Catedra Chirurgie Nr. 2 ef de catedr profesor universitar, d.h..m.

, Om Emerit Vladimir HOTINENU

A efectuat: Ion CHESOV anul VI, grupa 1609 Conductor tiinific: Andrian HOTINEANU, d..m., cercettor tiinific superior

Chiinu 2007

Rezecia hepatic a intrat n practica curent mult mai trziu dect alte tipuri de operaii datorit evoluiei cunotinelor de anatomie hepatic, dificultilor legate de poziia n abdomen a ficatului i corelaiile strnse cu vena cav inferioar, riscul de sngerare intra- i postoperatorie, terenului fragil al bolnavilor cu afeciuni hepatice etc. Aceste cauze multiple aveau ca rezultat n trecut o morbiditate i o mortalitate foarte ridicate.

Actualitatea temei
Majorarea nsemnat a patologiei hepatice focale de origine tumoral i parazitar este o problem actual a hepatologiei chirurgicale. n Europa un proces neoplastic hepatic primar este diagnosticat la 2-8 persoane din 100 de mii, metastaze hepatice sunt depistate la 15-20 de mii de persoane anual, iar echinococoza i/sau alveolococoza la 1-5 persoane la 100 de mii de persoane. Prognosticul pentru tumorile hepatice maligne netratate este rezervat unice sunt cazurile cnd pacieni rmn n via peste trei ani de la stabilirea diagnosticului, durata supraveuirii medii fiind de aproximativ un an. Sunt elaborate diverse metode i tehnici terapeutice menite s stvileasc evoluia proceselor neoplastice chimioterapie sistemic i loco-regional, ablaia prin radiofrecvene, crioterapia; totodat nici una din aceste metode aplicat izolat nu asigur un suficient nivel de eficacitate, comparativ cu tehnicile chirurgicale. Rezecia hepatic este pe larg utilizat fiind considerat, drept unica, metod radical de tratament al tumorilor hepatobiliare.

Chirurgia Ficatului . Rezecia de ficat

Scop
A studia anatomia chirurgical a ficatului, tehnicile operatorii utilizate n ablaia formaiunilor de volum ficatului n dependen de numrul i volumul acestora.
A determina intervenia

Obiective

chirurgical de elecie n dependen de localizarea, numrul i volumul formaiunii neoplastice

A stabili frecvena i caracterul

complicaiilor postoperatorii n rezeciile hepatice.

Chirurgia Ficatului. Rezecia de ficat

n baza analizei

Noutatea tiinific

multifactoriale a unei serii de rezecii, fr sfrit letal, sunt evideniate tehnicile elective de rezecie a ficatului n corespundere cu localizarea i volumul formaiunii de volum. Am analizat complicaiile postoperatorii dup caracter i frecven, sunt stabilii factorii de prognostic n vederea dezvoltrii complicaiilor postoperatorii.

Chirurgia Ficatului. Rezecia de ficat

Importana teoretic i valoarea aplicativ
Metodele moderne de diagnostic pre- i intraoperator, instrumentarul din dotarea centrelor specializate permit diagnosticarea i ablarea formaiunilor hepatice de volum n concordan cu principiile moderne ale anatomiei chirurgicale ale ficatului. Efectuarea rezeciei hepatice n strict conformitate cu acestea previne exacerbarea volumului actului chirurgical. Astfel, este asigurat recuperare postoperatorie rapid a pacienilor, corecia factorilor de risc ai complicaiilor, sperana de via, confortul social maxime i eficiena economic fiind maxime, iar costurile minime.

Scurt istoric
Prima rezecie hepatic a fost efectuat n a doua jumtate a secolului al XlXlea de ctre Karl Langenbuch (1886). n 1911 germanul Wendel efectueaz rezecia lobului drept hepatic pentru hepatocarcinom. La vremea respectiv operaia nu a ntrunit accepiunea lumii chirurgicale. Saltul major n chirurgia hepatic de rezecie a fost fcut n anii '50 ai secolului trecut, aproape simultan de ctre o serie de chirurgi precum LortatJacob i Seneque n Frana, Pettinari n Italia i Quattlebaum n Statele Unite. n 1952 Lortat-Jacob propune tehnica prin abord hilar. Ulterior Lortat-Jacob i Pettinari au efectuat primele hepatectomii drepte reglate, iar Seneque a efectuat prima hepatectomie stng reglat. Bazele anatomiei moderne a ficatului au fost puse de ctre francezul Claude Couinaud, care, pornind de la ramificaia intrahepatic a elementelor pediculului portal i de la distribuia venelor hepatice, a descris segmentaia ficatului, permind dezvoltarea chirurgiei hepatice n forma ei actual. mpirea propus de Couinaud este unanim acceptat i utilizat n prezent.

Anatomia chirurgical a ficatului

Sectoarele i segmentele ficatului dup Couinaud

Anatomia chirurgical a ficatului

Anatomia segmentar a ficatului

Anatomia chirurgical a ficatului

Distribuia intrahepatic a arterei hepatice

Anatomia chirurgical a ficatului

Distribuia intrahepatic a venei porte

Anatomia chirurgical a ficatului

Venele pulmonare n planurile intersegmentare

Anatomia chirurgical a ficatului

Drenajul limfatic hepatic

Fizilogia ficatului
Funcia de sintez Funcia de stocare Funcia catabolic Funcia excretorie
Majoritatea proteinelorserice, cu excepia imunoglobulinelor sunt sintetizate n ficat. Sunt stocate: trigliceride, glicogen, Fe, Cu, vitamine liposolubile. Anumite substane endogene (hormoni, proteine serice) sunt catabolizate n ficat, meninnd o balan ntre producia i eliminarea acestora. Principalul produs excretat de ficat este bila, sub forma unei mixturi apoase a bilirubinei conjugate, srurilor biliare, fosfolipidelor colesterolului i a electroliilor Homeostazia glucozei

Funcia metabolic

Metode de investigaie
Teste funcionale hepatice Utilizarea testelor funcionale hepatice n evaluarea pacienilor cu afeciuni hepato-biliare este facilitat de clasificarea acestora n cteva categorii : I. teste care reflect injuria hepato-biliar i colestaz, dintre care aminotransferazele, fosfataza alcalin, gama-glutamiltransferaza sunt cele mai larg utilizate II. teste care reflect capacitatea ficatului de a prelua, conjuga i excreta anionii organici i de a meta-boliza diferite medicamente, cel mai important dintre acestea fiind reprezentat de bilirubin. III. teste care reflect capacitatea de biosintez hepatic (se refer la compui circulani sintetizai n ficat), albumina seric i factorii coagulrii fiind cele mai utilizate teste din aceast categorie IV. teste care detecteaz inflamaia cronic, anomalii ale imunoreglrii i hepatitele virale (imunoglo-buline, serologia viral, autoanticorpi).

Metode de investigaie
Puncia bioptic hepatic (PBH) Pentru chirurgia hepatic, diagnosticul histo-patologic prin PBH este util n 4 situaii: 1) evaluarea proceselor localizate intrahepatic. 2) diagnosticul hipertensiunii portale n vederea tratamentului chirurgical decompresiv. 3) evaluarea receptorului i, uneori, a donatorului n vederea transplantului hepatic. 4) urmrirea pacientului cu transplant hepatic i diagnosticul unor complicaii specifice ficatului transplantat (rejetul acut i cronic, toxicitatea medicamentoas, recidiva afeciunii primitive).

Metode de investigaie
Radiografia abdominal simpl este un examen simplu, practicat sistematic, mai ales n cazurile de urgen. Permite o apreciere relativ a taliei ficatului i a modificrilor de contur precum i videnierea n aria de proiecie hepatic a 1. anomaliilor de tip: 2. calcificri (litiaz intrahepatic, chist hidatic, tumori etc.); 3. transparene gazoase (aerobilie, aeroportie); imagini hidroaerice (abcese intrahepatice).

Metode de investigaie
Ultrasonografia reprezint metoda diagnostic de prim intenie n patologia hepatic. Ecografic obinem o evaluare morfologic hepatic complet dimensiuni, contururi i o mprire intern a ficatului n lobi i segmente plecnd de la modelul Couinaud, utiliznd repartiia venelor hepatice i a ramurilor portale. Se evideniaz att modificrile parenchimatoase difuze (steatoza hepatic, ciroza) ct i cele localizate.

Metode de investigaie

ComputerTomografia
Computer tomografia. Examinarea computer-tomografic (CT) reprezint la ora actual cea mai sensibil i mai complet metod de explorare hepatic. Odat cu progresele nregistrate n ce privete achiziia (CT spiral, multi-slice) i timpului de reconstrucie precum i prelucrarea de imagine (achiziii multiplanare i 3D) practic ntreaga patologie hepatic este acoperit

Metode de investigaie
Imagistica prin rezonan magnetic (RMN) a cunoscut o evoluie Examen RMN constant ascendent n explorarea ficatului. Sensibilitatea i specificitatea diagnostic a RMN depesc performanele CT n diagnosticul unor leziuni tumorale care prezint un comportament tipic RMN, nativ i dup injectarea de substana de contrast hemangiom hepatic, hiperplazie nodular focal.

Indicaiile . Contraindicaii
Traumatisme. Infecii. Chisturile hidatice. Boala polichistic (Caroli). Tumori benigne. Tumori maligne. Contraindicaii sistemice: Ciroza decompensat Infeciile: Metastazele la distan ale tumorii hepatice. Vrsta: dei nu constituie o contraindicaie absolut. Denutriiia avansat. Icterul obstructiv. Contraindicaii locale afectarea tumoral difuz a ficatului invazia masiv a pediculului hepatic i invazia venei cave inferioare.

Clasificarea rezeciilor hepatice

n funcie de planul rezeciei. Anatomice (reglate, tipice) Non-anatomice n funcie de cantitatea de parenchim ndeprtat : Majore: (hepatectomii, hepatectomii lrgite, trisegmentectomii). Minore (bisegmentectomii, segmentectomii).
n funcie de momentul ligaturii pediculului aferent : Controlate: pediculul este ligaturat nainte de seciunea parenchimului, iar ligatura conduce la delimitarea teritoriului hepatic urmeaz a fi ndeprtat. Necontrolate: rezecia se face de-a lungul unui plan de seciune dinainte stabilit, iar elementele pediculului se ligatureaz n cursul diseciei parenchimului

Instrumentar

Bisturiu cu ultrasunete

Instrumentar
Disector cu ultrasunete CUSA (Valleylab)

Instrumentar

Sistem de coagulare plasm argon

Aparat radiofrecven

Instrumentar
De asemenea n dotarea echipei operatorii vor fii. Trusa de chirurgie hepatic n care sunt incluse pe lng instrumentele obinuite de chirurgie general i instrumente de chirurgie vascular (buldogi, pense Satinsky, pense vasculare fine, tourniquet). Ecograf: n chirurgia modern a ficatului ecografia intraoperatorie este recomandat de rutin i este obligatorie n multe cazuri att pentru un diagnostic lezional de maxim acuratee, ct i pentru determinarea precis a planului de seciune.

Aparat de auto transfuzie intraoperatorie

Timpii operatorii
Incizia Mobilizarea ficatului Abordul pedicolului hepatic Abordul venelor hepatice Seciunea parenchimului hepatic Managementul tranei hepatice Drenajul

Incizia

Incizie tip Subcostal dreapt

Incizie tip Subcostal bilateral

Incizie tip Mercedes-Benz

Abord vascular
n cadrul chirurgiei hepatice reglate, pediculul portal interceptat este cel care delimiteaz teritoriul ce urmeaz a fi rezecat. n funcie de pedicolii portali interceptai putem defini trei tipuri de rezecie hepatic reglat: rezecii cu interceptarea pediculilor portali primari (hepatectomii). rezecii hepatice cu interceptarea pediculilor glissonieni secundari (sectorectomii). c) rezecii cu interceptarea pediculilor glissonieni teriari (segmentectomii). Modaliti de abord a pediculilor portali. A) Abordul hilar B) Abordul transparenchimatos Anterior Posterior

Anatomice (reglate). Majore

Hepatectomia dreapt (segmentele V, VI, VII, VIII)

Anatomice (reglate). Majore

Hepatectomia stng (segmentele II, III, IV)

Anatomice (reglate). Majore

Hepatectomia stng complet (segmentele I, II, III, IV)

Anatomice (reglate). Majore

Hepatectomia dreapt lrgit la segmentul IV (segmentele IV, V, VI, VII, VIII)

Anatomice (reglate). Majore

Hepatectomia dreapt lrgit la segmentul IV i I (segmentele IV, V, VI, VII, VIII)

Anatomice (reglate).Majore

Hepatectomia stng lrgit la segmentele V, VIII (segmentele II, III, IV; V, VIII)

Anatomice (reglate).Majore

Hepatectomia stng lrgit la segmentele V, VIII i I (segmentele I, II, III, IV; V, VIII)

Anatomice (reglate).Majore

Trisegmentecto mia V, VI, IVb

Anatomice (reglate). Mjore

Trisegmentecto mia IV, V, VIII (hepatectomia central)

Anatomice (reglate). Limitate

Bisegmenecto mia II, III (lobectomia stng)

Anatomice (reglate). Limitate

Bisegmenecto mia VI, VII (sectorectomi a dreapt posterioar)

Anatomice (reglate). Limitate

Bisegmenecto mia V, VIII (sectorectomi a dreapt anterioar)

Anatomice (reglate). Limitate

Bisegmenectom ia IV B, V

Anatomice (reglate). Limitate

Bisegmenecto mia V, VI

Anatomice (reglate). Limitate

Rezecii laparoscopice

Segmentele hepatice abordate laparoscopic

Rezecii laparoscopice

Poziia pacientului. Amplasarea echipei operatorii

Poziia orificiilor de trocar

Materiale i Metode
Rezeciile hepatice efectuate pe parcursul anilor 2000-20078
8 7 6 5 4 3 2 2 1 1 2 3 5 4

1
0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Lucrarea a fost efectuat la clinica Chirurgie Nr. 2 a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n cadrul IMSP Spitalul clinic Republican. n cadrul studiului au fost analizate rezultatele tratamentului a 28 de pacieni, n baza fielor de observaie clinic, crora li s-a efectuat rezecii hepatice.

Materiale i Metode
Repartizarea pe sexe

11

Brbai

Femei

17

Vrsta pacienilor a variat de la 18-71 ani. Vrsta medie fiind de: 48,18+/-5,1 ani, din acre 11 brbai (39,2%) i 17 femei

Materiale i Metode
Drept indicaii pentru efectuarea rezeciilor la 13 (46,5%) pacieni au servit tumori hepatice maligne (neoformaiuni primare i metastatice), la 11 (39,2%) tumori benigne (hemangioame, hepatoame, hiperplazie nodular), la 4 (14,3 %) pacieni au fost diagnosticate tumori inflamatorii.

B
Tumoare metastatic segmentul VII: A Intraoperator B Pies anatomic

Materiale i Metode
Dimensiunile formaiunilor nodulare au variat de la 2 pn la 8 cm, dimensiunile medii fiind de 8,31,1cm. Totodat forme solitare au fost diagnosticate la 16 (57,2%) pacieni, iar formele multifocale n 12 (48,8%) cazuri. La 3 (10.7 %) pacieni n timpul interveniei chirurgicale a fost aplicat manevra Pringle (compresia ligamentului hepato-duodenal), durata ischemiei vari-ind de la 3 la 15 de minute (sumar pn la 37 de minute).

Materiale i Metode

Rezecia segmentului II

Hemihepatectomia dreaprt. Piesa anatomic

Materiale i Metode

B A

Bisegmentectomia s.VI, VII A Intraoperator B Trana Hepatic C Piesa anatonmic

C

Materiale i Metode
Tipurile rezeciilor efectuate
rezecie atipic rezecie hepatic lrgit segmentectomie bisegmentectomie pe stnga bisegmentectomie pe hemihepatectomie pe stnga hemihepatectomie pe 4 5 2 2 5 6 4

Materiale i Metode
Manifestrile clinice ale formaiunilor hepatice de volum

Manifestrile clinice Evoluie paucisimptomatic

Numrul de cazuri observate

Absolut 7 (%) 25,0

Dereglri dispeptice
Senzaia de greutate sub reobordul costal drept Dureri sub reobordul costal drept i epigastru Fatigabilitate i astenie Hepatomegalie

7
6

25,0
21,4

4
3 3

14,2
10,76 10,76

Materiale i Metode
Tuturor bolnavilor li s-a efectuat analiza general i biochimic a sngelui, sumarul urinei. A fost apreciat statusul imun. Se efectua: ultrasonografia, scanarea radioizotopic, computer tomografia, RMN

Formaiune de volum n s.VI,VII hepatic 5cm n diametru.

Materiale i Metode

Computer Tomografie.Tumoare malign S VI, VII 5 cm

Materiale i Metode

RMN. Cavitate restant lob drept 4,5 pe 5cm. Cu suspiciune de unice mt 0,3cm n lob drept

Materiale i Metode
Pentru a reduce riscurile postoperatorii bolnavii au fost investigai n vederea depistrii patologiei concomitente cardiovasculare, respiratorii, renale, aprecierea rezervei funcionale ale ficatului. La 15 (53,5%) pacieni pe lng patologia de baz au fost diagnosticate afeciuni concomitente a altor organe i sisteme ale organismului. Printre acetia aproximativ o treime sufereau de boala ischemic a cordului, 20% fceau boala hipertensiv, patologie respiratorie a fost evideniat la 10% pacieni, toi pacienii au beneficiat de un examen funcional amnunit al sistemului urinar. Drept, principi de perfectare a interveniilor au servit: alegerea unei ci de abord adecvat pentru sectoarele de esut afectat (incizie subcostal bilateral, incizia subcostal dreapta, laparatomie median, toraco-laparatomie), respecatrea cerinelor fa de interveniile oncologice (ligturarea prealabil a vaselor sanguine magistrale, limfo- i neurodisecia n regiunea tumorii primare i ligamentului hepatoduoadenal), consecutivitatea timpilor operatorii. O deosebit atenie s-a tras la volumul hepatic restant, n special n cazul hemihepatectomiilor, ce a servit, de fapt, drept factor determinant ceea ce privete volumul interveniei.

Materiale i Metode. RezeciasegmentelorV-VI-VII, rezeciade

segmentelor II-III.

Tumora intraoperator

Materiale i Metode. RezeciasegmentelorV-VI-VII, rezeciade

segmentelor II-III.

Incizia formaiunii nodulare

Materiale i Metode. RezeciasegmentelorV-VI-VII, rezeciade

segmentelor II-III.

Managementul tranei operatorii

Materiale i Metode. RezeciasegmentelorV-VI-VII, rezeciade

segmentelor II-III.

Piesa anatomic A. S V, VI, VII; B. S. II, III

Materiale i Metode
Monitoringul perioadei postoperatorii ( funcia ficatului, starea sistemului cardio-respirator, tractului gastro-intestinal) a fost efectuat n baza examenului clinic i investigaiilor de laborator (starea obiectiv a pacientului, analiza complicaiilor, examen ultrasonografic de control a cavitii abdominale, investigaii de laborator). Analiza general i biochimic a sngelui (numrul eritrocitelor, hemoglobina, indicele de culoare, trombocite, Leucocitele i formula leucocitar, VSH, bilirubina total, direct i indirect, proteina general, albumina, ureea, ASAT, ALAT, LDH, fosfataza alcalin, creatinina), precum i indicii hemostazei (indicele protrombinic, fibrinogenul) se efectua cu 2-4 zile preoperator, repetndu-se la a doua , a cincia zi postoperator i naintea externrii din staionar.

Rezultate i Discuii
Considerm oportun divizarea rezeciilor hepatice n anatomice majore , anatomice limitate i rezecii atipice. Ct privete volumul rezeciei menionm determinarea acestuia este mai dificil n cazul tumorilor mici i/sau celor localizate la hotarul a dou sau mai multe segmente. Efectuarea rezeciilor majore, apriori, presupune nlturarea unui fragment mare de esut intact, ceea ce comport mari riscuri n vederea dezvoltrii insuficienei hepatice. Rezecia segmentelor II-III, VI-VII, chiar i IV, n virtutea poziiei anatomice, este relativ facil. Rezecia segmentelor VIII i I din aceleai considerente anatomotopografice le calificm drept extrem de complicate, solicitnd o nalt calificare i concentrare maxim din partea personalului medical. Pentru rezeciile hepatice majore pare a fi mai oportun tehnica abordului hilar. Acesta, n prezena unei minuiozitate i cumptare din partea chirurgului, permite n majoritatea cazurilor ligaturarea pedicolului vascular.

Rezultate i Discuii
Considerm oportun divizarea rezeciilor hepatice n anatomice majore (hemihepatectomia dreapt i stng), anatomice limitate (mai frecventrezecia segmentelor, IV, IIII, VIII, VI-VII, mai rar) i rezecii atipice (orice combinaie de segmente, rezecii marginale). Rezecia segmentelor II-III, VI-VII, chiar i IV, n virtutea poziiei anatomice, este relativ facil. Rezecia segmentelor VIII i I din aceleai considerente anatomotopografice le calificm drept extrem de complicate, solicitnd o nalt calificare i concentrare maxim din partea personalului medical. Pentru rezeciile hepatice majore pare a fi mai oportun tehnica abordului hilar. Acesta, n prezena unei minuiozitate i cumptare din partea chirurgului, permite n majoritatea cazurilor ligaturarea pedicolului vascular.

Rezultate i Discuii
n grupul I comparativ cu grupul II, a fost mai lung durata interveniei chirurgicale (260100 i 14778 min.) Menionm c modificri maxime ale probelor funcionale a ficatului n perioada postoperatorie erau nregistrate, anume, la pacienii cu rezecii majore, iar restabilirea acestor indici a fost mai ndelungat la aceti pacieni comparativ cu cei crora li s-a efectuat rezecii hepatice limitate. Totodat n ambele grupuri de observaie cazuri letale nu au fost nregistrate, graie alegerii unei tactici chirurgicale argumentate anatomotopografic i clinic.

Rezultate i Discuii
Modificrile maxime a indicilor activitii ficatului se determin la pacieni n primele zile postoperatorii dup rezeciile majore de ficat. Modificarea indicilor de laborator, reflect hepatoliza, dereglarea funciei de sintez proteic i colestaza care se menin 3-4 zile postoperator, comparativ cu valorile iniiale. Aceasta mrturisete despre o evoluie ndelungat a proceselor reparative. n aceiai termeni la pacienii primului grup se pstrat leucocitoza, fosfataza alcalin mojorat, indicele protrombinic micorat.

Rezultate i Discuii
Insuficienta hepatica 33%

Ascita tranzitorie 40%

Pneumonie 20%

Hemoragie postoperatorie 7%

Structura complicaiilor postoperatorii

Rezultate i Discuii
Factori de risc n dezvoltarea complicaiilor post rezecionale. Complicaii Hepato-biliare Factori de risc trei i mai multe segmente rezectate vrsta mai mare de 50 de ani Cardiopulmonare patologii cardio-respiratorii concomitente indicele masei corporale >27,3 prezena complicaiilor septico-purulente.

limfocitopenie preoperatorie mai puin de 1,0*109/l.

Septicopurulente alimentarea parenteral tardiv n perioada postoperatorie prezena altor complicaii (insuficiena hepatic, ascit tranzitorie).

Concluzii
1. Rezecia hepatic reprezint metoda prioritar de tratament al formaiunilor hepatice de volum. Tratamentul chirurgical va fi abandonat n cazul reducerii eseniale a rezervei funcionale a ficatului sau unui metastazelor hepatice multiple. Buna cunoatere a principiilor antomiei chirurgicale a ficatului, expuse de Coinaud, este indispensabil pentru succesul rezeciei hepatice. Ori de cte ori este posibil se va pleda pentru o rezecie anatomic, deoarece asigur pierderi sanguine i o rat a complicaiilor postoperatorii mai mic. Rezeciile nonanatomice vor fi binevenite doar n virtutea unor situaii particulare (ciroz avansat). Elecia unui sau altui tip de rezecie este n corelaie cu localizarea anatomic a procesului patologic (segmentelor II-III, VI-VII i IV, sunt mai des rezectate, segmentelor VIII i I mai rar, se va opta pentru o bisegmentectomie sau chiar trisegmentectomie n cazul dezvoltrii formaiunii de volum la hotarul acestora), rspndirea procesului(diseminarea larg nodulilor solicit efectuarea unei hemihepatectomii, sau hemihepatectomii lrgite) statusul somatic al pacientlui.

Concluzii
2 Frecvena dezvoltrii complicaiilor postoperatorii dup rezeciile de ficat o constituie (53,6%). n structura complicaiilor postoperatorii predomin complicaiile hepato-biliare (23,3 %), pelocul doi se afl complicaiile cardiopulmonare (20%), i pelocul trei complicaiile septico-purulente (13%.).Factor de risc pentru complicaiilor hepatobiliare l reprezint numrul de segmente hepatice rezectate (mai mult de trei). Factori de risc pentru complicaiile cardio-pulmonare sunt: vrsta mai mare de 50 de ani, patologii cardio-pulmonare concomitente, indicele masei corporale >27,3, prezena complicaiilor septico-purulente. Factori de risc al complicaiilor septico-purulente: limfocitopenie preoperatorie mai puin de 1,0*109/l., alimentarea parenteral tardiv n perioada postoperatorie, prezena altor complicaii (insuficiena hepatic, ascit tranzitorie).

Recomandri
Cunoaterea detaliat i efectuarea rezeciilor hepatice conform principilor anatomiei-chirurgicae propuse de Couinaud va contribuie la reducerea timpului interveniei, pierderilor sanguine intraoperatorii, frecvena complicaiilor posoperatorii. Diagnosticul preoperator se va face utiliznd un complex de tehnici imagistice pentru stabilirea exact a localizrii, rspndirii i caracterului procesului neoplastic n vederea determinrii tacticii chirurgicale oportune i volumului esuturilor excizate. Revizia manual i diagnosticul ultrasonografic intraoperator sunt binevenite pentru ajustarea tehnicii operatorii n vederea efecturrii unei excizii performante. Pacienii cu patologii cardiovasculare i pulmonare concomitente vor beneficia preoperator de un examen clinic i de laborator detaliat, deoarece riscul complicaiilor cardio-pulmonare postoperatorii este foarte nalt. Pacienii imunocompromii (n urmat chimioterapiei) vor urma preoperator tratament de imunocorecie. n perioadele postoperatorii precoce visa-vis de pericolul dezvoltrii complicaiilor hepato-biliare va fi binevenit examinarea ultrasonografic zilnic a cavitii abdominale.