Capitolul III

PLANURI DE ÎNGRIJIRE
Cazul nr. 1
DATE GENERALE:
Nume A. Prenume C. Sex: M
Data nașterii: 14.10.1975
Stare civilă: CĂSĂTORIT
DOMICILIU: Piatra Neamţ
Religie: CREŞTIN- ORTODOX Naționalitate: ROMÂNĂ
Profesie: INSTALATOR Nivel de instruire: LICEU
CONDIȚII DE VIAȚĂ: LOCUIEŞTE LA CASĂ ÎMPREUNĂ CU SOŢIA ŞI CEI DOI COPII
Data internării: 05.09.2022 Ora: 10:20
Data externării: 09.09.2022 Ora: 14:45
DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE: LITIAZĂ RENALĂ, SINDROM FEBRIL
DIAGNOSTIC LA 72 ORE: LITIAZĂ RENALĂ CORALIFORMĂ
Motivele internării:
- DURERE LOMBARĂ DREAPTĂ ŞI ÎN HIPOGASTRU
- FEBRĂ 38,6˚C, FRISOANE, ASTENIE
- TAHICARDIE
- POLAKIURIE
AHC: NESEMNIFICATIVE
APF: -
APP: APENDICECTOMIE LA 14 ANI, ELIMINATOR DE CALCULI DIN RINICHIUL
STÂNG ÎN URMĂ CU 5 ANI
Grup sanguin: AII, Rh +
Alergii: - medicamente: nu
- alimente: nu
Înălțime: 1,74 cm Greutate: 86 kg
Medicație de fond la domiciliu: nu
Obișnuințe de viață:
Alimentație: preferă alimente bogate în lipide şi proteine
Alcool – MODERAT cantitate 500 ml vin ocazional
Tutun: nr. țigări / zi: 0; ocazional: NU. Somn: 4-5 ore / zi
Mișcare: ACTIV
Practicant religie: DA

Istoricul bolii:
Pacientul acuză dureri lombare drepte iradiante în abdomenul inferior care au debutat în
urmă cu patru zile, febră (38,6˚C). Durerea se ameliorează (cu remisie) sub tratament cu
antispastice.
În urma investigațiilor clinice și paraclinice efectuate se precizează diagnosticul de litiază
renală coraliformă. Se internează în Secția de Urologie pentru investigații și tratament specific.
Investigaţii:
Ecografie renală: rinichi stâng cu microcalculi; rinichi drept cu imagine de calculi de 2 cm, de
1,5 cm şi alţi microcalculi.
Radiografia renală simplă: calculi coraliformi masivi în rinichiul drept. Mică opacitate calcară
în ⅓ stângă a micului bazin.
Ecografie abdominală: colecist, ficat, splină, pancreas în limite normale.
Investigaţii de laborator:

Analize recoltate Valori obţinute Valori normale

pH urinar 5,7 5–6

1h 8/12 mm
VSH 19 mm/h
2h 12/20 mm
Leucocite 8200 mm3 5.000 – 10.000 mm3
Hemoglobina 13,2 g/Dl 14 – 17,5 g/dL
Uree serică 23 mg/dL ˂43 mg/dL
Creatinină serică 1,26 mg/dL 0,9 – 1,3 mg/dL
Acid uric seric 4,8 mg/dL 3,5 – 7 mg/dL
Glicemie 80 mg/dL 80 – 120 mg/dL
Potasiu seric 3,14 mmol/L 2,5 – 4,5 mmol/L
Sodiu seric 140,31 mmol/L 136-145 mmol/L
Clor seric 98,90 mmol/L 94 – 110 mmol/L

Sumar de urină: prezenţi oxalaţi, frecventă floră microbiană

Urocultură: rare celule epiteliale, bacili Gram negativi sensibili la Gentamicină şi Kanamicină
CULEGERE INIȚIALĂ DE DATE:
Nevoi fundamentale Observații

RESPIRAȚII / MINUT 18 respiraţii/min.

T. A.
126/77 mmHg

PULS
102 bătăi/min.

TEMPERATURA
38,6˚C

DIUREZA
1800 ml

TRANZIT INTESTINAL
Normal

ALTE ELIMINĂRI
NU

SONDE, DRENURI
NU

ALIMENTAȚIE
Necorespunzătoare

DIETA
Recomandare reducerea alimentelor bogate în oxalaţi

MIȘCARE
Poziţie antalgică

IGIENA
Corespunzătoare
TEGUMENTE,
MUCOASE palide, umede

EDEME
NU

GREUTATE
86 kg

SOMN
4-5 ore/zi, somn întrerupt

DURERE
Durere lombară dreaptă şi în hipogastru

COMUNICARE Pacientul este neliniştit, agitat, expresia feţei exprimă suferinţă,

are privire anxioasă.
CUNOȘTINȚE
Insuficiente

DIVERSE
Stare generală influenţată
 În urma culegerii de date, am constatat că pacientul este dependent în satisfacerea
următoarelor nevoi, în ordinea priorităţilor:
1. Nevoia de a evita pericolele
2. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale
3. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
4. Nevoia de a elimina
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni
6. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele
7. Nevoia de a comunica
8. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea
Nevoia afectată Diagnoticul de îngrijire Obiectiv
1. Nevoia de a evita Durere lombară dreaptă şi în hipogastru din O1: Pacientul să resimtă o
pericolele cauza calculilor renali ameliorare a durerii.
Risc de complicaţii şi infecţii asociate O2: Pacientul să nu dezvolte
asistenţei medicale din cauza posibilei complicaţii şi infecţii asociate
evoluţii nefavorabile a bolii asistenţei medicale pe perioada
spitalizării.
Anxietate din cauza necunoaşterii O3: Pacientul să fie echilibrat
prognosticului bolii fizic şi psihic, să nu prezinte
anxietate.
2. Nevoia de a Hipertermie din cauza procesului infecţios Pacientul să-şi menţină
menţine temperatura corpului în limite
temperatura fiziologice.
corpului în limite
normale
3. Nevoia de a Circulaţie inadecvată din cauza hipertermiei Pacientul să prezinte circulaţie
respira şi a avea o adecvată.
bună circulaţie
4. Nevoia de a Eliminare urinară inadecvată cantitativ şi Pacientul să prezinte eliminare
elimina calitativ din cauza calculilor renali urinară adecvată calitativ şi
cantitativ.
5. Nevoia de a Dificultate în a dormi şi a se odihni din cauza Pacientul să prezinte un somn
dormi şi a se odihni tulburărilor de micţiune adecvat din punct de vedere
 calitativ şi cantitativ.
6. Nevoia de a fi Pregătirea pacientului pentru procedură din Pacientul să prezinte tegumente
curat, îngrijit, de a cauza procedurii de litotriţie extracorporală şi mucoase curate şi integre.
proteja tegumentele
şi mucoasele
7. Nevoia de a Comunicare ineficientă la nivel afectiv din Pacientul să comunice eficient
comunica cauza mediului spitalicesc cu echipa de îngrijire.
8. Nevoia de a Cunoştinţe insuficiente despre afecţiune, Pacientul să cunoască noțiuni
învăţa cum să-ţi evoluţie şi tratament din cauza ignoranţei despre boală, măsuri de
păstrezi sănătatea prevenire și complicații.

1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

P1: durere lombară dreaptă şi în hipogastru
E1: calculi renali
S1: poziţie antalgică, pacientul îşi exprimă verbal durerea

P2: risc de complicaţii şi infecţii asociate asistenţei medicale

E2: evoluţia nefavorabilă a bolii şi mediul spitalicesc
S2: posibile complicaţii şi infecţii asociate asistenţei medicale (hidronefroza, pielonefrita acută,
pionefroza litiazică, insuficienţă renală, şoc septic)

P3: anxietate
E3: necunoaşterea prognosticului bolii
S3: nelinişte, agitaţie, îngrijorare

Obiective:
O1: Pacientul să resimtă o ameliorare a durerii.
O2: Pacientul să nu dezvolte complicaţii şi infecţii asociate asistenţei medicale pe perioada
spitalizării.
O3: Pacientul să fie echilibrat fizic şi psihic, să nu prezinte anxietate.
Intervenţii autonome:
- monitorizez funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în F. O (puls, tensiune arterială, respiraţie,
temperatură, diureză, scaun);
- aerisesc încăperea, liniştesc pacientul şi îi asigur confortul necesar;
- evaluez caracterul durerii (debut, localizare, intensitate, durată, frecvenţă, factori care o
declanşează, factori care o ameliorează);
- respect regulile de asepsie, antisepsie și precauțiunile universale (spălarea pe mâini cu apă și
săpun ori de câte ori este nevoie, curățenie, dezinfecție, sterilizare, purtarea echipamentului de
protecție, colectarea deșeurilor în recipiente speciale);
- favorizez adaptarea persoanei la noul mediu;
- asigur condiţiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare;
- monitorizez diureza;
- îi dau posibilitatea pacientului să-și exprime sentimentele și temerile sale față de problemele
legate de starea sa;
- am ajutat pacientul să identifice resursele și punctele sale forte pentru a depași situația;
- am supravegheat pacientul și am recomandat să anunțe orice schimbare apărută cu privire la
starea sa;
- am comunicat în permanență cu pacientul;
- informez pacientul asupra îngrijirilor programate.
Intervenţii delegate:
- la indicaţia medicului recoltez: (*sânge pentru hemoleucogramă, uree, creatinină, acid uric,
dozare calciu;
*urină pentru urocultură şi sumar urină);
- însoţesc pacientul la investigaţii (ecografie generală, radiografie reno-vezicală simplă şi
urografie intravenoasă, tomografie computerizată, etc.)
- administrez tratamentul prescris de medic (analgezice: Algocalmin, antispastice: Papaverină,
fiole de 0,04 g, 4-6/zi, i.m sau i.v; Atropină, 0,5-1 mg, la nevoie de 2-3 ori/zi; Gentamicină i.v 80
mg/2 ml -1 fl/12h, etc.)
Evaluare:
În urma îngrijirilor autonome şi delegate, pacientul declară ameliorarea durerii, resimte o
stare de confort fizic şi psihic şi nu mai prezintă risc de complicaţii şi infecţii asociate asistenţei
medicale.

2. NEVOIA DE A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

P: hipertermie
E: proces infecţios
S: temperatura corpului 38,6˚C, frisoane, tegumente calde şi umede
Obiectiv: Pacientul să-şi menţină temperatura corpului în limite fiziologice.
Intervenţii autonome:
- monitorizez funcţiile vitale şi le notez în F.O;
- aerisesc încăperea;
- asigur îmbrăcăminte lejeră;
- încălzesc pacientul la apariţia frisoanelor cu pături, pernă electrică;
- pentru fiecare grad de temperatură în plus administrez pacientului 500 ml lichide;
- schimb lenjeria de pat şi de corp ori de cate ori este nevoie;
- menţin igiena tegumentelor.
Intervenţii delegate:
- administrez tratamentul prescris de medic (antipiretice: Paracetamol, antibiotice conform
antibiogramei, etc.)
Evaluare:
În urma îngrijirilor acordate, autonom şi delegat, pacientul prezintă temperatura corpului
în limite fiziologice.

3. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

P: circulaţie inadecvată
E: hipertermie
S: tahicardie (102 bătăi/min.)
Obiectv: Pacientul să prezinte circulaţie adecvată.
Intervenţii autonome:
- monitorizez funcţiile vitale şi le notez în F.O;
- informez pacientul asupra stadiului bolii sale, asupra gradului de efort pe care poate să-l
depună, asupra importanţei continuării tratamentului medicamentos;
- aerisesc încăperea, liniştesc pacientul şi îi asigur confortul necesar;
- asigur legătura cu familia fără să-l streseze;
- asigur un mediu fără zgomote şi lumină intensă;
- comunic medicului modificările semnificative ale funcţiilor vitale.
Intervenţii delegate:
- administrez tratamentul prescris de medic (antiaritmice).
Evaluare:
 În urma intervenţiilor proprii şi delegate, pacientul prezintă circulaţie adecvată.

4. NEVOIA DE A ELIMINA
P: eliminare urinară inadecvată cantitativ şi calitativ
E: calculi renali
S: disconfort urinar, polakiurie
Obiectiv: Pacientul să prezinte eliminare urinară adecvată calitativ şi cantitativ.
Intervenţii autonome:
- monitorizez funcţiile vitale şi vegetative şi le notez;
- recomand consum crescut de lichide (2,5 l/zi);
- educ pacientul cu privire la igiena corporală;
- îi recomand pacientului băi calde;
- aerisesc încăperea, îi asigur confortul.
Intervenţii delegate:
- administrez tratamentul prescris.
Evaluare:
În urma intervenţiilor proprii şi delegate, pacientul prezintă eliminare urinară adecvată
cantitativ şi calitativ.

5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI

P: dificultate în a dormi şi a se odihni
E: tulburări de micţiune
S: somn insuficient (4-5 ore/noapte), cearcăne, astenie, iritabilitate
Obiectiv: Pacientul să prezinte un somn adecvat din punct de vedere calitativ şi cantitativ.
Intervenţii autonome:
- monitorizez funcţiile vitale şi vegetative, perioada somn-odihnă, comportamentul pacientului;
- supraveghez cantitatea şi calitatea somnului;
- am asigurat condiţii favorabile de microclimat (salon aerisit, fără surse intense de lumină,
temperatura optimă 22˚C, fără zgomote);
- am liniştit pacientul, am încurajat să folosească tehnici de relaxare înainte de ora de somn;
- îi recomand să meargă la baie înainte să se pună la somn.
Intervenţii delegate:
- administrez tratamentul prescris (sedative: barbiturice, benzodiazepine, etc.)
Evaluare:
 În urma intervenţiilor acordate, pacientul s-a odihnit corespunzător, din punct de vedere
calitativ şi cantitativ.

6. NEVOIA DE A FI CURAT, ÎNGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE ŞI

MUCOASELE
P: pregătirea pacientului pentru procedură
E: procedură de litotriţie extracorporală
S: efectuarea toaletei în vederea intervenţiei
Obiectiv: Pacientul să fie pregătit corespunzător pentru procedură.
Intervenţii autonome:
- pregătesc materialele pentru baia generală: săpun, prosop, apă caldă;
- rad pilozităţile din zona operatorie;
- badijonez zona cu betadină şi acopăr cu câmp steril.
Evaluare:
În urma intervenţiilor autonome, pacientul este pregătit de procedură.

7. NEVOIA DE A COMUNICA
P: comunicare ineficientă la nivel afectiv
E: mediul spitalicesc, teama de complicaţii
S: tristeţe, izolare, raspunsuri scurte
Obiectiv: Pacientul să comunice eficient cu echipa de îngrijire.
Intervenţii autonome:
- îi explic pacientului în ce constă procedura şi necesitatea efectuării ei;
- mă asigur că am consimţământul informat al acestuia;
- încerc să câștig încrederea pacientului având un comportament care să reflecte atitudinea de
acceptare, capacitate de ascultare și empatie, atitudine de respect;
- familiarizez pacientul cu topografia secției, cu salonul în care stă, îi dau informații despre
componența echipei de îngrijire;
- liniștesc pacientul cu privire la starea sa de sănătate, explicându-i scopul și natura
investigațiilor recomandate de medicul curant;
- îl încurajez să pună întrebări și să solicite ajutorul ori de câte ori este necesar;
- dau posibilitatea pacientului să-și exprime nevoile, sentimentele, ideile, dorințele sale și să ia
singur decizii;
- observ în fiecare zi schimbările survenite în dispoziția pacientului, în expresia verbala și
nonverbală, în stabilirea legăturilor cu alte persoane;
- îl încurajez să-și exprime emoțiile și să comunice cu cei din jurul său (echipa de îngrijire,
colegii de salon);
Intervenţii delegate: -
Evaluare:
Pacientul înţelege, colaborează şi comunică eficient cu echipa de îngrijire şi cu familia.

8. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA

P: cunoştinţe insuficiente despre afecţiune, evoluţie şi tratament
E: ignoranţă
S: pacientul prezintă nelămuriri, nu conștientizează importanța tratamentului medicamentos și
igieno-dietetic recomandat.
Obiectiv: Pacientul să cunoască noțiuni despre boală, măsuri de prevenire și complicații.
Intervenţii autonome:
- explorez nivelul de cunostințe ale pacientului privind boala sa, modul de manifestare, măsurile
preventive și curative;
- organizez activități de educație pentru sănătate-pliante, reviste;
- motivez importanța acumulării de noi cunoștiințe;
- identific obiceiurile și deprinderile pacientului și le corectez pe cele dăunătoare sănătății;
- conștientizez pacientul asupra propriei responsabilități privind sănătatea sa și îl informez despre
profilaxia litiazei renale:
Profilaxia primară a urolitiazei se bazează pe respectarea regimului dietetic special:
 Consumul sporit de lichid, până la 8-10 pahare pe zi. În caz de HTA şi/sau edeme
lichidul hidric trebuie să fie controlat mai strict, cu excluderea salturilor tensionale,
precum şi avansării supraîncărcării cu lichid. Creşterea consumului de lichid se petrece
treptat. În caz de realizare a consumului recomandat de lichid urina devine galbenă
deschisă sau aproape incoloră. Urină galbenă închisă indică consumul insuficient de
lichid;
 Consumul crescut de fibre (tărâţe de ovăz şi de grâu, fasole, pâine de grâu, cereale din
grâu, varză şi morcov). În caz de litiază cauzată de sedimentare a oxalatului de calciu
varză şi morcov nu se recomandă;
 Consumul redus de carne de vită, de porc şi de pasăre;
  Consumul adecvat al produselor bogate în calciu (ex. produse lactate, peşte), cu
realizarea aportului zilnic al acestui microelement la nivel de 1-1,5 g/zi. Atenţie:
asocierea unei diete bogate în calciu cu alimentaţie hiposodată şi hipoproteică creşte
riscul urolitiazei;
 Excluderea/minimizarea aportului produselor alimentare bogate în oxalaţi: ex. legumele
verzi, nucile şi ciocolata;
Dieta hiposodată, cu aportul zilnic de sare de bucătărie la nivelul 3-5 g/zi.
- îi explic pacientului importanţa evitării automedicaţiei;
- mă asigur că pacientul a înţeles mesajul transmis şi dacă şi-a însuţit cunoştinţele necesare.
Intervenţii delegate: -
Evaluare:
În urma intervențiilor cu rol propriu și delegat, pe parcursul celor 10 zile de spitalizare,
pacientul a devenit receptiv la informațiile furnizate, a înțeles importanța respectării unui regim
de viață sănătos și a acumulat suficiente cunoștințe cu privire la afecțiunea sa.
 EVALUARE FINALĂ

Pacientul A. C., în vârstă de 48 de ani, a fost internat pe data de 10.12.2022, în secţia de

UROLOGIE a Spitalului Judeţean de Urgenţă Neamţ, cu următorele simptome: durere
lombară dreaptă şi în hipogastru, febră 38,6˚C, frisoane, astenie, tahicardie, polakiurie.
Pe baza examenului clinic şi paraclinic se precizează diagnosticul de LITIAZĂ
RENALĂ CORALIFORMĂ.
În urma îngrijirilor proprii şi delegate acordate în spital, starea pacientului s-a ameliorat,
durerea a dispărut, pacientul este afebril, echilibrat hidroelectrolitic şi prezintă constante
biologice în limite normale, drept pentru care pacientul este externat pe data de 09.09.2022.
Recomandări: adoptarea unui stil de viaţă sănătos cu evitarea tutunului şi a alcoolului,
regim hipoproteic, hiposodat, consum mare de lichide şi revenire la control după 6 luni.
Pacientul deţine cunoştinţe noi depre boală, înţelege importanţa recomadărilor primite şi
se angajează să le respecte întru-totul acesta având susţinere şi din partea familiei.