CAPITOLUL III

STUDII DE CAZ

CAZUL I
PLAN DE ÎNGRIJIRE A
BOLNAVULUI CU OTITĂ

Nume : G.
Prenume : M.
Vârsta : 13 ani
Sex :Masculin
Religie :Ortodoxă
Naționalitate :Română
Studii :Gimnaziale
Nivel de educație :Mediu
Domiciliu : Rural, Milcov
Condiții de viață : Bune, locuiește împreună cu părinții și cei 2 frați
într-un apartament cu 3 camere, salubru
Obișnuințe de viață :Nu se alimentează corespunzător, vârstei și se odihnește insuficient
calitativ și cantitativ .
Semne particulare : T = 1,20 cm
G = 37 kg
TA = 90/50 mmHg
P = 65 p/min.
R = 27 r/min.
T0= 370C
Antecedente personale patologice : - bolile copilăriei ;
Antecedente heredocolaterale : - mama – HTA st. II ;
- tata – astm bronșic alergic ;
- frații – sănătoși .
Motivele internării : - otoree purulenă ;
- otalgie ;
- hipoacuzie;
- febră 380C .

18
 -
Istoricul bolii : Din relatările mamei rezultă că boala a debutat în urmă cu 6-7 luni și a
urmat tratamentul la domiciliu dat de medicul de familie . Neprezenndu-se la medicul de
specialitate, boala s-a agravat ajungând în secția ORL, unde a fost diagnosticat cu OTITĂ
SUPURATĂ CRONICĂ POLIAPOASĂ ACUTIZATĂ unde i s-a recomandat tratamentul
general de specialitate și intervenția chirurgicală .

Nevoi afectate

1. Nevoia de a se evita pericolele

DN : Vulnerabilitate față de pericole .
2. Nevoia de a comunica
DN : Comunicare ineficientă la nivel senzorial .
3. Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație
DN : Dispnee
4. . Nevoia de a-și păstra temperatura corpului în limite normale
DN : Hipertermie
5. Nevoia de a se alimenta și hidrata
DN : Alimentație inadecvată prin deficit .
6. Nevoia de a elimina
DN : Eliminare inadecvată .
7. Nevoia de a dormi și a se odihni
DN : Insomnie
8. Nevoia de a învăța să-și păstreze sănătatea :
DN : Cunoștințe insuficiente .

19
DATA NEVOI AFECTATE OBIECTIVE IMPLEMENTARE EVALUARE
ORA

08.03.12 1. NEVOIA DE A EVITA Bolnavul să - conduc bolnavul în salon și îl instalez Ora 1000
08:00 PERICOLELE. beneficieze de un într-o poziție confortabilă în pat ;
mediu de siguranță, - discut cu bolnavul, îl încurajez ; Bolnavul prezintă :
DN: Vulnerabilitate față de să fie ferit de - creez condiții de mediu adecvate și mă
pericole : pericole, să-și asigur de confortul bolnavului; - otalgie diminuată
- hipoacuzie ; recapete și șă-și - furnizez mijloace de comunicare - P = 70 p/min. ;
- otoree purulentă ; mențină funcțiile adecvate stării sale ; - R = 20 r/min. ;
- otalgie ; vitale în parametri - evaluez nivelul de cunoaștere al bolii - TA = 90/55 mmHg ;
- anxietate ; fiziologici. sale ; - T = 38,20C
- transpirații abundente ; Prevenirea - prezint posibilele complicații ale bolii în
- paloare ; complicațiilor și cazul nerespectării cerințelor impuse ;
- hipertermie T = 38,50C; reducerea riscurilor - măsor și notez funcțiile vitale în foaia de
- dispnee ; Diminuarea otalgiei . temperatură ;
- tahipnee 27 r/min - recoltez conform FO: sânge pentru
- P = 65 p / min. examen de laborator : VSH, HLG,
- TA=90/50 mmHg ; Glicemie ;
- risc de complicații ale - recoltez probe de secreții otice și le
bolii (perforarea transport la laborator ;
timpanului, diseminarea - efectuez toaleta auriculară cu Rinorol și
infecției) ; aplic meșa cu alcool boricat ;
- risc de infecții - efectuez instilații cu Hidrocortizon acetat
nosocomiale : în fosele nazale (5 picături în fiecare nară)
- risc de complicații - administrez conform FO : 1 file
iatrogene . Alcocalmin IM, 1 fiolă vitamina K, 1 fiolă
Cloramfenicol, PEV cu ser fiziologic 9%
500 mg, 1 fiolă Cedol 375 mg, 2 tb
Paracetamol supozitoare ;

20
 - supraveghez bolnavul și urmăresc
efectele medicamentelor ;
- aduc analizele de la laborator și le
prezint medicului ;
- însoțesc și programez bolnavul pentru
efectuarea examenului ORL;
- efectuez toate tehnicile correct și la timp
în conduții perfecte de asepsie și
antisepsie.

08.03.12 2. NEVOIA DE A Bolnavul să fie - îi explic bolnavului necesitatea Ora 12 00

08:00 COMUNICA
DN: Comunicare ineficientă
la nivel sensorial:
- hipoacuzie ;
- teamă ;
- timiditate ;
- anxietate ;
- sensibilitate crescută
(plânge des și nu acceptă
plecarea mamei).
echilibrat psihic, să spitalizării și îi creez un mediu optim
comunice cu echipa pentru starea lui psihică ; - bolnavul înțelege și colaborează,
de îngrijire. - discut cu bolnavul, îl liniștesc și îl se exprimă reținut, pune întrebări;
încurajez să-și exprime părerile, dorințele; - teamă diminuată ;
- îl asigur de vizita mamei în fiecare zi ; - anxietate diminuată .
- adopt o atitudine calmă, de bunăvoință
pentru a-i capta încrederea ;
- îl antrenez în discuții de interes comun
cu ceilalți bolnavi ;
- folosesc cuvinte simple pentru a nu îl
supune la efort .

08.03.12 3. NEVOIA DE A RESPIRA Bolnavul să-și - așez bolnavul în pat și mă asigur de Ora 10 00
08:00 ȘI DE A AVEA O BUNĂ recapete funcția confortul său ;
CIRCULAȚIE respiratorie în limite - discut cu aceasta, îl liniștesc și îl Bolnavul prezintă :
cât mai aproape de încurajez; - TA = 90/55 mmHg;
DN: Dispnee : fiziologic și sa - măsor și notez funcțiile vitale ; - P = 70 p/min. ;
- tahipnee 27 r/min. ; prezinte o stare de - R = 20 r/min. ;
- anxietate ; bine fizic și psihic. - hipoacuzie persistentă .

21
08.03.12 4. NEVOIA DE A-ȘI
09:00 PĂSTRA TEMPERATURA
CORPULUI ÎN LIMITE
NORMALE
DN: Hipertermie :
- febră moderată 38,50C ;
- piele roșie, caldă,
umedă ;
- cefalee moderată .
08.03.12 5. NEVOIA DE A SE
10:00 ALIMENTA ȘI HIDRATA
DN: Alimentație inadecvată
prin deficit :
- inapetență ;
- sete .
08.03.12 6. NEVOIA DE A ELIMINA
10:00
DN: Eliminare inadecvată:
- otoree purulentă.
Bolnavul să-și - aerisesc salonul și asigur o temperatură Ora 1400
mențină temperature de 200C ;
corpului în limite cât - aplic comprese umede, reci la Bolnavul prezintă :
mai aproape de temperature de 360C pe fruntea
fiziologic . bolnavului; - febră moderată 38,50C ;
- măsor și notez periodic temperatura ; - transpirații moderate ;
- asigur bolnavului îmbrăcăminte curată și - tegumente umede .
lejeră ;
- administrez conform FO : 1 fiolă Ora 1800
Algocalmin IM, 2 tb. Paracetamol
supozitoare ; Bolnavul prezintă :
- suprim alimentația bolnavului și îi ofer - cefalee diminuată ;
lichide în cantități crescute ; - tegumente umede ;
- supraveghez bolnavul și urmăresc - temperatura 380C .
efectelul medicamentelor .
Bolnavul să se - explic bolnavului importanța Ora 1200
alimenteze și alimentației;
hidrateze - îi recomand regim hidrozaharat alcătuit Bolnavul a consumat 2 cai de ceai
corespunzător din ceai, compot, fructe. și 1 măr.
calitativ și cantitativ .
- efectuez toaleta auriculară și efectuez
Diminuarea otoreei . instilații cu Rinorol ; Ora 1400
- aplic meșe cu alcool boricat în conductul
auditic extern ; Bolnavul prezintă :
- realizez instilații cu HHC acetate în - otoree persistentă ;
fosele nazale
22
08.03.12 7. NEVOIA DE A DORMI Bolnavul să fie - îi explic bolnavului importanța somnului Ora 1600
10:00 ȘI A SE ODIHNI odihnit și să doarmă - mă asigur de confortul bolnavului, îl
conform nevoilor liniștesc și îl încurajez ; - bolnavul a avut un somn liniștit
DN: Oboseală : sale. - îl învăț tehnici de relaxare ; cu mici perturbări datorate otalgiei ;
- slăbiciune ; - diminuez luminozitatea din salon ; - a dormit ~ 2 ore ;
- facies palid ; - discut cu ceilalți bolnavi și îi rog să - semene de oboseală diminuate.
- apatie . păstreze liniștea în salon ;
- discut și cu ceilalți membrii ai echipei
de îngrijire și îi rog să păstreze liniștea ;
- interzic vizitele ;
- evaluez calitatea somnului și a odihnei ;

08.03.12 8. NEVOIA DE A ÎNVĂȚA
10:00 SĂ-ȘI PĂSTREZE
SĂNĂTATEA
DN: Cunoștințe insuficiente :
- lipsa cunoașterii ;
- deprinderi greșite ;
- lipsa de informație;
- nesiguranță .
Bolnavul să cunoască - explorez nivelul de cunoștințe, de Ora 1800
și să aplice metode de educație și potențialul de aplicare ;
păstrare a sănătații și - explic bolnavului necesitatea respectătii - bolnavul înțelege și cooperează ;
de prevenire a bolii, regimului alimenar ; - este interesat și pune întrebări.
să acumuleze - îi aduc la cunoștință noțiuni despre
deprinderi și boala sa ;
cunoștințe noi. - îi explic importanța respectării
tratamentului ;
- ofer bolnavului reviste și pliante cu
referire la boala sa ;
- supraveghez bolnavul.

23
CAZUL I ZIUA I

PREDARE DE TURĂ

Bolnavul G.M., salonul 12, patul 2, prezintă :

- otalgie diminuată ;
- otoree moderată;
- febră moderată T = 380C ;
- neliniște .

De administrat tratamentul conform FO.

De supravegheat bolnavul.
De urmărit funcțiile vitale și vegetative.
De pregătit bolnavul fizic și psihic în vederea intervenției chirurgicale .

Predă Preia
As.med. E.S. As. Med. A.I.

24
DATA NEVOI AFECTATE OBIECTIVE IMPLEMENTARE EVALUARE
ORA

09.03.12 1.NEVOIA DE A EVITA Bolnavul să - pregătesc bolnavul fizic și psihic în vederea Ora 1200
10:00 PERICOLELE. beneficieze de un intervenției chirurgicale
mediu de siguranță, - însoțesc pacientul în sala de operație ; - intervenția chirurgicală a
DN: Vulnerabilitate față de să fie ferit de pericole - măsor și notez funcțiile vitale în foaia de decurs fără probleme
pericole : Evitarea temperatură ;
- otalgie ; complicațiilor post - efectuez toate tehnicile corect și la timp în Bolnavul prezintă :
- otoree mucopurulentă ; operatorii . conduții perfecte de asepsie și antisepsie.
- intervenție chirurgicală R = 20 r/min ;
(polipectomie auriculară) P = 95 p/min ;
datorată otitei supurate TA = 90/55 mmHg .
cronice ; - fără complicații
- transpirații abundente ; postoperatorii .
- tahipnee 36 r/min ;
- tahicardie 115 p/min.;
- TA = 90/50 mmHg ;
- risc de complicații ale bolii
(pierderea, diminuarea
auzului, diseminarea
infecției);
- risc de infecții nosocomiale :
- risc de complicații iatrogene

09.03.12 2. NEVOIA DE A RESPIRA Bolnavul să-și - așez bolnavul în pat în poziție semi-șezând și
12:00 ȘI DE A AVEA O BUNĂ recapete funcția mă asigur de confortul său ; Ora 10 00
CIRCULAȚIE respiratorie în limite - discut cu aceasta, îl liniștesc și îl încurajez;
cât mai aproape de - recomand bolnavului repaus la pat ; Bolnavul prezintă :
DN: Dispnee : fiziologic și sa - măsor și notez funcțiile vitale ; - funcțiile vitale și vegetative
- anxietate ; prezinte o stare de se mențin în limite normale ;

25
 - tahipnee 27 r/min. .
09.03.12 3. NEVOIA DE A-ȘI
14:00 PĂSTRA TEMPERATURA
CORPULUI ÎN LIMITE
NORMALE
DN: Hipertermie :
- febră moderată 38,70C ;
- cefalee moderată ;
- piele roșie, caldă,
umedă .
09.03.12 4. NEVOIA DE A SE
12:00 ALIMENTA ȘI HIDRATA
DN: Alimentație inadecvată
prin deficit :
- sete ;
- inapetență .
bine fizic și psihic.
- TA = 110/70 mmHg;
- P = 95 p/min. ;
- R = 25 r/min. ;
- hipoacuzie persistentă .
Bolnavul să-și - aerisesc salonul și asigur o temperatură de Ora 1700
mențină temperature 200C ;
corpului în limite cât - asigur bolnavului îmbrăcăminte curată și Bolnavul prezintă :
mai aproape de lejeră ;
fiziologic . - aplic comprese umede, reci, pe fruntea - febră moderată 380C ;
bolnavului la o temperatură de 360C; - transpirații moderate ;
- măsor și notez periodic temperatura ; - tegumente umede .
- administrez conform FO : 1 tb. Paracetamol
supozitoare ; Ora 2000
- îi ofer lichide în cantități crescute ; Bolnavul prezintă :
- supraveghez bolnavul și urmăresc efectelul - temperatura 38,20C ;
medicamentelor . - cefalee diminuată ;
- tegumente umede
Bolnavul să se - deservesc bolnavul într-un mod placut pentru Ora 1400
alimenteze și a-l determina sa se alimenteze ;
hidrateze - explic bolnavului importanța alimentației; - bolnavul a consumat 1,5cană
corespunzător - îi recomand regim hidrozaharat alcătuit din de compot de ananas;
calitativ și cantitativ . ceai, compot, fructe. - bolnavul refuză alimentele
solide.
26
09.03.12 5. NEVOIA DE A SE
11:00 MIȘCA ȘI DE A AVEA O
BUNĂ POSTURĂ
DN: Postură inadecvată :
- poziție inadecvată ;
- poziție forțată .
Bolnavul să ocupe - așez bolnavul în pat, într-o poziție Ora 1400
poziții anatomice, confortabilă;
confortabile, să - ajut bolnavul și îl susțin în deplasarea spre Bolnavul ocupă poziții
accepte poziția sala de operație . confortabile și se mobilizează
impusă și să cu precauție .
efectueze mișcări
adecvate capacității
sale fizice și psihice

- explic bolnavului necesitatea și importanța

09.03.12 6. NEVOIA DE A DORMI Bolnavul să prezinte somnului ; Ora 1600
12:00 ȘI A SE ODIHNI un somn odihnitor , - mă asigur de confortul bolnavului, îl liniștesc
să prezinte un și îl încurajez ; - bolnavul a avut un somn
DN1: Oboseală : echilibru fizic și - aerisesc încăperea ; liniștit ;
- facies palid ; psihic . - îl învăț tehnici de relaxare ; - a dormit ~ 1 oră ;
- slăbiciune ; - diminuez luminozitatea din salon ;
- apatie . - discut cu ceilalți bolnavi și îi rog să păstreze
DN2: Insomnie: liniștea în salon ;
- somn interrupt ; - discut și cu ceilalți membrii ai echipei de
- neliniște ; îngrijire și îi rog să păstreze liniștea ;
- anxietate . - interzic vizitele ;
- supraveghez calitatea somnului și a odihnei ;

09.03.12 7. NEVOIA DE A ÎNVĂȚA Bolnavul să cunoască - explorez nivelul de cunoștințe, de educație și

12:00 SĂ-ȘI PĂSTREZE
SĂNĂTATEA
DN: Cunoștințe insuficiente :
- lipsa cunoașterii ;
- deprinderi greșite ;
- lipsa de informație;
- nesiguranță .
și să aplice metode de potențialul de aplicare ; Ora 1800
păstrare a sănătații și - explic bolnavului necesitatea respectătii
de prevenire a bolii, regimului alimenar ; - bolnavul înțelege și
să acumuleze - îi aduc la cunoștință noțiuni despre boala sa ; cooperează ;
deprinderi și - îi explic importanța respectării tratamentului ; - este interesat și pune
cunoștințe noi. - ofer bolnavului reviste și pliante cu referire la întrebări.
boala sa ;
- supraveghez bolnavul.

27
CAZUL I ZIUA II

PREDARE DE TURĂ

Bolnavul G.M., salonul 12, patul 2, prezintă :

- bolnav operat (polipectomie auriculară)

- se menține meșa auriculară .

De administrat tratamentul conform FO.

Evitarea complicațiilor postoperatorii
De urmărit funcțiile vitale și vegetative.
.

Predă Preia
As.med. E.S. As. Med. A.I.

28
 DATA NEVOI AFECTATE OBIECTIVE IMPLEMENTARE EVALUARE
ORA

10.03.12 1.NEVOIA DE A EVITA Bolnavul să - ajut bolnavul și îl supraveghez ;

08:00 PERICOLELE. beneficieze de un - creez condiții de mediu adecvate și mă Ora 0900
mediu de siguranță și asigur de confortul bolnavului;
DN: Vulnerabilitate față de să fie ferit de pericole - măsor și notez funcțiile vitale și Bolnavul prezintă :
pericole : vegetative ; R = 25 r / min ;
- anxietate ; - administrez conform FO : 1 tb. Ceclor și P = 80 p / min ;
- hipoacuzie ; 1 fiolă Cloamfenicol . TA = 110/70 mmHg ;
- otalgie ; Bolnavul nu prezintă complicații
- risc de complicații ale postoperatorii ;
bolii (pierderea,
diminuarea auzului,
diseminarea infecției);
- risc de infecții
nosocomiale :
- risc de complicații
iatrogene ;

10.03.12 2. NEVOIA DE A-ȘI
08:00 PĂSTRA TEMPERATURA
CORPULUI ÎN LIMITE
NORMALE
DN: Hipertermie :
Bolnavul să-și - asigur condiții de mediu adecvate , Ora 1200
recapete și să-și aerisesc încăperea și asigur o temperatură
mențină temperature de 20 0C ; Bolnavul prezintă :
corpului în limite - asigur lenjerie de pat și de corp din
normale . bumbac ; - subfebrilitate 37,20C ;
- ofer bolnavului lichide în cantități - tegumente umede ;
crescute și bogate în vitamina C ;

29
 - subfebrilitate 37,7°C ;
- tegumente umede .
10.03.12 3. NEVOIA DE A SE
08:00 ALIMENTA ȘI HIDRATA
DN: Alimentație inadecvată
prin deficit :
- inapetență .
10.03.12 4. NEVOIA DE A FI
08:00 CURAT, ÎNGRIJIT DE A-ȘI
PĂSTRA TEGUMENTELE
ȘI MUCOASELE CURATE
ȘI INTEGRE
DN: Alterarea tegumentelor și
mucoaselor:
- meșe auriculare ;
- mucoasă cu secreție
otică .
10.03.12 5. NEVOIA DE A DORMI
12:00 ȘI A SE ODIHNI
DN1: Disconfort :
- incomoditate
- administrez conform FO : 1 supozitor
cu Paracetamol .
Bolnavul să fie - creez un mediu adecvat în vederea Ora 1000
alimentat și hidratat servirii mesei ;
conform vârstei , să - explic bolnavului importanța Bolnavul a consumat :
fie echilibrat alimentației ; - 1cană de compot de ananas;
hidroelectrolitic și - asigur bolnavului un regim hidrozaharat - 1 cană de ceai ;
nutrițional . alcătuit din ceai, compot și fructe conform - 2 banane .
preferințelor sale alimentare ;
Bolnavul să prezinte - supraveghez bolnavul și îi explic să nu-și Ora 1500
tegumente integere și scoată meșa din orificiul auricular ;
curate, să prezinte - urmăresc starea tegumentelor și Bolnavul prezintă :
confort. mucoaselor ; - tegumente și mucoase curate și
- administrez conform FO medicația integer ;
local; - meșă auriculară cu secreție .
Bolnavul să prezinte - aerisesc încăperea ; Ora 1600
un somn odihnitor , - mă asigur de confortul bolnavului, îl
să prezinte un liniștesc și îl încurajez ; - bolnavul a avut un somn liniștit ;
echilibru psihic și - diminuez luminozitatea din salon ; - a dormit ~ 1,5 oră ;
fizic . - explic bolnavului necesitatea și
importanța somnului ;
30

10.03.12 6. NEVOIA DE A ÎNVĂȚA
08:00 SĂ-ȘI PĂSTREZE
SĂNĂTATEA
DN: Cunoștințe insuficiente :
- lipsa cunoașterii ;
- deprinderi greșite ;
- lipsa de informație;
- nesiguranță .
- discut cu ceilalți bolnavi și îi rog să
păstreze liniștea în salon ;
- discut și cu ceilalți membrii ai echipei
de îngrijire și îi rog să păstreze liniștea ;
- interzic vizitele ;
- administrez conform FO : ½ tb. De
Diazepam ;
- supraveghez calitatea somnului și a
odihnei ;
Bolnavul să cunoască - explorez nivelul de cunoștințe, de Ora 1800
și să aplice metode de educație și potențialul de aplicare ;
păstrare a sănătații și - explic bolnavului necesitatea respectătii - bolnavul înțelege și cooperează ;
de prevenire a bolii, regimului alimenar ; - este interesat și pune întrebări.
să acumuleze - îi aduc la cunoștință noțiuni despre
deprinderi și boala sa ;
cunoștințe noi. - îi explic importanța respectării
tratamentului ;
- ofer bolnavului reviste și pliante cu
referire la boala sa ;
- supraveghez bolnavul.
31
CAZUL I ZIUA III

PREDARE DE TURĂ

Bolnavul G.M., salonul 12, patul 2, prezintă :

- funcții vitale și vegetative în limitele normale și fără febră ;

- meșă auriculare.

De administrat tratamentul conform FO.

Se pregătește bolnavul în vederea demeșării ;
Se pregătește pacientul în vederea externării.

Predă Preia
As.med. E.S. As. Med. A.I.

32