ASPECTE CLINICE

ILEUSUL BILIAR ATITUDINEA TERAPEUTIC N URGEN

C. TNSESCU1, D. ORGA-DUMITRIU2, MINODORA TEODORU3, A. TEODORU4

1,2,3,4
Universitatea Lucian Blaga din Sibiu

Cuvinte cheie: ileus Rezumat: Ileusul biliar reprezint o complicaie rar, dat de ptrunderea calculilor de la nivelul
biliar, urgen, fistul colecistului n lumenul intestinului subire, printr-o fistul bilio-digestiv, determinnd la acest nivel
biliar oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze cu apariia ocluziei intestinale. A fost descris
pentru prima dat de ctre Naunyn pe 127 de cazuri n 1892. Autorii prezint cazul unui brbat de 75 de
ani, hipertensiv, cu un AVC n antecedente care se prezint n serviciul de urgen cu simptomatologia
unei ocluzii intestinale nalte. Se intervine chirurgical de urgen, diagnosticul postoperator fiind de
ileus biliar aprut n urma unei fistule bilio-digestive. Lucrarea exprim opinia autorilor n legtur cu
atitudinea terapeutic n urgen n ileusul biliar.

Keywords: gallstones Abstract: Gallstones ileus is an extremly rare complication of gallstones characterized by the
ileus, emergency, bilio- appearance of a more or less complet intestinal obstruction, caused by the impacting of the calculus on
enteric fistula the intestine, originated from the biliar vesicle through the cholecyst-enteric fistule.(1,3) First mentioned
by Bartholin in 1654, yet the condition is described in detail in 1892 by Naunyn the experience of 127
cases.(1) The authors presents the case of a patient 75 years old who was addmitted to our hospital with
acute onset of nausea, vomiting, diffuse abdominal pain, abdominal distension, ceasing of gas intestinal
functions and worsening general state. Intraoperative he was diagnosed with gallstone ileus. The
purpose of the paper is to underline the superiority of the two stage procedure, in the case of hight
morbidity patients.

INTRODUCERE Primiri Urgene Sibiu pentru urmtoarele acuze: dureri

Ileusul biliar reprezint o complicaie rar, dat de
ptrunderea calculilor de la nivelul colecistului n lumenul
intestinului subire, printr-o fistul bilio-digestiv, determinnd
la acest nivel oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale
i gaze, cu apariia ocluziei intestinale. A fost descris pentru
prima dat de ctre Naunyn pe 127 de cazuri n 1892.(1) Ileusul
biliar apare n 1 pn la 4% din ocluziile intestinale mecanice.
La nivelul populaiei peste 65 de ani frecvena este ns mai
crescut, ajungnd pn la 25% din totalul ocluziilor intestinale
pe intestinul subire prin obstacol mecanic.
Diagnosticul pozitiv este adesea ntrziat, iar
mortalitatea este crescut, atingnd valori de 15-18%, dar care
pot reflecta uneori vrsta i comorbiditile asociate. Cel mai
frecvent calculii ajung n intestinul subire printr-o fistul bilio-
enteric, ce complic 2-3% din colecistitele acute litiazice, n
urma unor episoade de acutizare (2), dar pot ajunge i trans-
papilar n urma sfincterotomiei endoscopice. Datorit acumulrii
de sediment intestinal pe suprafaa calculului, pe parcursul
pasajului intestinal acesta crete n dimensiuni. Majoritatea
calculilor se inclaveaz la nivelul ileonului terminal (50-75%),
urmat de localizrile la nivelul ileonului proximal i jejunului
(20-40%), n timp ce la nivel duodenal se pot inclava mai puin
de 10% din calculii biliari provenii n urma fistulelor colecisto-
duodenale.(3)
PREZENTARE DE CAZ
Pacient n vrsta de 75 de ani s-a prezentat la Unitatea
abdominale difuze, meteorism abdominal, senzaie de grea i
vrsturi, oprirea tranzitului intenstinal pentru gaze i alterarea
strii generale. Dintre antecedentele personale patologice mai
semnificative reinem: accident vascular cerebral cu hemiparez
dreapt sechelar, HTA, colecistectomie pentru colecistit acut
litiazic. La examenul obiectiv se constat un abdomen global
mrit de volum, imobil cu micrile respiratorii, sensibil spontan
i la palpare pe ntreaga arie, cu aprare muscular i contractur
abdominal n mezogastru i hipocondrul drept.
Probele de laborator relev: un nivel crescut al ureei
(148mg/dl, v.n. 18-55), creatinina (1,34mg/dl, v.n. 0,7-1,3),
VSH (24mm/h, v.n. 0-10), dezechilibru hidro-electrolitic: Cl (81
mEq/l, v.n. 98-107), K (2,9mEq/l, v.n. 3,5-5), leucocitoz cu
neutrofilie. Radiografia abdominal pe gol evideniaz prezena
de nivele hidroaerice, precum i posibila prezen a calculului
radioopac. Triada clasic descris de Rigler (pneumobilie, anse
destinse, calcul opac) nu a fost prezent, n cazul nostru lipsind
pneumobilia.(8)
Pe baza datelor clinice i paraclinice s-a pus
diagnosticul de ocluzie intestinal.
Intraoperator se descoper cauza procesului ocluziv
calcul biliar inclavat la nivelul jonciunii ileo-cecale. De
asemenea, se constat o fistul colecisto-duodenal, n cadrul
unui bloc aderenial subhepatic.
Se mobilizeaz calculul de la nivelul valvulei lui
Bauhin n amonte pn la aproximativ 60 de cm de jonciunea
ileo-cecal i se practic ileotomie cu extragerea a doi calculi

1
Autor Corespondent: C. Tnsescu, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu, Clinica Chirurgie I, Bd. C. Coposu, Nr. 2-4, Sibiu, Romnia, e-mail:
tanasescuciprian@yahoo.fr, tel.: 0722490048
Articol intrat n redacie n 02.03.2012 i acceptat spre publicare n 26.04.2012
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Iunie 2012; 2(2):35-36

AMT, vol II, nr. 2, 2012, pag. 35

 ASPECTE CLINICE
biliari migrai prin fistula colecisto-duodenal i ileorafie. Se
decide amnarea rezolvrii chirurgicale a fistulei colecisto-
duodenale pentru un eventual timp doi al interveniei
chirurgicale datorit tarelor asociate i strii generale alterate a
pacientului dezechilibrat hidroelectrolitic prin mecanismele
fiziopatologice ale ocluziei intestinale.
Figura nr. 1. Rx abdominal pe gol
Evoluia postoperatorie imediat este nefavorabil,
pacientul cu hipoproteinemie major, prezentnd la 48 de ore -
evisceraie aseptic. Se reintervine chirurgical de urgen
practicndu-se cura evisceraiei. Evoluia ulterioar este lent
favorabil, pacientul externndu-se la 10 zile de la reintervenie.
Figura nr. 2. Extragerea calculului (a, b, c, d)
DISCUII
Ileusul biliar este o complicaie rar, dar cu evoluie
posibil extrem de grav a litiazei biliare. De obicei instalarea
bolii este precedat de cteva colici biliare sau chiar de o
colecistit acut. Apare cel mai frecvent ca urmare a formrii
unei fistule bilio-enterale, prin compresiunea realizat de ctre
un calcul masiv situat la nivelul colecistului, care va i pasa
aceast fistul. De multe ori calculul strbate restul tubului
digestiv fr nicio problem, eliminndu-se prin materiile fecale.
Uneori, ns, n cazul calculilor suficient de mari, acetia se pot
opri la nivelul intestinului subire (duoden sau jonciune ileo-
cecal), provocnd instalarea ocluziei intestinale. Se consider
ca necesar pentru a produce obstrucia enteral o dimensiune a
calculilor de 2,5-3cm.(5) Tomografia computerizat este metoda
cea mai util n diagnosticul precoce i exact al afeciunii, fiind
considerat ca metod electiv de diagnostic etiologic al ocluziei
intestinale la vrstnici.(6) Scopul tratamentului n ileusul biliar
este de a ndeprta ct mai repede obstacolul, pentru a scoate
pacientul din ocluzia intestinal, dar i de a scdea la minimum
morbiditatea i mortalitatea acestei afeciuni.(7) Intervenia ntr-
un singur timp presupune enterolitotomie, cu extragerea
calculului i scoaterea pacientului din ocluzia intestinal,
AMT, vol II, nr. 2, 2012, pag. 36
colecistectomie cu desfiinarea fistulei bilio-digestive i
repararea partenerului intestinal participant la fistul. Intervenia
n doi timpi presupune iniial, n urgen-enterolitotomia cu
extragerea calculului i apoi la rece, la 4-6 sptmni
colecistectomia i nchiderea fistulei. Este o intervenie att
eficient, ct i sigur. Morbiditatea procedurii ntr-un singur
timp este de 16,9%, n timp ce pentru simpla enterolitotomie
este mult mai mic de pn la 11,7%. Complica- iile cele mai
frecvente sunt fistula intestinal, supuraia plgii operatorii,
icterul mecanic (n cazul procedurii n doi timpi) sau chiar
decesul. n cazul nostru, innd cont n primul rnd de starea
general alterat a pacientului, de vrsta acestuia, de
comorbiditile asociate i de riscurile asociate unei intervenii
prelungite am optat pentru varianta n doi timpi, efectund doar
enterolitotomia cu extragerea calculului. Aceast alegere a
permis o evoluie postoperatorie favorabil, pacientul fiind
externat n ziua a 10-a postoperator.
CONCLUZII
- Ileusul biliar este o afeciune care trebuie luat n
considerare, atunci cnd facem diagnosticul diferenial al
unui sindrom ocluziv n urgen, mai ales n cazul
persoanelor vrstnice.
- Atitudine terapeutic neleapt, n cazurile dificile, ale
persoanelor vrstnice, tarate, a cror via este pus n
pericol este de a rezolva ntr-un prim timp ocluzia
intestinal i abia ulterior, la distan dac starea
pacientului o permite se va rezolva i etiologia obstacolului
biliar. Uneori gesturi mici chirurgicale pot salva viaa
pacientului.
BIBLIOGRAFIE
1. Ellis H. Special Forms of Intestinal Obstruction. n
Maingot's Abdominal Operation, Ed. Appleton & Lange;
1990, p. 905 - 32
2. Suteu I., Bucur A. Ocluziile intestinale. n Tratat de
Patologie Chirurgical, Ed. Medical (Bucuresti); 1986. p.
700-706.
3. Angelescu, N. Ocluziile intestinale. n Tratat de Patologie
Chirurgical, Ed. Medical (Bucuresti); 2001. p. 2168-
2184.
4. Andronescu P, Miron A, Andronescu C, Seicaru T,
Gradinaru V. Optiuni terapeutice n ileusul biliar. Chirurgia
(Bucur.); 1996;5:235.
5. Pavlidis TE, Atmatzidis, KS, Papaziogas BT. Management
of Gallstone Ileus. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg;
2003:10:299.
6. Rodriguez Hermosa JI, Codina Cazador A, Girones Vila J,
Roig Garcia J. Gallstone Ileus: Results of Analysis of a
Series of 40 Patients. Gastroenteral Hepatol; 2001:24:489.
7. Simion S, Lepadat G, Croitoru A, Ghita, B. Mastalier B,
Angelescu M, Simion Ioana Chirurgia; 100(6):583-586.
Opiuni terapeutice n ileusul biliar.
8. Rigler LG, Borman CN, Noble Ioana JF. Gallstone
obstruction: pathogenesis and roentgen manifestations.
JAMA. 1994;117:1753-1759.
9. Kirchmayr W, Muhlmann G. Gallstone ileus: rare and still
controversial. Aust N Z J Surg. 2005;75:234-238.
10. Reisner RM, Cohen JR. Ioana Gallstone ileus: a review of
1001 reported cases The American Surgeon.
1994;60(6):441-6.
11. Yu CY, Lin CC, Shyu RY, Hsieh CB, Wu HS, Tyan YS, et
al . Ioana Value of CT in the diagnosis and management of
gallstone ileus. World J Gastroenterol. 2005;11:2142-7.