abcesele prostatice se evacueaz pe cale
transrectal sau transuretral.
Intervenia chirurgical nu trebuie amnat pentru echilibrarea pacientului aIlat n
stare septic sau de soc. Terapia de susinere trebuie instituit preoperator si continuat n
timpul interveniei, dar Ir un drenaj eIicient al Iocarului de inIecie, eIorturile terapeutice
sunt zadarnice, iar prognosticul, infaust.






160







161
XIV. INFERTILITATEA MASCULIN
Fiziologie.
Controlul activitii gonadice masculine, secreia endocrin si exocrin sunt realizate
prin activitatea axului hipotalamo-hipofizo-gonadic. Centrii corticali prin intermediul
neurotransmitorilor, stimuleaz centrii hipotalamici rspunztori pentru activitatea gonadic.
Acestia elibereaz Iactori de eliberare a gonadotropinelor GnRh (LH-RH si ESH-RH) care la
nivelul adenohipoIizei elibereaz hormonul luteinizant (LH) si Ioliculinostimulant (ESH).
Celulele Leydig testiculare sunt rspunztoare de secreia testosteronic sub stimulare cu LH.
Controlul intraglandular reduce receptorii pentru RH cnd acesta este n exces sau se
administreaz analogi de LH-RH (castrare chimic n cancerul prostatic). 2 din testosteroni
este liber, 44% se leag de o protein transportoare (TeBG testosteron binding globuline) si
54 de albumin (ABP androgen binding protein) secretat de celulele Sertoli.
Testosteronul si dihidrotestosteron (DHT), rezultat din aciunea 5-alfa-reductazei, se
Iixeaz la nivelul receptorului proteic celular, cu care Iormeaz un complex androgen-
receptor care este translocat intracelular, intranuclear. Aici particip la sinteza de ARNm
(mesager) care la nivel ribozomal sintetizeaz proteine.
Aciunile androgenilor sunt urmtoarele:
regleaz secreia de gonadotropine prin Ieed-back;
iniiaz si ntrein spermatogeneza;
intervin n dezvoltarea aparatului genital masculin n perioada Ietal;
determin maturarea sexual la pubertate
Tubii seminiIeri sunt Iormai din celule Sertoli si celule seminale. Celulele Sertoli sunt
celule de susinere, reprezentnd scheletul pentru structurile nobile testiculare si reprezentnd
o barier sanguin imunologic pentru spermatogenez.
Celulele Sertoli au receptori pentru ESH si secret ABP pentru transportul
testosteronului.
Celule germinale sunt reprezentate n ordinea de maturare, de la membrana bazal la
lumenul tubului seminifer de spermatogonie, de spermatocit de ordinul I, spermatocit de
ordinul II, spermatid, spermatozoid. In ultimele cercetri s-au descoperit 13 etape de
dezvoltare pn la spermatozoid.
Controlul hormonal al spermatogenezei se realizeaz prin dou mecanisme:
LH-RH LH celule Leydig testosteron celule germinale;
FSH-RH FSH celule Sertoli/celule germinale.
Se pare c ESH si testosteronul intervin n iniierea spermatogenezei iar testosteronul
n meninerea sa.
1ransportul, maturarea yi depozitarea spermatozoizilor.
Dac testiculul este responsabil de producerea spermatozoizilor, epididimul este
implicat n maturarea, cstigarea motilitii si transportul acestora. Spermatozoidul devine apt
de Iertilizare numai dup trecerea prin epididim si maturizare. Acest proces dureaz 2 zile si
se termin n coada epididimului. In acest moment spermatozoidul este competent pentru
Iertilizare. Epididimul serveste ca rezervor spermatic, sperma extragonadic este estimat la
440 x 10
6
. Peste 50 se aIl n coada epididimului.
Pe calea canalului deferent, conduct peristaltic de 30-35 cm, se ajunge n canalele
ejaculatoare si de aici, prin emisie si ejaculare n uretra prostatic si exterior. In timpul
emisiei, secreia prostatic si seminal se depoziteaz n uretra prostatic. Inaintea ejaculrii





162
apare intensiIicarea peristalticii canalului deIerent si contracia colului vezical. In timpul
ejaculaiei sperma este mpins ritmic si sacadat dup relaxarea sIincterului striat, prin
contracia muschilor perineali si bulbouretrali, sub control somatic. Ejaculatul iniial este cel
mai bogat n spermatozoizi, 60% din volum provine din vezicule seminale, iar 20% din
prostat.
Fertilizarea.
Are loc la nivelul tubei uterine, dup ovulaie. La mijlocul ciclului menstrual, mucusul
vaginal - cervical devine mai Iluid, Iavoriznd naintarea spermatozoidului. In acelasi timp
apar modiIicri n Iiziologia spermatozoidului, care devine mai potent, mai mobil si mai
penetrant. El elibereaz enzime litice cu ajutorul crora va "cuceri" ovulul, care-l va ncorpora
n structura sa, cu apariia celulei Iecundate.
InfertiIitatea mascuIin.
Concepia are la 80 din cuplurile normale n primul an, dac nu se iau msuri de
contracepie. In general, 1/3 din cazurile de inIertilitate se datoreaz brbailor, 1/3 Iemeilor si
1/3 din cazuri sunt implicai ambii parteneri.
Clinica.
In investigaia clinic a inIertilitii masculine, de maxim importan este anamneza
corect si examenul clinic. Din istoricul bolnavului reinem date orientative: criptorhidism,
orhiepididimite repetate, traumatisme testiculare, torsiuni de cordon spermatic. Pubertatea
precoce sugereaz sindromul adrenogenital, cea tardiv hipogonadismul sau sindromul
Klinefelter.
Trebuie detectate elemente patologice din perioada prenatal: expunerea mamei la
toxine, inIecii virale, radiaii, medicamente. Dintre medicamente cu risc administrate
amintim: chimioterapia antineoplazic, steroizii anabolici, cimetidina, spironolactona,
nitrofurantoinul, etc. Nu n ultimul rnd trebuie amintite: drogurile, fumatul, alcoolul, etc. Tot
din anamneza pacientului trebuie reinute aIeciuni si proceduri terapeutice care perturb
Iertilitatea masculin. Interveniile pe colul vezical, limIodisecia retroperitoneal pot
determnina ejacularea retrograd; diabetul zaharat pot produce impoten neurogen si
vasculogen; interveniile pentru hernie, hidrocel, varicocel, etc. pot interIera vascularizaia
testiculului, epididimului si a canalului deIerent. Nu n ultimul rnd trebuie amintite bolile
inIlamatorii speciIice sau nespeciIice ale testiculului, prostatei, veziculelor seminale, uretrei si
penisului.
Teste paraclinice.
Spermograma. Este principalul martor al Iertilitii masculine si are o Iidelitate
suIicient de mare. Sperma se recolteaz n laborator, prin masturbare, n condiii de sntate
aparent dup o perioad de abstinen de 3-5 zile si se execut minimum de 2 ori la un
interval de cel puin 74 de zile (ct este durata spermatogenezei). Se obin prin spermogram
inIormaii despre:
plasma seminal (ejaculatul) are un volum cuprins ntre 2-6 ml. Aspermia se
datoreaz cel mai Irecvent ejaculrii retrograde. Hipospermia s-ar datora Iunciei deIicitare a
veziculelor seminale. Ph-ul spermei normal este cuprins ntre 7,2-7,8. Un pH mai acid
pledeaz pentru o secreie seminal cu origine predominent prostatic, un pH alcalin
sugereaz o secreie preponderent a veziculelor seminale sau prezena unei inIecii.
numrul si vitalitatea spermatozoizilor. Numrul normal al spermatozoizilor este
cuprins ntre 20-200 milioane/ml. Absenba lor se numeste azoospermie numrul lor sczut se
numeste oligospermie iar numrul crescut polizoospermie.





163
motilitatea este apreciat a Ii normal ntr-un procent de 50-50% (evaluarea se face
la o or). Sub aceste valori se numeste astenospermie.
aspectul morIologic al spermatozoizilor trebuie s Iie normal: cap oval, pies
intermediar si coad mobil, n peste 60 din cazuri.
testul prezenei Iructozei - substrat energetic pentru spermatozoizi. Nivelul fructozei
se determin calitativ. Absena Iructozei n lichidul spermatic, volumul spermatic redus si
lipsa coagulrii spermei sugereaz absena vaselor deIerente sau obstrucia lor.
Explorarea tabloului hormonal. Se vor evalua nivelurile sferice bazale ale: LH, FSH,
testosteron, ACTH, cortizol, TSH. Hipogonadismul primar are LH, FSH crescute iar cel
secundar are LH, ESH sczute.
Studiile cromozomiale descoper cauza intim a bolii. Au eIicien maxim n
asocierea testicul mic, FSH crescut, azoospermie.
Explorrile imunologice. Se ocup n principal de descoperirea anticorpilor
antispermatocitari. Prezena lor este semnalat n 10-20% din cazurile de infertilitate. Se
utilizeaz urmtoarele teste imunologice: spermaglutinarea; imobilizarea complement
dependent; imunoIluorescena indirect; ELISA.
Biopsia testicular, veziculografia seminal yi vasografia sunt investigaii care
intervin n diagnosticul diIerenial al inIertilitii hormonale sau testiculare si al celei
obstructive.
Investigaiilei bacteriologice includ urocultura , examenul secreiei prostatice uretrale
si ale spermei.
Investigaiile radiologice includ: spermatoIlebograIia, veziculograIie seminal,
vasografia.
Investigaiile ecografice includ: eco-Doppler de Iunicul spermatic, ecograIie scrotal,
ecograIie transrectal, ecograIie transuretral.
Cauze de infertilitate.
Cauze pretesticulare.
Afeciuni hipotalamice: sindromul Kallman (insuIiciena secreiei de gonadotropi
secundar sindromului KlineIelter); insuIiciena LH (aspectul de "eunuc Iertil"); insuIiciena
ESH; sindromul hipogonadotropic congenital (datorat insuIicienei GnRH).
Afeciuni hipofizare: hiperprolactinemia genereaz scderea libidoului, impoten,
galactoree, ginecomastie si tulburri de spermatogenez; hemocromatoza (depozite anormale
de Iier n Iicat, hipoIiz si testicul cu alterri Iuncionale secundare).
Disfuncii hormonale: hipo- si hipertiroidismul aIecteaz spermatogeneza;
hipersecreia de glucocorticoizi (tratamente cortizonice sau sindomul Cushing); hipersecreia
de estrogeni si androgeni.
Cauze testiculare.
Anomalii cromozomiale:
sindromul Klinefelter (cromzom X suplimentar - XXY), caracterizat prin testicul
mic, ginecomastie, azoospermie;
sindromul XYY , inciden asemntoare cu sindromul KlineIelter, ejaculatul poate
fi de la azoospermie la normal;
sindromul Noonan (Turner masculin - "XO"). Infertilitatea nu are tratament; anorhia
bilateral (lipsa testiculelor n burse sau pe traiectul de coborre), nivel normal sau crescut de
LH si ESH, nivel sczut de testosteron. Rspunde la tratamentul cu androgen;
aplazia germinal (absena celulelor germinale). LH-ul si testosteronul sunt normale
iar FSH-ul crescut. Infertilitatea nu are tratament.
Alte afeciuni gonadice: orhite (inflamatorii, radice, toxice medicamentoase),
traumatisme, varicocel.





164
Boli sistemice: insuIiciena renal, anemia drepanocitar, ciroza hepatic.
Cauze posttesticulare.
Excreia spermatozoizilor poate Ii blocat total cnd apare azoospermia sau parial,
ceea ce determin de obicei oligospermie.
Cauzele obstruciei cilor spermatice pot Ii: congenitale (atrezia epididimar, atrezia
deIerenial, atrezia uretral, atrezia seminal si prostatic); dobndite dup obstrucia
postinIlamatorie a cilor spermatice (E.Coli, C.Trachomatis, bacilul Koch), dup traumatisme
sau terapeutic (vasotomie). Cau:e funcionale datorit aIectrii inervaiei dup amputaie de
rect, postadenomectomie, limIodisecie si ejaculrii retrograde.
Tratament.
Tratamentul sterilitii masculine intr n discuie numai n absena oricrui Iactori
ireversibil de sterilizat, tratamentul se adreseaz cauzei si este reprezentat de tratamentul
chirurgical, tratamentul curativ si tratamentul medical.
Tratamentul chirurgical profilatic include: orhidopexia care se eIectueaz numai
dup vrsta de 2 ani si dac tratamentul cu GnRH si HCG nu a dat rezultat; cura chirurgical a
torsiunii de cordon obligatorie n timp util pentru salvarea testiculului; cura chirurgical a
varicocelului datorit relaiei clare legat ntre varicocel si tulburrile de spermatogenez -
infertilitate.
Tratamentul chirurgical curativ se adreseaz n principal reIacerii cilor spermatice
cu asigurarea permeabilitii acestora:
vasovasotomia - reanastomozarea deIerenial dup vasotomie Icut n scop de
contracepie, obstrucii iatrogene, etc.
epididimovasotomia - dup obstrucii segmentare inIlamatorii, traumatice sau
combinate;
rezecia endoscopic a canalelor ejaculatoare la pacienii cu azoospermie, ducte
permeabile pn la canalele ejaculatorii si biopsie testicular normal;
aspiraie spermatic pentru nsmnarea artiIicial. Se adreseaz bolnavilor cu
atrezie de ci spermatice.
Tratamentul medical: este endocrin, se adreseaz disIunciilor endocrine care au
tablou complex si sunt de resortul endocrinologului; inIertilitatea autoimun trebuie tratat
cnd se constat prezena anticorpilor antispermatocitari, se folosesc metode de terapie
imunologic; tratamentul inIeciilor urogenitale.






165
XV. DISFUNCIA ERECTIL
Introducere.
DeIinit ca incapacitatea de a obine sau menine o stare de erecie a penisului
suIicient pentru realizarea unui contact sexual adecvat, disIuncia erectil (DE) este astzi
considerat o problem major a strii de sntate a populaiei masculine si implicit a calitii
vieii acesteia.
Se apreciaz c, la scar global, peste 150 de miloane de brbai suIer de un
oarecare grad de disIuncie erectil, numr ce se va dubla pn n 2025.
Incepnd cu deceniul al V-lea de via apar primele modiIicri hormonale care se
accentueaz progresiv n deceniul urmtor. Ele constau din diminuarea producerii unor
hormoni cum ar Ii: a hormonului de crestere, a Iactorului 1 de crestere `insulin-like, a
dehidroepiandrosteronului si cel mai important, a testosteronului. Aceste schimbri se
asociaz Irecvent cu alterarea vieii sexuale, alterare ce se maniIest prin scderea libidoului,
tulburri de erecie si ejaculri (scderea volumului ejaculatului si a intensitii orgasmului ),
concomitent cu scderea masei si Iorei musculare si a acumulrii de esut adipos.
Ca si n cazul altor boli cronice (cu care se asociaz de Iapt), cum ar Ii HTA,
cardiopatia ischiemic, dislipidemiile, ateroscleroza sau diabetul si Irecvena apariiei
disIunciei erectile creste pe msura naintrii n vrst. Din contr, estimrile recente
eIectuate n mai toate rile arat c incidena acesteia nu este inIluenat de ali Iactori cum ar
Ii nivelul cultural sau economic si este cuprins ntre 19-64 (Iig 1) la brbaii ntre 40 si 80
de ani.
Este Ioarte posibil ca datele epidemiologice Iurnizate de unele studii s nu
caracterizeze Ienomenul la adevrata lui dimensiune deoarece brbatul se poate simi
stigmatizat de auto-recunoasterea problemelor sale sexuale.
In ciuda incidenei ridicate, disIuncia erectil ramne n continuare subevaluat,
neraportat corect ca entitate nosologic si tratat inadecvat. AstIel dac se iau n considerare
indicatorii Iurnizai de vnzarea de sildenaIil (medicament care a acoperit pn de curnd pe
pia, 90 din tratamentul medicamentos) atunci se poate aprecia c 70-90 din disIunciile
erectile nu sunt diagnosticate. Tratamentul inadecvat se datoreaz pe de o parte Iaptului c
medicul generalist nu deine cunostinele necesare evalurii si tratrii corecte a acestor
aIeciuni si pe de alt parte Iaptului c pacientul nu are de multe ori timpul Iizic necesar
pentru eIectuarea de investigaii si stabilirea unei conduite terapeutice adecvate.
1
Termenul de "`disIuncii erectile" este mai adecvat, deoarece deIineste mai corect o
multitudine de entiti nozologice cu etiologii si eventual tratamente diIerite, dar din
considerente practice si stilistice, n text se va folosi singularul!
Ideea c tulburrile de erecie ar Ii un Ienomen Iiresc, datorat mbtrnirii, n Iaa
cruia brbatul ar trebui s se resemneze, a Iost respins de cercetrile n domeniu din ultima
perioad.
Sperana de via a brbailor a crescut de la 47 de ani n 1900 la 74 de ani n 1997, si
cu 10 ani n ultim jumtate de secol (ntre 1947 si 1997). Un individ care a implinit 65 de ani
n 1997 se asteapt s mai triasc nc 16 ani, perioad n care calitatea vieii sale poate Ii
umbrit (pe lng diminuarea Iunciei altor sisteme si organe) de apariia disIunciei erectile.
Datorit Iaptului c muli vrstnici si pierd ncrederea n sine (alterarea a ceea ce n literatura
anglo-saxona se numeste "selI-image" si "selI-esteem") accentunduli-se anxietatea de a fi





166
respinsi, acestia nu pot beneIicia nici de suportul social acordat n vederea stabilirii unor
relaii interpersonale, ceea ce duce la aIectarea semniIicativ a strii lor generale de sntate.
Intr-un studiu european s-a artat c 90 dintre brbaii ntre 50-59 de ani sunt sexual
activi. Acest procent scade la 84 % ntre 60-69 de ani si 71 ntre 70-79 de ani. Dintre
brbaii din grupa 60-69 de ani 41 erau nemultumii de calitatea vieii lor sexuale iar din
grupa cu 10 ani mai n vrst 44 .
FizioIogia ereciei .
In timpul Iazei de excitaie sexual (care este declansat de Iantasme sau de stimuli
vizuali, auditivi, tactili, olIactivi sau/si erotici) se elibereaz monoxidul de azot (NO),- n
principal din neuronii non-adrenergici, non-colonergici - (NANC) la nivelul fibrelor
musculare netede din corpii cavernosi. Cunoscut iniial sub denumirea de "endothelial-derived
relaxing factor" (factorul relaxant produs de endoteliu), NO este cel mai important molecula
vazoactiv de la nivelul sistemului cardiovascular. Acest lucru este valabil si n cazul corpilor
cavernosi si a corpului spongios (penisul este considerat de Iapt un organ vascular modiIicat),
la nivelul crora relaxarea muscular si implicit erecia este mediat prin eliberarea de NO.
Secundar dilataiei arterelor helicine (ramuri terminale ale arterelor peniene) si a
relaxrii sinusurilor cavernoase, acestea din urm se umplu cu snge. Sinusurile cavernoase
dilatate mpiedic eIluxul sngelui din penis prin intermediul plexului venos subalbugineal
(plexul venos este comprimat de sinusurile dilatate pe tunica albuginee inextensibil), ceea ce
are ca eIect imediat dilataia maxim a sinusurilor cavernoase si cresterea rapid a presiunii
intracavernoase. In perioada de erecie maxim (de rigiditate a penisului) presiunea din corpii
cavernosi este superioar celei sistolice deci aIluxul din arterele rusinoase este temporar
stopat.
In perioada de excitaie sexual NO se elibereaz la nivelul Iibrelor musculare netede
att din terminaiile nervoase pe calea stimulrii vegetative parasimpatice mediate NANC ct
si din endoteliul ce tapeteaz sinusurile cavernoase, tot pe cale parasimpatic dar mediat
colinergic.
Prin intermediul proteinei G Iixate la supraIaa membranei celulare a fibrei musculare
netede, NO activeaz guanilatciclaza, enzima ce intervine n descompunerea
guanozintrifosfatului n 3,5 guanozinmonofosfat ciclic (3,5-cGMP). Efectul relaxant al NO
este deci mediat de acest al doilea mesager intracelular care este cGMP. GMP-ul ciclic
activeaz la canale "maxi-potassium". Aceasta duce la un eflux de ioni de K
+
n spaiu
extracelular urmat de hiperpolarizarea consecutiv a membranei celulare ceea ce determin
blocarea canalelor de Ca
++
voltaj-dependente si consecutiv, diminuarea a concentraiei de
calciu intracelular. Scderea intracelular a ionilor de Ca
++
determin inactivarea kinazei
lanurilor usoare ale miozinei (MLC kinase) cu acumularea de MLC deIosIorilate ceea ce
permite relaxarea fibrelor musculare netede.
Aztzi este unanim admis ca NO si cGMP sunt mediatorii cei mai importani n
iniierea si meninerea ereciei. In stare de detumescen 3`,5`-cGMP-ul este permanent
transformat de fosfodiesteraza tip 5 (PDE 5) n metabolitul sau inactiv 5-cGMP.
Adenozinmonofosfatul ciclic (cAMP) un alt al II-lea mesager cunoscut, are un rol
mult mai sczut n erecie comparativ cu cGMP-ul. In momentul iniierii ereciei se elibereaz
VIP-ul (peptida intestinal vasoactiv) tot la nivelul terminatiilor nervoase parasimpatice
NANC. VIP-ul activeaz adenilatciclaza de la supraIaa membranei celulare responsabil de
transformarea adenozin-trifosfatului n 3,5-cAMP. Ulterior secvenele metabolice sunt
similare cu cele ale cGMP-ului.
In aIar de aceste mecanisme proerectile se cunoaste si lanul de evenimente
metabolice care determin reinstalarea detumescenei sau care mpiedic producerea ereciei.
Este bine cunoscut Iaptul c simpaticotonia determinat de anxietate mpiedic instalarea





167
ereciei. Cresterea tonusului simpatic (de ex. dup ejaculare) duce la eliberarea norepineIrinei
ce acioneaz asupra receptorilor 1-simpatici de la nivelul musculaturii netede din corpii
cavernosi. NorepineIrina activeaz IosIolipaza C, situat pe membrana celular, care
determin transIormarea IosIoinozitoldisulIatului n inozitoltriIosIat si diacilglicerol. Acesti
ultimi doi metabolii determin cresterea concentraiei Ca
++
intracelular cu activarea ulterioar
a MLC kinazei si cresterea MLC IosIorilate. Ele determin contracia Iibrelor musculare
netede si astIel se mpiedic apariia ereciei (sau determin reinstalarea detumescenei ).
Pe lng aceste procese Iiziologice descrise se cunosc o serie de substane vasoactive
produse de endoteliu cum ar Ii endotelina 1, angiotensina II si tromboxanul A2 care au
aciune contractil asupra musculaturii netede si a cror secreie n exces ar putea interIera cu
producerea ereciei.
EosIodiesterazele (PDE) si inhibitorii acestora. PDE sunt regulatorii cei mai
importani ai activitii intracelulare a cGMP si ai cAMP si deci si ai relaxrii Iibrelor
musculare netede. Sunt cunoscute cel puin 11 izoIorme si izoenzome, distribuite n aproape
toate esuturile organismului.
La nivelul corpilor cavernosi ca si n alte esuturi, multiplele izoIorme de PDE se
produc fie ca expresie a mai multor gene fie ca expresia uneia singure n mai multe variante.
S-au identiIicat astIel n corpii cavernosi umani ARN-ul mesager al cel puin 13 izoIorme si
izoenzime, ceea ce vorbeste de la sine despre complexitatea Iiziologiei ereciei.
Datorit Iaptului c mpiedic degradarea cGMP-ului, inhibitorii de PDE5 prelungesc
activitatea acestor nucleotide ciclice (al II-lea mesager) la nivelul vasculaturii si Iibrelor
netede din corpii cavernosi, potennd astIel un rspuns proerectil.
Prototipul acestori inhibitori de PDE 5 a Iost sildenaIilul. TadanaIilul este o molecul
nou cu aciune supraselectiv asupra PDE5. Experimental acesta poteneaz eIectul relaxant
al nitroprusiatului de sodiu, al acetilcolinei si al stimulrii electrice asupra fibrelor netede din
corpii cavernosi. Ca si sildenaIilul nici tadanaIilul nu poate determina apariia ereciei
penisului n absena stimulilor sexuali.
EtioIogia disfunciei erectiIe.
Se consider astzi c n urologie nimic nu este att de complex ca diagnostic si
tratament cum sunt tulburrile de erecie si din pcate grupurile de experi n-au reusit s
realizeze un consens asupra unui protocol standard n aceste privine.
Desi muli, dac nu marea majoritate a brbailor cu probleme de activitate sexual au
deja asociai mai muli Iactori de risc sau comorbiditi, cadrele medicale nu cuprind din
pcate n anamnez si aceste aspecte.
Factorii de risc
Tulburrile de dinamic sexual au la baz cauze vasculare, neurogene, psihogene,
structurale (anatomice) si/sau endocrine. In concluzie, principalii Iactori de risc sunt bolile
asociate n principal diabetul, cardiopatia ischiemic, hipertensiunea, vasculopatiile periIerice,
Iumatul si dislipidemiile. Pierderea libidoului se poate datora unor endocrinopatii
(hipogonadism, hiperprolactinemie). Cauzele neurologice ce includ neuropatiile nervilor
vegetativi (nervii cavernosi) sau somatici (nervii dorsali ai penisului si nervii rusinosi) sunt
secundare diabetului, carenelor vitaminice, alcoolismului, bolilor neurologice inIecioase,
leziunilor medulare sau sclerozei multiple.
Marea majoritate a medicamentelor Iolosite n tratamentul bolilor mai sus menionate
pot agrava o disIuncie erectil preexistent. AstIel medicaia hipotensoare (-blocanii si
tiazidele), antimicoticele (ketoconazolul si derivaii si) alopurinolul, antipsihoticele,
antiepilepticele, opiaceele, digitalicele, inhibitorii sintezei colesterolului, medicaia
antiulceroas (cimetidina, omeprazolul) si preparatele care blocheaz aciunea androgenilor





168
(Iinasterida si acetatul de ciproteron) interIereaz cu mecanismele Iiziologice responsabile de
producerea ereciei.
Istoric.
Alte cauze ce pot determina tulburrile de dinamic sexual pot Ii evideniate printr-o
anamnez riguroas a vieii sexuale, a antecedentelor patologice si a statusului psiho-social.
Astzi se recurge la modelul evalurii "in trepte", n care istoricul este urmat de
examenul clinic si de investigaii speciIice, care permite esalonarea tratamentului si adaptarea
acestuia n Iuncie de dorinele si scopul att al bolnavului ct si al partenerei sale. Exist
centre medicale care abordeaz pacientul prin prisma mai multor specialiti pentru a-i putea
oIeri la sIrsit un tratament complex multidisciplinar.
OMS-ul reuneste anual la Paris, ncepnd cu 1999, un grup de experi pentru a stabili
un protocol universal ( guidelines ) de investigaii si tratament.
Istoricul antecedentelor patologice poate evidenia cauze ireversibile de disIuncie
erectil cum ar Ii chirurgia de ablaie prostato-vezical sau iradierea pelvisului. Alte patologii
cum ar fi bolile cardio-vasculare, disIunciile endocrine, boala La Peyronie sau traumatismele
peniene, aIeciunile prostatei (inIlamatorii sau tumorale) pot inIluena semniIicativ capacitatea
erectil.
Se estimeaz c pn la 25 din tulburarile de erecie sunt secundare medicaiei
utilizate n tratamentul altor boli cronice. Drogurile ilicite cum ar Ii cocaina si heroina
interIereaz si aIecteaz sever mecanismele Iiziologice ale ereciei.
Istoricul vieii sexuale este necesar pentru a se putea evalua aspectele particulare ale
disIunciei erectile n cadrul unui anumit cuplu. AstIel este necesar s se exclud alte
disIuncii sexuale cum ar Ii tulburrile de libidou sau orgasm, ejacularea prematur sau
ntrziat, prezena durerilor asociate cu erecia sau ejacularea. Trebuie s se aprecieze
Irecvena, durata si calitatea ereciilor. Prezena sau absena ereciilor nocturne, capacitatea de
penetraie vaginal precum si gradul de satisIacie sexual a celor doi parteneri trebuie s Iac
de asemenea parte din anamnez. Trebuiesc cunoscute si eventualele disIuncii sexuale
(dispareunie, probleme de lubreIiere, probleme legate de apetitul sexual si tulburrile de
orgasm) ale partenerei.
Istoricul psiho-social (ca de altIel si cel al vieii sexuale) trebuie realizat printr-un
dialog deschis Ir nuane care s-i determine sau accentueze bolnavului sentimentul de
vinovie si care s consolideze relaia delicat medic-pacient. Inelegerea si atitudinea
respectuoas a medicului pentru nivelul cultural, limbajul si cunostintele generale despre
sexualitatea uman ale pacientului si partenerei acestuia, pot usura dialogul.
Se evalueaz o serie de Iactori psiho-sociali si eventual cuplul poate Ii adresat unori
specialisti n probleme maritale sau unor psihologi. AstIel se are n vedere comportamentul
sexual al cuplului, modul si momentul n care se maniIest incapacitatea erectil, existena sau
nu la brbat a Iricii de a nu avea o erecie corespunztoare, ct este de interesat pacientul sau
partenera de a eIectua un tratament si mai ales ce sper cuplul s obin n urma tratamentului
respectiv.
Aceste ntrebari pot distinge dac tulburrile de erecie si libidou sunt secundare unei
stri depresive ceea ce poate complica tratamentul, sau invers.
Pentru o evaluare ct mai complet trebuiesc puse ntrebri despre rolul sexualitii n
viaa cuplului si a numrului de contacte sexuale ntr-un anumit interval de timp (sptamn,
luna) nainte si dup ce au survenit tulburrile de dinamica sexual.
Examenul clinic.
Examenul clinic general cuprinde existena sau nu a edemelor, caracterele sexuale
secundare, distribuia esutului adipos, prezena sau nu a ginecomastiei si valorile T.A.





169
Prin examenul local al scrotului se apreciaz volumul si consistena testiculelor. Se
examineaz nvelisurile (teaca) penisului pentru depistarea unor eventualele inIlamaii si
induraii si se acord un interes special prepuului si glandului pentru excluderea unor
aIeciuni inIlamatorii (Iimoze, balanopostite) sau maligniti. Prin tuseu rectal se examineaz
prostata dar si tonusul sfincterului anal.
Auto-evaluarea.
Se face pe baza mai multor chestionare similare cu IIPS (vezi prostata) prin care se
poate aprecia, prin scorul Iinal obinut, calitatea vieii sexuale a pacientului. Cel mai rspndit
este IIEE (International Index oI Erectile Eunction). El consta n 15 ntrebri ce investigheaz
5 aspecte ale vieii sexuale si anume: Iuncia erectil, Iuncia orgasmic, libidoul, gradul de
satisIacie dup contactul sexual si gradul general de mulumire oIerit de viaa sexual.
Chestionarul s-a dovedit speciIic si sensibil, poate servi ca instrument de lucru n practic si
cercetare si s-a validat n peste 10 limbi deci a depsit limitele date de "barierele" culturale.
Unii autori au adugat la chestionar 3 ntrebri care se adreseaz n exclusivitate
partenerei.
Limita acestor chestionare este c ele nu pot servi la stabilirea etiologiei disIunciei
erectile si nu pot exclude eIectuarea investigaiilor necesare n acest scop.
Diagnostic.
Investigaiile de prim linie ConIorm recomandrilor OMS testosteronemia, glicemia
si lipidograma trebuiesc eIectuate la toi bolnavii cu tulburri de erecie. In Iuncie de
antecedentele patologice si de examenul clinic se pot eIectua si alte analize de laborator.
Este cunoscut Iaptul c la brbaii sntosi se produce un declin, n concordan cu
vrsta, a nivelului seric al testosteronului total, al testosteronului liber, al testostorenului activ
biologic (bTbioavailable testosterone) n paralel cu cresterea SHBG (sex hormone-binding
globulin). Scderea bT se pare c este n cea mai mare msur responsabil de declinul
activitii sexuale. Teoretic deci se recomand determinarea testosteronului liber si a bT, dar
deoarece puine laboratoare pot realiza asta n practic, se recomand determinarea
testosteronului total.
DeIicitul de androgeni ar recomanda teoretic administrarea exogen a acestora.
Trebuie inut cont de Iaptul ca pacienii varstnici pot avea concomitent un cancer de prostat
ocult. Studiile eIectuate pe pacieni cu hipogonadism au demonstrat c interesul pentru viaa
sexual ca si prezena si calitatea ereciilor nocturne este hormon dependent. Pe de alt parte
experiena clinic arat c Ioarte muli pacieni cu nivele sczute de testosteron sunt capabili
s obin o erecie suIicient pentru realizarea unui contact sexual.
Valoarea gonadotropinelor trebuie determinat n special la pacienii tineri cu
hipogonadism hipogonadotrop. Hiperprolactinemia trebuie exclus la toi pacienii cu un
testosteron sub 4 ng/ml. DisIunciile erectile secundare hiperprolactinemiei pot Ii tratate cu
inhibitori de prolactin (agonisti de dopamin) cum sunt bromcriptina, lisuridul sau
cabergolina. In cazuri extrem de puine de prolactinoame se poate recurge la intervenii
neurochirurgicale cnd valorile prolactinei nu se normalizeaz cu medicaia mai sus
menionat sau aceasta nu este tolerat de pacient.
InvestigaiiIe de Iinia a doua.
Calitatea ereciilor nocturne este investigat cu ajutorul unor aparate speciale, (cel mai
Iolosit este RigiScan Plus) dar aceast tehnologie are un rol minor n practica cotidian. Se
Ioloseste n principal cu rol experimental pentru determinarea calitii ereciei ce apare n
diIerite circumstane, la aprecierea eIectului drogurilor pro-erectogene si n medicina legal.
Injeciile intracavernoase cu substane vasoactive (IIC) sunt Iolosite pentru e se
determina capacitatea de relaxare a fibrelor musculare netede din corpii cavernosi n condiii





170
de cabinet medical. Se Ioloseste de obicei alprostadilul n doza de 5-20 g sau trimixul care
este o combinaie de papaverin, Ientolamin si alprostadid. Unii andrologi poteneaz eIectul
acestor injecii cu ajutorul stimulilor sexuali (reviste sau casete video cu coninut erotic).
Pentru excluderea aIeciunilor arteriale se utilizeaz ecograIia Doppler combinat cu
IIC. Cnd Iluxul sanguin arterial este Ioarte sczut n arterele peniene, pacientul trebuie
adresat si unui cardiolog deoarece 30-40 din pacieni prezint si cardiopatie ischiemica de
multe ori ocult.
Cavernosometria, cavernosograIia, arteriograIia si examinrile neuroIiziologice pot
Iurniza date suplimentare pentru precizarea cauzei disIunciei erectile dar sunt investigaii ce
nu pot Ii eIectuate de rutin n practica urologic curent. Cavernosometria cu doze mari de
substane vasoactive ( IIC ) investigheaz capacitatea Iuncional a mecanismului veno-
ocluziv.
Att farmaco-cavernosograIia ct si arteriograIia sunt rezervate pacienilor tineri ce
necesit interventii chirurgicale de corectare a unor anomalii congenitale sau dobndite.
Tratamentul.
Tratamentul per os.
Citratul de sildenafil, aprobat de EDA n 1998, este un inhibitor selectiv de PDE5 si
reprezint de Iapt primul medicament administrat oral cu adevrat eIicace si cu eIecte
sistemice minore.
Existena unui preparat medicamentos ce se administreaz oral, capabil s produc
erecie pentru realizarea unui contact sexual planiIicat, a revoluionat tratamentul disIunciilor
erectile indiIerent de etiologia acesteia, vrsta pacientului si patologiile asociate (se poate
utiliza la diabetici, bolile cardiovasculare ce nu sunt tratate cu nitrii sau ali donori de NO -
contraindicaia principal-, la bolnavii cu traumatisme medulare, la cei cu boala Parkinson,
etc).
Pacientul si partenera acestuia trebuiesc inIormai c medicamentul nu este activ n
aIara stimulilor sexuali iar aciunea sa maxim se instaleaz aproximativ dup o or de la
administrare. Lipidele scad absorbia intestinal a sildenaIilului deci aciunea sa este
diminuat sau ntrziat dup mesele cu un coninut ridicat de grsimi. Doza de nceput de 25
sau 50 mg poate Ii crescut la 100 mg la pacienii care si reiau viaa sexual dup o perioad
mai ndelungat de abstinen.
SildenaIilul este n general bine tolerat. CeIaleea, dispepsiile si rinitele sunt reaciile
adverse cele mai des ntlnite. Unii pacieni pot prezenta tulburri de vedere (aura albastr-
verzuie, incapacitatea de a distinge culorile, hipersensibilitate la lumina intensa). Pe lng
cardiopatia ischiemic si tratamentul ei, retinita pigmentoas este o alt contraindicaie major
a sildenafilului.
Ajustarea dozei este necesar la pacienii peste 65 de ani, la cei cu insuIicena hepatic
sau renal si la cei care utilizeaz medicamente ce necesit pentru metabolizare citocromul C
450 cum ar Ii eritromicina, cimetidina si ketokonazolul si derivaii acestora.
Tadalafilul este un inhibitor Ioarte puternic si selectiv de PDE5 care atinge n plasma
un nivel maxim dup 2 ore de la administrare si are un timp de njumtire de 17 ore. Este
capabil s Iaciliteze erecia ntre 15 min. si 72 de ore de la administrare la brbai cu vrste
diIerite, cu grade variabile de tulburri de erecie si diverse comorbiditi asociate inclusiv
diabetul. Administrarea lui nu este inIluenat de consumul de alcool sau de alimentaie.
Doza este cuprins ntre 5 si 20 mg. EIectele adverse sunt sczute si includ ceIaleea,
dispepsia, lombalgiile, mialgiile si congestia nazal. Durata sa lung de aciune si Iaptul c
Iarmacodinamia sa nu este inIluenat de activitatea si practicile cotidiene au rezolvat
problema "planiIicrii" vieii sexuale att de stnjenitoare pentru unele cupluri. In plus
tadanaIilul nu inIlueneaz neIavorabil vederea.





171
Vardenafilul Clorhidratul de vardenafil este tot un inhibitor selectiv de PDE5 ce
atinge concentraia plasmatic maxim dup 40 de min. i are un timp de infumtire de 4,4-
4,8 ore. Do:a sa este cuprins intre 5 si 20 mg.
Alte medicamente. Un spectru larg de alte medicamente au fost folosite experimental
i clinic pentru tratamentul disfunciilor erectile. agoniti dopaminergici cu aciune central
(apomorfina), blocanii
1
-

2
adrenergici periferici (fentolamina) i
2
antagonitii centrali
(yohimbina).
Yohimbina este un alcaloid extras dintr-un copac african, care s-a dovedit eficace n
unele cazuri de tulburri minore de erecie. Acesta acioneaz att printr-un mecanism
periIeric (stimularea presinaptic a Iibrelor parasimpatice NANC si blocarea Iibrelor
1
simpatice- se mreste astIel aIluxul de snge la nivel penian) ct si unul central (blocarea
adrenoreceptorilor
2
ce inhib producerea ereciei).
ApomorIina de administrare sublingual, Iolosit n doza de 2-3 mg este larg
rspndit n Europa si America de Sud. Medicamentul este eIicace la 39-50 dintre brbaii
cu disIuncie erectil. EIectele indezirabile sunt mai rare si includ greurile, vertijul,
somnolena si ceIaleea. Administrat n dozele mai sus menionate cauzeaz extrem de rar
sincope (sub 0,2 %).
Tratamentul local
Inainte de apariia tratamentului medicamentos eIicace oral, infeciile intracavernoase
(IIC) cu substane vasoactive au Iost tratamentul de prim linie al tulburrilor de dinamic
sexual. Datorit eIicacitii sale ridicate si aIectelor sale secundare sczute, alprostadilul
(PGE
1
) a fost cel mai uzitat pentru tratament la domiciliu (AIIC= auto-injecii
intracavernoase) dup eIectuarea testelor n ambulator. Alte substane utilizate au Iost
papaverina, Ientolamina si moxisilitul (blocant -simpatic) Iie singure Iie n combinaii (de
ex. papaverina + fentolamina). Mult mai ieftine dect alprostadilul ele au fost utilizate n
special la pacienii care prezentau dureri dup administrarea intracavernoasa a PGE
1
. In unele
ri s-a Iolosit trimixul (combinaie de papaverin, Ientolamin si PGE
1
) atunci cnd celelalte
substane se dovedeau ineIicace.
Alprostadilul se poate administra si pe cale intrauretral cu ajutorul unor sisteme
speciale, sub Iorm de mici supozitoare (MUSE =Medicated Urethral System for Erection).
Acestea, alturi de IIC, rmn n continuare alternativa viabil de parmacoterapie la cei ce nu
rspund la inhibitorii de PDE5.
Pe lng rata sa de eIicacitate de peste 70 alprostadilul este superior si datorit
riscului su mult mai sczut de a determina apariia ereciei Iarmacologice prelungite (0,35 )
Iata de papaverin (7,1) sau combinaia papaverin Ientolamin (7,8). Alte eIecte
secundare ale AIIC sunt durerea dup injectare, hematomul penian si apariia Iibrozei la locul
injectrii, aceasta din urm Iiind mult mai Irecvent n cazul papaverinei (peste 30 ) dect a
alprostadilului (4-11,7 %).
Modul destul de diIicil de autoadministrare ca si rata destul de mare de eIecte adverse
a Icut ca aceast modalitate de tratament s Iie abandonat n proporie de 55 pn la 78
(conIorm studiilor retrospective de urmrire eIectuate pe perioade cuprinse ntre 2 pn la 5
ani).
Administrarea transuretral a alprostadilului are o rat de eIicacitate mult mai mic,
cuprins ntre 28-47. Unii pacieni se plng de dureri peniene sau/si arsuri uretrale iar alii
descriu apariia sngerrii n momentul aplicrii intrauretrale a preparatului. Se aIl nc n
stadiu experimental utilizarea extern a alprostadilului (creme ce se aplic pe teaca penisului).
Indiferent de calea de administrare, PGE
1
produce relaxarea fibrelor netede din corpii
cavernosi si cresterea aIluxului de snge la nivelul acestuia, iar eIectul erectogen este n
concordan cu doza administrat.





172
Sistemele (pompele) erectogene productoare de vid
Sunt cunoscute sub denumirea de VED (vacuum erection devices) si produc erecie
prin suciunea sngelui la nivelul penisului si sechestrarea lui la acest nivel cu ajutorul unor
inele elastice ce se Iixeaz la baza penisului. Desi eIicacitatea lor este destul de bun iar
eIectele secundare locale sunt minore rata de abandon depseste 50 (dup unele studii atinge
80 ). Sistemele pot produce tulburri de ejaculare (n 30-50 % din cazuri), dureri peniene si
senzaii dezagreabile pentu partener (descrise ca "penis rece"). Deoarece sngele sechestrat
la nivelul penisului este hipoxic inelele constrictoare trebuiesc ndeprtate dup maximum 30
de min.
Tratamentul chirurgical
Protezele peniene. Implantarea protezelor peniene este astzi rezervat bolnavilor care
nu rspund la tratamentul Iarmacologic sau/si VED sau nu accept utilizarea acestora din
urm. In centrele specializate aceste operaii sunt urmate de o rat de succes si de acceptare a
protezei de ctre pacient de 80-90 . Complicaiile tipice dup aceste intervenii sunt
inIeciile (1-5 ) si deIectarea componentelor protezelor (10-20 , n Iuncie de tipul de
proteza utilizat). Bolnavii la care se implanteaz cel mai Irecvent proteze sunt n ordine: 1)
diabeticii la care boala evolueaz de timp ndelungat si prezint multiple comlicaii secundare
bolii de baz; 2) disIuncia erectil sever de origine arterial si/sau venoas si 3) boala la
Peyronie ce determin tulburri severe de erecie.
Protezele peniene sunt de trei tipuri ce diIer prin materialul din care sunt Iabricate si
prin principiul de Iuncionare: semirigide, maleabile si distensibile (gonIlabile) prin
intermediul unor sisteme hidrodinamice.
Acestea din urm Iunctioneaz dup principii mai apropiate de Iiziologia ereciei dar
nu se pot Iolosi la pacienii cu Iibroza corpilor cavernosi sau induraia tunicii albuginee.
Chirurgia sistemului venos penian n era Iarmacoterapiei, poate Ii considerat deja un
capitol al istoriei medicinei. Cu excepia unor cazuri extrem de rare (pacieni tineri cu drenaj
venos penian aberant) aceast chirurgie nu-si mai gseste justiIicarea deoarece soluiile oIerite
s-au dovedit ineIiciente n practic.
Revascularizatiile arteriale peniene joac astzi un rol minor n arsenalul terapeutic si
sunt rezervate pacienilor tineri cu disIuncie erectil secundar unor anomalii vasculare
congenitale sau traumatismelor ce aIecteaz arterele rusinoase sau arterele peniene (2-3 % din
pacienii cu disIuncie erectil). Complicaiile cele mai Irecvente sunt hiperemia si paresteziile
la nivelul glandului si/sau tecii cutanate a penisului (acestea din urm secundare lezrii
nervilor dorsali ai penisului), anevrismele, inIeciile si priapismul.






173
XVI. INSUFICIENTA RENALA ACUTA
InsuIiciena renal acut (IRA) este deIinit ca o alterare rapid a Iunciei renale,
caracterizat printr-o crestere progresiv a azotemiei cu pstrarea sau nu a diurezei. Acest
diagnostic poate Ii pus n condiiile n care Iuncia renal era cunoscut naintea episodului
acut si alterarea ei poate Ii, deci, dovedit prin comparaie cu starea anterioar.
Principala cauz de IRA este scderea ratei de Iiltrare glomerular (REG) care poate Ii
ideal msurat prin tehnici de evaluare a clearance-ului urinar (pe baza de radioizotopi sau
inulin). In practica de zi cu zi sunt Iolosite ns nivelele serice de uree sau creatinin. Este
cunoscut c ureea plasmatic poate Ii important inIluenat de: stri hipercatabolice,
traumatisme masive, stri de deshidratare, aport crescut de proteine, alimentaie exclusiv
parenteral; astIel se poate inIluena evaluarea corect a Iunciei renale. Creatinina, Iiind
produs ntr-o cantitate constant de mas muscular, reIlect mult mai corect activitatea de
filtrare glomerular.
Clasificare.
In Iuncie de Iactorii etiologici IRA este mprit n trei categorii: prerenal, renal
(intrinsec, parenchimatoas) si postrenal.
In practica de zi cu zi rmne o provocare diagnosticul diIerenial ntre cele trei cauze
de IRA deoarece succesul tratamentului depinde crucial de aceasta. Necesitatea acestui
diagnostic impune evaluri clinice si paraclinice ce par uneori complicate ajungndu-se la
monitorizarea invaziv a constantelor hemodinamice sau la investigaii imagistice de o nalt
complexitate.
Intr-un studiu epidemiologic asupra cauzelor de IRA la pacienii care se prezint la
serviciul de urgen s-a artat c proporia este urmtoarea: 45 necroza acut tubular, 21
IRA prerenal, 13 IRC acutizat, 10 IRA obstructiv, 4% glomerulonefrite-vasculite, 2%
neIrita interstiial acut si 1 IRA de cauze vasculare.
IRA prerenal
Este cauzat de o hipoperIuzie sanguin renal temporar ceea ce conduce la scderea
Iiltrrii glomerulare . Caracteristica important a uremiei prerenale este reversibilitatea n
condiiile tratamentului cauzei IRA si lipsa de alterri structurale la nivelul rinichiului.
HipoperIuzia sanguin renal stimuleaz att sistemul nervos simpatic ct si sistemul renin-
angiotensin care produc vasoconstricie, ca si un hormon diuretic ce regleaz reabsorbia
apei. Acestea sunt mecanisme de adaptare a rinichiului n scopul meninerii ratei de Iiltrare
glomerular. Ca urmare urina produs n aceste condiii este n cantitate mic, osmolaritate
crescut, concentraie urinar redus de sodiu si crescut de creatinin. Microscopic
sedimentul urinar este srac n elemente.
Tratamentul IRA prerenale se reIer n primul rnd la reechilibrarea hidroelectrolitic
cu scopul de a mbunti parametrii hemodinamici si perIuzia renal, uneori Iiind necesar
pentru acest lucru si tratamentul speciIic al bolii de baz (de ex. ciroza hepatic, insuIiciena
cardiac, socul toxico-septic) sau suprimarea medicaiei (Tabelul XVI-1).
O Iorm deosebit de IRA prerenal este sindromul hepatorenal n care azotemia
apare secundar alterrii Iunciei hepatice (ciroza hepatic, hepatita toxic, boala metastatic
hepatic) printr-un mecanism probabil vascular (Martin si col.,1998) , Ir alterare histologic
renal.





174
Cauz prerenal Cauz renal Cauz postrenal
Hipovolemie
- Deshidratare
- Soc hemoragic
Varsaturi
Diaree
Fistule digestive
Hiperdiureza
Glomerulonefrita acuta
Boli sistemice
Boli infectioase
Medicamente si agenti
toxici
Idiopatica
Glomerulopatii primare
Boala litiazica
Insuficienta cardiaca severa
IMA
Aritmii
HTA maligna
Tamponada cardiaca
Endocardita
Valvulopatii
Cardiomiopatie cronica
Nefrita interstitiala acuta
AINS
Peniciline
Rifampicina
Sulfamide
Alopurinol
Chinolone
Salicilati
Tumori ale tractului urinar
Redistributie a fluidelor
extracelulare
Malnutritie
Sindrom nefrotic
Insuficienta hepatica
Arsuri
Sindrom de strivire
Peritonite
Sepsis
Droguri hipotensive
Stenoza (embolie) de artera
renala bilateral

Necroza acuta tubulara -
Hipoperfuzia renala
- Ischemia renala
- Agenti nefrotoxici
exogeni
Antibiotice
Anestezice
Substante de contrast
Diuretice
Citostatice
Imunosupresoare
Antialgice
solventi organici
metale grele
otravuri
droguri recreationale
-Agenti nefrotoxici
endogeni
mio-, hemo-,
methemoglobina
acid uric
calciu
oxalati
proteine paraneoplazice
Tumori extrinseci
Complicatii postoperatorii
Complicatii postiradiere
Traumatisme

Tabelul XVI-1 Etiologia IRA
IRA intrinsec
Principalele cauze de IRA intrinsec sunt glomeruloneIrita acut-GNA, neIrita acut
interstiial-NAI si necroza acut tubular-NAT.
GNA are ca semn patognomonic triada proteinurie, hematurie si cilindri hematici.
Aceasta mpreun cu alterarea rapid a Iunciei renale deIineste sindromul clinic de
glomeruloneIrit rapid progresiv-GNRP (vezi tabelul). Pentru realizarea diagnosticului





175
diIerenial n cadrul GNRP sunt necesare o analiz microscopic atent si competent a
sedimentului urinar, o evaluare serologic detaliat si nu n ultimul rnd o biopsie renal.
Recunoasterea la timp a tipului de GNRP este de o importan deosebit permind astIel
aplicarea tratamentului speciIic: steroizi, cicloIosIamid, alte citotoxice sau plasmaIerez.
IRA secundar NAI este sugerat de prezena n urin a piuriei sterile, cilindrilor
leucocitari si a eozinoIilelor (Michael si Kelly, 1998) Iiind cel mai des indus de terapia
medicamentoas (Tabel 1) dar si de sarcoidoz, inIeciile streptococice, virale sau cu
Legionella. Histologic se descriu: edem interstiial, inIiltrat interstiial cu monocite, limIocite
T, eozinoIile. Tratamentul const n suprimarea medicaiei incriminate, administrarea de
cortizon, cu posibilitatea de recuperare a Iunciei renale n 3-7 zile.
NAT are ca cele mai Irecvente cauze hipoperIuzia si ischemia renal dar si un numr
mare de ageni neIrotoxici exogeni sau endogeni. Cteva Iorme clinice merit menionate:
neIropatia pigmentar (posttraumatic sau dup intoxicaii) ce aIecteaz tubii proximali prin
depunerile de mioglobin si hemoglobin, IRA la pacienii inIectai HIV n tratament cu
antivirale care Iavorizeaz cristaluria si obstrucia cilor urinare intrarenale (Olyaei,2000) sau
IRA la pacienii cu transplant de mduv la care, n perioada peritransplant, apar cantiti mari
de produsi de liz tumoral, de mduva transplantat sau antibiotice (Herget-Rosenthal,2000).
Fiziopatologia IRA
InsuIiciena renal acut se instaleaz n urma diminurii ratei Iiltratului glomerular
(RFG), consecutiv a multiple mecanisme, implicnd eIecte tubulare, vasculare, glomerulare.
Efectele tubulare se realizeaz prin obstrucia tubular, prin descuamarea celulelor
moarte, vasoconstricie reIlex pe arteriola aIerent cu o crestere a presiunii hidrostatice n
amonte. Retrodifuziunea ultrafiltratului glomerular prin distrugerea epiteliului tubular
diminu Iluxul tubular.
Efectele vasculare se realizeaz prin reducerea debitului sanguin renal si a debitului
sanguin glomerular avnd rol esenial n Iaza iniial a insuIicienei renale acute cu apartiia
de leziuni ischemice ale celulelor endoteliale.
Efecte glomerulare - ipoteza scderii coeIicientului de ultraIiltrare este concordan
cu observaia eIectuat n microscopia electronic de alterare a supraIeelor glomerulare.
Din punct de vedere fiziopatologic sunt definite 6 sindroame majore asociate cu
scderea ratei de Iiltrare glomerular (REG):
IRA prerenal (hipoperIuzie renal limitat)
IRA intrinsec (hipoperIuzie renal prelungit sau neIrotoxice)
NeIrita acut interstiial (inIlamaie acut interstiial)
GlomeruloneIrita acut si vasculite (inIlamaia acut glomerular sau vascular)
Obstrucia reno-vascular
IRA postrenal
CIinica i compIicaiiIe sindromuIui de uremie acut.
Nu se poate vorbi de semnele clinice ale uremiei acute. Tabloul clinic aparine
maladiei iniiale, cauzatoare de insuIicien renal acut, tulburarilor hidroeletrolitice sau
intoxicaiilor medicamentoase asociate precum si complicaiilor aprute.
1. Modificri ale diurezei.
Debitul urinar se determin prin cateterism uretrovezical permanent. n stadiul iniial,
debitul urinar orar poate creste sub tratament n insuIicien renal acut Iuncional. Invers,
dac diureza diminu, leziunea parenchimatoas organic este cert. Dac diureza pe 24 h este
sub 100 ml are aceeasi semniIicaie de obstacol sau leziune parenchimatoas. IRA cu diureza
conservat apare n caz de scdere a capacitii de reabsorbie la nivelul tubilor urinari.





176
Erecvena cazurilor cu diureza conservat este crescut n cazurile de administrare de
aminoglicozide si sepsis.
2. Semnele digestive
Greurile si vrsturile sunt Irecvente, datorate n bun msur unei supra-ncrcri
hidrice. Se descriu sindroame pseudo-ocluzive sau pseudo-perforative ce dispar dup epurarea
extrarenal. Hemoragiile digestive au devenit rare dup utilizarea epurrii extrarenale
proIilactice si utilizarea blocanilor de receptori H
2
.
3. Semnele respiratorii
Hiperventilaia este habitual, dispneea sine materia, consecina extrem a acidozei
metabolice este rar. InsuIiciena respiratorie este rar.
Poate Ii secundar :
unui edem pulmonar prin suprancarcare volemic
unei pneumopatii inIecioase
unei paralizii respiratorii
4. Semnele cardio-vasculare
Tensiunea arterial este normal sau oscilant. Hipertensiunea arterial, acompaniat
de leziuni de Iund de ochi arat originea glomerular sau vascular a insuIicienei renale
acute. Semnele electrocardiograIice sunt de origine metabolic, evideniind modiIicri ale
kaliemiei si calcemiei. Dispar rapid dup epurare extra-renal. n opoziie cu insuIiciena
renal cronic, pericardita apare n mod excepional n IRA.
5. Semne neurologice
Nu sunt semne neurologice proprii uremiei acute. Crizele convulsive, comele sunt
consecine ale dezordinilor metabolice ale apei si sodiului, sau unui exces de medicamente.
Epurarea extrarenal le amelioreaz. n absena acestor cauze, pot Ii atribuite unei maladii
responsabile de insuIicien renal acut cu hipertensiune arterial interpusa.
. Modificrile sanguine
Anemia normocitar hipo- sau aregenerativa este constant. Exista o tendin la
hemoragie cnd ureea sanguin depseste 200 mg. Aceasta poate Ii prevenit prin epurarea
extrarenal. Tulburrile de hemostaz apar n urma scderii factorului III plachetar.
7. Starea nutriional.
Este n Iuncie de hipercatabolismul protidic. Alimentaia parenteral si cea oral
precoce se adreseaz evitrii denutriiei dup cteva zile de anurie.
Investigaii de Iaborator.
In insuIiciena renal acut prerenal, renal si postrenal apar o serie de modiIicri
bioumorale caracterizate prin retenie azotat, tulburri electrolitice,acido-bazice si hidrice.
A. Retenia azotat
1.Ureea (normal: 20-40 mg%, 3,6-7,2 mmol/L)
Nivelul seric al ureei este dependent de trei factori:
producia ei (prin catabolismul protidic)
spaiul de diIuziune (apa total reprezint 60 din corpul uman)
excreia (msurat prin clearence-ul de uree)
Producia de uree este Ioarte diIerita de la un caz la altul, n raport de aportul
alimentar zilnic, dar si de catabolismul proteic endogen. Aceast distrugere de proteine
endogene reprezint Iactorul care inIlueneaz cel mai mult nivelul ureei sanguine. Estimarea
zilnic a ureei sanguine la acesti bolnavi reIlect intensitatea catabolismului lor.
Excreia urinar a ureei este proporional cu Iiltrarea glomerular, toate determinnd
nivelul ureei serice.
Unul sau ambii Iactori ridic n cteva zile nivelul ureei serice cu 4-6 mmol/L. 15-25
mg %. n cazurile particulare, n special n cazul coexistenei insuIicienei renale acute cu





177
insuIiciena hepato-celular grav, desi ureogeneza este redus, aceasta nu permite
mpiedicarea evoluiei neIavorabile a maladiei renale, dar cresterea este mai lent. n practica
clinic aceasta eventualitate este excepionala.
2. Creatinina plasmatic (normal ntre 80120 micromoli/L;1,3 mgml) creste n
insuIiciena renal. La pacientul anuric nivelul plasmatic al creatininei creste n medie cu 200
mmol/L/zi, 0,5-2,5 mg%/zi.
B. Tulburarile electrolitice yi acido-bazice
Sunt caracterizate prin modiIicri ale potasemiei (normal 3,5 - 5,3 mEq/l), a natremiei
(normal 142 mEq/l) si a calcemiei (9-10 mEq/l), acestea fiind tulburri de tip cationic.
Dintre acestea hiperkalemia este cea mai grav, constituind un risc deosebit cnd
depseste 6,5 mEq/l Iiind justiIicat indicaia de epurare extrarenal de urgen.
Hipernatremia poate aprea n mod excepional consecutiv unei pierderi de ap si poate
avea consecine cerebrale Ioarte grave. Hipocalcemia apare dup cteva zile de evoluie si se
nsoeste de semne de tetanie, cu com dac nivelul calciului ionizat este brutal diminuat prin
corectarea rapid a acidozei si poate Iavoriza complicaiile cardiace din hiperkalemie.
Tulburrile acido-bazice. In cursul insuIicienei renale acute rinichiul este incapabil s
elimine ionii de H
+
si s regenereze ionii de CO
3
H

,. Sistemele tampon ale sngelui si


compensaia respiratorie ncearc s menin n echilibru metabolismul acido-bazic. Dac
eliminarea pulmonar de CO
2
este insuIicient apare acidoza mixt (pH sanguin 7,2-7,1)
ameninnd viaa bolnavului. Acidoza metabolic este sever n condiii de catabolism crescut
n cazurile de diaree bogat n bicarbonai.
C. 1ulburri hidrice.
n uremia acut se pot ntlni toate sindroamele de dezechilibru hidric, cea mai
Irecvent este hidratarea intracelular, cu un exces de ap endo- sau exogen, ceea ce
Iavorizeaz inducerea tulburarilor de cunostin. Se mai pot ntlni:
hiperhidratarea extracelular prin aport excesiv de sodiu cu hipertensiune arterial;
edeme viscerale, cerebro-meningeale sau pulmonare, necesitnd ultrafiltrare prin
rinichi artiIicial. n general sunt consecina unei erori terapeutice.
Investigaii imagistice.
Radiografia reno-vezical pe gol este util pentru evaluarea umbrelor renale,
calculilor din aria reno-ureteral.
Urografia este rareori si cu Ioarte mult precauie utilizat mai ales n Iormele
incipiente de insuIicien renal acut, cnd pot da inIormaii despre o posibil obstrucie pe
calea urinar.
1omografia compterizat sau RMA evalueaz mai precis leziunile retroperitoneale si
pelvine: traumatisme, tumori, tipul de obstrucie si nivelul ei.
Ureteropielografia retrograd yi pielografia direct sunt primele manevre ce au ca si
continuare de cele mai multe ori rezolvarea obstruciei.
Arteriografia yi flebografia au o mare importan mai ales n condiii de urgen
pentru ocluziile vasculare si n traumatismele renale.
Ecografia este eIectuat de rutin prima, Iiind neinvaziv aducnd inIormaii despre:
dimensiunile rinichilor, indexul parenchimatos, hidroneIroz, calculi, tumori pelvine sau
retroperitoneale.
Investigaii radioizotopice. ScintigraIia renal este util n aprecierea Iluxului
sanguin si Iuncionalitatea rinichiului.
Investigaii histologice. Biopsia renal percutanat poate stabili precoce tipul de
leziune anatomic pentru a institui tratamentul speciIic n IRA de cauz parenchimatoas.





178
Insuficiena renaI acut postrenaI (obstructiv).
IRA obstructiv este o urgen urologic datorat obstruciei cilor urinare superioare
bilateral sau unilateral (n cazul rinichiului unic congenital, chirurgical sau Iuncional).
Etiopatogenie
Obstrucia poate apare Iie brusc ca n cazul litiazei urinare sau a traumatismelor Iie
progresiv prin dezvoltarea unor obstacole intrinseci sau extrinseci la nivel ureteral. Alte
cauze de anurie obstructiv Irecvent ntlnite sunt cele care se datoreaz invadrii neoplazice
a ureterelor si cele iatrogene prin ligatura accidental a acestora
Diureza poate Ii anulat (anurie) sau meninut n diIerite grade de cantitate si calitate.
Anuria reprezint suprimarea diurezei timp de 24 de ore (vezica urinar este goal-clinic,
ecograIic si la cateterizare) la un bolnav normal hidratat, Ir tulburari hemodinamice
(hipotensiune).
Fiziopatologie
Obstrucia este bilateral sau unilateral pe rinichi unic chirurgical, congenital sau
Iuncional.
Faza de toleran clinic. Poate ajunge la 7 zile, n medie. Obstrucia ureteral acut
duce la o crestere a presiunii n amonte de obstacol si o crestere a Iluxului sanguin renal
(ESR). Dup circa 5 ore Iluxul sanguin renal si rezistena vascular preglomerular scade sub
aciunea prosta-glandinelor (vasodilatatoare locale). Aceast Iaz este caracterizat prin anti-
natriurez, reducerea clearence-ului osmolar si a apei libere.
Faza tardiv-uremic. Eluxul sanguin renal scade, se secret substane
vasoconstrictoare locale (tromboxan A2, angiotensina II). Se produce o anulare a presiunii de
filtrare. Apar concomitent tulburri de oxigenare medular cu deIect de absorbie a Na,
concentrare si acidiIiere a urinii.
CIinica insuficienei renaIe acute post-renale
Anuria brutal, precedat de hematurie si/sau dureri lombare de tip colic neIretic
este caracteristic litiazei reno-ureterale. EcograIia renal si explorarea cilor urinare
demonstreaz dilataia acestora, radiograIia renovezical simpl putnd evidenia imagine
radioopac sugestiv de calcul, situat n poriunea supravezical a aparatului urinar. n
prezent, pielograIia descendent, dup puncionarea percutanat sub control ecograIic
conIirm si precizeaz sediul obstacolului. Uremia acut apare pe un singur rinichi Iuncional
(cel mai Irecvent), rar prin obstrucia concomitent a ambilor rinichi.
Faza de tolerana clinic are un tablou clinic superpozabil celui al colicii nefretice, Ia
care se adaug suprimarea diurezei. AstIel, loja renal de partea obstruat este dureroas,
uneori cu contracia antalgic. Rinichiul este n tensiune, Ioarte dureros, uneori palpabil.
Alteori, debutul este insidios, durerile moderate sau absente, antecedentele lipsesc, iar anuria
pare inexplicabila. De asemenea tablouri nseltoare trebuie s inem seama n diagnosticul
diIerenial al oricrei insuIiciene renale. Colica renal este nsoit de maniIestri din partea
altor organe si sisteme. AstIel, semnele digestive sunt reprezentate de greuri, vrsturi,
distensie abdominal, constipaie si, uneori, de un veritabil tablou de ocluzie intestinal
paralitic. Pacientul este normotensiv, dar mai Irecvent hipertensiv si, din cauza agitaiei
psihice, tahicardic. Temperatura se menine normal n absena complicaiilor inIecioase.
Eebra mare, prelungit si rebel la tratamentul cu antibiotice, semniIic o complicaie
inIecioas la nivelul rinichiului obstruat (pieloneIrita acut), impunnd anumite msuri
terapeutice. Sindromul urinar se caracterizeaz prin suspendarea brusc si total a diurezei,
vezica urinar Iiind gsit ,,uscat la cateterismul explorator. Aceast constatare are o
semniIicaie deosebit de important, atrgnd atenia asupra caracterului obstructiv al anuriei,





179
chiar cnd antecedentele si semnele locale nu sunt sugestive. Perioada de anurie dureaz atta
vreme ct persista obstacolul ureteral. In Iuncie de starea anterioar a rinichiului, de natura
obstacolului, de prezena sau absena complicaiilor, de echilibrul biologic prealabil al
bolnavului, Iaza de toleran clinic dureaz de obicei 3-4 zile, uneori pn la o sptmn.
Faza critic sau uremic succede precedentei, n condiiile persistenei obstacolului si
nerestabilirii diurezei. ManiIestrile locale trec pe plan secundar sau nu mai pot Ii recunoscute
n contextul general, dominat de semnele clinice ale uremiei. In aceast Iaz clinic,
tulburrile digestive progreseaz spre intoleran gastric si vrsturi incoercibile;
meteorismul abdominal creste, provocnd dureri care mascheaz colica neIretic iniial. Se
adaug semne respiratorii caracteristice acidozei metabolice si semnele neuropsihice care
culmineaz cu coma uremic. Rezult, din cele prezentate, c tabloul clinic al anuriei
obstructive n Iaza uremic este ntrutotul asemntor celui din insuIicienele renale acute, de
cauz neIrologic.
Sindromul umoral
In Iaza de toleran clinic, determinrile bioumorale sunt normale n primele 24-72
de ore, dup care azotemia ncepe s creasc progresiv, cresterea Iiind precipitat de asocierea
complicaiilor septice. Alte constante umorale (cloremie, natremie, kaliemie) prezint
modiIicri legate, mai ales, de pierderile pe cale digestiv, dect de insuIiciena renal
propriu-zis. Pentru Iaza a doua, tabloul bioumoral este caracteristic oricrei Iorme de
insuIicien renal. Oarecum particular anuriei obstructive, kaliemia rmne relativ normal,
si acidoza metabolic este mai puin pronunat.
Diagnostic
Protocolul de investigaii utilizat pentru un astIel de bolnav este urmtorul:
a). Anamnez si examen clinic sugestive pentru anurie de cauz urologic.
b). Ecografie reno-vezico-prostatic - evideniind rinichiul/sau rinichii mrii de
volum, cu caviti renale dilatate, vezica urinar goal.
c). Radiografia reno-vezical simpl - evideniind calculii radioopaci n aria de
proiecie a aparatului urinar (90 din litiaze sunt radioopace).
d). Cateterism uretro-vezical - vezica urinar goal.
TratamentuI insuficienei renaIe acute postrenaIe.
Obiectivul tratamentului const n restabilirea permeabilitii cilor urinare superioare
ct mai rapid posibil nainte de alterarea strii generale si instalarea leziunilor renale
ireversibile. Aceasta se realizeaz prein neIrostomie percutanat a minima ecoghidat sau sub
control Iluorscopic. De asemenea, se poate monta o sond ureteral autostatic care depseste
obstacolul drennd urina sau montarea temporar a unei sonde ureterale care prin depsirea
calculului vor realiza drenajul urinii.
Msurile terapeutice vor Ii adaptate strii clinice a bolnavului, dup cum urmeaz:
In faza de toleran clinic: Absena uremiei si starea clinic bun a bolnavului
permit nuanarea msurilor terapeutice si rezolvarea nu numai a anuriei, dar si a cauzei care a
produs-o. Astfel, se poate proceda la:
Nefrostomie percutanat ecoghidat, cu restabilirea diurezei si dezobstrucie
percutanat (PNL) pentru calculii situai n jonciune sau n ureterul lombar. De regul, primul
timp const n neIrostomie, iar timpul terapeutic dezobstrucia se eIectueaz la cteva zile
dup aceasta (NLP, ESWL). Pentru calculii situai n jumtatea distal a ureterului (sub vasele
iliace), dezobstrucia va Ii Icut prin ESWL sau ureteroscopie, sub protecia neIrostomiei
percutanate supraiacente.





180
Tratamentul chirurgical (ureterolitotomie) n caz de esec al ESWL sau ureteroscopie
sau n situaia lipsei instrumentarului endourologic. Ureterolitotomia, dup caz, poate fi
urmat de o Iorm de drenaj urinar (intern, cu sonda autostatic, ureterostomie in situ, etc.).
In faza de uremie, dat Iiind starea uremic, se va recurge inti la restabilirea
diurezei. Aceasta se poate realiza prin:
nefrostomie percutanat a minima n anestezie local sau,
cu sond ureteral autostatic sau catater ureteral.
Dup drenajul cilor urinare si reluarea diurezei este important un tratament intensiv
de reechilibrare, n serviciul de reanimare, pentru corectarea dezechilibrelor menionate n
aceast Iaz clinic. Dup echilibrarea bolnavului vor Ii aplicate aceleasi procedee de
ndeprtare a cauzei ca si n Iaza de toleran clinic. Anuriile de cauz neoplazic vor impune
n primul timp restabilirea diurezei prin nefrostomie iar dup echilibrarea bolnavului si
eIectuarea bilanului de extensie tumoral la bolnavii cu Iuncie renal normalizate se vor lua
msurile adecuate stadiului bolii. Nu este exclus n cazurile avansate inoperabile neIrostomia
circular deIinitiv. Pentru boala de baz se vor Iace tratamente adecvate stadiului lor
(tratament simptomatic, etc.).
Anuriile prin ligaturarea accidental a ureterelor sunt mai Irecvente prin operaii
ginecologice sau digestive. Dup o prealabil derivare urinar nalt (nefrostomie
percutanat), se impune intervenia chirurgical prin operaii reconstructive (reimplantri
uretero-vezicale, ureteroplastii, etc.).






181
XVII. ANESTEZIA N UROLOGIE.
Studiile statistice recente au demonstrat c un serviciu modern de urologie solicit un
numr apreciabil de anestezii (aproximativ 10-20% din totalul anesteziilor efectuate ntr-un
spital).
Anestezia pentru chirurgia urologic prezint unele particularitati legate de terenul si
vrsta pacientului. In marea lor majoritate, bolnavii care se prezint n vederea eIecturii unei
intervenii urologice sunt vrstnici, iar aIeciunile cardiovasculare si respiratorii, diabetul
zaharat si insuIiciena renal sunt des ntlnite la acestia.
Inainte de efectuarea procedurii urologice se impune o evaluare preoperatorie
minuioas si la nevoie o echilibrare a Iunciilor vitale, iar intraoperator este necesar
monitorizarea acestora.
In plus, poziia particular a bolnavului pe masa de operaie Trendelenburg, poziia
de litotomie, de decubit ventral sau poziia de lombotomie aIecteaz respiraia si circulaia si
impun aceleasi precauii ca n cazul existenei unei suIerine cardiopulmonare asociate.
Intruct majoritatea interveniilor urologice se eIectueaz pe abdomenul inIerior sau
pelvis, anestezia regional ocup un loc important n chirurgia urologic. In mod curent,
aproximativ 80-90 dintre intervenii se eIectueaz n anestezie local, regional sau cu
sedare intravenoas. Anestezia regional anestezia rahidian si anestezia peridural
asigur condiii excelente pentru operator si conIortul pacientului. Dac ns poziia pe masa
de operaie este neobisnuit sau intervenia chirurgical este de lung durat, se impune
sedarea bolnavului sau chiar asocierea unei anestezii generale superficiale.
Se cunoaste incidena crescut a trombozei venoase proIunde dup interveniile pe
micul bazin. Anestezia peridural activeaz circulaia venoas de ntoarcere si prin aceasta are
avantajul de a reduce riscul apariiei complicaiilor tromboembolice la acesti bolnavi.
InterveniiIe pe vezica urinar.
Cistoscopia
Consideraii preoperatorii.
Cistoscopia este procedura urologic cea mai des eIectuat. Indicaiile cistoscopiei
includ hematuria, inIeciile urinare recurente si obstrucia cilor urinare. In timpul cistoscopiei
se pot eIectua biopsii vezicale si se pot introduce sau extrage catetere ureterale.
Conduita anestezic variaz cu vrsta si sexul pacientului, precum si cu scopul
procedurii. Copiii necesit anestezie general. Pentru procedurile diagnostice la Iemei se
poate aplica anestezia locala cu Xilocaina gel, cu sau Ir sedare intravenoas, deoarece au
uretra scurt. Cistoscopiile intervenionale care necesit biopsii, cauterizri sau manipularea
cateterelor ureterale necesit anestezie regional sau general intravenoas.
Majoritatea brbailor preIer anestezia regional sau general chiar si pentru
interveniile diagnostice. In mod curent n clinic acestea se practic n general n anestezie
topic ( local ) cu Xilocaina gel.
Consideraii intraoperatorii.
Pozitia de litotomie.
Aceasta este poziia cea mai utilizat pentru pacienii care sunt supusi procedurilor
endourologice si ginecologice. O poziionare gresit poate duce la leziuni iatrogene. De obicei
sunt necesare dou persoane pentru a ridica sau cobor lent, simultan, membrele inferioare ale
pacientului. Suporturile pentru picioare trebuiesc nvelite si membrele inIerioare sunt lsate s
atrne liber. Dac coapsa se sprijin lateral pe suport pot apare leziuni ale nervului peroneal





182
comun, care duc la pierderea capacitii de dorsoIlexie a piciorului. Dac membrul inIerior se
sprijin medial, apare compresia nervului saIen care duce la parestezii de-a lungul Ieei
interne a gambei. Elexia excesiv a coapsei pe abdomen poate leza nervul obturator, si mai rar
nervii femurali.
Poziia de litotomie este asociat cu modiIicri Iiziologice respiratorii majore.
Capacitatea Iuncional rezidual scade, ceea ce predispune la atelectazie si hipoxie. Acest
eIect este accentuat de poztia cu capul situat decliv (Trendelenburg - > 30). Ridicarea
membrelor inIerioare creste ntoarcerea venoas marcant, acut si poate exacerba o insuIicien
cardiac congestiv. Dimpotriv, coborrea brusc a membrelor inIerioare, la sIrsitul
interveniei urologice, scade rapid ntoarcerea venoas si poate duce la hipotensiune arterial.
Vasodilataia datorat anesteziei generale sau regionale accentueaz hipotensiunea. Din acest
motiv, tensiunea arterial trebuie msurat imediat dup ce membrele inIerioare sunt
coborte.
Alegerea anesteziei.
Anestezia general este mai rar Iolosit. Este recomandat pentru interveniile
diagnostice la pacienii anxiosi si care reIuz anestezia regional. Se Ioloseste anestezia
general intravenoas total, cu meninerea respiraiei spontane sau cu asistare pe masc,
eventual cu inseria mstii laringiene. Se administreaz PropoIol 1-2 mg/kgc asociat cu un
analgezic opioid Fentanyl 50-100g i.v. Saturaia n oxigen a sngelui arterial trebuie
monitorizat continuu cu ajutorul pulsoximetrului, mai ales la pacienii obezi, vrstnici sau cu
capacitate pulmonar limitat, plasai n poziia de litotomie sau Trendelenburg.
Anestezia regional. Att anestezia rahidian (spinal) ct si cea peridural oIer o
anestezie corespunzatoare. Datorit Iaptului c anestezia peridurala necesit 15-20 minute
pn la instalarea unui bloc senzorial satisIctor, majoritatea clinicienilor preIer anestezia
rahidian, care se instaleaz dup aproximativ 5 minute. In general se Ioloseste Xilina 2
datorit duratei sale de aciune relativ scurte.
Rezectia endoscopic a tumorilor vezicale
Implic riscul perIorrii vezicii urinare. Anestezia regional nu aboleste reIlexul
obturator (rotaia extern si adducia coapsei, secundare stimulrii nervului obturator de ctre
curentul de electrocauterizare care trece prin peretele lateral al vezicii). Acest reflex este
blocat eficient, fie prin efectuarea blocului nervului obturator (infiltrarea nervului obturator cu
xilin), Iie prin relaxarea muscular din cadrul anesteziei generale cu intubaie endotraheal.
Cistostomia suprapubian
Se poate eIectua Iie n anestezie regional, Iie dup aplicarea anesteziei locale prin
inIiltraie care are dezavantajul de a nu asigura condiii optime de analgezie si relaxare
muscular.
Cistectomia radical
Asociat cu conIecionarea unui rezervor din ileon, sau cu ureterosigmoidostomie,
este o operaie ampl, grevat de o morbiditate si o mortalitate ridicate. Durata operaiei poate
depsi n primul caz 5-6 ore, pierderile de snge pot fi mari, iar sechestrarea lichidian n
spaiul al 3-lea este semniIicativ.
Toate acestea oblig la msurarea intraoperatorie a presiunii venoase centrale si dac
este posibil a tensiunii arteriale pe cale sngernd. Trebuie monitorizat constant diureza si
corelat cu timpii operatori, deoarece cile urinare sunt ntrerupte la un anumit moment n
timpul acestor proceduri. Msurarea temperaturii este important deoarece majoritatea
pacienilor devin hipotermici, n timpul interveniilor deschise de lung durat, ceea ce
ntrzie trezirea din anestezie si duce la apariia Irisonului n perioada postoperatorie imediat.
Anestezia general cu intubaie endotraheal, asociat de preIerin cu anestezia
peridural continu, conIer conIortul necesar att pacientului ct si chirurgului. Pe lng





183
reducerea dozelor de anestezice inhalatorii si opioide, anestezia peridural are avantajul de a
diminua pierderile intraoperatorii de snge si de a asigura o bun analgezie postoperatorie.
Interveniile pe ureter
Se reIer n general la ureteroscopii - diagnostice sau terapeutice care se practic n
anestezie regional, cu condiia ca blocul senzitiv s Iie corespunztor (toracal inIerior).
Ureterolitotomiile necesit deseori anestezie general, n special cele eIectuate pe ureterul
superior, n poziie de lombotomie.
Chirurgia prostatei
HipertroIia bening a prostatei cu indicaie operatorie adecuat impune ndeprtarea
chirugical deschis sau transuretral. Ablaia chirurgical poate Ii practicat convenional
(chirurgia deschis) cu calea de abord suprapubian, retropubian sau mai rar perineal. In
majoritatea cazurilor (peste 80) este practicat rezecia transuretral a prostatei (TURP) care
este asociat cu o morbiditate mai redus.
Adenomectomia conventional se poate eIectua n anestezie general sau regional.
Alegerea tehnicii anestezice este determinat de rezultatele evalurii sistemului
cardiopulmonar si ia n consideraie poziia bolnavului n timpul interveniei, starea mental a
pacientului si prezena eventualelor contraindicaii pentru anestezia regional.
Prostatectomia radical impune conduita anestezic prezentat anterior pentru
cistectomia total.
Rezecia transuretral a prostatei (TURP)
Pacienii care vor Ii supusi unei rezecii transuretrale (TURP) trebuie s Iie evaluai
pentru depistarea eventualelor aIeciuni cardiace si pulmonare, precum si a insuIicienei
renale, etc. Procedeul const din ndeprtarea pe cale endoscopic a esutului adenomatos,
utilizndu-se o ans metalic (bisturiu electric), sngerarea Iiind controlat prin
electrocoagulare. Datorit caracteristicilor glandei prostatice si a cantitii mari de lichid de
irigare utilizat, se poate asocia cu complicaii serioase: hemoragia, sindromul TUR, perIoraia
vezicii urinare, hipotermia, septicemia si coagularea intravascular diseminat.
Sindromul TUR
Rezecia transuretral a prostatei deschide reeaua vascular din prostat sau de
sinusuri venoase si permite absorbia sistemic a lichidului de irigare. Absorbia unei cantiti
importante de lichid duce la o constelaie de simptome si semne reunite sub numele de
sindrom TUR.
Manifestrile sindromului TUR.
- hiponatremia;
- hipoosmolalitatea;
- ncrcarea lichidian: insuIicien cardiac congestiv, edemul pulmonar acut,
hipotensiunea arterial;
- hemoliza;
- toxicitatea soluiei utilizate:
- hiperglicinemie (glicin)
- hiperamoniemie (glicin)
- hiperglicemie (sorbitol)
- expansiunea volumului intravascular (manitol)
Sindromul TUR apare intra- sau postoperator si se manisIest cu ceIalee, agitaie,
conIuzie, dispnee, aritmii, hipotensiune arterial sau convulsii. In plus, el poate Ii rapid Iatal.
ManiIestrile sunt predominant cele ale suprancrcrii volemice, intoxicaiei cu ap si
ocazional cele datorate solvit-ului din lichidul de irigare.
Soluiile hidroelectrolitice (bune conductoare de electricitate) nu pot Ii Iolosite pentru
irigare n cursul TUR.P deoarece disperseaz curentul electric. Apa oIer o vizibilitate
excelent, dar datorit hipotonicitii sale produce hemoliza, iar absorbia ei semniIicativ





184
cantitativ duce la intoxicaia acut cu ap. Dintre soluiile nonelectrolitice utilizate care sunt
aproape izotonice menionm glicina 1,5 (230 mOsm/l) si amestecul de sorbitol 2,7 cu
manitol 0,54% (195 mOsm/l).
Absorbia lichidului de irigare este dependent de durata rezeciei si de presiunea lui
hidrostatic (determinat de nlimea la care se situeaz rezervorul). Majoritatea rezeciilor
dureaz 45-60 de minute, timp n care se absorb n medie 20 ml/min de lichid.
Suprancrcarea volemic poate determina, congestie pulmonar sau edem pulmonar acut, n
special la pacienii cu rezerv cardiac limitat. Absorbia soluiei hipotone duce de asemenea
la hiponatremie acut si hipoosmolalitate, care determin maniIestri neurologice severe.
Simptomele hiponatremiei nu apar, n general, dect atunci cnd concentraia plasmatic a
sodiului scade sub 120 mEq/l. Hipotonicitatea plasmatic marcat (Na
+
plasmatic <100
mEq/l) poate duce la hemoliza intravascular acut.
Tratamenul sindromului TUR depinde de recunoasterea precoce a acestuia si se
bazeaz pe severitatea simptomelor. Apa absorbit trebuie eliminat si hipoxemia si
hipoperIuzia tisular combtute. Se impune restricia de lichide si administrarea unui diuretic
de ans Furosemid i.v. Hiponatremia simptomatic, ce duce la convulsii sau com, trebuie
tratat cu soluie salin hiperton administrat intravenos. Convulsiile pot Ii oprite prin
administrarea unei doze reduse de Midazolam (2-4 mg), Diazepam (3-5 mg) sau Tiopental
(50-100 mg) i.v. Intubaia endotraheal se recomand pentru prevenirea aspiraiei coninutului
gastric, pn cnd statusul mental al pacientului se normalizeaz. Cantitatea si viteza
administrrii soluiei saline hipertone (3 sau 5), necesar corectrii hiponatremiei pn la un
nivel sigur, trebuie bazat pe msurtori repetate ale concentraiei sodiului seric. Aceasta nu
trebuie administrat cu o vitez mai mare de 100 ml/h pentru a nu exacerba suprancarcarea
volemic.
Hipotermia.
Volumele mari de lichid de irigare, care au temperatura camerei, pot Ii o surs major
de pierdere a cldurii la acesti pacieni. Soluia de irigare trebuie nclzit nainte de Iolosire
pn la temperatura corporal 37C. Frisonul postoperator, asociat cu hipotermia este de evitat
pe ct posibil deoarece pe lng hipoxemie, produce dizlocarea cheagurilor si implicit
hemoragii postoperatorii..
Perforatia vezicii urinare.
Apare la 1 dintre pacienii cu TUR.V. Ea poate rezulta prin ptrunderea ansei prin
pereii vezicii urinare sau prin supradistensia vezicii de ctre lichidul de irigare (mult mai rar).
Majoritatea perIoraiilor sunt extraperitoneale si sunt semnalate de ntoarcerea redus a
lichidului de irigare. Pacienii cooperani, cu anestezie regional se plng tipic de greuri,
transpiraii ( diaIorez) si durere retropubian, sau n abdomenul inIerior si durerea
supraclavicular. PerIoraiile largi extraperitoneale si majoritate perIoraiilor intraperitoneale
sunt deseori mascate, prezentndu-se cu hipotensiune subit, inexplicabil (sau hipertensiune
arterial), si durere abdominal generalizat (la pacientul treaz). Poate apare si bradicardia,
mediat vagal.
Coagularea intravascular diseminat (CID)
Apare rar dup TUR.P si se pare c este declansat de eliberarea din prostat a
tromboplastinei, n timpul interveniei. Trombocitopenia diluional poate apare prin absorbia
crescut de lichide.
Bacteriemia.
Prostata si vezica urinar este deseori colonizat cu bacterii si poate Ii sediul unei
inIecii cronice. Manipularea chirurgical extensiv a glandei, asociat cu deschiderea
sinusurilor venoase, poate permite intrarea bacteriilor n snge. Bacteriemia dup TUR.P nu
este rar si poate duce la sepsis sau soc septic. ProIilaxia cu antibiotice ( n general
Gentamicina) nainte de TURP poate scdea incidena acestora.





185
Anestezia spinal sau peridural cu un nivel senzorial pn la Th10 (toracal inIerior)
oIer o anestezie excelent si condiii operatorii bune pentru TUR.P. Comparativ cu anestezia
general, anestezia regional pare s reduc pierderile intraoperatorii sanguine si scade
incidena trombozei venoase proIunde postoperatorii; de asemenea permite depistarea precoce
a simptomelor si semnelor sindromului TUR.P sau ale perIoraiei vezicii urinare.
La pacienii cu cancer prostatic trebuie luat n considerare posibilitatea existenei
unei metastaze vertebrale lombare, care reprezint o contraindicaie a anesteziei regionale.
Hiponatremia acut din cadrul sindromului TUR.P ntrzie sau mpiedic trezirea din
anestezia generala a bolnavului.
Monitori:area intraaneste:ic:
Evaluarea statusului mental, la pacientul treaz, este cea mai bun monitorizare pentru
detectarea semnelor precoce ale sindromului TUR si ale perIoraiei vezicale. Scderea
saturaiei arteriale n oxigen (depistat pulsoximetric) poate fi un semn precoce de
suprancrcare volemic. Monitorizarea temperaturii trebuie Iolosit n timpul rezeciilor
lungi pentru a detecta hipotermia. Pierderile sanguine sunt diIicil de evaluat, datorit utilizrii
lichidului de irigare, astfel nct trebuie urmarite semnele clinice ale hipovolemiei.
In general pierderile sanguine reprezint aproximativ 3 ml/min de rezecie (total 200-
300 ml), dar uneori ele pot Ii importante. Scderea postoperatorie tranzitorie a hematocritului
poate reflecta hemodiluia, datorat absorbiei lichidului de irigare.
Chirugia rinichiului.
In cazul interveniilor deschise abordul chirurgical se realizeaz transabdominal,
toracoabdominal sau retroperitoneal. Sediul interveniei presupune o anumit poziionare care
Iace ca anestezia regional s Iie mai puin utilizat. Anestezia general cu intubaie
endotraheal reprezint tehnica de elecie: asigur o ventilaie adecvat, deoarece se stie c n
timpul acestor intervenii exist si riscul producerii pneumotoracelui. In cazul interveniilor
laborioase, se poate asocia cu anestezia peridural continu, care are avantajul de a asigura o
analgezie postoperatorie bun.
Clasic pacientul este asezat n poziie de decubit lateral, iar masa de operaie este
rupt, astIel nct trunchiul si membrele inIerioare sunt n poziie decliv, (suportul se aIl
sub lomb ), iar esuturile din Ilancul pe care se ntervine sunt puse n tensiune. Aceasta este o
poziie extrem de neIiziologic si poate interIera cu excursiile diaIragmatice si intoarcerea
venoas. Elexia lateral, inevitabil a coloanei vertebrale toracale inIerioare si lombare, poate
cauza postoperator dureri semnificative la acest nivel.
Interveniile renale endoscopice neIrolitotomia percutanat (NLP), endopielotomia
(EPT) etc. se eIectueaz n anestezie peridural toracic joas, Iiind deseori necesar
asocierea sedrii intravenoase. Poziia de decubit ventral implic o monitorizare continu a
paramentrilor cardiorespiratori si este tolerat destul de greu de pacienii obezi, de vrstnici
sau dac procedura chirurgical se prelungeste. In unele centre aceste intervenii se practic n
majoritate n anestezie general.
Litotritia extracorporal.
Se practic la pacientul treaz cu sedare si analgezie intravenoas (Diazepam si
Mialgin), cu monitorizarea paramentrilor cardiovasculari si respiratori.
La copii se practic anestezie general, intravenoas sau intubaie endotraheal (lips
de colaborare).
La bolnavii la care sunt necesare manevre asociate (UPR- calculi radiotranspareni) se
practic anestezie rahidian sau peridural.
Interveniile pe organele genitale externe.
Anestezia regional oIer condiii bune pentru practicarea acestor intervenii. Pentru
operaiile pe scrot este nevoie de un nivel anestezic pn la Th12, n schimb cele pe testicul
necesit un nivel mai nalt, Th 8-10.





186
Interveniile chirurgicale pentru hipospadias, orhidopexie sau circumcizie la copilul
mic, se eIectueaz n anestezie general, Iie pe masc, Iie cu intubaie endotraheal, n Iuncie
de durata si amploarea acestora. Asocierea unei anestezii caudale sau a blocului penian,
conIer o analgezie postoperatorie bun si reduce incidena greurilor si vrsturilor.
Anestezia pentru transplantul renal.
Echilibrarea preoperatorie a statusului medical al pacientului cu dializ cronic este
obligatorie. Concentraia seric a potasiului trebuie s Iie sub 5,5 mEq/l si eventual poate Ii
necesar corectarea coagulopatiilor existente.
Tehnica utilizat este anestezia general, cu evitarea Iolosirii agenilor anestezici cu
potenal neIrotoxic (de ex. dintre anestezicele inhalatorii - metoxiIluranul si enIluranul) sau a
celor cu eliminare preponderent renal.
Monitorizarea presiunii venoase centrale ocup un loc deosebit n asigurarea unei
hidratri optime si evitarea suprancrcarii volemice.
Apariia unei diureze bune, dup eIectuarea anastomozei arteriale, indic o Iuncionare
optim a greIei renale. Diureza care urmeaz poate Ii asemntoare cu cea din insuIiciena
renal nonoliguric. Dac timpul de ischemie al grefei a fost prelungit, se poate ca faza de
oligurie s precead Iaza de diurez, ceea ce impune ajustarea aportului lichidian. In aceste
cazuri se recomand administrarea i.v. de manitol (0,25-0,5 mg/kgc) asociat sau nu cu
Furosemid i.v. (0,5-1 mg/kgc).
Dup eIectuarea anastomozelor vasculare trebuie monitorizat potasiul seric, deoarece
exist posibilitatea eliberrii acestuia din soluia utilizat pentru prezervarea organului.
Majoritatea pacienilor sunt extubai imediat dup terminarea interveniei chirugicale.
Tratamentul postoperator va cuprinde n plus administrarea de imunosupresoare si proIilaxia
inIeciilor cu antibiotice.






187
XVIII. CONSTANTE BIOUMORALE IN PRACTICA
UROLOGICA
EXAMENUL SUMAR AL URINEI
Parametrul Normal Patologic
Cantitatea /24 ore 1000 - 1600 ml Peste 2500: poliurie
- sub 500 ml: oligurie
- raport zi/noapte 1:2; 1:4 nicturie
Aspectul Limpede Tulbure, dat de sruri:
- urai, oxalai,, IosIai, carbonai
Aspect lptos:
- mucus, puroi, epitelii, microbi, grsimi
Culoarea Galben deschis pn la
galben auriu
Schimbat de substanele de natur exogen:
-albastru de metilen - culoare verde
-piramidon - culoare rosie
-compusi Ienolici - culoare brun
Substane endogene:
- snge - culoare rosie nuanat de spltur
de carne
- porfirine - culoare rosie, brun roscat
- pigmeni biliari (bilirubin) - culoare
galben-verzui pn la brun - verzui (ca berea
neagr)
- Hgb, melanuria - brun - neagr

Densitatea Se msoar cu
urodensimetrul gradat
pentru 15
0
C; pentru o
msurtoare corect se
adaug sau se scade
pentru fiecare 3
0
C
0,001 densitate


EXAMENUL CLINIC AL URINEI
Parametrul Normal Patologic
Ph urinar: 6,2 - 6,7 Dependent de alimentaie
Ph puternic alcalin:
- inIecie urinar eventual alcaloz
Albumin Negativ De la usor opalescent la precipitat brnzos
Puroi Negativ De la pn la
Glucoz Negativ Pozitiv, se poate doza
Bilirubin Negativ Pozitiv, pn la
Urobilinogen Normal Usor crescut - intens crescut
Aceton Negativ De la pn la





188
Parametrul Normal Patologic
Sediment urinar Negativ sau nimic
patologic
Elemente organizate: celule epiteliale, leucocite,
hematii, cilindri, parazii
Elemente neorganizate:
- de natur organic: acid uric, cistin, leucin,
tirozin
- de natur mineral: IosIai, carbonai, oxalai

CONSTANTE BIOUMORALE IN PRACTICA UROLOGICA
Felul analizei Uniti convenionale Factor de
nmulire
Uniti S.I.
ACID URIC
- ser: brbai
femei

- urin




2,6 - 6 mg%
2 - 5 mg%

250-750 mg/24 ore
500-2000 mg/24 ore

59,5
"

"
"

0,15 - 0,35 mmol/l
0,12 - 0,30 mmol/l

1,5 - 4,5 mmol/24 h
1,5 - 4,5 mmol/24 ore
AMILAZ
- seric
- urinar

140 - 350 UI/l
1000 - 2000 U/l

2,333 - 5,833 nkat/l
16,667 - 33,333 nkat/l
BILIRUBIN tot.
- direct

- indirect
0,7 - 1,2 mg%
pn la 0,25 mg
diIerena
dintre total si
indirect

17,1

"
3-20 mol/l pn la 4,25
mol/l

BICARBONAT
ACTUAL (rezerv
alcalin)
50 - 60 vol.% 22 - 27 mmol/l
CALCIU TOTAL
- seric

- urinar

9 - 11 mg%
4,5 - 5,5 mEq/l
100 - 300 mg/24 h

0,25
0,5



2,25 - 2,75 mmol/l

2,6 - 7,8 mmol/l
CALCIU IONIC 4,2 - 5,2 mg%
2,1 - 2,6 mEq/l
0,25 1,05 - 1,30 mmol/l

CLOR
- ser
- urin

94 - 111 mEq/l
220 - 240 mEq/24 h

1

94 - 111 mmol/l
120 - 240 mmol/l
CREATININA
URINAR
brbai
femei


11 - 190 mg/24 h
19 - 270 mg/24 h





80 - 125 mol/24 h
140 - 207 mol/24 h





189
Felul analizei Uniti convenionale Factor de
nmulire
Uniti S.I.
CREATININA
- seric brbai
femei
- urin brbai
femei


0,7 - 1,2 mg%
0,6 - 0,9 mg%
8,7 - 24 mg/Kgcorp/zi
7,3-21 mg/Kgcorp/zi

88,4
"
"
"

62 - 106 mol/l
53 - 59 mol/l
0,077-+,217 mmol/Kg
0,066-0,189 mmol/Kg
CLEARANCE DE
CREATININA
80 - 120 ml/min
FIBRINOGEN 200 - 300 mg% 0,02941 5,58 - 10,2 mol/l
F.D.P.
- plasmatic
- urinar

40 g/ml
0,15 g/ml/min

FOSFOR
- seric - copii
- aduli
- urinar - copii
- aduli



4,6 - 8 mg%
3,4 - 5 mg%
0,6 - 0,8 g/24 h
1,0 - 1,5 g/24 h

0,323

1,45 - 2,2 mmol/l
0,97 - 1,45 mmol/l
19,4 - 25 mmol/l
32,0 - 48 mmol/l
FOSFATAZA
ALCALINA
- copii
- aduli


38 - 138 U/l
20 - 48 U/l


633 - 2300 nkat/l
333 - 800 nkat/l
Obs: substrat
paranitrofenilfosfat
FOSFATAZA ACIDA
- total
- prostatic

4,5 - 13,5 U/l
0,04 - 4 U/l

75 - 225 nkat/l
0,67- 60 nkat/l
Obs: substrat
paranitrofenilfosfat
GLUCOZA
- din snge
- din urin

65 - 110 mg%
20 - 90 mg/24 h

0,055

3,6 - 6,1 mmol/l
1,11 - 5,00 mmol/24 h
Obs: n eprubet
HEMOGLOBINA
- copii
- femei
- brbai

11 - 14 g%
12 - 16 g%
14 - 18 g%

0,62

6,83 - 8,7 mmol/l
7,50 - 9,9 mmol/l
8,7 - 11,1 mmol/l
HEMATII
- brbai
- femei

4,5 - 5,500000/ml
4,1 - 4,500000/ml

0,000001

4,5 - 5,5 10
12
/l
4,1 - 4,5 10
12
/l
HEMATOCRIT
- brbai
- femei

45 - 54%
37 - 47%

LEUCOCITE
- aduli
- copii

4000 - 8000/mm
8000 - 10000/mm

0,01

4 - 8 10
9
/l
8 - 10 . 10
9
/l





190
Felul analizei Uniti convenionale Factor de
nmulire
Uniti S.I.
MAGNEZIU
- din ser
- din urin

1,7 - 2,6 mg%
73 - 195 mg%

2,43

0,7 - 1,07 mmol/l
3 - 4,3 mmol/l
POTASIU
- din ser
- din urin

3,4 - 4,5 mEq/l
35 - 120 mEq/l

1
1

3,4 - 4,5 mmol/l
35 - 120 mmol/l
PROBA ADDIS-
HAMBURGER
- leucocite
- hematii
- cilindri


2000 - 3000/min
1000 - 2000/min
abseni

PROBE
DE
DISPROTEINEMIE
- Takata
- Timol



80 - 100%
1 - 6 UML

SODIU
- seric
- urin

166 - 147 mEq/l
120 - 220 mEq/24 h

1
1

133 - 147 mmol/l
120 - 220 mmol/24 h
TRANSAMINAZA
- GOT (ASAT)
- GPT (ALAT)

pn la 12 U/l
pn la 12 U/l

pn la 200 nkat/l
pn la 200 nkat/l
UREE
- seric
- urinar

15 - 40 mg%
2 - 35 g/24 h

0,358

2,8 - 8,35 mmol/l
333 - 583 mmol/24 h
TIMP
DE COAGULARE
- venos
- deget


5 - 8 minute
6 - 9 minute




TIMP
DE SNGERARE

1 - 3 minute

TIMP
DE RECALCIFIERE
(HOWELL)

90 - 150 s


TIMP
DE PROTROMBINA

80 - 11%









191
XIX. BIBLIOGRAFIE:
1. Acalovschi I: "Manopere si tehnici n terapie intensiv". Ed.Dacia, Cluj-Napoca, 1989.
2. Batata M A, Grabstald H: "Upper urinary tract urothelial tumors". Urol.Clin.North.Am.,
3:79, 1986.
3. Begon C: "Enciclopedie Medico-Chirurguicale. Ed.Techniques Paris, 1998.
4. Blandy J: "Urology". Blackwel Scientific Publications, Cambridge, 1986.
5. Boja R: "Chirurgia percutanat reno-ureteral". Ed. Leda & Muntenia, Constana, 2000.
6. Boja R: "Urologie". Curs. Ed. University Press, Trgu-Mures, 2000.
7. Cantr C: "DisIunciile erectile: etiopatogenie, diagnostic, tratament Iarmacologic". Tez
de Doctorat UMF Tg-Mures, 1998.
8. Frederic S, Bongard M, Darryl Y, Sue M: "Critical Care Diagnosis&Treatment", 1st
edition, cap.6, pag 137-142, 1994.
9. Hautmann R, Huland H: "Urologie". Ed.Springer Verlag, 1997.
10.Hofstetter A C, Eisenberger F: "Urologie fur die Praxis". Ed. J.F.Bergmann Verlag,
Munchen, 1986.
11.Laguna M. P, Pizzocaro G, Klepp O, Algaba F, Kisbenedek L, Leiva O si EAU Working
Group on Oncological Urology: EAU Guideslines onTesticular Cancer Eur. Urol., 40.102-
110, 2001.
12.McNeal J E: "Zonal anatomy of the prostate". Prostate, 2:35, 1991.
13.Morgan G E Jr.,Mikhail M S: "Clinical anesthesiology", 2nd edition, cap.33, pag.601-611,
1996.
14.Nicolescu D, Bakos I, Boja R, Martha I, Osan V, Simon G: "Urologie". Curs. Ed. Did. si
Ped. Bucuresti, 1990.
15.Nicolescu D: "Bazele chirurgiei endourologice". Ed. Eurobit, Timisoara, 1997.
16.Osan V, Simion C, Nicolescu D: "ESWL n Clinica Urologic din Tg-Mures - 10 ani de
experien". Rev.Rom.Urol., nr.3, p.28-35, 2002.
17.Osan V: "Adenomectomia transuretral (TUR.P)". Tez de Doctorat. 21 iulie 1995.
18.Presti J C: Genital tumors in Smiths General Urology, fifteenth edition cap 24, pag.422-
436, 2000.
19.Proca E: "Tratat de Patologie Chirurgical". Vol.VIII-Urologie, Ed.Med.Bucuresti, 1987.
20.Silverberg E, Lubera J A: "Cancer statistics", 40:3017, 1990 ;
21.Sinescu I: "Urologie clinic". Ed.Med. ALMATEA, Bucuresti, 1998.
22.Smith A D: "General Urology". Ediia a XIII-a, Appleton & Lange, 1992.
23.Tanagho E A, Mc Aninch J W: "Smiths General Urology". Ed. Lange Medical Book,
1992.
24.Totoianu G: "Sexualitatea uman". Casa de Editur "Mures", Tg-Mures, 1996.
25.Von Jens E, Altwein M: "Urologie". Ed. Ferdinand Enke Verlag, 1980.
26.Walsh D, Stamey A T, Vaughan E D Jr.: "Campbell s Urology" 6-th Edition,
Ed.W.B.Saunders; Philadelphia 1997.
27.Withmore W F Jr.: "Natural history and staging of prostate cancer". Urol.Clin.North.Am,
11:205, 1994.