Plan de ingrijire a pacientului cu pneumonie virala

1.Culegerea de date – Prezentare medicală

Domnul Marinescu Sorin, în vârstă de 65 de ani , domiciliat în Radauti, pensionar se internează în
Spitalul Municipal Radauti cu diagnosticul pneumonie .
● Motivele internării :
-frison ;
- durere la nivelul toracelui drept ;
- transpirţii abundente ;
- febră – 40 ˚ C ;
- oboseală , slăbiciune , anxietate ;
-insomnie ;
- slăbiciune ;
- senzaţie de sufocare ;
- ameţeli , cefalee ;
-tuse uscată , chinuitoare ;
- inapetenţă ;
- expectoraţie muco-purulentă , ruginie ;
● Istoricul bolii :
Pacientul relatează că boala a debutat cu o zi înainte de internare , când pacientul acuză durere la
nivelul toracelui drept , spre seară înainte de culcare are frisoane şi transpiră abundent . Mai târziu apare
oboseala , insomnia şi setea . Pacientul prezintă tuse uscată , chinuitoare şi durere continuă ce accentuează
senzaţia de sufocare , astenia şi anxietatea . Se recomandă internarea .
● Antecedente :
- Fiziologice : nu precizează ;
- Patologice :afecţiuni din copilărie ;
● Examenul obiectiv :
- stare generală alterată ;
- tegumente umede ;
- sistemul ganglionar : ganglioni nepalpabili , nedureroşi ;
- ţesut adipos : normal reprezentat ;
- aparat locomotor : integru ;
- aparat cardio-vascular : -T.A.-120/70 mmHg ; A.V.- 88/minut ; zgomote cardiace ritmice ;
- aparat digestiv – integru ;
- aparat uro-genital – micţiuni fiziologice .
 ● Examenul aparatului respirator indică :
- creşterea frecvenţei ritmului respirator (30 respiraţii / minut ) ;
- la percuţie –submatitate laterală dreaptă ;
- la palpare – creşterea intensitaţiilor vibraţiilor vocale ;
- la ascultaţie – murmur vezicular diminuat la nivelul lobului drept şi raluri crepitante .
În urma anamnezei şi a examenului clinic se emite diagnosticul de pneumonie lobară dreaptă
.Pentru susţinerea diagnosticului se recomandă următoarele examene :
-Radiografia pulmonară – evidenţiază opacitatea omogenă situată anterior de lobul drept cu
tendinţă de condensare .
- Examenul sputei :
- macroscopic – spută ruginie , vascoasă , aderentă la vas ;
- frotiu – frecvente leucocite , floră săracă ;
- culturi – pneumococ 60% .
- Examene hematologice şi Valori la 22.09.2015 Valori la 28.09.2015
biochimice :
Analiza
1.Leucograma :
-leucocite 13600/mm³ 8300/mm³
-neutrofile nesegmentate 2,1 % 1,2 %
-neutrofile segmentate 73 % 68 %
-euzinofile 2% 1%
-bazofile 0,1 % -
-limfocite 9,3 % 22 %
-monocite 8,8 % 7,8 %
2.V.S.H. 37 mm/h 18 mm/h
3. Hemoglobina 12,5 gr% 12 gr%
4. Acid uric 5,35 gr%
5. Uree 0,55 mg/dl
6. Glicemia 140 mg % 110 mg %

● Tratamentul urmat pe parcursul spitalizării :

-Penicilina G – 1000000 u la 6 ore în perfuzie ;
-Paracetamol – 2xtb./zi ;
- Algocalmin – 2 tb. la nevoie ;
-Vitamina C , B1 , B6 – 2 fiole/zi ;
- Glucoză - 1500ml/24 h în perfuzie ;
- Oxigen administrat în ritm de 60 /minut .
● Evaluarea asistentei medicale - Plan de îngrijire
22.09. 2015-28.09.2015
 La data de 22.09.2015 am preluat spre îngrijire pe domnul Marinescu Sorin în vârstă de 65 de ani ,
domiciliat în Radauti , pensionar , necăsătorit .Conform spuselor sale locuieşte singur la curte într- o
locuinţă la curte , salubră . Nu consumă băuturi alcoolice şi fumează un pachet de ţigări pe zi . Culegerea
datelor evidenţiază în primul rând problemele pulmonare ale pacientului . Acesta prezintă greutate în
respiraţie cu creşterea frecventă a ritmului respirator .
Pacientul afirmă că boala a debutat brusc cu dureri la nivelul toracelui drept , urmat de frison
puternic şi creşterea temperaturii la 40 ˚C menţinându-se astfel .
Transpiraţiile abundente ce însoţesc febra prezintă pericol de deshidratare şi de alterare a
integrităţii tegumentare .
Tusea este însoţită de expectoraţie muco-purulentă ruginie şi împreună cu durerea de la nivelul
toracelui drept contribuie la alterarea stării de confort .
Pacientul prezintă intoleranţă la efort prin diminuarea capacităţii respiratorii amplificată de
prezenţa dureri toracice .
Din discuţia avută cu pacientul aflu că nu are probleme legate de eliminare urinară şi intestinală .
Modificarea confortului produce perturbarea somnului şi odihnei , pacientul având o stare de
astenie marcată .
Pacientul este comunicativ şi receptiv la sugestiile personalului în ce priveşte intervenţiile şi actele
medicale menite să amelioreze boala .
Pacientul prezintă repulsie faţă de alimentaţie datorită prezenţei expectoraţiei .
Este vizitat destul de des de nepoată şi este susţinut moral de aceasta în vederea vindecării .

Plan de ingrijire
Problema de Obiectivele de Interventiile aplicate Evaluarea ingrijirilor
ingrijire ingrijire
-dispnee -pacientul sa respire -asigur o pozitite care sa-i faciliteze -pacientul sa respire
accentuata de normal,sa nu mai respiratia,inlatur factorii care pot mai usor
prezinte cianoza. contribui la accentuarea -cianoza dispare iar
efort si decubit problemelor.
-cianoza coloratia este normala
-Deoarece prezinta
cianoza,administrez oxigen prin
sonda nazala,6-8l/,min.

-alimentatie -pacientul sa fie asigur aportul zilnic de - pacientul se

inadecvata alimentat si hidratat vitamine,lipide,glucide,minerale. alimenteaza si se
corespunzator -stabilesc cu pacientul un regim hidrateaza corespunzator
care trebuie adaptat dupa afectiunea
de care sufera.

-dificultate de a se -administrez la recomandarea si -pacientul prezinta stare

deplasa datorita -prevenirea altor prescriptia medicului calmante ameliorata,tahicardia nu
durerii complicatii -asigur repaus la pat mai este prezenta
-dispnee pulmonare,
accentuata cu bronhopneumonia
polipnee si de decubit
tahicardie apoi -mentinerea unei
starii generale bune
grave manifestata circulatii,respiratii
prin imobilizare
la pat

-dificultate de a - pacientul sa -asigur un microclimat -pacientul prezinta un

dormi beneficieze de somn corespunzator somn calitativ si
-la recomandarea medicului cantitativ
corespunzator -nu mai prezinta treziri in
administrez 1cp de Diazepam
cantitativ si inainte de culcare cu 30 min, timpul noptii
calitativ,sa nu prezinte -inlatur factorii care ar putea
treziri pe timpul noptii peturba somul pacientului
-in caz de modificari a starii de
sanatate,anunt medicul

-dificultate de a se - pacientul sa se -sa se schimbe pacientul de -pacientul se poate

imbraca si poata imbraca si lenjeria intima, de pat de cate imbraca si dezbraca
dezbraca dezbraca singur in ori este nevoie singur
timp de trei zile -ajut pacientul ori de cate ori
solicita acest lucru

-comunicare -pacientul sa -pshoterapie anxietate

insuficienta cu cei comunice cu cei din -se va incerca sa i se spuna
din jur datorita jur pacientului ca cei din familie
prognosticului -inlaturarea starii de au si ei necazuri, ca locuiesc
grav al bolii si depresie departe
manifestata prin -scaderea starii de -nursa va sta de vorba cu
inchidere in sine anxietate pacientul

Concluzii:

În timpul spitalizării am acordat îngrijiri medicale conform planului de îngrijire elaborat iniţial ,
respectând tratamentul prescris de medic .
Evoluţia pacientului s-a produs conform aşteptărilor , spre vindecare , fără complicaţii , pacientul
plecând din spital ameliorat .
La externare se recomandă :
-continuarea tratamentului în ambulatoriu ;
- revenirea la control peste zece zile ;
- Rx. pulmonar de control ;
- repaus fizic şi psihic ;
- evitarea frigului şi a umezelii .