Sunteți pe pagina 1din 14

GHDI DE PRACTICA

CABINETUL DE CHIRURGIE DIN AMBULATOR

PARTEA GENERALA

La prezentarea in cabinet al pacientrului se vor avea in vedere urmatoarele :

I. Identificarea pacientului
II. Comportarea fata de pacient
III. Anamneza
IV. Examinarea
V. Diagniosticul
VI. Conduita

I. Identificarea pacientului

La prezentarea in cabinet pacientul va fi identificat pe baza biletului de trimitere


si eventual a cartii de identitate. Se vor trece in registrul de consultatie datele pasaportale,
inclusiv CNP, numele si codul parafei medicului care a trimis bolnabvul.

II. Comportarea fata de pacient

Pentru a obtine rezultate bune in chirurghie operatia trebuie bine executat. Totusi
inafara de acest aspect si poate chiar mai important este obtineara increderii pacientului
in tratamentul pe care il va suporta, incredere venita de la cel care il trateaza. De aceea
trebuie depuse eforturi pentru realizarea unei relatii oneste, de incredere si camaraderie
cu pacientul. Mentinera moralului poate fi la fel de importanta ca si mentinerea tensiunii
arteriale.

III. Anamneza

Urmaresta pe langa evidentierea acuzelor care sa ne ajute la conturarea


diagnosticului afectiunii chirurgicale pentru care s-a adresat chirurgului si obtinerea
indiciilor privind faptul ca pacientul este sau nu este suficient de robust pentru o
interventie chirurghicala.
Anamneza va fi structurata astfel :
1. Motivele prezentarii la consultul chirurgical
2. Interogatoriul pe sisteme
3. Antecedentele patologice :
 Heredocolaterale
 Personale (medicale si chirurgicale)
4. Tratamente medicamentoase
5. Alergii
6. Conditii de viata
1. Motivele prezentarii la consult, asa cum sunt ele relatate de catre pacient, dar si cu
anumite precizari solicitate de catre medic privind momentul debutului, evolutia,
eventual alte acuze mai putin deranjante pentru pacient si ca atare trecute cu vederea,
sunt necesare pentru orientarea examenului clinic chirurgical (examenul local) si
stabilirea diagnosticului.

2. Interogatoriul pe sisteme urmareste evaluarea terenului pe care evolueaza afectiunea


chirurgicala.

Aparatul respirator vom intreba despre :


 Boli respiratorii in atecedente
 Dispnee la eforturi minime sau in repaus
 Tuse seaca sau productiva
 Astm in antecedente
 Fumat

Aparatul cardio vascular vom intreba despre :


 Durere toracica sau angina
 Simptome de insuficienta cardiaca (edeme, dispnee nocturna, artopnee,
palpitatii)

Aparatul digestiv vom intreba despre ;


 Anorexie si scaderea in greutate (scaderea in greutate poate fi un indicator
pentru o stare de nutritie nesatisfacatoare ce va determina o cicatrizare lenta)
 Tranzitul intestinal
 Pirozis si reflux

Aparatul uro-genital vom intreba despre :


 Mictiuni
 Ciclurile menstruale

Sistemul oste-oarticular vom intreba despre:


 Dureri articulare
 Afectiuni ale coloanei
 Anchiloze ale articulatiilor mari

3. Antecedente patologice

Antecedente heredocolaterale vom intreba despre :


 Boli ce pot fi transmise genetic
 Reactii adverse la anestezie (orice pacient care are o ruda ce a facut reactii
adversa la anestezie va fi anxios)
 Hipertermie maligna
 Tulburari de coagulare
 Porfirie
Antecedente personale medicale vom intreba despre :
 Diabet zaharat
 Boli cardiovasculare
 Boli respiratorii

Antecedente personle chirurgicale vom intreba despre :


 Operatii anterioare si daca ele au fost urmate de vreo complicatie de genul
tmoboza venoasa profunda sau infectii.
 Anestezii anterioare, eventuale reactii adverse
 Antecedente de icter

4. Tratamente medicamentoase

Multe medicamente interfera cu actiunea anestezicelor, iar altele cum ar fi


diureticele pot determina dezechilibre hidro-electrolitice postoperator. Vom intreba
pacientul daca ia anticonceptionale sau anticoagulante.

5. Alergii

Vom intreba pacientul despre eventuale alergii la anestezice, antibiotice, aplicatii


(iod, leocoplast). Vom verifica daca alergia a fost una adevarata intreband ce fel de reactie
a avut pacientul cand a fost expus la agentul respectiv.

6. Conditii de viata

Elemente importante sunt :

 Ocupatia bolnavului : in ce consta defapt pentru a putea aprecia cand si-o poate
relua
 Conditii de locuit. Pot oferi o idee despre cum se va descurca pacientul supus
operatiei
 Ajutor. Ce gen de ajutor poate oferi familia si prientenii dupa operatie?
 Obiceiuri: va fi intrebat cat de mult alcool consuma sau cat fumeaza.
Consimatorii ivnederati de alcool necesita doze de anestezic mai mari decat cele
obisnuite. Fumatorul invederat are un risc mai mare de a face o infectie
postoperatorie.

IV. Examinarea
Vom urmari evaluare:

 Starii generale
 Starii psihice
 Starea aparatelor si sistemelor
 Investigatii (acolo udne sunt necesare)
Starea generala : se vor cauta semne de deshidratare, anemie, casexie.
Starea psihica. Orice pacient este ingrijorat in privinta operatiei, iar in unele
cazuri anxietatea este extrema. Se impune atunci calmarea pacientului si furnizarea de
explicatii, uneori este utila adinistrarea unui sedativ.
Starea aparatelor si sistemelor. Se vor cauta :
 Aparatul cardio-vascular:
 Semne de aritmii
 Hipertensiune arteriala
 Insuficienta cardiaca

 Aparatul respirator. Se va urmari :


 Forma toracelui; semne de emfizem
 Existenta semnelor de revarsat pleural, condensare pulmonara,
bronhospasm

 Abdomenul. Se va urmari :
 Prezenta cicatricelor abdominale (verificare antecedentelor patologice,
aprecierea gradului de dificultate in eventualitatea unei operatii pe
abdomen).
 Tuseul rectal, ocazie cu care se va aprecia si marimea lobilor prostatici (la
pacientii ce urmeaza sa fie internati)

 Sistemul oste-oarticular. Se va urmari:


 Mobilitatea articulariilor
 Eventuale deformari
Pacientul operat in ambulatoriu urmeaza sa se prezinte pentru supravegherea si
ingrijirea plagii, lucru dificil la pacientii greu mobilizabili care este de preferat sa
fie indrumati pentru internare chiar daca afectiunea ar putea fi operata in
ambulator.

Investigatii. Vor fi avute in vedere inainte de operatie, desi nu este obligatoriu sa


fie efectuate:
 Hemoleocograma: este importanta la femeile care prezinta ciclu, la varstnici,
la pacientii palizi, la cei cu pierderi de sange (acute sau cronice).
 Ureeea si ionograma daca anamneza sugereaza dezechilibre hidro-
electrolitice, daca pacientul primeste diuretice, suferinte ale aparatului urinar,
la pacinetii care urmeaza sa primeasca medicamente cu eliminare si toxicitate
renala.
 Glicemia, indeosebi cand se banuieste un diabet zaharat sau la pacientii cu
diabet zaharat cunoscut si care urmeaza sa suporte o interventie chirurghicala.
 Alte investigatii pot fi sugerate de elementele gasite in anamneza si la
examinarea clinica.
V. Diagnosticul

Se stabileste in urma anamnezei, a examenului local specific fiecare afectiuni


chirurgicale si a investigatiilor ce pot sustine sau confirma diagnosticul clinic.

VI. Conduita

Odata stabilit diagnosticul se va decide daca pacientul poate fi operat in


ambulatoriu sau necesita internare.
Conduita fata de pacientii ce urmeaza a fi operati in ambulator si conditiile
minime necesare pentru efectuarea interventiei vor fi mentionate in continuare.

PARTEA SPECIALA

1. Tratamentul plagilor

In ambulator pot fi tratate plagile cutanate pentru care este suficienta anestezia locala.
Tratamentul plagilor cutanate depinde de caracterul leziunii : curata sau contaminata,
cu marginile drepte (plagi taiate) sau neregulate (plaga zdrobita sau contuza). Scopul
tratamentului este vindecarea plagii in cele mai bune conditii si prevenirea infectie
secundare cu germeni care produc tetanos sau gangrena gazoasa.

 Evaluarea. Pacientul va fi intrebat cum s-a produs plaga si cu cat timp in urma. Plaga
este contaminanta? Ar putea exista vreun corp strain in plaga? Cand a fost imunizat
impotriva tetanosului (cand a facut ultima injectie cu anatoxina tetanica). Vom
examina cu atentie marginile plagii pentru a observa daca exista semne de
contaminare sau infectie. Vom observa (mai ales la mana) daca nu exista leziuni ale
arterelor, nervilor sau tendoanelor subiacente.
 Conduita. Pentru toate plagile se face curatirea si debridarea, indepartand tesuturile
necrotice si fragmentele de corpi straini, asigurand hemostaza. Conduita in continuare
depinde de timpu scurs de la producerea plagii si facptul ca este sau nu contaminata.

a) Plagile mai recente de 8 ore.


O plaga curata sau putin contaminata va fi suturata. Daca defectul cutanat nu poate fi
inchis se va indruma pacientul pentru grefa (grefa cu PLD se efectueaza numai cu
internarea pacientului pentru 7-10 zile). Daca plaga apare usor contaminata mai degraba
decat curata se prescriu antibiotice.
O plaga masiv contaminata este lasata deschisa si pansata. Se prescriu antibiotice.
Dupa 3-5 zile, daca plaga este curata se inchide prin sutura secundara.

b) Pagile mai vechi de 8 ore.


O plaga curata poate fi suturata sub tratament cu antibiotice si drenaj sau poate fi
suturata secundar.
O plaga contaminata sau infectata este dezinfectata si pansata. Dupa aceea este
pansata zilnic si spalata cu solutie dezinfectanta pana la vindecarea infectiei. Dupa cca 10
zile plaga se reexploreaza se inlatura tesutul de granulatie, se debrideaza marginile plagii
si se practica sutura secundara. Cand defectele cutanate sunt mai mari si nu pot fi
acoperite prin sutura se indruma pacientul pentru grefa cu PLD.

 Operatia – Sutura simpla a unei plagi


- se dezinfecteaza tegumentele cu un antiseptic adecvat (clorhexidina, povidon-
iod)
- se plaseaza campuri sterile in jurul zonei respective
- se injecteaza anesteic local in jurul marginilor plagii
- se debrideaza marginile plagii de toate tesuturile necrotice si contaminate
- se indeparteaza eventualii corpi straini; hemostaza
- se coopteaza marginile plagii prin sutura cu fire separate. La cap si la gat se
utilizeaza multiple suturi mici pentru a micsora semnele lasate de fire in
cicatrice
 Coduri
- anestezie – locala prin infiltratie cu xilina
- durata operatiei – pana la 60 min
- internare – nu necesita
- drenuri – numai cand sunt necesare pentru 3-5 zile
- ablatia firelor – la cap si gat dupa 3-4 zile, alte localizari 5-7 zile, 10-14 zile
daca sutura este sub tensiune.
- Concediu – variabil

2. Tratamentul lipomului

Lipomul este o tumora benigna alcatuita din celule adipoase organizate in lobuli mari
prin septuri fibroase laxe. Lipomul trebuie excizat daca provoaca neplaceri.

 Evaluare. Lipoamele pot sa apara oriunde exista tesut adipos. Pot sa aiba orice
dimensiuni, de la un diametru cuprins intre cativa milimetri pana la zeci de centimetri
diametru. Tumora are o suprafata neteda, lobulata si o margine bine definita, de obice
este de consistenta moale. De multe ori localizarea este dermica si/sau hipodermica.
Ocazional apare in interiorul unui muschi sau aproape de aponevroza profunda, caz in
care pare atasata de muschi.
 Conduita. Lipoamele profunde si volumineasa este bine sa fie indrumate pentru
internare de 24 ore. Lipoamele situate in derm sau/si hipoderm vor fi operate in
ambulator.
 Opeartia: ablatia lipomului.
- aseptizarea tegumentelor
- izolarea zonei cu cimpurit sterile
- anestezie prin infiltratie cu xilian 1%
- incizie la nivelul lipomului in directie pliurilor cutanate. Incizia merge in
profunzime pana ce se intalneste capsula lipomului.
- enucleerea lipomului prin separarea capsulei de tesuturile din jur
- hemostaza, cand este cazul
- drenajul cavitatii – numai dupa ablatia unui lipom voluminos
 Coduri:
- anestezie – locala
- durata operatie – de la 10 la 30 min
- internare – nu necesita (ambulator)
- drenurile – 24 de ore cand a fost necesar sa fie montat
- firele – se suprima la 5-7 zile
- concediu = 1-2 zile

3. Tratamentul chistului sebaceu

Mecanismul de aparitie a unui chist sebaceu este prin blocarea canalului excretor
al glandei sebacee, glanda care produce sebumul uleios protector al pielii. Glanda devine
astfel blocata si este destinsa de propria secretie. Chistul se afla in profunzimea
tegumentelor de care este insa atasat prin ductul blocat, care este de obicei vizibil ca un
„punct”.
 Evaluarea. Formatiunea este sferica, neteda, de dimensiuni variabile; tegumentele
supraiacente normale sau intinse. Poate fi unica sau pot exista multiple formatiuni.
Este posibil ca unul din aceste chisturi sa fie infectat.
 Conduita. Un chist sebaceu infectat trebuie mai intai drenat urmand a fi excizat
ulterior. Un chist sebaceu neinfectat fa fi excizat sub anestezie locala.
 Operatiau: excizia chistului
- se rade parul (chistul sebaceu se dezvolta de obice pe zonele acoperite de par)
- aseptizarea tegumentelor
- izolarea regiunii cu campuri sterile
- anestezie locala prin infiltratie cu xilina 1%. Anestezicul este astfel injectat
incat sa separe partial peretele chistului de tegumente.
- ablatia chistului – se poate efectua fie prin enucleere fie formatiunea este mai
intai incizata si continulul evacuat dupa care peretele chistului este disecat si
indepartat.
- hemostaza – se obtine de obicei prin simpla compresiune.
- sutura tegumentelor
 Coduri
- anestezie – locala
- durata operatiei – dela 15 la 30 min
- drenaj – nu necesita
- internare – nu necesita
- firele – se mentin 5-7 zile
- concediu – 1-2 ore

4. Tratamentul chistului sinovial

Chistul sinovial reprezinta o degenerare mixomatoasa a tesutului fibros care se


produce de obicei in apropierea unei capsule articulare sau a unei teci tendinoase. Chistul
contine un lichid clar, gleros si lipicios.
 Evaluare. Formatiunea este localizata de obicei la nivelul mainii, al pumnului sau la
picior, in vecinatatea articalatiilor. Totusi chisturile sinoviale pot sa apara oriunde.
Formatiunea este lobulata, are o suprafata netede si o margine bine conturata, poate sa
aiba orice dimesiune si consistenta. Este atasata la planurile profunde dar nu si la
tegumante.
 Conduita. Un chist sinovuial poate fi uneori „dispersat” prin aplicarea unei presiuni
sau prin aspirarea cu un ac, insa are tendinta de a se reface. Metoda de tratament
preferata este excizia care se poate face ambulator cu exceptia situatiilor in care
localizarea chistului este mai speciala (spatiu popliteu spre exemplu).
 Operatia: excizia chistului sinovial
- aseptizarea tegumentelor
- izolarea cu compuri sterile
- anestezie locala prin infiltratie cu xilina
- incizia tegumetelor
- disectia chistului si indepartarea sa. Chisturile sinoviale sunt de multe ori in
raporturi intime cu tendoane, artere si nervi, de aceea disectia lor trebuie
efectuata cu mare atentie
 Coduri
- anestezie – locala
- durata operatiei – 30 min
- drenaj – 0
- firele – se mentin 5-7 zile
- concediu – in functie de profesie

5. Tratamentul leziunilor cutanate benigne

Vom mentiona aici Papilomul (veruca), Papilomul bazocelular (veruca senila),


Keratoacantomul (molluscum sebaceum), Dermoidul de implantare, Neurofibromul,
Chistul dermoid.
 Evaluare. Se va face in functie de forma (rotunda, neregulata, eliptica, etc)
dinmesiunile, suprafata (neteda, nodulara, neregulata), consistenta (dura, moale,
fluctuenta) si culoarea formatiunii precum si de aspectul marginilor acesteia (bine
definite, rau definite) si fixarea la straturile superficiale ale pielii sau in profunzime.
Astfel :
- Papilomul – tumora benigna care apare prin hiperpalzia tuturor straturilor
epidermului, formata dintr-un ax conjunctivo-vascular acoperit de epiderm –
se prezinta ca o tumora pediculata, neteda, de consistenata moale dar solida
care poate sa apara oriunde si sa aiba orice dimensiuni.
- Papilomul bazocelular – reprezinta o hiperplazie a celulelor bazale din
epiderm – se prezinta ca o placa aplatizata, bine delimitata, care proemina la
suprafata pielii si are o suprafata aspra, grasoasa. Poate fi mai inchisa la
culoare in comparatie cu tegumentele din jur. Apare in zonele care in general
nu sunt supuse atingerii regulate sau frecarii, de examplu pe spate.
- Keratoacantomul – este o tumora benigna provenita dintr-o glanda sebacee, se
prezinta ca o formatiune nodulara cu centrul negru, limitata la tegumente si
care creste repede.
- Dermoidul de implantare – reprezinta o leziune dobandita prin implantarea
epidermului in derm, urmata de dezvoltarea unui chist ce contine cheratina.
- Neurofibrmul – este o tumora bengna ce ia nastere din teaca nervilor si care
contine atat elemente nervoase cat si fibroase. Neurofibroamele pot fi unice
sau multiple. Neurofibromatoza multipla (boala von Recklinghausen) este o
afectiune rara cu transmitere autozomala dominanta in care neurofibroamele
sunt congenitale si familiale. Se asociaza cu papiloame cutanate, pete de
„cafea cu lapte”, foecromocitom si neurinoame profunde (de exemplu
neurinomul de acustic). Neurofibroamele pot suferi o transformare
sarcomatoasa.
- Chistul dermoid – reprezinta o anolamie de dezvoltare care se produce la
nivelul liniilor embriologice de fuziune cutanata unde o portiune de ectoderm
ajunge sa fie localizata subtegumentar. Se formeaza un chist tapetat cu epiteliu
scuamos stratificat si care contine de obicei in peretele sau si alte elemnte
cutanate (de exmplu glande sudoripare si sebacee). Chistul contine keratina. In
general este vorba de un copil de 1-2 ani, dar formatiunea poate sa apara si
mai tarziu in cursul vietii. Este vorba despre o formatiune rotunda de 1 cm
diametrul, neteda si de consistenta tare, doar ocazional este moale si
depresibil, ce apare in general la fata si gat sau oriunde in alte regiuni pe linia
mediana.
 Conduita. Papilomul, Dermoidul de implantare si Chistul dermoid beneficiaza de
excizie chirurghicala. Neurofibromul daca este unic beneficiaza de biopsie
excizionala, la fel si neurofibromatoza multipla daca exista semne clinice de
transformare sacromatoasa. Cand se procedeaza la excizia unui neurofibrom paciantul
trebuie avertizat ca exista posibilitatea sa se instaleze pierderea temporara sau
permanenta a functiei nervului respectiv. Papilomul bazocelular (veruca senila) si
Keratoacantomul beneficiaza de tratament dermatologic, biopsia excizionala
impunandu-se in caz de esec al tratamentului dermatologic sau de suspisiune a unei
leziuni maligne.
 Operati: excizia unei tumorete cutanate
- aseptizarea tegumentelor
- izolarea regiunii cu campuri sterile
- anestezie prin infiltratie cu xilina 1%
- enucleerea sau rezectia in tesut sanatos a formatiunii
- hemostaza
- sutura
 Coduri
- anestezie – locala
- durata operatiei – aprox 30 min
- internarea = ambulator sau dupa caz internare de 24 ore
- drenaj – 0
- firele – se suprima la 3-7 zile in functie de localizare
- concediu – 24 ore
6. Tratamentul nevilor pigmentari si a unor leziuni cutanate maligne

Vom mentiona aici nevii pigmentari (proliferari benigne ale melanocitelor),


carcinomul scuamo-celular in situ (boala Bowen), carcinomul scuamo-celular,
carcinomul bazocelular (ulcus rodens).
 Evaluarea. De obicei pacientii se adreseaza dermatologului care-i indruma pentru
excizie sau biopsie excizionala la chirurg.
- Nevii pigmentari benigni pot sa apara oriunde, dar mai ales pe membre, pe
fata si la jonctiunile cutaneo-mucoase. Leziunile pot fi plate sau proeminente,
cu suprafata neteda sau aplatizate, cu sau fara pilozitate.
- Carcinomul scuamo-celular in situ se prezinta ca o leziune maronie, crustoasa,
proeminenta, cu marginile bine definite. Sub aceasta crusta, leziunea este
umeda si papiliforma.
- Carcinomul scuamo-celular apare in general la varstnic, anamneza retinand
expuneri la soare sau carbune, gudroane, uleiuri, raze X.. Este vorba despre o
leziune nodulara sau un ulcer circular, cu marginile proeminente, eversate.
Baza ulcerului este putin adanca si este acoperita de un detritus necrotic cu
miros neplacut. Pot exista semne de metastaza locala sau la distanta.
- Carinomul bazocelular este o leziune cu carater malign local care se formeaza
din stratul bazal al epidermului. Apare in general la personale in varsta. Initial
leziunea este nodulara dar apoi centrul se ulcereaza si lasa pe margini un
chenar perlat cu margninile proeminente si rotunjite. Cresterea este lenta,
evolutia de lunga durata; ocazional poate sa sangereze sau sa fie pruriginos.
Chenarul perlat caracteristic diferentiaza leziunea de un carcinom scuamo-
celular.
 Conduita. Nevii pigmentari pot fi tratati prin biopsie excizionala (motive estetice sau
suspiciune de malignizare). Carcinoamele bazocelular si scuamo-celular pot fi tratate
prin iradiere sau excizie.
 Operatia : excizie biopsie
- aseptizarea tegumentelor
- izolarea regiunii cu campuri sterile
- anestezie locala prin infiltratie cu xilina 1%
- excizia tumoretei cu o margine de 5 mm de tegument sanatos, iar in
profunzime pana la hipoderm.
- hemostaza
- sutura
 Coduri
- anestezie – local
- durata operatie – in functie de dimensiuni si necesitatea grefarii cutanate 30
-90 min. Leziunile a a caror excizie necesita grefare cutanta vor fi internate.
- internare – ambulator sau 1-2 zile internare pentru leziunile a caror excizie
necesita grefare cutanata
- drenuri – 0
- firele – se mentin 4-7 zile (10 zile pentru grefa cutanata)
- concediu = 1 zi sau mai mult in cazul in care necesita internare
7. Tratamentul infectiilor cutanate

Abscesele cutanate

Un absces cutanat este o cloectie purulenta in derm sau in tesuturile subcutanate,


inconjurata de tesut de granulatie. Furunculul este un mic abces dezvoltat in jurul unui
folicul pilos infectat.
 Evaluare. Anamnestic formatiunea dureroasa, durere ce are un caracter pulsatil si, in
mod caracteristic, este mai severa in timpul noptii si cand segmentul afectat este in
pozitie decliva. Examenul local pune in evidenta o tumefiere localizata care este
calda, de culoare rosie si care este dureroasa. Initial consistenta sa este ferma dar, pe
masura evolutiei supuratiei, formatiunea devine sferica, mai moale, si fluctuenta.
Ulterior poate sa dreneze spontan. De obicei pacientul este febril, ganglionii limfatici
regionali sunt mariti de volum si durerosi.
 Conduita. Abcesul trebuie drenat. Se va recolta puroi pentru cultura si antibiograma.
 Operatia: incizie drenaj
- aseptizarea tegumentelor
- izolarea regiunii cu campuri sterile
- anestezie locala prin infiltratie cu xilina 1%
- incizie pe zona de maixa fluctuenta
- evacuarea colectiei (se recolteaza secretie pentru cultura si antibiograma)
- drenaj cu tub sau mesa
 Coduri:
- anestezie – local
- durata operatiei – 15 min
- internare – ambulator
- drenuri – 48 ore
- fire – 0
- concediu – 1-2 zile
Atibioticele sunt indicate numai daca exista o celulita asociata sau o afectare
constitutionala.

Hidrosadenita

Reprezinta o infectie recidivanta, neplacuta, care afecteaza zonele bogate in


glande sudoripare (axila, regiunea inghinala, perineul). Tratamentul este cu antibiotice in
functie de antibiograma. In caz de abcedare se va proceda ca in cazul oricarui abces
cutanat. Zonele cu sepsis recurent trebuie in cele din urma sa fie excizate.

Carbunculul

Reprezinta o leziune produsa de o infectie subcutanata cu tendinta la diseminare si


necroza. De multe ori se dezvolta dintr-un furuncul. Germenle infectant este de obicei
stafilococul coaguloazo-pozitiv cu efect ischemiant local.
 Evaluare. Anamneza de abces subcutanat. Examenul clinic local releva o leziune
difuza, localizata de obicei la ceafa, indurata, rosie, cu o zona necrotica centrala
inconjurata de multiple sinusuri prin care se elimina puroi. Se va recolta specimen de
puroi pentru antibiograma. Se verifca glicemia si glicozuria (leziunea se dezvolta in
deosebi la diabetici) si hemoleocograma.
 Conduita. Initiala este conservatoare si consta in aplicare de comprese si revulsive,
pansamente schimbate regulat, antibioterapie, tratarea eventualei cauze predispozante
(diabetul spre exemplu).
 Operatia poate fi necesara uneori cand se practica excizia zonei centrale necrotice, la
nevoie urmata de acoperirea defectului cu grefa cutanata.

Panaritiile

Exceptand cele peri- si subunghiale vor fi supuse aceluiasi protocol descris la


abcesele cutante. Panaritiile sunt defapt infectii cutanate localizare la nivelul degetelor.

8. Tratamentul afectiunilor unghiale

Unghia incarnata (onixis lateral)

Este o afectiune caracteristica in special pentru haluce si apare prin apasarea


marginii distale a unghiei in pliul cutanat lateral. Astfel, apare o ulceratie care, secundar,
se infecteaza si se tumefiaza prin aparitia unui tesut de granulatie. Termenul de
„incarnare” induce in eroare. Leziunea apare mai ales datorita traumatismelor sau faptului
ca pacientul isi taie unghiiel la colturi spre inapoi. In acest mod capatul distal al marginii
unghiale ramane ascutit. Cand idividul circula tegumentul de sub unghie ruleaza pe
aceasta margine ascutita si sunt traumatizate. Pielea se infecteaza si se macereaza, iar
aceasta infectie lezeaza in continuare unghia. Leziunea este agravata de incaltamintea
stramta, transpiratia excesiva si de igiena precara. Exista si o predispozitie familiala.
Evaluare. Din anamneza retine tumefiera halucelui, durerea, descarcare purulenta
intermitenta. Examenul local releva afectarea pliului unghial lateral pe o portiune
variabila pe una sau pe ambele laturi ale unghiei.
Conduita. Tratamentul poate fi initial conservator si consta in pansarea marginii unghiale
cu mici comprese imbibate in solutii revulsive si antiseptice, precum si masuri
profilactice cum ar fi :
1. evitarea transpiratiei picioarelor
2. evitarea ciorapilor sau pantofilor stramti
3. antibiotice
4. taierea unghiilor in linie dreapta pentru a permite cresterea colturilor inafara.
Daca masurile mentionate esueaza se impune operatia.
Operatia se poate practica:

1. Avulsia unghiei halucelui

- aspetizarea regiunii
- anestezie locala prin blocarea nervilor digitali (eventual se aplica si un garou
la baza halucelui)
- incizie in jurul repliului unghial
- se prinde marginea unghiei cu o pensa hemostatica care prin rasucire produce
desprinderea unghiei
- pansament cu o compresa imbibata in parafina peste care se aplica o alta
compresa simpa si un bandaj
- se recomanda pacientului sa tina piciorul ridicat peste noapte si halucele este
pansat din nou peste 48 de ore

2. Operatia Zadik (ablatia radicala a patului unghial)

- unghia este excizata ca mai sus


- se fac doua incizii diagonale plecand din fiecare colt al patului unghial
- lamboul cutanat proximal este ridicat si separat de matricea unghiala pana la
baza falangei distale
- excizia matricei cu grija, suficient de mult inspre cele doua laturi ale patului
unghial
- sutura marginilor tegumentului fara tensiune
- acelasi pansament ca dupa avulsia unghiei. Pansamentul se schimba la 24 de
ore
Acest procedeu nu se executa in prezenta unei infectii active deoarece exista
riscul de ostiomielita a falangei distale.
3. Excizia in pana. Procedeu similar cu operatia Zadik numai ca o singura parte a
matricei germinale a unghiei este indepartata. Are efectul de a ingusta unghia
halucelui.
 Coduri
- anestezie – locala
- durata operatiei – de la 15 la 30 min
- internare – ambulator sau eventula internare pentru operatia Zadik
- drenuri – 0
- firele cand se practica sutura se mentin 7 zile
- concediu – 2-5 zile

Paronichia

Paronichia, paronixisul (panaritui peri- si subunghial) este o infectie a repliului


unghial care de obicei apare la mana. Este produsa de stafilococ si ocazionala de
streptococ, a caror poarta de intrare este o mica solutie de continuitate. Puroiul pornit de
la repliul unghila poate ajunge pana sub unghie.
 Evaluare. Pacientul prezinta dureri la nivelul unui deget care la examinare apare
tumefiat, eritematos, iar repliul unghial este dureros la palpare. Puroiul poate fi
vizibil. Daca puroiul a diseminat sub unghie aplicare unei presiuni pe unghie
produce durere.
Conduita. In primele 48 de ore de la debut, infectia poate sa cedeze sub antibioterapie.
Odata puroiul format trebuie drenat
 Operatia: incizia si drenajul panaritiului unghial
- aseptizarea tegumentelor
- anestezie locala cu xilina 1% sau garou la baza degetului
- incizie pielii la unul sau ambele colturi ale repliului unghial
- se ridica lamboul pentru a drena puroiul
- excizia partiala a unghiei daca exista colectie subunghiala, dupa caz chiar
avulsia lamei unghiala
- pansament cu o compresa imbibata in parafina
- pansamente zilnice pana la vindecare
 Coduri
- anestezie – locala
- durata operatiei – 10 min
- internare – nu necesit (ambulatoriu)
- fire – 0
- drenuri – 0
- concediu – 1-2 zile

Hematomul subunghial

Reprezinta o colectia sanguina produsa de un traumatism prin zdrobirea varfului


unghiei. Leziunea este dureroasa, deoarece tesuturile nu au posibilitatea de expansiune.
Evaluare. Anamneza retine existenta unui traumatism in antecedentele imediate.
Pacientul prezinta dureri la nivelul degetului, iar examenul local releva colectie
sanguinolenta subunghiala cu dureri la atingerea unghiei.
Conduita. Se va obtine o radiografie a degetului pentru a vedea daca falanga distala nu
este afectata. Dupa aceea colectia sanguinolenta este eliberata prin efectuarea unei gauri
in unghie cu ajutorul unui ac inrosit (procedeu nedureros).
Fractura falangei distale de obicei nu necesita masuri speciala deoarece unghia
reprezinta o atela suficient de buna. Totusi o atela digitala si ridicara bratului pe un suport
timt de 24-48 de ore vor contribui la ameliorare durerii.
In absenta fracturii se poate recurge si la avulsia lamei unghiale.