CAZ CLINIC

DATE PASAPORTALE

Nume: Cozma Prenume: _______Constantin________________

Vârsta _______1982______ Sexul

______________masculin____________________

Membrii familiei __fiica – Nicoleta; sotia – Emilia____________________________

Locul de muncă __IMSP Medic Cardio-Chirurg , Institului de Cardiologie __

Domiciliul _______Mun. Chisinau , str. Frumoasa 64______________

Condiţiile de locuit ____favorabile________________________________________

Situaţia familiară _____casătorit_______ Telefonul ____078305283_________

DIAGNOSTIC MEDICAL

_____ SIFILISUL PRIMAR

_________________________________________________

CULEGEREA DATELOR

ACUZELE BOLNAVULUI LA MOMENTUL EXAMINARII

Bolnavul acuza
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

A) DATE OBIECTIVE

_La examenul obiectiv sa observat ca pacientul este deshidratat ,piele uscată cu

turgor scăzut . La palparea şi percusia abdomenului sensibilitate crescută, mai
 frecvent în fosa iliacă stângă la fel si rigiditate musculară uşoară preponderent in
partea stingă , colonul descendent şi sigmoid au un aspect de cordon rigid ,
perceperea mai multor zgomote hidroaerice .
-Afectări oculare - uveită , iridociclită , conjunctivită , episclerită .
-Leziuni cutanate - eritem nodos, caracterizat prin noduli subcutanaţi, roşii, uşor
proeminenţi, elastici, cu diametrul de 1-5 cm.
- Piodermie gangrenoasă iniţial are aspectul de papule eritematoase sau pustule,
care se transformă rapid în ulcere profunde excvamatoase cu conţinut pio-necrotic.
- Leziuni ale mucoasei cavităţii bucale - stomatită aftoasă
- Afectări hepatice - hepatită reactivă
- Artropatii - oligoartrite – afectează, în special, articulaţiile mari, activitatea lor
corelează cu activitatea procesului inflamator în intestin .
- Afecţiuni pulmonare - astm bronşic .
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

fundamentale
perturbate

Nevoi
1.Nevoia de a se misca si de avea o buna postura
2.Nevoia de a dormi si a se odihni

PLANUL DE – NURSING
3.Nevoia de a respira si avea o buna circulatie

1.Postură inadecvată din cauza durerilor care inpun ca

Probleme

pacientul sa eie o poziti fortata pentru ameliorarea

durerii .Contractură musculară
2. Oboseală, dificultatea sau incapacitatea de a se odihni din
cauza durerilor ,dureri musculare si articulare care nu permit
sa se relaxeze. Poziţia incomodă determină contractări
musculare prelungite, dureroase pentru pacient.
3. Dispneea din cauza deshidratarii si organele si tesuturile su
sunt imbogatite cu oxigen . Hemoragia intestinala .
1.Anamneza familială,

Etiologie (surse de dificultate)

2.Locul de trai în zonele urbane, înalt industrializate
3.Nivelul înalt al normelor igienice
4.Particularităţile de alimentaţie: dieta săracă în fibre
alimentare, cu conţinut exagerat de hidrocarburi rafinate,
grăsimi de origine animală, margarină, fulgi de porumb, fast
foods
5.Antiinflamatorii nonsteroidiene.

Diagnostic de Nursing(P+E+S)
6.Vârsta la debutul bolii ≤ 30 ani o activitatea severă a
debutului CU,o prezenţa manifestărilor extraintestinale

Pacientul acuza durerea abdominală nu se manifestă printr-o

(manifestări)
Semne (S)
intensitate mare şi capătă adesea caracter de crampe, colică
uşoară sau diconfort în etajul inferior al abdomenului.
Creşterea intensităţii şi a duratei durerii abdominale în
dinamică sugerează o afectare profundă a intestinului şi risc
de perforare. Bolnavul acuză tenesme rctale şi uneori
incontenenţă fecală. Dacă inflamaţia este localizată numai în
rect sau în segmentul recto-sigmoidal bolnavii prezintă
constipaţie. Diaree manifestata de la 3-4 scaune/pe zi până la
15-20 emisiuni de fecale pe zi. Aspectul scaunului poate fi
variabil: format sau păstos, cu conţinut redus de sânge şi
mucus în forme uşoare a bolii, în forme severe scaunul este
lichid, cu mult sânge, mucus şi puroi.

A/m va avea grija ca pacientul sa aiba o alimentatie de îngrijire

hidrocalorica , echilibrata , bogata in vitamine, cu limitarea Obiectivul
strict a grasimilor animale , limitarea NCl , bauturilor
carbogazoase, . A/m va ajuta pacientul sa se imbrace –
dezbrace la necesitate .
-A/m va acorda asistenta de urgenta, monitorizarea
pacientului Ps, TA, Fr, T
- A/m va administra la indicatia medicului reparatele
principale, folosite în tratamentul colitei ulceroase nespecifice
- ex : Sulfasalazina conţine un agent antibacterian şi unul
antiinflamator, alte preparate utilizate sunt Salazopirina,
Mesalazina

Autonome
-In caz de hemoragii masive a intestinului la indicatia
medicului va restitui volumul pierdut prin perfuzii cu
sol. Na Cl , Ringer, Plasma , Masa eritrocitara .

Intervențiile a/m
- În formele severe şi fulminante se va urma tratamentul cu
glucocorticoizi. Prednisolonul se va administra per os 2-4
săptămâni, în formele severe şi fulminante se administrează pe
cale intravenoasă. Se utilizează şi corticosteroizi cu acţiune
locală- Budesonid ,Budenofalc, Entocort.

-A/m va supraveghea mereu monitorizarea pacientului TA, Ps,

T, Fr, si daca apar schimbari va anunta imediat medical
-Va duce evidenta fisei de observatie a pacientului .
-Va administra toate medicamentele indicate de medic

Deleg
respectind orarul de administrare.

ate
-A/m va avea grija ca pacientul sa anunte pacientul de
investigatiile care urmeaza sa le faca si va avea grija ca el sa
nu intirzie.

-A/m periodic va verifica starea pacientului si indicii vitali

saturatia cu oxigen ,Ps, TA, T.
-In caz ca apar alte simptome sau schimbari va anunta imediat
medical
-Se va face evaluarea tratamentului administrat pacientului
periodică
Evaluare

daca are efect sau nu .

-Se va vorbi cu pacientul , il vom intreba daca se simte bine si
daca nu are alte acuze .
-Pacientul va fi intrebat daca durerile mai persista sau daca
sunt cum se manifesta si in ce regiune .
-Se va evalua integritatea tegumentelor , sa nu fie cianotice ,
daca sunt se va administra oxigen umezit prin masca.

Semnătura asistent. medical

n
m
e
S
 FIŞA DE EVALUARE – MONITORIZAREA ZILNICĂ
Funcţiile vitale Semnătura
Data
R PS T TA
26.03.2021 20 cpm 65 37.8 C 90/140 mmHg
27.03.2021 17 cpm 60 37,5 C 100/120mmHg
28.03.2021 17 cpm 50 36,8 C 100/120mmHg
29.03.2021 15 cpm 55 36,8 C 95/120mmHg
30.03.2021 15 cpm 45 36,6 C 100/120mmHg
31.03.2021 13 cpm 45 36,2 C 100/120mmHg
01.04.2021 13 cpm 50 36,4 C 100/120mmHg
 EAVALUAREA FINALĂ A PACIENTULUI LA EXTERNARE

La evoluarea finala a pacientului observam tegumentele sunt de culoare roz –pala ,

pacientul doarme bine noaptea si nu mai are insomnie , respira bine pe nas. Analizele
de laborator sunt bune cu hemoglobina in norma 130/160 gr/l, colesterolul in norma ,
numarul de leucocite in norma 5,0*10 /l
, glicemia <6,1 . Observam ca pacientul nu mai acuza durere in regiunea abdominala
inferioara , este linistit , au disparul slabiciunea , greata , fatigabilitate. Indicii vitali
sunt in norma : Ps- 55, Fr – 15cpm , TA – 100/120mmHg, T – 36,1grade C. La
inregistrarea electrocardiogramei unda T nu este negativa , segmentul ST – este
denivelat.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

Se recomanda modul sănătos de viaţă fără limitări semnificative se recomandă în

caz de activitate minimală şi remisiune a CU. Activitatea fizică moderată
ameliorează calitatea vieţii pacienţilor fără a influenţa semnificativ activitatea bolii
şi poate contribui la profilaxia osteoporozei. Regim cu limitarea efortului fizic se
recomandă în caz de activitate severă şi moderată a bolii. Regim la pat este
recomandat în activitate extrem de severă a CU. Când starea clinică se ameliorează,
regimul la pat nu este binevenit, deoarece are loc atrofia musculară şi creşte
catabolismul proteic al muşchilor. · Regim dietetic .Alimentaţie raţională, cu
evitarea meselor abundente, fracţionată de 4-5 ori/zi în caz de remisiune a CU.
Evitarea consumului de alcool. Alimentaţie dietetică în caz de CU activă. Dieta de
bază în CU activă este caracterizată printr-un conţinut ridicat de proteine 2-2,2 g/kg
greutate corporală, vitamine, minerale, precum şi un conţinut normal de grăsimi si
carbohidraţi. Se prevede prelucrarea produselor alimentare, care permite a proteja la
maxim mucoasa intestinului şi a încetini tranzitul produselor alimentare în intestin,
se exclud produsele cu fibre vegetale brute, laptele, conservele, alimentele
condimentate si sărate, băuturile alcoolice. Se recomandă alimentarea fracţionată.
Se recomandă bucate din peşte şi carne slabă ex:de vită, pui, curcan, iepure, fierte
sau pe aburi, terciuri, cartofi, ouă, pâine uscată, nuci. Sunt excluse din raţie fructele
si legumele crude, deoarece acestea contribuie la înteţirea diareii.

Semnătura//asistentului//medical
_____________________________________________________________