STUDIU DE CAZ

Pacient: - G.M.
Vârsta: - 62 ani
Sexul: - masculin
Naţionalitate: - română
Ocupaţia: - pensionar
Starea civilă: - căsătorit
Domiciuliul: - Cluj-Napoca
Condiţii de viaţă: - locuinţă igienică, spaţioasă, situată în zone nepoluate industrial
- nefumător, neagă consumul de alcool
- alimentaţie hiposodată de 8 ani cu aport caloric suficient
Motivele internării: - dispnee expiratorie
- tuse cu expectoraţie mucopurulentă, instalată în ultimele 5 zile
- alterarea stării generale
Antecedente heredo - colaterale:
- tatăl: D.Z. tip II, HTA, rinită alergică
- sora: D.Z tip II, HTA
Antecedente patologice personale:
- la vârsta de 30 de ani: polipoză nazală operată
- la vârsta de 32 de ani: abces nazal, rinită alergică
- la vârsta de 53 de ani: criză de astm bronşic
Diagnostic medical: - astm bronşic în criză
Istoricul bolii:
Bolnav cunoscut cu rinită alergică de la vârsta de 32 de ani. Prezintă multiple
intervenţii ale vegetaţiilor adenoide, cu o sinusită etmoidală frontală diagnosticată la 42 de
ani. La vârsta de 53 de ani prezintă prima criză de astm bronşic, care este tratată cu
corticoizi, bronhodilatatoare, Ventolin şi Becotide – spray. În urmă cu 5 zile alterarea
stării generale se agravează cu dispnee expiratorie, tahipnee 30 resp./min., wheezing, tuse
cu expectoraţie mucopurulentă. Îsi autoadministreaza Prednison 40 mg/zi, Teofilin retard
200 mg – 2tb./zi, Ampicilina 2 g/zi, Ventolin 2 puff-uri la 2 ore.
Examinări paraclinice de specialitate:
- Rx. Toracic → hipertransparenţă pulmonară
- eco-abdominal → hepatomegalie moderată
- explorarea funcţională respiratorie → VEMS = 53%, CV = 75%, PEF = 76%
- examenul bacteriologic al sputei şi antibiogramă → spută mucoasă, floră
saprofită

Examinări de laborator:
- VSH = 15 mm la 1 h
VSH = 25 mm la 2 h
- Ht = 46,6%
- Hb = 15,3%
- Tr = 172.000
- Leucocite = 6.900
- Uree serica = 31 mg%
- Glicemie = 146 mg%
- Lipide = 788 mg%
- Colesterol = 272 mg%
- TGO (ASAT) = 20 UI/l
- TGP (ALAT) = 19 UI/l
- A, P, Z = negativ
- TA = 130/80 mm Hg
- P= 80b/min
- R = 20/min
Culegerea datelor la nivelul celor 14 nevoi fundamentale – bilanţ de independenţă –
dependenţă

1. Nevoia de a respira şi a avea o buna circulaţie:

- dispnee expiratorie cu ortopnee, wheezing
- tuse cu expectoraţie mucopurulentă
- respiraţie de tip costal inferior
- torace simetric, nu prezintă nevralgii la nivelul toracelui
- la efort, tusea se accentuează
- cianoză periorală la internare, care se diminuează la 2-3 zile
- în timpul crizelor TA=150/90 mmHg, în afara crizelor TA=130/85 mmHg
- prezintă tulburări circulatorii periferice – varice la membrul inferior drept
- pulsul = 80 bătăi/minut
- frecvenţa respiraţiei este de 20 respiraţii/minut

2. Nevoia de a bea şi a mânca:

- are un orar al meselor bine stabilit, 3 mese pe zi
-este normoponderal G = 80 kg, iar H= 178 cm
- consumă cam 2 l de lichide pe zi (ceai, apă, suc, supă)
- nu prezintă alergii alimentare, dar în ultimii ani respectă un regim hiposodat
3. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca:
- pacientul se îmbracă şi se dezbracă singur
- prezintă interes pentru o ţinută curată şi îngrijită
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură:
- pacientul se poate mişca singur, nu are nevoie de ajutor
- se deplasează uneori cu ajutorul unui baston, datorită varicelor la nivelul membrului
inferior drept
- adoptă o poziţie ortopneică în timpul crizelor de astm

5. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale:

 - prezinta febra moderata şi a frisoane
- monitorizarea temperaturii de 2-3 ori/zi
- pacientul prezintă temperatură de 38-39ºC, febră moderată
- prezintă frisoane de 1-2 ori/zi, uneori şi în cursul nopţii
6. Nevoia de a evita pericolele:
- este o persoană bine orientată temporo-spaţial
- este bine informat cu privire la boala sa
- prezintă uneori o teamă datorită dispneei paroxistica expiratorie, fiind agitat
- crizele repetate de astm bronşic expun pacientul la un şoc al complicaţiilor cardio-
vasculare şi a infecţiilor pulmonare
7. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:
- îi face o deosebită plăcere compania celor dragi, mai ales a nepoţilor
- îi place să se implice în gospodărie şi bucătărie
- este un om realizat, cu o familie fericită
8. Nevoia de a dormi şi a se odihni:
- pacientul doarme în total cam 4-5 ore în cursul nopţii (în afara crizelor), dar somnul
este întrerupt datorită diaforezei care apare în timpul nopţii, precum şi a dispneei
expiratorii şi ortopneii
9. Nevoia de a se recrea:
- îi plac plimbările în parc
- citeşte presa şi este un mare microbist
10. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea:
- pacientul este dornic să afle cât mai multe informaţii despre boala sa
- a învăţat să evite agenţii alergeni şi umezeala
11. Nevoia de a elimina:
- pacientul prezintă micţiuni cu aspect clar de culoare galben-citrin, diureză normală
- prezintă scaune normale 1/zi
- transpiraţii abundente în cursul nopţii
- nu prezintă dureri abdominale, vărsături, abdomenul este liber la palpare

12. Nevoia de a comunica:

 - este orientat temporo-spaţial şi comunicativ
- uneori prezintă tulburări de gândire datorită stării febrile şi a frisoanelor
--se gandeste mereu la evolutia bolii si este speriat de acest lucru
- refuza sa comunice cu familia si personalul medical vizavi de boala

13. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia:

- este religios, ortodox
- merge des la biserică
- încrederea în Dumnezeu îl ajută să-şi învingă teama şi să-şi reia viaţa normală
14.Nevoia de a fi curat ,ingrijit si a proteja tegumentele
-face singur toaleta, face dus zilnic

Problemele pacientului:

PLAN DE ÎNGRIJIRE
PROBLEMELE OBIECTIVE INTERVENŢII INTERVENŢII EVALUARE
PACIENTULUI AUTONOME DELEGATE

1. dispnee Pacientul să ZIUA 1: ZIUA 1: ● până la Pacientul se

expiratorie prezinte căi ● am aşezat sosirea medicului, , internează cu in
respiratorii bolnavul în poziţie am administrat criză de astm
permeabile şi şezândă pentru a-i antispastic 1fl, bronşic la ora 800
o bună favoriza respiraţia Papaverină 1 fl,
respiraţie în ● am fixat o linie Miofilin de 0,24g, La ora 900 starea
decurs de 3 venoasă pentru oxigenoterapie prin generală este
zile. tratamentul sonda endonazala alterată.
injectabil 4l/min
● am măsurat După 2 ore
funcţiile vitale şi le- ● Miofilin 1fl i.v. pacientul iese din
am notat în F.O: în Glucoză 5%, criză, dispneea
TA, P, R, 500 ml , 60 persistă
● am susţinut pic/min, de 3x1/zi TA=150/90mmHg
pacientul psihic în ● HHC 100 mg P=90b/min.
timpul crizei i.v.lent 3x1/zi R= 20/min
● Adrenalină 1fl (vezi anexa nr.1)
s.c.
● oxigenoterapie
6-8l/min prin
sondă nazală
● şedinţe de
aerosoli cu
bronhodilatatoare:
Ventolin 2 puff-uri

ZIUA 2: ZIUA 2: Starea pacientului

● asigur ● Miofilin 1fl i.v. este ameliorată,
permeabilitatea în Glucoză 5%,500 dar dispneea
căilor respiratorii ml , 60pic/min, de persistă,
● am măsurat şi 3x1/zi TA=140/80
notat funcţiile ● HHC 100 mg mmHg
vitale: TA, P, R i.v. lent 3x1/zi P=80b/min.
● am asigurat ● Adrenalină 1fl R=20/min cu
poziţia sc expirul prelungit
semişezândă pentru ● oxigenoterapie (vezi anexa nr.1)
a-i favoriza 6-8l/min prin
respiraţia sondă nazală
● am învăţat ● Tratament
pacientul cum să pentru astmul
facă exerciţii bronşic prescris:
respiratorii Bronhodilatatoare:
● am acordat - Salmeterol 100
suport psihic mg (1 puf) la 12
● am învăţat ore
pacientul să evite -Teofilină 10-13
alergenii care-i pot mg/kgc corp/zi
provoca crizele de
astm
 ● am evitat
folosirea pernelor
cu puf şi scuturatul
păturii
ZIUA 3: ZIUA 3: După 2 zile,
● am măsurat şi ● Miofilin 1fl i.v. dispneea este
notat R, P şi TA în Glucoză de 5% ameliorată.
● am învăţat de 2x/zi TA= 145/85
pacientul să evite ● HHC 100 mg mmHg
efortul fizic şi i.v. lent 3x/zi P=82 b/min
emoţiile care-i pot ● Adrenalină 1fl R= 21/minut
declanşa criza sc
● am aerisit ● am afectuat Pacientul este ţinut
camera şedinţe de aerosol în continuare sub
● am asigurat cu observaţie.
confort fizic şi bronhodilatatoare (vezi anexa nr.1)
psihic (Ventolin) 2x/zi
● am administrat
tratament pentru
astmul bronşic:
- Salmeterol 100
mg (1 puff) la 12
ore
-Teofilină 10-13
mg/kgc corp/zi

EPICRIZA:
Pacient în vârstă de 61 de ani, se internează la Secţia de Pneumologie acuzând
dispnee expiratorie, tuse cu expectoraţie mucopurulentă, fatigabilitate la efort fizic
prelungit, cu criză de astm bronşic.
Bolnavul cunoscut cu rinită alergică de la vârsta de 32 de ani, la vârsta de 52 de ani
prezintă prima criza de astm bronşic, după care este tratat cu Diprophos timp de 4 ani,
apoi întrerupe acest tratament.
La 56 de ani repetă crizele de astm bronşic, care sunt tratate cu corticoizi şi
bronhodilatatoare.
În urmă cu 5 zile, starea generală se agravează cu dispnee expiratorie, tahipnee,
wheezing, tuse cu expectoraţie mucopurulentă.
 Clinic: cianoza fanerelor, hipocrotism digital, torace cu diametre egale, hipopnee,
murmur vezicular diminuat difuz cu expirul prelungit.
Se administrează: Ventolin, Teofilin, Miofilin, HHC cu evoluţie clinică favorabilă.
Recomandări la externare: tratament conform reţetei; control pneumologic peste 2
luni.