Dl.

G, manager, 45 ani , DZ tip 2 de 4 ani

Greutate: 100 kg

Initial: dieta + efort fizic 6 luni

Apoi metformin 6 luni

Metformin + TZD 2 ani

Crestere in greutate 4 kg

GB: 230 mg/dl, HBA1c 8.6%

 Algoritm de tratament al DZ2:Consensul ADA/EASD

Step 1 Modificarea stilului de viata + metformin

Daca HbA1c ≥7%

Step 2 + SU + Insulina bazala + Glitazone

Daca HbA1c ≥7%

+ SU + Insulina Se creste + Insulina +

Step 3
bazala insulina bazala Glitazone

Daca HbA1c ≥7%

Step 4 Se cresc dozele de insulina sau se adauga insulina +
metformin±glitazone
Determinarea A1c se va face la un interval de 3 luni până la obţinerea unei valori < 7%, apoi la
fiecare 6 luni
SU=sulphonylurea
ADA: American Diabetes Association Nathan DM et al., Diabetologia 2008; 51:8-11
EASD: European Association for the Study of Diabetes
Algoritmul ADA/EASD de management al DZ 2 :
Insulina bazala este singura optiune pentru initierea insulinei

Nivel 1: Terapii bine validate

Stil viata + Metformin Stil viata + Metformin

+ Insulina bazala + Intensificare insulina
La diagnostic:
Stil viata + Metformin

Stil viata + Metformin

+ Sulfoniluree

STEP 1 STEP 2 STEP 3

Stil viata +
Metformin Stil viata + Metformin
+ Pioglitazona + Pioglitazona
Fara hipoglicemia
Edeme/IC
+ Sulfoniluree
Perdere osoasa
Nivel 2: Terapii mai
putin validate Stil viata + Metformin Stil viata + Metformin
+ agonist GLP-1 + insulina bazala
Fara hipoglicemie
Pierdere in greutate
Greata/varsaturi

Nathan D, et al. Diabetes Care 2008;31:1−11.

Profilul glicemiei plasmatice pe 24-ore in DZ tip 2 si la subiectii
sanatosi

400 p<0.001
20

Glucoza plasmatica (mmol/l)

Glucoza plasmatica (mg/dl)

300 DZ tip 2
15

200
10

100
5
Subiecti sanatosi
Masa Masa Masa
0 0
6 10 14 18 22 2 6
Momentul zilei (ora)

Adaptat dupa Polonsky K. et al. N Engl J Med 1988;318:1231―9.

Studiul 4T – insulinoterapia bazala este de preferat
 Imbunatatire similara a controlului glicemic

9% Initial
8,62% 8,64%
52 sapt

8% −1.5% −1.5%
HbA1c (%)

7,12% 7,16%
7%

6%
Insulina glargin Insulina detemir
(1/zi) + ADO (1 sau 2/zi) +ADO

Rate similare de hipoglicemie cu insulina glargin si detemir

Rosenstock J, et al. Diabetologia 2008;51:408–16.

 Frecventa administrarilor si doza zilnica sunt mai mici cu
insulina glargin vs detemir : date la 1 an

O administrare/zi Doza zilnica de insulina

100,0

La finalul studiului (U/kg/zi)

100 1
0,78
80 0,8
Pacienti (%)

0,6
60 0,44
45.0*
0,4
40
0,2
20
0
0 Glargin Detemir
Glargin Detemir
*103 din 104 patients care au necesitat 2 administrari pe zi au fost schimbati in 12 saptamani
Modificarile HbA1c au fost similare
Rosenstock J, et al. Diabetologia 2008;51:408–16.
 Aceeasi crestere in greutate intre Lantus si
detemir de 2 ori/zi

*p<0.001; †p<0.012

Rosenstock J, et al. Diabetologia 2008;51(3):408–416

Algoritm de titrare Lantus
Titrati pana la GB<100 mg/dl

•Mentineti ADO
•Incepeti cu 10-20 UI Lantus (conform greutatii corpoarale si valorii GB)
•Adaptati doza la 3-5 zile in functie de GB
•Tinta: GB < 100 mg/dl

GB (mg/dl) Doza
>180 + 8 unitati
>160 + 6 unitati

> 140 + 4 unitati

> 120 + 2 unitati

Riddle M, Diabetes Care 2003;26: 3082-3086

Regimul de insulina implementat depinde de
nivelul hiperglicemiei globale
Se initiaza insulina bazala
atunci cand controlul
glicemic este departe de tinta
Glicemia bazala
70
Se intensifica insulinoterapia
prin adaugarea in trepte a
insulinei prandiale atunci cand
HbA1c este aproape de tinta
Hiperglicemia postprandiala

60
Contributia relativa (%)

50

40

30

20

10

0
>10.2 9.3–10.2 8.5–9.2 7.3–8.4 <7.3
HbA1c (%)
Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26:881–5.
Intensificarea progresiva a insulinoterapiei

GB la tinta
Bazal-bolus
Adaugati prize suplimentare
HbA1c peste tinta
de insulina prandiala in
functie de necesitati

GB la tinta Bazal-plus
HbA1c peste tinta Adaugati insulina

GB peste tinta Bazala

HbA1c peste tinta Initiati insulina bazala si titrati-o

Deteriorare progresiva a celulei β

Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257–64.

 Ghidul ADA/EASD : Intensificarea insulinoterapiei se
incepe cu adaugarea unei injectii de insulina prandiala

Daca GB este in tinta, se verifica glicemiile preprandiale

Se adauga 1 insulina prandiala la masa selectata

Se incepe Se adauga insulina prandiala:

HbA1c intensificarea
• la MICUL DEJUN daca glicemia pre-pranz este
insulinoterapi
≥ 7% crescuta*
ei
• sau la PRANZ daca glicemia pre-cina este
crescuta
• sau la CINA daca glicemia pre-ora de culcare
este
Dacacrescuta*
ramane necontrolata dupa titrare , se adauga o
alta injectie
Adaugati a treia injectie prandiala (bazal-bolus)
Daca A1C nu este inca in tinta se verifica glicemiile
postprandiale si se ajusteaza doza administrata
inainte de masa.

Nathan D, et al. Diabetes Care 2008;31:1−11.

Bazal bolus – eficacitate comparabila indiferent de
algoritmul de titrare folosit