Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
. Culegerea datelor:
Nume: P
Prenume: V
Sex: M
Vrst: 25 de ani
Stare civil: cstorit
Religie: ortodox
Naionalitate: romn
Ocupaie: Mecanic
Nivel de via: studii smedii
Domiciliu : Ttranu
Condiii de via :bune :locuiete mpreun cu soia ntr-o cas cu 2 camere
Obinuine de via : are o via sedentar, nu se alimenteaz corespunztor, consum
cafea,fumeaz un pachet de igri pe zi, consum alcool ocazional, nu se odihnete i nu doarme
suficient calitativ i cantitativ .
Semne particulare :
nlime :174 cm
Greutate :81 Kg
P :87 p/min
R : 20 r/min
T. A. :110/80 mm Hg
T : 39,4C
49
Nevoi afectate
1. Nevoia de a evita pericolele:
D.N. : Vulnerabilitate fa de pericole
2. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie:
D.N1 : Dispnee
D.N2 : Obstrucia cilor respiratorii
D.N3: Circulaie inadecvat
3. Nevoia de a se alimenta i hidrata :
D.N. : Alimentaie inadecvat prin deficit
4. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite fiziologice :
D.N. : Hipertermie
5. Nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele curate i integre
D.N: Alterarea tegumentelor i mucoaselor
6. Nevoia de a elimina :
D.N. : Eliminare inadecvat cantitativ i calitativ
7. Nevoia de a dormi i a se odihni :
D.N. :Insomnie
8. Nevoia de a comunica :
D.N. : Comunicare inadecvat la nivel afectiv
50
Ziua I
Data/ora
10.03.2014
08
Nevoi afectate
1. Nevoia de a evita pericolele:
D.N: Vulnerabilitate fa de
pericole:
-febr ridicat(T=39,4C)
-tahicardie(P=87p/min)
-tahipnee(R=20r/min)
-cefalee;
-dureri abdominale;
-oligurie( 600ml);
-oboseal;
-inapeten;
-anxietate;
-disfagie;
-dureri orbitale;
-tuse uscat persistent;
-grea;
-risc de infecii nosocomiale;
-risc de complicaii ale bolii;
-complicaii iatrogene.
Obiective
Bolnavul s beneficieze de un mediu
de siguran, s fie
ferit de pericole.
Suprimarea i reducerea riscurilor.
Intervenii
-conduc bolnavul n salon
- l ajut s ocupe o poziie confortabil n pat
(decubit dorsal)
-creez condiii optime de mediu (t=20C,umiditate
65%)
-i fac cunotiin cu ceilalti colegi de salon
-discut cu acesta, l linitesc, l ncurajez, i i explic
necesitatea tehnicilor ce urmeaz a-i fi efectuate
- msor i notez funciile vitale i vegetative n F.T.
-supraveghez n permanen bolnavul
-recoltez coform F.O. :probe pentru laborator :
sange pentru :
-VSH
-HLG
-calcemie
-sideremie
-glicemie
urin pentru examen sumar de urin
exudat faringian pentru examen bacteriologic
-etichetez probele i le duc la laborator
-deserbesc bolnavul la pat cu o can de ceai
-urmresc tolerana digestiv
-administrez conform F.O. :
1fl Gentamicin de 2ori/zi I.V.
2 picturi Bixtonim
1tb Tussin
-supraveghez bolnavul i urmresc efectul
medicamentelor administrate i eventualele efecte
secundare;
-aplic comprese umede pe fruntea bolnavului;
-schimb lenjeria de corp i pat la nevoie;
-supraveghez n permanen modificrile strii
51
Evaluare
Ora 10
T.A.=125/85mmHg
P=85p/min
R=20r/min
T=39,2C
-cefalee diminuat
-agitaie
-tuse uscat
-secreii nazale seroase
-anxietatea persist
Ora 13
Rezultate laborator:
-eritrocite :4,8mil/mm
Hb :17g/100ml
Leucocite :9000/mm
Trombocite :400000/mm
VSH :28mm/h
Uremie :50mg/1000ml
Acid uric :5mg/1000ml
Creatinina:1mg/1000ml
Hematocrit:45%
Sideremie: 10g/1000ml
Glicemie:120mg%
Fibrinogen:130mg%
Examen sumar de
urin=1080ml
T.A.=120/65mmHg
P=80p/min
R=20r/min
T=39C
08
2.Nevoia de a respira i a
avea o bun circulaie:
D.N1 : Dispnee:
-tahipnee(R=20r/min)
-anxietate
-tuse uscat persistent
Bolnavul s respire
eficient,s-i recapete i s-i menin
n parametrii normali funcia respiratorie i circulatorie
08
3.Nevoia de a se alimenta i
hidrata:
D.N: Alimentaie inadecvat
prin deficit:
- dureri abdominale,
-grea,
- inapeten
- tegumente i mucoase
uscate
- regim alimentar impus
Ora 10
T.A.=125/85mmHg
P=85p/min
R=20r/min
T=39,2C
-cefalee diminuat
-agitaie
-tuse uscat
-secreii nazale seroase
-anxietatea persist
Ora 13
T.A.=120/65mmHg
P=80p/min
R=20r/min
T=39C
Ora 13
T.A.=120/65mmHg
P=90p/min
R=20r/min
T=39C
-sete diminuat
-inapeten selectiv
-a consumat cantitatea de
sup i iaurtul i can
de ceai
08
08
53
-bolnavul nu prezint
semne de intoleran
digestiv i de
deshidratare.
Ora 10
T.A.=125/85mmHg
P=85p/min
R=20r/min
T=39,2C
Ora 13
T.A.=120/65mmHg
P=80p/min
R=20r/min
T=39C
Ora 16
T.A.=120/80mmHg
P=85p/min
R=18r/min
T=38,5C
Ora 15
Bolnavul prezint tegumente i mucoase curate i
integre
-prezint confort
08
08
i psihic
Bolnavul s se
poat odihni
conform nevoilor
sale i s fie
echilibrat psihic i
fizic.
Ora 16
-bolnavul a dormit 40min.
-se odihnete n pat;
-semnele de oboseal
diminuate.
7. Nevoia de a elimina:
D.N. : Eliminare inadecvat
cantitativ i calitativ:
-oligurie (600 ml)
-hiperstenurie
Bolnavul s
prezinte eliminri
ct mai apropiate
de valoarile
fiziologice;
Ora 10
T.A.=125/85mmHg
P=85p/min
R=20r/min
T=39,2C
-nu prezint semne de
deshidratare
54
08
Bolnavul s fie
echilibrat psihic,s
neleag
necesitatea
comunicrii
cu echipa de
ngrijire n
vederea
mbuntirii
strii sale.
8. Nevoia de a nva cum s-i Bolnavul s
cunoasc, s
pstreze sntatea:
D.N: Ignoran:
respecte regulile i
- insuficiente cunotine
normele de
despre boal i mediul
pstrare a
spitalicesc
sntii ;
-lipsa cunoaterii despre
Bolnavul s
consecinele bolii
acumuleze
noi cunotine cu
privire la boal i
la obiceiurile
duntoare ;
Bolnavul s fie
echilibrat psihic.
8. Nevoia de a comunica:
D.N: Comunicare inadecvat
la nivel afectiv:
-team ;
-nelinite;
-agitaie
-anxietate
-apatie
Ora 17
-bolnavul nelege i
colaboreaz,se exprim
scurt,i exprim teama
fa de consecinele bolii
Ora 18
-bolnavul comunic
cu ceilali colegi de
salon ;
-este interesat de discuii
n ceea ce privete
sntatea sa.
55
Pred :
Preia :
56
Ziua II
Data/ora
11.03.2014
08
08
Nevoi afectate
1. Nevoia de a evita pericolele:
D.N: Vulnerabilitate fa de
pericole:
-febr moderat(T=38,5C)
-tahicardie(P=85p/min)
-tahipnee(R=18r/min)
-cefalee;
-dureri abdominale;
-oligurie( 600ml);
-oboseal;
-inapeten;
-anxietate;
-disfagie;
-dureri orbitale;
-tuse uscat persistent;
-grea;
-risc de infecii nosocomiale;
-risc de complicaii ale bolii;
-complicaii iatrogene.
Obiective
Bolnavul s beneficieze de un mediu
de siguran, s fie
ferit de pericole.
Suprimarea i reducerea riscurilor.
2.Nevoia de a respira i a
avea o bun circulaie:
D.N1 : Dispnee:
-tahipnee(R=18r/min)
Bolnavul s
respire eficient,si recapete i s-i
menin n
Intervenii
-creez condiii optime de mediu (t=20C,umiditate
65%)
-m asigur de confortul su;
-discut cu bolnavul, l linitesc, l ncurajez, i explic necesitatea tratamentului;
-msor i notez funciile vitale;
-supraveghez n permanen bolnavul;
-urmresc evoluia manifestrilor i eventualele
semne de complicaii;
-ofer bolnavului ceai i urmresc tolerana
digestiv i apetitul;
-administrez conform F.O. :
1fl Gentamicin de 2ori/zi I.V.
2 picturi Bixtonim
1tb Tussin
-supraveghez bolnavul i urmresc efectul
medicamentelor administrate i eventualele efecte
secundare;
-aplic comprese umede pe fruntea bolnavului;
-schimb lenjeria de corp i pat la nevoie;
-supraveghez n permanen modificrile strii
bolnavului i le raportez medicului;
-urmresc eliminrile,msor i le notez
-efectuez toate tehnicile corect, la timp,n perfect
stare de asepsie i antisepsie
-aerisesc salonul;
-creez condiii optime de mediu: t=20C, umiditate
65%, luminozitate redus,ferit de zgomote;
-m asigur de confortul bolnavului;
57
Evaluare
Ora 10
T.A.=120/80mmHg
P=83p/min
R=18r/min
T=38,2C
-cefalee diminuat
-agitaie
-tuse uscat
-secreii nazale seroase
-anxietatea persist
Ora 13
T.A.=120/80mmHg
P=85p/min
R=20r/min
T=38,2C
Ora 10
T.A.=120/80mmHg
P=83p/min
R=18r/min
08
08
58
T=38,2C
Ora 13
T.A.=120/80mmHg
P=85p/min
R=20r/min
T=38,2C
Ora 10
T.A.=120/80mmHg
P=83p/min
R=18r/min
T=38,2C
-sete diminuat
-inapeten selectiv
-a consumat cantitatea de
sup i piureul de cartofi
i can de ceai
-bolnavul nu prezint
semne de intoleran
digestiv i de
deshidratare.
Ora 10
T.A.=120/80mmHg
08
08
fiziologice:
D.N: Hipertermie:
-febr moderat(T=38,5C);
-frisoane
-cefalee
-tegumente calde
-sete
-anxietate
-transpiraii
-disconfort
menin
temperatura
corpului n limite
ct mai aproape de
limita fiziologic
redus,ferit de zgomote);
P=83p/min
-recomand consum crescut de lichide i i ofer o
R=18r/min
can de ceai cu lmie;
T=38,2C
-msor i notez temperatura,observ evoluia febrei;
Ora 13
-aplic comprese umede pe fruntea bolnavului
T.A.=120/80mmHg
(37C);
P=85p/min
-schimb lenjeria de pat,i ofer lenjerie de corp
R=20r/min
curat,din bumbac,l ajut s se schimbe dac are
T=38,2C
nevoie;
Ora 16
-terg tegumentele bolnavului cu prosopul personal T.A.=120/80mmHg
al acestuia;
P=78p/min
-administrez conform F.O.:
R=16r/min
500ml soluie glucoz 10%PEV
T=38C
1 f. de vitamina B1,B6,B12 2mg I.V;
1 f. Algocalmin I.M.;
-supraveghez n permanen bolnavul
-urmresc n permanen efectul tratamentului
Bolnavul s prezinte -discut cu bolnavul i i explic bolnavului necesitatea
Ora 15
5.Nevoia de a-i menine
tegumente i murespectrii normelor de igien
Bolnavul prezint
tegumentele i mucoasele
coase curate i inte- -conduc bolnavul la sala de baie,i ofer materialele tegumente i mucoase
curate i integre:
D.N: Alterarea tegumentelor i gre.
necesare,l supraveghez, i ofer lenjerie de corp
curate i integre
mucoaselor:
Bolnavul s prezinte -m asigur de confortul su
-prezint confort
- tuse uscat
o stare de bine fizic -i recomand consum crescut de lichide
- tegumente i mucoase uscate i psihic
-asigur linitea i confortul bolnavului
-disconfort
6.Nevoia de a dormi i a se
odihni:
D.N: Insomnie:
-slbiciune;
-cefalee;
-oboseal;
-somnolen
Bolnavul s se
poat odihni
conform nevoilor
sale i s fie
echilibrat psihic i
fizic.
Ora 16
-bolnavul a dormit 40min.
-se odihnete n pat;
-semnele de oboseal
diminuate.
-anxietate
-somn ntrerupt
-disconfort
08
7. Nevoia de a elimina:
D.N. : Eliminare inadecvat
cantitativ i calitativ:
-oligurie (600 ml)
-hiperstenurie
08
8. Nevoia de a comunica:
D.N: Comunicare inadecvat
la nivel afectiv:
-team ;
-nelinite;
-agitaie
-anxietate
-asigur semiobscuritate pe durata somnului n ncpere i nltur sursele de zgomot din saloanele
vecine;
-interzic vizitele;
-i ofer bolnavului o can de ceai de tei cu lmie;
- supraveghez bolnavul i evaluez durata i calitatea somnului;
-ntocmesc un program de odihn corespunztor
Bolnavul s prezinte -creez condiii optime de mediu (t=20C,umiditate
eliminri ct mai
65%)
apropiate de valorile -discut cu bolnavul i l ncurajez;
fiziologice;
-supraveghez n permanen bolnavul
-suprim alimentaia i i explic importana consumului de lichide,
-i ofer o can de ceai cu lmie conform preferinei
sale;
-i recomand s-l consume n cantiti mici
la intervale scurte de timp;
-urmresc tolerana alimentar;
-urmresc i notez eliminrile;
-administrez conform F.O. :
1 f. 2ml Algocalmin IM ;
1f. 500ml ser glucozat 5% PEV+ Vitamina
B1,B6,B12
-supraveghez n permanen bolnavul;
-urmresc n permanen efectul tratamentului.
Bolnavul s fie echi- -discut cu bolnavul,l linitesc, l ncurajez i ncerc
librat psihic,s ne- s-i captez ncrederea ;
leag necesitatea
-evaluez capacitile bolnavului i cu un limbaj acomunicrii cu e- decvat i cu atitudine de bunvoin i explic imchipa de ngrijire n portana rolului su n echipa de ngrijire ;
vederea mbunt- -ncurajez bolnavul s-i exprime temerile i doirii strii sale.
rinele ;
60
Ora 10
T.A.=120/80mmHg
P=83p/min
R=18r/min
T=38,2C
-nu prezint semne de
deshidratare
Ora 17
-bolnavul nelege i
colaboreaz, se exprim
scurt,i exprim teama
fa de consecinele bolii
-apatie
08
-acord bolnavului timp suficient pentru a-i exprima teama i s-i nving timiditatea.
Bolnavul s cunoasc, s respecte regulile i normele de
pstrare a sntii ;
Bolnavul s acumuleze noi cunotine
cu privire la boal i
la obiceiurile duntoare ;
Bolnavul s fie echilibrat psihic.
61
Ora 18
-bolnavul comunic cu
ceilali colegi de salon ;
-este interesat de discuii
n ceea ce privete
sntatea sa.
Pred :
Preia :
62
Ziua III
Data/ora
12.03.2014
08
Nevoi afectate
1. Nevoia de a evita pericolele:
D.N: Vulnerabilitate fa de
pericole:
-febr moderat(T=38C)
-cefalee;
-dureri abdominale;
-oligurie( 600ml);
-oboseal;
-inapeten;
-anxietate;
-disfagie;
-dureri orbitale;
-tuse uscat persistent;
-grea;
-risc de infecii nosocomiale;
-risc de complicaii ale bolii;
-complicaii iatrogene.
Obiective
Bolnavul s
beneficieze de un
mediu de
siguran, s fie
ferit de pericole.
Suprimarea i
reducerea
riscurilor.
Intervenii
-creez condiii optime de mediu (t=20C,umiditate
65%)
-m asigur de confortul su;
-discut cu bolnavul, l linitesc, l ncurajez, i
explic necesitatea tratamentului;
-msor i notez funciile vitale;
-supraveghez n permanen bolnavul;
-urmresc evoluia manifestrilor i eventualele
semne de complicaii;
-ofer bolnavului ceai i urmresc tolerana
digestiv i apetitul;
-administrez conform F.O. :
1fl Gentamicin de 2ori/zi I.V.
2 picturi Bixtonim
1tb Tussin
-supraveghez bolnavul i urmresc efectul
medicamentelor administrate i eventualele efecte
secundare;
-aplic comprese umede pe fruntea bolnavului;
-schimb lenjeria de corp i pat la nevoie;
-supraveghez n permanen modificrile strii
bolnavului i le raportez medicului;
-urmresc eliminrile,msor i le notez
-efectuez toate tehnicile corect, la timp,n perfect
stare de asepsie i antisepsie
63
Evaluare
Ora 10
T.A.=120/80mmHg
P=75p/min
R=15r/min
T=37,8C
-cefalee diminuat
-agitaie
-tuse uscat
-secreii nazale seroase
-anxietatea persist
Ora 13
T.A.=120/80mmHg
P=75p/min
R=14r/min
T=37,6C
08
08
2.Nevoia de a se alimenta i
hidrata:
D.N: Alimentaie inadecvat
prin deficit:
- dureri abdominale,
-grea,
- inapeten
- tegumente i mucoase
uscate
- regim alimentar impus
-slbiciune
-disfagie
Bolnavul s se
alimenteze i s se
hidrateze conform
nevoilor sale;
Bolnavul s
respecte regimul
alimentar impus;
Bolnavul s fie
echilibrat hidric i
nutriional
Ora 10
T.A.=120/80mmHg
P=75p/min
R=15r/min
T=37,8C
-sete diminuat
-inapeten selectiv
-a consumat cantitatea de
sup i piureul de morcovi
i can de ceai
-bolnavul nu prezint
semne de intoleran
digestiv i de
deshidratare.
Ora 10
T.A.=120/80mmHg
P=75p/min
R=15r/min
T=37,8C
Ora 13
T.A.=120/80mmHg
P=75p/min
R=14r/min
T=37,6C
08
4.Nevoia de a dormi i a se
odihni:
D.N: Insomnie:
-slbiciune;
-cefalee;
-oboseal;
-somnolen
-anxietate
-somn ntrerupt
-disconfort
Bolnavul s se
poat odihni
conform nevoilor
sale i s fie
echilibrat psihic i
fizic.
65
Ora 16
-bolnavul a dormit 40min.
-se odihnete n pat;
-semnele de oboseal
diminuate.
Pred :
Preia :
66