CULEGEREA DATELOR: FO =710/2009

NUMELE SI PRENUMELE: R.I

DOMICILIUL: SADOVA
DATA NASTERII: 09.05.1940
OCUPATIA: PENSIONAR
DATA INTERNARII: 24.05.2009 ora 8.10
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: AVC HEMORAGIC, HTA ESENTIALA STADIUL
I/II
DATA EXTERNARII: 09.06.2009
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE. AVC HEMORAGIC CU HEMIPLEGIE STANGA,
HTA ESENTIALA A STADIUL I/II
NUMAR ZILE SPITALIZARE: 17
ANAMNEZA: Antecedente personale

patologice: apendicectomie 1958, HTA

1985.
ISTORICUL BOLII: pacient in varsta de 65 de ani, cunoscut ca hipertensiv, care nu
urmeaza tratamentul prescris de medic. Din relatarile insotitorul, reiese ca bolnavul, cu circa 3
ore inaintea internarii acuza: pierdere de cunostinta, cefalee, ameteli, diminuarea fortei
musculare pe partea stanga a corpului, agitatie. Bolnavul este mare consumator de alcool si
fumator a doua pachete de tigari pe zi.
DATE INDIRECTE: bolnavul este transportat cu ambulanta la primire urgente al
Spitalului Municipal Campulung, unde in urma consultului medicului garda, i se elibereaza bilet
de internare in sectia de neurologie.
EXAMENUL CLINIC: la examenul clinic pe aparate si sisteme efectuat de medic s-au
constatat urmatoarele aspecte patologice:
-

Stare generala: bolnav inconstient, afazic, subfebril T = 38,1C.

Tegumente si mucoase; normal colorate cu hiperemie intensa la nivelul fetei

Sistem limfoganglionar, superficial: nepalpabil, nedureros.

Sistem osteoarticular si muscular: integru morfofunctional, cu articulatii deformate

coxakhipotormie musculara de partea hemicorpului stang;

Aparat respirator: la inspectie: R=20min;, CRS libere, dispneic, respiratie stertoroasa.

torace normal conformat; la palpare, vibratii vocale transmise pe ambele arii pulmonare
pana la baze; la percutie -sonoritate pulmonara crescuta; la auscultatie: murmur vezicuiar
prezent pe ambele arii pulmonare.

aparat cardiovascular: cord in limite normale, cu socul apexian in spatiul 5 intercostal

stang, pe linia medioclav'cuiara stanga; TA=170/95 mmHg,AV=78b/min; artere
superficiale indurare, sinuoase, vene permeabile.

Aparat digestiv si anexe: abdomen hipoton de partea hemicorpului stang, nedureros la

palpare, ficat si splina in limite normale, tranzit intestinal: incetinit.

Aparat urogenital: loji renale libere, mictiuni fiziologice, cu incontinenta urinara la

internare, semnul GIORDANO negativ bilateral.

Sistem nervos si organe de simt: bolnav inconstient, in coma vasculara,dezorientat

tempo-spatial, ROT abolite de partea stanga, BABINSKI pozitiv bilateral, afazic, apraxic,
agitatie psihomotorie, tiroida nepalpabila,nedureroasa.
INTERPRETAREA DATELOR:
DIAGNOSTIC CLINIC: AVC HEMORAGIC CUHEMIPLAGIE STANGA, HTA
ESENTIALA STADIUL I/II
DIAGNOSTIC NURSING:

Analiza
bioflziologica:
afectarea celor de mai sus.

bolnav

cu

aparate

si

sisteme

integre

cu

Din analiza acestor date rezulta ca bolnavul este dependent privind satisfacerea
urmatoarelor nevoi fundamentale prioritare:
nevoia de a respira si a avea o circulatie adecvata
nevoia de a se deplasa si a-si mentine o buna postura
nevoia de a-si mentine tegumentele si mucoasele curate
nevoia de a evita pericolele
nevoia de a-si mentine temperatura constant

 nevoia de a se alimenta si hidrata corespunzator nevoia de a elimina nevoia de a se odihni

nevoia de a invata despre boala sa.
- Analiza psihologica: bolnav inconstient,dezorientat
-temporo-spatial.
-Analiza sociologica: bolnav cu posibilitati reduse de a se trata, fiind somer.
-Analiza cultural-spirituala: bolnav cu nivel scazut de cultura sanitara legata de boala sa, de
religie ortodox-crestma, care nu respecta posturile religioase si respecta regimul igieno dietetic prescris de medic.
PLAN DE INGRIJIRE
NUMELE SI PRENUMELE BOLNAVULUI

R. I.

FO 702/2009

DIAGNOSTIC CLINIC AV.C HEMORAGIC HTA ESENTIALA STADIUL VII

Data
24.05.2009
Ora 16:00
Manifestari de dependenta
- stare de coma cu reflectivitate osteotendentinoasa si hiporeflectivitate fotomotorie
-diminuarea fortei musculare pe hemicorpul stang
-cefalee intensaincontenta urinara
- subfebrilitate
-transpiratii
- incontinenta urinara

Obiectivul
- bolnavul se va interna
-sa-i asiguram o respiratie si o
circulatie adecvata
-sa-i efectuam analizele delaborator si paraclinice pentru
precizarea diagnosticului
-sa-i asiguram materialel necesare pentru efectuarea igienei in pst si pentru eliminarea dejectiilor
-sa-i mentinem tegumentele simucoasele curate
-sa-i asiguram microclimatul in
salon si conditii de odihna
-sa-i mentinem legatura cu
familia

pentru educarea

acesteia in ajutarea bolnavului

- sa -i

satisfacem nevoilefudamentale la pat

Interventii ale nursei

Autonome
Identificarea bolnavului
-inventariaza bunurile bolnavului
-transporta bolnavul in sectie si de aici la ATI
-masoara si inregistreaza functiile vitale ale bolnavului
-ii asigura microclirnatul in salon si repaus absolut la pat
--pregatestebolnavul pentru recoltareaanalizelor de laborator in urgenta

-pregateste bolnavul si materialele necesare pt. efectuarea examenului de fund de ochi

-asigura materialele necesare pentru alimentarea parenteralava bolnavului
-transmite turei a treia sa efectueze toaleta organelor genitale externe si sa recolteze urina in dimineata
urmatoare pentru examen sumar de urina
Delegate
-completeaza documentele pentru internare
-monitoruizeaza functiile vitale R = 21/min; T= 38,1C; TA = 170/95mmHg; Av = 78b/min;
-pregateste bolnavul fizic si psihic pentru recoltarea analizelor de laborator in urgenta: grup
sanguine, Rh, HLC, TS, TC, TQ, indice de protrombina, glicemie, cholesterol, transaminaze,
electroforeza
-administreaza oxigen pe sonda nazala
-pregateste materilae si bonavul pentru recoltarea LCR
- instalarea sondei nazale si a sondei urinare
-administreaza medicamentele prescrise de medic: glucoza 33% fiole, 5+sulfat de magneziu,
25% o fiola i.v. +furosemid 2 fiole,+ manitol 20%- 2x125 ml vitamina C 2 fiole i.v. , piracetam 2
fiole, toate in perfuzie lenta la indicatia medicului
Evaluare
-bolnav cu stare generala modificata,grava care se interneaza pentru: stare de inconstienta cu
hiporeflectivitate osteotendinoasa si hiporeflectivitatemotorie, diminuarea fortei musculare pe
hemicorpul stang cefalee,ameteli, incontinenta urinara, subfebrilitate,paloare tegumentara
-bolnav dependent privind satisfacerea urmatoarelor nevoi fundamentale prioritare: nevoia de a
aveai o respiratie si o circulatie adecvata; nevoia de a-si mentine o temperatura constanta, nevoia
de a se alimenta si hidrata corespunzator; nevoia de a elimina; nevoia de a-si
mentine tegumentele curate ;nevoia de a se deplasa si mentine o postura corecta ;nevoia de a se
odihni ;nevoia de a evita pericolele si nevoia de a invata despre boala sa. Ora 14.00:rezultate
analize:Hb=11g/dl;L=7800/nnmc;
Ht=42%;TS=3ming30sec
;TC=7min TQ=16
indice
protrombina=60% grupsanguin ABIV pozitiv; glicemie =118 mg/dl TGP = 22 ui ml
TGO = 22 ui ml;
VSH = 18 mm/h, colesterol 250 mg/dl
Rezultat examen F.O hiporeflectivitate fotomotorie cu edem papilar moderat 010

Data
25.05.2009
Ora 08:00

Manifestari de dependenta
- lipsa cunostintelor despre boala sa
- prezinta varsaturi

Obiectivul
- eliminarea dejectiilor
- sa-i mentinem tegumentele si mucoasele curate
- sa-i asiguram tavita renala pentru varsaturi si sustinem capul bolnavului in timpul efortului de
varsatura
- sai-i asiguram microclimatul in salon si conditiile de odihna
Interventii ale nursei

Autonome
-supravegheaza continuu starea generala a bolnavului si ii asigura o pozitie de securitate, antialgica
- asigura satisfacerea nevoilor fundamentale la pat pentru alimentare si eliminare
- asigura regimul igieno-dietetic si hidratarea corespunzatoare a bolnavului pe cale parenterala
- pregateste bolnavul pentru vizita medicului
Delegate

-administreaza medicatia prescrisa de medic : glucoza 33% F 3 + sulfat de magneziu 25% 1 F i.v
+ furosemit 2 F + manitol 20% - 2x 125 ml, toate in perfuzie lenta, vitamina C 2 F i.v lent +
Torekan o fiola i.m + Venostat 1F
- asigura hidratarea corespunzatoare pe cale parenterala

Data
26-28.05.2009
Ora 08:00

Manifestari de dependenta
- bolnav constinet afazic, apraxic
- subfebril
- diminuarea fortei musculare pe hemicorpul stang
- sensibilitatea dureroasa la mobilizare
- anxietate
- lispsa cunostintelor despre boala sa.

Obiectivul
-Aceleasi + asigurarea conditiilor de ohihna si somn

Interventii ale nursei

Autonome
-Asigura microclimatul in salon
-Monitorizeaza functiile vitale si le inregistreaza in foaia de observatie si temperatura

-Asigura lejeria curata de corp si pat

-Pregateste bolnavul pentru vizita medicului
-Asigura bolnavului o pozitie de securitate, antialgica
-Asigura regimul igieno-dietetic si hidratarea corespunzatoare a bolnavulu

Delegate
-Monitorizeaza si inregistreaza functiile vitale ale bolnavului :
- R= 20min dispneica;
TA = 160/90 mm/hg
AV = 78b/min;
T = 37,9 C
-Prezinta un scaun tare
-In 26.05.2009 inregistreaza rezultatul electroforezei in foaia de observatie a bolnavului
-Se scoate sonda nazala de administrare a ohigenului
-Administreaza medicatia prescrisa de medic aceeasi + Aspatofort 2 F / zi i.m + ulei de parafina
30 ml /zi
-Diureza pe sonda 900 ml
Evaluare
-bolnav dependent privind starea urmatoarelor nevoi fundamentale prioritare : nevoia de a avea o
respiratie si o circulatie adecvata; nevoia de a se alimenta si hidrata corespunzator; nevoia de a
si mentine temperatura constanta; nevoia de a elimina; nevoia de a-si mentine tegumentele
curate;
Nevoia de a se deplasa si a-si mentine o postura corecta; nevoia de a se odihni ; nevoia de a evita
pericolele si nevoia de a invata despre boala sa
-Rezultate analize 26.05.2009 ; electroforeza = P.T = 7,2 gr/dl; albumine 52%; globuline 48%;
raport A- G = 1,01;

alfa 1 = 5%, alfa 2 = 9%; beta = 15%; gamma= 21%