13.4 Litiaza Ureteros

Capitolul 13.4.
Ureteroscopia retrogradă în tratamentul litiazei de cale urinară superioară
Capitolul
13
13.4. URETEROSCOPIA RETROGRADĂ
ÎN TRATAMENTUL
LITIAZEI DE CALE URINARĂ
SUPERIOARĂ
Prof. Dr. PETRIȘOR GEAVLETE
DR. DRAGOȘ GEORGESCU,

DR. RĂZVAN MULŢESCU
1209
Tratat de Urologie
Cuprins:
I. Generalităţi 1211
II. Indicaţii 1211
III. Tehnica ureteroscopiei retrograde rigide şi semirigide 1209
III.1 Măsuri preliminare 1213
III.2 Cistoscopia 1214
III.3 Montarea ghidului de siguranţă 1214
III.4 Asigurarea accesului la nivelul ureterului intramural 1214
III.5 Ascensionarea ureteroscopului 1216
III.6 Extragerea şi fragmentarea calculilor ureterali 1218
III.7 Endoprotezarea ureterală 1220
IV. Particularităţile ureteroscopiei flexibile în abordul calculilor ureterali şi pielocaliceali 1220
IV.1 Măsuri preliminare 1220
IV.2 Cistoscopia şi montarea ghidurilor 1221
IV.3 Dilataţia joncţiunii ureterovezicale 1221
IV.4 Ascensionarea ureteroscopului flexibil 1221
IV.5 Orientarea ureteroscopului la nivel pielocaliceal 1222
IV.6 Fragmentarea şi/sau extragerea calculilor 1222
IV.7 Stentarea ureterului 1224
V. Particularităţile ureteroscopiei flexibile în abordul litiazei intradiverticulare 1224
V.1 Identificarea coletului diverticular 1224
V.2 Obţinerea accesului la nivelul cavităţii diverticulare 1225
V.3 Litotriţia şi extragerea calculilor intradiverticulari 1225
V.4 Desfiinţarea cavităţii diverticulului 1225
VI. Rezultatele ureteroscopiei retrograde în tratamentul litiazei căii urinare superioare 1226
VII. Incidente şi complicaţii ale ureteroscopiei retrograde 1230
VII.1 Incidente intraoperatorii 1230
VII.2 Complicaţii intraoperatorii 1233
VII.3 Complicaţii postoperatorii precoce 1237
VII.4 Complicaţii postoperatorii tardive 1238
Bibliografie 1239
1210
Capitolul 13.4. Ureteroscopia retrogradă în tratamentul litiazei de cale urinară superioară
I. Generalităţi
Dezvoltată iniţial ca o extensie a cistoscopiei, ureteroscopia a devenit o tehnică

majoră de diagnostic şi tratament ale afecţiunilor căii urinare superioare. Dacă la sfârşitul
anilor 1970 metoda era limitată doar la managementul unui număr redus de leziuni ale
ureterului distal (Lyon ES, 1978; Perez-Castro Ellendt E, 1980), astăzi întreaga cale urinară
superioară poate fi abordată ureteroscopic retrograd în scop diagnostic şi terapeutic. Acest
progres a survenit firesc, ca urmare a dezvoltării ureteroscoapelor rigide şi flexibile, precum
şi a instrumentelor accesorii adecvate.
Prima descriere a abordului endoscopic retrograd al căii urinare superioare îi aparţine
lui Hugh H. Young care, în 1912, a explorat cu ajutorul unui cistoscop de uz pediatric de 9,5 F,
ureterul distal dilatat al unui pacient cu valve uretrale posterioare (Young HH, 1929). Prima
ureteroscopie flexibilă a fost raportată de Marshall în 1964 (Marshall VF, 1964). Acesta a
utilizat un instrument de 9 F produs de „American Cystoscopes Makers Inc.”, fără canal de
lucru şi posibilităţi de deflexiune activă, procedura având un rol pur diagnostic.
Abia la sfârşitul anilor 1970, ureteroscopia rigidă a intrat în practica urologică
curentă. Până în anii 1980 a avut loc o dezvoltare continuă în ceea ce priveşte realizarea
unor ureteroscoape cu diametru redus şi canale de lucru care să permită folosirea
instrumentelor accesorii.
În 1981 a fost realizată prima extragere endoscopică a calculilor ureterali sub control
ureteroscopic de către Das (Das S, 1981). Iniţial, dificultăţile tehnice şi de siguranţă ale
intervenţiei au împiedicat utilizarea pe scară largă a metodei, dezavantajul major fiind
reprezentat de dimensiunile instrumentelor.
La începutul anilor 80, la Universitatea din Chicago, Bagley, Huffman şi Lyon au
început dezvoltarea ureteroscopului flexibil, adăugându-i trei caracteristici tehnice esenţiale:
canalul de lucru, sistemul de irigaţie şi deflexiunea activă ( 1987).
Dacă în 1990 ureteroscoapele flexibile aveau 10 F diametru, un canal de lucru
standard de 3,6 F şi o deflexiune activă unidirecţională, astăzi, graţie miniaturizării fibrelor
optice, dimensiunile medii ale instrumentelor au fost reduse la 7,5 F.
Ureteroscopia a contribuit astfel major la urmărirea dezideratelor endourologiei, de a
dezvolta tehnici cu rezultate similare celor deschise dar asociate cu o morbiditate minimă şi
cu o reintegrare socială şi profesională rapidă.
II. Indicaţii
Reevaluarea datelor disponibile în meta-analize recente a condus, în anul 2007, la

elaborarea unui consens între Asociaţiile Urologice Europeană şi Americană (EAU-AUA)
Conform acestuia, pentru litiaza ureterală cu dimensiuni mai mici de 10 mm şi la care
simptomatologia poate fi controlată terapeutic, eliminarea spontană a calculului prin
tratament medicamentos poate fi considerată o opţiune de primă linie. Pacienţii la care se
adoptă această alternativă terapeutică, trebuie să nu prezinte semne de sepsis, să aibă o
rezervă funcţională renală adecvată, iar simptomatologia să poată fi controlată medical.
Aceşti pacienţi trebuie monitorizaţi periodic, îndepărtarea activă a calculului fiind indicată în
condiţiile persistenţei obstrucţiei, a durerilor colicative rebele la tratament sau în absenţa
progresiei calculului.
Pentru calculii cu dimensiuni mai mari de 10 mm, tratamentul de primă linie este cel
intervenţional, atât ESWL cât şi ureteroscopia fiind alternative viabile.
1211
Tratat de Urologie
Pacienţii trebuie să fie informaţi asupra beneficiilor şi riscurilor fiecărei metode.

În alegerea unei alternative sau a alteia, trebuie luaţi în calcul o serie de parametri:
rata de „stone-free”, tipul de anestezie necesară, eventualele proceduri auxiliare, precum şi
riscul complicaţiilor. Rata de „stone-free” este, la rândul ei, dependentă de anumiţi factori,
incluzând localizarea, dimensiunile şi structura chimică a calculilor.
Dezvoltarea ureteroscoapelor flexibile a permis extinderea indicaţiilor abordului
retrograd şi pentru litiaza pielocaliceală (tabelul 1). Deşi acestea, alături de noile surse de
litotriţie, permit, teoretic, rezolvarea litiazei renale indiferent de dimensiuni şi localizare,
totuşi rezultate optime au fost înregistrate pentru abordul calculilor mai mici de 2 cm. Chiar
şi în aceste situaţii, calculii localizaţi la nivelul calicelor mijociu sau superior pot beneficia, ca
alternativă de primă intenţie, de litotriţie extracorporeală. Litiaza caliceală inferioară
reprezintă o indicaţie de elecţie a abordului flexibil retrograd.
Tabelul 1. Indicaţiile ureteroscopiei flexibile retrograde în tratamentul litiazei aparatului

urinar superior (Bagley DH, 1987; Fuchs GJ, 1990; Busby JE, 2004).
Litiază ureterală, pielică şi/sau caliceală, unică sau multiplă

Alternativă endoscopică în cazurile în care ureteroscopia retrogradă
rigidă nu poate fi efectuată (derivaţii urinare etc.)
Alternativă endoscopică în cazurile în care litotriţia extracorporeală,
nefrolitotomia percutanată sau ureteroscopia retrogradă rigidă sunt
contraindicate
Îndepărtarea fragmentelor litiazice restante după ESWL sau NLP, ori
a calculilor migraţi ascendent în cursul ureteroscopiei retrograde
rigide sau semirigide
Litiaza intradiverticulară (permiţând tratarea concomitentă a
diverticulilor caliceali)
Progresele instrumentarului ureteroscopic, în special dezvoltarea endoscoapelor

miniaturizate şi a celor flexibile, a permis aplicarea acestei metode, în condiţii de siguranţă,
şi la gravide. Această indicaţie este cu atât mai importantă cu cât alternativa, ESWL, este
contraindicată la această categorie de paciente (Buchholz NP, 1998).
Prin îmbunătăţirea accesibilităţii la nivelul întregii căi urinare superioare,
ureteroscopia retrogradă a putut fi practicată la tot mai mulţi pacienţi cu malformaţii sau
derivaţii urinare asociate cu litiază.
În ceea ce priveşte litiza intradiverticulară, în prezent, este disponibilă o paletă largă
de opţiuni chirurgicale pentru tratamentul acestei patologii: intervenţii deschise, abord
ureterorenoscopic retrograd (Batter SJ, 1997; Baldwin DD, 1998), percutanat direct şi
indirect (Shalhav AL, 1998; Geavlete P, 2007; Kontak JA, 2007) sau laparoscopic (Ruckle HC,
1994; Wong C, 2005). Indicaţiile ureteroscopiei retrograde sunt limitate la cei simptomatici
cu dimensiuni de până la 1,5 cm, cu sau fără litiază intradiverticulară (Monga M, 2004), şi în
special pentru cei poziţionaţi anterior, dificil de abordat percutanat (Leveille RJ, 2007).
1212
III. Tehnica ureteroscopiei retrograde rigide şi semirigide
III.1 Măsuri preliminare
Poziţionarea pacientului. Pacientul trebuie aşezat pe masa de endoscopie în poziţie

standard de litotomie, având membrul inferior contralateral ureterului abordat, în abducţie
forţată şi mai coborât. Această poziţie permite orientarea ureteroscopului în direcţia
traiectului intramural al ureterului fără ca mişcările operatorului să fie împiedicate de
membrul inferior contralateral. Uneori, intervenţia se poate realiza în condiţii mai bune în
cazul în care operatorul se plasează în afara acestui membru inferior.
Unii autori preferă coborârea membrului inferior ipsilateral, abordul ureteroscopic
fiind facilitat prin ridicarea hemitrigonului respectiv, cu modificarea poziţiei orificiului
ureteral în linie dreaptă şi orizontal în raport cu colul vezical.
Anestezia. Tipul de anestezie utilizat pentru tratamentul litiazei ureterale depinde
atât de nivelul tehnologic cât şi de tipul de tehnică anestezică disponibilă. Ureteroscopia a
fost efectuată iniţial exclusiv sub anestezie generală sau rahidiană datorită ureteroscoapelor
cu calibru crescut utilizate şi, implicit, a necesităţii dilataţiei orificiului ureteral (Strohmaier
WL, 1999).
Argumentele în favoarea anesteziei generale sunt reprezentate de controlul
respiraţiei, evitarea mişcărilor pacientului sau a tusei, cu potenţial de a produce leziuni la
nivelul căii urinare superioare. Cu toate acestea, evaluarea datelor din literatură nu a
evidenţiat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte incidenţa leziunilor iatrogene în timpul
ureteroscopiei retrograde cu sau fără anestezie generală.
Instalarea mai rapidă a anesteziei spinale, comparativ cu cea epidurală, alături de
blocul localizat sunt argumente în favoarea utilizării sale. De asemenea, acest tip de
anestezie este indicat în cazul femeilor gravide datorită transferului redus de medicamente
către făt.
Totuşi, la pacienţii cu boli cardiovasculare severe este de preferat anestezia
epidurală. În aceste situaţii, gradul şi extensia blocului anestezic pot fi controlate mai uşor.
În ultimii ani, dezideratele reducerii timpului operator şi a perioadei de convalescenţă a
pacienţilor, fără însă a renunţa la confortul intraoperator, au determinat aplicarea tot mai
frecventă a anesteziei locale cu sau fără analgosedare (Rittenburg MH, 1987; Abdel-Razzak
OM, 1992, 1993).
Irigaţia. Irigaţia asigură vizibilitatea necesară procedurilor ureteroscopice. Lichidul de
irigaţie cel mai frecvent utilizat este serul fiziologic încălzit la temperatura corpului, în special
datorită riscului de absorbţie prin reflux pielolimfatic sau pielovenos, ori după perforaţia
ureterală (Bagley DH, 1985). Ideal, presiunea intrarenală trebuie menţinută sub 30 cmH2O,
asigurată prin suspendarea pungilor cu ser fiziologic la 30-50 cm deasupra planului
pacientului.
Datorită rezistenţei tubulaturii şi canalului de irigaţie, presiunea asigurată gravita-
ţional poate să nu ofere o vizibilitate adecvată. De aceea, au fost descrise diferite sisteme
care determină optimizarea vizibilităţii prin controlul precis al presiunii, fără distensia
sistemului colector renal.
Avantajele acestor tehnici constau în posibilitatea creşterii presiunii în momentele
critice ale intervenţiei. Dezavantajele includ lipsa controlului vizualizării constante şi
necesitatea unui operator care să manevreze aparatura în cazurile complexe.
1213
Tratat de Urologie
III.2 Cistoscopia
Cistoscopia prealabilă abordului ureteroscopic reprezintă primă etapă a intervenţiei,

fiind necesară pentru aprecierea morfologiei şi dimensiunii orificiului ureteral, precum şi a
eventualelor patologii vezicale asociate.
În cazul în care sunt necesare date suplimentare privind calea urinară superioară, se
poate efectua pielografie retrogradă intraoperatorie.
III.3 Montarea ghidului de siguranţă
După evaluarea cistoscopică, se montează un ghid de 0,035-0,038 inch cu capăt

moale până la nivelul bazinetului. Acest ghid de siguranţă are un rol esenţial în menţinerea
accesului către calea urinară superioară, permiţând pasaje repetate ale ureteroscopului.
Ghidul asigură dirijarea ascensionării endoscopului şi contribuie la prevenirea leziunilor
parietale în timpul dilataţiei ureterale, ureteroscopiei sau montării stentului.
În cazurile dificile, montarea ghidului poate fi facilitată prin dirijarea acestuia
printr-un cateter ureteral, sau sub control ureteroscopic direct (fig.1).
a. b.
Fig.1. Alternative de facilitare a inserţiei ghidului în cazuri dificile: ghidarea printr-un cateter ureteral
(a), sub control ureteroscopic direct (b).
III.4 Asigurarea accesului la nivelul ureterului intramural
Joncţiunea ureterovezicală şi ureterul intramural constituie segmentul ureteral cu

calibrul cel mai redus, diametrul mediu fiind de 3 mm. Dacă joncţiunea ureterovezicală este
prea îngustă, se impune utilizarea unor artificii tehnice care să favorizeze depăşirea
traiectului intramural al ureterului sau dilataţia prin diferite metode a orificiului ureteral.
Instrumentele moderne cu calibru redus au scăzut necesitatea dilataţiei la circa 14% din
cazuri (Harmon WJ, 1997). Aceasta se impune doar atunci când orificiul ureteral nu poate fi
negociat cu uşurinţă sau dacă sunt necesare pasaje multiple ale ureteroscopului. Dilataţia
ureterului intramural trebuie realizată până la un diametru adaptat în funcţie de calibrul
ureteroscopului utilizat. Aceasta se poate realiza prin mai multe metode active sau pasive.
Dilataţia progresivă, telescopică se poate efectua cu dilatatoare de teflon sau polietilenă, de
la 6 F la 18 F, avansate pe un ghid standard de 0,038 inch, inserat cistoscopic.
1214
Introducerile repetate ale dilatatoarelor pot traumatiza mucoasa şi musculatura

ureterală, provocând hemoragii cu reducerea consecutivă a vizibilităţii în câmpul endoscopic.
O altă alternativă presupune utilizarea dilatatorului conic progresiv tip Nottingham cu
diametrul de pînă la 12 F (fig.2). Aceste două metode nu se pot aplica în cazul sindromului
steinstrasse sau dacă calculul este localizat la nivelul ureterului distal.
Fig.2. Dilatarea orificiului ureteral

utilizând un cateter ureteral conic
Dilataţia poate fi realizată şi cu bujii

metalice flexibile cu capăt olivar, cu dimensiuni
cuprinse între 9 F şi 13,5 F, trecute prin teaca
cistoscopului rigid, pe un ghid ascensionat ante-
rior în ureter.
Dilataţia hidraulică a ureterului cu
Uromat-ul reprezintă un procedeu eficace, care
constă în realizarea, printr-o pompă hidraulică, a
unui jet de irigare de până la 200 mmHg. Dacă
procedeul nu are o durată crescută, hiperpresiu-
nea din căile urinare nu determină efecte secun-
dare.
Dilataţia pasivă prin plasarea unei sonde ureterale sau a unui stent pentru 48-72 de
ore a fost descrisă de Perez-Castro şi Martinez Pineiro în 1980 (Perez-Castro EP, 1982).
Totuşi, această tehnică prezintă câteva dezavantaje: transformă ureteroscopia într-o
procedură în doi timpi, determinând creşterea duratei şi a costurilor spitalizării, creşte riscul
infecţiilor urinare şi poate determina mobilizarea calculului.
Cateterul cu balonaş reprezintă cel mai utilizat instrument de dilataţie a ureterului
intramural (fig.3). Acesta este marcat radioopac la cele două extremităţi ale balonului şi se
introduce în ureter pe un ghid montat anterior până în bazinet. Umflarea balonului se
realizează cu o seringă normală de 5 ml sau cu o seringă de tip LeVeen, încet (1-2 atmosfere
/min) pentru a preveni ruperea acestuia sau a ureterului. Presiunea maximă de dilataţie nu
trebuie să depăşească 15 atmosfere. Gonflarea balonaşului se continuă până când acesta
capătă o formă cilindrică, fără inele de strangulare.
Fig.3. Dilataţia orificiului ureteral

utilizând sonda cu balonaş.
Efectuată corect, dilataţia ureterală cu

balonaş este o manevră relativ atraumatică,
asigurând un acces sigur la nivelul căii urinare
superioare. Montarea unui stent ureteral după
procedură contribuie la prevenirea apariţiei ste-
nozelor ureterale secundare (Boddy SAM, 1988).
În situaţii excepţionale, când dilataţia
ureterul intramural prin procedeele menţionate
este imposibilă, se poate efectua incizia endo-
scopică a orificiului ureteral.
1215
Tratat de Urologie
Facilitarea abordării ureterului intramural poate fi obţinută utilizând două ghiduri

ascensionate pe ureter, endoscopul putând fi orientat cu uşurinţă între acestea (fig.4).
Metoda înlătură necesitatea dilataţiei orificiului ureteral, manevra fiind mult mai puţin
traumatizantă (fără a impune endoprotezare ureterală postoperatorie) şi mai economică
(Geavlete P, 2005).
Fig.4. Negocierea orificiului ureteral cu două ghiduri
O altă variantă de facilitare a accesului la nivel

căii urinare superioare o reprezintă utilizarea
tecii de acces ureteral. Procedeul are două
avantaje importante: minimizarea traumatismu-
lui ureterului (prin reintrările cu ureteroscopul)
şi hipopresiunea din tractul urinar supraiacent
(care reduce riscul infecţios şi cel al hiper-
hidratării bolnavului) (Monza M, 2001).
Pe de altă parte, unii autori consideră că
potenţialele dezavantaje pot contraindica
utilizarea tecii de acces ureteral: exercitarea
unor forţe de forfecare la nivelul ureterului
distal, care pot creşte riscul de apariţie a stenozelor la acest nivel, costurile adiţionale,
imposibilitatea utilizării acesteia în prezenţa unor modificări patologice precum adenoamele
voluminoase etc.
Mai mult, datorită introducerii pe scară tot mai largă a litotriţiei laser, care permite
fragmentarea calculilor în particule foarte fine, tot mai puţine proceduri ureteroscopice
retrograde necesită curse repetate la nivelul căii urinare superioare (Abrahams HM, 2004).
III.5 Ascensionarea ureteroscopului
Ureteroscopia rigidă sau semirigidă începe prin avansarea ureteroscopului sub

control vizual direct, de-a lungul ghidului, până în vezica urinară.
Apoi se abordează orificiul ureteral, ureteroscopul fiind avansat sub ghidaj vizual şi
fluoroscopic. Introducerea ureteroscopului în ureterul intramural se realizează ridicând cu
capătul său distal marginea superioară a orificiului, folosind unul din următoarele procedee:
fixarea ureteroscopului perpendicular pe orificiul ureteral, urmată de coborârea lui
cu 900, asociată cu avansarea sa în direcţia traiectului intramural
exercitarea simultană a unei mişcări de coborâre (900) şi răsucire (1800)
răsucirea ureteroscopului fixat la nivelul orificiului ureteral (1800).
Odată avansat în ureterul intramural, ureteroscopul este readus în poziţia iniţială.
În negocierea orificiului ureteral şi ascensionarea endoscopului se impune respec-
tarea următoarelor reguli:
introducerea în ureter a endoscopului trebuie efectuată sub viziune directă, având
tot timpul lumenul ureteral în centrul câmpului endoscopic
avansarea proximală se va face numai dacă lumenul ureteral se vede clar, iar
instrumentul alunecă uşor de-a lungul acestuia
Avansarea proximală a ureteroscopului se va efectua fără a exercita o presiune
excesivă, păstrând permanent ghidul în centrul câmpului endoscopic (fig.5). Astfel se poate
1216
preveni apariţia perforaţiilor ureterale. Atât timp cât pentru realizarea avansării proximale a
ureteroscopului se exercită un efort minim, câmpul endoscopic rămâne rotund. Deformarea
acestuia în semilună reflectă exercitarea unei forţe excesive asupra instrumentului.
Fig.5. Avansarea ureteroscopului

la nivel ureteral.
Cunoaşterea anatomiei ureterului şi anti-

ciparea curburilor sale facilitează ascensionarea
ureteroscopului. Astfel, progresia endoscopului
rigid este mai dificilă la nivelul vaselor iliace. La
femeie, avansarea acestuia de-a lungul întregii
lungimi a ureterului este mai uşoară.
Avansarea ureteroscopului poate fi îngre-
unată uneori datorită reducerii vizibilităţii conse-
cutivă sângerării, calibrului ureteral redus sau
sinuozităţilor ureterale.
Recăpătarea unui câmp endoscopic clar se poate realiza prin creşterea debitului de
irigare, prin facilitarea evacuării fluidului de irigaţie, sau, uneori, chiar prin scoaterea opticii
până ce lichidul evacuat prin teaca endoscopului se limpezeşte. Zonele mai înguste ale
ureterului pot fi dilatate utilizând sondele cu balonaş. În cazul în care nu se reuşeşte
eliminarea obstrucţiei se recomandă fie endoprotezare ureterală pentru câteva săptămâni,
fie endoureterotomie. Sinuozităţile ureterale sau zonele de îngustare ale ureterului pot
împiedica realizarea ureteroscopiei retrograde rigide şi semirigide în circa 10% din cazuri şi
pot fi depăşite recurgând la una sau mai multe din următoarele manevre (fig.6,7):
negocierea zonei prin orientarea vârfului endoscopului în funcţie de sinuozitate,
astfel încât lumenul ureteral să fie păstrat în centrul câmpului endoscopic
poziţionarea pacientului în Trendelenburg cu ascensionarea rinichiului şi alinierea
ureterului proximal. Acestă manevră este ineficientă în cazul existenţei unui proces
de perinefrită care determină fixarea rinichiului
ascensionarea unei sonde ureterale sau a unui ghid rigid până în bazinet, obţinând
astfel o aliniere a ureterului
avansarea unui al doilea ghid prin canalul de lucru al ureteroscopului. Endoscopul se
roteşte astfel încât să ajungă plasat între cele două ghiduri, care contribuie asfel la
deschiderea şi alinierea ureterului, facilitând pasajul.
Fig.6. Negocierea
cu ureteroscopul
semirigid a
sinuozităţilor
ureterale.
1217
Tratat de Urologie
Fig.7. Depăşirea unei

cuduri ureterale
utilizând două ghiduri.
III.6 Extragerea şi fragmentarea calculilor ureterali
Modalitatea de îndepărtare a calculilor ureterali depinde atât de dimensiunile şi de

localizarea acestora, cât şi de starea căii urinare sub şi supraiacente.
Extragerea calculilor ureterali neimpactaţi se realizează în funcţie de dimensiunile lor.
Cei cu dimensiuni mai mici de 6 mm pot fi extraşi cu pensa (fig. 8) sau cu sonda cu coşuleţ,
fără a mai fi necesară fragmentarea.
Fig.8. Extragerea unor calculi ureterali

de mici dimensiuni cu pensa.
După prinderea calculului între spirele sondei

Dormia, aceasta se retrage concomitent cu
ureteroscopul. Dacă în cursul manevrelor de
extragere se constată impactarea calculului se
impune oprirea manevrei pentru a evita lezarea sau
avulsia ureterului. În acest caz, pe canalul de lucru
principal se introduce proba de litotriţie pentru
prelucrarea calculului între spirele sondei, abia
ulterior fragmentele putând fi extrase în condiţii de
siguranţă.
Calculii mai mari de 6 mm vor fi extraşi numai după litotriţie intracorporeală. Datorită
riscului migrării proximale, fragmentarea se va realiza după imobilizarea prealabilă a
calculului cu o sondă specială cu balon sau cu o sondă cu coşuleţ trecute prin canalul
secundar de lucru al endoscopului (fig.9).
Fig.9. Calcul ureteral lombar stâng

voluminos obstructiv,
fragmentat balistic între spirele
sondei cu coşuleţ.
1218
Calculii impactaţi, la care riscul migrării proximale este redus, se pot extrage după
fragmentarea in situ (ultrasonică, electrohidraulică, pneumatică sau laser).
Pentru a permite eliminarea completă şi fără complicaţii a fragmentelor, litotriţia
trebuie efectuată până la dimensiuni inferioare diametrului ghidului (0,035 inch). Ca metodă
alternativă, se poate realiza litotriţia calculului în fragmente care să poată fi îndepărtate
complet cu instrumentele de extracţie. Prezenţa la sfârşitul procedurii a unor piese litiazice
de mici dimensiuni, dar totuşi eliminabile, impune endoprotezarea ureterală.
Metodele de litotriţie intracorporeală includ litotriţia ultrasonică, electrohidraulică,
balistică sau laser (tabelul 2).
Tabelul 2. Tipuri de litotriţie de contact.
Principiu Mecanism Probe Avantaje Dezavantaje

Ieftin, eficient (în special
pentru calculi cu duritate Eficienţă redusă pentru
Generator de
redusă). calculii ureterali.
ultrasunete care
Permite aspiraţia Proba se poate bloca
Ultrasonic produce vibraţii Rigide
concomitentă a fragmentelor. frecvent.
sinusoidale
Reduce timpul intervenţiei Nu pot fi utilizate cu
(20-27 kHz)
chirurgicale în cazul calculilor instrumente flexibile.
voluminoşi.
Generarea unui arc Poate produce leziuni
Ieftin, eficient.
electric la vârful ale ţesuturilor moi.
Electro- Permite fragmentarea
probei producând Flexibile Migrarea ascendentă a
hidraulic calculilor cu duritate medie.
unde de şoc în calculului. Ineficientă
Probă flexibilă.
apropierea calculului pentru calculii duri.
Ieftin şi eficient. Probe rigide.
Aer comprimat care
Pneumatic Rigide Permite distrucţia oricăruitip Poate determina
acţionează proba
de calcul. propulsia calculului.
Foarte eficient, poate
fragmenta orice tip de calcul.
Foarte scump.
Laser Poate fi utilizată cu
Efectul fototermic Flexibile Fragmentarea calculilor
HO:YAG instrumente flexibile.
poate dura mai mult
Permite litotriţia pe cale
retrogradă a calculilor renali.
O serie de dificultăţi tehnice le ridică tratamentul calculilor ureterali de consistenţă

moale, în special datorită particularităţilor instrumentelor extractoare, cu un design
conceput pentru manipularea fragmentelor litiazice dure (Geavlete P, 2006). Extragerea
acestui tip de calculi se realizează în special utilizînd sonde cu coşuleţ (fig.10).
Fig.10. Extragerea litiazei moi ureterale

cu sonda cu coşuleţ.
1219
Tratat de Urologie
III.7 Endoprotezarea ureterală
Clasic, endoprotezarea ureterală (fig.11) la sfârşitul procedurii a fost recomandată, de

rutină, la toţi pacienţii la care s-a practicat ureteroscopie pentru calculi ureterali. Cu toate
acestea, numeroase studii recente au reevaluat utilitatea şi indicaţiile acestei manevre
(Georgescu D, 2007).
Fig.11. Stent JJ corect poziţionat

la sfârşitul ureteroscopiei.
Modern, indicaţiile absolute ale stentării JJ includ

prezenţa insuficienţei renale, pacienţii cu rinichi
unic, transplantul renal, leziunile peretelui ureteral
în timpul procedurii ureteroscopice. Indicaţiile
relative sunt reprezentate de prezenţa edemului
ureteral important, graviditatea, calculii mai mari de
2 cm, calculii ureterali impactaţi, prezenţa în ante-
cedentele imediate ale infecţiei urinare sau sepsi-
sului.
IV. Particularităţile ureteroscopiei flexibile în abordul calculilor ureterali

şi pielocaliceali
Ureterorenoscopia flexibilă permite, teoretic, abordul endoscopic al întregii căii

urinare superioare. În ciuda progreselor tehnologice, performanţele acestei metode sunt
limitate de imposibilitatea utilizării unor instrumente accesorii rigide, canalul de lucru cu
dimensiuni reduse şi fiabilitatea inferioară ureteroscoapelor rigide.
IV.1 Măsuri preliminare
Măsurile de pregătire preoperatorie sunt similare celor premergătoare abordului

retrograd rigid şi semirigid, cu câteva particularităţi specifice.
Poziţia pacientului. În cele mai multe cazuri, ureteroscopia flexibilă retrogradă se
practică în poziţie standard de litotomie. A fost recomandată poziţionarea pacientului în
Trendelenburg şi cu partea ipsilaterală rinichiului abordat uşor ascensionată. Astfel, în cursul
litotriţiei, eventuala migrare a fragmentelor litizice se va face către bazinet şi calicele mijlociu
sau superior, deci într-o poziţie mai uşor abordabilă.
Atunci când ureteroscopia flexibilă retrogradă este practicată simultan cu abordul
percutanat al rinichiului pacientul poate fi poziţionat în procubit, cu membrele inferioare
depărtate pentru ca operatorul să aibă acces la penis şi uretră (Marguet CG, 2005) sau în
decubit lateral, cu partea ce urmează a fi abordată superior (Undre S, 2004).
1220
Anestezia. Similar ureteroscopiei rigide şi semirigide, procedurile ureteroscopice

flexibile pot fi realizate sub anestezie generală, rahidiană, peridurală sau locală. Datorită
agresiunii reduse asupra căii urinare superioare şi debitului mai mic al lichidului de irigaţie,
un procent crescut al intervenţiilor ureteroscopice flexibile pot fi practicate sub anestezie
locală cu sau fără sedoanalgezie (Cybulski PA, 2004).
IV.2 Cistoscopia şi montarea ghidurilor
Această etapă se realizează într-o manieră similară manevrelor descrise în cursul

ureteroscopiei rigide sau semirigide.
Ghidul trebuie să depăşească orice leziune de la nivelul căii urinare superioare şi va fi
ascensionat până ce capătul său moale se încolăceşte la nivel pielocaliceal.
Se continuă cu montarea unui al doilea ghid, pe care ureteroscopul flexibil este
introdus, prin glisare, la nivel ureteral. Montarea celor două ghiduri până în bazinet poate fi
realizată cu ajutorul unui cateter de 10 F, cu două lumene (Kumar PV, 2001).
IV.3 Dilataţia joncţiunii ureterovezicale
Şi în cazul ureteroscopiei flexibile, dilataţia orificiului ureteral poate fi necesară, ea

realizându-se printr-unul din procedeele descrise anterior. Cu toate acestea dilatarea de
rutină a ureterului intramural nu se mai impune în cazul utilizării ureteroscoapelor flexibile
mai mici de 9 F.
Majoritatea modelelor au diametrul capătului distal mai mic decât cel al tecii,
permiţând inserţia facilă la nivelul orificiului ureteral. Calibrul instrumentului creşte
progresiv, realizându-se o dilatare suficientă prin însăşi ascensiunea sa la nivel ureteral.
IV.4 Ascensionarea ureteroscopului flexibil
Introducerea ureteroscopului flexibil la nivelul căii urinare superioare poate fi

realizată prin diferite metode.
glisarea ureteroscopului pe ghid (după trecerea retrogradă a capătului său rigid prin
canalul de lucru), şi avansarea sa, relativ uşoară, de-a lungul uretrei, prin vezica
urinară, până la orificiul ureteral
trecerea ureteroscopului flexibil prin teaca unui cistoscop având optica scoasă,
poziţionat cu capătul distal la nivelul orificiului ureteral
trecerea ureteroscopului flexibil prin teaca unui ureteroscop rigid 14 F, montat
anterior în ureter şi având optica scoasă (Bagley DH, 1988)
utilizarea tecii de acces ureteral ascensionată până sub calcul, în cazul litiazei
ureterale, sau până la nivelul JPU, în cazul celei pielocaliceale
sub control vizual, la pacienţii cu ureterostomie cutanată, dacă orificiul şi lumenul
ureteral au dimensiuni adecvate. Avansarea este posibilă prin simpla împingere a
instrumentului, riscul de încolăcire al acestuia fiind practic nul.
La nivel ureteral, ureteroscopul flexibil va fi avansat prin glisare pe ghid, sub ghidaj
fluoroscopic sau prin vizualizare directă. Menţinerea capătului distal al acestuia la nivel pielic
şi absenţa încolăcirii ureteroscopului în vezica urinară trebuie controlate fluoroscopic. După
ce capătul distal al ureteroscopului flexibil ajunge la nivel pielic, ghidul de lucru va fi extras,
rămânând în poziţie doar ghidul de siguranţă.
1221
Tratat de Urologie
IV.5 Orientarea ureteroscopului la nivel pielocaliceal
Manevrarea ureteroscopului flexibil la nivelul sistemului pielocaliceal se realizează

sub control fluoroscopic, prin injectarea pe canalul de lucru de substanţă de contrast în
concentraţie de 30-50% (fig.12). În general, localizarea şi ghidarea radiologică a capătului
distal al endoscopului este mai uşoară decât cea vizuală directă, endoscopică.
Fig.12. Verificarea poziţiei ureteroscopului prin control fluoroscopic.
IV.6 Fragmentarea şi/sau extragerea calculilor
Calculii de mici dimensiuni pot fi extraşi utilizând

pense flexibile sau sonde cu coşuleţ (fig.13).
Fig.13. Extragerea unor calculi caliceali cu ureteroscopul

flexibil, utilizând pensa grasper tripod.
În marea majoritate a cazurilor este necesară

litotriţia intracorporeală a calculilor. Aceasta poate fi
realizată in situ, sau după deplasarea prealabilă a
acestora într-o altă zonă a sistemului pielocaliceal.
Litotriţia in situ este practicată atunci când fragmetele litiazice sunt uşor abordabile,
inclusiv în situaţia în care ureteroscopul flexibil are deflexiunea redusă datorită
instrumentelor accesorii inserate pe canalul de lucru (de obicei calculi pielici, caliceali mijlocii
sau superiori).
Abordul calculilor caliceali inferiori (fig.14)
poate ridica o serie de probleme, în special atunci
când sunt utilizate ureteroscoape flexibile cu o
singură deflexiune activă.
Fig.14. Abord ureteroscopic flexibil

al unui calcul caliceal inferior.
1222
Pentru ca deflexiunea pasivă să se poată realiza, zona distală a ureteroscopului

flexibil trebuie să se sprijine la nivelul peretelui superior al bazinetului ori în regiunea de
implantare a tijelor calicelui mijlociu sau superior (fig.15).
Fig.15. Abord ureteroscopic flexibil al calicelui inferior utilizând deflexiunea activă (a),
respectiv cea pasivă (b).
Anumite particularităţi anatomice (unghi infundibulopielic mic, lungime mare sau

calibru redus ale tijei calicelui inferior) sau modificări patologice (hidronefroză) pot limita
accesul acestor ureteroscoape flexibile la nivelul polului renal inferior (Geavlete P, 2007).
Atunci când calculii localizaţi la acest nivel, pot fi doar vizualizaţi ureteroscopic
flexibil, dar, datorită reducerii amplitudinii deflexiunii ca urmare a inserţiei diverselor
accesorii pe canalul de lucru, nu mai pot fi abordaţi în vederea litotriţiei, este preferată
mobilizarea prealabilă a calculului. Acesta va fi prins într-o sondă cu coşuleţ fără vârf şi
deplasat în bazinet sau calicele superior unde se va practica litotriţia sa. În situaţii extreme,
abordul calicelui inferior nu poate fi realizat nici măcar cu ureteroscopul flexibil cu canalul de
lucru gol.
Şi în această situaţie se poate apela la diverse artificii de tehnică:
flectatarea endoscopului în bazinet, astfel încât capătul distal al unui ghid inserat pe
canalul de lucru să fie dirijat către polul inferior renal, şi glisarea ulterioară a
ureteroscopului flexibil pe acesta până la nivelul calicelui inferior (fig.16).
deplasarea calculului din calicele inferior cu ajutorul irigaţiei sub presiune (Kumon H,
2007)
injectarea pe canalul de lucru de sânge autolog şi extragerea fragmentelor litiazice în
cheagul astfel format.
Fig.16. Dirijarea ureteroscopului flexibil

către calicele inferior prin glisare pe ghid.
1223
Tratat de Urologie
Abordul grupului caliceal inferior se face cu mai mare uşurinţă utilizând uretero-
scoapele flexibile de nouă generaţie, cu două deflexiuni active sau una de amplitudine mare
(2700).
Fragmentarea calculilor se realizează utilizând
litotriţia electrohidraulică (fig.17) sau laser. Riscul de
perforaţie este mai mic în cazul utilizării litotriţiei
electrohidraulice pentru litiaza caliceală decât pentru cea
ureterală. Fibra laser nu trebuie avansată pe uretero-
scopul flexibil flectat, datorită riscului de perforare a
canalului de lucru.
Fig.17. Litotriţie elctrohidraulică a unui calcul caliceal.
Au fost descrise şi tehnici hibride, de abord simultan retrograd şi percutanat flexibil,

în special în cazul litiazei voluminoase, coraliforme. Utilizarea combinată a celor două
metode ar permite realizarea intervenţiei utilizând un singur traiect percutanat, cu
extragerea unor fragmente litiazice mai mari decât este posibil transureteral şi limitarea
numărului de excursii ale ureteroscopului flexibil (Undre S, 2004).
IV.7 Stentarea ureterului
Stentarea postintervenţie nu se practică de rutină la pacienţii la care au fost utilizate

ureteroscoape flexibile cu diametru sub 9 F, iar pentru inserţie nu a fost necesară dilatarea
prealabilă a ureterului intramural.
În cazurile ce o impun (după dilatarea cu sondă cu balon a ureterului intramural,
după intervenţii prelungite etc) procedura se încheie prin ascensionarea pe ghidul metalic,
sub control fluoroscopic, a unui stent ureteral JJ.
V. Particularităţile ureteroscopiei flexibile în abordul litiazei intradiverticulare
Măsurile preliminare precum şi modul de obţinere a accesului la nivelul căii urinare

superioare sunt asemănătoare celor descrise în secţiunea dedicată abordului ureteroscopic
flexibil al calculilor ureterali şi pielocaliceali.
V.1 Identificarea coletului diverticular
Poziţia diverticulului
pielocaliceal va fi stabilită
fluoroscopic, prin injectarea
de substanţă de contrast pe
canalul de lucru al uretero-
scopului flexibil.
Fig.18. Identificarea coletului

diverticular.
1224
În această etapă va fi urmărită evidenţierea endoscopică a coletului diverticular (fig.

18) şi montarea la acest nivel a unui ghid inserat pe canalul de lucru al ureteroscopului
flexibil (fig.19).
Fig.19. Inserţia unui ghid

metalic la nivelul coletului
diverticular.
Atunci când capătul distal al ghidului este încolăcit la nivel diverticular, ureteroscopul
flexibil este extras şi reinserat pe lângă acesta.
V.2 Obţinerea accesului la nivelul cavităţii diverticulare
Lărgirea coletului diverticular poate fi realizată prin dilatarea cu ajutorul unei sonde
cu balonaş până la 12 Fr, incizie cu electrodul Greenwald sau, modern, prin incizie laser
(Grasso M, 1995; Baldwin DD, 1998). Laserul de tip Ho:YAG este preferat pentru incizie
datorită siguranţei sale (având o penetrabilitate mică în ţesuturi, de numai 0.5-1mm) şi
pentru că poate fi utilizat ulterior şi pentru litotriţia calculilor intradiverticulari.
Vor fi practicate incizii multiple, superficiale, la orele 12, 3, 6 şi 9 care, comparativ cu
o incizie unică profundă, prezintă un risc redus de sângerare prin leziune de arteră
interlobară (Monga M, 2004). Tocmai datorită acestor raporturi între tijele caliceale şi
sistemul arterial intrarenal, unii autori indică efectuarea inciziilor de preferinţă la nivelul
cadranelor superior/inferior şi niciodată la nivelul celui anterior (Sampaio FJB, 2007).
V.3 Litotriţia şi extragerea calculilor intradiverticulari
Odată obţinut accesul la nivelul cavităţii diverticulului se practică litotriţia electro-

hidraulică sau laser a calculului şi, eventual, extragerea fragmentelor cu sonde cu coşuleţ sau
pense flexibile.
Grasso şi colaboratorii au descris o tehnică combinată, retro- şi anterogradă.
Utilizând un ureteroscop flexibil 7,5 F, ei au obţinut accesul la nivelul cavităţii diverticulului
prin dilataţia cu balonet sau incizia coletului şi au continuat intervenţia într-o manieră
exclusiv retrogradă numai în cazul litiazei de dimensiuni reduse. Pentru calculii voluminoşi s-
a practicat puncţia percutanată directă a diverticulului, sub control combinat fluoroscopic şi
endoscopic, urmată de litotomie anterogradă (Grasso M, 1995).
O altă tehnică, descrisă de Fuchs şi David, implică litotriţia extracorporeală a calculilor
intradiverticulari după dilatarea ureterorenoscopică flexibilă a coletului (Fuchs GJ, 1989).
V.4 Desfiinţarea cavităţii diverticulului
Unii autori recomandă desfiinţarea, de rutină, a cavităţii diverticulare, fie prin

coagularea pereţilor cu un electrod flexibil inserat pe ureteroscop, fie prin descărcarea la
1225
Tratat de Urologie
acest nivel a laserului Ho:YAG, defocusat, la o putere de 1 J şi o frecvenţă de 15 Hz (Monga

M, 2004). Alţi autori nu recomandă această etapă, în special pentru diverticulii de mici
dimensiuni, considerând că obţinerea unei comunicări largi între cavitate şi sistemul pielo-
caliceal este suficientă pentru înlăturarea durabilă a simptomatologiei şi prevenirea
recidivelor litiazice (Batter SJ, 1997; Baldwin DD, 1998; Geavlete P, 2006).
VI. Rezultatele ureteroscopiei retrograde în tratamentul litiazei

căii urinare superioare
Deşi cu un grad de invazivitate mai mare decât litotriţia extracorporală, ureteroscopia

folosind instrumente cu calibru redus este cea mai eficientă tehnică de tratament a calculilor
ureterali. Rezultatele abordului ureteroscopic al litiazei ureterale depind de un complex
multifactorial care include localizarea, dimensiunile, compoziţia chimică şi durata de
impactare a calculilor, tipul de litotriţie utilizat, precum şi starea căii urinare supraiacente.
Localizarea calculilor influenţează în mod semnificativ rezultatele abordului ureteroscopic
retrograd al litiazei ureterale şi, implicit, stabilirea indicaţiei acestui tip de tratament.
Eficacitatea ureteroscopiei retrograde în tratamentul calculilor ureterali proximali a
reprezentat obiectul a numeroase studii, fiind raportate rate de „stone-free” după o
procedură cuprinse între 75% şi 97% (Grasso M, 1995, 1998; Tawfiek ER, 1999).
Conform Consensului EAU/AUA, deşi ratele de succes ale ESWL şi ureteroscopiei
pentru calculii ureterali proximali sunt relativ egale (82%, respectiv 81%), există diferenţe în
funcţie de dimensiunile litiazei. Astfel, dacă pentru calculii mai mici de 10 mm, ESWL prezintă
rate de succes superioare (90% vs 80%), pentru cei mai mari, ureteroscopia este metoda cu
eficienţă crescută (79% vs 68%) (EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel, 2007)
Datele din literatură au evidenţiat o rată medie de „stone-free” de 94% (86,4-100%)
după ureteroscopie, rata de retratament fiind de 8% (0,8-19,8%) în timp ce după ESWL
acestea au fost de de 81% (50-99%), respectiv 27% (7,1-50%) (Bierkens AF, 1998; Kupeli B,
1998; Park H, 1998; Pardalidis NP, 1999; Peschel R, 1999; Turk TM, 1999). Numeroşi autori
au demonstrat că litotriţia extracorporală are o eficacitate similară ureteroscopiei retrograde
pentru calculii de mici dimensiuni (sub 1 cm), dar aceasta se reduce semnificativ la pacienţii
cu calculi voluminoşi. Aceştia recomandă litotriţia extracorporală pentru calculii unici, de
mici dimensiuni, ureteroscopia fiind indicată pentru calculii voluminoşi sau multipli (Eden CG,
1998; Park H, 1998; Pardalidis NP, 1999).
Datele recente sugerează o deplasare a opţiunilor dinspre ESWL spre ureteroscopie,
odată cu progresele tehnologice ale acesteia şi cu creşterea experienţei operatorilor
(Clayman RV, 1999). Totuşi, se impun studii randomizate ample care să evalueze clar
alternativa optimă de tratament pentru calculii ureterali distali. În stadiul actual, pacienţilor
trebuie să li se ofere posibilitatea alegerii informate între ESWL şi ureteroscopie. În plus,
raportul eficienţă cost, experienţa operatorului precum şi dotarea tehnică trebuie să fie
evaluate în alegerea opţiunii terapeutice.
Experienţa acumulată în ceea ce priveşte diverselor alternative de tratament au
demonstrat eficacitatea diferită a acestora pentru calculii ureterali voluminoşi. În timp ce
ESWL determină o rată de „stone-free” cuprinsă între 76% şi 82% (Ueno A, 1977; Drach GW,
1986), cu o probabilitate crescută de a a necesita şedinţe multiple, în special pentru calculii
cu suprafaţa de peste 50 mm2 (Mattelaer P, 1994; Bierkens AF, 1998), ureteroscopia, în
special cea flexibilă, determină o rată de succes între 90% şi 97% (Erhard M, 1996; Grasso M,
1996). Performanţele acestei metode sunt mai puţin influenţate de dimensiunile şi
1226
localizarea litiazei decât litotriţia extracorporeală, fiind mai eficientă decât aceasta pentru
calculii ureterali voluminoşi. Eficacitatea ESWL este, de asemenea, redusă în cazul calculilor
foarte mici, datorită dificultăţilor de localizare radiologică. Din fericire, aceşti calculi sunt, de
obicei, eliminaţi spontan (Bierkens AF, 1998).
Park şi colaboratorii au comparat rezultatele ESWL şi ale ureteroscopiei retrograde
pentru calculii ureterali demonstrând că în timp ce eficienţa ESWL se reduce semnificativ
pentru calculii de peste 1 cm (83,6% versus 42,1%), rata de succes a ureteroscopiei
retrograde nu a fost afectată de dimensiunile calculilor (88,9% versus 86,6%) (Park H, 1998).
Meta-analizele efectuate în cadrul elaborării Consensului EAU/AUA din 2007,
evidenţiază o rată de succes mai mare în cazul ureteroscopiei faţă de ESWL pentru calculii
ureterali distali (94% vs 74%) sau mijlocii (86% vs 73%), cu menţiunea că, pentru cei din
urmă, numărul relativ redus de cazuri poate afecta semnificaţia statistică a datelor
(EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel, 2007).
Datorită ratei de succes superioare celorlalte alternative, ureteroscopia a fost
indicată ca metodă de primă intenţie în tratamentul calculilor ureterali impactaţi.
Fig.20. Calcul ureteral impactat.
Mugiya şi colaboratorii au demonstrat efici-

enţa ureteroscopiei flexibile (6,9-7,5 F) asociată cu
litotriţia Ho:YAG laser pe un lot de 104 pacienţi cu
calculi ureterali impactaţi (fig.20), din care 83
localizaţi la nivelul ureterului proximal (Mugiya S,
2000). În 96,2% din cazuri s-a obţinut fragmentarea
completă a calculului după o singură procedură, iar
rata de “stone-free” la 1 lună a fost de 100%, fără
complicaţii semnificative.
Abordul ureteroscopic flexibil retrograd al calculilor ureterali trebuie privit ca o
metodă complementară ureteroscopiei rigide, atunci când acesta din urmă nu poate fi
realizată, este contraindicată sau ineficientă. Rata de succes a abordului retrograd combinat
(semirigid şi flexibil) în litiaza ureterală variază între 71,4 şi 99 % (tabelul 3).
În ceea ce priveşte litiaza renală, deşi ESWL a reprezentat metoda de elecţie în
tratamentul calculilor pielocaliceali mai mici de 20 mm, rata de succes ajungând în cazuri
selecţionate la 92 %, ea poate fi de 53,7-63 % pentru calculii cu dimensiuni mai mari 20 mm
(Tiselius HG, 2001; Lingeman JE, 2002), sau chiar de numai 41 % pentru litiaza caliceală
inferioră (Stav K, 2003).
Permiţând teoretic accesul la orice nivel al căii urinare superioare utilizând căile
anatomice, ureteroscopia flexibilă reprezintă o alternativă valoroasă în armamentarium-ul
terapeutic destinat litiazei renale, indiferent de localizare (Geavlete P, 2006, 2007).
În cursul intervenţiilor ureteroscopice flexibile, dilatarea orificiului ureteral nu este
indicată de rutină, aceasta fiind practicată în numai 11- 22,5 % din cazuri (Grasso M, 1996;
Elashry OM, 1997; Johnson GB, 2006; Geavlete P, 2007)
1227
Tratat de Urologie
Tabelul 3. Rezultate ale abordului ureteroscopic retrograd combinat (semirigid şi flexibil) în

litiaza ureterală.
Nr. Rată de Rată se success Rată de success

Autori
pacienţi success ureter proximal ureter distal
Bierkens AF, 1998 105 - 96 99
Tawfiek ER, 1999 82 98.8 - -
Lechevallier E, 1999 21 71.4 - -
Mugya S, 2000 104 96.2 - -
Hollenbeck BK, 2001 184 - 88 99
Pardalidis NP, 2006 98 - - 97.9
Krambeck AE, 2006 556 91.7 87.3 94.2
Farkas A, 2006 131 - 84.6 94.8
Karlsen SJ, 2007 38 78 - -
Pentru litiaza pielocaliceală, rata de succes a abordului ureteroscopic flexibil variază

între 62 şi 98 %, cu un număr mediu de proceduri între 1,02 şi 2,4 % (tabel 4).
Tabelul 4. Rezultatele ureteroscopiei flexibile în tratamentul litiazei pielocaliceale.
Nr. Nr. mediu Rata de

Autori Observaţii
pacienţi proceduri succes
Aso Y, 1990 34 1,6 88,2 -
Elashry OM, 1997 - - 98,3 -
Fabrizio MD, 1998 100 - 89 Un fragment < 3mm
Tawfiek ER, 1999 59 - 79,7 Stone-free
Menezes P, 2000 22 - 81,8 Fragmente < 5mm
Grasso M, 2000 90 - 91 Fragmente < 2mm
Kourambas J, 2000 36 - 85 Stone-free
Hollenbeck BK, 2001 60 1,1 88 Stone-free
El-Anany FG, 2001 30 - 77 Fragmente < 2mm
Schuster TG, 2002 78 - 79 Stone-free
Stav K, 2003 61 - 67 Fragmente < 3mm
Dasgupta P, 2004 92 1,1 72,3 Fragmente < 2mm
Hafron J, 2005 13 - 76,9 Stone-free
Fernandez F, 2005 49 1.4 62 Fragmente < 4 mm
Jung H, 2006 38 1,02 76 Fragmente < 4 mm
Preminger GM, 2006 NA - 85 Stone-free
Geavlete P, 2006 56 - 69,6 Fragmente < 3mm
Mariani AJ, 2007 17 2,4 88 Stone-free
1228
Diferenţele între ratele de succes raportate se datorează unui complex de factori:

definiţia succesului intervenţiei, modul de selecţie al pacienţilor, tipul de litotriţie utilizat,
compoziţia chimică a calculilor, dimensiunile calculilor, poziţia calculilor, tipul de ureteroscop
flexibil utilizat. În unele studii în care au fost selectaţi numai pacienţi cu litiază ESWL
rezistentă, rata de succes a ureteroscopiei flexibile a fost mai mică, între 62 şi 69,7% (Stav K,
2003; Fernandez F, 2005; Geavlete P, 2006). Una din explicaţiile acestor rezultate ar fi că
particularităţile anatomice ale căilor intrarenale asociate cu o rată scăzută de succes a
litotriţiei extracorporeale, pot îngreuna şi abordul endoscopic retrograd (Hollenbeck BK,
2001; Stav K, 2003). De asemenea, calculii cu anumite compoziţii chimice (ca de exemplu
oxalat de calciu monohidrat), asociaţi cu o rată scăzută de succes a ESWL, pot fi rezistenţi şi
la litotriţia electrohidraulică (Lingeman JE, 2002; Geavlete P, 2005). Menezes şi colaboratorii
raportează o rată de succes de 81,8% în abordul ureteroscopic flexibil al calculilor refractari
la alte metode terapeutice (Menezes P, 1999). Deşi mai mici, ratele de succes ale
ureteroscopiei flexibile la pacienţii cu litiază ESWL rezistentă sunt totuşi semnificative,
recomandând-o ca alternativă minim invazivă de tratament în aceste cazuri.
Utilizarea ca metodă de litotriţie a laserului Ho:YAG crează premisele unei rate de
succes superioare, acesta dovedindu-se eficient indiferent de compoziţia chimică a calculilor
(Scarpa RM, 1999; Farkas A, 2006). De asemenea, profilul de siguranţă şi efectul fototermic
de acţiune permite litotriţia calculilor în fragmente de foarte mici dimensiuni al căror pasaj la
nivel ureteral se realizează cu uşurinţă fără a necesita măsuri active de extragere (Teichman
JM, 1998). Dimensiunile calculilor pot influenţa semnificativ performanţele ureteroscopiei
flexibile (Geavlete P, 2007; Mulțescu R, 2007). Deşi abordul ureteroscopic flexibil retrograd al
calculilor pielocaliceali voluminoşi este posibil, rata de succes în aceste cazuri este totuşi mai
mică. Astfel, Grasso şi Ficazzola raportează, după o singură procedură, rate de succes
(„stone-free” sau litotriţie în fragmente mai mici de 2 mm) de 94% pentru calculii cu
dimensiuni de până la 10 mm, 95% pentru cei între 11 şi 20 mm, respectiv de numai 45%
pentru cei mai mari de 20 mm. Pentru cea de a treia categorie, după intervenţii
ureteroscopice flexibile suplimentare (asociate, în unele cazuri, cu irigarea căii superioare
timp de 36 de ore în scopul eliminării fragmentelor de mici dimensiuni), rata de succes a
crescut la 82% (Grasso M, 1999).
Utilizarea tehnicii de dizlocare a calculului de la nivel caliceal inferior şi fragmentarea
lui în zone mai uşor accesibile ale sistemului pielocaliceal, precum bazinetul sau calicele
superior, îmbunătăţeşte performanţele metodei. Astfel, Schuster şi colaboratorii au raportat
raportează, pentru litiază cu dimensiuni sub 10 mm, rate de succes de 77% la pacienţii la
care s-a practicat litotriţie in situ faţă de 89% la cei la care s-a aplicat tehnica dizlocării.
Pentru calculii cu dimensiuni între 10 şi 20 mm, ratele de succes au fost de 29%, respectiv
100% (Schuster TG, 2002).
Ureteroscopia flexibilă poate fi o alternativă eficientă de tratament a diverticulilor
pielocaliceali simptomatici, în special a celor cu dimensiuni de până la 1,5 cm (Monga M,
2004).
Succesul intervenţiilor retrograde depinde de poziţia diverticulilor (tabelul 5). Astfel,
diverticulele caliceale superioare şi mijlocii pot fi identificate şi abordate prin ureteroscopie
flexibilă într-o proporţie semnificativ mai mare decât cei caliceali inferiori (84% faţă de 29%)
(Batter SJ, 1997; Geavlete P, 2006).
Pentru litiaza intradiverticulară, odată identificat coletul şi obţinut accesul la nivelul
cavităţii, se pot obţine rate de „stone-free” de până la 83-95% (Bellman GC, 1993; Monga M,
2004).
1229
Tratat de Urologie
Tabelul 5. Rezultate ale abordului ureteroscopic flexibil retrograd la pacienţii cu diverticule

pielocaliceale.
Succes calice Succes

Nr. Succes după Stone
Autor superior şi calice
pacienţi o procedură free
mijlociu inferior
Batter SJ, 1997 26 84% 28,6% 69,2% 69,2%
Baldwin DD, 9 - - 89% 56%
1998
Chong TW, 2000 96 - - 95% 90%
Auge BK, 2002 17 36% 0% 35% 19%
Geavlete P, 2006 7 75% 33,3% 57,1% 57,1%
După o perioadă de urmărire medie de 45 de luni, Batter şi colaboratorii au raportat

absenţa simptomelor la toţi pacienţii la care accesul retrograd în diverticul a fost posibil
(Batter SJ, 1997).
VII. Incidente şi complicaţii ale ureteroscopiei retrograde
Cu toate că evoluţia tehnologică a revoluţionat abordarea diagnostică şi terapeutică a litiazei

de cale urinară superioară, traumatismele iatrogene reprezintă încă o problemă importantă,
cu o incidenţă care variază, în diferite statistici, între 2% şi 20% (Heney NM, 1981; Blute ML,
1989; Low RK, 1993). Complicaţiile majore sunt considerate cele care necesită intervenţie
operatorie sau pun în pericol viaţa pacientului, în timp ce complicaţiile minore pot fi
rezolvate prin măsuri non-operatorii. Totuşi, majoritatea complicaţiilor ureteroscopiei sunt
minore, fără a necesita măsuri specifice sau putând fi rezolvate pe cale endoscopică
(Geavlete P, 1999).
VII.1 Incidente intraoperatorii
Dificultăţi ale accesului ureteroscopic. Cauzele favorizante sunt reprezentate de

modificările anatomice ale pacientului, îngustarea lumenului ureteral prin stenoze sau
compresie extrinsecă, obstrucţia secundară edemului sau calculilor impactaţi (fig. 21),
leziunile şi cudurile ureterale (fig. 22) sau defecţiunile intrumentarului (Flam TA, 1988).
Schuster şi colaboratorii, pe un lot de 322 de
pacienţi, au constatat o incidenţă de 1,6% a
incidentelor legate de accesul ureteral (Schuster TG,
2001).
Fig. 21 Edem ureteral important subiacent calculului,
1230
Fig.22. Aspect
radiologic al unei cuduri ureterale.
Selecţia corectă a pacienţilor, utilizarea

unei tehnici şi a unui instrumentar adecvate, pot
determina reducerea acestui incident. Utilizarea
ureteroscoapelor cu un calibru redus facilitează
accesul la nivelul aparatului urinar superior. În
cazul în care ureteroscopul nu poate fi
ascensionat în condiţii de siguranţă la nivelul
segmentelor tortuoase sau stenozate ale
ureterului se indică montarea unui stent JJ în
scopul realinierii şi dilataţiei pasive, şi reluarea
procedurii după 7-10 zile.
Defecţiuni ale aparaturii şi instrumentarului. Deşi introducerea ureteroscoapelor de
calibru redus şi a instrumentelor accesorii miniaturizate au crescut manevrabilitatea şi
aplicabilitatea ureteroscopiei, totuşi, acestea au o fragilitate crescută, determinând o
incidenţă crescută a defecţiunilor (Afane JS, 2000). Au fost raporate deteriorări ale penselor
(fig. 23), defecţiuni ale generatorului laser, ruperea fibrelor optice ale ureteroscopului
flexibil (Abdel-Razzak OM, 1992), fracturarea ureteroscopului semirigid în timpul mane-
vrelor endoscopice, secţionarea ghidurilor, ruperea dilatatoarelor cu balonaş.
Fig.23. Pensă extractoare deteriorată

în cursul ureteroscopiei
Incidenţa reală a problemelor legate de

defecţiunile echipamentelor este subestimată.
Rata incidentelor determinate de defecţiunile
aparaturii şi instrumentarului poate fi redusă
printr-o întreţinere corespunzătoare în timpul
sterilizării, depozitării şi utilizării.
Operatorul trebuie să fie familiarizat cu aparatura şi instrumentarul, cu mecanismele
de acţionare ale acestora, precum şi cu setările de lucru ale dispozitivelor de litotriţie. În
cazul apariţiei defecţiunilor aparaturii, aceasta trebuie schimbată, iar dacă nu este posibil se
poate impune oprirea procedurii pentru a evita apariţia unor complicaţii majore.
Fixarea sondei Dormia. Fixarea sondei Dormia are o incidenţă de circa 0,5%.
Extragerea forţată a acesteia poate conduce la apariţia unor complicaţii foarte grave
determinate de ruperea ureterului în zona de fixare a calculului şi stripping-ul ureteral. În
majoritatea cazurilor, fixarea sondei poate fi rezolvată endoscopic (Geavlete P, 2000), prin
extragerea tecii externe, avansarea ureteroscopului pe lângă aceasta şi litotriţia calculului
între spire, până la eliberarea instrumentului extractor (fig. 24).
1231
Tratat de Urologie
Fig. 24. Managementul ureteroscopic al unei sonde cu coşuleţ fixate: ascensionarea ureteroscopului
alături de sonda dezasamblată (a), litotriţia balistică a calculului între spirele sondei (b), extragerea
sondei cu coşuleţ eliberate (c).
Migrarea proximală a calculului. Ascensionarea proximală a calculului reprezintă un

incident frecvent, în special în cazul calculilor ureterali proximali. Riscul migrării ascendente
depinde de localizarea iniţială a calculului şi gradul dilataţiei căii urinare supraiacente, având
o rată cuprinsă între 5% şi 10%. Înainte de introducerea ureteroscoapelor flexibile, acest
incident impunea tratamentul ulterior prin ESWL sau NLP, cu sau fără montarea unui stent
ureteral. În prezent, calculii migraţi pot fi trataţi în cursul aceleiaşi intervenţii prin abord
retrograd semirigid (dacă noua poziţie a calculului o permite) (fig.25) sau flexibil (fig.26).
Fig. 25. Abord ureteroscopic semirigid al unui calcul migrat la

nivel caliceal superior, cu litotriţie balistică la acest nivel
Fig.26. Abordul ureteroscopic flexibil al unui calcul ureteral migrat la nivelul calicelui inferior
cu litotriţie electrohidraulică in situ.
1232
Datorită multiplelor modalităţii de rezolvare, numeroşi autori nu mai consideră,

astăzi, migrarea ascendentă a calculilor ca un incident operator.
Prevenirea ascensionării poate fi realizată prin utilizarea unor sonde cu balonaş sau catetere
speciale care ocluzionează lumenul ureteral supraiacent calculului.
Malpoziţionarea stentului ureteral. Malpoziţionarea stentului ureteral (fig. 27) are o
incidenţă redusă, fiind mai frecventă în cazul în care intervenţia nu este efectuată sub
control fluoroscopic.
Fig.27. Stent JJ ascensionat pe

ureter (a), extras cu pensa sub
control ureteroscopic (b).
VII.2 Complicaţii intraoperatorii
Leziunile minime ale mucoasei ureterale

Abordul ureteroscopic determină expunerea epiteliului tranziţional la forţe mecanice
care nu apar în mod fiziologic la nivelul căii urinare. Astfel, abraziunea mucoasei ureterale
survine, în grade diferite, în timpul tuturor procedurilor ureteroscopice.
Sângerarea şi edemul care apar la nivelul mucoasei lezate pot determina reducerea
consecutivă a vizibilităţii şi manevrabilităţii ureteroscopului. Francesca şi colaboratorii au
raportat o incidenţă de 24% a leziunilor mucoasei ureterale după 248 de proceduri
ureteroscopice utilizând instrumente cu calibru crescut (9,5 F sau 11,5 F) comparativ cu 6%
după 49 de ureteroscopii realizate cu instrumente de calibru redus (6-7,5 F) (Francesca F,
1995).
Căile false ureterale
Căile false (fig.28) pot surveni în timpul introducerii ghidului de siguranţă, a
ureteroscopului sau a diferitelor instrumente de lucru. Acestea constau în perforarea
mucoasei fără traversarea completă a peretelui ureteral. Adesea, căile false pot surveni ca
urmare a încercării de a depăşi cu ghidul un calcul ureteral impactat.
Fig.28. Aspecte
ureteroscopice de căi
false ureterale.
1233
Tratat de Urologie
Blute şi colaboratorii au raportat o rată a căilor false de 0,9 % după 346 de proceduri
ureteroscopice (Blute ML, 1988), iar Grasso a constatat o incidenţă a acestei complicaţii de
0,4 % pe o serie de 1000 de pacienţi (Grasso M, 2000). Ca şi în cazul perforaţiilor, incidenţa
acestora poate fi subestimată datorită nerecunoaşterii intraoperatorii a leziunii.
Sechelele căilor false sunt de obicei minore. În majoritatea cazurilor este suficientă
endoprotezarea ureterală pentru 1-2 săptămâni. Căile false de mici dimensiuni, limitate la
mucoasă, pot fi tratate conservator fără montarea unui stent.
Sângerarea
Sângerarea secundară ureteroscopiei este de obicei minoră. Ea suvine, cel mai
frecvent, ca urmare a traumatismului orificiului ureteral, a leziunilor produse în timpul
ascensionării ghidului, a fragmentării sau manipulării calculilor. În general, sângerarea
determină dificultăţi secundare reducerii vizibilităţii în timpul procedurii, însă foarte rar
intensitatea sa poate impune oprirea procedurii sau măsuri suplimentare terapeutice.
Migrarea extraureterală a calculului sau fragmentelor litiazice
Incidenţa raportată în literatură a migrării extraureterale a calculilor (fig.29) sau a
fragmentelor litiazice este cuprinsă între 0,5 şi 2,3% (Stackl W, 1986; Weinberg JJ, 1987;
Flam TA, 1988).
Fig.29. Fragment litiazic

migrat la nivelul unei
perforaţii ureterale.
Migrarea extraureterală a calculului nu determină, de obicei, complicaţii clinice şi nu

necesită tratament (Kriegmair MN, 1995). Pe de altă parte, prezenţa soluţiei de continuitate
la nivelul peretelui ureteral poate determina apariţia unei stenoze sau a altor complicaţii
tardive. Încercarea de a avansa ureteroscopul sau de a introduce diferite instrumente la
nivelul breşei pentru a extrage fragmentele litiazice poate determina lărgirea defectului
parietal ureteral. În cazul litiazei asociate cu infecţie urinară poate apărea abcesul
retroperitoneal. Migrarea extraureterală a calculului necesită evidenţierea radiologică a
fragmentelor şi informarea pacientului pentru a evita eventualele confuzii diagnostice
ulterioare (Evans CP, 1993) (fig.30).
Fig.30. Fragmente litiazice

migrate extraureteral:
aspect fluoroscopic
intraoperator (a),
aspect normal al lumenului
la 3 luni (b).
1234
Migrarea fragmentelor litiazice la nivel submucos

Migrarea fragmentelor litiazice la nivelul submucoasei ureterale reprezintă o compli-
caţie în faţa căreia alegerea atitudinii terapeutice reprezintă un subiect de controversă. Deşi
exteriorizarea unui fragment litiazic prin peretele ureteral nu determină consecinţe pe
termen lung, fixarea acestuia la nivel submucos poate determina formarea unor granuloame
cu apariţia consecutivă a stenozelor ureterale. Extragerea acestor calculi este dificilă (fig.31),
putând conduce la perforaţie ureterală cu urinom retroperitoneal şi fibroză periureterală
secundară.
Fig.31. Fragment litiazic

migrat submucos (a), extras
cu pensa (b).
Dretler şi Young au raportat 4 cazuri cu granulom determinat de fragmente litiazice

de oxalat de calciu încastrate în peretele ureteral în timpul litotriţiei ureteroscopice,
depistate dintr-o serie de pacienţi cu stenoze care nu au putut fi tratate prin dilataţie
ureterală (Dretler SP, 1993). Grasso şi colaboratorii au evidenţiat un risc crescut de apariţie a
stenozelor în cazul fragmentelor litiazice încorporate în peretele ureteral la mai puţin de 4
mm de lumen (Grasso M, 1995).
Extravazarea urinară
Extravazarea urinară poate surveni ca urmare a leziunilor peretelui ureteral şi
conduce la apariţia urinomului retroperitoneal. Incidenţa extravazării urinare, în diferite
studii, a fost cuprinsă între 0,6% şi 1%, dar, datorită faptului că pielografia retrogradă
intraoperatorie nu este recomandată de rutină, este posibil ca incidenţa reală a acestei
complicaţii să fie subestimată.
Gradul extravazării este în relaţie directă cu dimensiunile leziunii parietale şi
momentul producerii perforaţiei. Prezenţa infecţiei urinare asociate poate determina
apariţia abceselor retroperitoneale. Unele studii au demonstrat că extravazarea urinară stă
la originea apariţiei fibrozei periureterale. În cazul extravazărilor importante, endopro-
tezarea ureterală sau nefrostomia percutană pot asigura un drenaj adecvat şi o vindecare
fără sechele.
Leziunile termice ale mucoasei ureterale
Utilizarea, în timpul ureteroscopiei, a instrumentelor accesorii care produc căldură
poate determina afectarea ţesuturilor adiacente, cu leziuni care variază de la mici defecte
ale mucoasei până la zone întinse de necroză. Astfel de surse de energie cu sunt litotritorul
electrohidraulic (Huffman JL, 1989), laserul Nd:YAG (Chen GL, 2001) şi, mai rar, laserul
Ho:YAG. Deşi leziunile termice pot fi tratate doar prin endoprotezare ureterală, totuşi ele au
potenţial de a determina complicaţii tardive (Flam TA, 1988). Leziunile termice pot fi
prevenite prin evitarea contactului probei cu mucoasa ureterală şi poziţionarea acesteia
paralel cu peretele.
1235
Tratat de Urologie
Lezarea ureterului intramural

Lezarea ureterului intramural prea îngust, permite adesea continuarea ureteroscopiei
prin identificarea lumenului şi ascensionarea sub viziune directă a unei sonde ureterale pe
care apoi se avansează endoscopul. În cazul eşecului acestei manevre, se indică efectuarea
unei nefrostomii percutanate.
Perforaţia ureterală
Perforaţiile includ leziunile de mici dimensiuni survenite în timpul ascensionării
ghidului, a fibrelor laser sau altor instrumente accesorii, până la cele importante produse de
vârful ureteroscopului sau prin propulsia calculului în peretele ureteral (fig.32).
Fig.32. Perforaţie iatrogenă a peretelui ureteral.
Utilizarea litotritoarelor laser şi pneumatice a

determinat reducerea riscului de perforaţie ureterală
comparativ cu cele electrohidraulice de generaţie veche.
Totuşi, perforaţia ureterală continuă să reprezinte o
complicaţie semnificativă, implicând un risc important de
apariţie a stenozelor ureterale.
Evaluând studiile publicate între anii 1984 şi 1992, cuprinzând 5117 proceduri
ureteroscopice, Stoller şi Wolf au constatat o incidenţă a perforaţiilor ureterale de 6,1%
(Stoller ML, 1996). Comparând rezultatele utilizării ureteroscoapelor convenţionale (9,5-11,5
F) cu cele cu calibru redus (6-7,5 F), Francesca şi colaboratorii au constatat rate de apariţie a
perforaţiilor ureterale de 11,2%, respectiv 2% (Francesca F, 1995).
Riscul apariţiei perforaţiei ureterale creşte în caz de sinuozitate, de fibroză
periureterală (postchirurgie sau postiradiere), calcul impactat sau datorită mişcărilor
neaşteptate ale pacienţilor. La aceşti subiecţi este de preferat anestezia generală celei loco-
regionale, fiind necesară, mai ales, realizarea unei bune curarizări a pacienţilor.
Perforaţia este recunoscută prin observarea breşei sau grăsimii periureterale. Manipularea
prudentă a ureteroscopului sub control vizual poate asigura limitarea frecvenţei acestor
traumatisme.
Avulsia ureterală
Clasic, avulsia ureterală a fost definită ca o leziune a căii urinare superioare deter-
minată de traumatismele ureterale închise, mecanismul de producere fiind reprezentat de
accelerarea, respectiv decelerarea bruscă. Odată cu dezvoltarea endourologiei, acest termen
a fost utilizat pentru leziunile extensive determinate de elongarea ureterului care se poate
rupe la nivelul unei zone de rezistenţă minimă, în special la nivelul zonelor de îngustare ale
lumenului şi a celor modificate patologic sau postoperator. Deşi este foarte rară, incidenţă sa
fiind cuprinsă între 0,2% şi 1,5% (Blute ML, 1988; Assimos G, 1994; Harmon WJ,1997; Oktay
B, 1997; Puppo P, 1999), avulsia ureterală reprezintă cea mai gravă complicaţie a uretero-
scopiei (Geavlete P, 1999). În evaluarea articolelor publicate în perioada 1984-1992, care au
inclus 5117 de pacienţi, Stoller şi Wolf au evidenţiat avulsii ureterale în 0,3% din cazuri
(Stoller ML, 1996). Pe de altă parte, Grasso, evaluând 3 serii cuprinzând 1059 de pacienţi în
perioada 1992-1998 nu a constat nicio avulsie ureterală (Grasso M, 2001).
1236
Diagnosticul poate fi precizat, de obicei, în timpul procedurii endoscopice, prin recu-

noaşterea unei structuri tubulare angajată după ureteroscop în timpul manevrelor de
extragere (fig. 33).
Fig.33. Avulsie ureterală

iatrogenă.
Intervenţia chirurgicală deschisă sau laparoscopică reprezintă modalitatea de elecţie

de rezolvare a stripping-ului ureteral, scopul intervenţiei constând în refacerea continuităţii
ureterale. Alternativele chirurgicale, în funcţie de vârsta pacientului, funcţionalitatea rini-
chiului, nivelul leziunii şi lungimea defectului ureteral, pot fi reprezentate de: uretero-
neocistostomie, anastomoză termino-terminală pe stent ureteral, pieloplastie, autotrans-
plant, interpunerea de ansă ileală, sau chiar nefrectomia (Shokeir AA, 1997; Martin X, 1998;
Grasso M, 2001).
Avulsia ureterală parţială
Avulsia ureterală parţială este o complicaţie mai rară, care determină sechele mai
puţin severe. Dacă în timpul proceduri nu a fost ascensionat un ghid de siguranţă şi nici nu s-
a putut depăşi leziunea cu un ghid, se indică nefrostomie percutană şi endoprotezare
ureterală anterogradă (Stoller ML, 1996).
VII.3 Complicaţii postoperatorii precoce
Infecţia urinară/sepsisul
Introducerea germenilor patogeni la nivelul căii urinare superioare în cursul
manevrelor instrumentare sau manipularea calculilor urinari potenţial infectaţi constituie
cauze importante a infecţiilor secundare de tract urinar. De asemenea, utilizarea unei
presiuni de irigaţie crescute în prezenţa infecţiei urinare conduce la apariţia bacteriemiei.
Jeromin și Sosnowski au raportat o incidenţă a febrei de 22%, deşi infecţia urinară a
fost evidenţiată doar în 3,7% din cazuri (Jeromin L, 1998). Incidenţa sepsisului după uretero-
scopie este redusă. Schuster şi colaboratorii (Schuster TG, 2001) au constatat o incidenţă a
infecţiei urinare de 1,2%, sepsisul survenind în 0,3% din cazuri.
Refluxul vezicoureteral
Refluxul vezicoureteral tranzitor poate surveni după ureteroscopie, chiar şi în cazuri
în care nu se efectuează dilataţie ureterală prealabilă. Richter şi colaboratorii (Richter S,
1999) au demonstrat prezenţa refluxului, la 24 de ore postprocedural, la 10% din pacienţii la
care s-a efectuat ureteroscopie cu dilataţia prealabilă a orificiului ureteral. Repetarea
cistografiei după 2 săptămâni a demonstrat rezoluţia reluxului în toate cazurile.
1237
Tratat de Urologie
Complicaţii rare
Fistulele ureterointestinale pot fi întâlnite, în mod excepţional, la pacienţii cu
tratamente radioterapice în antecedente.
Au fost descrise necroze totale ale ureterului, atribuite perforaţiilor parţiale, urmate
de o progresie submucoasă a ureteroscopului, antrenând o devascularizare a plexurilor
vasculare longitudinale ale ureterului.
VII.4 Complicaţii postoperatorii tardive
Stenozele ureterale
Incidenţa stenozelor ureterale postureteroscopie (fig.34) este cuprinsă între 0% şi
4%. Acestea pot surveni ca o consecinţă a traumatismelor ureterale produse în timpul
instrumentării sau ca urmare a impactării calculului, fiind determinate de extravazarea
lichidului în ţesutul periureteral, leziunile mucoasei, ischemia peretelui sau chiar de leziunile
termice provocate prin litotriţia endoluminală (Biester R, 1986; Chang R, 1987).
Perforaţia ureterală la nivelul de impactare a calculului a fost considerată principalul
factor de risc în apariţia stenozelor. Deşi Stoller şi colaboratorii au raportat o rată globală a
stenozelor de 3,5%, aceasta a crescut la 5,9% la pacienţii la care s-a produs perforaţie
ureterală. Într-un studiu retrospectiv efectuat pe un lot de 21 de pacienţi cu calcul ureteral
impactat pentru mai mult de 2 luni, Roberts şi colaboratorii au raportat o rată a
complicaţiilor de 24%, acestea survenind după o perioadă medie de 7 luni de la
ureteroscopie (Roberts WW, 1998). Incidenţa acestei complicaţii s-a redus considerabil odată
cu miniaturizarea ureteroscoapelor, progresele instrumentarului şi ale tehnicii operatorii.
Fig.34. Aspecte de stenoze

ureterale postureteroscopie.
Refluxul vezicoureteral persistent

Refluxul ureteral persistent are o incidenţă foarte redusă, fiind favorizat de dilataţia
ureterală, incizia meatului ureteral sau leziunile traiectului intramural (fig.35).
Fig.35. Aspecte de orificii ureterale

la pacienţi cu reflux vezicoureteral
persistent postureteroscopie.
1238
Refluxul steril, cu grad redus, apărut la adult, are, în majoritatea cazurilor, consecinţe
nesemnificative. De aceea nu este necesară evaluarea radiologică de rutină a refluxului după
ureteroscopie (Stoller ML, 1996). Refluxul vezicorenal persistent poate beneficia de trata-
ment endoscopic prin injectarea submucoasă de teflon, colagen bovin, grăsime fluidă
autologă sau chirurgical clasic prin crearea a diferite mecanisme antireflux (Geavlete, 1998)
(fig.36).
Fig.36. Injectarea de
colagen la nivelul
orificiului ureteral.
Bibliografie
1. Abdel-Razzak OM, Bagley DH. Clinical experience with flexible ureteropyeloscopy. J Urol
1992;148:1788–92.
2. Abdel-Razzak OM, Bagley DH. The 6.9F semi-rigid ureteroscope in clinical use. Urology 1993;41:45–8.
3. Abrahams HM, Stoller ML. The argument against the routine use of ureteral access sheaths. Urol Clin
N Am 2004;31:83–7.
4. Afane JS, Olweny EO, Bercowsky E, Sundaram CP, Dunn MD, Shalhav AL, McDougall EM, Clayman RV.
Flexible ureteroscopes: a single center evaluation of the durability and function of the new
endoscopes smaller than 9Fr. J Urol 2000;164(4):1164-8.
5. Aso Y, Ohta N, Nakano M, Ohtawara Y, Tajima A, Kawabe K. Treatment of staghorn calculi by fiberoptic
transurethral nephrolithotripsy. J Urol 1990;144(1):17-9.
6. Assimos G, Patterson LC, Taylor CL. Changing incidence and etiology of iatrogenic ureteral injuries. J
Urol 1994,152:2240-22.
7. Auge BK, Munver R, Kourambas J, Newman GE, Preminger GM. Endoscopic management of
symptomatic caliceal diverticula: a retrospective comparison of percutaneous nephrolithotripsy and
ureteroscopy. J Endourol 2002; 16(8):557-63.
8. Bagley DH, Huffman JL, Lyon E. Flexible ureteropyeloscopy: diagnosis and treatment in the upper
urinary tract. J Urol 1987; 138:280-5.
9. Bagley DH, Huffman JL, Lyon ES. Ureteroscopic for calculi and upper tract neoplasms and Coley C.
Carson. în: Reed Dunnick, editor. Endourology. New York: Churchill Livingston; 1985:191–206.
10. Bagley DH: Ureteropyeloscopy with flexible fiberoptic instruments. In Huffman JL, Bagley DH, et al,
editori: Ureteroscopy, pp 131-155. Philadelphia WB Saunders, 1988.
11. Baldwin DD, Beaghler MA, Ruckle HC, Poon MW, Juriansz GJ. Ureteroscopic treatment of symptomatic
caliceal diverticular calculi. Tech Urol 1998; 4(2):92–8.
12. Batter SJ, Dretler SP. Ureterorenoscopic approach to the symptomatic caliceal diverticulum. J Urol
1997;158(3 Pt 1):709-13.
13. Bellman GC, Silverstein JI, Blickensderfer S, Smith AD. Technique and follow-up of percutaneous
management of caliceal diverticula. Urology 1993; 42(1):21-5.
14. Bierkens AF, Hendrikx AJ, De La Rosette JJ, Stultiens GN, Beerlage HP, Arends AJ, Debruyne FM.
Treatment of mid- and lower ureteric calculi: extracorporeal shock wave lithotripsy vs laser
ureteroscopy. A comparison of costs, morbidity and effectiveness. Br J Urol 1998;81(1):31-5.
15. Biester R, Gillenwater JY. Complications following ureteroscopy. J Urol 1986;136:380–2 .
1239
Tratat de Urologie
16. Blute ML, Segura JW, Patterson DE. Impact of endourology on diagnosis and management of upper
urinary tract urothelial cancer. J Urol 1989;141:1298.
17. Blute ML, Segura JW, Patterson DE. Ureteroscopy. J Urol 1988;139:510.
18. Boddy SAM, Nimmon CC, Jones S, et al. Acute ureteric dilatation for ureteroscopy: An experimental
study. Br J Urol 1988;61:27.
19. Buchholz NP, Biyabani R, Sulaiman MN, Talati J. Urolithiasis in pregnancy a clinical challenge. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 80(1):25-9.
20. Busby JE, Low RK. Ureteroscopic treatment of renal calculi. Urol Clin N Am 2004; 31:89–98.
21. Chang R, Marshall FF. Management of ureteroscopic injuries. J Urol 1987;137:1132-5.
22. Chen GL, Bagley DH. Ureteroscopic surgery for upper tract transitional-cell carcinoma: complications
and management. J Endourol 2001;15:399–404.
23. Chong TW, Bui MH, Fuchs GJ. Calyceal diverticula. Ureteroscopic management. Urol Clin North Am
2000; 27(4):647-54.
24. Clayman RV. Outpatient treatment of middle and lower ureteric stones: Extracorporeal shock wave
lithotripsy versus ureteroscopic laser lithotripsy. J Urol 1999;162:1876–7.
25. Cybulski PA, Joo H, Honey RJ. Ureteroscopy: anesthetic considerations. Urol Clin North Am
2004;31(1):43-7.
26. Das S. Transurethral ureteroscopy and stone manipulation under direct vision. J Urol 1981; 125:112.
27. Dasgupta P, Cynk MS, Bultitude MF, Tiptaft RC, Glass JM. Flexible ureterorenoscopy: prospective
analysis of the Guy's experience Ann R Coll Surg Engl 2004;86(5):367-70.
28. Drach GW, Dretler S, Fair W, et al. Report of the United States cooperative study of extracorporeal
shock wave lithotripsy. J Urol 1986;135:1127–33.
29. Dretler SP, Young RH. Stone granuloma: a cause of ureteral stricture. J Urol 1993;150:1800–2.
30. EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. Guideline for the Management of Ureteral Calculi; 2007.
31. Eden CG, Mark IR, Gupta RR, et al. Intracorporeal or extracorporeal lithotripsy for distal ureteral
calculi? Effect of stone size and multiplicity on success rates. J Endourol 1998;12:307–12
32. El-Anany FG, Hammouda HM, Maghraby HA, Elakkad MA.Retrograde ureteropyeloscopic holmium
laser lithotripsy for large renal calculi. BJU Int 2001;88(9):850-3
33. Elashry OM, Elbahnasy AM, Rao GS, Nakada SY, Clayman RV. Flexible ureteroscopy: Washington
University experience with the 9.3F and 7.5F flexible ureteroscopes. J Urol 1997;157(6):2074-80
34. Erhard M, Salwen J, Bagley DH. Ureteroscopic removal of mid and proximal ureteral calculi. J Urol
1996;155:38–42.
35. Evans CP, Stoller ML. The fate of the iatrogenic retroperitoneal stone. J Urol 1993;150:827–9.
36. Fabrizio MD, Behari A, Bagley DH.Ureteroscopic management of intrarenal calculi. J Urol.
1998;159(4):1139-43.
37. Farkas A, Peteri L, Lorincz L, Salah MA, Flasko T, Varga A, Toth C.Holmium:YAG laser treatment of
ureteral calculi: A 5-year experience Lasers Med Sci 2006;21(3):170-4.
38. Fernandez F, Nahon O, Combes F, Delaporte V, Lechevallier E, Coulange C. Treatment of inferior
caliceal stones by flexible ureteroscopy Prog Urol 2005;15(4):636-40.
39. Flam TA, Malone MJ, Roth RA. Complications of ureteroscopy. Urol Clin North Am 1988;15(2):167-81.
40. Francesca F, Scattoni V, Nava L, Pompa P, Grasso M, Rigatti P. Failures and complications of
transurethral ureteroscopy in 297 cases: conventional rigid instruments vs. small caliber semirigid
ureteroscopes. Eur Urol 1995;28(2):112-5.
41. Fuchs GJ, David RD, Flexible ureterorenoscopy, dilation of narrow caliceal neck, and ESWL: a new,
minimally invasive approach to stones in calyceal diverticula. J Endourol 1989; 3:255.
42. Fuchs GJ, Fuchs AM. Flexible Endoskopie des Oberen Harntraktes. Urologe 1990; 29:313-20.
43. Geavlete P, Cauni V, Niţă G, Mirciulescu V. “Stripping-ul ureteral” - complicaţie majoră a
ureteroscopiei - tentative endoscopice de rezolvare. Al IX-lea Simpozion Naţional de Endourologie,
Oradea, 12-15 mai 1999:17.
44. Geavlete P, Georgescu D, Cauni V, Mirciulescu V, Nita G. Negocierea orificiului ureteral – aspecte de
tehnica, incidente, complicatii. Revista Română de Urologie 2005; 4(supliment):48.
45. Geavlete P, Georgescu D, Cauni V, Niţă Gh, Mirciulescu V. Experienţa Clinicii de Urologie a Spitalului
clinic de urgenţă “Sfântul Ioan” Bucureşti privind complicaţiile ureteroscopiei. Al IX-lea Simpozion
Naţional de Endourologie, Oradea, 12-15 mai 1999; 19.
46. Geavlete P, Georgescu D, Cauni V. Alternativă endoscopică de tratament a refluxului vezico-ureteral.
Chirurgia 1998;93(3):171-9.
1240
47. Geavlete P, Mirciulescu V, Georgescu D, Soroiu D. Endourological treatment particularities in matrix

lithiasis. J Endourol 2006; 20(Supplement 1): A132.
48. Geavlete P, Multescu R, Cauni V, Georgescu D, Geavlete B. Particularities of flexible ureteroscopic
approach in treatment of upper urinary tract lithiasis. Urology 2007; 70 (Supl.3A):179.
49. Geavlete P, Multescu R, Geavlete B. Influence of pyelocaliceal anatomy on the succes of flexible
ureteroscopic approach. J Endourol 2007; (Supl.1):A79.
50. Geavlete P, Mulţescu R, Georgescu D. Flexible nephroscopy for upper urinary tract pathology.
Chirurgia 2007;102(2):191-6.
51. Geavlete P, Multescu R, Georgescu D. Flexible ureteroscopic approach in upper urinary tract
pathology. Chirurgia 2006; 101(5):497-503.
52. Geavlete P, Mulţescu R, Niţă Gh, Mirciulescu V, Cauni V. Ureteroscopia flexibilă retrogradă în
tratamentul litiazei renale. Revista Română de Urologie, 2005; 2(4): 29-34.
53. Geavlete P, Niţă Gh, Mirciulescu V. Modalitate ureteroscopică de dezobstrucţie a sondei Dormia
fixate. Al X-lea Simpozion Naţional de Endourologie, Tg.Mureş, 10-13 mai 2000, A12, 21.
54. Georgescu D, Geavlete P, Mirciulescu V, Niţă G, Geavlete B. Double J indwelling: to do or not do to?
Experience on 1354 uncomplicated ureteroscopies. J Endourol 2007; 21(Supl.1):A252.
55. Grasso M, Bagley DH. Small diameter actively deflectable flexible ureteroscopy: An expanded series of
patients undergoing both diagnostic and therapeutic endoscopy. J Urol 1996; 155:671A (1442).
56. Grasso M, Ficazzola M.Retrograde ureteropyeloscopy for lower pole caliceal calculi. J Urol
1999;162(6):1904-8.
57. Grasso M, Lang G, Loisides P, Bagley D, Taylor F. Endoscopic management of the symptomatic caliceal
diverticular calculus. J Urol 1995;153:1878–81.
58. Grasso M, Lang G, Taylor FC. Flexible ureteroscopically assisted percutaneous renal access. Tech Urol
1995; 1(1):39-43.
59. Grasso M, Liu JB, Goldberg B, Bagley DH. Submucosal calculi: endoscopic and intraluminal sonographic
diagnosis and treatment options. J Urol 1995;153:1384–9.
60. Grasso M. Complications of ureteropyloscopy. In: Taneja SS, Smith RB, Ehrlich RM, editors.
Complications of urologic surgery. 3rd edition. Philadelphia: WB Saunders; 2001: 268–76.
61. Grasso M. Ureteropyeloscopic treatment of ureteral and intrarenal calculi. Urol Clin North Am
2000;27:623–31.
62. Hafron J, Fogarty JD, Boczko J, Hoenig DM.Combined ureterorenoscopy and shockwave lithotripsy for
large renal stone burden: an alternative to percutaneous nephrolithotomy? J Endourol 2005;19(4):
464-8.
63. Harmon WJ, Sershon PD, Blute ML, Patterson DE, Segura JW. Ureteroscopy : current practice and long-
term complications. J Urol1997; 157:28-32.
64. Heney NM, Nocks BN, Daly JJ, et al. Prognostic factors in carcinoma of the ureter. J Urol 1981;125:632.
65. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Comparison of outcomes of ureteroscopy for
ureteral calculi located above and below the pelvic brim.Urology 2001;58(3):351-6.
66. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS.Flexible ureteroscopy in conjunction with in situ
lithotripsy for lower pole calculi. Urology 2001;58(6):859-63.
67. Huffman JL. Ureteroscopic injuries to the upper urinary tract. Urol Clin North Am 1989;16:249–54.
68. Jeromin L, Sosnowski M. Ureteroscopy in the treatment of ureteral stones: over 10 years of
experience. Eur Urol 1998;34:344–9.
69. Johnson GB, Portela D, Grasso M. Advanced ureteroscopy: wireless and sheathless. J Endourol. 2006
Aug;20(8):552-5.
70. Jung H, Norby B, Osther PJ.Retrograde intrarenal stone surgery for extracorporeal shock wave
lithotripsy-resistant kidney stones. Scand J Urol Nephrol 2006;40(5):380-4.
71. Karlsen SJ, Renkel J, Tahir AR, Angelsen A, Diep LM. Extracorporeal shockwave lithotripsy versus
ureteroscopy for 5 to 10 mm stones in the proximal ureter: Prospective effectiveness patient-
preference trial. J Endourol 2007;21(1):28-33.
72. Kontak JA, Wright AD, Turk TM Treatment of symptomatic caliceal diverticula using a mini-
percutaneous technique with greater than 3-year follow-up. J Endourol 2007; 21(8):862-5.
73. Kourambas J, Delvecchio FC, Munver R, Preminger GM. Nitinol stone retrieval-assisted ureteroscopic
management of lower pole renal calculi. Urology 2000;56(6):935-9.
74. Krambeck AE, Murat FJ, Gettman MT, Chow GK, Patterson DE, Segura JW. The evolution of
ureteroscopy: a modern single-institution series. Mayo Clin Proc 2006; 81(4):468-73.
75. Kriegmair MN. Paraureteral calculi caused by ureteroscopic perforation. Urology 1995; 45(4):578-80.
1241
Tratat de Urologie
76. Kumar PV, Keeley FX, Timoney AG: Safe flexible ureterorenoscopy with a dual-lumen access catheter
and a safety guidewire. BJU Int 2001; 88(6): 638-9.
77. Kumon H, Abarzua F, Nasu Y Indications for Ureteroscopy in Smith A (editor). Textbook of
endourology. Second Edition. Hamilton: BC Decker; 2007.
78. Kupeli B, Biri H, Isen K, et al. Treatment of ureteral stones: Comparison of extracorporeal shock wave
lithotripsy and endourologic alternatives. Eur Urol 1998;34:474–9.
79. Lechevallier E, Ortega JC, Eghazarian C, Marc A, Coulange C. Role of flexible mini-ureteroscopes in
diseases of the upper urinary tract. Prog Urol 1999;9(4):655-61.
80. Leveille RJ, Bird VG Treatment of caliceal diverticula and infundibular stenosis in Smith A (editor).
Textbook of endourology. Second Edition. Hamilton: BC Decker; 2007; 171-86.
th
81. Lingeman JE: Campbell’s Urology. 8 edition. Philadelphia: WB Saunders; 2002.
82. Lingeman JE, Lifshitz DA, Evan AP. Surgical management of urinary lithiasis. In Walsh PC, Retik AB,
th
Vaugham DE Jr, Wein JA (editors) Campbell’s Urology 8 Edition, Vol. 4. Philadelphia: Saunders,
Imprint of Elsevier Science; 3361-452.
83. Low RK, Moran ME, Anderson KR. Ureteroscopic cytologic diagnosis of upper tract lesions. J Endourol
1993;7:311.
84. Lyon ES, Kyker JS, Schoenberg HW. Transurethral ureteroscopy in women: a ready addition to the
urological armamentarium. J Urol 1978; 119(1):35–6.
85. Marguet CG, Springhart WP, Tan YH, Patel A, Undre S, Albala DM, Preminger GM. Simultaneous
combined use of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to reduce the number of
access tracts in the management of complex renal calculi. BJU Int 2005;96(7):1097-100.
86. Mariani AJ. Combined electrohydraulic and holmium:YAG laser ureteroscopic nephrolithotripsy of
large (greater than 4 cm) renal calculi. J Urol 2007;177(1):168-73.
87. Marshall VF. Fiber optics in urology. J Urol 1964; 91:110-4.
88. Martin X, Ndoye A, Konan PG, Feitosa Tajra LC, Gelet A, Dawara M, et al. Hazards of lumbar
ureteroscopy: apropos of 4 cases of avulsion of the ureter. Prog Urol 1998; 8:358-62.
89. Mattelaer P, Schroder T, Fisher N, et al. In situ extracorporeal shockwave lithotripsy of distal ureteral
stones: Parameters for therapeutic success. Urol Inter 1994; 53:87–91.
90. Menezes P, Dickinson A, Timoney AG.Flexible ureterorenoscopy for the treatment of refractory upper
urinary tract stones. BJU Int 1999;84(3):257-60.
91. Menezes P, Kumar PVS, Timoney AG. A randomized trial comparing lithoclast with an electrokinetic
lithotriptor in the management of ureteric stones. BJU Int 2000; 85:22–5.
92. Monga M, Beeman WW. Advanced intrarenal ureteroscopic procedures. Urol Clin N Am 2004;31:129–
35.
93. Monza M, Bhayan S, Landman J. Conrade RV. Ureteral access for calculus disease: the access sheath. J.
Endourol 2001, 15 suppl.: A130 (V5-P5).
94. Mugiya S, Nagata M, Un-No T, et al. Endoscopic management of impacted ureteral stones using a
small caliber ureteroscope and a laser lithotriptor. J Urol 2000; 164:329–31.
95. Mulţescu R, Mirciulescu V, Geavlete B, Niţă G, Geavlete B. Particularităţi ale ureteroscopiei flexibile în
tratamentul litiazei de cale urinară superioară. Revista Română de Urologie 2007; 6 (Supl.): 28.
96. Murphy LJT. The History of Urology. Springfield, IL, Charles C Thomas, 1972.
97. Oktay B, Yavasçaoglu I, Simsek Ü, Özyurt M. Intracorporeal pneumatic lithotripsy for ureteral and
vesical calculi. Scand J Urol Nephrol 1997; 31:333-6.
98. Pardalidis NP, Kosmaoglou EV, Kapotis CG. Endoscopy vs. extracorporeal shockwave lithotripsy in the
treatment of distal ureteral stones: Ten years' experience. J Endourol 1999;13:161–4.
99. Park H, Park M, Park T. Two-year experience with ureteral stones: Extracorporeal shockwave
lithotripsy v ureteroscopic manipulation. J Endourol 1998;12:501–4.
100. Perez-Castro Ellendt E, Martinez-Pineiro JA. Transurethral ureteroscopy. A current urological
procedure. Arch Esp Urol 1980; 33(5):445–60.
101. Perez-Castro EP and Martinez-Pineiro JA. Ureteral and Renal Endoscopy. Eur Urol 1982; 8:117-20.
102. Peschel R, Janetschek G, Bartsch G. Extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy for
distal ureteral calculi: A prospective randomized study. J Urol 1999; 162:1909–12.
103. Preminger GM. Management of lower pole renal calculi: shock wave lithotripsy versus percutaneous
nephrolithotomy versus flexible ureteroscopy. Urol Res 2006;34(2):108-11.
104. Puppo P, Ricciotti G, Bozzo W, Introini C. Primary endoscopic treatment of ureteric calculi. Eur Urol
1999; 36:48-52.
1242
105. Richter S, Shalev M, Lobik L, Buchumensky V, Nissenkorn I. Early postureteroscopy vesicoureteral

reflux-a temporary and infrequent complication: prospective study. J Endourol 1999; 13:365–6.
106. Rittenburg MH, Ellis DJ, Bagley DH. Ureteroscopy under local anesthesia. Urology 1987; 30:475–478
107. Roberts WW, Cadeddu JA, Micali S, et al. Ureteral stricture formation after removal of impacted
calculi. J Urol 1998; 159:723–726.
108. Ruckle HC, Segura JW. Laparoscopic treatment of a stone-filled, caliceal diverticulum: a definitive,
minimally invasive therapeutic option. J Urol 1994; 151(1):122-4.
109. Sampaio FJB. Surgical anatomy of the kidney in Smith A (editor). Textbook of endourology. Second
Edition. Hamilton: BC Decker; 2007; 79-100.
110. Scarpa RM, De Lisa A, Porru D, Usai E. Holmium:YAG laser ureterolithotripsy.Eur Urol 1999;35(3):233-8
111. Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Complications of ureteroscopy: analysis of
predictive factors. J Urol 2001; 166:538–40.
112. Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Ureteroscopic treatment of lower pole calculi:
comparison of lithotripsy in situ and after displacement. J Urol 2002;168(1):43-5.
113. Shalhav AL, Soble JJ, Nakada SY, Wolf JS Jr, McClennan BL, Clayman RV. Long-term outcome of caliceal
diverticula following percutaneous endosurgical management. J Urol 1998;160(5):1635-9.
114. Shokeir AA. Interposition of ileum in the ureter: a clinical studywith long-term follow up. Br J Urol
1997; 79:324-7.
115. Silber LM, Smith AD. Stone basketing and manipulation: Historical perspective and recent advances. In
Smith AD, Castaneda-Zuinga WR, Bronson JG (eds): Endourology: Principles and Practice. New York,
Thieme, 1986
116. Stav K, Cooper A, Zisman A, Leibovici D, Lindner A, Siegel YI. Retrograde intrarenal lithotripsy outcome
after failure of shock wave lithotripsy. J Urol 2003;170(6 Pt 1):2198-201.
117. Stoller ML, Wolf JS. Endoscopic ureteral injuries. In: McAninch JW, editor. Traumatic and
reconstructive urology. Philadelphia: WB Saunders; 1996:199–211.
118. Strohmaier WL, Schubert G, Rosenkranz T, Weigl A. Comparison of extracorporeal shock wave
lithotripsy and ureteroscopy in the treatment of ureteral calculi: a prospective study. Eur Urol 1999;
36:376–9.
119. Tawfiek ER, Bagley DH Management of upper urinary tract calculi with ureteroscopic techniques.
Urology 1999;53(1):25-31.
120. Teichman JM, Vassar GJ, Bishoff JT, Bellman GC.Holmium:YAG lithotripsy yields smaller fragments than
lithoclast, pulsed dye laser or electrohydraulic lithotripsy J Urol 1998;159(1):17-23.
121. Tiselius HG, Ackerman D, Alken P, Buck C, Conort P, Galluci M: EAU Guidelines on urolithiasis 2001;
6.3: 30.
122. Turk TM, Jenkins AD. A comparison of ureteroscopy to in situ extracorporeal shock wave lithotripsy for
the treatment of distal ureteral calculi. J Urol 1999; 161(1):45-6.
123. Ueno A, Kawamura T, Ogawa A, et al. Relation of spontaneous passage of ureteral calculi to size.
Urology 1977; 10:544–546.
124. Undre S, Olsen S, Mustafa N, Patel A."Pass the ball!" Simultaneous flexible nephroscopy and
retrograde intrarenal surgery for large residual upper-pole staghorn stone. J Endourol 2004;18(9):844-
7.
125. Wong C, Zimmerman RA. Laparoscopy-assisted transperitoneal percutaneous nephrolithotomy for
renal caliceal diverticular calculi. Journal of Endourology 2005;19(6):608-13.
126. Young HH, McKay RW. Congenital valvular obstruction of the prostatic urethra. Surg Gynecol Obstet
1929; 48:509.
1243

13.4 Litiaza Ureteros

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

13.4 Litiaza Ureteros

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Capitolul 13.4.

Ureteroscopia retrogradă în tratamentul litiazei de cale urinară superioară

Prof. Dr. PETRIȘOR GEAVLETE

DR. DRAGOȘ GEORGESCU,

Dezvoltată iniţial ca o extensie a cistoscopiei, ureteroscopia a devenit o tehnică

Reevaluarea datelor disponibile în meta-analize recente a condus, în anul 2007, la

Pacienţii trebuie să fie informaţi asupra beneficiilor şi riscurilor fiecărei metode.

Tabelul 1. Indicaţiile ureteroscopiei flexibile retrograde în tratamentul litiazei aparatului

Litiază ureterală, pielică şi/sau caliceală, unică sau multiplă

Progresele instrumentarului ureteroscopic, în special dezvoltarea endoscoapelor

III. Tehnica ureteroscopiei retrograde rigide şi semirigide

III.1 Măsuri preliminare

Poziţionarea pacientului. Pacientul trebuie aşezat pe masa de endoscopie în poziţie

Cistoscopia prealabilă abordului ureteroscopic reprezintă primă etapă a intervenţiei,

III.3 Montarea ghidului de siguranţă

După evaluarea cistoscopică, se montează un ghid de 0,035-0,038 inch cu capăt

III.4 Asigurarea accesului la nivelul ureterului intramural

Joncţiunea ureterovezicală şi ureterul intramural constituie segmentul ureteral cu

Introducerile repetate ale dilatatoarelor pot traumatiza mucoasa şi musculatura

Fig.2. Dilatarea orificiului ureteral

Dilataţia poate fi realizată şi cu bujii

Fig.3. Dilataţia orificiului ureteral

Efectuată corect, dilataţia ureterală cu

Facilitarea abordării ureterului intramural poate fi obţinută utilizând două ghiduri

Fig.4. Negocierea orificiului ureteral cu două ghiduri

O altă variantă de facilitare a accesului la nivel

III.5 Ascensionarea ureteroscopului

Ureteroscopia rigidă sau semirigidă începe prin avansarea ureteroscopului sub

Fig.5. Avansarea ureteroscopului

Cunoaşterea anatomiei ureterului şi anti-

Fig.7. Depăşirea unei

III.6 Extragerea şi fragmentarea calculilor ureterali

Modalitatea de îndepărtare a calculilor ureterali depinde atât de dimensiunile şi de

Fig.8. Extragerea unor calculi ureterali

După prinderea calculului între spirele sondei

Fig.9. Calcul ureteral lombar stâng

Tabelul 2. Tipuri de litotriţie de contact.

Principiu Mecanism Probe Avantaje Dezavantaje

O serie de dificultăţi tehnice le ridică tratamentul calculilor ureterali de consistenţă

Fig.10. Extragerea litiazei moi ureterale

III.7 Endoprotezarea ureterală

Clasic, endoprotezarea ureterală (fig.11) la sfârşitul procedurii a fost recomandată, de

Fig.11. Stent JJ corect poziţionat

Modern, indicaţiile absolute ale stentării JJ includ

IV. Particularităţile ureteroscopiei flexibile în abordul calculilor ureterali

Ureterorenoscopia flexibilă permite, teoretic, abordul endoscopic al întregii căii

IV.1 Măsuri preliminare

Măsurile de pregătire preoperatorie sunt similare celor premergătoare abordului

Anestezia. Similar ureteroscopiei rigide şi semirigide, procedurile ureteroscopice

IV.2 Cistoscopia şi montarea ghidurilor

Această etapă se realizează într-o manieră similară manevrelor descrise în cursul

IV.3 Dilataţia joncţiunii ureterovezicale

Şi în cazul ureteroscopiei flexibile, dilataţia orificiului ureteral poate fi necesară, ea

IV.4 Ascensionarea ureteroscopului flexibil

Introducerea ureteroscopului flexibil la nivelul căii urinare superioare poate fi

IV.5 Orientarea ureteroscopului la nivel pielocaliceal

Manevrarea ureteroscopului flexibil la nivelul sistemului pielocaliceal se realizează

Fig.12. Verificarea poziţiei ureteroscopului prin control fluoroscopic.

IV.6 Fragmentarea şi/sau extragerea calculilor

Calculii de mici dimensiuni pot fi extraşi utilizând

Fig.13. Extragerea unor calculi caliceali cu ureteroscopul

În marea majoritate a cazurilor este necesară

Fig.14. Abord ureteroscopic flexibil