DEFECTE PARIETALE ABDOMINALE

Defectele peretelui abdominal au drept consecin protruzia grsimii

preperitoneale sau a unei pri a coninutului cavitii peritoneale transparietal ducnd la
apariia herniilor.
Herniile se produc prin puncte slabe ale peretelui abdominal sau prin zone ale
peretelui fragilizate n urma unei intervenii chirurgicale (hernii postincizionale).

PARTEA GENERAL
naintea examenului local chirurgical i aezarea pacientului pe masa de operaie
vom parcurge urmtoarele proceduri:
I Anamneza
II Examenul clinic general
III Investigaii de laborator
I Anamneza
Urmrete, pe lng evidenierea i consemnarea cauzelor care s ne ajute la
conturarea diagnosticului, obinerea indiciilor privind terenul pe care evolueaz boala i
dac aceasta permite sau nu efectuarea interveniei chirurgicale.
Anamneza se va structura astfel:
1. Motivele internrii;
2. Interogatoriul pe sisteme;
3. Antecedentele patologice;
heredocolaterale
personale (medicale i chirurgicale)
4. Tratamente medicamentoase;
5. Alergii;
6. Condiii de via.
1. Motivele internrii aa cum sunt ele relatate de ctre pacient, dar i cu anumite
precizri solicitate de ctre medic privind momentul i circumstanele debutului,
evoluiei.
2. Interogatoriul pe sisteme urmrete evaluarea terenului pe care evolueaz
afeciunea chirurgical.
Aparatul respirator vom ntreba despre:
boli respiratorii n antecedente
dispnee la eforturi minime sau repaus
tuse seac sau productiv
astm sau TBC n antecedente
fumat
aparat cardiovascular vom ntreba despre:
durere toracic sau anginoas

simptome de insuficien cardiac (edeme, dispnee nocturn, ortopnee,

palpitaii)
aparat digestiv vom ntreba despre:
anorexie i scdere ponderal
constipaie cronic
dificulti de tranzit
pirozis, reflux
aparatul uro-genital vom ntreba despre miciuni:
frecvente
dificulti n miciune
sistemul osteo-articular vom ntreba despre:
dureri articulare
afeciuni ale coloanei
anchiloze ale articulaiilor mari
3. Antecedente patologice
Antecedente heredo-colaterale vom ntreba despre:
prezena la rudele de snge de reacii adverse la anestezice (orice pacient
care are o rud care a fcut reacii adverse la anestezice va fi anxios)
tulburri de coagulare
porfirie
Antecedente personale medicale vom ntreba despre:
afeciuni hepatice
boli cardio-vasculare
boli respiratorii
Antecedente personale chirurgicale vom ntreba despre:
operaii anterioare i dac ele au fost urmate de vreo complicaie de genul
tromboz venoas profund sau infecie
anestezii anterioare, eventuale reacii adverse.
4. Tratamente medicamentoase
Multe medicamente interfer cu aciunea anestezicelor, iar altele, cum ar fi
diureticele, pot determina dezechilibre hidroelectrolitice. Vom ntreba pacientul dac ia
anticoncepionale sau anticoagulante.
5. Alergii
Vom ntreba pacientul despre eventuale alergii la anestezice, aplicaii locale (iod,
leucoplast). Vom verifica dac alergia a fost una adevrat, ntrebnd ce fel de reacie a
avut pacientul cnd a fost expus la agentul respectiv.
6. Condiii de via
ocupaia bolnavului, n ce const de fapt pentru a putea aprecia cnd i-o
poate relua;
condiii de locuit;
ajutor, ce gen de ajutor i poate oferi familia i prietenii dup operaie;
obiceiuri; ct de mult alcool consum, cte igarete/zi fumeaz.

II Examenul clinic general

Va urmri evaluarea:

strii generale (deshidratare, anemie, caexie);

strii psihice; orice pacient este ngrijorat n privina operaiei, iar n unele
cazuri anxietatea este extrem. Se impune atunci calmarea pacientului i
furnizarea de explicaii, uneori este util administrarea unui sedativ.

III Investigaii de laborator

hemoleucograma este important la femeile care prezint ciclu, la

vrstnici, la pacieni palizi;
glicemia ndeosebi cnd se bnuiete un diabet zaharat sau la pacienii
cu diabet cunoscut;
ureea i ionograma, n special dac anamneza sugereaz dezechilibre
hidro-electrolitice, dac pacientul primete diuretice, prezint suferine ale
aparatului urinar sau urmeaz s primeasc medicamente cu toxicitate
i/sau eliminare renal;
alte investigaii sugerate de anamnez sau de examenul chirurgical local,
atunci cnd se impun.
PARTEA SPECIAL

HERNIA INGHINAL
I Definiie
Hernia inghinal reprezint protruzia unui viscer din cavitatea peritoneal pe la
nivelul traiectului inghinal (recunoscut ca unul dintre punctele slabe ale peretelui
abdominal).
II Clasificare
Clasificarea herniilor inghinale constituie nc o provocare, cu o rezolvare incert.
Ea trebuie s fie simpl i clar, s ntruneasc accepiunea unanim i s
rspund unor criterii:
s fie simpl i clar;
s permit chirurgului ncadrarea pacientului ntr-o categorie bine definit;
s includ toate tipurile de hernie inghinal;
s descrie localizarea i dimensiunile defectului, pe baza modificrilor
descoperite intraoperator;
s se adapteze att tehnicilor deschise, ct i celor laparoscopice;
s identifice herniile cu risc crescut de recidiv i s permit o
individualizare corect a tratamentului.
O clasificare unanim acceptat este cea anatomic, bazat pe raportul sacului
herniar cu cordonul spermatic care mparte herniile inghinale n:
indirect (oblic extern) i;
direct.

Acestea, la rndul lor, pot s fie:

simple
complexe
hernii voluminoase;
hernii recidivate;
hernii prin alunecare;
hernie inghinal asociat cu hernie crural;
hernie inghinal asociat cu hernie Spiegel joas;
hernie inghinal indirect asociat cu hernie inghinal direct (hernie n
pantalon).
Pentru a introduce n ecuaie i defectul parietal, s-a propus introducerea unui
sistem asemntor sistemului TNM n cancer. Notnd cu I hernia indirect, D hernia
direct i cu R recidiva, i menionnd dimensiunea defectului parietal n cm i rangul
recidivei cu 1, 2 etc., se poate descrie concret situaia anatomic n fiecare caz n parte.
Astfel, o hernie indirect cu un orificiu inghinal intern dilatat pn la 2 cm se va nota
I2D0R, n timp ce o hernie recidivat (la prima recidiv) complex, cu sac att de hernie
indirect ct i direct (hernie n pantalon), cu diametrul orificiului inghinal intern de 2
cm i defect parietal de 2,5 cm la nivelul peretelui posterior al canalului inghinal se va
nota I2D2,5R1.
III Diagnostic
Trebuie s parcurg cele trei etape: anamneza, examenul obiectiv (local) i
explorare paraclinic.
anamneza identific circumstanele apariiei herniei, expresia simptomatologic
i impactul asupra vieii pacientului;
examenul local se face cu bolnavul n decubit, dar i n ortostatism, prin:
inspecie
palpare
percuie
ascultaie
Inspecia pune n eviden deformarea determinat de hernie, deformare care
poate fi doar la nivelul regiunii inghinale sau se poate prelungi dincolo de orificiul
inghinal superficial, ajungnd s intereseze scrotul sau labia mare. Tot la inspecie se
evideniaz expansiunea la tuse.
Palparea evideniaz impulsiunea la tuse, ne ofer date asupra canalului inghinal,
apreciaz reductibilitatea sau ireductibilitatea herniei. Palparea se face cu ntreaga mn,
dar i numai cu indexul, pentru aprecierea dimensiunilor orificiilor inghinale.
Percuia exercitat asupra coninutului ofer un sunet timpanic dac acesta este
constituit de intestin, respectiv mat, n cazul prezenei marelui epiploon.
Ascultaia poate consemna zgomote hidro-aerice dac exist anse intestinale n
sac.
explorarea paraclinic
Analizele recomandate vor fi legate de particularitile fiecrui caz, de la analize
simple la probe ce vizeaz funcia respiratorie, renal, hepatic etc. cnd exist afeciuni
asociate.

 explorri imagistice examenul ecografic sau chiar CT pot fi necesare n unele

cazuri de hernie complexe sau complicate.

IV Tratamentul
Tratamentul herniei inghinale este exclusiv chirurgical, aceasta nevindecndu-se
de la sine, dimpotriv, avnd o cretere progresiv i tendin la complicaii, cum ar fi:
ireductibilitatea coninutul sacului nu poate fi introdus intraabdominal;
strangularea hernie ireductibil nsoit de dureri sau chiar de semne de
ocluzie intestinal;
pierderea dreptului la domiciliu.
Tratamentul chirurgical va urmri:
izolarea sacului herniar cu tratarea sau reintegrarea coninutului
intraabdominal;
tratarea sacului, golit de coninut (de obicei prin rezecie, n unele cazuri prin
nfundare);
tratarea defectului parietal, timp operator esenial (cel puin n herniile
necomplicate), care trebuie s asigure i profilaxia recidivei.
Tratarea defectului parietal se poate face deschis sau laparoscopic.
1. Pe cale deschis, din multitudinea de procedee s-au impus dou procedee:
a) procedeul Shuldice indicat subiecilor tineri sau celor care nu doresc
montarea unei plase.
anestezia poate fi local, spinal sau general;
rata de recidiv este de 1,5-2%.
b) procedeul Lichtenstein standardul de aur n procedeele deschise presupune
ntrirea peretelui posterior al canalului inghinal cu plase de polipropilen.
anestezia poate fi local, spinal sau general;
rata de recidiv este de sub 1%.
Operaia Bossini procedeul original poate fi utilizat n herniile mici i medii,
cu procente de recidiv asemntoare precedentelor dou menionate.
2. Refacerea pe cale laparoscopic a defectului parietal poate fi realizat:
transabdomino-properitoneal (TAPP), cu o rat a recidivei de 1-2%;
extraperitoneal (TEP), cu o rat a recidivei de 1-2%.
Operaia laparoscopic necesit o plas special, pentru a evita aderena viscerelor
la plas.
Operaia se efectueaz numai sub anestezie general.

HERNIA CRURAL
I Definiie

Hernia crural (femural) este o protruzie de sac peritoneal sau structur

lipomatoas preperitoneal prin canalul femural.
Are risc crescut de strangulare (1/3) datorit canalului femural nconjurat de
structuri rigide (ligamentul inghinal, ligamentul Cooper, ligamentul lacunar i muchiul
ilio-psoas).
II Clasificare
n funcie de exteriorizarea sacului i situaia sa n raport cu vasele femurale ce
strbat i de inelul femural, herniile femurale se mpart n:
a) Forma comun de hernie femural sacul trece de inelul femural pe la nivelul
infundibulului femural i se angajeaz n canalul femural, avnd nafar vena femural,
muchiul pectineu indirect, ligamentul Gimbernat intern i arcada crural anterior.
b) Forme rare de hernii crurale:
extern orificiul de ieire nafara vaselor femurale;
prevascular orificiul de ieire situat ntre artera i vena femural;
hernia Langir orificiul de ieire este reprezentat de un orificiu anormal n
ligamentul Gimbernat;
Hernii cu traiect anormal:
hernia pectineal a lui Cloquet sacul situat primitiv n canalul femural
strpunge aponevroza pectineal i apare n teaca aponevrotic a
muchiului pectineu;
hernia n bisac a lui Cooper are sacul format din doi diverticuli, dintre
care unul este situat sub fascia cribriformis, iar cellalt deasupra acesteia.
hernia multidiverticular a lui Hasselbach prezint un sac cu mai multe
prelungiri care au ieit fiecare prin diferite orificii ale fasciei cribriformis.
III Diagnostic
Trebuie s parcurg cele trei etape: anamneza, examenul obiectiv (local) i
explorarea paraclinic.
Anamneza
identific
circumstanele
apariiei
herniei,
expresia
simptomatologic i impactul asupra vieii pacientului.
Examenul local se face cu bolnavul n decubit, dar i n ortostatism prin:
inspecie
palpare
percuie
Inspecia pune n eviden deformarea determinat de hernie, deformare ce
poate fi doar la nivelul regiunii femurale sau poate trece i deasupra pliului
inghinal, interesnd i regiunea inghinal.
Palparea evideniaz reductibilitatea sau ireductibilitatea herniei, impulsiunea
la tuse.
Percuia ofer informaii asupra coninutului sacului herniar (timpanism
ans intestinal, motitate epiploon sau grsime pre-peritoneal).
IV Tratament
Obiectivul
rezecia sacului dup tratarea coninutului

 refacerea solid a peretelui pentru a evita recidiva

Principii
abord convenabi
adaptarea tehnicii la condiiile anatomice locale ale fiecrui bolnav
Anestezia
local
spinal
- rahianestezie
- peridural
general
Procedee tehnice
a) Prin abord inghinal cu refacere parietal dup procedeul:
Mc Vay preferatul
Ruggi Maschowiz
Lichtenstein plug rularea unei plase de polipropilen sub form de igaret
adaptat la mrimea defectului herniar eliberat i fixarea acesteia perimetral, cu fire
neresorbabile, la ligamentul inghinal, fascia pectineal i ligamentul Gimbernat. Plugul
poate fi confecionat i sub form de umbrel.
b) Prin abord femural cu refacere parietal, dup unul din procedeele:
Bossini
Bossini Kirschner
HERNIA OMBILICAL
I Definiie
Hernia ombilical este un defect al peretelui abdominal care implic
exteriorizarea la nivelul ombilicului a unei poriuni de grsime preperitoneal sau a unui
organ intern (cel mai frecvent fragment de epiploom sau intestin).
II Diagnostic
Trebuie s parcurg trei etape: anamneza, examenul obiectiv (local) i explorarea
paraclinic.
Anamneza
identific
circumstanele
apariiei
herniei,
expresia
simptomatologic i impactul asupra vieii pacientului.
Examenul local se face cu bolnavul n decubit, dar i n ortostatism prin:
inspecie
palpare
percuie
ascultaie
Inspecia pune n eviden aspectul abdomenului, forma i dimensiunile
herniei, expansiunea la tuse.
Palparea va urmri reductibilitatea sau ireductibilitatea herniei, dimensiunea
deschiderii inelului ombilical.

Percuia executat asupra coninutului sacului herniar ne poate orienta n

privina naturii acestuia (motitate mare epiploon, timpanism ans
intestinal).
Ascultaia poate consemna zgomote hidroaerice, dac exist anse intestinale n
sac.
Explorarea paraclinic
Analizele recomandate vor fi legate de particularitile fiecrui caz, de la analize
simple la probe ce vizeaz funcia respiratorie, renal, hepatic etc. cnd exist afeciuni
asociate.
III Complicaii
Ireductibilitatea coninutul abdominal devine captiv (nu mai poate fi mpins
napoi n interiorul abdomenului). Hernia nu este dureroas.
Strangularea apare atunci cnd fluxul de snge pentru coninutul sacului
herniar captiv se ntrerupe. Hernia este dureroas i se poate nsoi de semne de ocluzie.
Reprezint urgen chirurgical.
IV Tratamentul
Este chirurgical i are ca obiectiv izolarea sacului herniar, tratarea sau reintegrarea
coninutului i de asemenea tratarea defectului parietal, care trebuie s asigure i
profilaxia recidivei.
Se pot utiliza, pentru refacerea parietal, trei tipuri de procedee:
a) Procedee tisulare sutura cu fire separate a defectului aponevrotic sub
anestezie local (hernii mici) sau general.
b) Operaii protetice sub anestezie local (herniile mici) nsau general, care
ntresc peretele prin:
obstruarea inelului ombilical printr-un dop (plug) confecionat din plas de
polipropilen, ancorat la marginea inelului;
mesh plug dup obstruarea inelului cu dop din plas se plaseaz o plas
etalat ce depete cu 2 cm marginile inelului preaponevrotic;
Plasa de polipropilen poziionat
pre-peritoneal
retromuscular
preaponevrotic
c) Abord laparoscopic sub anestezie general. Se retrage sacul n cavitatea
peritoneal. Defectul parietal este acoperit cu plas siliconat care, dup poziionare, se
fixeaz cu capse resorbabile.

HERNIILE LINIEI ALBE

Linia alb este un rafeu tendinos ce se ntinde ntre apendicele xifoid i simfiza
pubian. Situat ntre cei doi muchi drepi abdominali, este format prin mpletirea
fibrelor aponevrotice ale oblicului extern, oblicului intern i transversului abdominal.
I Definiie
Hernia liniei albe reprezint protruzia grsimii preperitoneale i a peritoneului
printre fibrele ncruciate ale tecii dreptului abdominal la nivelul liniei albe.
II Clasificare
Herniile liniei albe se difereniaz n
hernii epigastrice cele mai frecvente
hernii juxtaombilicale (se confund deseori cu hernia ombilical)
exteriorizarea sacului producndu-se printr-o bre aponevrotic la 2 cm
superior sau inferior de ombilic
hernii subombilicale excepionale
III Diagnosticul
Trebuie s parcurg trei etape: anamneza, examenul obiectiv (local) i explorarea
paraclinic.
Anamneza
identific
circumstanele
apariiei
herniei,
expresia
simptomatologic i impactul asupra vieii pacientului.
Examenul local se efectueaz cu bolnavul n decubit, dar i n ortostatism,
prin:
inspecie
palpare
percuie
ascultaie
Inspecia pune n eviden aspectul abdomenului, forma i dimensiunile
herniei, expansiunea la tuse.
Palparea va urmri dac hernia este sau nu reductibil i informaii privind
importana defectului parietal.
Percuia efectuat asupra coninutului sacului herniar ne poate orienta n
privina naturii acestuia (motitate mare = epiploon sau grsime preperitoneal,
timpanism = ans intestinal).
Ascultaia poate consemna zgomote hidroaerice, dac exist anse intestinale n
sac.
Explorarea paraclinic
Analizele recomandate vor fi legate de particularitile fiecrui caz.
Ecografia de pri moi poate fi necesar la pacienii obezi.
IV Tratamentul
Este chirurgical, operaia putnd fi executat sub anestezie local sau general. Se
urmrete izolarea i tratarea sacului i a coninutului, refacerea defectului parietal, care
se poate face prin:

a) Procedee tisulare
sutura cu fire separate a marginilor aponevrotice, margine la margine.
b) Operaii protetice n rever
procedeul plug, n defecte de pn la 3 cm diametru; este preferabil a se utiliza
un dop de plas gata confecionat;
procedeul mesh plug peste dopul (plug) de plas fixat se aplic o plas
plan (mesh) rotund, care l depete cu 2 cm;
herniile de mari dimensiuni se opereaz sub anestezie general i la refacerea
peretelui se apeleaz la plas plan care se poate poziiona:
pre-peritoneal
retro-muscular
c) Abord laparoscopic sub anestezie general. Se retrage sacul n cavitatea
peritoneal. Defectul peretelui este acoperit cu plas, special confecionat pentru operaii
laparoscopice, care, dup poziionare, se fixeaz cu capse resorbabile.

HERNIA SPIEGEL
I Definiie
Reprezint protruzia unei expansiuni peritoneale sau a unei structuri lipomatoase
preperitoneale, printr-un defect, congenital sau dobndit, de-a lungul liniei lui Spiegel.
Linia lui Spiegel este linia ce delimiteaz masa muchiului transvers abdominal
de aponevroza sa. Are un traiect vertical, semicircular convex extern, ntre arcul costal
VIII sau IX i tuberculul pubic.
II Clasificare

Hernii spiegeliene nalte localizate pe poriunea liniei Spiegel situat ntre

orizontala trecut prin ombilic i linia bispinoas.
Hernii spiegeliene joase - sub linia bispinoas.
Hernia intravaginal poriunea supraombilical a liniei Spiegel cnd sacul
ptrunde i prin teaca muchiului drept abdominal.

III Diagnostic
Este dificil, ndeosebi n herniile mici i la pacienii obezi. n herniile mari sau n
cele ncarcerate se poate percepe la palpare o pseudotumor, uor sensibil, situat de-a
lungul proieciei ipotetice a liniei Spiegel.
De multe ori durerea aduce pacientul la doctor, care nu obiectiveaz nimic la nivel
parietal. Se va apela (dac bnuim implicarea peretelui) la imagistic:
ecografia de pri moi cu expuneri i la efort abdominal
CT cu expuneri i la efort abdominal
IV Tratamentul
Este chirurgical, electiv sau de urgen.

 n herniile mici formele nalte anestezie local. Incizie orizontal centrat pe

tumor. Tratarea sacului i a coninutului. Refacere parietal prin sutur monobloc
(transvers + oblic intern) a defectului.
n deficitele mari formele nalte anestezie spinal sau general, incizie
orizontal centrat pe formaiunea pseudo-tumoral. Sutur monobloc a defectului cu fir
neresorbabil. Securizarea suturii cu o plas. Sutura aponevrozei oblicului extern.
n formele joase anestezie spinal sau general. Incizie inghinal, hernia fiind
tratat ca o hernie inghinal direct.

HERNIA LOMBAR
I Definiie
Protruzia de coninut abdominal la nivelul regiunii lombare prin zonele slabe de la
nivelul triunghiului lombar superior (Grynfelt) sau inferior (J.L: Ptit).
II Clasificare

Hernia costo-lombar (protruzia se produce pe la nivelul triunghiului lombar

superior, numit i patrulaterul Grynfelt).
Hernia suprailiac (protruzia se produce prin triunghiul lombar inferior al lui
J.L. Ptit).
Hernia difuz (n care nu se mai pot defini clar delimitrile celor dou
defecte).

III Diagnostic
Este dificil n herniile mici la obezi.
Se stabilete prin examen clinic local i imagistic.
examenul local evideniaz formaiunea pseudotumoral lombar expansibil
la creterea presiunii intraabdominale.
confirmarea se obine prin ecografie, CT sau RMN.
IV Tratamentul
Este chirurgical.
anestezie general
incizie centrat pe formaiunea pseudo-tumoral
refacerea defectului parietal, care se poate realiza prin:
sutur musculo-aponevrotic simpl
plastie tisular local (procedeul Dowd sau Rishmiller)
plastie cu plas de polipropilen poziionat pre-peritoneal

EVENTRAIILE
I Definiie
Eventraia, sau hernia incizional, reprezint protruzia subcutanat de coninut al
cavitii peritoneale (de obicei epiploon i/sau anse intestinale) pe la nivelul unei cicatrici
postoperatorii, ca urmare a deteriorrii structurilor peretelui (ruperea suturii).
II Clasificare
Reprezint de fapt etapele pe care le poate parcurge o eventraie n evoluia sa:
Eventraie necomplicat asimptomatic, caracterizat doar de prezena unei
proeminene la nivelul peretelui sub sau n imediata vecintate a cicatricei
de la o intervenie chirurgical anterioar;
Eventraia ncarcerat cnd pe lng prezena proeminenei menionate apar
ocazional dureri i coninutul este redus cu greu i incomplet intraabdominal;
Eventraia strangulat proeminena ireductibil, dureri permanente, semne
de ocluzie intestinal.
III Diagnosticul
Parcurge trei etape: anamneza, examenul obiectiv (local) i explorarea paraclinic.
Anamneza identific circumstanele apariiei herniei incizionale, expresia
simptomatologic i impactul asupra calitii vieii pacientului.
Examenul local se face cu bolnavul n decubit, dar i n ortostatism, prin:
inspecie
palpare
percuie
ascultaie
Inspecia pune n eviden deformarea, expansiunea la tuse, aspectul cicatricei,
starea tegumentelor.
Palparea apreciaz reductibilitatea sau ireductibilitatea. Cnd este posibil
reducerea, palparea permite aprecierea importanei defectului parietal.
Percuia executat asupra coninutului, poate oferi sunet timpanic (anse
intestinale) sau motitate (mare epiploon).
Ascultaia poate consemna zgomote hidro-aerice, dac exist anse intestinale
n sac.
Explorarea paraclinic
Analizele recomandate vor fi legate de particularitile fiecrui caz, de la analize
simple la probe ce vizeaz funcia respiratorie, renal, hepatic etc. cnd exist afeciuni
asociate.
Explorri imagistice examenul radiologic pe gol al abdomenului este obligatoriu
n eventraiile strangulate, util n cele nereductibile.
IV Tratamentul
Este chirurgical.

 Anestezia spinal sau general n eventraiile subombilicale, general n cele

supraombilicale.
Incizia se face, de regul, cu excizia vechii cicatrice cutanate.
Se procedeaz al disecia i tratarea sacului i a coninutului.
Refacerea peretelui se poate realiza prin:
sutur simpl a defectului cu fire separate neresorbabile anse de
recidiv >50%
protezare cu plas poziionat:
- pre-peritoneal
- retromuscular
- supraaponevrotic
Operaia laparoscopic poate fi tentant la pacienii cu eventraii mici sau mijlocii
necomplicate. Se efectueaz sub anestezie general.