XIII.

ALTE TEHNICI IMAGISTICE Sftoiu Adrian, Gheonea Dan-Ionu, Filip Monalisa, Cazacu SergiuMarian Colangio-Pancreatografia Endoscopic Retrograd Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) a fost raportat pentru prima dat n 1968 ca tehnic imagistic util n patologia bilio-pancreatic [1]. Introducerea ecoendoscopiei i MRCP, precum i constatarea unor complicaii semnificative au limitat mult utilizarea diagnostic determinnd o virare progresiv spre rolul terapeutic al ERCP [2]. Dei ERCP poate fi util n unele cazuri pentru diagnosticul diferenial ntre pancreatita cronic i tumorile pancreatice, accesul larg la ecoendoscopie i MRCP pot limita n viitor rolul diagnostic la prelevarea de material citologic i studii funcionale [2]. Indicaiile ERCP pot fi grupate n indicaii biliare i pancreatice. Indicaiile biliare se refer la obstruciile biliare, fie c este vorba despre litiaza coledocian (preoperator, postoperator, asociat sau nu colangita acut), despre stricturi biliare benigne sau maligne, precum i despre disfuncia de sfincter Oddi [1]. Indicaiile pancreatice includ pancreatitele acute biliare severe, pancreatitele cronice, rupturile i coleciile pancreatice, precum i neoplasmele pancreatice sau ampulare [1]. ERCP are un rol decisiv n litiaza coledocian. Tehnica poate detecta 95% din calculii coledocieni (figura XIII-1, XIII-2) i poate realiza ndeprtarea acestora (figura XIII-3, XIII-4) [3]. Metoda se poate practica preoperator dac se constat icter, colangit, creteri ale bilirubinei, enzimelor de colestaz sau citoliz, situaie n care ERCP terapeutic precede colecistectomia laparoscopic. Tehnica ERCP poate fi util i postoperator dac se constat semne de obstrucie biliar. Tehnica utilizat este sfincterotomia biliar asociat cu extracia calculilor prin balon sau sond Dormia. Sfincterotomia biliar presupune lrgirea papilei prin tierea fibrelor musculare ale sfincterului Oddi (figura XIII-5, XIII-6), cu ajutorul unui sfincterotom standard sau i al unui sfincterotom de pre-secionare (precut). Indicaiile sunt reprezentate de necesitatea accesului la cile biliare, pentru extracie de calculi i/sau montare de stent-uri. Constituie tratamentul de elecie n colangita acut sau pancreatit acut sever, cnd fenomenele inflamatorii severe pot contraindica orice manevr de extracie a calculilor. 189

Sfincterotomia cu extracie de calculi este considerat tratamentul de elecie n litiaza coledocian i colangita acut. Cazurile la care drenajul cii biliare este imperios pot beneficia i de protezare endoscopic (figura XIII-7, XIII-8), de exemplu n calculii dificili. Stricturile biliare benigne sau maligne pot beneficia de aportul diagnostic i terapeutic al ERCP. Tehnica permite caracterizarea radiologic a stenozei (figura XIII-9), prelevarea de celule pentru examen citologic i drenajul stricturilor benigne prin montarea de stenturi biliare. ERCP poate fi util i n tratamentul paleativ sau temporar al stricturilor maligne, realiznd drenajul biliar paleativ sau anterior chirurgiei (figura XIII-10). n disfunciile de sfincter Oddi ERCP poate realiza ameliorarea simptomelor i a tabloului biologic prin efectuarea sfincterotomiei endoscopice. ERCP are un rol major de decompresie n pancreatitele acute de cauz biliar, care constituie indicaie de urgen [4]. n pancreatitele recurente rolul diagnostic este eclipsat de MRCP i EUS care sunt investigaii neinvazive, dar rolul terapeutic este esenial n cazurile de microlitizat coledocian sau n disfunciile de sfincter Oddi prin efectuarea sfincterotomiei. Rolul ERCP n pancreatitele cronice (figura XIII-11) este eclipsat la ora actual de performanele EUS [4]. Cu toate acestea, ERCP poate juca un rol terapeutic prin sfincterotomia pancreatic, drenajul stricturilor ductale pancreatice sau extracia de calculi; aceste indicaii se refer doar la cazurile simptomatice. Rupturile ductale pancreatice pot beneficia de stentare fie transpapilar, fie de punte ntre segmentele ductale discontinui. Coleciile pancreatice (pseudochste pancreatice acute sau cronice) pot beneficia de drenaj transpapilar(figura XIII-9). Complicaiile ERCP sunt destul de frecvente. ERCP trebuie efectuat de un examinator cu experien, un numr minim de 2-4 examinri sptmnale fiind necesar pentru meninerea trainingului. Rata complicaiilor este invers proporional cu experiena examinatorului. Morbiditatea i mortalitatea sunt foarte variate de la un studiu la altul, ele depind de experiena examinatorului i de tipul de intervenii efectuate; se apreciaz c morbiditatea este de aproximativ 10% iar mortalitatea de 0,21%. Factorii de risc pentru complicaiile post ERCP sunt redate n tabelul XIII-1. Analiza multivariat a evideniat ca principali factori de risc vrsta sub 60 ani, asocierea de coagulopatii, pancreas divisum, numrul redus de 190

sfincterotomii efectuate anual de endoscopist (sub 40) i obstrucia pancreatic[5]. Tabelul XIII-1 Factorii de risc pentru complicaiile ERCP
Factori de risc Antecedente de pancreatit post-ERCP Dilataie sfincterian cu balon biliar Canulare moderat dificil Sfincterotomie pancreatic Multiple injectri pancreatice de contrast Suspiciune de disfuncie de sfincter Oddi Sex feminin Bilirubin normal Absena pancreatitei cronice Odds ratio 5.35 4.51 3.41 3.07 2.72 2.60 2.51 1.89 1.87 Interval confiden 95% 2.97 9.66 1.51 13.46 2.13 5.47 1.64 5.75 1.43 5.17 1.59 1.49 1.22 1.00 4.26 4.24 29.3 3.48

Complicaiile ERCP sunt imediate i tardive [6]. Complicaiile imediate sunt reprezentate de pancreatita acut post-ERCP, precum i perforaiile i hemoragiile post-sfincterotomie endoscopic. Complicaiile tardive sunt reprezentate de stenoze i litiaza recurent. Pancreatita acut post-ERCP constituie de departe cea mai frecvent complicaie. Creterea amilazelor serice este un eveniment frecvent dup colangiopancreatografie endoscopic retrograd, dar pancreatita acut este definit prin [6]: durere nou sau accentuat asociat cu creterea de peste 3 ori limita superioar normal a amilazelor n primele 24 ore dup ERCP care necesit minim 2 zile de spitalizare. Rata de apariie a pancreatitei acute este estimat la 1-7% [7], [8], [9], [10], [11]. Prevenirea pancreatitei se poate realiza prin selectarea judicioas a cazurilor; unele studii au evaluat eficacitatea unor medicamente n profilaxia pancreatitei (somatostatina, octreotid, gabexat, cortizon, IL-10, nitroglicerin, allopurinol, heparin) dar studiile sunt contradictorii [6]. Hemoragia post-sfincterotomie constituie o complicaie rar (0,762%) i poate apare precoce sau tardiv de la 1-2 zile la 2 sptmni [6]. Perforaia poate apare n 0,2-0,5% din cazuri; se poate produce prin sfincterotomie, prin canulare pe arborele biliar sau prin ampulectomie pentru tumori locale. Colangita este asociat cu ERCP n 0,5% din cazuri, mai ales n cazurile cu tumor Klatskin sau cu calculi care nu pot fi ndeprtai complet 191

sau deloc [6]. Antibioterapia profilactic are rol controversat; nu exist un consens privind administrarea profilactic dar n situaia de colangit preexistent aceasta trebuie tratat n conformitate cu ghidurile actuale. Alte complicaii rare sunt ileusul, abcesul hepatic, pneumotorax sau pneumomediastin, hematomul duodenal sau suprainfecia chistelor. Ecoendoscopia Ecoendoscopia sau endoscopia ultrasonografic permite o examinare a structurii peretelui digestiv i esuturilor adiacente, ca rezultat al combinrii celor dou metode de endoscopie i ultrasonografie [12]. Tehnica ecendoscopic realizeaz o vizualizare cu maxim acuratee a peretelui digestiv (n general de maxim 3-5 mm grosime), precum i a unor structuri mai greu accesibile altor investigaii imagistice (mediastin, pancreas, structuri vasculare i perivasculare profunde) cu posibilitatea efecturii de manevre diagnostice (puncie aspirativ) sau terapeutice (drenaj ghidat ecoendoscopic). Exist dou categorii mari de ecoendoscoape [13] n funcie de modul de obinere a imaginii: radiale i lineare. Ecoendoscoapele radiale ofer o imagine circumferenial la 90 grade de captul distal al endoscopului, similar imaginii furnizate de tomografia computerizat [13]. Dei uor de interpretat, ecoendoscopia linear nu are posibilitatea de examinare n mod Doppler i nici posibilitatea efecturii punciei fine aspirative ghidate ecoendoscopic datorit absenei vizualizrii acului de puncie n timp real. Ecoendoscopia linear este mai dificil de interpretat sub raport tehnic comparativ cu cea radial deoarece seciunile sunt longitudinale, diferite de cele tomografice i ultrasonografice, fiind necesar o cunoatere foarte bun a anatomiei loco-regionale. Marele avantaj este posibilitatea vizualizrii n timp real a dispozitivelor transendoscopice de tipul acelor de puncie aspirativ [14] i posibilitatea vizualizrii vaselor prin examen Doppler [15] cu reducerea ratei complicaiilor hemoragice prin acest mecanism. Utilizarea de miniprobe constituie o alt alternativ de examinare. Majoritatea miniprobelor au ntre 2 i 2,6 mm diametru, frecvena de lucru ntre 12 i 30 MHz [16], sunt mecanice, radiale i sunt acionate de un mic motor situat n afara endoscopului. Exist o serie de precauii legate de introducerea i retragerea miniprobei din canalul de biopsie, momente n care este necesar ca motorul s fie oprit. Prezena aerului n jurul miniprobei poate de asemenea constitui o problem, deoarece canalul de biopsie nu poate realiza aspiraie 192

eficient datorit prezenei miniprobei n interior; una dintre soluii poate fi introducerea de ap deaerat dar cu risc de aspiraie n special n stenozele esofagiene [13]. Fiabilitatea miniprobelor reprezint o alt problem, dat fiind preul relativ mare al acestora; rata medie de utilizare este cuprins ntre 50 i 100 de examinri [13], dar prin stocarea i utilizarea corespunztoare (n poziie dreapt) se poate crete semnificativ durata de utilizare. Exist aplicaii ale miniprobelor n examinarea ductului biliar (ecoendoscopie intraductal), manevra fiind efectuat n timpul ERCP [17]. Durata examinrii este crescut cu 5-10 minute, iar utilitatea poate fi multipl: stadializarea colangiocarcinoamelor, poate contribui la diferenierea ntre stricturile benigne i cele maligne, diagnosticul microlitiazei biliare. Ecoendoscopia intraductal poate fi utilizat i pentru patologia pancreatic, dei exist risc de pancreatit acut; aplicaiile sunt ns mai restrnse cmparativ cu examinarea ductului biliar [17]. Indicaiile ecoendoscopiei pot fi sistematizate astfel [18]: evaluarea tumorilor maligne gastrointestinale, evaluarea leziunilor submucosale, diagnosticul i tratamentul leziunilor biliopancreatice, a maselor mediastinale, a afeciunilor perianale, a anomaliilor extraluminale identificate prin alte metode, precum i aplicaii terapeutice. Ecoendoscopia este una dintre tehnicile majore n stadializarea tumorilor maligne ale tractului digestiv, n special n aprecierea stadiului T (unde are cea mai mare acuratee), precum i depistarea i caracterizarea adenopatiilor loco-regionale, inclusiv prin puncie fin aspirativ (figura XIII-13, XIII-14). Penetrana medie de pn la 5-6 cm limiteaz utilitatea sa pentru metastaze, dei poate evidenia invazia esuturilor vecine, ascita, adenopatiile celiace (stadiul M1 pentru cancerul esofagian). Ecoendoscopia are un rol important n diagnosticul i tratamentul esofagului Barrett i adenocarcinomului esofagian i gastric precoce, preciznd extensia mucoas i submucoas, dei exist unele probleme de sub i suprastadializare. Tehnica poate ajuta la diagnosticul limfoamelor gastrice( figura XIII-15), stabilind extensia n suprafa i poate contribui prin puncia fin aspirativ la diagnosticul formelor infiltrative de cancer gastric sau linit plastic, n special atunci cnd biopsiile sunt negative(figura XIII-16). Metoda poate stadializa i cancerele rectale influennd algoritmul terapeutic. Ecoendoscopia are un rol decisiv n diagnosticul maselor submucoase (figura XIII-17), ajutnd la diferenierea ntre leziunile chistice, compresiunile de vecintate i tumorile neepiteliale digestive [18]. 193

Puncia fin aspirativ poate ajuta uneori la diagnosticul histopatologic, dei multe cazuri sunt fals negative. Rolul ecoendoscopiei n patologia bilio-pancreatic este unul major. Ecoendoscopia poate diagnostica litiaza coledocian (figura XIII-18), tumorile ampulare sau pancreatice (figura XIII-19, XIII-20, X-21), pancreatita cronic(figura XIII-22), leziunile chistice pancreatice (figura XIII-23), tumorile biliare (figura XIII-24 )sau cele neuroendocrine [18]. Aportul punciei fine aspirative este inestimabil n patologia tumoral. Ecoendoscopia are un rol important n patologia mediastinal, att n adenopatiile de cauz neprecizat, ct i n tumorile mediastinale care sunt accesibile examinrii i punciei aspirative (figura XIII-25). Examenul ecoendoscopic poate stabili diagnosticul n tumorile bronhopulmonare la care examenul bronhoscopic sau citologic au fost negative (figura XIII-26), permind totodat stabilirea extensiei ganglionare prin evaluarea adenopatiilor mediastinale. Ecoendoscopia poate stabili natura benign sau malign a unei adenopatii prin efectuarea punciei aspirative[18]. Ecoendoscopia poate ajuta la diagnosticul patologiei ano-rectale prin evaluarea fistulelor i a musculaturii anale, avnd importan n evaluarea incontinenei anale. Aplicaiile ecoendoscopiei la nivel rectal sunt ns multiple: evaluarea tumorilor rectale, a patologiei prostatei i chiar a patologiei ginecologice. Au mai fost descrise alte aplicaii diagnostice ale ecoendoscopiei [19]. Astfel, tehnica poate fi utilizat n stadializarea tumorilor colonice, a leziunilor lobului stng hepatic [20], n puncionarea ascitei sau coleciilor pleurale mici [21] , a glandei suprarenale stngi [22]. Ecoendoscopia terapeutic constituie una dintre aplicaiile majore ale gastroenterologiei intervenionale. Astfel, metoda permite drenajul pseudochistelor pancreatice [23] (figura XIII-27) sau n neuroliza de plex celiac (figura XIII-28) la pacienii cu forme hiperalgice de cancer pancreatic [24], [25], [26], dei rezultatele sunt bune cu reducerea durerii n 77-88% din cazuri, efectul este tranzitor, necesitnd repetarea procedurii. Complicaiile ecoendoscopiei sunt legate de endoscopia propriuzis i de efectuarea sau nu a punciei aspirative sau tehnicilor terapeutice [27]. Riscul de perforaie este similar celorlalte tehnici endoscopice; el este mai mare n cazurile de tumori stenozante la care se ncearc traversarea stenozei. Efectuarea punciei fine aspirative este asociat cu risc de bacteriemie similar endoscopiei standard, cu risc de pancreatit dac acul de 194

puncie intereseaz pancreasul (rata fiind descris sub 2%) sau cu hemoragie minor la locul punciei n pn la 4% din cazuri [27]. Puncionarea i drenarea coleciilor pancreatice se poate asocia cu hemoragie( figura XIII29, XIII-30), n special dac coninutul este hematic sau sero-hematic. Dup neuroliza de plex celiac au fost descrise diaree, accentuarea tranzitorie a durerii, foarte rar hipotensiune sau hematom retroperitoneal, perforaie. Cromoendoscopia Utilizarea agenilor de constrast pentru mbuntirea imaginii endoscopice constituie o tehnic mai veche, care i-a gsit ns recent aplicaii numeroase datorit eficienei, costului redus i posibilitii de ghidare a biopsiilor [28], [29]. Apariia de noi aplicaii cum ar fi esofagul Barrett, boala celiac precum i a tehnicilor noi de tipul rezeciei mucosale, a terapiei fotodinamice au extins utilizarea cromoendoscopiei. Echipamentul necesar pentru cromoendoscopie este ieftin i simplu. Un cateter pentru introducerea colorantului (de tip spray) este adesea singurul echipament necesar, putnd fi utilizat ani de zile; coloranii pentru cromoendoscopie completeaz lista materialelor necesare. Coloranii pot fi clasificai n colorani prin absorbie sau vitali, colorani reactivi, colorani de contrast i colorani pentru tatuaj. Tehnica este relativ simpl: dup plasarea endoscopului la locul de utilizare, se introduce cateterul i se injecteaz colorantul, cu mprtierea acestuia pe suprafaa urmrit prin rotaia endoscopului combinat cu avansarea sau retragerea endoscopului. Coloranii vitali (prin absorbie) cei mai utlizai sunt soluia Lugol (iodine + potassium iodine), albastru de metilen (metiltionine clorid) i toluidin blue. Soluia de Lugol se fixeaz la nivelul depozitelor de glicogen din epiteliul scuamos, colornd epiteliul n maron. Indicaiile sunt reprezentate de carcinomul esofagian scuamos, esofagul Barrett (unde reactivul nu este fixat) (figura XIII-31) i esofagita de reflux (figura XIII32); putnd astfel contribui la detectarea cancerului scuamos precoce i a metaplaziei columnare. Albastrul de metilen se absoarbe n celulele de tip intestinal (intestin subire sau colon), pe care le coloreaz. Aplicaiile sunt reprezentate de metaplazia intestinal de la nivelul esofagului (esofag Barrett) (figura XIII-33), stomacului (figura XIII-34, XIII-35, XIII-36), cancerul gastric precoce (situaii n care prezint fixare crescut), precum i de metaplazie gastric la nivelul duodenului (unde nu se fixeaz) sau boala celiac (unde fixarea este redus datorit atrofiei vilozitare). Colorarea poate 195

fi uniform sau heterogen; patternul de tip heterogen pledeaz pentru apariia zonelor de carcinom. Albastru de toluidin se fixeaz la nivelul nucleilor celulelor columnare (gastrice sau duodenale) pe care le coloreaz albastru. Aplicaiile sunt metaplazia gastric sau intestinal (de la nivelul esofagului Barrett), carcinomul esofagian scuamos sau carcinoamele de cap i gt. Violet cresyl poate fi utilizat n combinaie cu endoscopia cu magnificaie, dup aplicarea de indigo carmin, pentru vizualizarea patternului cancerului gastric precoce. Coloranii reactivi detecteaz zonele cu schimbri ale pH-ului, n special la nivelul mucoasei gastrice. Rou de Congo i modific culoarea de la rou la albastru nchis sau negru n cteva minute la pH acid sub 3 (aspect fiziologic n stomacul normal). Tehnica poate fi util n metaplazia intestinal sau n detectarea cancerelor precoce inclusiv a leziunilor sincrone (care nu fixeaz nici albastru de metilen). Rou fenol i modific culoarea de la galben la rou la pH alcalin. Tehnica este util n depistarea zonelor de infecie cu H. Pylori care se coloreaz n rou. Necesit administrarea anterioar a unui mucolitic (dimetilpolisiloxan sau alt agent). Cel mai important agent de contrast utilizat n cromoendoscopie este indigo carmin. Acesta se dispune n micile depresiuni de la suprafaa mucoasei (care apar colorate n albastru), evideniind neregularitile suprafeei mucoasei. Tenica poate fi util la orice segment al tubului digestiv i n particular la nivelul esofagului Barrett, ajutnd la depistarea zonelor de adenocarcinom precoce care apar ca neregulariti ale mucoasei. La nivelul colonului, tehnica poate fi util pentru clasificarea n funcie de pit-pattern, ceea ce poate diferenia ntre polipii hiperplazici, adenomatoi i neoplazici [30]. Clasificarea polipilor colonici aparine lui Kudo [31] care a descris urmtoarele tipuri de pit-pattern: I (rotund), II (stelat sau papilar), III L (larg, tubular sau rotund), III S (scurt, tubular sau rotund), IV (ramificat) i V (neregulat) (figura XIII-37, XIII-38). Un alt studiu a evideniat o corelaie ntre pit-pattern i structura histopatologic a polipilor [32], tipul I fiind inflamator sau aparinnd unor leziuni submucoase, tipul II fiind polipi hiperplastici, tipul III L adenoame tubulare, III L + IV adenoame tubulare sau tubuloviloase, tipul IV adenoame tubuloviloase sau viloase, iar V adenoame viloase cu adenocarcinom focal. Acurateea diagnosticului diferenial a fost estimat la 89% [32]. Tatuarea endoscopic este util atunci cnd este necesar s identificm o leziune mic sau locul de unde a fost extras o leziune (de 196

exemplu o tumor precoce sau un adenom la nivel colonic). n aceast situaie se injecteaz cu ajutorul acului de scleroterapie o cantitate mic de agent cu formarea unei protruziuni colorate; injectrile multiple, pentru a evidenia limitele leziunii, pot fi necesare. Soluiile trebuie s fie sterile pentru a se evita riscul de infecie. Cea mai utilizat tehnic este cea cu tu de India care poate rmne ani de zile sau chiar toat via; soluia trebuie sterilizat i diluat cu ap steril 50% sau 70%. Exist unele reacii adverse raportate: alergii locale, abcese, pseudotumori, dar frecvena lor nu este mare. Au mai fost utilizate verde indocyan, albastru de metilen sau albastru Evans [28], dar utilizarea lor este limitat, iar albastru de metilen poate genera reacii locale severe [29]. Tabelul XIII-2 Principalii colorani n cromoendoscopie
Soluia Lugol Albastru metilen Albastru toluidin Violet cresyl Rou de Congo Rou fenol Indigo carmin Tu de China Concentraie 2-3% 0,5% sau capsul Cantitat e 20-50 ml 20 ml Tehnic Injectare spray, splare Pronase/N-Ac-cistein 10% 20 ml, albastru metilen, ap 120 ml/ 5mm leziune Acid acetic 1% 30 ml, apoi soluia dup 20 sec, apoi iar acid acetic 30 ml Dup indigo carmin Stimulare cu pentagastrin 250 g oral, sol 0,5% bicarbonat spray n timpul EDS Mucolitic (dimetilpolisiloxan)

1%

10 ml

0,2% 0,3-0,5%

0,1% cu 5% uree 0,1-0,5% sau capsul sau intraarterial! 50% (1/1) sau 70% (5/2) cu ap steril

0.2-0,5 ml submucos

Endoscopia cu rezoluie nalt i cu magnificaie Utilizeaz rezoluii superioare (de 400-800 mii pixeli) comparativ cu endoscopia convenional (unde rezoluia este de 100-300 mii pixeli), ceea ce crete acurateea vizualizrii anomaliilor mucoasei (figura XIII-39, 197

XIII-40). Unele endoscoape au prevzut un zoom optic ce permite mrirea zonei examinate de 80-200 ori, fiind util n evaluarea modificrilor neoplazice precoce i ghidarea biopsiilor [31]. Endoscopia cu fluorescen Se bazeaz pe faptul c majoritatea tumorilor conin o cantitate abundent de strom, ce capteaz substane fluorescente, acestea fiind astfel depistate endoscopic [28]. Cel mai utilizat agent fluorescent este 5-ALA care este convertit n protoporfirina IX. Detectarea fluorescenei gastrice se produce la cteva zeci de secunde de la injectarea de 5-ALA. La nivelul colonului se pot folosi anticorpii monoclonali CEA marcai fluorescent. Tehnica este utilizat i n tratamentul fotodinamic al leziunilor preneoplazice (esofag Barrett) sau al neoplaziilor avansate. Narrow Band Imaging Tehnica endoscopiei n mod Narrow Band Imaging (NBI) este o nou metod de examinare destinat creterii acurateei diagnosticului prin utilizarea unor filtre pentru lungimile de und corespunztoare culorilor albastru / verde / rou [33]. Endoscopia cu magnificaie asociat cu NBI are dou aplicaii distincte: studiul arhitecturii epiteliului de suprafa (dispoziia foveolar) i studiul vascularizaiei superficiale. Adncimea penetrrii n mucoasa tubului digestiv depinde de lungimea de und folosit. Astfel, iluminarea cu lumin n banda albastr vizualizeaz structurile superficiale n timp ce utilizarea luminii verzi evideniaz mai bine structurile profunde. De asemenea, filtrul albastru corespunde maximum-ului de absorbie a hemoglobinei obinndu-se astfel o mai bun evideniere a vaselor capilare pe suprafaa mucoasei [34]. Lumina endoscopului n mod NBI este compus din doar dou fascicule cu lungimi de und de 415 nm i 540 nm. Capilarele superficiale sunt accentuate la 415 nm i apar colorate n maro, n timp ce venele din submucoas devin vizibile la 540 nm aprnd colorate cian. Astfel se obine o imagine cu un contrast foarte mare a suprafeei tisulare [35]. n practic, aceast tehnic permite o mai bun caracterizare a modificrilor epiteliale (ex. metaplazia intestinal, displazia), dezorganizrii vasculare n afeciunile inflamatorii gastrointestinale i a dezorganizrii pattern-ului foveolar n leziunile neoplazice esofagiene, gastrice i colonice. Principala utilitate a metodei la nivelul tractului digestiv superior este 198

identificarea zonelor de metaplazie intestinal, displazie sau cancer precoce n scopul prelevrii de biopsii intite. Diagnosticul de esofag Barrett se bazeaz pe evidenierea metaplaziei intestinale specializate pe biopsii prelevate aleator. Utilizarea NBI identific cu acuratee zonele de metaplazie intestinal ( figura XIII-41) i jonciunea mucoas eso-gastric (figura XIII-42), respectiv displazie de grad nalt cu o sensibilitate de 94-100% i o specificitate de 76-99%, permind efectuarea de biopsii intite [36], [37]. Examinarea n mod NBI a permis diferenierea mai multor pattern-uri ale mucoasei n metaplazia intestinal specializat acesta fiind rotund/ovalar, lung rectiliniu, vilos, cerebriform, respectiv neregulat n displazia de grad nalt sau adenocarcinom. Pe de alt parte, pattern-ul vascular observat n zonele cu metaplazie intestinal poate fi de tip I - reea sau fagure; II - ciorchine; III spiralat sau crlionat; IV - DNA-spiral-like i tipul V - neregulat cu capilare cu traiect neregulat i neuniforme, observat n adenocarcinom [38]. Examinarea mucoasei gastrice folosind endoscopia cu magnificaie i NBI a permis caracterizarea pit pattern-ului mucoasei, dispoziia foveolar fiind de tip cerebriform, rectiliniu sau rotund-ovalar, dar i a patternului vascular, acesta fiind de tip fagure la nivelul regiunii fundice, respectiv capilare spiralate, alungite, la nivelul antrului. NBI poate evidenia ariile de metaplazie intestinal (light blue crest) ( figura XIII-43) cu o sensibilitate de 89% i o specificitate de 93% [38]. Cancerul gastric precoce este sugerat de evidenierea unui pattern neregulat de tip reea fin n cancerul gastric bine difereniat sau de tip spiralat, n tirbuon, n cancerul gastric nedifereniat. n plus, NBI poate identifica marginile leziunii cu acuratee superioar examinrii cu lumin obinuit, avnd o importan deosebit atunci cnd leziunile se trateaz prin rezecie endoscopic de mucoas [38]. Endoscopia NBI poate vizualiza detaliile mucoasei de la nivelul duodenului (figura XIII-44), putnd sesiza existena atrofiei mucoasei.

199

Endoscopia cu autofluorescen Autofluorescena endoscopic (AFI) indus de lumin a fost introdus recent ca o metod de screening pentru leziunile neoplazice ale tractului digestiv. Principiul autofluorescenei este bazat pe interaciunea dintre lumina cu o anumit lungime de und i fluoroforii din esuturi [39]. Sursele de lumin folosite includ surse incoerente (ex. xenon) sau lumin laser monocromatic. Cnd lumina penetreaz esuturile produce nu doar absorbie i reflecie, ci i fluorescen. Caracterul fluorescent (profilul spectral) al fiecrui esut este dependent de compoziia biochimic i arhitectura morfologic. Cnd un esut este iluminat cu lumin ultraviolet sau cu lungime de unda joas din spectrul vizibil obinute dintr-o surs laser sau lamp cu filtru, este emis de moleculele endogene (fluorofori) tisulare o lumin fluorescent cu o lungime de und mai mare. n mod normal, iluminarea unui esut cu lumin cu lungime de und mic (albastru) produce o fluorescen verde; n condiii patologice (hipertrofii, schimbarea compoziiei celulare i biochimice) fluorescena este mult diminuat i leziunea apare roz spre deosebire de esuturile sntoase [40], [41] care apar cu nuane de verde. Aceast autofluorescen provine din componentele esutului conjunctiv (colagen, elastin), din enzimele metabolismului celular (NADH), din produii biosintezei hemului (porfirine) i din lipopigmeni (lipofuscin, ceride). Diferite lungimi de und activeaz diferii fluorofori, fiecare emind ntr-o alt lungime de und. Detecia leziunilor prin autofluorescen depinde de schimbrile n concentraia diferiilor fluorofori, modificrile arhitecturale tisulare sau ambele, incluznd alterarea grosimii mucoasei sau circulaiei sangvine care pot afecta intensitatea fluorescenei. Schimbrile n autofluorescena esuturilor gastro-intestinale determinate de leziuni premaligne i maligne a fost demonstrat prin mai multe studii, majoritea efectuate pe pacieni cu esofag Barrett sau colit ulcerativ. Acestea au demonstrat eficiena endoscopiei cu autofluorescen n identificarea displaziei de grad nalt i cancerului precoce, precum i a marginilor tumorii, progresia sau regresia stadiului i rspunsul la terapie. Aplicaiile clinice ale detectrii prin autofluorescen a displaziei colonului [42], [43] a fost precedat de teste pe animale de experien: spectroscopia adenoamelor colonice, a esuturilor normale sau localizarea displaziei dup aplicarea de substane fluorescente exogene. Autofluorescena endoscopic a fost aplicat cu succes n cazul polipilor adenomatoi sau hiperplazici [44]. Pe piesele de colectomie de la pacienii cu polipoz 200

familial, adenoamele au fost detectate cu mare acuratee [45] fixnd o valoare prag a fluorescenei de 75% din cea a esutului normal. n plus, studii recente au demonstrat c diagnosticul histologic poate fi prezis corect n aproape toate cazurile la pacienii cu polipi adenomatoi i hiperplazici. Examinarea trimodal (Trimodal Imaging) a tubului digestiv constnd n imaginea de endoscopie clasic, endoscopie cu NBI i cea cu autofluorescen constituie o procedur promitoare n identificarea i supravegherea leziunilor premaligne digestive [46]. AFI poate fi utilizat ca o tehnic red flag pentru identificarea anumitor leziuni greu de vizualizat n imaginea endoscopic standard , n timp ce NBI constituie o tehnic suplimentar pentru o mai bun caracterizare a pattern-ului i vascularizaiei leziunilor (figura XIII-45, XIII-46, XIII-47, XIII-48, XIII-49, XIII-50, XIII-51, XIII-52, XIII-53). Endomicroscopia Confocal Laser Endomicroscopia confocal laser (CLE) a fost recent propus ca o nou metod care permite studiul in vivo al histologiei tisulare n timpul examinrii endoscopice. Astfel se nate ntrebarea: mai este nevoie de medicul anatomopatolog pentru interpretarea biopsiilor de mucoas? [47]. Prin CLE este posibil vizualizarea mucoasei pe toat grosimea, incluznd celulele epiteliale i lamina propria. Principiul CLE se bazeaz pe integrarea unui microscop confocal laser n componena unui endoscop convenional. n timpul endoscopiei se folosete apoi o raz laser care genereaz o und de excitaie de 488 nm, permind obinerea de seciuni optice tisulare de 7 m cu o rezoluie lateral de 0,7 m si o penetraie ntre 0 si 250 m [48]. Avantajul major const n obinerea unor imagini histologice in vivo cu posibilitatea efecturii de biopsii ghidate. Dei microvascularizatia, celulele individuale i esutul conjunctiv au vizibilitate bun, diferenierea dintre displazia joas i nalt nu sunt nc posibile cu ageni de contrast sistemici de tipul fluoresceinei, deoarece aceasta nu penetreaz nucleii celulelor. Cele mai utilizate substane de contrast sunt acriflavina hidroclorid (0,05% n soluie acid, folosit numai pentru administrare local) i fluoresceina de sodiu (5-10 ml dintr-o soluie 10 % injectat i.v.) [49]. Imaginile confocale obinute dup colorare relev morfologia caracteristic mucoasei (figura XIII-54). Prin aplicarea topic de acriflavin sunt colorate celulele epiteliale superficiale, inclusiv nucleii iar prin 201

injectarea intravenoas de fluorescin colorantul se distribuie n toat mucoasa realiznd un contrast puternic n esutul conjunctiv i reeaua de capilare. Fluoresceina se leag de albumina seric i intr n esuturi, crescnd luminozitatea matricei extracelulare [48]. Endomicroscopia confocal laser are aplicaii clinice multiple la toate nivelele tubului digestiv: diagnosticul esofagului Barrett si neoplaziei esofagiene, diagnosticul in situ al H. pylori, diagnosticul leziunilor premaligne i maligne gastrice, diagnosticul bolii celiace, supravegherea endoscopic a colitei ulcerative i bolii Crohn, depistarea precoce a cancerului colorectal [50]. Impactul clinic major este oferit de posibilitatea diagnosticului in vivo al leziunilor maligne i, totodat, de posibilitatea prelevrii de biopsii intite din zonele cele mai semnificative pentru diagnostic pentru o examinare anatomopatologic ulterioar. Esofagul Barrett este cunoscut astzi ca o stare premalign bine definit la pacienii cu esofagit de reflux cu evoluie ndelungat i asocierea acestuia cu riscul de adenocarcinom esofagian. Diagnosticul esofagului Barrett presupune identificarea anatomopatologic a epiteliului columnar specializat la nivelul esofagului inferior, deci presupune prelevarea de biopsii multiple care cresc timpul examinrii i, totodat disconfortul pacientului [51]. Aspectul endomicroscopic al leziunilor din esofagul Barrett sunt tipice cu evidenierea epiteliului de tip columnar i prezena celulelor caliciforme ca celule ntunecate diseminate n epiteliu (aspect patognomonic). Totodat, prin endomicroscopie poate fi diagnosticat cancerul gastric precoce ulterior suspicionrii acestei boli prin endoscopie n mod AFI sau NBI (figura XIII-55). Aspectul endomicroscopic este, de asemenea, caracteristic vizualizndu-se nuclei cu forme i dimensiuni diferite, dezorganizarea complet a arhitectonicii tisulare i vase de neoformaie [52]. Marele avantaj const n posibilitatea examinrii a mult mai multro zone, spre deosebire de examenul anatomopatologic clasic pentru care sunt necesare biopsii repetate. La nivelul colonului, celulele caliciforme care conin mucin i celulele cilindrice epiteliale pot fi uor identificate ( figura XIII-56). Lumenele criptelor apar n ax orizontal ca pete negre proiectate pe suprafaa mucoasei, fiecare cript fiind tapetat de un strat de celule epiteliale. Microvascularizaia prezint fluorescen crescut pn la lamina propria, n straturile profunde ale mucoasei avnd un aspect de fagure de miere prin prezena reelei de capilare [53]. Hematiile nu sunt colorate de fluorescein i apar ca puncte negre mobile n lumenul vaselor. 202

Un studiu publicat recent [54] a stabilit criterii noi pentru realizarea diagnosticului diferenial ntre leziunile benigne i leziunile cu displazie de grad nalt sau cancer. Au fost examinate 100 de leziuni ale colonului de la 90 de pacieni. Nucleii nu au putut fi vizualizai n mucoasa colonic normal sau n polipii hiperplazici fiind mult mai vizibili n leziunile neoplazice. Concomitent, celulele caliciforme au fost mai puin vizibile n leziunile premaligne sau maligne. Un alt studiu a elaborat criteriile sugestive pentru benignitate / malignitate [53] (tabelul XIIII-3). Au fost comparate 13020 imagini confocale de la 390 de leziuni cu diagnosticul histopatologic de la 1308 biopsii. Pe baza acestei clasificri fost posibil s se prezic diagnosticul histopatologic cu o sensibilitate de 97,4%, specificitate de 99,4% i o precizie de 99,2%. La nivelul colonului CLE este considerat util n screening-ul cancerului colorectal, n special post-polipectomie (figura XIII-57), supravegherea colitei ulcerative (figura XIII-58) i bolii Crohn, permind diagnosticul unor neoplazii intraepiteliale cu acuratee mai bun dect endoscopia convenional [55]. Prelevarea biopsiilor multiple conform ghidurilor terapeutice este rareori efectuat n colita ulcerativ. CLE n combinaie cu celelalte metode imagistice moderne (AFI i NBI) cu siguran scad numrul biopsiilor prin prelevarea acestora doar din zonele considerate suspecte. Tabel XIIII-3: Criteriile pentru aprecierea prin endomicroscopie confocal laser a caracterului benign/malign al leziunilor colonice (adaptat dup [48])
Arhitectura vaselor Strucur hexagonal, asemntoare fagurelui de miere care prezint o reea de capilare ce delimiteaz stroma n jurul deschiderii lumenului criptelor Aspect hexagonal, n fagure de miere cu o uoar cretere a numrului de capilare Vase dilatate i distorsionate, arhitectur neregulat, fr orientare sau cu orientare sczut fa de esutul nconjurtor Arhitectura criptelor Distribuia regulat a lumenului i criptelor, acoperite de un strat omogen de celule epiteliale, incluznd celule caliciforme Lumenul criptelor n form de stea sau agregare focal a criptelor cu un numr normal sau redus de celule caliciforme Straturi ondulate de celule epiteliale cu pierderea criptelor i a celulelor caliciforme, arhitectur neregulat a celulelor, fr mucin sau cu mucin puin

Normal

Regenerare

Neoplazie

203

Studiile recente privind aplicaiile utilizrii anticorpilor marcai cu ageni de contrast au conturat un nou domeniu imunoendoscopia [56]. Astfel, n curnd va fi posibil studiul in vivo al expresiei anumitor markeri cu impact pronostic la nivelul leziunilor depistate prin endomicroscopie: TNF n bolile inflamatorii intestinale, CD117 (c-kit) ca predictor al rspunsului la imatinib la pacienii cu tumori stromale gastrointestinale, EGFR la pacienii cu cancer colorectal pentru aprecierea rspunsului la tratamentul cu cetuximab, etc. Endomicroscopia confocal laser va juca cu siguran un rol din ce n ce mai mare n cadrul procedurilor endoscopice din centrele de referin din lume, prin marele avantaj pe care l ofer - un diagnostic imediat i de certitudine. Tehnici endoscopice de viitor n ultimii ani unii endoscopiti de avangard, precum i unele firme de cercetare n domeniul aparaturii medicale au experimentat numeroase inovaii privind tehnici endoscopice, aplicaii n patologia uman, unele studii fiind realizate pe animale de laborator. Unele dintre aceste aplicaii sunt situate la limita dintre gastroenterologie i chirurgie. Unele tehnici colonoscopice recente au ncercat s elimine dezavantajele disconfortului pentru pacient: colonoscopia cu fir ghid, tehnica Colono-Sight, Invendo, Aer-O-Scope, Neo-Guide, colonoscopia virtual CT sau RM. Au fost realizate unele progrese tehnice cum ar fi miotomia endoscopic, tehnici de sutur endoscopic sau endoscopia intervenional robotic. Unele progrese tehnice au fost propuse n stentarea tumorilor digestive cum ar fi stenturile cu palladium radioactiv sau cu ageni chimioterapici (paclitaxel). Un endoscop cu posibiliti de control pentru a doua bucl a fost introdus de Olympus sub numele de gastroscop-R. Numeroase aplicaii chirurgicale au fost propuse n ultimii ani sub numele de NOTES (Natural-Orrifice-Translumenal-Endoscopic-Surgery) [57]. Aplicaiile sunt multiple [58]: Peritoneoscopie i apendicectomie transgastric (2004); Ligatura tubar i ooforectomia transgastric (2005); Colecistectomie, gastrojejunostomie, colecistogastroanastomoz transgastric (2005); Pancreatectomie distal, splenectomie, limfadenectomie transgastric (2006); Colecistectomie transcolonic (2006); 204

 Colecistectomie i nefrectomie transvaginal (2007). Dei avantajele tehnicilor transluminale sunt multiple (absena cicatricilor externe, recuperare rapid, lipsa herniilor abdominale ulterioare, acces la unele sectoare dificile laparoscopic), aceste tehnici sunt nc de avangard i au o aplicaie strict experimental.

205

Bibliografie
1. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointestinal Endoscopy 2005; 62 (1): 1-8. 2. Shimizu S, Kutsumi H, Fujimoto S, Kawai K. Diagnostic Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. Endoscopy 1999; 31 (1): 74-9. 3. Choudari CP, Fogel E, Kalayci C, et al. Therapeutic Biliary Endoscopy. Endoscopy 1999; 31 (1): 80-7. 4. Schmalz MJ, Geenen JE. Therapeutic Pancreatic Endoscopy. Endoscopy 1999; 31 (1): 88-94. 5. Rabenstein T, Schneider HT, Bulling D, et al. Analysis of the Risk Factors Associated with Endoscopic Sphincterotomy Techniques: Preliminary Results of a Prospective Study, with Emphasis on the Reduced Risk of Acute Pancreatitis with Low-Dose Anticoagulation Treatment. Endoscopy 2000; 32 (1): 10-9. 6. American Society For Gastrointestinal Endoscopy. Complications of ERCP. Gastrointestinal Endoscopy 2003; 57 (6): 633-8. 7. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991; 37: 383-93. 8. Freeman ML, DiSario JA, Nelson DB, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc 2001; 54: 425-34. 9. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996; 335: 909-18. 10. Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998; 48: 1-10. 11. Masci E, Toti G, Mariani A, et al. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2001; 96: 417-23. 12. Chak Amitabh. The radial scanning echoendoscope. In Gastrointestinal undosonography. Van Dam J, Sivak M (eds), WB Saunders 1999: 19-27. 13. Meenan J, Charles V. Equipment. In Endosonography. Hawes RH, Fockens P (eds); Elsevier inc 2006: 17-26. 14. Van Dam. Endosonographic evaluation of the patient with esophageal cancer. Chest 1997; 112:184S-190S. 15. Sftoiu A, Popescu C. Linear endoscopic ultrasound atlas. WWW. EUSATLAS.RO 16. Seifert H, Dietrich CF. Miniprobes. In Endoscopic Ultrasound-an introductory manual and atlas. Dietrich Ch. F (Ed); Georg Theime Verlag 2006: 23-26. 17. Braden B, Seifert H, Dietrich CF. Intraductal ultrasound. In Endoscopic Ultrasound-an introductory manual and atlas. Dietrich Ch. F (Ed); Georg Theime Verlag 2006: 27-35. 18. ASGE guideline. Role of EUS. Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66 (3): 425-34. 19. Bhutani MS. Interventional Endoscopic Ultrasonography: State of the Art at the New Millenium. Endoscopy 2000; 32 (1): 62-71. 20. Nguyen P, Chang KJ. Endoscopic ultrasound (EUS) and EUS guided fine-needle aspiration (FNA) of liver lesions in patients with gastrointestinal malignancies (abstract). Gastrointest Endosc 1997; 45: AB176. 21. Chang KJ, Albers CG, Nguyen P. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of pleural and ascitic fluid. Am J Gastroenterol 1995; 90: 148-50.

206

22. Chang KJ, Erickson RA, Nguyen P. Endoscopic ultrasound (EUS) and EUS-guided fine-needle aspiration of the left adrenal gland. Gastrointest Endosc 1996; 44: 568-72. 23. Jacobson BC, Baron TH, Adler DG, et al. The role of endoscopy in the diagnosis and the management of cystic lesions and inflammatory fluid collections of the pancreas. Gastrointest Endosc 2005; 61: 363-70. 24. Levy MJ, Wiersema MJ. Endoscopic ultrasound-guided pain control for intraabdominal cancer. Gastroenterol Clin North Am 2006; 35: 153-65. 25. Wiersema MJ, Wiersema LM. Endosonography-guided celiac plexus neurolysis. Gastrointest Endosc 1996; 44: 656-62. 26. Gunartanam NT, Sarma AV, Norton ID, et al. A prospective study of EUS-guided celiac plexus neurolysis for pancreatic cancer pain. Gastrointest Endosc 2001; 54: 316-24. 27. ASGE guideline: complications of EUS. Gastrointestinal Endoscopy 2005; 61 (1): 8-12. 28. Cicho-Lach H, Celiski K. Modern methods of endoscopic diagnosis of gastrointestinal tract. Journal of Physiology and Pharmacology 2007; 58 (Suppl 3): 21-31. 29. Canto MI. Staining in Gastrointestinal Endoscopy: The Basics. Endoscopy 1999; 31 (6): 479-86. 30. Shim CS. Staining in Gastrointestinal Endoscopy: Clinical Application and Limitations. Endoscopy 1999; 31 (6): 487-96. 31. Kudo S, Tamura S, Nakajima T, et al. Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endoscopy. Gastrointest Endosc 1996; 44: 8-14. 32. Kim JO, Lee YH, Shim CS, et al. The usefulness of pit patterns of colorectal tumors and magnifying colonoscopy. Kor J Gastrointest Endosc 1998; 18: 324-30. 33. Kiesslich R, Neurath MF. Chromoendoscopy and other novel imaging techniques. Gastroenterol Clin North Am. 2006; 35(3): 605-19. 34. Kara MA, Peters FP, Rosmolen WD, et al. High-resolution endoscopy plus chromoendoscopy or narrow-band imaging in Barretts esophagus: a prospective randomized crossover study. Endoscopy 2005; 37: 929-36. 35. ASGE Technology Committee. Song LM, Adler DG, Conway JD, Diehl DL, Farraye FA, Kantsevoy SV, Kwon R, Mamula P, Rodriguez B, Shah RJ, Tierney WM Narrow band imaging and multiband imaging. Gastrointest Endosc 2008; 67(4): 581-9. 36. Goda K, Tajiri H, Ikegami M et al. Usefulness of magnifying endoscopy with narrow band imaging for the detection of specialized intestinal metaplasia in columnar-lined esophagus and Barretts adenocarcinoma. Gastrointest Endosc 2007; 65(1): 36-46. 37. Uedo N, Ishihara R, Iishi H, et al, A new method of diagnosing gastric intestinal metaplasia: narrow band imaging with magnifying endoscopy. Endoscopy 2006; 38(8): 819-24. 38. Nakayoshi T, Tajiri H, Matsuda M et al. Magnifyig Endoscopy Combined with narrow band imaging system for early gastric cancer: correlation of vascular pattern with histopathology. Endoscopy 2004; 36(12): 1080-4. 39. Wang TD, Triadafilopoulos G. Autofluorescence imaging: have we finally seen the light? Gastrointest Endosc. 2005; 61(6): 686-8. 40. Wang TD, Contag CH, Mandella MJ, Chan NY, Kino GS. Confocal fluorescence microscope with dual-axis architecture and biaxial postobjective scanning. J Biomed Opt. 2004; 9(4): 735-42.

207

41. Matsumoto T, Moriyama T, Yao T, Mibu R, Iida M. Autofluorescence imaging colonoscopy for the diagnosis of dysplasia in ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis. 2007; 13(5): 640-1. 42. Kapadia CR, Cutruzzola FW, OBrien KM, et al. Laser-induced fluorescence spectroscopy of human colonic mucosa. Detection of adenomatous transformation. Gastroenterology 1990; 99: 150-7. 43. Richards-Kortum R, Rava RP, Petras RE, et al. Spectroscopic diagnosis of colonic dysplasia. Photochem Photobiol 1991; 53: 777-86. 44. Eker C, Montan S, Jaramillo E, et al. Clinical spectral characterization of colonic mucosal lesions using autofluorescence and delta aminolevulinic acid sensitisation. Gut 1999; 44: 511-8. 45. Wang TD, Van Dam J, Crawford JM, et al. Fluorescence endoscopic imaging of human colonic adenomas. Gastroenterology 1996; 111: 1182-91. 46. Izuishi K, Tajiri H, Fujii T, et al. The histological basis of detection of adenoma and cancer in the colon by autofluorescence endoscopic imaging. Endoscopy 1999; 31: 511-6. 47. Kiesslich R, Neurath MF. Endomicroscopy is born - do we still need the pathologist? Gastrointest Endosc. 2007; 66: 150-3. 48. Hoffman A, Goetz M, Vieth M, et al. Confocal laser endomicroscopy: technical status and current indications. Endoscopy 2006; 38: 1275-83. 49. Goetz M, Fottner C, Schirrmacher E, et al .In-vivo confocal real-time mini-microscopy in animal models of human inflammatory and neoplastic diseases. Endoscopy 2007; 39: 350-6. 50. Delaney PM. A fluorescence confocal endomicroscope for in vivo microscopy of the upper- and the lower-GI tract. Gastrointest Endosc. 2005; 62: 686-95. 51. Gheorghe C, Iacob R, Becheanu G, Dumbrav Abreve M. Confocal endomicroscopy for in vivo microscopic analysis of upper gastrointestinal tract premalignant and malignant lesions. J Gastrointestin Liver Dis. 2008; 17: 95-100. 52. Goetz M, Hoffman A, Galle PR et al. Confocal laser endoscopy: new approach to the early diagnosis of tumor of the esophagus and stomach. Future Oncol. 2006; 2: 469-76. 53. Kiesslich R, Burg J, Vieth M et al. Confocal laser endoscopy for diagnosing intraepithelial neoplasias and colorectal cancer in vivo. Gastroenterology 2004;127: 706-13. 54. Sakashita M, Inoue H, Kashida J et al. Virtual histology of colorectal lesions using laserscanning confocal microscopy. Endoscopy 2003; 35:1033-8. 55. Robinson JP. Principles of confocal microscopy. Methods Cell Biol 2001; 63: 89-106. 56. Hsiung PL, Hardy J, Friedland S, et al. Detection of colonic dysplasia in vivo using a targeted heptapeptide and confocal microendoscopy. Nat Med. 2008;14:454-8. 57. ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery White Paper October 2005. Gastrointest Endosc 2006 ;63: 199-203. 58. Riemann JF, Helmstadter L. Key Notes Lectures Future of Endoscopy in Gastroenterology. Falk Symposium future Perspectives in Gastroenterology, Dresden 1212 october 2007.

208