TRAUMATISMELE

prin STRIVIRE
 Termenul de strivire reflecta mecanismul
patogenic prin care un agent traumatic cu
energie mare prinde grupe musculare pe un
plan dur, provocand distrugerea acestora
(rabdomioliza), ce determina manifestari
sistemice, «sindromul de strivire » .
Agentul traumatic=
forta de strivire Grup de muschi scheletici

3 elemente

Contrarezistenta=
suprafata
 Termeni diferiti

SINDROMUL de
STRIVIRE
STRIVIRE=
Efectele sistemice ale
Mecanismul rabdomiolizei
traumatic consecutive unui
traumatism prin
strivire a musculaturii
scheletice
Efectele locale=
leziunile musculare
FIZIOPATOLOGIE
ISTORIC/ ASPECTE
ECONOMICO-
SOCIALE
 II. BOMBARDAREA
LONDREI- WW II

E. G. L. Bywaters and Desmond Beall:

Crush injuries with impairment of renal
function.
Eric George Lapthorne Bywaters
( reumatolog !!!!)
1910- 2003.
E. G. L. Bywaters and
Desmond Beall:
Crush injuries with
impairment of renal
function.
British Medical Journal, London,
1941, 1: 427-432.
 Pacienti care au fost ingropati cu membrele inferioare
sub daramaturi cateva ore.
 La internare- stare generala buna, semne locale –
edem +/- hipoestezie
 La cateva ore- paloare, transpiratii, raceala
tegumentelor, anxietate
 Afectarea circulatiei arteriale a segmentului strivit
care evolueaza spre gangrena- indicatie de amputatie
 Apar semne de insuficienta renala care , de cele mai
multe ori se agraveaza, desi se face amputatia
 Apar- oligurie- anurie, albuminurie, cristalurie cu
cristale brune
 Cresc potasiul si ureea serica , edeme generalizate
 DECES- Necropsie- necroza musculara + necroza tubi
renali si obstructie cu cristale brune
CUTREMURELE:
Tangshan, China 1976
Armenia 1988
Iran 1990 and 2003
Northridge, California 1994
Kobe, Japan 1995 ("Hanshin-Awaji")
Turkey 1992 (Izmit, "Marmara" 1999)

ATACURI TERORISTE :
•Israel 1995 International Society of
Nephrology created
•Lebanon Disaster Relief Task Force
•Saudi Arabia to prev/treat crush injury-
induced ARF
 ANATOMIE
PATOLOGICA
MACROSCOPICE LEZIUNI
 Musculare,osoase,vasculare MICROSCOPICE
,nervoase,tendinoase,  Dezorganizarea
=AFECTEAZA TOATE structurii fibrilare
STRUCTURILE musculare

 !!!!! De foarte multe ori, NECROZA

tegumentul este intact/
marci minime de impact,  Alterari celulare
putand a induce in eroare cu
privire la gravitatea
leziunilor subiacente

 Este obligatorie
EVALUAREA INTRA-
OPERATORIE pentru
diagnosticul COMPLET FIZIOPATOLOGIE
 STRIVIREA

?
TESUTURI TESUTURI
VIABILE NECROTICE
VASE TROMBOZĂ
PERMEABILE EXTENSIVĂ

ORGANISM INSUFICIENŢA
FUNCŢIONAL ORGANICĂ
MULTIPLĂ
FIZIOPATOLOGIE
 TRAUMATISM fara STRIVIRE
 Energia absorbita de tesuturi= Energia
agentului traumatic – Rezistenta tesuturilor
– Energia cinetica finala a organului lovit
Energia absorbita

E cinetica ag traum

Ec restanta

Rezistenta tisulara
Energie traumatica Se adauga
mare contrarezistenta

STRIVIRE
 Energia absorbita de tesuturi= Energia
agentului traumatic – Rezistenta tesuturilor
+ Contrarezistenta
Energia absorbita

E cinetica ag traum

CONTRAREZISTENTA

Rezistenta tisulara
 STRIVIRE
 Energia absorbita de tesuturi= Energia
traumatica – Rezistenta tesuturilor +
Contrarezistenta
Energia absorbita

E cinetica ag traum

CONTRAREZISTENTA

Rezistenta tisulara
 strivire muschi
scheletic=rabdomioliza traumatica

Potasiu , enzime ,mioglobina –eliberate din celule

Necroza tubulara acuta

Insuficienta renala acuta

Manifestari sistemice severe=

SINDROMUL de STRIVIRE
 HIPOXIAaparuta secundar
traumatismului, duce la modificarea
permeabilitatii membranare
Ies din celula: potasiu,
enzime, mioglobina
enzime

Intra in
celula: sodiu,
intracellular
+ apa, calciu
Apa

extracellular
 Intra in celula: sodiu, Ies din celula: potasiu,
+ apa, calciu enzime, mioglobina

 Edem celular
 Afectare pompe membranare  Afectare pompe
 Afectare respiratie celulara  ELIBERARE
 Peroxidare lipide MIOGLOBINA
 Scadere sinteza ATP
 Eliberare ENZIME-
CK, LDH

NECROZA MIOCITE REPERFUZIE

EFECTE
EFECTE LOCALE SISTEMICE
 MIOGLOBINA
 Proteina globulara-153 aa
 Contine HEM- grupare cu fier
 Principalul pigment transportor de
oxigen al muschiului
 Precipita- in hipovolemie si
acidoza
 OBSTRUEAZA ( MECANIC)
tubii renali +
 Produce NECROZA CELULARA
TUBULARA DIRECTA
= mecanism DUBLU de afectare
renala
 Glicoliza aeroba se
opreste la acid piruvic
LDH(4)
In anaerobioza, acidul
piruvic este transformat
in acid lactic, reactie
catalizata de lactic-
dehidrogenaza ( LDH)

 CH3-C-COOH CH 3-CH-COOH
O OH
NADH NAD+ H+
Acid piruvic Acid lactic

LDH =indicator al GLICOLIZEI ANAEROBE

 FICAT
Acid guanidinacetic Glicina

Creatina+ ATP

CK Creatinfosfat+ ADP
MUSCHI ATP

Creatinina urin ă
RISCUL VITAL al
STRIVIRII
 risc trombotic risc
Tromboplastină tisulară
ischemic
Endoteliu
Tulburările de microcirculaţie !!! CONTUZIA
ARTERIALĂ
PRODUŞI METABOLISM
MUSCULAR ANAEROB risc MIOGLOBINA

toxic
TESUTURI
DEPRESIE DEVITALIZATE
IMUNITARĂ = MEDIU DE
( MSOF) risc septic
CULTURĂ
 RELATIA intre STRIVIRE si
SINDROMUL de COMPARTIMENT

STRIVIRE =
SINDROM de
COMPARTIMENT
 STRIVIREA NERVI, ETC

OS
VASE
FRACTURA MUSCHI
SANGERARE care se
SANGERARE SI EDEM
acumuleaza
INTRAMUSCULAR

Presiunea intracompartimentala

Normala Marita

SINDROM DE COMPARTIMENT
 Sindromul de
!!!
compartiment
POATE reprezenta Strivirea poate
UNA DINTRE duce SAU NU la
FORMELE
CLINICE ale aspectul clinic de
STRIVIRII,dar nu sindrom de
apare numai compartiment
consectuiv strivirii
COMPLICATII
 IRA


sepsis
ARDS
DECES
 CID  INSUFICIENTA
 sangerare RENALA ACUTA
 Soc hipovolemic
 Insuficienta cardiaca
 SEPSIS
 Aritmii
 Diselectrolitemii
 Tulburari psihice
 CLINICA EVALUARE
LOCALA

 Edem, flictene, PARACLINICA

depolisari,echimoze  Radiografia,echografia de parti moi
 Sindrom de  Masurarea PIC, Rgf pulmonara, EKG
compartiment
 Modificarea pulsului  Paraclinice-
periferic/ umplerii
capilare 1. Hb,
2. testele functiei renale,
GENERALA
3. CK, LDH,
 Functie renala
4. mioglobina serica+
 Functie hepatica,
respiratorie, cardio- 5. analiza biochimica a
vasculara, etc urinii, mioglobina urinara.
Efectele sistemice- SINDROMUL DE
STRIVIRE- diagnostic
 Leziuni prin strivire ale unei mase mari de
muschi scheletici
 Afectare senzitivo-motorie a membrului
traumatizat, care, ulterior devine tumefiat, in
tensiune
 Mioglobinurie/ hematurie
 (CK) > 1000 U/L.
 Afectare renala: oligurie ( sub 400 ml.24 h),
cresterea nivelelor serice ale: ureei, creatininei,
acidului uric, potasiu, fosfati
 Scaderea Ca
TRAUMATISMELE PRIN
STRIVIRE

MECANISMUL TRAUMATIC
 sample UA

MONITORIZARE
Pansament / SECOND
LOOK
GENERALA
 FUNCTIA RENALA-
LOCALA diureza, compozitia si
 Vitalitatea aspectul urinii ( Mb
musculaturii urinara)+ constante
 Sangerarea serice
 Hemoglobina
 Vascularizatia
periferica- arteriala,  Mioglobina serica
venoasa, capilara  Ionograma
 CK, LDH
TRATAMENT
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
CONSERVATOR
•Esentiala, altfel toti produsii toxici vor
ramane in situ
 FASCIOTOMIE •Precoce
•Larga- de la o articulatie la cealalta
 Toaleta chimica •Daca tratamentul este eficient, post-
 Toaleta chirurgicala- fasciotomie si debridare se constata
scaderea evidenta a CK si LDH- indicatori
EXCIZIE TESUTURI de prognostic
DEVITALIZATE= LDH
CK
5

DEBRIDARE 4
LDH NORMAL
CK NORMAL

3
 Hemostaza 2

1
 Stabilizarea fracturilor 0 fasciotomy 24 hrs 48 hrs 1 week
 ECHIPA PLURIDISCIPLINARA
 NEFROLOG TRATAMENTUL
 ANESTEZIST GENERAL
 INTERNIST  Reechilibrare volemica

si metabolica
CARDIOLOG
 Sustinerea diurezei
 MEDIC DE URGENTA
 Tratament antibiotic
 HEMATOLOG
 Tratament anti-
 CHIRURG GENERALIST trombotic
 CHIRURG VASCULAR  Corectarea tarelor
 PLASTICIAN existente
 ORTOPED
 SCORUL MESS=
Mangled Extremity Severity
 ScoreŞI DE PĂRŢI MOI
LEZIUNILE SCHELETICE
1-ENERGIE JOASA,LEZIUNI MINORE,FRACTURI STABILE-1 PCT
2-ENERGIE MEDIE,FRACTURI DESCHISE,POLIFRACTURATI,STRIVIRI MODERATE
-2 PCT
3-ENERGIE MARE-FRACTURI COMINUTIVE -3 PCT
Importanta STRIVIRII
4-STRIVIRI IMPORTANTE -4 PCT
in traumatologie
 SEMNELE DE ŞOC
1-PACIENT NORMOTENSIV,STABIL INTRAOPERATOR-0 PCT
2-HIPOTENSIUNE TRANZITORIE,PREZENTA INTRAOPERATOR, DAR REDRESABILA MEDICAMENTOS -1 PCT
3-HIPOTENSIUNE PRELUNGITA,TA SUB 9O mmHg -2 PCT

 ISCHEMIE PERIFERICĂ
1-ABSENTA-MEMBRUL PELVIN, FARA SEMNE DE ISCHEMIE-0 PCT
2-MINORA-PULS DIMINUAT,FARA SEMNE DE ISCHEMIE-1 PCT
3-MODERATA-PULS ABSENT LA DOPPLER,INTIRZIERE UMPLERE CAPILARA,PARESTEZII,DEFICIT MOTOR-2
PCT
4-AVANSATA-FARA PULS, RECE,PARALIZAT,ANESTEZIE
CUTANATA,FARA UMPLERE CAPILARA-3 PCT(SE ADAUGA 2 PCT
PENTRU ISCHEMIE DE PESTE 6 ORE)
 VÂRSTA
1-SUB 30 ANI - 0 PCT
2-30-50 ANI-1 PCT
 TRATAMENTUL LOCAL-
depinde de MESS
 3-6 puncte-  7-12 puncte-
tratament AMPUTATIE per
CONSERVATOR primam
 STRIVIRE
 Limita zonei necrozate-
imprecisa, cu tendinta la
extindere
 NU SE FACE SUTURA
PRIMARA

!! DEBRIDARE PRIMARA RIGUROASA

DEBRIDARI SECUNDARE REPETATE=
“SECOND LOOK”
 Indicatiile amputatiei in strivire
 Indicatie primara- leziuni cu MESS peste 7
puncte decelate de la prima evaluare
 Complicatii locale cu ischemie ireversibila-
cauze:
 tratament chirurgical ineficient ( tardiv)
 evolutie nefavorabila dupa excizie chirurgicala corecta-
ex. deficit de vascularizatie sau tromboza arteriala post-
traumatica

 Indicatie in scop vital- s-au instalat

complicatiile generale si se face amputatie
pentru a se incerca salvarea vietii
 LDH
LDH-N
4,8
CK

Cazul 1-M.P. 42 ani

5
4 CK-N

3 2,2
1,9
2,3
1 1 1
1,9
1 1 1 1
Strivire cu fractura de tibie- osteosinteza CK
LDH Fractura
fasciotomy 1 week consolidata
CK, LDH dupa fasciotomie

LDH
Fasciotomia- debridarea LDH-N
4,8
chirurgicala
5
4
CK
CK-N Grefa cutanata
3 2,2
1,9
2,3
1 1 1
1,9
1 1 1 1
CK
LDH
fasciotomy 1 week
Cazul 2-V.T.-55
ani
 LDH
LDH-N
4,8
CK
5
4 CK-N

3 2,2
1,9
2,3
1 1 1
1,9
1 1 1 1
CK
LDH
fasciotomy 1 week
 Strivire complicata cu
ischemie periferica
acuta depasita-
indicatie de amputatie

Caz 4- A.D. 45 ani

 Caracteristici comune ale
traumatismelor complexe
 Afectarea musculara-
constanta
 Primara- post-traumatica/
secundara- post-
ischemica
 Evolutiva
 Consecinte
SISTEMICE- risc vital –
local sau general !!!
 ALGORITM DE DIAGNOSTIC ŞI
TRATAMENT
Evaluare leziune Evaluare
osteo-articulară musculatură
Evaluare leziuni
asociate- stabilire Evaluare
PRORITĂŢI temperatură,
TERAPEUTICE sensibilitate,
motilitate activă,
PRIMA
umplere
EVALUARE PALPARE + capilară
PULS
 Vă
mulţumesc !