Petrosvchi Remus – Anul II B

STUDIU DE CAZ

PACIENT
Nume şi prenume S. R. M.
Vârsta 48 ANI
Ocupaţia: VANZATOARE
Condiţii de viaţă şi SALUBRE, LOCUIESTE LA Casa
muncă

Greutatea 76 KG
Înălţime: 172 cm
Grup sanguin A2, Rh(+)
Motivele Durere in loja renala dreapta cu iradiere in fosa iliaca
internării: dreapta, disurie , polakiurie, greata, febra. – 38.5
Istoricul bolii Pacienta in varsta de 48 de ani se prezinta la Spitalul
Boldescu Ploiesti – Camera de garda Urologie, insotita de
fiul acesteia, acuzand durere in loja dreapta cu iradiere in
fosa iliaca dreapta, greata, varsaturi, febra, disurie si
polakiurie.
Diagnosticul la Colica Renala Dreapta
internare
Data internării 11.12.2019
CULEGEREA DATELOR

A. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

 DATE FIXE :
Nume si prenume: S.R.M.
Varsta: 48 ani
Sex: Feminin
Religie: Ortodox
Nationalitate : Roman
Starea civila : Divortata, are un copil
Ocupatia : Vanzatoare
 DATE VARIABILE
Domicilul : Paulesti
Conditia de viata si munca : Salubre, locuieste la casa

B. STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

DATE ANTROPOMETRICE:
- Greutatea: 76 kg
- Inaltimea: 172 cm
- Grup sanguin : A2, Rh(+)

LIMITE SENZORIALE:
- Alergii : Aspirina.
- Proteze: Nu ;
- Acuitate vizuala : Cunoscuta cu Hipermetropie de 4 ani;
- Acuitate auditiva : Normala;
- Somn : Normal;
- Mobilitate: Normala;
- Alimentatie: Echilibrata;
- Eliminari: In limite fiziologice (scaun,urina,si diureza prezente);

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:
- Tatal: Sechele IM inferior, HTA, Fumator.
- Mama : Histerectomie totala post neoplasm stadiul I.

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE:

- Apendicectomie ( la varsta de 17 ani);
- BRD, HTA, Gastrita;
- Boli ale copilariei : Rujeola, Oreion.

C. INFORMATII LEGATE DE BOALA

 Motivele internarii : Durere in loja renala dreapta cu iradiere in fosa iliaca
dreapta, disurie , polakiurie, greata, febra – 38.5
Istoricul bolii: Pacienta in varsta de 48 de ani se prezinta la Spitalul Boldescu
Ploiesti – Camera de garda Urologie, insotita de fiul acesteia, acuzand durere in loja
dreapta cu iradiere in fosa iliaca dreapta, greata, varsaturi, febra, disurie si polakiurie.
Diagnosticul la internare: Colica renala dreapta.
Data internarii: 11.12.2019

Examenul clinic pe aparate:

 Stare generala : Alterata;

 Tegumente : Tegument normal colorat si cald, acoperit de transpiratii.

Temperatura 38.5;

 Fanere : Normal implantate;

 Sistemul ganglionar-limfatic: Nedureros, nepalpabil;

 Sistemul osos: Normal ; articulatii mobile;

 Sistem muscular: Normal;

 Aparatul respirator: Torace normal conformat, murmur vezicular prezent
bilateral, cai respiratorii permeabile;
 Aparatul cardio-vascular: EKG – Bloc de Ramura Dreapta ; AV – 75
batai/minut; TA – 140/65 mmHg; TRC – 2 secunde.
 Aparatul digestiv: Cavitatea bucala normal colorata, abdomen suplu, sensibil
la palpare in fosa iliaca dreapta, tranzit intestinal prezent, greata si varsaturi cu
continut alimentar si lichid;
 Aparatul uro-genital: Durere loja renala dreapta, disurie, polakiurie;
 Organe de simț: în limite normale.
 ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIA FUNDAMENTALA
PROBLEMA DE DEPENDENTA MANIFESTAREA DE DEPENDENTA
NESATISFACUTA
(SEMN, SIMPTOM)

Eliminare urinara inadecvata(tulburari

Polakiuria, disuria
de emisie urinara)

Eliminare urinara inadecvata cantitativ Oliguria

1.Nevoia de a elimina Eliminare digestiva inadecvata

Greata, Varsaturi

Diaforeza
Transpiratii

2.Nevoia de a mentine Hipertermie Ascensiune termica moderata

temperatura corpului in limite
normale

3.Nevoia de a se misca si de a Postura inadecvata Pozitia antalgica

avea o buna postura

4. Nevoia de a dormi si de a se Insomnie Durere loja renala dreapta

odihnii

5. Nevoia de a evita pericolele Vulnerabilitate fata de pericole Risc de complicatii

 APLICAREA IN PRACTICA A INTERVENTIILOR

DATA INTERVENTII AUTONIME SI EVALUARE

DELEGATE
11.12.2019 1. Pacienta a fost internata pe sectia de urologie, 1.Pacienta a adoptat o pozitie cat mai comoda in pat.
salonul 10.
2.Dupa administrarea antiinflamatorului, pacienta prezinta
2.S-au creat conditii optime de confort pentru o usoara amelioarare a durerii.
diminuarea stresului si pentru adaptarea pacientei
in mediul spitalicesc . 3.Functiile vitale ale pacientei sunt usor crescute:

3.S-a recoltat sange venos la indicatia medicului T: 38,5 ˚C

pentru urmatoarele analiza de laborator: glicemie, R: 17 respiratii/minut
uree, creatinina, timpul Howell, hematocrit,
hemoglobina. AV:75 pulsatii/minut

4.S-a adeministrat pacientei 1 fioa Algocalmin TA:140/65 mmHg

intramuscular si 1 fioala No-Spa intramuscular.

5.S-au monitorizat funciile vitale.

13.12.2019 1.S-a ajutat pacienta sa i-a micul dejun si sa isi 1.Pacienta a inteles necesitatea examenului radiologic si
efectueze toaleta. respecta indicatiile medicului.

2.S-a anuntat pacienta ca in dimineata zilei 2.Pacienta este increzatoare in fortele proprii si nu este
urmatoare va fi supusa unui examen radiologic, si
 anume urografia. agitata.

3.S-a informat pacienta ca in cursul zilei de azi i 3.Functiile vitale s-au incadrat in valori normale:
se va intrerupe alimentatia incepand cu ora 17.
T: 36,8 ˚C
5.S-a informat pacienta ca nu are voie sa manance
in dimineata efectuarii examenului radiologic. R: 18 respiratii/minut

6.S-a explicat pacientei tehnica si i s-a oferit AV: 78 pulsatii/minut

suport psihic. TA: 135/75 mmHg
7.S-au monitorizat functiile vitale.

14.12.2019 1.S-a explicat pacientei ,pe intelesul acesteia,
modul de efectuare al examenului, asigurandu-o
de reusita acesteia.
2.S-a informat bolnava cu privire la necesitatea
cooperarii cu echipa medicala.
1.Pacienta a colaborat fara probleme cu echipa medicala.
2.Pacienta a fost linistita pe tot parcursul efectuarii
examenului radiologic.
3.Funciile viale s-au incadrat in limtite normale:

3.S-a condus pacienta pe sectia de radiologie si s- T: 36,6 ˚C

a asezat in decubit dorsal pe masa de radiologie. R: 17 respiratii/minut
4.S-a administrat bolnavei intravenos substanta AV: 83 pulsatii/minut
de contrast , Optiray 40 ml.
TA: 130/80 mmHg
5.S-au efectuat cele 3 radiografii: renala simpla,
primul timp urografic (la 10 minute de la
injectarea substantei de contrast) si a doilea timp
urografic ( la 20 minute de la injectarea substantei
de contrast) .

6.S-a condus pacienta pe sectie si s-a informat ca

 poate consuma alimente si lichide.

7. S-a informat pacienta ca susbstanta de contrast

va fi eliminata prin urina in aproximativ o ora si
jumatate.

8.S-au monitorizat functiile vitale.

16.12.2019 1.S-a ajutat pacienta sa isi efectueze toaleta. 1.Pacienta este intr-o stare psihica buna, gandeste pozitiv.

2.S-a ajutat pacienta sa i-a micul dejun. 2.Functiile vitale s-au incadrat in limte normale:

3.S-a informat pacienta cu privire la rezultatul T: 36,6 ˚C

urografiei si tratamentului prescris de medic.
R: 16 respiratii/minut
4.S-a oferit suport psihic pacientei.
AV: 74 pulsatii/minut
5.S-au monitorizat functiile vitale.
TA: 125/75 mmHg
6.S-au oferit pacientei informatii cu privire la
externare.
 EXAMENE DE LABORATOR

MOD DE VALOAREA VALOAREA OBSERVATII/INGRIJI

RECOLTARE/PREGATIR OBTINUTA NORMALA RI DUPA TEHNICA
ANALIZA E PACIENT

Glicemia 1.Se anunta pacienta cu 1,10 mg% 0,8-1,2 mg% 1.S-a condus pacienta la
privire la tehnica si se inlatura salonul 12 al sectiei de
Ureea factorii emotionali. 30 mg/dL 15-30 mg/dL urologie.
Creatinina 2.S-a efectuat prin punctie 1,07 0,50-1,30 2.S-a ajutat pacienta sa
venoasa, s-a recoltat 2ml de mg/dL adopte pozitia decubit
sange pe vacutainer cu dop dorsal in pat si s-a asigurat
AST/GOT 13 UI 2-20 UI
rosu, care contine vid. repausul pe parcursul la 5-
ALT/GPT 12 UI 2-16 UI 10 minute.

Timpul 1.Se anunta pacienta cu 120 secunde 60-180 3.S-a oferit sprijin fizic si
Howell privire la tehnica si se inlatura secunde psihic pacientei.
factorii emotionali.
4.Pacienta nu acuza durere
2.S-a efectuat prin punctie la locul punctiei.
Timpul venoasa,s-a recoltat 4ml de 12 secunde 11-13 secunde
Quick sange pe vacutainer cu dop
blue,care contine 0,5ml oxalat
de potasiu.

INR 1,00 0,96-1,14

Leucocite 1.Se anunta pacienta cu 13,4 x 109/L 6-17 x 109/L

privire la tehnica si se inlatura
Hematocritu factorii emotionali. 39,2% 37-47%
l
2.S-a efectuat prin punctie
venoasa,s-a recoltat 2ml de
Hemoglobin sange pe vacutainer cu dop 14,2 g/dL 11,5-16,5
a mov,care contine 0,5ml g/dL
cristale de EDTA.
 TRATAMENT

NR MEDICAMENTUL FORMA DE DOZA DOZA CALEA DE ACTIUNEA

PREZENTARE ZILNICA/MOD UNICA ADMINISTRARE
DE
PREZENTARE

1. Gentamicina Solutie injectabila 2 fiole 40 mg Intramuscular Antibiotic

Solutie perfuzabila 500 ml 500 ml Perfuzie Hidratare,

suport pentru
2. Ser fiziologic medicamente

Solutie injectabila 2 fiole 2 ml Intramuscular Antialgic,

antiinflamator,
3. Algocalmin antipiretic

4. No-Spa Solutie injectabila 2 fiole 2 ml Intramuscular Antispastic

5. Cefort Pulbere 2 fiole 1 gram Intramuscular Antibiotic

6. Ciprinol Solutie injectabila 2 fiole 5 ml Intramuscular Antibiotic

7. Glucoza Solutie 500 ml 500 ml Perfuzie endovenoasa Aport

carbohidrati
perfuzabila

8. Dexametaxon Solutie injectabila 2 fiole 4 mg Intrvenos Corticosteroizi

9. Optiray Solutie injectabila 1 fiola 30 ml Intravenos Substanta de

contrast
 EXTERNAREA

DATA EXTERNARII: 17/12/2019

STAREA LA EXTERNARE: Stare generala ameliorata, cu evolutie favorabila

fara complicatii, functiile vitale incadrandu-se in valorile normale.

RECOMANDARI LA EXTERNARE:

 Pacienta sa respecte regimul alimentar hiposidat;

 Pacienta sa evite efortul fizic;

 Pacienta sa evite frigul si umezeala;

 Pacienta sa revina la control peste 6 luni;

 Se recomanda consumul de lichide 2-2,5 litri pe zi.

 ANEXE

: Urografia simpla:

Primul timp urografic :

Al doilea timp urografic: