Capitol 2.

Examenul clinic al capului si gatului. Patologia glandei tiroide, a

paratiroidelor si a glandelor suprarenale

Tabla de materii

2.1 Tumorile cervicale
2.2 Examenul clinic al capului si gatului
2.3 Gusa multinodulara / Adenomul toxic tiroidian / Boala Basedow
2.4 Nodulul tiroidian / Cancerul tiroidian
2.5 Afectiunile chirurgicale ale glandelor paratiroide
2.6 Afectiunile chirurgicale ale glandelor suprarenale

Obiective educationale

Ce trebuie sa stiti
Sa descrieti etapele examenului clinic si examinarile paraclinice in tumorile cervicale
Sa enumerati principalele tipuri de tumori cervicale
Sa diferentiati tumorile glandei tiroide de alte tumori cervicale
Sa enumerati testele de functie tiroidiana si sa interpertati rezultatele examenului
anatomopatologic
Sa prezentati tabloul clinic si tratamentul in gusa
Sa precizati pasii diagnostici in nodulul tiroidian
Sa descrieti principalele tipuri de tumori tiroidiene, diagnosticul si tratamentul
acestora
Sa prezentati principalele cauze de hipercalcemie
Sa descrieti formele de hiperparatiroidism si tratamentul acestora
Sa prezentati tabloul clinic si etapele diagnositce in tumorile glandelor suprarenale:
benigne/maligne; functionale/nefunctionale
Sa descrieti tabloul clinic si tratamentul in feocromocitom

Ce trebuie sa faceti
Examenul clinic al pacientului cu tumora cervicala
Examenul clinic al pacientului cu gusa
Examenul clinic al pacientului cu tumora tiroidiana
Sa urmareasca un pacient cu gusa pe tot parcursul internatii
Sa urmareasca un pacient cu tumoa tiroidiana pe tot parcursul internarii
Sa urmareasca un pacient cu hiperparatiroidism pe tot parcursul internarii

Ce trebuie sa revedeti (Cunostinte si abilitati clinice anterioare, necesare parcurgerii
capitolului)
Anatomia topografica a gatului
Antaomia tiroidei si paratiroidelor
Fiziologia secretiei hormonale a tiroidei si paratiroidelor
Anatomia patologica a tumorilor glandelor endocrine
Anatomia topografica a glandelor suprarenale
Fiziologia secretiei hormonale a suprarenalelor


1
2.1 Tumorile cervicale


2
Definitie
o Orice formatiune, congenitala sau dobandita, dispusa la nivelul gatului.
Etiologie
o Cele mai frecvente tumori cervicale sunt enumerate in algoritmul de diagnostic.
o 50% din formatiunile tumorale cervicale apartin glandei tiroide, 40% sunt tumori
maligne sau benigne si 10% sunt de cauza inflamatorie.
o La copil majoritatea tumorilor cervicale sunt congenitale sau inflamatorii:
Higroma chistica, la baza gatului, translucida la iluminare, apare si dispare
Chsitul de canal tireoglos, dispus pe linia mediana, ascensioneaza cu
deglutitia si la protruzia limbii. Chistele dermoide localizate la acest nivel nu
sunt mobile
Torticolisul, o masa fibroasa dura la nivelul muschiului
sternocleidomastoidian, mai proeminenta in flexie, cu rotatia capului
Chistele branhiale, pe marginea anterioara a muschiului
sternocleidomastoidian
Adenita virala sau bacteriana, multiple adenopatii cu caracter inflamator, la
nivelul nodurilor jugulare
Limfoamele sunt cele mai comune tumori maligne la copil.
o La adultii tineri predomina afectiunile inflamatorii si patologia tiroidiana
Adenitele virale (mononucleoza infectioasa) si bacteriene (tonsilite, faringite,
abcese dentare)
TBC-ul ganglionar este mai frecvent in tarile subdesvoltate
Gusa parenchimatoasa sau nodulara, in special in zonele endemice
Cele mai frecvente tumori tiroidiene sunt cacerele papilare, cu sau fara
adenopatie tumorala
o Dupa varsta de 40 ani toate tumorile cervicale trebuie considerate cancere, pana la
proba contarie. O exceptie o face gusa nodulara, frecventa in zonele endemice.
Gusa nodulara, de obicei cu un istoric lung, insotita sau nu de hipo- sau
hiperfunctie. Riscul de malignizare exista, chiar daca scazut.
Adenopatiile metastatice, cu ganglioni multipli, mariti de volum, de
consistenta dura, cu tendinta invaziei structurilor de vecinatate. Trei sferturi
din metastazele ganglinare cervicale provin din cancere primitive de la
nivelul gatului, in special din sfera ORL si un sfert din carcinoame cu alte
localizari (plaman, stomac, pancreas)
Ganglionii din limfoame si metastazele de cancer tiroidian sunt de
consistente ferma, elastica, conglomerati, de dimensiuni mari

Examinari paraclinice
o Diagnosticul morfologic se bazeaza pe examinarile imagistice si biopsii
Ecografia este de prima electie, completata de examinarea Doppler vasculara
si elastografie. Ofera relatii morfologice si permite ghidarea punctiilor
biopsice
Examinarile CT si RMN, cu sau fara substanta de contrast si mai nou PET-
CT dau cele mai exacte detalii anatomice ale proceselor patologice si sunt
indispensabile planificarii tratamentului chirurgical de exereza
Punctia aspirativa cu ac fin (FNAC) si punctia biopsie cu ac gros (Trucut)
sunt indispensabile precizarii naturii benigne sau maligne a tumorilor
cervicale si sunt obligatorii inaintea intiterii orcarei terapii. Pentru a-i mari
acuratetea, punctia biopsie se poate face sub ghidaj ecografic sau CT. In
infectii produsele patologice recoltate prin punctie sunt examinate direct sau
trecute pe medii de cultura.
Cand biopsiile prin punctie nu sunt concludente trebuie repetate sau se
recurge la biopsia incizionala sau excizionala
In adenopatiile metastatice precizarea localizarii tumorii primitve se face prin
examinari imagistice (ecografie, Rx toracic, CT, RMN, PET-CT) si
3
4
In situatiile cand tumora primitiva ramane oculta se reiau unele examinari
si/sau se face excizia metastazelor ganglionare + radioterapie si
chimioterapie.


Aspecte / puncte cheie
o Examenul clinic detaliat, inclusiv al cavitatii bucale, permite o orientare diagnostica
corecta in cele mai multe cazuri si trebuie completat intotdeauna de examenul
endoscopic ORL
o Tumorile dispuse in triunghiul anterior al gatului, mobile cu conductul laringotraheal
in deglutitie, apartin probabil glandei tiroide.
o Chistele de canal tireoglos ascensioneaza cu deglutitia si protruzia limbii
o Tumorile multiple din regiunea sternocleidomastoidiana sunt mai probabil adenopatii
o La adulti adenopatiile trebuie considerate de natura tumorala, pana la proba contrarie
o Diagnosticul de certitudine este dat de examenul anatomopatologic din biopsiile
recoltate prin punctie sau chirurgical.


Activitati

Faceti examenul clinic al unui pacient cu adenopatie cervicala inflamatorie. Urmariti pacientul si notati in
caietul de stagiu examinarile paraclinice efectuate si tratamentul.

Discutati impreuna cu grupa din care faceti parte examinarile imagistice la pacientii cu patologie cervicala
pe care ii aveti in grija.

Asistati la biopsia incizionala sau excizionala a unor adenopatii cervicale.

Vizitati siteul educational Vesalius la http://www.vesalius.com/cfoli.asp Cautati chirurgia capulu si
gatului

Intrebari recapitulative

Enumerati cele mai frecvente tipuri de tumori cervicale la copil

Preziazti care sunt cele mai frecvente tumori din triunghiul anterior al gatului si descrieti careacteristicile
lor clinice

Diagnosticul de certitudine in tumorile cervicale se face prin:
a. Examenul ecografic
b. Examenul CT
c. Punctia aspirativa cu ac subtire si examen citologic
d. Punctia biopsie cu ac gros
e. Biopsia incizionala sau excizionala

In adenopatiile metastatice cervicale tumora primitiva trebuie cautata la nivelul:
a. Nazofaringelui
b. Laringofaringelui
c. Plamanului
d. Stomacului
e. Pancreasului


2

.2 Examenul clinic al capului si gatului
Topografic, l nivelul gatului sunt descrise doua triunghiuri, unul anterior si altul lateral, separate de a
muschiul strenocleidomastoidian. Triunghiul anterior este la randul lui separat de osul hioid intr-un
triunghi suprahioidian si altul infrahioidian.



nspectia
Se noteaza anomaliile cutantate, ale tesuturilor moi si osoase. Parul scalpului sau barba pot
tie ca
iene, dispuse in triunghiul anterior, sunt atasate la laringe si
si ascesnioneaza la deglutitie si proiectia
iti dupa regiunea in care se afla si pachetele vasculare pe
ie.
de
In
datoreaza difuzarii aerului, scapat prin rupturi traheale, bronsice
e.
Palparea
Examenul leziunilor scalpului se face prin palpare si indepartarea parului care le acopera.
iunghiul anterior si din sptate pentru
lanurile profunde si
tegumente, pulsatiile si sensibilitaea formatiunilor tumorale. Prin mobilizarea acestora si
I
masca defecte ale caror identificare necesita o inspectie atenta si palparea.
Multe din procesele patologice de la nivelul capului si gatului apar la inspec
deformari, tumefieri sau umflaturi, pe care le vom denumi in continuare noduli sau
formatiuni tumorale.
Tiroida si tumorile tiroid
trahee si ascensioneaza cu acestea la deglutitie.
Chistele de canal tireoglos sunt aderente la hioid
limbii inainte.
Ganglionii cervicali sunt denum
care le insotesc: submentali, submandibulari, jugulari (cervicali profunzi),
supraclaviculari, etc. Hipertrofia ganglionara este uneori evidenta la inspect
Distensia venoasa la nivelul gatului poate fi cauzata de insuficienta cardiaca sau
obstructii ale venei cave prin tumri sau adenopatii la nivelul mediastinului superior.
cazuri extreme apare congestia capului si gatului si circulatie colaterala cavo-cava pe
peretele toracic anteror.
Emfizemul subcutanat se
sau esofagiee, in planurile conjunctive laxe ale gatului si capului. Tumefierea si
crepitatiile sunt mai evidente supraclavicular si periorbitar, cu crepitatii la palpar

Cele dispuse deasupra aponevrozei epicraniene sunt mobile cu aceasta pe planul osos.
Leziunile care invadeaza calota craniana sunt fixe.
Palparea gatului se face de prferinta din fata pentru tr
cel lateral. Cu degetele 2-5 se palpeaza cu delicate si sistematic elementele anatomice, in
timp ce policele ofera sau nu sprijin mainii examinatoare.
Se noteza forma , suprafata, consistenta, mobilitaea fata de p
5
imprimand miscari organelor regiunii sau rugand pacientul sa execute diverse mi
incearca identificarea organului de care tine tumora.
Formatiunile chistice prezinta fluctuenta cand nu sunt in tensiune excesiva si pot fi uneori
examinate prin transiluminare, de exemplu higroma chis
scari, se
tica, un limfangiom cervical de
Ascultatia
scultatia carotidelor este obligatorie la pacientii cu varsta peste 50 ani sau cu istoric de
orbire tranzitorie (amaurosis fugax) sau atacuri ischemice tranzitorii manifestate prin


Adeno
Adenopatiile cervicale sunt de natura infectioasa sau tumorala.
tiile cervicale sunt prezente in bolile infectioase bacteriene sau virale
atate (amigdalite, infectii
iile
mai
ii sunt initial de
ara
a, elastica, conglomerati. In limfoame trebuie cautate si

fluenta si invazia structurilor de vecinatate. Mai

Gland
Cresterea in volum a glandei tiroide este denumita gusa. Poate fi unilaterala, a istmului sau
lobala; simetrica sau asimetrica, cu deplasarea conductului laringotraheal; cu suprafata
ste
muschii sternocleidomastoidieni, pe
hii
t si
e
linic al tiroidei.
pilarie sau adolescenta sau cu istoric
a
mari dimensiuni prezent la nastere.
Nodurile limfatice cervicale sunt superficiale si prin urmare usor de palpat.

A
slabiciune musculara si pierderea cunostintei de scurta durata. La acesti pacienti ischemia
este produsa de emboli cu originea la nivelul unor placi ateromatoase de la bifurcatia
carotidei comune.
patia cervicala
Adenopa
(mononucleoza infoectioasa, AIDS, etc) sau in infectii de vecin
ale scalpului, etc). Adenopatia este insotita variabil de semnele celsiene. Infect
piogene stafilococice produc abcese care trebuie drenate iar cele streptococice pot fi
urmate de celulite ale gatului cu fenomene locale de compresiune.
Adenopatiile TBC sunt produse de Micobacterium tuberculosis in tarile sarace si sunt
rare si produse de mocobacterii atipice in tarile desvoltate. Ganglion
cosnsitenta crescuta dar prin necroza (cazeificare) formeaza abcese reci. Inital dispuse
sub fascia cervicala, aceste abcese fuzeaza in planul subcutanat (abcese in buton de
camasa) si in final la piele.
Ganglionii din limfoame si metastazele de cancer tiroidian sunt de dimensiuni mari, f
sensibilitate, consistente ferm
adenopatiile axilare sau inghinale si hepato-splenomegalia, precum si semnele generale,
astenia, febra, scadrea in greutate.
In adenopatiile metastatice ganglionii sunt multipli, mariti de volum, fara sensibilitate, de
consistenta dura, cu tendinta la con
frecvente sunt metastazele de carcinoame din sfera ORL, cavitatea bucala, arborele
traheobronsic, palman, san, esofag, stomac si pancreas.
a tiroida
g
regulata (gusa difuza) sau neregulata (gusa nodulara); chistica sau parenchimaotasa.
Intrucat glanda tiroida este adrenta prin ligamente la trahee si laringe, ascensioneaza cu
acestea in deglutitie. Gusa multinodulara este frecventa in zonele cu deficit de iod si e
insotita uneori de hipo- sau hipertiroidism.
In functie de marimea ei, gusii i se descriu mai multe grade. Gusa este dispusa in
triunghiul anteror al gatului, delimitat posterior de
care ii deplaseaza spre lateral si posterior. Tumorile care depasesc posterior musc
strnocleidomastoidieni nu apartin tiroidei. Gusile cu desvoltare retrosternala trebuie
suspicionate atunci cand traneea nu poate fi palpata, in special la presoane cu gat scur
gros. In aceste situatii fenomenele compresive venoase si stridorul se accentueaza la
ridicarea bratelor deasupra capului.
Gusa este variabil insotita de fenomene de hiper- sau hipotiroidism, a caror evidentier
face parte integranta din examenul c
Nodulul unic sau dominant intr-o gusa multinodulara, in special cu aparitie recenta si
crestere rapida, la pacienti cu iradiere cervicala in co
familial de tumori tiroidiene, si fenomene de compresiune locala, disfagie, modificare
vocii, raguseala sau stridor, ridica suspiciunea de malignitate. In aceste situatii trebuie
6
palpate grupurile ganglionare cervicale pentru depistarea unor adenopatii. In formele
nediferentiate de cancer tiroidian invazia structurilor de vecinatate face ca gusa sa isi
piarda mobilitatea la deglutite.
nl clinic al cavitatii bucale si a glandelor Exame salivare va fi studiat in modulul de chirurgie buco-
axilo-faciala. Examenul clinic al tumorilor si ulceratiilor cutanate va fi studiat in alt capitol din ghidul
tati
l clinic al unui pacient cu adenopatie cervicala metastatica. Urmariti pacientul si notati in
aietul de stagiu examinarile paraclinice efectuate, rezultatele biopsiilor si tratamentul.
odurilor limfatice
ervicale.
ti colegilor din grupa d-voastra modul de efectuare a examenului obiectiv al glandei tiroide.
re
examenului obiectiv al glandei tiroide. Utilizati lista-barem in aprecierea examenului clinic efectuat de
apitulative
atorice ale tumorilor tiroidiene
in limfoame.
ase sunt adevarate:
a. Apar in mononucleoza infectioasa
renaj
ton de camasa
la examenul clinic in gusa multinodulara sunt
devarate:
ensioneaza la protruzia limbii
ghiul latreal al gatului
rin ridicarea bratelor deasupra capului
nosticul de gusa nodulara improbabil
m
de studiu.

Activi

Faceti examenu
c

Demonstrati colegilor din grupa d-voastra modul de efectuare a examenului obiectiv al n
c

Demonstra

Elaborati impreuna cu colegii d-voastra si sub coordonarea asisentului de grupa o lista barem de aprecie
a
colegii d-voastra.

Intrebari rec

Care sunt caracteristicile palp

Enumerati caracteristicile clinice ale adenopatiilor cervicale d

Enumerati caracteristicile clinice ale adenopatiilor cervicale metastatice.

Care din urmatoarele afirmatii referitoare la adenopatiile cervicale infectio
b. Infectiile piogene stafilococice produc abcese
c. Abcesele se trateaza prin incizie si d
d. Infectiile streptococice determina abcese in bu
e. Abcelele reci pot fisuliza la piele

Care din urmatoarele afirmatii referitoare
a
a. Ascensioneaza la deglutitie
b. Asc
c. Nodulii pot fi palpati in triun
d. Nodulii retrosternali pot fi palpati p
e. Prezenta semnelor clinice de hpertiroidism face diag

Care sunt elementele de examen clinic care indica riscul de malignitate al nodululor tiroidieni?


7
2.3 Gusa multinodulara / Adenomul tiroidian toxic / Boala Basedow aspecte clinice si
indicatii ale tratamentului chirurgical

Definitie
Este denumita gusa orice crestere in volum a glandei tiroide.

Etiopatogeneza, anatomie patologica si istoric natural
In conditiile unor deficite tiroidiene de secretie a T3 T4, datorate iodului insuficient,
unor substante inhibitoare (gusogene) in alimente sau apa sau ca urmare ale unor defecte
ale sintezei hormanale, stimularea tiroidei prin TSH determina aparitia unie gusi difuze.
Dupa ani de evolutie gusa devine multinodulara, cu zone parenchimatoase si aletele
degenerate chistic. Majoritatea gusilor evolueaza cu valori normale sau scazute ale
hormonilor tiridieni. Atunci cand unii nodule devin autonomi (scapa de sub controlul
TSH) apare hipersecretia de hormoni tiroidieni, asa numita gusa multinodulara
hiperfuncitonala (boala Plummer).
Adenomul solitar toxic este o tumora foliculara care secreta hormoni tiroidieni in exces,
cu aparitia unui tablou clinic dominat de semnele cardiace ale hipertidoidismului
(cardiotireoza). Nodulul este cald sau fierbinte, captand intens radioizotopul (
124
I sau
99m
Tc) utilizat pentru scintigrafie si inhiband restul glandei (supresie de TSH).
Boala Basedow sau Graves este o tireotoxicoza autoimuna pridusa prin autoanticorpi anti
receptor TSH (TRAb). Gusa este difuza si de consistenta ferma, cu un tril la ascultatie
datorat hipervascularizatiei si insotita de semnele clinice ale hipertiroidismului si afectare
oculara: retractie palperbrala, edem periorbitar, chemoza, proptoza si exoftalmie.
Malignizarea gusilor multinodulare este posibila, riscul fiind mai mare pentru nodulii
dominanti si pentru cei care nu capteaza radioizotopul utilizat pentru scintigrafie (nodulii
reci). Cancerul poate fi prezent insa si in nodulii captant, calzi sau chira fierbinti.
Cancerul paote inosti si boala Basedow si are o incidenta crescuta in tiroidita Hashimoto.
Se stie in prezent ca riscul de malignizare exista si in chistele tiroidiene, in special cu
septe si vegetatii intrachistice. Diagnosticul si tratamentul nodulilor si cancerului tiroidian
vor fi discutate in continuare.

Tablou clinic
Tabloul clinic al hiper- si hipofunctiei tiroidiene este deja cunoscut si va fi rediscutat in
modulul de endocrinologie.

Diagnostic
Diagnosticul de gusa este clinic, completat de examenul ecografic al glandei tiroide.
Functia tiroidiana se apreciaza prin determinarea valorilor hormonilor tiroidieni liberi
(FT
4
, FT
3
) si a TSH. Acesta din urma este cel mai relevant, valorile scazute pledand
pentru hipertiroidism si cele crescute pentru hipotiroidsim. Autoanticorpii anti receptor
TSH (TRAb) si anti tireoperoxidaza (TPO) au valori crescute in afectiunile autoimune,
bola Basedow si tiroidita Hashimoto.

Tratament
Tratamentul medical este de prima indicatie. In gusa hipo- sau normofunctionala hormonii
tiroidieni se administeraza pentru a normaliza hirmonii circulanti si pentru supresia TSH.
Este de notat ca gusile multinodulare sunt putin influentate de acest tratament. In
tireotoxicoza se administreaza blocante ale sintezei hormonilor tiroidieni, porpiltiouracil
sau carbimazol. Acestea au efecte secundare notabile si determina la multi pacienti
hipertrofia tiroidei (scadrea T3-T4 duce la cresterea TSH), motiv pentru care
administrarea pe termen lung este contraindicata. -blocantele (Propranolol) se
administreaza pentru contracararea cardiotireozei, efectul sedativ si inhibitia metabolizarii
T4 la T3. La pacientii fara raspuns la tratamentul cu antitiroidiene de sinteza sau cu
recidiva la intreruperea acestora tratamentul cu iod radioactiv.
Tratamentul chirurgical este indicat in:
8
Gusi de mari dimensiuni, cu fenomene compresive
Gusi cosmetic inacceptabile
In gusile hiperfunctionale
In adenomul toxic si in boala Basedow, cand iodul radioactiv este contraindicat
sau refuzat de paceint
In toate situatiile cu noduli cu risc de malignizare (vezi in continuare)
Can pacientul solicita interventia chirurgicala de teama unei posibile transformari
maligne
In tireotoxicaoza este indicat ca inaintea interventiei chirurgicale pacientul sa fie adus la
eutiroidie prin antitiroidene de sinteza, blocante, sedative si uneori glucocorticoizi.
Iodul in doze mari (solutie Lugol), administrat imediat inaintea interventiei chirurgicale,
are un puternic efect inhibitor al sintezei hormonilor tiroidieni.
Pentru adenomul toxic tiroidian este indicata lobectomia (extirparea unui lob tiroidian) de
partea leziunii. In boala Basedow si gusa multinodulara era pana nu demult indicata
tiroidectomia subtotala (extirparea partiala a celor doi lobi si a istmului, cu lasarea pe loc
a 1-3 grame de tesut tiroidian la nivelul fetei posterioare a lobilor, pentru a proteja
elementele anatomice la risc la acest nivel, nervul laringeu recurent si glandele
paratioride). In pezent se prefera, pentru ambele boli, tiroidectomia totala sau aproape
totala (de o parte se lasa putin tesut tiroidian). In boala Basedow procesul autoimun si
oftalmopatia sunt favorabil influentate de rezectia completa a glandei. In gusa
multinodulara tiroidectomia totala previne riscurile recidivei si asigura un tratament
corect si in cazul in care exista zone de malignizare.
Complicatiile tiroidectomiei sunt cele comune dupa interventii chirurgicale (hemoragii, cu
sau fara fenomene compresiune cervicala si infectii de plaga) si altele specifice:
lezarea nervilor laringei recurenti, temporara sau permanenta, unilaterala (voce
bitonala) sau bilaterala (asfixie prin adductia corzilor vocale necesita imediat
traheostomie)
lezarea nervului laringeu superor cu raguseala
hipoparatiroidismul temporar sau permanent, prin lezarea glandelor paratiroide.
Dupa operatie se indica tratamentul de substitutie cu hormoni tiroidieni, sub control
endocrinologic.
Aspecte / puncte cheie
o Diagnosticul de gusa este clinic, completat de ecografia tiroidiana
o Fucnctia tiroidiana se apreciaza prin doazarea TSH si a hormonilor tiroideini
circulati liberi. Autoanticorpii TRAb si TPO sunt crescuti in bolile autoimune
o Riscul de malignitate este mai mare in gusile multinodulare cu noduli dominanti
o Cancerul nu este exclus nici in gusile cu tireotoxicoza nici in chistele tiroidiene
o Tratamentul medical este indicat in hipo- si hiperfunctie, insa rareori determina
reducerii gusii si a fenomenelor compresive
o Tratamentul chirurgical este alternativa de preferat, cu o indicatie si executie
adecvata complicatiile fiind reduse si calitatea vietii pacientului optima
o Pentru gusa multinodulara si boala Basedow se prefera in prezent tiroidectomia
totala



Activitati

Faceti examenul clinic al unui pacient cu gusa nodulara compersiva. Urmariti pacientul si notati in caietul
de stagiu examinarile paraclinice efectuate, rezultatele biopsiilor si operatia efectuata.

9
Faceti examenul clinic al unui pacient cu hipertiroidism. Urmariti pacientul si notati in caietul de stagiu
examinarile paraclinice efectuate, tratamentul urmat si operatia efectuata.

Cautati in PubMed un articol de recenzie (review) referitor la tratamentul chirurgical in gusa
multinodulara. Faceti individual un scurt rezumati al articolului; discutati articolul impreuna cu colegii de
grupa.

Vizitati siteul educational Vesalius la http://www.vesalius.com/cfoli.asp Studiati tiroidectomiile

Intrebari recapitulative

In gusa hiperfunctionala:
a. Valorile FT
4
sunt de obicei crescute
b. Valorile TSH sunt crescute
c. Riscul de malignitate este foarte mic
d. Tratamentul cu propiltiouracil determina scaderea volumului glandei si reducerea feomenelor
compresive
e. Tratamentul preoperator cu solutie Lugol determina inhibitia secretiei hormonale

Enumerati indicatiile tratamentului chirurgical in gusile difuze si nodulare

In boala Basedow Graves
a. In lipsa tratamentului vlaorile TSH sunt crescute
b. Nivelele serice ale TRAb sunt crescute
c. Tratamentul cu antitiroidiene de sinteza se poate continua si repeta atata timp cat este eficient
d. Tratamentul cu iod radioactiv este contraindicat
e. Tratamentul chirurgical de electie este tiroidectomia subtotala

Descrieti principalele inerventii chirurgicale indicate la pacientii cu gusa.

In legatura cu gusile multinodulare cu noduli dominanti:
a. Riscul de malignitate este crescut
b. Riscul de malignitate este crescut in nodulii reci la scinitgrafie
c. Chistele sunt intotdeauna benigne
d. Nodulii care capteaza iodul radioactiv sunt intotdeauna benigni
e. Tratamentul de electie este cel chirurgical

Enumerati principalele complicatii postoperatorii dupa tiroidectomie.














10
2.4 Nodulul tiroidian / Cancerul tiroidian



11
Patogeneza anatomie patologica si istoric natural
Nodulii tiroidieni solitari palpabili sunt frecventi, cu un risc de aparitie de-a lungul vietii
de 5-10%. Mai mult, noduli tiroidieni nepalpabili pot fi identificati prin examinarea
ecografica a gatului la 20-40% din persoane.
Din punct de vedere anatomopatologic nodulii solitari pot fi:
Chiste;
Noduli tiroidieni degenerativi (gusa);
Tumori benigne (adenoame);
Tumori maligne (carcinoame).
Pe de alta parte, cancerele tiroidiene sunt relativ rare, repezentand 1% din tumorile
maligne si fiind responsabile de sub 0.5% din mortalitatea prin cancer.
Prin urmare, problema majora este de a identifica si extirpa acei noduli cu risc crescut de
malignitate.
In figua dinainte sunt notati factorii de risc pentru cancerul tiroidian. Asocierea mai multor
factori de risc (de exemplu, varsta tanara + iradierea cervicala in copilarie) indica
tratamentul chirurgical indiferent de rezultatul altor investigatii.
Dupa cum s-a aratat in capitolul referitor la gusa riscul de malignitate exista si in noduli
functionali scintigrafic (calzi), in boala Basedow si tiroidite sau in chistele tiroidiene
(cancere degenerate chistic).
Aparitia recenta, cresterea rapida in dimensiuni si fenomenele de compresiune sau invazie
locala sunt puternic sugestive pentru cancer.
Cancerele papilare si foliculare sunt denumite si diferentiate. Alte forme mai rare de
cancer sunt cele nediferentiate, cancerul medular si limfomul tiroidian.
Cancerul papilar este forma cea mai frecventa si predomina la sexul feminin si la tineri.
Sunt frecvent multifocale (multiple tumori primare in tiroida) si metastazeaza initial in
nodurile limfatice cervicale, debutand uneori in acest fel (cancer tiroidian ocult manifest
prin adenopatia cervicala). Tumorile mai mici de 1cm sunt denumite microcarcinoame
papilare. Carcinoamele papilare au un prognistic foarte bun, in special cand sunt absente
metastazele cervicale.
Cancerele folculare apar cu frecventa maxima la 40-50 ani si metastazeaza preponderent
pe cale hematogena. Debuteaza ca noduli solitari cu cerstere lenta si diagnosticul de
malignitate se pune pe invazia capsulara si vasculara. Carcinoamele cu celule oxifile sauu
Hrthle sunt o varianta de cancer follicular cu prognostic mai slab. In absenta
metastazelor prognosticul este bun.
Canerul nediferentiat sau anaplazic apare in special la varstnici. Evolueaza cu invazie
locala si metastaze la distanta, limfatice si hematogene. Rezectia cirugicala nu este de
obicei posibila iar prognosticul este slab.
Carcinomul medular isi are originea in celulele tiroidiene parafoliculare secretante de
calcitonina. Apare sporadic sau poate fi familial, in cadrul sindroamelor de neoplasme
endocrine multiple, MEN2a, (cancer medular, feocromocitoame si adenoame
paratiroidiene) si MEN2b, (cancer medular, feocromocitoame, status marfanoid si
ganglioneuronoame mucoae ale buzelor si limbii).
Limfoamele apare mai ales la femei in varsta cu antecedente de tiroidita autoimuna
Hashimoto. Diagnosticul se face prin punctie biopsie iar extensia se apreciaza prin
punctie medulara si CT abdominal si toracic.

.
Diagnostic
In pezenta unui nodul tiroidian solitar sau dominant intr-o gusa multinodulara diagnosticul
clinic trebuie completat obligator de examenul ecografic si punctia aspirativa cu ac fin si
exament citologic (vezi algoritmul diagnostic din figura precedeta).
Ecografia furnizeaza date pe baza carora riscul de malignitate poate fi apreciat (structura
nodulului, vascularizatia, etc.) si permite ghidarea punctiei biopsice.
12
Punctia aspirativa cu ac fin (FNAC) se face cu un ac G25-27 cu bizou lung, atasat la o
seringa in care se aspira in timp ce acul trece prin tumora. Celulele sunt trecute si intinse
pe lama si colorate (Giemsa sau Babes Papanicolau). Rezultatul punctiei poate fi benign
(gusa), neconcludent (trebuie repetat), cu elemente foliculare (nu permite diferentierea
dintre tumorile benigne sau maligne foliculare), cu suspiciune de malignitate sau malign.
Cand persista dubiile diagnostice, intraoperator se face extirparea lobului lezional si
biopsie extemporanee din nodul cu sectiuni la ghiata. In cazul confirmarii cancerului se
extirpa si lobul contralateral, cu sau fara limfadenectomie.
In tumorile foliculare diagnosticul de malignitate se face doar pe sectiunile definitive, la
parafina.

Stadializare
Spre deosebire de alte cancere, in stadializarea cancerelor tiroidiene sunt incluse, pe langa
categoriile TNM si varsta pacientilor si tipul histologic, varsta tanara si formele
diferentiate fiind factori de prognostic favorabil.
Diversele sisteme si scoruri prognostice includ in plus o serie de alti factori, care permit o
mai exacta incadrare a pacientilor in grupe de risc: gradingul tumoral, variante
histologice, aneuploidia tumorala, multicentricitatea, rezectia chirurgicala completa.
Incadrarea pacientilor in grupe de risc inalt, mediu sau redus, permite aplicarea
diferentiata a schemelor de tratament adjuvant si urmarire postoperatorie.

Tratament
Tratamentul chirurgical al nodulilor tiroidieni este indicat in:
In pezenta semnelor clinice si paraclinice de suspiciune de malignitate
In siutatiile in care punctia aspirativa cu ac subtire evidentiaza un aspect
neconcludent, folicular, suspect sau malign
Pentru nodulii cu fenomene compresive
Pentru nodulii hiperfunctionali
In gusi cosmetic inacceptabile
Cand pacientul solicita interventia chirurgicala de teama unei posibile
transformari maligne
Obiectivele tratamentului chirurgical in cancerul tiroidian
Chirurgie de calitate, in conformitate cu principiile oncologice;
Rezectie radicala adecvata, intr-o singura interventie chirurgicala;
Fara interventii excesive (radicale) pentru afectiuni benigne.
Pentru carcinoamele papilare, foliculare si cu celule Hrthle se indica tiroidectomia totala
sau aproape totala, urmata de tratament cu
131
I si supresie a TSH cu T
4
. La pacientii cu
noduri limfatice clinic pozitive se face imfadenectomia cervicala.
In situatiile cu cancere diferentiate local avansate rezectia chirurgicala va fi cat mai
extinsa posibil si completata apoi prin ablatie cu
131
I. Pentru recidivele locale si
metastazele localizate de carcinom folicular tratamentul chirurgical este de electie,
completat cu ablatia cu
131
I. Ablatia cu
131
I se indica in situatiile in care metastazele sunt
multiple, nu se pot rezeca sau in completarea tratamentului chirurgical.
Pentru carcinomul medular tratamentul chirurgical este tiroidectomia totala cu si
limfadenectomia cervicala modificata. Boala reziduala este investigata prin masurarea
calcitoninei la 4 si 8 saptamani postoperator. In siutatiile in care investigatiile radiologice,
imagistice sau endoscopice pun in evidenta recidiva locala sau metastazele la distanta se
indica tratamentul chirurgical, radioterapia externa sau chimiotrapia.
In carcinomul medular ereditar/familial mutatiile proto-oncogenei RET trebuie identificate
prin examiare genetica, la 6 ani in sindromul MEN2a si la putin timp dupa nastere in
MEN2b. Testarea pentru feocromocitom este obligatorie. La pacientii cu sindrom MEN2b
recomanda tiroidectomia totala profilactica la 2 ani. Masurarea calcitoninei serice este un
bun marker pentru urmarirea postoperatorie.
Pentru carcinomul tiroidian anaplazicse face decomprimarea traheei, rezectia chirurgicala
fiind rareori posibila.
13
14
In limfomul tiroidian diagnosticul se face prin punctie aspirativa cu ac subtire,
imunohistochimie si flow-citometrie. Biopsia cu ac TruCut sau incizionala poate fi
necesara. Tratamentul este prin chimio- si radioterapie. Rezectia chirurgicala nu este
indicata.

Activitati

Faceti examenul clinic al unui pacient cu nodul tiroidian. Urmariti pacientul si notati in caietul de stagiu
examinarile paraclinice efectuate, rezultatele biopsiilor si operatia efectuata.

Insotiti impreuna cu grupa din care faceti parte un pacient cu nodul tiroidian in laboratorul de ecografie.
Asistati la o punctie aspirativa cu ac subtire. Descireti manopera in caietul de stagiu.

Vizitati siteul educational Vesalius la http://www.vesalius.com/cfoli.asp Studiati tiroidectomia si
llimfadenectomia pentru cancer

Cautati in PubMed un articol de recenzie (review) referitor la diagnosticul si tratamentul nodulilor
tiroideini. Faceti individual un scurt rezumati al articolului; discutati articolul impreuna cu colegii de
grupa.

Intrebari recapitulative

Nodulii tiroidieni solitari
a. Incidenta lor in populatia generala este scazuta
b. Sunt deseori descoperiti incidental la examenul ecografic al gatului
c. Sunt intotdeauna parenchimatosi
d. Sunt intotdeauna reci la exameul scintigrafic
e. Identificarea prin palpare a unui nodul tiroidian face obligatorie intreventia chirurgicala

Care sunt semnele clinice si paraclinice in prezenta carora malignitatea nodulilor tiroidieni trebuie
suspicionata

In nodulii tiroidieni solitari, punctia aspirativa cu ac fin si examen citologic:
a. Este indicata doar in prezenta semnelor clinice de malignitate
b. Ghidajul ecografic este inutil, nodulul fiind superficial si accesibil prin palpare
c. In cazul unui rezultat neconcludent se inidca repetarea punctiei
d. Aspectul folicular exclude diagnsoticul de malignitate
e. Aspectul malign confirma diagnosticul de cancer

Enumeerati indicatiile tratamentului chirurgical in nodulii tiroidieni

Descrieti principalele caracteristici clinice ale cancerelor tiroidiene diferentiate

Descrieti principalele caracteristici clinice ale cancerului tirodian medular

Referitor la tratamentul cancerelor tiroidiene diferentiate:
a. Interventia chirurgicala de electie este tiridectomia totala
b. Limfadenectomia cervicala bilaterala este intotdeauna indicata
c. Tratamentul postoperator cu
131
I este indicat la majoritatea pacientilor
d. Postoperator se face supresiea TSH cu T
4

e. In prezenta metastazelor la distanta se face ablatia cu
99m
Tc