Sunteți pe pagina 1din 15

CAZUL II Ingrijirea pacientului cu bronit acut Culegerea datelor 1. Informaii generale Nume: V Prenume: L Domiciliu: Galai, str.

Negru Vod, Nr.18 Vrsta: 35 ani Sex: Masculin Naionalitate:Romna Religie: cretin-ortodox Ocupaie: salariat Grup sanguin: AII Rh(+) Condiii de via: satisfctoare Stare civil: necstorit Motivul internrii: tuse iritant, cefalee, dispnee, febr Data internrii: 20.03.2010 Data externrii: 25.03.2010 Numr de zile de spitalizare: 5 Spitalul de Pneumoftiziologie Sfntul Spiridon Galai Secia: Medical II 2. Informaii medicale Antecedente heredocolaterale: tata - BPOC Antecedente patologice: apendicectomie la 14 ani Alergii: la Penicilin Medicaie de fond administrat: nu are Comportamente (fumat, alcool): neag
1

Diagnostic de internare: bronit acut Situaie clinic la internare: T.A= 140/70 mmHg AV= 80 pulsaii/min R= 25 respiraii/min T= 38oC SPO2= 95% Inaltimea: 1.65m Greutatea: 57 kg 3. Informaii fizice Examen obiectiv Stare general: bun Stare nutriie: nesatisfctoare Stare contien: pstrat CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC: FACIES: palid, cianoz perinazal TEGUMENTE I MUCOASE: uor palide i umede SISTEM MUSCULO-ADIPOS: normoton, constituie astenic, sistem adipos slab reprezentat SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru, mobil APARAT RESPIRATOR - torace normal conformat, care particip simetric la micrile respiratorii cu o frecven respiratorie de 25 respiraii/min, la auscultaie sunt prezente raluri sibilante difuze, tahipnee.

APARAT C. VASCULAR:cord n limite normale; zgomote cardiace ritmice, accelerate; A.V. = 80pulsaii/min oc apexian n spaiul V intercostal stng; T.A. = 140/70 mm Hg.; APARAT DIGESTIV:apetit redus; tranzit intestinal prezent ; ficat i splin n limite normale. APARAT URO-GENITAL: miciuni prezente loje renale nedureroase la palpare i percuie SISTEMUL NERVOS: orientare temporo-spaial bun reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral

ISTORICUL BOLII: Pacient n vrst de 35 ani se prezint la spital cu dispnee, tuse iritativ, febr, cefalee, afirmnd c tusea dureaz de aproximativ 36 de ore, timp n care a aprut cefaleea i febra. Pacientul afirm c a urmat un tratament acas mpotriva febrei (Paracetamol) i a tusei (Paxeladine capsule). Pacientul mai afirm c, cu toate acestea febra nu a sczut, ci a oscilat ntre 37.8C i 38C.

Plan de ngrijire a pacientului cu bronit acut-ZIUA I de intervenii, ziua I-II de spitalizare


NEVOIA FUNDAMENAL AFECTAT DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENIILE ASISTENTEI AUTONOME I DELEGATE EVALUARE

1.Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie

Alterarea respitaiei datorit dispneei i tusei iritative

- pacientul s
prezinte o bun respiraie i ci respiratorii permeabile

- asigur repaus la pat


- aez pacientul n poziie semieznd pentru ai favoriza respiraia - aerisesc salonul - umidific aerul din salon aeznd un recipient cu ap pe calorifer i asigur o temperatur optim de 20-22C -msor functiile vitale: TA, P, R, To -T.A=140/70mmHg - AV=80 puls/min - R=25resp/min - T= 38C - SPO2=95% -supravegez pacientul pentru a observa caracteristicile tusei, le notez pentru a anuna medicul cu privire la orar, frecven - recoltez produse biologice pentru examene de laborator, la recomandarea medicului: snge pentru Ht, Hb, VSH, TGP, TGO, uree, creatinin, acid uric
5

-pacientul prezint tuse


iritativ, dispneea nc persist, iar cefaleea s-a mai diminuat - am notat valorile n foaia de temperatur: T.A=140/70mmHg AV=80 puls/min R=25resp/min T= 38 oC SPO2=95%

- am administrat la indicaia medicului: - Klacid 1fiol la 12h i.m - Eurespal 80mg 3tb/zi - Acetilcistein 200mg 1tb de 3 ori/zi - Nurofen 200mg 1tb de 3 ori/zi

i urin pentru determinarea densitii urinei, a pH-ului i a sedimentelor urinare - pregtesc pacientul pentru examenul radiologic - fac testare pacientului la - testarea la antibiotic a antibiotic, deoarece acesta este ieit negativ alergic la Penicilin administrez medicaia prescris de medic: - antibiotice: Klacid - antitusive i antiinflamatoare: Eurespal - antitermice: Nurofen - mucolitice: ACC
2.Nevoia de a-i

Febr moderat

menine temperatura corpului n limite normale

- pacientul s prezinte temperatura corpului n limite normale

- urmresc curba termic cu nregistrri de mai multe ori pe zi i notez valorile n foaia de temperatur - aplic pacientului comprese - curba termic se menine reci pe frunte n subfebrilatate - educ pacientul s schimbe T=37.8C lenjeria, de pat i de corp, ori de cte ori este nevoie - menin tegumentele pacientului curate i uscate - monitorizez funciile vitale i le notez n foaia de temperatur
6

- asigur un aport suficient de - pacientul coopereaz cu lichide pe 24 de ore, hidratnd cadrele medicale pacientul cu lichide per oral, n cantitti mici, la intervale regulate de timp - supravegez permanent pacientul -calculez bilanul ingesta excreta i l notez n foaia de temperatur 3.Nevoia de a dormi i a se odihni Somn neodihinior datorit tusei i dispneei - pacientul s beneficieze de un somn odihnitor - asigur un mediu ambiant corespunztor, care s favorizeze odihna pacientului: semiobscuritate i linite perfect - asigur un climat confortabil - aerisesc salonul, asigur temperatura i umiditatea acestuia - schimb lenjeria de pat i de corp pentru a reduce disconfortul - urmresc somnul pacientului - urmresc funciile vitale fr a deranja pacientul - i administrez ceaiuri cldue (ceai de tei)
7

- somnul pacientului este agitat datorit factorilor perturbatori: tuse, cefalee, dispnee

- factorii perturbatori nu au putut fi eliminai ci doar calmai

4.Nevoia de a comunica

Comunicare - pacientul s-i inadecvat datorit exprime nevoile, anxietii s poat comunica eficient

- port discuii cu pacientul pentru a-l liniti, explicndu-i pacientul nelege, scopul i natura interveniilor colaboreaz i comunic - asigur un mediu de securitate, eficient cu echipa de ngrijire, familia i restul linitit pacienilor din salon - n ncurajez s-i exprime emoiile i s comunice cu cei din jurul su ( echipa de ngrijire, familie, colegi de salon ). i explic pacientului importana acumulrii de noi cunotine n ceea ce privete afeciunea sa - asigur dragi. ntrevederea cu cei

Plan de ngrijire a pacientului cu bronit acut-ZIUA II de intervenii, ziua III-IV de spitalizare


NEVOIA FUNDAMENAL AFECTAT DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENII ASISTENTEI AUTONOME I DELEGATE EVALUARE

1.Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie

Obstrucia cilor respiratorii datorit tusei i expectoraiei

- pacientul s
prezinte ci respiratorii permeabile i o bun respiraie

- aerisesc salonul - asigur umiditate i temperatur adecvat - poziionez pacientul ntr-o poziie confortabil i care s-i faciliteze respiraia - msor functiile vitale TA, P, R, T0 - administrez la indicaia medicului: Klacid 1fiol la 12h i.m Eurespal 80mg 3tb/zi Acetilcistein 200mg 1tb de 3 ori/zi Nurofen 200mg 1tb de 3 ori/zi - ajut pacientul n efectuarea igenei corporale i vestimentare - asigur pacientul cu lenjerie de corp i pat curat i confortabil. - poziionez pacientul ct mai confortabil -pregtesc materialele necesare captrii sputei i servesc pacientul cu un vas colector - educ pacientul s nu stropeasc n
9

- am administrat la indicaia medicului: Klacid 1fiol la 12h i.m Eurespal 80mg 3tb/zi Acetilcistein 200mg 1tb de 3 ori/zi Nurofen 200mg 1tb de 3 ori/zi - am notat valorile n foaia de temperatur: T.A=130/70mmHg AV=75 puls/min R=22resp/min T= 37.5C SPO2=95% -rezultatul radiografiei pulmonare-plmni n limite normale fr modificri radiologice

jur i s foloseasc batista - educ pacientul s nu arunce corpuri strine n scuiptoare - instruiesc pacientul n legtur cu modul cum trebuie s tueasc, s expectoreze i s colecteze sputa - educ pacientul s colecteze sputa n recipientul colector, s nu o mprtie i s nu o nghit mnuiesc scuiptorile cu pruden, m spl i m dezinfectez - apreciez cantitatea i aspectul secreiilor eliminate - recoltez produse patologice pentru examene de laborator: sput - dezobstruez cile respiratorii, prin aspirarea secreiilor bronice i instilaii cu soluie de efedrin 0.25%n ser fiziologic - menin tegumentele uscate i curate - supraveghez pacientul -administrez medicaia prescris de medic: - antibiotice: Klacid - antitusive i antiinflamatoare: Eurespal - antitermice: Nurofen - mucolitice: ACC
10

- rezultatele analizelor de laborator: Hb=17g% Ht=48% VSH=8 mm/h creatinina=10 mg% uree=55 mg% TGP=52U.I/L TGO=31U.I/L Thymol=3 ZnSO4=6

- pacientul nc mai prezint respiraie ineficient datorit tusei i dispneei

2.Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale

Subfebrilitate

- pacientul s prezinte temperatura corpului n limite normale

- examen urin:

- urmresc curba termic cu nregistrri de mai multe ori pe zi - aplic comprese reci pe frunte - am administrat la indicaia medicului 1 tb paracetamol - educ pacientul s schimbe lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este nevoie - menin tegumentele curate i uscate - hidratez pacientul cu supe i ceaiuri calde - asigur regim hidric adecvat - supravegez permanent pacientul - calculez bilanul ingesta excreta

albumin absent epitelii plate rare leucocite rare hematii foarte rare glucoz absent pH-ul= 7 densitatea= 1020

3.Nevoia de a dormi i a se odihni

Somn perturbat datorit tusei

- pacientul s
beneficieze de un somn corespunztor

- pacientul prezint uor - asigur un mediu ambiant somn acesta corespunztor, care s favorizeze mbuntit, odihna pacientului: semiobscuritate fiind mai rar ntrerupt de accesele de tuse i linite perfect - ajut la diminuarea anxietii - pacientul i-a pacientului, pentru exprimarea ameliorat starea de sentimentelor i emoiilor acestuia oboseal - educ pacientul pentru practicarea metodelor de relaxare i destindere - diminuez disconfortul pacientului, asigurndu-i un mediu adecvat ct mai aproape de obiceiurile
11

practicate la domiciliu

Plan de ngrijire a pacientului cu bronit acut-ZIUA III de intervenii, ziua V de spitalizare


NEVOIA FUNDAMENAL AFECTAT DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENII ASISTENTEI AUTONOME I DELEGATE EVALUARE

1.Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie

Alterarea respiraiei datorit acceselor sporadice de tuse

- pacientul s
prezinte ci respiratorii permeabile i o bun respiraie

- aerisesc salonul - msor functiile vitale TA, P, R, T0 T.A=130/70mmHg AV=75 puls/min R=20resp/min T= 37C SPO2=95% - nsoesc pacientul i l ajut n efectuarea igenei - asigur pacientul cu lenjerie de corp i pat curat i confortabil - asigur temperatur i umiditate adecvate n salon - poziionez pacientul ct mai confortabil - apreciez cantitatea i aspectul secreiilor eliminate - efectuez instilaii cu soluie de efedrin 0.25%n ser fiziologic - administrez medicaia prescris de medic: - antibiotice: Klacid
12

pacientul expectoreaz n cantitate mult mai mic dect in zilele precedente iar tusea i-a sczut in intensitate - am administrat la indicaia medicului: Klacid 1fiol la 12h i.m Eurespal 80mg 3tb/zi Acetilcistein 200mg 1tb de 3 ori/zi Nurofen 200mg 1tb de 3 ori/zi T.A=130/70mmHg AV=75 puls/min R=20resp/min T= 37oC SPO2=95% - pacientul prezint temperatura corpului

- antitusive i antiinflamatoare: Eurespal - antitermice: Nurofen - mucolitice: ACC 2.Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea Lipsa cunotinelor despre afeciunea pulmonar - pacientul s dobndeasc cunotine despre afeciunea pulmonar - educ pacientul s respecte un regim alimentar hipercaloric pentru combaterea deficitului ponderal - ncurajez pacientul s respecte i s aplice n continuare dup externare tratamentul indicat de medic - educ pacientul: - s respecte regimul alimentar - s vin la controalele stabilite de medic - s evite frigul, poluarea - s evite aglomeraiile - s respecte msurile de igien corporal i a spaiului de locuit - s evite consumul de lichide i de alimente reci

n limite normale

- pacientul i-a nsuit unele cunotine despre afeciunea pulmonar de care sufer pacientul contientizeaz factorii care-i pot duna sntii

13

14

EPICRIZA

Pacientul V.L n vrst de 35 de ani, cu domiciliul n Galai, strada Negru Vod, nr.18, s-a prezentat la spitalul de Pneumoftiziologie Sfntul Spiridon din Galai, unde n urma anamnezei i a examenelor clinice s-a decis internarea sa n secia Medical II, cu diagnosticul clinic de bronit acut, prezentnd urmtoarele manifestri de dependen: - febr; - dispnee; - tuse iritativ; - cefalee. Dup investigaiile efectuate i s-a administrat tratament medicamentos constnd n: - antibiotice: Klacid - antitusive i antiinflamatoare: Eurespal - antitermice: Nurofen - mucolitice: ACC Starea pacientului s-a mbuntit, temperatura corpului a revenit n limite normale, anxietatea s-a diminuat, cefaleea, tusea i expectoraia s-au remis.

15