Diabetul zaharat

Definiţie

• Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare

complexă în reglarea metabolismului energetic al
organismului, care afectează deopotrivă utilizarea
glucidelor, lipidelor şi proteinelor, precum şi celelalte
metabolisme; aceste alterări sunt datorate insuficienţei
absolute sau relative de insulină. Modificările biochimice pe
care aceste tulburări le antrenează conduc la modificări
celulare funcţionale urmate de leziuni anatomice ireversibile
în numeroase ţesuturi şi organe.
 Definiţie

• Nu este o “boală” în sensul tradiţional al termenului

• “Sindrom”
- alcătuit dintr-un grup heterogen de tulburări cu
etiologie şi patogenie diferite
- componentele sindromului au ca element comun
hiperglicemia
 Etimologie

• “Diabeiu” (greaca veche) = “a se scurge ca printr-un sifon”

(aluzie la poliuria marcată a acestor pacienţi)

• Thomas Willis (medic, anatomist şi profesor la Oxford)

- 1674 - a descoperit că urina este dulce
- a adăugat cuvântul “mellitus” (ca mierea)

Diabetes mellitus
(Diabet zaharat)
 Epidemiologie

• Aretaeus din Cappadocia (81-138) – “boala este rară”

• Date epidemiologice propriu-zise: începutul sec. XX
 Context epidemiologic

38.2
38.2
44.2
44.2
16%
16%
25.0
25.0
39.7
39.7 81.8
81.8
59%
59% 156.1
156.1
91%
91%
13.6
13.6 18.2
18.2
26.9
26.9 35.9
35.9
98%
98% 97%
97%
1.1
1.1
10.4 1.7
1.7
10.4
19.7 59%
59%
19.7
88%
88% În lume
2003 = 189 milioane
2025 = 333 milioane
creştere 72%
 Tendinţe epidemiologice ale diabetului în lume

• Prevalenţa DZ a crescut peste tot în lume, creşterea fiind

mai evidentă după 1990:
- 1990 – 127 milioane diabetici
- 2000 – 151 milioane diabetici
- 2010 – 285 milioane diabetici (6,6% dintre adulţi)

• Congres IDF Dubai decembrie 2011

- 2011 – 366 milioane diabetici
– 8,3% din populaţia adultă a planetei
- 2030 – 552 milioane diabetici
– un adult din 10 va avea diabet zaharat
 Criterii de diagnosticare a DZ
(diagnosticul paraclinic)

• Cel puţin două glicemii a jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)

sau
• Prezenţa simptomelor şi o glicemie întâmplătoare (în
orice moment al zilei) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
• O glicemie ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore după
administrarea a 75 g glucoză (TTGO)

• N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg.

- NU se recomandă ca dg. de DZ să se bazeze pe
glicemii efectuate pe glucometre
- HbA1c NU se foloseşte pentru diagnosticul DZ
decât în SUA
Glucoza plasmatică versus glucoza din sângele
total

Glucoza din plasmă Glucoza din sângele total

126 mg/dl (7 mmol/l) 110 mg/dl (6,1 mmol/l)

200 mg/dl (11,1 mmol/l) 171 mg/dl (9,5 mmol/l)

 Criterii de interpretare a glicemiei bazale

• 70-110 mg/dl – normal

• 110-125 mg/dl – glicemie bazală modificată

• ≥ 126 mg/dl – diabet zaharat probabil;

confirmarea se face după a doua dozare
 Criterii de interpretare a TTGO
Glicemie în plasma venoasă
Diabet zaharat
- bazal ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h după glucoză ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Scăderea toleranţei la
glucoză
- bazal < 126 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h după glucoză ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l) şi
< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Normal
- bazal
< 110 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h după glucoză
< 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
 Criterii de diagnosticare a DZ
Glicemie à jeun TTGO

126 mg/dl 7 mmol/l 200 mg/dl 11,1 mmol/l

110 mg/dl 7 mmol/l 140 mg/dl 7,8 mmol/l

 Pancreasul endocrin - noţiuni de anatomie şi
fiziologie

Insulele Langerhans

• 800.000 – 1.500.000
• 1 – 2 % din masa
pancreatică totală
• Celule: A, B, C, D
 Hormonii secretaţi în celulele insulelor
Langerhans

Tipul Hormonul Efect pe metabolismul glucidic

celular produs
A Glucagon Hiperglicemiant prin glicogenoliză

B Insulină Hipoglicemiant prin mec. multiple

Peptidul C Efecte metab. incomplet cunoscute
Amilină Hiperglicemiant
C(PP) Polipeptid Influenţă pe motilitatea gastrică şi
pancreatic absorbţia principiilor nutritive
D Somatostatin Hiperglicemiant, inhibă secreţia
insulinei
Insulina – structură, sinteză, secreţie
Secreţia insulinei
 Secreţia insulinei
• bazală  insulinemia plasmatică = 10-12 μU/ml
• stimulată  insulinemia plasmatică  50-75 μU/ml
 Controlul hormonal al glicemiei
Insulina
Efect net: scăderea glicemiei
 înlăturării glucozei din sânge
 intrării glucozei în celule
 glicogenezei
 eliberării glucozei din depozite
 glicogenolizei
 gluconeogenezei
 lipolizei şi cetogenezei
 catabolismului proteic
Hormoni de contrareglare
Efect net: creşterea glicemiei
 înlăturării glucozei din sânge
 intrării glucozei în celule
 glicogenezei
 eliberării glucozei din
depozite
 glicogenolizei
 gluconeogenezei
 lipolizei şi cetogenezei
 catabolismului proteic
 Clasificarea DZ (OMS,1998)
• DZ tip 1 - autoimun
- idiopatic

• DZ tip 2

• Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor β

- defecte genetice ale acţiunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente şi substanţe chimice
- infecţii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare

• Diabetul gestaţional
 Diabetul zaharat tip 1

• Poate apare la orice vârstă, dar mai frecvent sub 30 ani

• Deşi există o predispoziţie genetică, majoritatea
pacienţilor nu au antecedente familiale de DZ
• Debut relativ abrupt, cu simptome evidente şi tendinţă la
cetoacidoză
• De obicei, pacienţii sunt slabi
• Rezultă în urma distrugerii celulelor -pancreatice
• Insulina plasmatică este foarte redusă sau absentă
• Anticorpi circulanţi: antiinsulină, anticelule , anti-GAD
• Pacienţii sunt “dependenţi” de insulină
 Etiopatogenia DZ 1 autoimun

• Predispoziţie genetică
• Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)
• Activare autoimună  insulită
• Scăderea capacităţii β-secretoare; afectarea fazei secretorii
iniţiale, dar insulinemia plasmatică este normală
• Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatică scăzută,
hiperglicemie, apar simptomele
• Apariţia complicaţiilor
 Diabetul zaharat tip 2

• Apare, de obicei, după vârsta de 40 ani

• 80% din cazuri: obezi
• Perioadă prediagnostică lungă
• Simptomatologie de debut ştearsă sau absentă, fără
tendinţă la cetoacidoză
• Asocierea a două defecte celulare: rezistenţa la insulină
şi deficienţa funcţiei -celulare
• Cel puţin iniţial, capacitatea secretorie -pancreatică
este relativ păstrată, răspunzând bine la dietă şi ADO;
ulterior, unii vor necesita insulinoterapie
 Etiopatogenia DZ 2

• Factori genetici – transmitere poligenică

• Rezistenţă crescută la acţiunea insulinei
• Hiperinsulinism funcţional
• Deficienţă în secreţia insulinică  hiperglicemie persistentă
• Tulburări insulinosecretorii
• Scăderea absolută a secreţiei insulinice 
 DZ 2 insulinonecesitant
 Fiziopatologia DZ 2

Rezistenţă Disfuncţie
la insulină DZ 2 β-celulară ie
Ac em
ţiu l ic
ne rg
a i pe
in H
su Scăderea funcţiei
lin
ei
Concentraţia β-celulare
insulinei
Rezistenţă
la insulină

Euglicemie
Normal STG ± obezitate Diagnosticul Progresia DZ 2
de DZ 2
 9

Fiziopatologia DZ 2

Hidrocarbonate
Eliberare excesivă
ENZIME DIGESTIVE
Glucoză
de acizi graşi

I
I
Insulină
Secreţie celulară
(I) Ţesut adipos
redusă
Pancreas

Preluare redusă a
Liver I glucozei
Producţie excesivă
de glucoză
Muşchi

insulinorezistenţă
 Clasificarea DZ (OMS,1998)
• DZ tip 1 – autoimun (1A)
- idiopatic (1B)

• DZ tip 2

• Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor β

- defecte genetice ale acţiunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente şi substanţe chimice
- infecţii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare

• Diabetul gestaţional
 Diagnosticul clinic al DZ

• Poliurie
• Polidipsie
• Polifagie
• Scădere ponderală
• Astenie
 Caracteristicile generale ale DZ 1 şi 2
Particularitate Tipul 1 Tipul 2
Ereditate Concordanţă 30-50% Concordanţă 90%

Baza genetică Defect în programarea IR şi/sau insulino-

imunităţii deficienţă
Semne de Prezente Absente
autoimunitate
Debut Sub 40 de ani Peste 40 de ani
IMC Scăzut Crescut (80%)
Insulinemia Scăzută Crescută
plasmatică
Tendinţa la Marcată Absentă
cetoză
Tratament oral Ineficient Eficient
 Modalităţi de debut şi de diagnostic ale DZ

• Pacient simptomatic
- simptomele clasice de diabet
- simptome ale complicaţiilor - acute
- cronice

• Pacient asimptomatic
- bilanţ al stării de sănătate
- depistare activă la subiecţi cu risc
 Indicaţiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecţii
asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale
• Toţi subiecţii cu vârsta ≥ 45 ani; se va repeta la intervale de
3 ani
• Testarea se va face la vârste sub 45 ani şi se va repeta la
intervale mai scurte la:
- persoane cu IMC ≥ 27 kg/m2
- cei care au rude de gradul I cu DZ
- grupuri etnice cu risc crescut
- femeile care au născut copii cu greutatea peste 4,5 kg
- femeile care au avut diabet gestaţional
- hipertensivii; cei cu HDL  35 mg/dl şi/sau TG ≥ 250 mg/dl
- sedentarii
- cei cu GBM sau cu STG la testări anterioare
 Complicaţiile DZ

• Acute
- infecţiile
- comele - hiperglicemice - cetoacidozică
- hiperosmolară
- lactacidemică
- hipoglicemică
• Cronice
- microangiopatice
- macroangiopatice
- neuropatice
 Infecţiile

• Frecvente la diabeticul dezechilibrat

• Predispoziţia către infecţii explicată prin modificări legate

de hiperglicemie:
-  mobilizării şi chemotactismului leucocitar
-  capacităţii fagocitare a polimorfonuclearelor
-  capacităţii bactericide a polimorfonuclearelor
-  funcţiilor monocitare
• Infecţii puternic asociate diabetului (quasi-specifice),
severe, dar foarte rare:
- mucormicozele
- otita externă malignă
- pielonefrita emfizematoasă
- colecistita emfizematoasă
• Infecţii postterapeutice:
- abcese insulinice, infecţii asociate transplantului renal,
dializei peritoneale, hemodializei
• Infecţii nespecifice asociate DZ:
- infecţii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale
- infecţii respiratorii
- infecţii cutanate, mucoase, ale ţesutului celular s.c.
- altele: fasceita necrozantă, gangrena Fournier a organelor
genitale
 Hipoglicemiile

• Definiţie – scăderea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl în

plasma venoasă (sub 50 mg/dl în sângele venos total)

• Clasificare - uşoare
- medii
- severe
• Cauze - exces de insulină sau de ADO secretagoge
- scăderea aportului glucidic
- efort fizic excesiv
- consumul de alcool
• Mecanismele de apărare împotriva hipoglicemiei
- scăderea secreţiei de insulină
- creşterea secreţiei pancreatice de glucagon
- stimulare simpatică   secreţiei de catecolamine
- creşterea secreţiei de cortizol şi h. de creştere

• Simptome
- periferice
- centrale

• Cazuri particulare
- hipoglicemiile neconştientizate
- hipoglicemiile nocturne
 Complicaţiile hipoglicemiilor

• Accident vascular cerebral

• Infarct de miocard

• Tulburări funcţionale cerebrale minore

• Encefalopatia posthipoglicemică

• Hemoragii retiniene masive

• Decerebrare
 Tratamentul hipoglicemiilor

• Tratament preventiv – educaţia pacientului diabetic

• Tratament curativ
- hipoglicemiile uşoare şi medii
- glucide rapid + lent absorbabile

- hipoglicemiile severe
- glucoză i.v.
- glucagon
- glucide rapid + lent absorbabile
 Cetoacidoza diabetică - date generale

• Definiţie – triada - hiperglicemie

- cetoză
- acidoză

• F>B
• Vârsta medie 43 ani
• 20 % episoade multiple
• 20 % apar la diabetici nou diagnosticaţi
 Fiziopatologia cetoacidozei diabetice
Insuficienţă absolută sau relativă
Lipoliză de insulină

Hiperproducţie de Proteoliză
corpi cetonici Accelerarea glicogenolizei şi
neoglucogenezei
Eliberarea de alanină
şi alţi aminoacizi
Acidoză metabolică
Hiperglicemie şi
glicozurie
Pierdere de apă, K+ PO-4, Creşterea ureei
baze tampon
Poliurie osmotică Hiperosmolaritate

Deshidratare Sete

Colaps Aritmie Polidipsie

COMĂ
 Cauzele cetoacidozei diabetice

• Insulinodeficienţa absolută
- întreruperea insulinoterapiei
- cetoacidoză inaugurală (20%)

• Insulinodeficienţa relativă
- afecţiuni intercurente
- endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia
- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)
- sarcină
- stress
 Tablou clinic

• Debut insidios
• Starea de conştienţă – comă vigilă
• Facies
• Semne neuromusculare
• Semne de deshidratare
• Temp. cutanată 
• Semne respiratorii
• Semne digestive
• Semne cardiovasculare
 Diagnostic paraclinic

• Hiperglicemie: 350 – 1200 mg%

• Hipercetonurie: > 30 mEq/l

 Tratamentul cetozei incipiente

• Creşterea dozelor de insulină

• Hidratare corespunzătoare
• Băuturi reci îndulcite cu zahăr sau glucoză,
în cantităţi mici şi la intervale scurte
• Sucuri de fructe, supe de legume, ceai cu zahăr, compot

• Scăderea grăsimilor din alimentaţie

 Tratamentul cetoacidozei avansate şi severe

• Combaterea tulburărilor hidroelectrolitice

• Combaterea tulburărilor metabolice (hiperglicemia)
• Combaterea tulburărilor acido-bazice
• Combaterea tulburărilor hemodinamice
• Combaterea factorului infecţios
• Măsuri nespecifice
- oxigenoterapie
- sondaj vezical
- sondă de aspiraţie gastrică
- heparină 5000 u/8h
- tratament etiologic
 Mortalitatea în CAD severă

• < 0,5% în comele “simple”

• 5 – 15% în comele “complicate”

• 45% când este abolită starea de conştienţă

 Coma hiperosmolară

• Definiţie
Absenţa cetoacidozei la un diabetic care are o
osmolaritate plasmatică hiperglicemică sau mixtă
(hiperglicemică şi hipernatremică) > 350 mOsm/l

• Osmolaritatea = (Na+ + 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6

(mosm/l)

• Frecvenţă
- 10% din comele diabetice hiperglicemice
 Criterii de diagnostic

• Osmolaritate plasmatică > 350 mOsm/l

• Glicemie > 600 mg/dl
• pH > 7,25
• HCO3 > 15 mEq/l
• Semne de deshidratare masivă
 Complicaţiile cronice ale DZ

• Microangiopatice
• Macroangiopatice
• Neuropatice
• Gangrena diabetică
• Alte complicaţii - hepatopatia dismetabolică
- cardiomiopatia diabetică
- parodontopatia
- complicaţii osteo-tendino-articulare
- osteoartropatia diabetică (piciorul Charcot)
- afectarea cutanată
 Clasificarea neuropatiei diabetice

• Neuropatia subclinică

• Neuropatia clinică

• Periferică
• Vegetativă (autonomă)
 Neuropatia subclinică

• Teste de electrodiagnostic anormale

- viteză de conducere nervoasă scăzută

• Testare cantitativă senzorială anormală

- vibratorie, tactilă, termică
 Neuropatia periferică

• Polineuropatia distală simetrică

• Neuropatia diabetică acută
• Neuropatia diabetică hiposenzitivă
• Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare
• Mononeuropatiile
• Neuropatiile truncale
 Polineuropatia distală simetrică

• Cea mai frecventă

• Tulburări de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)
• Membrele inferioare, apoi cele superioare
• Evoluţie centripetă
• Disestezie
• “Anestezie dureroasă”
• Agravare nocturnă
• Semne de disfuncţie vegetativă
• Piele uscată / aspect pseudo-inflamator
• Sensibilitatea vibratorie / proprioceptivă
• Atrofie şi hipotonie musculară
 Neuropatia diabetică acută

• Rară, dar caracteristică DZ

• Instalare acută
• Dureri intense în membrele inferioare
• “Caşexie neuropată”
• Insomnie
• Depresie
• TDS
 Neuropatia diabetică hiposenzitivă

• Lipsesc acuzele subiective

• Scădere / dispariţie a sensibilităţii dureroasă, termică,
vibratorie
• Alterare variabilă a funcţiilor vegetative
• VCN 
• Risc  de leziuni cutanate
• Evaluare cantitativă: determinarea pragului de electropercepţie
 Neuropatia motorie proximală a membrelor
inferioare

• Rară

• Amiotrofii

• “Poliradiculopatia diabetică”

• Instalare acută / subacută

• “Topirea muşchilor”
 Mononeuropatiile

• Cel mai frecvent: nervii cranieni

• Cubital

• Sciatic popliteu extern

 Neuropatiile truncale

• Rare

• Instalare acută sau progresivă

• Durere abdominală sau truncală unilaterală

• T3 - T12
 Tratamentul neuropatiei periferice

• Echilibrare metabolică riguroasă

• AINS, analgezice opioide cu acţiune centrală
• Tranchilizante minore
• Carbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, Duloxetină
• Antidepresive triciclice
• TENS, electroacupunctura
• Capsaicina
• Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic
• Ionizări ale membrelor inferioare cu Xilină 1% şi vit. B1
• Balneofizioterapia (mofete, băi carbogazoase, ionizări)
 Neuropatia vegetativă

• Neuropatia cardio-vasculară
• Neuropatia digestivă
• Neuropatia vezicală
• Tulburările sexuale
• Neuropatia pupilară
• Tulburările cutanate
• Hipoglicemiile neconştientizate
 Neuropatia cardio-vasculară
Manifestările cardiovasculare ale neuropatiei

Cardiace Vasculare
Tahicardie cu ritm stabil Hipotensiune ortostatică
Infarct miocardic nedureros Tulburări circulatorii cerebrale

 intervalului QTc (>400 ms) Tulburări circulatorii ale

extremităţilor
Tulburări de ritm Edeme ale membrelor
inferioare
Moarte subită Fenomenul non-dipping
Accidente anestezice
 Neuropatia digestivă

• Disfuncţia esofagiană

• Disfuncţia gastrică

• Disfuncţia intestinală

• Disfuncţia veziculei biliare

 Neuropatia vezicală
• Hipotonie ureterală
• Pareza vezicală
• “vezica neurogenă”

Tulburările sexuale
B – impotenţă - tulburări de erecţie
- ejaculare retrogradă
F – tulburări menstruale
 Neuropatia pupilară
• Asimptomatică
• Măsurarea reflexului pupilar la lumină

Tulburările cutanate
• Anhidroză distală
• Hipersudoraţie compensatorie în ½ superioară a corpului

Hipoglicemiile neconştientizate
• Absenţa semnelor de “avertizare” a hipoglicemiilor
 Macroangiopatia diabetică

Ateroscleroza – date generale

• Arterioscleroza
• Ateroscleroza
• Athero (terci) + sclerosis (induraţie)
• Localizare
 Diagnosticul clinic al aterosclerozei

• Faza preclinică, asimptomatică

- diagnostic de suspiciune
- modificări metabolice (hipercolesterolemia)
- factori de risc (fumat, HTA, DZ etc.)

• Faza clinică
- obstrucţie > 60-70% din lumenul arterial
- ischemie în diverse teritorii - coronarian
- cerebral
- membrele inferioare
- renal
- mezenteric
- particularităţile ATS la diabetici
 Diabetul şi riscul cardiovascular

• BCV - principala cauză de morbiditate şi mortalitate a

pacienţilor cu DZ 2
• Complicaţiile macrovasculare  80% din decese
- 75% prin boli coronariene ischemice
- 25% prin boli vasculare cerebrale sau periferice
• Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la diabeticii tip 2
• Peste 50% din pacienţii nou diagnosticaţi au BCI
preexistentă
 Diabetul şi riscul cardiovascular

• DZ 2 - echivalent al RCV

• Pacienţii cu DZ 2 fără BCV cunoscută au acelaşi risc CV

ca indivizii fără diabet dar care au un eveniment CV în
antecedente (IM sau AVC)

• Evoluţia după evenimente CV la pacienţii cu DZ este

semnificativ mai gravă
 Factorii majori de risc cardiovascular

• HTA (TA > 140/90 mmHg)

• Fumatul
• Obezitatea
• Sedentarismul
• Dislipidemia (HDL-col < 40 mg/dl, TG >150 mg/dl)
• Diabetul zaharat (echivalent de boală coronariană)
• Vârsta (>55 ani bărbaţi şi >65 ani femei)
• Istoric familial de boală coronariană prematură
 HTA şi diabetul

• HTA este mai frecventă la pacienţii cu DZ decât în

populaţia generală

• ~ 20-60% dintre pacienţii cu DZ 2 au TA ≥ 140/90 mmHg

• HTA creşte riscul de: - AVC

- boală coronariană ischemică
- boală vasculară periferică
- nefropatie
 Managementul HTA la pacienţii cu DZ tip 2
- recomandări -

• TA trebuie măsurată la toţi

pacienţii în momentul
diagnosticului diabetului şi apoi
la fiecare consultaţie

• Nivelul ţintă al TA este < 140/90 mmHg, doar selectiv 130/80

mmHg (< 120/75 dacă există şi afectare renală)
 Tratamentul nefarmacologic al HTA
la pacienţii cu DZ tip 2

• Activitatea fizică
• Scăderea ponderală
• Dieta hiposodată
• Evitarea excesului de alcool şi cafea
• Renunţarea la fumat
 Tratamentul medicamentos al HTA
la pacienţii cu DZ tip 2

• Inhibitorii ECA
• Blocantele de receptor de AT II
• Diureticele
• Blocantele canalelor de calciu
• Betablocantele
• Blocantele -adrenergice
 Dislipidemia şi DZ tip 2

Dislipidemia tipică din DZ 2 este caracterizată de:

- creşterea nivelului TG
- scăderea nivelului HDL-colesterol
- niveluri crescute de LDL-colesterol
- particule LDL mici si dense (tip B) intens aterogene
 Tratamentul cu aspirină

Prevenţie primară
Pacienţi diabetici cu vârsta > 40 ani sau care au FR adiţionali
(AHC de BCV, HTA, fumat, dislipidemie, albuminurie)

Prevenţie secundară
Pacienţi diabetici cu: BCI
AVC sau AIT
boalǎ vascularǎ perifericǎ
 Efecte nocive ale consumului de tutun
în DZ tip 2

• Creşte riscul progresiei retinopatiei şi nefropatiei diabetice

• Favorizează apariţia puseelor hipertensive
• Scade sensibilitatea la insulină
• Creşte riscul neuropatiei senzoriale
• Creşte riscul de necrobioză lipoidică
 Obezitatea – factor de risc cardiovascular

Formule de calcul a greutăţii ideale

• Formula lui Broca: GI = I – 100

• Formula lui Lorentz: GI = (I – 100) – (I – 150)/4 (B)

GI = (I - 100) – (I – 150)/2 (F)

• Formula Societăţii Asigurărilor Metropolitane din New York:

GI = 50 + 0,75(I – 150) + (V – 20)/4 (B)
F: GI (B) X 0,9
 Indici de apreciere a obezităţii

• Indicele de masă corporală:

IMC = G/I2 (n = 18,5 – 24,9 kg/m2)
• Indicele abdomino-fesier:
IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95)
• Indicele abdominal:
IA = CA / I (n < 0,5)
• Grosimea paniculului adipos în regiunea tricipitală:
n < 20 mm (B); n < 30 mm (F)
• CA: n < 94 cm (B); n < 80 cm (F)
Clasificarea greutăţii în funcţie de valorile IMC
(Kg/m2)

Subponderal < 18,5

Normal 18,5 - 24,9
Supraponderal 25 – 29,9
Obezitate gradul I 30 – 34,9

Obezitate gradul II 35 – 39,9

Obezitate gradul III ≥ 40
 Clasificarea obezităţii în funcţie de distribuţia
ţesutului adipos
Tipul obezităţii Talia (cm) B Talia (cm) F

Abdominal ≥ 94 ≥ 80
Gluteo-femural < 94 < 80

Riscul cardiovascular în funcţie de talie şi sex

Risc scăzut Risc probabil Risc cert
Bărbaţi < 94 94 – 101 ≥ 102

Femei < 80 80 – 87 ≥ 88
Microangiopatia diabetică

• Nefropatia diabetică

• Retinopatia diabetică
 Nefropatia diabetică – date epidemiologice

• 50 % dintre pacienţii aflaţi în programele de supleere

renală au drept cauză a insuficienţei renale diabetul

• După 20 de ani  30 % dintre pacienţii cu DZ 2 dezvoltă

nefropatie

• 20% dintre cei cu nefropatie ajung la insuficienţă renală

terminală
 Eliminarea urinară de proteine

Prin consens:

• Normoalbuminurie < 30 mg/24 ore

• Microalbuminurie – 30-300 mg/24 ore

• Macroalbuminurie > 300 mg/24 ore

 Stadializarea nefropatiei diabetice

• Stadiul I – Hiperfuncţie şi hipertrofie renală

• Stadiul II – Silenţios, normoalbuminuric

• Stadiul III – Nefropatia diabetică incipientă

• Stadiul IV – Nefropatia diabetică patentă (clinic manifestă)

• Stadiul V – Insuficienţa renală cronică terminală

Evoluţia în timp a filtratului glomerular şi a
eliminării urinare de albumină
 Diagnostic clinic

• Semne de HTA
• Semne de sindrom nefrotic, IRC
• Prezenţa altor complicaţii ale diabetului: retinopatie,
macroangiopatie, neuropatie
  numărului de hipoglicemii nejustificate şi 
necesarului de insulină
 Eliminarea urinară de proteine

normoalbuminurie microalbuminurie macroalbuminurie

Rata de excreţie
a albuminei < 30 30-300  300
(mg/24 ore)

Raportul
albumină/creati-
nină (mg/g)
Bărbaţi < 20 20-200  200

Femei < 30 30-300  300

 Factori de risc pentru progresia
nefropatiei diabetice

• HTA

• Albuminuria

• Controlul glicemic insuficient

• Fumatul

• Consumul crescut de proteine

• Dislipidemia
 Metode terapeutice

• Menţinerea unui control glicemic optim pe termen lung

• Tratamentul precoce al hipertensiunii arteriale
• Tratamentul dietetic
• Reducerea lipidelor serice
• Prevenirea şi tratamentul comorbidităţilor existente
• Tratamentul anemiei renale
• Profilaxia şi tratamentul bolii osoase renale
 Retinopatia diabetică – date generale

• RD – unul din primele semne de afectare vasculară

• Prima cauză de cecitate – 20-74 ani

• Prevalenţa – corelată cu durata de evoluţie a DZ

• > 20 ani de DZ – toţi pac.cu DZ 1

> 60% pac. cu DZ 2
 Leziunile din RD
• Dilataţia capilarelor
• Microanevrismele
• Hemoragiile intraretiniene
• Exsudatele dure
• Exsudatele moi
• Anomalii intravasculare intraretiniene
• Anomalii venoase
• Neovascularizaţia retiniană
• Hemoragiile preretiniene
• Hemoragiile vitreene
• Dezlipirea de retină
• Rubeoza iriană. Glaucomul neovascular
• Maculopatia diabetică
 Clasificarea retinopatiei diabetice

• Retinopatie diabetică neproliferativă

- uşoară

- severă (preproliferativă)

• Retinopatie diabetică proliferativă

 Screening-ul retinopatiei diabetice

• Acuitatea vizuală poate fi normală chiar în prezenţa unor

leziuni avansate ale retinei  necesar screening
periodic pentru toate persoanele cu diabet

• Examenul oftalmologic se va face la depistarea

diabetului şi apoi anual

• Pacienţii cu retinopatie diabetică vor fi evaluaţi mai des

în funcţie de indicaţiile medicului oftalmolog
 Frecvenţa examinărilor în funcţie de stadiul RD

Anomalii retiniene Urmărire la

Normal + rare microanevrisme Anual

RDNP uşoară 9 luni
RDNP moderată 6 luni
RDNP severă 4 luni
EMCS 2-4 luni
RDP 2-3 luni
 Tratamentul medicamentos al RD

• Echilibrarea metabolică a DZ
• Evitarea hipoglicemiilor
• Vitamine A, E
• Extractul de ginkgo biloba
• Dobesilat de calciu
• Aspirina
• Tratamentul HTA
• IECA, Sartani, Sandostatin
 Tratamentul chirurgical al RD

• Tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
- tratamentul laser focal

• Vitrectomia posterioară

• Crioterapia
 Alte afectări oculare în diabetul zaharat

• Cataractă
• Glaucom
• Infecţii
• Neuropatii de nervi oculomotori
  adaptării la întuneric
  discriminării cromatice
 Piciorul diabetic - date epidemiologice

• 25% dintre bolnavii cu DZ internaţi sunt spitalizaţi pentru

complicaţii la nivelul piciorului

• 50-70% dintre amputaţiile netraumatice sunt la pacienţii

cu DZ

• Neuropatia diabetică este a doua cauză, pe plan

mondial, de durere neuropată, după lumbago
 Fiziopatologia piciorului diabetic

Principalele modificări sunt

determinate de:
– neuropatie
– arteriopatie
 Diagnostic diferenţial - simptome

Arteriopatia diabetică
Claudicaţie intermitentă
Durere de repaus
Durere spontană, brusc instalată

Neuropatia diabetică
Dureri de repaus, nocturne
Arsuri
Parestezii
 Diagnostic diferenţial – semne clinice

Arteriopatia diabetică Absenţa pulsului, picior rece

Paloare la ridicarea membrului inf.

Roşeaţă la trecerea în ortostatism

Cianoză
Modificări trofice

Neuropatia diabetică Piele atrofică

Calus
Unghii distrofice
Deformări osoase
Picior cald
Reducerea/absenţa sensibilităţii
Absenţa reflexelor
Arteriopatia diabetică
Evaluare Echo-Doppler
Angiografie

Management Medicaţie
Exerciţii fizice
Trimitere la specialist

Neuropatia diabetică
Evaluare Monofilament
Sensibilitate vibratorie
Reflexe osteo-tendinoase

Management Controlul durerii

Trimitere la specialist
Localizarea ulceraţiilor neuropate
 Examinare picior

Examen vascular periferic Examen neurologic

• ROT
• palpare puls arterial
• testare sensibilitate
• examinare circulaţie venoasă

- tactilă
• culoare tegumente
- termică
• T° tegumente - dureroasă
- vibratorie
 Prevenţia piciorului diabetic

Educaţia pacientului pentru îngrijirea piciorului

– Examinarea piciorului zilnic
– Îngrijirea pielii şi unghiilor
– Încălţăminte adecvată

Renunţarea la fumat

Identificarea deformărilor osoase

Evaluarea / ameliorarea controlului:

– Glicemiei
– TA
– Factorilor de risc cardiovascular
 Important de reţinut în managementul piciorului
diabetic

• Claudicaţia intermitentă din angiopatie poate lipsi sau

poate fi estompată datorită neuropatiei

• Paradoxal, la începutul tratamentului hipoglicemiant

durerile se pot intensifica
 Piciorul diabetic - concluzii

Inspecţia piciorului se va efectua la fiecare vizită iar examinarea

completă anual

Testarea sensibilităţii periferice la bolnavul cu diabet se face

anual

Se recomandă un control agresiv al glicemiei pentru a reduce

riscul apariţiei piciorului diabetic

Pacientul trebuie învăţat să-şi examineze piciorul si să-l

îngrijească

Se va trimite pacientul la chirurg, ortoped, dermatolog la

apariţia unei răni, infecţii, onicomicoze
 Evaluarea iniţială

Obiective
• evaluarea statusului bolii şi a factorilor de risc pentru
complicaţiile diabetului
• informarea pacientului despre natura şi severitatea bolii
• educaţia pacientului în legătura cu dieta adecvată,
exerciţiul fizic, medicaţie, automonitorizarea glicemiei
• stabilirea unui plan terapeutic
• stabilirea unui plan de monitorizare

Metode
- anamneză
- examen clinic complet
- investigaţii paraclinice
 Examen clinic

• Greutate si înălţime, IMC (Kg/m²), circumferinţa abdominală

• TA
• Frecvenţa cardiacă
• Palparea tiroidei
• Examinarea cordului
• Examinarea piciorului
• Examinarea pielii
• Examinarea neurologică (reflexe, sensibilitatea vibratorie,
tactilă, termică, dureroasă)
 Investigaţii paraclinice

• Glicemia bazală şi la 2 ore postprandial

• Colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol
• Trigliceride
• Acid uric
• Uree, creatinină serică, clearence-ul de creatinină
• Examenul de urină
• Microalbuminuria
• EKG
• Examen FO
• Radiografia toracică
• Ecografie abdominală
• Oscilometrie
 Monitorizare
Evaluarea iniţială
Prima vizită Educaţia pacientului: informaţii asupra bolii
şi stilului de viaţă

Urmărirea rezultatelor automonitorizării

La fiecare glicemiei (dacă aceasta s-a făcut)
Măsurarea TA
consultaţie Măsurarea greutăţii / IMC şi a CA
Inspecţia piciorului
Determinarea HbA1c pentru evaluarea
La 3 luni controlului glicemic

Examen FO
Anual Depistarea microalbuminuriei
Profil lipidic
Evaluarea riscului pentru picior diabetic,
testarea sensibilităţii
 Tratamentul diabetului zaharat

• DZ este o boală cronică

• Obiectivul principal: menţinerea parametrilor clinici şi

biochimici specifici cât mai aproape de normal

• Tratamentul trebuie privit în perspectiva speranţei de

viaţă
 Criteriile unui bun control metabolic

• Glicemia preprandială: 80-110 mg/dl

• Glicemia postprandială: 100-145 mg/dl
• HbA1c: < 6,5 %
• Colesterol total: < 200 mg/dl
• Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl
• TA < 130 / 80 mm Hg (120 / 70 mm Hg)
• IMC < 25 kg/m2 (B);
< 24 kg/m2 (F)
 Majoritatea pacienţilor cu DZ tip 2 au un control
glicemic inadecvat

US1 EU2
100 100
Procent din subiecţi

Procent din subiecţi

80 80 69%
64%
60 60

40 36% 40 31%

20 20

0 0
< 7%  7%  6.5% > 6.5%
HbA1c (%) HbA1c (%)

1
Koro CE, et al. Diabetes Care 2004; 27:17–20. 2 Liebl A. Diabetologia 2002; 45:S23–S28 .
 Importanţa controlului glicemic

Obiectivul principal al terapiei în DZ 2 este de a

obţine valori ale glicemiei cât mai aproape de

valorile normale, în scopul de a preveni şi încetini

apariţia complicaţiilor macro şi microvasculare

 Hemoglobina glicozilată

• “Standardul de aur” pentru monitorizarea glicemiei

• Reflectă o medie a valorilor glicemiei pe o perioadă

anterioară de 2-3 luni

• Se exprimă ca procent din totalul Hb (normal 4-6%)

• Se corelează bine cu valorile glicemiei

• Obiectiv realistic - Valoarea cea mai scăzută a HbA1c

obţinută fără reacţii adverse inacceptabile
 Avantajele HbA1c

• Evaluare obiectivă a controlului glicemic

• Se corelează cu riscul de apariţie a complicaţiilor

• Nu poate fi manipulată de pacient

• Neinfluenţată de modificările recente ale glicemiei ca

urmare a ingestiei de alimente
 Automonitorizarea glicemiei

• Creşte complianţa la tratament şi are efect favorabil asupra

schimbării stilului de viaţă
• Frecvenţa se stabileşte în funcţie de pacient, stadiul bolii,
riscul evenimentelor hipoglicemice
• Ajută la individualizarea tratamentului şi adaptarea
măsurilor nefarmacologice
• Dezavantaje
– cost crescut
– disconfort fizic
 Metode de tratament

• Tratamentul dietetic

• Exerciţiul fizic

• Tratamentul medicamentos (insulină şi/sau ADO)

• Educaţia specifică
Scăderea în timp a funcţiei beta-celulare la pacienţii cu DZ 2

100

Diagnostic
Funcţia beta-celulară (%)

75

50

STG/GBM DZ 2
25

-10 -6 -2 0 2 6 10 14
Ani de la diagnostic
Adaptat după Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7(3)
UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258
 Terapia în trepte a DZ tip 2

Insulină +/- ADO

Terapie combinată

Monoterapie orală

Dietă+exerciţiu fizic
 Tratamentul dietetic

• Locul dietoterapiei în tratamentul DZ

• Obiectivele tratamentului nutriţional:

- menţinerea glicemiei la un nivel cât mai aproape de
valorile normale
- normalizarea profilului lipidic
- asigurarea unui aport caloric adecvat
- prevenirea şi tratarea complicaţiilor acute şi cronice
- creşterea calităţii vieţii printr-o alimentaţie adecvată
 Recomandările nutriţionale generale pentru
pacientul diabetic

• Calorii
• Glucide: 55-60 % din aportul caloric
• Fibre alimentare: 30-40 g/zi
• Lipide: sub 30 % din calorii
• Colesterol: < 300 mg/zi
• Proteine: 12-15 % din aportul caloric
• Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3 g
NaCl / zi
• Alcoolul
• Edulcorantele
• Vitamine şi minerale
 Etapele alcătuirii unei diete

• Precizarea caracteristicilor generale ale dietei

• Calculul aportului caloric
• Distribuţia caloriilor pe cele 3 principii energetice
- 55-60 % glucide
- 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale)
- 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)
• Distribuirea glucidelor pe numărul de mese precizat
- 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%
• Alegerea alimentelor
• Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de gastrotehnie)
 Factori care influenţează indexul glicemic

• Concentraţia în glucide a alimentelor

• Conţinutul de proteine şi lipide al alimentelor
• Conţinutul în fibre alimentare
• Prezenţa de amidon greu digerabil
• Mărimea particulelor de amidon
• Forma fizică a hranei
• Conţinutul hidric al alimentelor
• Temperatura alimentelor
• Prezenţa inhibitorilor enzimatici naturali, a fitaţilor şi taninelor
• Gradul de prelucrare mecanică prin masticaţie
 Exemple de index glicemic
138% Glucoză
126% Miere
100% Glucoză 100% Pâine albă
90-99% Pâine integrală, piure de
cartofi, biscuiţi
80-89% Piure de cartofi, morcovi 80-89% Cartofi, banane
70-79% Pâine integrală, orez, cartofi 70-79% Chips-uri
60-69% Pâine albă, banane 60-69% Macaroane, spaghete fierte
15 minute
50-59% Spaghete fierte 5 minute, 50-59% Mere, portocale, mazăre
chips-uri
40-49% Mazăre, portocale 40-49% Spaghete fierte 5 minute,
lapte
30-39% Lapte, mere 30-39% Fructoză
20-29% Fasole păstăi, fructoză
10-19% Arahide, soia 10-19% Arahide, soia
 Efortul fizic terapeutic - beneficii

• Scade glicemia şi HbA1c

• Ameliorează profilul lipidic
-  TG
-  LDL-colesterolul
-  HDL-colesterolul
• Ameliorează HTA uşoară şi moderată
• Adjuvant al dietei pentru scăderea ponderală
• Ameliorează factorii de risc cardio-vascular
• Creşte tonusul psihic şi calitatea vieţii
 Efortul fizic terapeutic - riscuri

• Hipoglicemie
• Hiperglicemie şi cetoză la pacienţii insulino-deficienţi
• Precipitarea şi exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angină
pectorală, infarct de miocard, aritmii, moarte subită)
• Agravarea complicaţiilor cronice ale DZ
- retinopatie proliferativă: hemoragii vitreene, deslipiri de retină
- nefropatie:  proteinuria
- neuropatie periferică: leziuni ale articulaţiilor şi ale ţes. moi
- neuropatie vegetativă: scade răspunsul cardio-vascular la
efort, hipotensiune ortostatică
 Principalele etape în dezvoltarea
insulinoterapiei

• Descoperirea insulinei (1921)

• Insuline "clasice" (convenţionale) (1922)
• Insuline cu acţiune prelungită (1936)
• Insuline NPH (1950)
• Insuline înalt purificate (monocomponent) (1978)
• Insuline umane (1982)
• Analogi de insulină (1996)
 Clasificarea insulinelor

• După provenienţă - animale

- de tip uman

• După durata de acţiune

- cu acţiune rapidă (analogi)
- cu durată scurtă de acţiune
- cu acţiune intermediară
- cu durată lungă de acţiune
- insuline premixate
Disocierea insulinelor

Insulină umană regular

Vârf de acţiune
2-4 hr

Analog rapid de insulină

Vârf de acţiune
1 hr
 Preparate de insulină
• Cu acţiune rapidă (analogi de insulină):
- NovoRapid
- Humalog
- Apidra
• Cu acţiune scurtă:
- Actrapid HM
- Humulin R
- Insuman Rapid
• Cu acţiune intermediară:
- Humulin N (NPH)
- Insuman Bazal
• Cu acţiune lungă
• Analogi de insulină cu acţiune lungă:
- Lantus
- Levemir
• Insuline premixate:
- Mixtard 10 – 50 HM (Mixtard 30 HM)
- Humulin M1 – 5 (Humulin M3)
- Insuman Comb 25; Insuman Comb 50
• Analogi premixaţi:
- NovoMix 30
- Humalog Mix 25, Humalog Mix 50
 Scheme de insulinoterapie

• Convenţională

• Intensificată
 Insulinoterapia intensificată

• Insuline prandiale
• Insuline bazale
 Administrarea insulinei

• Căile de administrare

• Dispozitivele de administrare

• Autocontrolul şi ajustarea dozelor

• Pompa de insulină

• Indicaţiile insulinoterapiei
 Indicaţiile insulinoterapiei
în diabetul zaharat tip 2

• Menţinerea dezechilibrului glicemic în ciuda dozelor maxime de agenţi orali

combinaţi
• Hiperglicemie cu cetonemie şi cetonurie
• Decompensarea generată de evenimente intercurente
• Managementul perioperator
• Sarcina şi lactaţia
• Hepatopatii şi/sau nefropatii
• Alergia sau alte reacţii adverse serioase la ADO
• Hiperglicemii importante în momentul prezentării
 Efectele secundare ale insulinoterapiei

• Hipoglicemia
• Lipodistrofia
• Abcesele la locul injecţiei
• Alergia la insulină
• Producţia de anticorpi la preparatele insulinice
• Creşterea în greutate
• Edemul insulinic
• Neuropatia dureroasă
• Scăderea acuităţii vizuale
 Hiperglicemiile matinale

• Subinsulinizarea

• Fenomenul Somogyi

• Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)

 Tratamentul cu antidiabetice orale

• Medicamente care cresc secreţia pancreatică de insulină

- sulfonilureice
- reglatori prandiali ai glicemiei

• Medicamente care scad rezistenţa la insulină

- biguanide
- tiazolidindione

• Medicamente care scad absorbţia intestinală de glucoză

- inhibitori de alfa-glucozidază

• Incretinele
 Preparatele sulfonilureice

Agentul sulfonilureic Preparate comerciale Doza maximă

Generaţia I
- tolbutamid Tolbutamid; 500 mg 3000 mg
- clorpropamid Diabinese; 250 mg 500 mg
Generaţia a II-a
- glibenclamid Glibenclamid; 5 mg 15 mg
Maninil; 1,75; 3,5 mg 10,5 mg

- glipizid Glucotrol; 5 şi 10 mg 10 mg
- gliclazid Diaprel MR; 30 mg 90 mg
- gliquidona Glurenorm; 30 mg 90 mg
Generaţia a III-a
- glimepiride Amaryl; 1, 2, 3 şi 4 mg 6 mg
 Reglatorii prandiali ai glicemiei

• Acelaşi mecanism de acţiune ca al sulfonilureicelor

• Durată scurtă de acţiune

• Risc hipoglicemic redus

• “O masă o doză, nici o masă nici o doză”

• Preparate: - Repaglinida (NovoNorm; 0,5 – 1 – 2 mg)

- Nateglinida (Starlix)
 Medicamente care scad rezistenţa la insulină

Biguanidele

• Mecanism de acţiune
• Efecte adverse
• Contraindicaţii
• Preparate:
- fenformin
- metformin: Meguan, Siofor, Metfogamma, Metformin
(1 cp = 500 mg, 850 mg; doza maximă = 2550 mg)
- buformin: Silubin Retard
(1 cp = 100 mg; doza maximă = 300 mg)
 Tiazolidindionele (glitazonele)

• Mecanism de acţiune: PPAR  (peroxisome proliferator

activated receptors)

• Efecte adverse numeroase

• Preparate:
- troglitazona
- pioglitazona (Actos)
(1 cp = 15; 30; 45 mg)
- rosiglitazona (Avandia) (1 cp = 4 mg; doza maximă = 8 mg)
 Medicamente care scad absorbţia intestinală
de glucoză

Inhibitorii de alfa-glucozidază

• Mecanism de acţiune

• Efecte adverse

• Preparate
- acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maximă =
300 mg)
- miglitolul
 Locurile de acţiune ale agenţilor
antihiperglicemianţi
Sulfonilureice şi Tiazolidindione
repaglinida
Stimulează secreţia de
insulină. Scad rezistenţa la
Repaglinida insulină
Se administrează în în ţesutul adipos şi
special la pacienţii cu muşchi. Scad GNG
glicemii postprandiale
la nivelul ficatului.
crescute.
Inhibitori de  glucozidază Biguanide (metformin)
(acarboza)
Scad rezistenţa la insulină
Întârzie absorbţia intestinală în ţesutul muscular.
a carbohidraţilor. Scad GNG la niv. ficatului.
Incretinele
Secreţia de insulină după administrarea de glucoză
oral / intravenos

110
100
90
80 Oral
70
60
Intravenos
50
40
30
0 15 30 45 60 75 90 105 120

Elrick et al. JCEM 1964; 24: 1076

 Efectul incretinic

“Ingestia de glucoză determină un răspuns insulinic mai

pronunţat decât glucoza administrată intravenos, indicând
prezenţa unor substanţe secretate de tractul
gastrointestinal care stimulează eliberarea de insulină
printr-un mecanism glucodependent.”

Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565

 Definiţia incretinelor

“Gut-derived factors that increase

glucose-stimulated insulin secretion”

In cret in
● ●

Intestine Secretion Insulin

Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565

 Incretinele
GLP-1: Glucagon-Like Peptide 1
H A E G T F T S D V S S Y L E G Q A
A
R K L A I F K
G G V W E

GIP: Gastric Inhibitory Polypeptide

Glucose-Dependent Insulinotropic Polypeptide
A
Y E G T F I S D Y S I A M D K I H
Q
D N K K G K A L L W N V F D Q
W Q
K T Q
H N I

Drucker D. Diabetes Care 2003; 26: 2929

 GLP-1
“Glucagon-like peptide-1”

GM: aprox. 4000

Eliberare: intestinul subţire distal, colon

Acţiuni:
- stimularea secreţiei de insulină
- inhibarea golirii gastrice
- acţiuni insulin-like extrapancreatice
- inhibarea apetitului
 GLP-1

Alimente… • stimulează secreţia insulinică

indusă de glucoză

• inhibă secreţia de glucagon

• inhibă golirea gastrică

Celulele L → GLP-1 • inhibă apetitul

• ameliorează insulinosensibilitatea

În studii experimentale…

• creşte masa β-celulară

Drucker DJ. Mol Endocrinol 2003; 17:161-171

 GLP-1

Masă
Meal

Eliberare
Intestinalde
GLP-1
GLP-1
release
intestinal

Active
GLP-1 activ
GLP-1

DPP-4

GLP-1
inactiv
inactive

.
Rothenberg P et al. Diabetes 2000; 49 (suppl.1): A39
 Soluţii farmacologice

• GLP-1 uman recombinant – infuzie s.c. continuă (nu e

eficientă în practica clinică)

• Agonişti de receptor GLP-1

- Exenatida (Byetta)
- Liraglutida

• Inhibitori de DPP-4
Drucker. Diabetes Care 2003; 26: 2929
Dungan. Clin Diabetes 2005; 23: 56
 Exenatida (Byetta)

• Indicată în tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:

- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD
- terapie orală combinată: metformin + sulfonilureice
metformin + TZD

• Doza iniţială: 5 g x 2/zi

• Adm. sc cu 60 min. înaintea meselor principale

• După o lună, doza se poate creşte la 10 g x 2/zi

 Liraglutida

• Derivat acil al GLP-1

• T1/2 ~ 12 ore

• Administrare injectabilă o singură dată pe zi

Knudsen L et al. J Med Chem 2000; 43: 1664-1669

 Soluţii farmacologice

• GLP-1 uman recombinant – infuzie s.c. continuă

• Agonişti de receptor GLP-1

- Exenatida (Byetta)
- Liraglutida

• Inhibitori de DPP-IV

Drucker. Diabetes Care 2003; 26: 2929

Dungan. Clin Diabetes 2005; 23: 56
 Inhibitori de DPP-4

• Sitagliptina (Januvia)
- inhibitor competitiv, reversibil şi înalt selectiv al DPP-4
- aprobată de FDA (2006) şi de ANM (2007) pt. trat. DZ
2

• Vildagliptina (Galvus)
- se leagă de DPP-4  complex inactiv
 Sitagliptina (Januvia)

• Indicată în tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:

- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD
- terapie orală combinată: metformin + sulfonilureice
- asociere cu insulina bazală

• Doza recomandată: 100 mg/zi (doză unică), indiferent de

orarul meselor
 Efecte non-glicemice ale incretinelor

• Analogii de GLP-1
- scădere în greutate progresivă şi dependentă de doză
- uşoară reducere a LDL-colesterolului
- ameliorare a funcţiei ventriculare la pacienţii post-IM

• Inhibitorii de DPP-4
- efecte neutre asupra greutăţii
- uşoară reducere a TG şi o creştere a HDL-colesterolului
 Efecte adverse ale incretinelor

• Analogii de GLP-1
- greţuri şi vărsături (50% dintre pacienţi)
- dependente de doză
- se ameliorează pe parcursul tratamentului
- diaree
- hipoglicemii uşoare şi moderate (când se asociază cu SU)

• Inhibitorii de DPP-4
- cefalee
- susceptibilitate  pentru infecţii de căi aeriene superioare
 Algoritmul de tratament în DZ 2

• Dieta şi exerciţiul fizic

• Antidiabetice orale

• Asocieri de antidiabetice orale

• Insulină ± antidiabetice orale

 ADA/EASD Ghid (2006)
Lifestyle + metformin

If HbA1c  7%

Add Add basal Add

sulphonylurea insulin glitazone

If HbA1c  7%

Add Add basal Intensify Add basal Add

glitazone insulin insulin insulin sulphonylurea

If HbA1c  7%

Further intensify insulin or add basal

insulin + metformin ± insulin sensitiser
Bailey C et al. Br J Diabetes Vas Dis 2006; 6: 147–148.
 Preparate combinate de ADO
• Preparate combinate glibenclamid + metformin
Glibomet 2,5 mg/400 mg Glucovance 2,5 mg/500 mg
5 mg/500 mg
• Preparate combinate TZD + metformin
Avandamet 1 mg/500 mg Competact 15 mg/850 mg
2 mg/1000 mg
2 mg/500 mg
4 mg/1000 mg
• Preparate combinate inhibitori DPP-4 + metformin
Janumet 50 mg/850 mg
50 mg/1000 mg
Dislipidemiile
 Definirea termenilor

• Dislipidemii

• Hiperlipidemii

• Valorile normale
- colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l)
- trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l)
- colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l)
- colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l)

• Obiectivele terapeutice
 Importanţa dislipidemiilor

• Impactul epidemiologic
- boli populaţionale
- în România: 55% din populaţia între 20 şi 60 ani

• Impactul biologic: risc cardio-vascular

risc de pancreatită acută

• Impactul economic
 Clasificarea dislipidemiilor (Frederickson)

• Tipul I – chilomicronemie bazală

• Tipul IIa – hiper - LDL
• Tipul IIb – hiper - LDL şi hiper - VLDL
• Tipul III – cu IDL în condiţii bazale
• Tipul IV – hiper VLDL
• Tipul V – chilomicronemie bazală + hiper - VLDL

• Tipul VI – hiper - HDL

 Clasificarea dislipidemiilor
(Asociaţia Europeană de ateroscleroză)

Forma de dislipidemie Colesterol Trigliceride

Hipercolesterolemie
- de graniţă 190-249 < 180
- moderată 250-300 < 180
- severă > 300 < 180
Hipertrigliceridemie
- moderată < 190 180-400
- severă < 190 > 400
Hiperlipidemie mixtă
- moderată 190-300 180-400
- severă > 300 > 400
 Tablou clinic

• Xantoame – de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar

• Xantelasma
• Arc cornean
• Lipemia retinalis
• Dureri abdominale, manifestări de pancreatită
• Manifestări ale ATS cerebrale, coronariene şi periferice
• Simptome osteo-articulare (rar)
 Investigaţii paraclinice

• Aprecierea aspectului plasmei sau serului după 24 de

ore de la recoltare şi păstrare la frigider (+ 40C)
• Dozarea colesterolului total şi a TG
• Dozarea HDL-colesterolului
• Calculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald):
LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/5 (mg/dl)
LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/2,2 (mmol/l)
Condiţie: TG < 400 mg/dl
• Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozarea
apoproteinelor)
 Depistarea dislipidemiilor

• Ideal: screening sistematic la întreaga populaţie cu

vârsta > 20 ani

• Practic: la grupele cu risc crescut

 Grupele cu risc crescut la care se recomandă
depistarea dislipidemiilor

1. Bolnavi cu boli cardio-vasculare aterosclerotice

2. Persoane cu factori de risc cardiovascular

3. Persoane cu arc cornean sau xantomatoză

4. Rudele de gradul I ale persoanelor de la punctele 1 şi 2

 Dislipidemiile secundare

• Hipercolesterolemii – hipotiroidie, colestază, sindrom

nefrotic, sarcină, medicaţie cu tiazide şi progesteron

• Hipertrigliceridemie – DZ necontrolat, sindrom nefrotic,

insuficienţă renală cronică, paraproteinemie

• Hiperlipidemie mixtă – DZ necontrolat, sindrom nefrotic,

medicaţie cu tiazide, corticosteroizi, progestageni
 Complicaţii şi asocieri morbide

• Patologia cardio-vasculară aterosclerotică

• Pancreatita acută

• Diabetul zaharat

• Obezitatea

• Hipertensiunea arterială

• Sindromul X metabolic
 Management-ul dislipidemiilor

• Stabilirea obiectivelor

• Optimizarea stilului de viaţă

- dieta hipolipidică

- exerciţiul fizic

• Tratamentul medicamentos
 Principiile dietei hipolipidice

• Adaptarea aportului caloric în funcţie de necesităţi şi

greutatea corporală
• Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%
• Scăderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor
• Lipidele mononesaturate şi cele polinesaturate (forma “cis”)
vor reprezenta baza aportului lipidic (câte 1/3)
• Scăderea aportului de colesterol < 300 mg/zi
• Creşterea aportului de glucide complexe (50-55%)
• Fibrele alimentare – 20-30 g/zi
• Glucidele simple – 10% din necesarul caloric
• Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat
• Evitarea fumatului
• Dieta trebuie “negociată” cu pacientul
• Control la 3 luni
• Scade colesterolul cu 10-20%

Exerciţiul fizic

• Scade trigliceridele
• Creşte HDL-colesterolul
 Indicaţii de utilizare a claselor de
hipolipemiante

Tipul de hiperlipidemie Prima alegere Alternativă

Hipercolesterolemie Statine Rezine, acid

nicotinic, fibraţi
Hipertrigliceridemie Fibraţi Acid nicotinic, ulei
de peşte
Hiperlipidemie mixtă Fibraţi, statine Acid nicotinic

Asocieri medicamentoase recomandate

• Colestiramină + statine
• Fibraţi + statine
Obezitatea
• Definiţie - obezitatea este o boală caracterizată prin
creşterea greutăţii corporale pe seama ţesutului adipos

• Etimologie - “obedo-obedere” (lat) = “a mânca în

exces”, “a mânca mult şi lacom”

• Prevalenţă - în lume > 250 milioane obezi

- în 2025 > 300 milioane obezi
 Obezitatea
problemă majoră de sănătate publică

• Prevalenţă crescută la nivel populaţional

• Costuri directe şi indirecte ridicate implicate de

îngrijirea obezităţii

• Complicaţii multiple
 Formule de calcul a greutăţii ideale

• Formula lui Broca: GI = I – 100

• Formula lui Lorentz: GI = (I – 100) – (I – 150)/4 (B)

GI = (I - 100) – (I – 150)/2 (F)

• Formula Societăţii Asigurărilor Metropolitane din New York:

GI = 50 + 0,75(I – 150) + (V – 20)/4 (B)
F: GI (B) X
0,9
 Indici de apreciere a obezităţii

• Indicele de masă corporală:

IMC = G/I2 (n = 18,5 – 24,9 kg/m2)
• Indicele abdomino-fesier:
IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95)
• Indicele abdominal:
IA = CA / I (n < 0,5)
• Grosimea paniculului adipos în regiunea tricipitală:
n < 20 mm (B); n < 30 mm (F)
• CA: n < 94 cm (B); n < 80 cm (F)
Clasificarea greutăţii în funcţie de valorile IMC
(Kg/m2)

Subponderal < 18,5

Normal 18,5 - 24,9
Supraponderal 25 – 29,9
Obezitate gradul I 30 – 34,9

Obezitate gradul II 35 – 39,9

Obezitate gradul III ≥ 40
 Clasificarea obezităţii în funcţie de distribuţia
ţesutului adipos
Tipul obezităţii Talia (cm) B Talia (cm) F

Abdominal ≥ 94 ≥ 80
Gluteo-femural < 94 < 80

Riscul cardiovascular în funcţie de talie şi sex

Risc scăzut Risc probabil Risc cert

Bărbaţi < 94 94 – 101 ≥ 102

Femei < 80 80 – 87 ≥ 88
 Schema generală de producere a obezităţii

Factori genetici Factori câştigaţi

Dezechilibru energetic:
Aportul energetic > cheltuiala energetică

Acumulare de trigliceride în adipocite

- Creştere în greutate: obezitate
- Acumulare selectivă intraabdominală
de ţesut adipos: obezitate abdominală
 Complicaţiile cardio-vasculare ale obezităţii

• Boala coronariană
• Insuficienţa cardiacă
• Aritmiile şi moartea subită
• Hipertensiunea arterială
• Varicele membrelor inferioare
 Complicaţiile respiratorii ale obezităţii

• Pneumopatii acute şi bronşite

• Dispnee, chiar în lipsa insuficienţei cardiace
• Sindromul apneei în timpul somnului
• “Sdr. Pickwick” – obezitate marcată, hipoventilaţie,
somnolenţă, uneori convulsii, cianoză, respiraţie periodică,
policitemie secundară, HVD, CPC decompensat
 Complicaţiile digestive ale obezităţii
• Litiaza biliară
• Angiocolecistite
• Herniile – hiatală, inghinală, ombilicală
• Steatoza hepatică
• Hemoroizi
Tulburări endocrine
• Distrofie ovariană (ovare polichistice)
• Tulburări ale ciclului menstrual
• Hiperestrogenism şi hiperandrogenism la femei
• Hipogonadism la bărbaţi

Cancerele
• La B: prostată, colorectal
• La F: endometru, sân, căi biliare, col uterin, ovar
 Complicaţiile metabolice ale obezităţii
• Diabetul zaharat
• Hiperlipidemia
• Hiperuricemia
•
Complicaţiile la nivelul aparatului locomotor
• Reumatism cronic degenerativ
• Osteoartrite de şold şi de genunchi
• Boli periarticulare – tendinite

Complicaţiile neurologice şi psihice

• Cefalee, vertij, astenie fizică
• Tulburări psihice
 Complicaţiile chirurgicale ale obezităţii
• Risc chirurgical şi anestezic mai mare
• Risc de insuficienţă respiratorie, infecţii ale plăgilor,
dehiscenţa plăgilor, tromboflebite postoperatorii

Complicaţiile obstetricale ale obezităţii

• Eclampsie, varice, tromboflebite, infecţii urinare, diabet
gestaţional, mortalitate fetală crescută
• Distocii
• Retracţie uterină întârziată  hemoragii, şoc; endometrite,
accidente mamare, pielonefrite

Complicaţiile cutanate
• Infecţii microbiene şi fungice (intertrigo inghinal, axilar)
• Eczeme
 Tratamentul obezităţii în funcţie de IMC

IMC (kg/m2) Co-morbidităţi Tratament

> 27 Da sau nu Educaţie privind schimbarea
stilului de viaţă
> 30 Nu Educaţie şi program de
modificare a obiceiurilor

> 30 Da Educaţie, program de modificare

a obiceiurilor şi medicamente

> 35 Da sau nu Dietă hipocalorică, medicamente

> 40 Da Toate cele enumerate anterior şi

metode chirurgicale
 Principiile tratamentului dietetic în obezitate

• Glucide: 55-58% • 5 mese pe zi

• Proteine: 15-17% • Mic dejun: 20%
• Lipide: 27-28% • Gustare: 15%
• NaCl: < 6 g • Prânz: 30%
• Fibre alimentare: 20-30 g • Gustare: 15%
• Colesterol: < 300 mg • Cina: 20%
• Lichide: > 2 litri
 Tipuri de diete utilizate în obezitate

• Dieta cu deficit de 500 kcal/zi

• Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi

• Dieta hipocalorică standard de 1200-1300 kcal/zi

• Reducerea la jumătate din aportul caloric anterior

• Dietele foarte hipocalorice sau restrictive – sub 800 kcal/zi

 Rolul efortului fizic în tratamentul obezităţii

• Creşte sensibilitatea ţesuturilor la insulină

• Determină scădere în greutate şi menţine
greutatea dorită
• Scade riscul cardiovascular
• Scade necesarul de agenţi farmacologici
• Creşte capacitatea de efort
• Creşte calitatea vieţii
 Tratamentul medicamentos al obezităţii
Orlistat (Xenical)
• Inhibă selectiv lipaza gastrointestinală   absorbţia
grăsimilor cu 30% (TG şi colesterol)

• Reacţii adverse
- digestive (în condiţiile unui aport lipidic crescut)
-  nivelului plasmatic al vitaminelor liposolubile

• Contraindicaţii – sindrom de malabsorbţie

• Posologie – 3 x 120 mg / zi la mesele principale

 Tratamentul chirurgical al obezităţii

Indicaţii

• IMC ≥ 40 kg/m2

• IMC ≥ 35 kg/m2 cu comorbidităţi

• Vârsta între 18 şi 60 ani

• Eşecul tratamentului conservator aplicat cel puţin un an

• Pacient care va coopera pe termen lung după operaţie

 Tratamentul chirurgical al obezităţii

Contraindicaţii

• IMC < 35 kg/m2

• Vârsta sub 18 ani sau peste 60 de ani
• Obezitate de cauză endocrină
• Dependenţa de droguri sau alcool
• Risc operator inacceptabil
• Boli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie, patologie
digestivă
 Tehnici chirurgicale

• Tehnici restrictive
- gastroplastia orizontală
- gastroplastia verticală
- bandingul gastric

• Tehnici de malabsorbţie
- by-pass-ul jejunoileal
- by-pass-ul bilio-intestinal
- by-pass-ul bilio-pancreatic
Sindromul X metabolic
 Definiţia sindromului X metabolic (IDF, 2005)

Obezitate abdominală (CA ≥ 94 cm la B / ≥ 80 cm la F)

+
Oricare 2 din următoarele 4 elemente:

• TG ≥ 150 mg/dl
• HDL < 40 mg/dl la B şi < 50 mg/dl la F
• TAs ≥ 130 mm Hg sau TAd ≥ 85 mm Hg
• Glicemie a jeun ≥ 100 mg/dl