Diabet Curs

12/21/2020
Pancreasul endocrin - noţiuni

de anatomie şi fiziologie
Pancreasul endocrin
Insulele Langerhans
• 800.000 – 1.500.000
• 1 – 2 % din masa
pancreatică totală
• Celule: A, B, C, D
1
12/21/2020
Hormonii secretaţi în celulele insulelor

Langerhans
Tipul Hormonul Efect pe metabolismul glucidic

celular produs
A Glucagon Hiperglicemiant prin glicogenoliză
B Insulină Hipoglicemiant prin mec. multiple

Peptidul C Efecte metab. incomplet cunoscute
Amilină Hiperglicemiant
C(PP) Polipeptid Influenţă pe motilitatea gastrică şi
pancreatic absorbţia principiilor nutritive
D Somatostatin Hiperglicemiant, inhibă secreţia
insulinei
Insulina – structură, sinteză, secreţie
2
12/21/2020
Secreţia insulinei
3
12/21/2020
Secreţia insulinei
• Pulsatorie
• Bifazică
Secreţia insulinei
• bazală  insulinemia plasmatică = 10-12 μU/ml
• stimulată  insulinemia plasmatică  50-75 μU/ml
4
12/21/2020
Receptorul de insulină
5
12/21/2020
Controlul hormonal al glicemiei

Insulina Hormoni de contrareglare
Efect net: scăderea glicemiei Efect net: creşterea glicemiei
 înlăturării glucozei din sânge  înlăturării glucozei din sânge

- intrării glucozei în celule - intrării glucozei în celule
- glicogenezei - glicogenezei
 eliberării glucozei din  eliberării glucozei din
depozite depozite
- glicogenolizei - glicogenolizei
- gluconeogenezei - gluconeogenezei
- lipolizei şi cetogenezei - lipolizei şi cetogenezei
- catabolismului proteic - catabolismului proteic
Valori normale ale glicemiei
• Glicemia bazală (à jeun, fasting): 70-110 mg/dl

(în SUA: 70-100 mg/dl)
• Glicemia recoltată la 2 ore în cursul TTGO cu 75 g

glucoză: < 140 mg/dl
• Nu există v.n. universal acceptate pentru glicemia

postprandială
6
12/21/2020
Glucoza plasmatică versus glucoza din

sângele total
Glucoza din plasmă Glucoza din sângele total
126 mg/dl (7 mmol/l) 110 mg/dl (6,1 mmol/l)
200 mg/dl (11,1 mmol/l) 171 mg/dl (9,5 mmol/l)
Diabetul zaharat
7
12/21/2020
Definiţie
• Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare

complexă în reglarea metabolismului energetic al
organismului, care afectează deopotrivă utilizarea
glucidelor, lipidelor şi proteinelor, precum şi celelalte
metabolisme; aceste alterări sunt datorate insuficienţei
absolute sau relative de insulină. Modificările biochimice pe
care aceste tulburări le antrenează conduc la modificări
celulare funcţionale urmate de leziuni anatomice ireversibile
în numeroase ţesuturi şi organe.
Definiţie
• Nu este o “boală” în sensul tradiţional al termenului
• “Sindrom”
- alcătuit dintr-un grup heterogen de tulburări cu
etiologie şi patogenie diferite
- componentele sindromului au ca element comun
hiperglicemia
8
12/21/2020
Etimologie
• “Diabeiu” (greaca veche) = “a se scurge ca printr-un sifon”

(aluzie la poliuria marcată a acestor pacienţi)
• Thomas Willis (medic, anatomist şi profesor la Oxford)

- 1674 - a descoperit că urina este dulce
- a adăugat cuvântul “mellitus” (ca mierea)
Diabetes mellitus
(Diabet zaharat)
Epidemiologie
• Aretaeus din Cappadocia (81-138) – “boala este rară”

• Date epidemiologice propriu-zise: începutul sec. XX
9
12/21/2020
Context epidemiologic
38.2
44.2
16%
25.0
39.7 81.8
59% 156.1
91%
13.6
18.2
26.9
35.9
98%
97%
1.1
10.4 1.7
19.7 59%
88% În lume
2003 = 189 milioane
2025 = 333 milioane
creştere 72%
IDF Atlas, 9th Edition, 2019
10
12/21/2020
Numărul de persoane cu diabet zaharat în 2019 și în 2045
IDF Diabetes Atlas Eighth Edition 2017
IDF Atlas, 9th Edition, 2019
11
12/21/2020
Prevalenţa DZ şi a prediabetului în România – 2014

În România: 11,6% persoane cu diabet zaharat
Diabet
Prediabet nediagnosticat
2,4%
18,4%
Diabet
Diabet zaharat
11,6% diagnosticat
Glicemie normală 9,2%
69,2%
Mota M et al. Studiul PREDATORR. Prezentare la Congresul SRDNBM, Mai 2014
Prevalența diabetului zaharat pe regiuni în

populația cu vârste cuprinse între 20 și 79 ani
Mota M et al. Studiul PREDATORR. Prezentare la Congresul SRDNBM, Mai 2014
12
12/21/2020
Diagnosticul clinic al DZ
• Poliurie
• Polidipsie
• Polifagie
• Scădere ponderală
• Astenie
Criterii de diagnosticare a DZ
(diagnosticul paraclinic)
• Prezenţa simptomelor şi o glicemie întâmplătoare (în orice

moment al zilei) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
• Cel puţin două glicemii à jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)
sau
• O glicemie ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore după administra-
rea a 75 g glucoză (TTGO)
• N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg.

- NU se recomandă ca dg. de DZ să se bazeze pe
glicemii efectuate pe glucometre
13
12/21/2020
Criterii de diagnosticare a DZ
(diagnosticul paraclinic)
• Prezenţa simptomelor şi o glicemie întâmplătoare (în orice

moment al zilei) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
• Cel puţin două glicemii a jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)
sau
• O glicemie ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore după
administrarea a 75 g glucoză (TTGO)
• Criteriu nou – HbA1c ≥ 6,5%
• N.B. - HbA1c trebuie determinată utilizând o metodă

standardizată
Prediabetul
• Glicemia bazală: 110-125,9 mg/dl – glicemie

bazală modificată
• Glicemia recoltată la 2 ore în cursul TTGO cu 75 g

glucoză: 140-199,9 mg/dl – scăderea toleranței la
glucoză
• Risc metabolic și cardiovascular crescut
14
12/21/2020
Criterii de interpretare a TTGO

Glicemie în plasma venoasă
Diabet zaharat
- bazal ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h după glucoză ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Scăderea toleranţei la
glucoză
< 126 mg/dl (7 mmol/l)
- bazal
≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l) şi
- la 2 h după glucoză
< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Normal
- bazal < 110 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h după glucoză < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
Clasificarea DZ (OMS,1998)
• DZ tip 1 - autoimun
- idiopatic
• DZ tip 2
• Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor β

- defecte genetice ale acţiunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente şi substanţe chimice
- infecţii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare
• Diabetul gestaţional
15
12/21/2020
Diabetul zaharat tip 1
• Poate apare la orice vârstă, dar mai frecvent sub 30 ani

• Deşi există o predispoziţie genetică, majoritatea pacien-
ţilor nu au antecedente familiale de DZ
• De obicei, pacienţii sunt slabi
• Debut relativ abrupt, cu simptome evidente şi tendinţă la
cetoacidoză
• Rezultă în urma distrugerii celulelor -pancreatice
• Insulinemia este foarte redusă sau absentă
• În peste 80% dintre cazuri se pot evidenția autoanticorpi
circulanţi (antiinsulină, anticelule , anti-GAD) – marca
DZ 1 autoimun
• Pacienţii sunt “dependenţi” de insulină
Etiopatogenia DZ 1 autoimun
• Predispoziţie genetică
• Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)
• Activare autoimună  insulită
• Scăderea capacităţii β-secretoare; afectarea fazei secretorii
iniţiale, dar insulinemia plasmatică este normală
• Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatică scăzută,
hiperglicemie, apar simptomele
• „Luna de miere” a DZ – remisia tranzitorie
• Evoluția ulterioară: cronică, apariţia complicaţiilor
16
12/21/2020
Diabetul zaharat tip 2
• Apare, de obicei, după vârsta de 40 ani

• Peste 80% din cazuri: pacienți obezi
• Perioadă prediagnostică lungă
• Simptomatologie de debut ştearsă sau absentă, fără
tendinţă la cetoacidoză
• Asocierea a două defecte celulare fundamentale: rezis-
tenţa la insulină şi deficienţa relativă a funcţiei -celulare
• Cel puţin iniţial, capacitatea secretorie -pancreatică este
relativ păstrată, răspunzând bine la dietă şi medicație non-
insulinică; ulterior, unii vor necesita insulinoterapie
Etiopatogenia DZ 2
• Factori genetici – transmitere poligenică

• Rezistenţă crescută la acţiunea insulinei
• Hiperinsulinism funcţional
• Deficienţă în secreţia insulinică  hiperglicemie persistentă
• Tulburări insulinosecretorii
-  caracterului pulsator al insulinei
- dispariţia “fazei precoce” a răspunsului insulinic
- întârzierea secreţiei de insulină
• Scăderea absolută a secreţiei insulinice 
 DZ 2 insulinonecesitant
17
12/21/2020
Posibilele defecte cauzatoare de insulinorezistenţă

La nivel de prereceptor
• Insulină anormală
• Degradarea crescută a insulinei
• Prezenţa în sânge a antagoniştilor hormonali
La nivel de receptor
• Scăderea numărului de receptori
• Receptori anormali
• Alterarea unor funcţii ale receptorului
( activităţii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului)
La nivel postreceptor
• Alterări ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoză)
• Defecte ale enzimelor i.c. implicate în metab. intermediare
Fiziopatologia DZ 2
Reducerea Efect scăzut al incretinelor
secreției de Lipoliză crescută
insulină
Insulă celule β
Secreție crescută de
glucagon Vas sangvin
Insulă celule α Reabsorbție

Hiper- crescută a
glicemie glucozei
Sinteză hepatică
crescută a
glucozei
Captare scăzută a
Disfuncția glucozei
neurotransmițătorilor
Adaptat după: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. Wolters Kluwer Health
18
12/21/2020
Fiziopatologia DZ 2
Caracteristicile generale ale DZ 1 şi 2

Particularitate Tipul 1 Tipul 2
Ereditate Concordanţă 30-50% Concordanţă 90%
Baza genetică Defect în programarea IR şi/sau insulino-

imunităţii deficienţă
Semne de Prezente Absente
autoimunitate
Debut Sub 40 de ani Peste 40 de ani
IMC Scăzut Crescut (80%)
Insulinemia Scăzută Crescută
plasmatică
Tendinţa la Marcată Absentă
cetoză
Tratament oral Ineficient Eficient
19
12/21/2020
Diabetul gestațional
• Risc crescut pentru macrosomie fetală, HTA de sarcină, pre-

eclampsie, distocie de umăr
• Fereastra de diagnostic: săpt. 24-28 de sarcină
• Factori de risc: IMC ≥ 30 kg/m2, DG sau macrosomie în cursul
sarcinilor anterioare, istoric familial de DZ, apartenență la
grupuri etnice cu risc
• Gravidele care prezintă factori de risc pot necesita efectuarea
TTGO cu 75 g glucoză pulbere
• Multipli algoritmi de diagnostic
• OMS, 2018: două categorii distincte – diabetul gestațional
(DG) și DZ în cursul sarcinii
Criterii de diagnostic pentru diabetul gestațional

și DZ în cursul sarcinii (OMS, 2018)
Diabetul gestațional (DG) DZ în cursul sarcinii

Unul sau mai multe din următoarele Unul sau mai multe din următoarele
criterii: criterii:
•glicemia à jeun = 92-125 mg/dL •glicemia à jeun ≥ 126 mg/dL (7
(5,1-6,9 mmol/l) mmol/l)
•glicemia la 1 oră în cadrul TTGO cu •glicemia la 2 ore în cadrul TTGO cu
75 g glucoză pulbere ≥ 180 mg/dL 75 g glucoză pulbere ≥ 200 mg/dL
(10 mmol/l) (11,1 mmol/l)
•glicemia la 2 ore în cadrul TTGO cu •glicemia întâmplătoare ≥ 200 mg/dL
75 g glucoză pulbere = 153-199 (11,1 mmol/l) în prezența
mg/dL (8,5-11 mmol/l) simptomatologiei sugestive
DZ în cursul sarcinii: hiperglicemia este mai severă și nu se remite după

naștere
20
12/21/2020
Modalităţi de debut şi de diagnostic ale DZ
• Pacient simptomatic
- simptomele clasice de diabet
- simptome ale complicaţiilor - acute
- cronice
• Pacient asimptomatic
- bilanţ al stării de sănătate
- depistare activă la subiecţi cu risc
Indicaţiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecţii

asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale (1)
• Toţi subiecţii cu vârsta ≥ 45 ani
• Glicemia à jeun se va repeta la intervale de minimum 3 ani
• Testarea se va face la vârste sub 45 ani şi se va repeta la

intervale mai scurte la toți subiecții cu IMC ≥ 25 kg/m2 (IMC
≥ 23 kg/m2 la asiatici) care mai prezintă și alți factori de risc
21
12/21/2020
Indicaţiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecţii

asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale (2)
Subiecți cu factori de risc:

- sedentarii
- persoanele cu rude de gradul I cu DZ
- grupurile etnice cu risc crescut
- hipertensivii (≥ 140/90 mmHg sau sub trat. antihipertensiv)
- dislipidemicii (HDL  35 mg/dl şi/sau TG ≥ 250 mg/dl)
- femeile care au avut diabet gestaţional
- femeile cu ovar polichistic
- persoanele cu HbA1c ≥ 5,7%, GBM sau STG la testări ant.
- alte condiții clinice asociate cu insulinorezistență (obezitate
severă, acanthosis nigricans)
- antecedente de BCV
22
12/21/2020
Tratamentul diabetului zaharat
Tratamentul diabetului zaharat
• DZ este o boală cronică
• Obiectivul principal: menţinerea parametrilor clinici şi biologici

specifici cât mai aproape de valorile țintă
• Tratamentul și obiectivele terapeutice trebuie individualizate

în funcție de particularitățile fiecărui pacient
1
12/21/2020
Prevenţia primară a DZ tip 1

• Promovarea alimentării copilului la sân
• Evitarea bolilor infecţioase cu potenţial diabetogen
• Evitarea substanţelor toxice pancreatotrope
• Măsuri farmacologice
Prevenţia primară a DZ tip 2

• Controlul greutăţii
• Promovarea activităţii fizice
• Diete bogate în fibre şi sărace în grăsimi
• Măsuri farmacologice
Prevenţia secundară – prevenirea apariţiei

complicaţiilor
• Diagnostic precoce
• Controlul glicemiei (HbA1c)
• Tratamentul factorilor de risc vascular (obezitate,
dislipidemie, hipertensiune)
• Evitarea fumatului
• Detectarea complicaţiilor cronice în stadiul subclinic
Prevenţia terţiară
• Tratamentul activ al complicaţiilor cronice
• Evitarea complicării complicaţiilor
2
12/21/2020
Criteriile unui bun control metabolic
• Glicemia preprandială: 80-110 (130) mg/dl

• Glicemia postprandială: 100-145 (180) mg/dl
• HbA1c: < 7% (selectiv 6,5 %, chiar 8% la pacienții cu risc)
• Colesterol total: < 200 (180) mg/dl
• LDL-colesterol: < 100, 70 sau 55 mg/dl (în funcție de RCV)
• HDL-colesterol > 40 mg/dl (B), 50 mg/dl (F)
• Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl
• TA < 130/80 mmHg (selectiv 140/90 mmHg)
• IMC < 25 kg/m2 (B), < 24 kg/m2 (F)
Metode de tratament
• Tratamentul dietetic
• Exerciţiul fizic
• Tratamentul medicamentos (insulină şi/sau preparate

non-insulinice)
• Educaţia specifică
3
12/21/2020
Tratamentul dietetic
• Locul dietoterapiei în tratamentul DZ
• Obiectivele tratamentului nutriţional:

- menţinerea glicemiei la un nivel cât mai aproape de
valorile normale
- normalizarea profilului lipidic
- asigurarea unui aport caloric adecvat
- prevenirea şi tratarea complicaţiilor acute şi cronice
- creşterea calităţii vieţii printr-o alimentaţie adecvată
Recomandările nutriţionale generale pentru

pacientul diabetic
• Calorii
• Glucide: 55-60 % din aportul caloric
• Fibre alimentare: 30-40 g/zi
• Lipide: sub 30 % din calorii
• Colesterol: < 300 mg/zi
• Proteine: 12-15 % din aportul caloric
• Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3 g NaCl / zi
• Alcoolul
• Edulcorantele
• Vitamine şi minerale
4
12/21/2020
Etapele alcătuirii unei diete
• Precizarea caracteristicilor generale ale dietei

• Calculul aportului caloric
• Distribuţia caloriilor pe cele 3 principii energetice
- 55-60 % glucide
- 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale)
- 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)
• Distribuirea glucidelor pe numărul de mese precizat
- 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%
• Alegerea alimentelor
• Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de gastrotehnie)
Curba glicemică în funcţie de indexul glicemic
5
12/21/2020
Factori care influenţează indexul glicemic
• Concentraţia în glucide a alimentelor

• Conţinutul de proteine şi lipide al alimentelor
• Conţinutul în fibre alimentare
• Prezenţa de amidon greu digerabil
• Mărimea particulelor de amidon
• Forma fizică a hranei
• Conţinutul hidric al alimentelor
• Temperatura alimentelor
• Prezenţa inhibitorilor enzimatici naturali, a fitaţilor şi taninelor
• Gradul de prelucrare mecanică prin masticaţie
Exemple de index glicemic

138% Glucoză
126% Miere
100% Glucoză 100% Pâine albă
90-99% Pâine integrală, piure de
cartofi, biscuiţi
80-89% Piure de cartofi, morcovi 80-89% Cartofi, banane
70-79% Pâine integrală, orez, cartofi 70-79% Chips-uri
60-69% Pâine albă, banane 60-69% Macaroane, spaghete fierte
15 minute
50-59% Spaghete fierte 5 minute, 50-59% Mere, portocale, mazăre
chips-uri
40-49% Mazăre, portocale 40-49% Spaghete fierte 5 minute,
lapte
30-39% Lapte, mere 30-39% Fructoză
20-29% Fasole păstăi, fructoză
10-19% Arahide, soia 10-19% Arahide, soia
6
12/21/2020
Efortul fizic terapeutic - beneficii
• Scade glicemia şi HbA1c

• Ameliorează profilul lipidic
-  TG
-  LDL-colesterolul
-  HDL-colesterolul
• Ameliorează HTA uşoară şi moderată
• Adjuvant al dietei pentru scăderea ponderală
• Ameliorează factorii de risc cardiovascular
• Creşte tonusul psihic şi calitatea vieţii
Efortul fizic terapeutic - riscuri
• Hipoglicemie
• Hiperglicemie după eforturi fizice foarte intense
• Hiperglicemie şi cetoză la pacienţii insulino-deficienţi
• Precipitarea şi exacerbarea bolilor cardiovasculare (angină
pectorală, infarct de miocard, aritmii, moarte subită)
• Agravarea complicaţiilor cronice ale DZ
- retinopatie proliferativă: hemoragii vitreene, dezlipiri de retină
- nefropatie:  proteinuria
- neuropatie periferică: leziuni ale articulaţiilor şi ale ţes. moi
- neuropatie vegetativă: scade răspunsul cardiovascular la
efort, hipotensiune ortostatică
7
12/21/2020
Tratamentul insulinic
• Istoric
Nicolae Paulescu
1869 - 1931
F.F.G. Banting
C.H. Best
1
12/21/2020
J.B. Collip J.R. MacLeod
Leonard Thompson
2
12/21/2020
Principalele etape în dezvoltarea

insulinoterapiei
• Descoperirea insulinei (1921)

• Insuline "clasice" (convenţionale) (1922)
• Insuline cu acţiune prelungită (1936)
• Insuline NPH (1950)
• Insuline înalt purificate (monocomponent) (1978)
• Insuline umane (1982)
• Analogi de insulină (1996)
Clasificarea insulinelor
• După provenienţă - animale

- de tip uman
• După durata de acţiune

- cu acţiune ultrarapidă (analogi rapizi)
- cu durată scurtă de acţiune
- cu acţiune intermediară
- cu durată lungă de acţiune
- insuline premixate
3
12/21/2020
Preparate de insulină
• Cu acţiune ultrarapidă (analogi de insulină):

- faster aspart (Fiasp)
- aspart (NovoRapid)
- lispro (Humalog)
- lispro 200 (Humalog 200)
- glulisine (Apidra)
• Cu acţiune scurtă (insuline umane regular):
- Actrapid HM
- Humulin R
- Insuman Rapid
• Cu acţiune intermediară (insuline umane NPH):
- Humulin N (NPH)
- Insuman Bazal
• Insuline umane cu acţiune lungă

• Analogi de insulină cu acţiune lungă:
- glargine (Lantus)
- biosimilar glargine (Abasaglar)
- glargine 300 U/ml (Toujeo)
- detemir (Levemir)
- degludec (Tresiba)
• Insuline umane premixate:
- Mixtard 10 – 50 HM (Mixtard 30 HM)
- Humulin M1 – 5 (Humulin M3)
- Insuman Comb 25; Insuman Comb 50
• Analogi premixaţi:
- NovoMix 30
- Humalog Mix 25, Humalog Mix 50
4
12/21/2020
Analogii de insulină
Definiție:
•Insuline cu structură schimbată față de insulina umană, în
scopul de a-i menține acțiunile metabolice, dar conferindu-le
proprietăți farmacologice noi
Clasificare:
•Insuline analog cu acțiune ultrarapidă (analogi rapizi / prandiali)
•Insuline analog cu acțiune lentă (analogi bazali)
•Insuline analog premixate (analogi premixați)
Disocierea insulinelor
Insulină umană regular

Vârf de acţiune
2-4 hr
Analog rapid de insulină

Vârf de acţiune
1 hr
5
12/21/2020
Insulinemia plasmatică la persoane cu diabet

zaharat tip 1 şi subiecţi sănătoşi
N=8 Subiecţi sănătoşi N=24 DZ1

480 Insulină umană regular
Analog rapid de insulină
400
320
pmol/L
240
160
80
0
07:00 12:00 18:00 24:00 06:00 h
Momentul zilei
Insulina LISPRO Humalog®
S S
A-chain 21
1
S
S
S S
1
B28 B29 30
LYS PRO
B-chain
6
12/21/2020
Analogii rapizi de insulină
Glulisine
Diferenţa insulină intermediară / Analog de

insulină cu durată lungă
Insulină sc
4.0 24
NPH
20
3.0
Analog de
µmol/Kg/min
16
mg/Kg/min
insulină cu
2.0 acțiune lungă 12
8
1.0
4
0 0
0 4 8 12 16 20 24
Timp (ore)
7
12/21/2020
Analogii de insulină cu acţiune lungă
Insulina glargine
(Lantus, Abasaglar,
Toujeo)
Insulina detemir
(Levemir)
Insulina degludec
(Tresiba)
Avantajele utilizării analogilor de insulină
• Risc mai mic de hipoglicemie

• Mimează mai bine secreția fiziologică a insulinei în condiții
bazale (analogii bazali) sau stimulate (analogii prandiali)
• Analogii prandiali: creșterea flexibilității stilului de viață (orar
variabil al meselor, renunțarea la gustările interprandiale)
• Analogii prandiali: posibilitatea administrării în cursul meselor
sau imediat postprandial facilitează ajustarea dozelor în anu-
mite situații speciale (copii, tulburări de motilitate gastrică)
• Analogii bazali: unele preparate au risc mai mic de creștere
ponderală (detemir) și variabilitate mai redusă (detemir,
glargine 300, degludec)
8
12/21/2020
Profil de acţiune
140
120 Acţiune ultrarapidă (lispro, aspart, glulisine)
Nivelul insulinei (U/ml)
100
80
60
Intermediare (NPH)
Acţiune lungă
40 Durată scurtă (Regular)(glargine, levemir,
20 degludec)
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Ore
Scheme de insulinoterapie
• Convenţională
• Intensivă
(intensificată)
9
12/21/2020
Scheme de insulinoterapie
• Convenţională
- număr redus de injecții
- automonitorizare minimă sau absentă
- regim de viață cu flexibilitate minimă
- doze ”fixe” de insulină
• Intensivă (intensificată)
- regim insulinic bazal-bolus (injecții multiple)
- automonitorizare intensivă
- regim flexibil de viață
- adaptarea permanentă a dozelor de insulină la nece-
sitățile zilnice
Insulinoterapia intensivă
• Insuline prandiale
- analogi rapizi
- insuline regular
• Insuline bazale
- insuline NPH
- analogi bazali
10
12/21/2020
Administrarea insulinei
• Căile de administrare
• Dispozitivele de administrare
• Autocontrolul şi ajustarea dozelor
• Pompa de insulină
• Indicaţiile insulinoterapiei
Indicaţiile insulinoterapiei
în diabetul zaharat tip 2
• Menţinerea dezechilibrului glicemic în ciuda dozelor maxime

de agenţi non-insulinici combinaţi
• Hiperglicemie cu cetonemie şi cetonurie
• Decompensarea generată de evenimente intercurente
• Managementul perioperator
• Sarcina şi lactaţia
• Hepatopatii şi/sau nefropatii
• Alergia sau alte reacţii adverse serioase la preparatele non-
insulinice
• Hiperglicemii importante în momentul prezentării
11
12/21/2020
Efectele secundare ale insulinoterapiei
• Hipoglicemia
• Hipovolemia indusă de insulină
• Creşterea în greutate
• Reacţii induse de anticorpii antiinsulină
• Lipodistrofia
• Abcesele la locul injecţiei
• Edemul insulinic
• Neuropatia indusă de insulină
• “Înceţoşarea vederii”
• Agravarea retinopatiei diabetice
• Efecte adverse ale insulinei inhalatorii
Cauze de creştere ponderală

la diabeticii trataţi cu insulină
• Creşterea apetitului
• Reducerea termogenezei indusă de insulină
• Retenţia de calorii care înainte se pierdeau prin glicozurie
• Consum caloric excesiv ca răspuns la hipoglicemie sau la

frica de hipoglicemie
12
12/21/2020
Consecinţele creşterii ponderale la diabetici
Creştere Agravarea
ponderală insulinorezistenţei
Creşterea necesarului de insulină

pentru a menţine controlul glicemic
Lipoatrofia insulinică
• Pierderea de grăsime subcutanată la locul de injectare

• Lipoatrofia apare la persoanele cu niveluri ridicate de
anticorpi circulanţi antiinsulină
Lipohipertrofia insulinică
• Acumulare de grăsime la locul de injectare a insulinei

• Efectul lipogenic al insulinei determină acumulare de
trigliceride şi hipertrofie adipocitară în zonele expuse în
mod repetat la concentraţii mari de insulină
13
12/21/2020
Abcesele la locul injectării insulinei
• Foarte rare la diabetici
• Conservanţi: fenol, metilhidroxibenzoat
• Dezinfectantele cu care se sterilizau seringile de sticlă:

metilsalicilat, dietilftalat
Edemul insulinic
• Pacienţii la care s-a instituit recent insulinoterapia pot

dezvolta edeme periferice în primele săptămâni de
tratament
• Determinate de retenţia de sodiu care se asociază
insulinoterapiei intensive
• Tranzitor
• Tratament:
- limitarea aportului de sodiu
- diuretice
14
12/21/2020
Hiperglicemiile matinale
• Subinsulinizarea
(hiperglicemie nocturnă + hiperglicemie matinală)
• Fenomenul Somogyi
(hipoglicemie nocturnă + hiperglicemie matinală)
• Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)

(normoglicemie nocturnă + hiperglicemie matinală)
Evaluarea corectă: prin testarea glicemiei nocturne
15
12/21/2020
Tratamentul cu preparate non-insulinice
• Medicamente care cresc secreţia pancreatică de insulină

- sulfonilureice
- reglatori prandiali ai glicemiei
• Medicamente care scad rezistenţa la insulină
- biguanide
- tiazolidindione
• Medicamente care scad absorbţia intestinală de glucoză
- inhibitori de alfa-glucozidază
• Medicația bazată pe incretine
• Medicamente care scad reabsorbția renală a glucozei
- inhibitori de SGLT-2
Medicamente care cresc secreţia pancreatică

de insulină (secretagoge)
Închiderea canalului KATP prin

legarea unei molecule de ATP la
unul din cele 4 situsuri de pe SUR 1
1
12/21/2020
Medicamente care cresc secreţia pancreatică

de insulină (secretagoge)
Canalul KATP cu cele două componente: receptorul
sulfonilureic (SUR 1) şi canalul rectificator de K (Kir 6.2)
Ansamblul
canalului
Componenta SUR Componenta Kir 6.2
Stimularea secreției de insulină prin mecanism gluco-independent
Preparatele sulfonilureice
Agentul sulfonilureic Preparate comerciale Doza maximă

Generaţia I
- tolbutamid Tolbutamid; 500 mg 3000 mg
- clorpropamid Diabinese; 250 mg 500 mg
Generaţia a II-a
- glibenclamid Glibenclamid; 5 mg 15 mg
Maninil; 1,75; 3,5 mg 10,5 mg
- glipizid Glucotrol; 5 şi 10 mg 10 mg
- gliclazid Diaprel MR; 60 mg 120 mg
- gliquidona Glurenorm; 30 mg 90 mg
Generaţia a III-a
- glimepiride Amaryl; 1, 2, 3 şi 4 mg 6 mg
2
12/21/2020
Sulfonilureicele
• Efecte secundare:
- Hipoglicemia
- Creșterea în greutate
- Reacții alergice
• Controverse și precauții:
- Împiedică precondiționarea ischemică → creșterea riscului de
IMA? (risc diferit în funcție de reprezentant)
- Eșec secundar prin epuizarea rezervei β-celulare de insulină
• Alte contraindicații:
- DZ tip 1 sau alte forme de DZ cu cetoacidoză
- Sarcina și alăptarea
- Dezechilibrul glicemic marcat
- Insuficiență hepatică, renală (RFG < 30 ml/min)
- Intervenții chirurgicale majore
Reglatorii prandiali ai glicemiei
• Acelaşi mecanism de acţiune ca al sulfonilureicelor
• Durată scurtă de acţiune
• Risc hipoglicemiant redus
• “O masă o doză, nici o masă nici o doză”
• Preparate: repaglinida (Reneos; 0,5 – 1 – 2 mg)
3
12/21/2020
Medicamente care scad rezistenţa la insulină

Biguanidele
• Mecanism de acţiune:
- Reduc insulinorezistența (mai ales prin reducerea PHG)
- Ameliorează captarea periferică a glucozei
- Medicamente antihiperglicemiante (și nu hipoglicemiante)
- Favorizează activitatea GLUT 4 și glicoliza anaerobă, inhibă
statusul proinflamator și protrombotic, reduc lipoliza etc.
- Posibilă ameliorare a RCV și a riscului neoplazic
• Preparate:
- fenformin
- metformin: Glucophage, Metfogamma, Meguan, Siofor (1 cp
= 500 mg, 850 mg, 1000 mg; doza max. = 2000-2550 mg)
- buformin: Silubin Retard (1 cp = 100 mg; doza max. = 300 mg)
Biguanidele
- Efecte digestive (grețuri, vărsături, dureri abdominale, tulburări
de tranzit, balonări, anorexie)
- Deficit de vitamina B12
- Acidoza lactică (doar când nu sunt respectate contraindicațiile)
• Contraindicații:
- Insuficiență hepatică
- Insuficiență renală (RFG < 45 / 30 ml/min)
- Insuficiență cardiacă (FE < 45% / ICC severă)
- Insuficiență respiratorie
- Investigații cu substanțe de contrast iodate (temporar)
- Anestezia generală (temporar)
- Altele: hipersensibilitate, hipoxie etc.
4
12/21/2020
Tiazolidindionele (glitazonele)
• Mecanism de acţiune: PPAR  (peroxisome proliferator

activated receptors)
• Reduc IR (mai ales cea periferică)
• Determină redistribuția adipozității centrale, cu adipogeneză
periferică (adipocite mici, insulinosensibile)
• Preparate:
- troglitazona
- pioglitazona
(1 cp = 15; 30; 45 mg)
- rosiglitazona
Tiazolidindionele
- Creștere ponderală
- Retenție hidro-salină
- Agravarea ICC
• Controverse și precauții:
- Hepatotoxicitate (efect discutabil la TZD noi)
- Cancer de vezică urinară ? (pioglitazona 45 mg/zi)
- Creșterea riscului de fractură de șold
- Edem macular
- DZ tip 1
- Sarcină și lactație
- Afecțiuni hepatice active (transaminaze peste 2-3 x v.n.)
- APP de ICC, SCA
- RCV peste 15% la calculul prin soft-uri dedicate
5
12/21/2020
Medicamente care scad absorbţia intestinală

de glucoză
Inhibitorii de alfa-glucozidază
• Mecanism de acţiune: inhibarea α-glucozidazei intestinale

(dizaharidază) → reducerea și întârzierea absorbției intestinale
a glucozei → ameliorarea hiperglicemiei postprandiale
• Preparate
- acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maximă = 300
mg)
- miglitolul
Inhibitorii de α-glucozidază
- Diaree
- Dureri abdominale
- Flatulență
- Sarcină și lactație
- Afecțiuni gastrointestinale (boala Crohn, RCUH)
- BCR avansată
6
12/21/2020
Medicația bazată pe incretine
Secreţia de insulină după administrarea de glucoză

oral / intravenos
oral 200
intravenos 
90
D INSULINĂ (mU/L)
D GLUCOZĂ (mg/dl)
  150 
70 
  
50 
   100
30  
 
    
10  50 

  

-10 
 
-30 0
 
0 15 30 45 60 75 90 0 15 30 45 60 75 90
TIME (min) TIME (min)
McIntyre N. Lancet 1964; 2: 20-21
7
12/21/2020
Efectul incretinic
“Ingestia de glucoză determină un răspuns insulinic mai

pronunţat decât glucoza administrată intravenos, indicând
prezenţa unor substanţe secretate de tractul
gastrointestinal care stimulează eliberarea de insulină
printr-un mecanism glucodependent.”
Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565
Definiţia incretinelor
“Gut-derived factors that increase

glucose-stimulated insulin secretion”
In cret in
● ●
Intestine Secretion Insulin
Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565
8
12/21/2020
Efectul incretinic la persoanele sănătoase

şi la pacienţii cu diabet zaharat tip 2
Persoane sănătoase Pacienţi cu DZ tip 2
Oral
IV Oral
Insulină (mU/l)
Insulină (mU/l)
IV
Timp (min) Timp (min)
Incretinele
GLP-1: Glucagon-Like Peptide 1
H A E G T F T S D V S S Y L E G Q A
A
K A F K
G R G V L W I E
GIP: Gastric Inhibitory Polypeptide

Glucose-Dependent Insulinotropic Polypeptide
A
Y E G T F I S D Y S I A M D K I H
Q
D K G K Q A L N F Q
W N K L W V D
K T Q
H N I
9
12/21/2020
GLP-1
Alimente… • stimulează secreţia insulinică

indusă de glucoză
• inhibă secreţia de glucagon
• inhibă golirea gastrică
Celulele L → GLP-1 • inhibă apetitul
• ameliorează insulinosensibilitatea
În studii experimentale…
• creşte masa β-celulară
GLP-1
Masă
Meal
Eliberare
Intestinalde
GLP-1
GLP-1
intestinal
release
Active
GLP-1 activ
GLP-1
DPP-4
GLP-1
inactiv
inactive
10
12/21/2020
Soluţii farmacologice
• Agonişti de receptor GLP-1
• Inhibitori de DPP-4
Agoniştii de receptor GLP-1
• Cu durată scurtă de acțiune: bazați pe molecula de exendin-4

(omologie de 50-60% cu GLP-1 uman)
- Exenatide (Byetta) – 2 inj./zi
- Lixisenatide (Lyxumia) – 1 inj./zi
• Cu durată lungă de acțiune: cu excepția exenatidei LAR, bazați pe
molecula de GLP-1 uman (omologie de peste 80%)
- Exenatide LAR (Bydureon) – 1 inj./săpt.
- Liraglutide (Victoza) – 1 inj./zi
- Dulaglutide (Trulicity) – 1 inj./săpt.
- Albiglutide (Eperzan) – 1 inj./săpt.
- Semaglutide (Ozempic) – 1 inj./săpt.
- Semaglutide p.o. (Rybelsus) – 1 cp/zi (aprobat de FDA)
11
12/21/2020
Agonişti de receptor GLP-1
Inhibitori de DPP-4
• Sitagliptina (Januvia)
- inhibitor competitiv, reversibil şi înalt selectiv al DPP-4
- aprobată de FDA (2006) şi de ANM (2007) pt. trat. DZ 2
- 1 cp = 50, 100 mg; doza = 1 cp/zi
• Saxagliptina (Onglyza)
- 1 cp = 5 mg; doza = 1 cp/zi
• Vildagliptina (Galvus, Dalmevin)

- se leagă de DPP-4  complex inactiv
12
12/21/2020
Efecte non-glicemice ale incretinelor
• Agoniștii de receptor GLP-1

- scădere în greutate progresivă şi dependentă de doză
- uşoară reducere a LDL-colesterolului
- ameliorare a funcţiei ventriculare la pacienţii post-IM
- studii clinice de siguranță CV: reducerea RCV sub liraglutide,
dulaglutide, albiglutide, semaglutide; efect neutru pe RCV sub
exenatide și lixisenatide
- unii AR GLP-1: posibilă reducere a progresiei albuminuriei
• Inhibitorii de DPP-4
- efecte neutre asupra greutăţii
- uşoară reducere a TG şi o creştere a HDL-colesterolului
- studii clinice de siguranță CV: efect neutru pe RCV
Efecte adverse ale incretinelor

- greţuri şi vărsături (50% dintre pacienţi)
- dependente de doză
- se ameliorează pe parcursul tratamentului; strategii:
titrare progresivă a dozei sau adm. injecției de AR GLP-1 cu
durată scurtă de acț. cu până la 60 minute înainte de masă
- diaree
- hipoglicemii uşoare şi moderate (când se asociază cu SU)
→ se va reduce doza de SU
- cefalee
- susceptibilitate  pentru infecţii de căi aeriene superioare
13
12/21/2020
Controverse și precauții legate de tratamentul

cu incretine

- patologia pancreatică exocrină (pancreatită acută, cancer
pancreatic)
- carcinomul medular tiroidian
- agravarea retinopatiei diabetice (semaglutide)
- patologia pancreatică exocrină (pancreatită acută, cancer
pancreatic)
Inhibitorii SGLT-2
14
12/21/2020
Filtrarea glomerulară
Arteriola aferentă
H2 O
Glucoza
Na+, Cl-, K+, HCO3-
Amino
acizi
Creatinina
Uree
Capsula Bowman
Arteriola eferentă
Reabsorbţia – la nivelul tubului contort proximal
Arteriola aferentă Glucoza

Na+ Cl-,
K+ ,
H2 O Amino
HCO3-
acizi
Tub contort proximal

Capsula Bowman
Arteriola eferentă
15
12/21/2020
Reabsorbţia – la nivelul tubului contort proximal
Majoritatea glucozei
este reabsorbită de
către SGLT2 (90%)
Tub contort proximal
Glucoza
Glucoză
restantă este Excreție a
reabsorbită de glucozei
către SGLT1 minimă până la
Filtrarea glucozei
(10%) absentă
Inhibitorii SGLT2: eliminarea excesului de glucoză pe o cale

insulin-independentă
Reduced glucose
Reabsorbție SGLT2
reabsorption
scăzută a glucozei
Inhibitor SGLT2
Proximal
Tub tubule
contort
proximal
Inhibitor SGLT2 Excreție

Increasedurinară
urinary
crescută
excretion of aexcess
glucozei
glucose
SGLT2 în exces
(~70  70 g/zi,
g/day, (corresponding
Filtrarea corespunzător 280
Glucose to
glucozei kcal/zi*)
280 kcal/day*)
Inhibitorii SGLT2 inhibă în mod selectiv SGLT2

la nivelul tubului contort proximal
≈ 70g/zi
glucoza
16
12/21/2020
Inhibitorii SGLT2: eliminarea excesului de glucoză pe o cale

insulin-independentă
Scăderi semnificative ale HbA1c
Pierderea a ≈ 280 kcal/zi Scădere ponderală
Creşterea diurezei cu ≈
375 ml/zi + creșterea Scăderea tensiunii arteriale
excreției de Na+
ELIMINARE
≈ 70g/zi
glucoza
Inhibitorii SGLT2
• Beneficii
- scăderea HbA1c
- scădere ponderală
- scăderea TA
- reducerea riscului de evenimente CV (inclusiv reducerea
numărului spitalizărilor pentru ICC) și renale
• Efecte adverse
- risc crescut pentru infecții urinare și genitale
- risc de cetoacidoză euglicemică
• Controverse și precauții
- risc de deshidratare și hipovolemie?
- risc de amputații periferice (canagliflozina)
- risc de gangrenă Fournier?
17
12/21/2020
Inhibitori de SGLT2
• Empagliflozina (Jardiance)
- 1 cp = 10, 25 mg; doza = 1 cp/zi
• Dapagliflozina (Forxiga)
• Canagliflozina (inhibitor dual SGLT1 și SGLT2)

- 1 cp = 100, 300 mg; doza = 1 cp/zi
Preparate combinate
• Preparate combinate glibenclamid + metformin

Glibomet 2,5 mg/400 mg
Glucovance 2,5 mg/500 mg, 5 mg/500 mg
• Preparate combinate pioglitazonă + metformin
Competact 15 mg/850 mg
• Preparate combinate inhibitori DPP-4 + metformin
Janumet (sitagliptină + metformin) 50 mg/1000 mg
Komboglyze (saxagliptină + metformin) 2,5 mg/1000 mg
Daltex (vildagliptină + metformin) 50 mg/850 mg, 50 mg/1000 mg
• Preparate combinate saxagliptină + dapagliflozină
Qtern 5 mg/10 mg
• Preparate injectabile în combinație fixă titrabilă
Suliqua (insulină glargine + lixisenatidă)
18
12/21/2020
Algoritmul de tratament în DZ 2
• Dietă şi exerciţiu fizic
• Monoterapie cu antihiperglicemiante orale
• Asocieri de antihiperglicemiante orale
• Asocieri de antihiperglicemiante orale și preparate

non-insulinice injectabile
• Asocieri de insulină ± antihiperglicemiante orale ±

preparate non-insulinice injectabile
Individualizarea terapiei în DZ2
Approach to the management

of hyperglycemia
moreambitioase HbA1c less
Tinte mai ambitioase Tinte mai putin 7%
stringent stringent
PATIENT / DISEASE FEATURES
Atitudine pacienti
Risks potentially associated
Pacienti motivati Pacienti
with hypoglycemia and mai putin
low motivati high
other drug adverse effects
ScazutDisease duration Crescut

newly diagnosed long-standing
Durata bolii
Scurta Lunga Usually not
modifiable
Life expectancy
long Speranta de viata
short
Lunga Scurta
Important comorbidities Comorbiditati
Absente absent few / mild severe
Severe
Complicatii CV
AbsenteEstablished vascular Severe
complications absent few / mild severe
Resurse
Disponibile Absente
Patient attitude and

Adaptat dupa: Ismail-Beigi,
expected treatment et al. Ann highly motivated,
Intern Med 2011;154:554–9;
efforts adherent,
Inzucchi lessCare
SE, et al. Diabetes motivated, non-adherent,
2012;35:1364–79. Potentially
excellent self-care capacities poor self-care capacities modifiable
Resources and support

Readily available limited
system
19
12/21/2020
ADA-EASD consensus statement, 2018; ADA-EASD consensus statement, 2019 update
20
12/21/2020
ADA-EASD consensus statement, 2018
21
12/21/2020
Complicaţiile DZ
• Acute
- infecţiile
- complicațiile acute - hiperglicemice - cetoacidoza
- starea hiperosmolară
- acidoza lactică
- hipoglicemică
• Cronice
- microangiopatice
- macroangiopatice
- neuropatice
Infecţiile
• Frecvente la diabeticul dezechilibrat
• Predispoziţia către infecţii explicată prin modificări legate

de hiperglicemie:
-  mobilizării şi chemotactismului leucocitar
-  capacităţii fagocitare a polimorfonuclearelor
-  capacităţii bactericide a polimorfonuclearelor
-  funcţiilor monocitare
1
12/21/2020
• Infecţii puternic asociate diabetului (quasi-specifice),

severe, dar foarte rare:
- mucormicozele
- otita externă malignă
- pielonefrita emfizematoasă
- colecistita emfizematoasă
• Infecţii postterapeutice:
- abcese insulinice, infecţii asociate transplantului renal,
dializei peritoneale, hemodializei
• Infecţii nespecifice asociate DZ:
- infecţii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale
- infecţii respiratorii
- infecţii cutanate, mucoase, ale ţesutului celular s.c.
- altele: fasceita necrozantă, gangrena Fournier a organelor
genitale
Hipoglicemiile
• Definiţie – scăderea valorilor glicemiei sub 70 mg/dl în

plasma venoasă (sub 60 mg/dl în sângele venos total)
• Triada Whipple:
- simptome sugestive pentru hipoglicemie după post
prelungit sau exercițiu fizic
- documentarea unei valori glicemice scăzute
- corecția simptomelor după corecția valorilor glicemice
• Cauze - exces de insulină sau de ADO secretagoge

- scăderea aportului glucidic
- efort fizic excesiv
- consumul de alcool
2
12/21/2020
Hipoglicemiile - fiziopatologie
• Mecanismele de apărare împotriva hipoglicemiei

- scăderea secreţiei de insulină
- creşterea secreţiei pancreatice de glucagon
- stimulare simpatică   secreţiei de catecolamine
- creşterea secreţiei de cortizol şi h. de creştere
• La pacientul diabetic
- scăderea secreției de insulină nu e un mecanism activ
- afectarea secreției de glucagon la DZ 1 cu o perioadă
lungă de evoluție
- diminuarea secreției de catecolamine prin neuropatie
vegetativă
Hipoglicemiile – manifestări clinice
• Semne periferice (de „alarmă adrenergică”)

- tremurături ale extremităților, transpirații, paloare,
tahicardie, palpitații, anxietate, foame, parestezii distale
• Semne centrale (de neuroglicopenie)
- tulburări de atenție, concentrare, memorie, coordonare,
comportament; oboseală, somnolență; tulburări de vorbire;
tulburări de vedere; parestezii peribucale; cefalee; contracturi
musculare localizate/generalizate; comă profundă, agitată
• Atenție:
- idiosincrazia manifestărilor hipoglicemice
- alterarea contrareglării adrenergice prin neuropatie
vegetativă
3
12/21/2020
Hipoglicemiile
• Clasificare
– uşoare: recunoscute și corectate de către pacient, nu
afectează capacitatea de muncă și inserția în mediu
– medii (moderate): afectează capacitatea de muncă și
inserția în mediu
– severe: totalitatea hipoglicemiilor care necesită intervenția
în urgență a unei alte persoane (tratament injectabil); includ,
dar nu se limitează la comele hipoglicemice
• Cazuri particulare
- hipoglicemiile neconştientizate
- hipoglicemiile nocturne
Complicaţiile hipoglicemiilor
• Accident vascular cerebral
• Infarct de miocard
• Tulburări funcţionale cerebrale minore
• Encefalopatia posthipoglicemică
• Hemoragii retiniene masive
• Decerebrare
4
12/21/2020
Tratamentul hipoglicemiilor
• Tratament preventiv – educaţia pacientului diabetic
• Tratament curativ
- hipoglicemiile uşoare şi medii
- glucide rapid + lent absorbabile („regula lui 15”)
- hipoglicemiile severe
- glucoză i.v.: SG 33%, apoi soluții SG 20%, 10%, 5%
(„baia de glucoză a creierului”)
- glucagon: 1-2 mg i.m., i.v. sau s.c. (Glucagen Kit) sau
3 mg intranazal (Baqsimi)
- glucide rapid + lent absorbabile
Cetoacidoza diabetică - date generale
• Definiţie – triada - hiperglicemie

- cetoză
- acidoză
• F>B
• Vârsta medie 43 ani
• 20 % episoade multiple
• 20 % apar la persoane nou diagnosticate cu DZ
• 10-20% apar la purtătorii de pompe de insulină
5
12/21/2020
Triada cetoacidozei diabetice
Acidoză
metabolică
Hiperglicemie
• acidoza lactică
• diabet zaharat
• acidoza uremică
• coma hiperosmolară
• acidoza hipercloremică
• STG
• acidoza drog-indusă
• hiperglicemia de stress
Cetoacidoza
diabetică
Cetoză
• cetoza alcoolică
• cetoza de foame
Cauzele cetoacidozei diabetice
• Insulinodeficienţa absolută
- întreruperea insulinoterapiei
- cetoacidoză inaugurală (20%)
• Insulinodeficienţa relativă
- afecţiuni intercurente
- endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia
- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)
- sarcină
- stress
6
12/21/2020
Fiziopatologia cetoacidozei diabetice

Insuficienţă absolută sau relativă
Lipoliză de insulină
Hiperproducţie de Proteoliză
corpi cetonici Accelerarea glicogenolizei şi
neoglucogenezei
Eliberarea de alanină
şi alţi aminoacizi
Acidoză metabolică
Hiperglicemie şi
glicozurie
Pierdere de apă, Na+, Creşterea ureei
K+, PO-4, baze tampon
Poliurie osmotică Hiperosmolaritate
Aritmie
Deshidratare Sete
Intoleranță
digestivă Oligurie Polidipsie
Cetoacidoză
diabetică
Fiziopatologia cetoacidozei diabetice
• Element determinant: deficitul sever de insulină

• Imposibilitatea utilizării glucozei pentru metabolismul energetic
celular
• Glicozurie masivă → pierderi hidrice importante
• Utilizarea preferențială a AGL generați de lipoliza pronunțată →
producerea unor cantități mari de corpi cetonici → acidoză
metabolică
• Impregnarea mucoasei gastrice cu corpii cetonici → manifes-
tări de intoleranță digestivă → imposibilitatea compensării pier-
derilor renale prin ingestia de lichide → deshidratare masivă
• Coexcreția renală a H+ în exces împreună cu ionii pozitivi →
pierderi electrolitice mari
7
12/21/2020
Tablou clinic
• Debut insidios
• Perioadă prodromală
• Factor precipitant
Tablou clinic
• Facies – vultuos
• Temp. cutanată 
• Semne neuromusculare – hipotonie moderată, diminuarea ROT
• Semne de deshidratare cutaneo-mucoasă
• Semne cardiovasculare – tahicardie; TA e de obicei normală
• Semne respiratorii – halenă acetonemică, dispnee Küssmaul
• Semne digestive – grețuri, vărsături, dureri abdominale
• Starea de conştienţă – de obicei păstrată
8
12/21/2020
Diagnostic paraclinic
• Hiperglicemie: 350 – 1200 mg%
• Hipercetonurie: > 30 mEq/l
• Tulburări hidroelectrolitice
Deficite hidroelectrolitice medii:
- apa 5-10 l
- baze tampon 800-1000 mEq
-K 300-600 mEq
- Na 400-600 mEq
- Mg 50-75 mEq
- Ca 1000-1500 mEq
-P 75-150 mEq
• Tulburări acido-bazice: RA, pH

• Funcția renală: uree , eventual creatinină 
• Lipide, TG 
• GA 
• Acid lactic normal sau 
• Acid piruvic normal sau 
• ECG
• Rx toracică
• Hemoculturi, uroculturi, ex. alte produse biologice
9
12/21/2020
Formule de calcul
• Osmolaritatea plasmatică
- Osm (mOsm/l) = (Na+ + K+) x 2 + glicemia/18 + ureea/6
• Gaura anionică
- (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3- + 16)
• Excesul de Na+
- 0,6 x G x (Na+ actual - 140)
• Deficitul de apă
- excesul de Na+ (mEq/l) / 140
Stadii evolutive
ASTRUP pH (n = 7,35-7,45)
BE (n =  2 mEq/l
RA (n = 24-27 mEq/l)
CAD pH BE RA
Cetoza incipientă normal -2  -5 21 – 24 mEq/l
mEq/l
Cetoacidoza 7,31-7,35 -5  -10 16 –20 mEq/l
moderată mEq/l
Cetoacidoza 7,30-7,21 -10 -15 11-15 mEq/l
avansată mEq/l
Cetoacidoza severă  7,20 Peste –15 10 mEq/l
(coma diabetică) mEq/l
10
12/21/2020
Tratament
• Combaterea tulburărilor hidroelectrolitice

• Combaterea tulburărilor metabolice (hiperglicemia)
• Combaterea tulburărilor acido-bazice
• Combaterea tulburărilor hemodinamice
• Combaterea factorului infecţios
• Măsuri nespecifice
- oxigenoterapie
- sondaj vezical
- sondă de aspiraţie gastrică
- heparină 5000 u/8h
- tratament etiologic
Combaterea tulburărilor hidroelectrolitice

• SF: 0–1 h: 1000-1500 ml
1–4 h: 1000 ml/oră
• SG 5%, 10% când glicemia scade sub 250-300mg%;

tamponare cu insulină rapidă 1:2 sau 1:3
• KCl 7,45%
- doar dacă diureza este prezentă
- 1 mmol KCl = 1 ml sol KCl 7,45%
- K > 5 mEq/l: nu se administrează
- K 4-5 mEq/l: 20 mEq/oră
- K 3-4 mEq/l: 30-40 mEq/oră
- K< 3 mEq/l: 40-60 mEq/oră
11
12/21/2020
Combaterea tulburărilor metabolice
• Insulină rapidă – i.v. 5-10 ui/oră (0,1 ui/kgcorp/oră)
• Ideal glicemia  cu 70-100 mg/dl/oră (10% din valoarea inițială)
• Riscurile scăderii glicemice bruște (fără rehidratare corectă):

- prăbușirea TA
- hipopotasemie
- edem cerebral (teoria „osmolilor idiogeni” ai neuronului)
- hipoglicemie
Combaterea tulburărilor acido-bazice
• De obicei nu este necesară!

• pH < 7,1
• Bicarbonat de Na 8,4 g%
• Alcalinizare lentă
-pH < 6,9: max. 100 ml NaHCO3 8,4g %
-pH 6,9-7: max. 50 ml NaHCO3 8,4 g%
-pH > 7-7,1: se întrerupe administrarea
• Riscurile alcalinizării rapide!
12
12/21/2020
Combaterea tulburărilor acido-bazice
• Riscurile alcalinizării rapide:

- corectarea acidozei → introducerea K+ în celulă →
hipopotasemie → risc aritmogen
- viteze de difuziune diferite ale CO2 și H2CO3 prin BHE
→ acidoză paradoxală a LCR → edem cerebral
- deplasarea la stânga a curbei de disociere a oxiHb →
favorizarea glicolizei anaerobe → apariția acidozei lactice
- apariția alcalozei metabolice
Combaterea tulburărilor hemodinamice
• Doar în situația (rară) în care valorile TA se mențin

scăzute după 1-2 ore de rehidratare corectă
• HHC 100-200 mg
• Sol. macromoleculare
• Plasmă
13
12/21/2020
Combaterea factorului infecţios
• Ab cu spectru larg
Ulterior
Alimentaţie orală
Adm. s.c. a insulinei
Săruri de K, Mg, vitamine grup B 1-2 săptămâni
Mortalitatea în CAD severă
• < 0,5% în CAD “simple”
• 5 – 15% în CAD “complicate”
• 45% când este abolită starea de conştienţă
14
12/21/2020
Starea (coma) hiperglicemică hiperosmolară
• Definiţie
Absenţa cetoacidozei la un diabetic care are o
osmolaritate plasmatică hiperglicemică sau mixtă
(hiperglicemică şi hipernatremică) > 350 mOsm/l
• Osmolaritatea = (Na+ + K +) x 2 + glicemia/18 + ureea/6

(mosm/l)
• Frecvenţă
- 10% din complicațiile acute hiperglicemice ale DZ
Criterii de diagnostic
• Osmolaritate plasmatică > 350 mOsm/l

• Glicemie > 600 mg/dl
• pH > 7,25
• HCO3 > 15 mEq/l
• Semne de deshidratare masivă
15
12/21/2020
Fiziopatologie
Tablou clinic
• Teren
• Factor predispozant
- ASC  alterare sistem osmoreglare
• Debut
• Etapa premonitorie
• Factor declanşant
- deshidratare hipertonă - pierderi cutanate şi pulmonare
- pierderi digestive
- pierderi renale
- hiperglicemie marcată
16
12/21/2020
• Etapa de stare (comă) hiperosmolară manifestă
- deshidratare intensă
- starea de conştienţă: frecvent alterată
- semne neurologice
- semne cardiovasculare: hTA este mai frecvent întâlnită
- semne renale: poliurie  oligurie + hematurie + albuminurie
- temperatură 
Tablou biologic
• Hiperosmolaritatea
- Osm (mOsm/l) = (Na+ + K +) x 2 + glicemia/18 + ureea/6
• Hiperglicemia
- secreţie inadecvată de insulină
- rezistenţă la insulină
• Echilibrul acidobazic
- gaura anionică < 12 mEq/l
- (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3- + 16)
• Metabolismul azotat
- disfuncție renală
17
12/21/2020
• Metabolismul hidroelectrolitic
Metabolismul apei
- deshidratare globală cu hipertonie
- deshidratare predominent intracelulară
- rar colaps
Metabolismul sodiului
- Na 
- natriuria  ( < 20 mEq/24h )
Metabolismul potasiului
- deficit:  400 - 1000 mEq
- prin - poliurie osmotică
- hiperaldosteronism
Alte investigaţii
• Rx toracică
• Ecografie abdominală
• CT
• RMN
• ECG
18
12/21/2020
Diagnostic pozitiv
• Hiperosmolaritatea plasmatică
• Hiperglicemie
• Semnele unei deshidratări profunde
• Semne neurologice
• Absenţa respiraţiei Küssmaul
• Absenţa mirosului acetonemic al respiraţiei
• Absenţa CC urinari (sau cantități minime)
Diagnostic diferenţial
• Coma diabetică cetoacidozică

Lipsesc: - respiraţia Kussmaul
- mirosul de acetonă al expirului
- CC urinari
• Coma lactacidemică
• Comele cerebrale primitive
19
12/21/2020
Complicaţii
• Complicaţii legate de deshidratare

- tromboze venoase
arteriale
- CID
- hTA severă  colaps
- necroză tubulară  IRA
• Complicaţii legate de tulburările electrolitice
- hipopotasemia
- hipernatremia
• Complicaţii nervoase
- hemoragii cerebrale
- edemul cerebral
Tratament
• Reechilibrare hidroelectrolitică
- soluții saline hipotone, SG 5% supratamponat cu insulină
- cantitate ajustată în funcție de comorbiditățile pacientului
- ritm de administrare - monitorizare debit urinar
- PVC
• Dacă TA : SF, HHC, sol. macromoleculare, sânge, plasmă
• Insulinoterapia: reguli similare cu CAD
• Soluţii de potasiu
• Heparina
• Antibiotice
• Tratamentul factorilor precipitanţi
• Dializa extrarenală
8 – 10 l
20
12/21/2020
Acidoza lactică
Cauze
• Administrarea de metformin (atunci când nu sunt respectate

contraindicaţiile); pentru a dovedi implicarea metforminului ar
fi necesară dozarea metforminemiei
• În afară de administrarea de metformin:
– Situaţii în care oxigenarea tisulară este insuficientă (stări
de şoc, anemie severă, intoxicaţie cu oxid de carbon, tumori
maligne)
– Cauze hepatice (insuficienţa hepatică severă în cursul unei
hepatite acute, ciroză în stadiul terminal, ficat de şoc)
Acidoza lactică la pacienţii cu DZ
Tablou clinic
• Semne premonitorii: astenie marcată, crampe musculare,

dureri difuze
• Alterarea stării de conştienţă (obnubilare  comă
profundă), agitaţie, polipnee
• Semnele de deshidratare lipsesc sau sunt minore
• Respiraţie acidotică (Kussmaul)
• Miros de acetonă absent
21
12/21/2020
Tablou biochimic
• pH < 7,25
• Deficit anionic > 15 mEq/l
• Acid lactic > 7 mEq/l (normal: 0,7-1,2 mEq/l)
• Acid piruvic < 0,5 mEq/l
• K şi Na normale sau crescute
• Glicemia  moderat (de obicei < 400 mg/dl)
Tratamentul acidozei lactice
• Îndepărtarea cauzei declanşante

• Corectarea acidozei: soluţii alcaline izotone, bicarbonat de
sodiu
• Oxigenoterapia
• Combaterea colapsului: soluţii macromoleculare, HHC
• Dicloroacetatul ( utilizarea lactatului şi oxidarea piruvatului)
• Hemodializa sau dializa peritoneală
• Mortalitate > 50 %
22
12/21/2020
Complicaţiile cronice ale DZ
• Microangiopatice
• Macroangiopatice
• Neuropatice
• Piciorul diabetic
• Alte complicaţii - hepatopatia dismetabolică
- cardiomiopatia diabetică
- parodontopatia
- complicaţii osteo-tendino-articulare
- osteoartropatia diabetică (piciorul Charcot)
- afectarea cutanată
Mecanisme de apariţie a complicaţiilor cronice
• Hiperglicemia cronică
- glicozilarea proteinelor - neenzimatică
- enzimatică
- activarea căii poliol
- activarea sistemului protein-kinazei C
• Stress-ul oxidativ
• Modificări hemoreologice şi hemostatice
• Modificări lipidice
• Factorul genetic
1
12/21/2020
Glicozilarea neenzimatică a proteinelor

• Proporţională cu - conc. glucozei din sg.
- durata menţinerii ei
• Glicozilarea proteinelor - structurale (vase, nervi, ficat, piele)
- plasmatice
• Glicozilarea lipoproteinelor -  catabolismul LDL
-  catabolismul HDL
• Proteinele glicate – mai susceptibile la stress-ul oxidativ
•  sinteza proteoglicanilor purtători de sarcini electrice 
efecte negative asupra fen. de atracţie/respingere
intermoleculară
Hemoglobina glicată
• Evaluează controlul pe termen lung al diabetului (10-12 săpt.)

• ”memorie diabetică de lungă durată”
• Subfracţiuni: A1a, A1b, A1c
• Valori normale: Hb A1 = 8%
HbA1c = 4-6% (SUA: sub 5,7%)
• Metode de determinare a Hb A1c: cromatografic, colorimetric,
radioimunologic
• Atenție la: erorile de dozare (metode nestandardizate), rezulta-
tele falsificate de: anemii severe și/sau acute (posthemoragică,
hemolitică), erori genetice ale Hb, dializă etc.
2
12/21/2020
Corelaţii între valorile HbA1c şi glicemie
HbA1c (%) Media glicemiilor
6 135 mg/dl (7,5 mmol/l)

7 170 mg/dl (9,5 mmol/l)
8 205 mg/dl (11,5 mmol/l)
9 240 mg/dl (13,5 mmol/l)
10 275 mg/dl (15,5 mmol/l)
11 310 mg/dl (17,5 mmol/l)
12 345 mg/dl ( 19,5 mmol/l)
Glicozilarea enzimatică a proteinelor
• Glicozilarea proteoglicanilor (vase, nervi, MBG)

• Glicozilarea colagenului
- piele: îngroşare, tulburări trofice cutanate
- gingii: parodontopatie
- muşchi şi tendoane: cheiroartropatie
 mobilităţii articulare
- inimă: cardiomiopatie
- nervi
- cristalin
- ficat
3
12/21/2020
Calea poliol
Glucoza extracelulară
 glucoza intracelulară
aldoz-reductază
sorbitol  osmolaritatea intracelulară
dehidrogenază  mioinozitolul intracelular
fructoză  potenţialul redox intracelular
Boala renală diabetică

(nefropatia diabetică)
4
12/21/2020
Etiopatogenia bolii renale diabetice
I. Predispoziţia genetică
II. Factori hemodinamici
III. Factori metabolici
I. Predispoziţia genetică
Argumente:
- > 20-25 ani de diabet  doar 1/3 dezvoltă ND
- nu corelează întotdeauna cu controlul metabolic
- agregare familială
5
12/21/2020
II. Tulburări hemodinamice în patogeneza ND
1. Creşterea presiunii intraglomerulare

2. Hipertensiunea arterială sistemică
1. Creşterea presiunii intraglomerulare
•  RFG
• modificarea tonusului arteriolelor glomerulare
2. Hipertensiunea arterială sistemică
•  TA   rezist. arteriolei aferente

• la diabetici, autoreglarea este afectată
III. Factorii metabolici în patogeneza ND
1. Hiperglicemia
2. Stressul oxidativ
3. SRA
4. Citokinele
5. Mesagerii intracelulari
6
12/21/2020
Istoria naturală a ND
• În DZ 1: - evoluţia ND: bine definită

- Mogensen: 5 stadii
• În DZ 2: - evoluţia ND: mai puţin bine caracterizată

• Momentul debutului ?
• Alţi factori (HTA, vârsta etc.)
• Mortalitate cardiovasculară crescută
Evoluţia în timp a filtratului glomerular şi a

eliminării urinare de albumină
7
12/21/2020
Clasificarea şi prognosticul bolii cronice de

rinichi
Categorii de risc: Verde = scăzut; Galben =moderat crescut;

Portocaliu = crescut; Roşu = foarte crescut
Eliminarea urinară de proteine
Rata de excreţie Raport

Categoria
a albuminei albumină:creatinină
(-albuminurie)
mg/24 ore mg/mmol mg/g
A1 (normo-) < 30 <3 < 30
A2 (micro-) 30 - 300 3 - 30 30 - 300
A3 (macro-) > 300 > 30 > 300
8
12/21/2020
Stadializarea ND
 DZ 1: Mogensen, 1983 – clasificare în 5 stadii

(revizuită în 1999 şi în 2000)
Stadiul I – hiperfuncţie şi hipertrofie renală
• Apare de la diagnosticarea DZ
• Reversibil cu un bun control glicemic
•  cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m2)
• Microalbuminurie tranzitorie în dezechilibru glicemic, efort
fizic excesiv, dietă hiperproteică
• Modificări structurale:  dimensiunilor rinichilor şi a
glomerulilor
• TA normală
9
12/21/2020
Stadiul II – silenţios, normoalbuminuric
• Apare în primii 5 ani de la diagnosticarea DZ

• 30-50% trec în stadiul III după 5-7 ani de la debutul
bolii
• PBR: îngroşarea MB glomerulare
expansiune mezangială
• RFG se menţine crescută (cu 20-50 %)
• REUA normală (sau doar creșteri tranzitorii)
• TA normală
Stadiul III – Nefropatia diabetică incipientă
• Apare după 6-15 ani de la debutul DZ

• Progresie oprită sau încetinită prin controlul glicemiei şi al
TA
• Microalbuminurie persistentă (30-300 mg/24 ore) –
predicţie pentru apariţia proteinuriei
• RFG este , dar  cu 3-5 ml/min/an
• TA normală sau uşor  ( cu 3 mm Hg/an)
10
12/21/2020
Stadiul IV – nefropatia diabetică patentă sau

clinic manifestă
• Apare după 15-25 ani de la debutul DZ

• Proteinurie clinică (albuminurie > 300 mg/24 ore)
• FG  progresiv (cu 8-12 ml/min/an)
• 3 substadii: - precoce (FG > 130 ml/min)
- intermediar (FG < 100 ml/min)
- avansat (FG < 70 ml/min)
• HTA ( cu 5 mm Hg/an)
Stadiul V – insuficienţa renală cronică

terminală
• Apare după 25-30 ani de evoluţie a DZ

• Proteinuria variabilă
• Eliminarea de uree urinară < 10 g/24 ore
• FG < 10 ml/min
• TA constant 
• Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor şi leziuni
importante ale acestora
11
12/21/2020
Diagnostic clinic
• Semne de HTA
• Semne de sindrom nefrotic, IRC
• Prezenţa altor complicaţii ale diabetului: retinopatie,
macroangiopatie, neuropatie
•  numărului de hipoglicemii nejustificate şi 
necesarului de insulină
• Rata filtrării glomerulare

• Eliminarea urinară de proteine
• Sumarul de urină
• Urocultura
• Ureea, creatinina şi acidul uric
• Hemoleucograma
• Proteinograma
• Determinarea lipidelor serice
• Hiperpotasemia şi acidoza metabolică
• Ecografia abdominală -  dimensiunilor rinichilor
- rinichi inegali, cu contur boselat
(alte cauze de boală renală)
• Biopsia renală
12
12/21/2020
Screening-ul pentru boala renală diabetică
• Se recomandă a se face anual, începând de la:

- pubertate sau după 5 ani de la debutul DZ 1
- diagnosticarea DZ 2
• Min. 3 determinări în decurs de 3-6 luni

- microalbuminurie persistentă – 2 din 3 determinări între
30-300 mg/24 ore (sau RAC 30-300 mg/g)
• Screening preconcepțional, apoi trimestrial, în sarcină
Screening-ul pentru microalbuminurie
• Se recomandă a se face anual, începând de la:

- pubertate sau după 5 ani de la debutul DZ 1
- diagnosticarea DZ 2
• Min. 3 determinări în decurs de 3-6 luni

- microalbuminurie persistentă – 2 din 3 determinări
între 30-300 mg/24 ore (sau RAC 30-300 mg/g)
• Screening trimestrial în sarcină
13
12/21/2020
Argumente pentru boala renală non-diabetică
• Debutul proteinuriei < 10 ani sau > 20 ani de la dg. DZ 1

• Debutul acut al afectării renale
• RFG n. sau  în momentul apariţiei microalbuminuriei
• Cantitate mare de albumină în urină de la debut
• Cantitate mare de globuline în urină
• În DZ 1: absenţa retinopatiei diabetice
• Sediment urinar activ, cu hematii şi cilindri celulari
• Evidenţe clinice sau biochimice ale unei afecţiuni sistemice
Metode terapeutice
• Menţinerea unui control glicemic optim pe termen lung

• Tratamentul precoce al hipertensiunii arteriale
• Tratamentul dietetic
• Reducerea lipidelor serice
• Prevenirea şi tratamentul comorbidităţilor existente
• Tratamentul anemiei renale
• Profilaxia şi tratamentul bolii osoase renale
14
12/21/2020
Tratamentul nefarmacologic al HTA la pacienţii

cu ND
• Activitatea fizică
• Scăderea ponderală
• Dieta hiposodată
• Dieta hipoproteică
• Alcoolul
• Cafeaua
• Renunţarea la fumat
Tratamentul medicamentos al HTA la

pacienţii cu ND
• Inhibitorii ECA
• Blocantele de receptor de AT II
• Diureticele
• Blocantele canalelor de calciu
• Betablocantele
• Blocantele -adrenergice
15
12/21/2020
Tratamentul tulburărilor metabolismului

lipidic din ND
• Metode de tratament - dieta

- activitate fizică
- tratament medicamentos
Alte tratamente
• Tratamentul anemiei renale

• Profilaxia şi tratamentul bolii osoase renale
• Noi direcţii terapeutice
- Inhibitorii glicozilării
- Inhibitorii sistemului protein-kinazei C
- Analogii de somatostatină cu acţiune prelungită
- Antagoniştii receptorilor pentru STH
- Blocarea receptorilor dopaminergici
• Hemodializa
• Dializa peritoneală
• Transplantul renal
16
12/21/2020
Retinopatia diabetică
Retinopatia diabetică – date generale
• RD – unul din primele semne de afectare vasculară
• Prima cauză de cecitate – 20-74 ani
• Prevalenţa – corelată cu durata de evoluţie a DZ
• > 20 ani de DZ – toţi pac.cu DZ1

> 60% pac. cu DZ2
17
12/21/2020
Fiziopatologia RD
• Factori genetici
- HLA - DR3, DR4 - frecvent
- B5 – rar
• Factori metabolici
- hiperglicemia - glicarea proteinelor
- calea poliol
- stressul oxidativ
• 3 etape: - ocluzia capilară

- dilataţii vasculare cu extravazare (“leakage”)
- formarea neovaselor
• Modificarea MB
- îngroşare
- alterarea compoziţiei

- extravazare - plasmă  edem
- hematii  hemoragii
- lipoproteine  exsudate dure
•  Pericitelor
- proliferarea cel. endoteliale
-  tonicităţii peretelui capilar  ectazii capilare 
 microanevrisme
18
12/21/2020
Proliferarea cel. endoteliale + microanevrismele


Încetinire curent sanguin

 adezivitatea plachetară

Ocluzie capilară

Hipoxie retiniană
 
Stimularea angiogenezei Alterarea transmiterii sinaptice
 
Vase de neoformaţie Acumulare de - AA excitatori
- radicali liberi

Perturbarea Ca şi Na (exotoxicitate)
• Factori de creştere vasculară

 FGF
 GH
 IGF-1
 HGF
 VEGF
 TNF
 EGF
 PDGF
• Neovascularizaţia - papilară
- retiniană
- la nivelul irisului (rubeoza iriană)
19
12/21/2020
Leziunile din RD
• Dilataţia capilarelor
• Microanevrismele
• Hemoragiile intraretiniene
• Exsudatele dure
• Exsudatele moi
• Anomalii intravasculare intraretiniene
• Anomalii venoase
• Neovascularizaţia retiniană
• Exsudatele moi
• Anomalii intravasculare intraretiniene
• Anomalii venoase
• Neovascularizaţia retiniană
• Hemoragiile preretiniene
• Hemoragiile vitreene
• Dezlipirea de retină
• Rubeoza iriană. Glaucomul neovascular
• Maculopatia diabetică
20
12/21/2020
Clasificarea RD
• RD neproliferativă
- uşoară
- severă (preproliferativă)
• RD proliferativă
Edemul macular
• Focal
• Difuz
• Clinic semnificativ
Boala oculară diabetică avansată
• Glaucomul neovascular
• Dezlipirea de retină tracţională
• Hemoftalmusul persistent
21
12/21/2020
Diagnosticul RD
• Examenul FO
- oftalmoscopia directă
- biomicroscopia FO
- oftalmoscopia indirectă
- stereofotografii retiniene
• Angiografia cu fluoresceină
• Angiografia iriană
• Fluorometria vitreană
• Tomografia în coerenţă optică
• Ecografia oculară
• Electroretinograma
• Teste de discriminare cromatică
• Adaptometria
Screeningul RD
Vârsta la care s-a Momentul primului Controale ulterioare

diagnosticat DZ control (în absenţa RD)
0 - 10 ani La pubertate Anual
10 - 30 ani La 5 ani de la Anual

debutul DZ
> 31 ani În momentul Anual
diagnosticării DZ
DZ în sarcină Ideal, Trimestrial
preconcepţional
22
12/21/2020
Frecvenţa examinărilor în funcţie de stadiul RD
Anomalii retiniene Urmărire la
Normal + rare microanevrisme Anual

RDNP uşoară 9 luni
RDNP moderată 6 luni
RDNP severă 4 luni
EMCS 2-4 luni
RDP 2-3 luni
Tratamentul medicamentos al RD
• Echilibrarea metabolică a DZ
• Evitarea hipoglicemiilor
• Tratamentul HTA
• Medicație antiproliferativă (anti-VEGF): aflibercept,
bevacizumab, ranibizumab
De valoare redusă:
• Vitamine A, E
• Sorbinil
• Extractul de ginkgo biloba
• Dobesilat de calciu
• Aspirina
• IECA, Sartani, Sandostatin
23
12/21/2020
Tratamentul chirurgical al RD
• Tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
- tratamentul laser focal (exsudatele moi, vasele de
neoformație, edemul macular)
• Vitrectomia posterioară
• Crioterapia
Alte afectări oculare în diabetul zaharat
• Cataractă
• Glaucom
• Infecţii
• Neuropatii de nervi oculomotori
•  adaptării la întuneric
•  discriminării cromatice
24
12/21/2020
Macroangiopatia diabetică
Macroangiopatia diabetică
Ateroscleroza – date generale
Terminologie:
• Arterioscleroza
• Ateroscleroza
• Athero (terci) + sclerosis (induraţie)
• Leziunile aterosclerotice ale pacientului diabetic sunt identice

ca morfologie cu cele întâlnite la persoanele nediabetice
25
12/21/2020
Leziunile aterosclerotice
• Striurile lipidice
• Placa de aterom fibroasă
• Placa de aterom complicată
Diagnosticul clinic al aterosclerozei
• Faza preclinică, asimptomatică

- diagnostic de suspiciune
- conceptul de „risc cardiovascular”
- modificări metabolice (hipercolesterolemia)
- alți factori de risc (fumat, HTA etc.)
• Faza clinică
- obstrucţie > 60-70% din lumenul arterial
- ischemie în diverse teritorii - coronarian
- cerebral
- membrele inferioare
- renal
- mezenteric
- particularităţile ATS la diabetici
26
12/21/2020
Particularitățile aterosclerozei la pacientul diabetic
• Apariție precoce
• Evoluție mai rapidă, inclusiv spre stadii avansate
• Risc egal de apariție la cele două sexe
• Frecvent multicentrică
• Frecvent cu localizare mai distală
• Simptomatologia dureroasă: uneori atipică sau absentă
• Complicații clinice mai frecvente
• Complicațiile și prognosticul post-IMA, AVC, AOMI etc.: mai
frecvente, extensie mai mare, risc crescut de morbiditate și
mortalitate
Diagnosticul paraclinic al aterosclerozei
• Ecg
• Ecg de efort
• Scintigrafia cu taliu
• Ecocardiografia
• Angiografia
• Ecografia intravasculară
27
12/21/2020
Principalele forme clinice de macroangiopatie

diabetică
• Macroangiopatia coronariană
• Boala arterelor cerebrale
• Arteriopatia membrelor inferioare
Diabetul şi riscul cardiovascular
• BCV - principala cauză de morbiditate şi mortalitate a

pacienţilor cu DZ 2
• Complicaţiile macrovasculare  80% din decese
- 75% prin boli coronariene ischemice
- 25% prin boli vasculare cerebrale sau periferice
• Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la diabeticii tip 2
• Peste 50% din pacienţii nou diagnosticaţi au BCI
preexistentă
28
12/21/2020
Diabetul şi riscul cardiovascular
• DZ 2 - echivalent al RCV
• Date mai vechi: toți pacienţii cu DZ 2 și fără BCV cunos-

cută au acelaşi risc CV ca indivizii fără diabet dar care au
un eveniment CV în antecedente (IM sau AVC)
• Date recente: reducerea RCV este posibilă și la persoana

cu DZ, dar numai în condițiile intervenției multifactoriale
asupra tuturor factorilor de risc; țintele terapeutice sunt în
unele cazuri mai stricte la pacienții cu DZ decât la
populația nediabetică
HTA şi diabetul
• HTA este mai frecventă la pacienţii cu DZ decât în

populaţia generală
• DZ1: frecvent secundară nefropatiei diabetice (HTA
secundară reno-parenchimatoasă)
• DZ2: comorbiditate în cadrul sdr. metabolic
• Alte cauze de HTA: secundară reno-vasculară (stenoza a.
renale), HTA aterosclerotică
• ~ 20-60% dintre pacienţii cu DZ 2 au TA ≥ 140/90 mmHg
• HTA creşte riscul de: - AVC
- boală coronariană ischemică
- boală vasculară periferică
- nefropatie
29
12/21/2020
Caracteristicile clinice ale diabeticilor

hipertensivi
•  presiunii pulsului arterial
• Hipotensiunea ortostatică
• Hipertensiunea nocturnă
Managementul HTA la pacienţii cu DZ tip 2

- recomandări -
• TA trebuie măsurată la toţi pacienţii în momentul

diagnosticului DZ şi apoi la fiecare consultaţie
• Nivelul ţintă al TA este < 130/80 mmHg, doar selectiv 140/90

mmHg (ținte tensionale potențial mai stricte dacă există şi
afectare renală)
30
12/21/2020
Dislipidemia şi DZ tip 2
Dislipidemia tipică din DZ 2 este caracterizată de:

- creşterea nivelului TG
- scăderea nivelului HDL-colesterolului
- număr crescut de particule de LDL-colesterol (ApoB)
- particule LDL mici și dense (tip B) intens aterogene
- creșterea concentrației AGL
- hiperlipemie postprandială
Efecte nocive ale consumului de tutun în DZ
• Creşte riscul progresiei retinopatiei şi nefropatiei diabetice

• Favorizează apariţia puseelor hipertensive
• Scade sensibilitatea la insulină
• Creşte riscul neuropatiei senzitive
• Creşte riscul de necrobioză lipoidică
31
12/21/2020
Neuropatia diabetică
Clasificarea neuropatiei diabetice
• Neuropatia subclinică
• Neuropatia clinică
• Periferică
• Vegetativă (autonomă)
32
12/21/2020
Neuropatia subclinică
• Teste de electrodiagnostic anormale

- viteză de conducere nervoasă scăzută
- amplitudine scăzută a potenţialului de acţiune evocat
• Testare cantitativă senzorială anormală
- vibratorie, tactilă, termică
• Teste ale funcţiei autonome anormale
- aritmie sinusală scăzută (rata variaţiei frecvenţei cardiace)
- funcţie sudomotorie scăzută
- latenţă pupilară crescută
Neuropatia periferică
• Polineuropatia distală simetrică

• Neuropatia diabetică hiposenzitivă
• Neuropatia diabetică acută
• Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare
• Mononeuropatiile
• Neuropatiile truncale
33
12/21/2020
Polineuropatia distală simetrică
• Cea mai frecventă

• Membrele inferioare, apoi cele superioare
• Evoluţie centripetă
• Tulburări de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)
• Sensibilitatea vibratorie / proprioceptivă - modificate
• Disestezie
• “Anestezie dureroasă”
• Agravare nocturnă
• Semne de disfuncţie vegetativă
• Piele uscată / aspect pseudo-inflamator / vene dilatate pe
fața dorsală a piciorului
• Atrofie şi hipotonie musculară
Neuropatia diabetică hiposenzitivă
• Lipsesc acuzele subiective

• Scădere / dispariţie a sensibilităţii dureroasă, termică,
vibratorie
• Alterare variabilă a funcţiilor vegetative
• VCN 
• Risc  de leziuni cutanate
• Evaluare cantitativă: determinarea pragului de electropercepţie
34
12/21/2020
Neuropatia diabetică acută
• Rară, dar caracteristică DZ

• Instalare acută
• Dureri intense în membrele inferioare
• “Caşexie neuropată”
• Insomnie
• Depresie
• TDS
Neuropatia motorie proximală a membrelor

inferioare
• Rară
• Amiotrofii
• “Poliradiculopatia diabetică”
• Instalare acută / subacută
• “Topirea muşchilor”
35
12/21/2020
Mononeuropatiile
Cele mai frecvente localizări
• Nervii cranieni
• Membrele superioare: nervul cubital
• Membrele inferioare: nervul sciatic popliteu extern
Neuropatiile truncale
• Rare
• Instalare acută sau progresivă
• Durere abdominală sau truncală unilaterală
• T3 - T12
36
12/21/2020
Tratamentul neuropatiei periferice
• Echilibrare metabolică riguroasă
• Controlul durerii (în forma hiperalgică)

- AINS, analgezice opioide cu acţiune centrală
- Tranchilizante minore
- Carbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin
- Antidepresive triciclice
- Capsaicina
- TENS, electroacupunctura
37
12/21/2020
Tratamentul neuropatiei periferice
• Tratamentul neuropatiei hiposenzitive

- Vitaminoterapie de grup B (forma hidrosolubilă)
- Benfotiamina (forma liposolubilă)
- Acidul alfa-lipoic
- Ionizări ale membrelor inferioare cu Xilină 1% şi vit. B1
- Balneofizioterapia (mofete, băi carbogazoase, ionizări)
Neuropatia vegetativă
• Neuropatia cardiovasculară
• Neuropatia digestivă
• Neuropatia vezicală
• Tulburările sexuale
• Neuropatia pupilară
• Tulburările cutanate
• Hipoglicemiile neconştientizate
38
12/21/2020
Neuropatia cardiovasculară
Manifestările cardiovasculare ale neuropatiei
Cardiace Vasculare
Tahicardie cu ritm stabil (fixă) Hipotensiune ortostatică
Infarct miocardic nedureros Tulburări circulatorii cerebrale
 intervalului QTc (>400 ms) Tulburări circulatorii ale

extremităţilor
Tulburări de ritm Edeme ale membrelor
inferioare
Moarte subită Fenomenul non-dipping
Accidente anestezice Fenomenul extreme-dipping
Fiziopatologia unor forme de neuropatie

cardiovasculară
• Tahicardia fixă de efort: predominanță S în repaus,

predominanță PS la efort
• Infarctul miocardic nedureros: afectarea percepției

dureroase normale
• Hipotensiunea arterială ortostatică: alterarea vasocon-

stricției reflexe de natură S la trecerea din clino- în ortostatism
• Tulburările circulatorii arteriale: alterarea reglării S
• Fenomenele non-dipping / extreme dipping: predominanță

S nocturnă
39
12/21/2020
Tratamentul hipotensiunii ortostatice
• Stoparea medicaţiei care exacerbează hipotensiunea

• Trecere treptată din clino- în ortostatism
• Ciorapi elastici
• Creşterea moderată a aportului de sare
• Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)
• Mineralocorticoizi (9--fluorohidrocortizon – 400 μg/zi)
• Antiinflamatorii nesteroidiene
• Derivaţii de ergotamină (DH-ergotoxină – 7 pic. de 3 X / zi)
• Agonişti ai receptorilor 1 - Midodrin – 2,5-10 mg/zi
• Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o
Neuropatia digestivă
• Disfuncţia esofagiană (tulburări de motilitate)
• Disfuncţia gastrică: control glicemic dificil, plenitudine post-

prandială, sațietate precoce, anorexie, intoleranță digestivă
totală în formele severe (gastropareza diabetică)
• Disfuncţia intestinală: constipație neuropată, diaree neuropată

(accentuată nocturn, episoade de remisie/agravare, scaune
apoase, fără fenomene de malabsorbție), rar incontinență fecală
• Disfuncţia veziculei biliare (hipomotilitate, litiază biliară)
40
12/21/2020
Tratamentul neuropatiei autonome digestive
• Gastropareza: control glicemic riguros (inclusiv pe termen

scurt), prokinetice
• Diareea neuropată: loperamid, eritromicină, clonidină
• Constipația neuropată: aport ↑ de fibre, prokinetice, lactuloză
• Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o
Atenție: este necesară investigarea altor etiologii ale

manifestărilor digestive (diagnostic de excludere)
Neuropatia vezicală
• Hipotonie ureterală
• Cistopatia diabetică asimptomatică
• Pareza vezicală (“vezica neurogenă”): micțiuni rare și cu
volum crescut, act micțional dificil sau întrerupt, reziduu
vezical crescut, risc crescut de ITU, incontinență urinară prin
mecanism de prea-plin în formele severe
Tulburările sexuale
B – TDS - tulburări de erecţie, ejaculare retrogradă
F – tulburări menstruale și de libido
41
12/21/2020
Neuropatia pupilară
• Asimptomatică
• Măsurarea reflexului pupilar la lumină
Tulburările cutanate
• Anhidroză distală
• Hipersudoraţie compensatorie în ½ superioară a corpului
Hipoglicemiile neconştientizate
• Absenţa semnelor de “avertizare” a hipoglicemiilor
Piciorul diabetic
42
12/21/2020
Etiopatogeneza leziunilor în piciorul diabetic (1)
• Factori predispozanți
• Factori precipitanți
• Factori de perpetuare
• Factori predispozanți
a. Factori care reduc rezistența țesuturilor la agresiune
- macroangiopatia
- microangiopatia
- neuropatia autonomă
b. Factori care cresc probabilitatea agresiunii

- neuropatia motorie
- neuropatia senzitivă
- reducerea mobilității articulare
- alte complicații ale diabetului zaharat
43
12/21/2020
• Factori precipitanți
- leziunile tegumentare
- traumatismele
• Factori de perpetuare
- cicatrizarea întârziată
- infecția
- întârzierea diagnosticului și tratamentului
Piciorul diabetic
Fiziopatologie
• Factorul neuropat
- afectarea sensibilităţii nociceptoare
- tulburări de tonus și troficitate musculară  deplasarea
reliefurilor osoase  remodelarea arhitecturii osoase
- afectarea nervoasă simpatică  tulburări funcţionale
vasculare  hipoxie tisulară ( troficităţii ţesuturilor), flux
intraosos crescut ( densității osoase)
• Factorul vascular - microangiopatia diabetică

- macroangiopatia diabetică
• Factorul infecţios
44
12/21/2020
Fiziopatologia piciorului diabetic neuropat
Neuropatie
diabetică
Neuropatie Neuropatie Neuropatie

autonomă senzitivă motorie
Modificări ale
Scăderea Osteo- mersului
secreţiei artropatia
sudoripare Charcot Atrofia musculaturii
Pierderea sensibilităţii piciorului
termice şi dureroase
Fiziopatologia piciorului diabetic
45
12/21/2020
Factori de risc pentru ulcerațiile piciorului
• Amputații în antecedente
• Ulcerații ale piciorului în antecedente
• Neuropatia periferică
• Deformări ale piciorului
• Boala arterială periferică
• Tulburări ale acuității vizuale
• Nefropatia diabetică (mai ales în stadiul de dializă)
• Control glicemic precar
• Fumatul
Forme clinice
În funcție de etiologia predominantă:

•Piciorul arteriopat
•Piciorul neuropat
•Piciorul mixt (neuro-ischemic)
Gangrenele diabetice:
•Gangrena umedă
•Gangrena uscată
46
12/21/2020
Piciorul diabetic
Piciorul neuropat Piciorul neuroischemic

Cald
Rece
Puls prezent
Puls absent
Clinic Reţea venoasă vizibilă
Tegumente atrofice
pe faţa dorsală
Paloare în poziţie elevată,
Tegumente normal
colorate eritroză în poziţie declivă
Calozităţi Claudicaţie
Ulceraţii nedureroase, Ulceraţii dureroase
Complicaţii în punctele de presiune Gangrene digitale
Picior Charcot Durere în repaus
Edem neuropat Gangrenă extinsă
Clasificarea Texas University a gravității leziunilor
GRADUL
STADIUL
0 I II III
A Leziuni pre-
Leziuni superficiale Ulcerații care Ulcerații care
Fără sau post-
care nu interesează penetrează penetrează
infecție ulcerative
tendoane, capsule tendoane sau oase sau
sau complet
sau oase capsule articulații
ischemie epitelizate
B Infecție Infecție Infecție

Infecție prezentă
Infecție prezentă prezentă prezentă
C Ischemie Ischemie Ischemie

Ischemie prezentă
Ischemie prezentă prezentă prezentă
D Infecție și Infecție și Infecție și

Infecție și ischemie
Infecție + ischemie ischemie ischemie
prezente
ischemie prezente prezente prezente
47
12/21/2020
Tratamentul piciorului diabetic
• Profilactic – educaţia pacientului

• Echilibrarea corespunzătoare a diabetului
• Pentoxifilin, sulodexid, alprostadil (PGE1), cilostazol (inhibitor
de fosfodiesterază 3)
• Descărcarea de presiune (inclusiv dispozitive ortopedice)
• Radioterapie antiinflamatorie (limite în utilizare!)
• Tratament chirurgical
- debridări, excizii
- amputaţii
- chirurgie vasculară
- repermeabilizare vasculară
- by-pass cu grefă venoasă autologă
Osteoartropatia diabetică (“piciorul Charcot”)
• Deformare a piciorului ca urmare a afectării oaselor şi

articulaţiilor tibio-tarsiene  tulburări de statică osoasă
• Atrofii ale muşchilor interosoşi
• Tulburări trofice cutanate
• 1% din toţi diabeticii

• Cauza - neuropatia diabetică (somatică şi vegetativă)
- tulburări microvasculare care afectează: oase,
muşchi, capsule articulare, ţesut subcutanat, piele
48
12/21/2020
• Debut: insidios sau relativ brusc

• Semne inflamatorii
• Permeabilitatea vaselor mari păstrată
• Absenţa ROT
• Diminuare severă a tuturor tipurilor de sensibilitate
• În timp: prăbuşirea bolţii plantare
crearea de zone de presiune crescută
ulcere trofice
• Examenul radiologic
- osteoporoză, uneori cu aspect geodic
- fracturi patologice nedureroase (cap MT, falange)
- uneori remaniere osoasă anarhică
- periostoză
- osificarea părţilor moi
• Evoluţie:
- dacă se evită apariţia ulcerelor  stabilizare a procesului
patologic
49
12/21/2020
Complicațiile cutanate ale

diabetului zaharat
Complicaţiile cutanate ale diabetului zaharat
• Dermatoze datorate diabetului zaharat şi complicaţiilor sale

- manifestări cutanate ale neuropatiei diabetice
- manifestări cutanate ale angiopatiei diabetice
- infecţiile cutanate
• Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat
• Dermatoze asociate cu diabetul zaharat
50
12/21/2020
Manifestări cutanate ale neuropatiei diabetice
• Tegumentul uscat
• Pierderea părului la nivelul gambelor
• Hiperhidroza
• Durilloamele şi hiperkeratoza plantară
• Hematoamele subungheale
• Venectaziile
• Edemul neuropat
• Ulcerele neuropate
Manifestări cutanate ale angiopatiei diabetice
• Dermopatia diabetică
• Necrobioza lipoidică
• Rubeoza facială
• Ulcerele arteriopate
51
12/21/2020
Infecţiile cutanate
• Tinea pedis
• Onicomicoza
• Onicodistrofia
• Alte infecţii micotice cutanate
• Foliculite
• Furunculoze
• Fasceita necrozantă
Dermatoze datorate tratamentului specific

diabetului zaharat
• Lipodistrofia insulinică
• Alergia la insulină
• Reacţiile la ADO - eritem polimorf
- necroliză epidermică toxică
• Reacţiile lichenoide
• Infecţii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)
52
12/21/2020
Dermatoze asociate cu diabetul zaharat
• Buloza diabetică
• Scleredemul
• Acanthosis nigricans
• Xantoamele eruptive
• Vitiligo
• Granulomul inelar
• Carotenodermia
53
1/3/2021
Dislipidemiile
Definirea termenilor
• Dislipidemii
• Hiperlipidemii
• Valorile normale (semnificație relativă)

- colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l)
- trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l)
- colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l)
- colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l)
• Obiectivele terapeutice (în funcție de profilul de RCV)
1
1/3/2021
Importanţa dislipidemiilor
• Impactul epidemiologic
- boli populaţionale
- în România: 81% din populaţia între 18 şi 79 ani
• Impactul biologic: risc cardiovascular

risc de pancreatită acută
• Impactul economic
Lipoproteinele
• Asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice

sanguine (TG, colesterol, fosfolipide, AG) şi proteinele
circulante
• Constituite din:
- partea transportată: AG esterificaţi sub formă de TG şi
esteri de colesterol
- transportorul: apoproteine
• Rolul apoproteinelor:
- structural
- funcţional: legarea de receptori
activarea sau inhibarea unor enzime
(LPL, LCAT)
2
1/3/2021
Clase majore lipoproteice
• Chilomicronii – 90% TG
• VLDL – 60% TG, 12% colesterol
• IDL – forme tranzitorii; 30% colesterol, 40% TG
• LDL – 60% colesterol

- fenotip A
- fenotip B
- fenotip intermediar
• HDL
Clasificarea dislipidemiilor (Fredrickson)
• Tipul I – chilomicronemie bazală

• Tipul IIa – hiper - LDL
• Tipul IIb – hiper - LDL şi hiper - VLDL
• Tipul III – cu IDL în condiţii bazale
• Tipul IV – hiper VLDL
• Tipul V – chilomicronemie bazală + hiper - VLDL
• Tipul VI – hiper - HDL
3
1/3/2021
Clasificarea dislipidemiilor
(Asociaţia Europeană de Ateroscleroză)
Forma de dislipidemie Colesterol Trigliceride

Hipercolesterolemie
- de graniţă 190-249 < 180
- moderată 250-300 < 180
- severă > 300 < 180
Hipertrigliceridemie
- moderată < 190 180-400
- severă < 190 > 400
Hiperlipidemie mixtă
- moderată 190-300 180-400
- severă > 300 > 400
Etiopatogenia dislipidemiilor
• Factori genetici
- defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa)
- defect cromozomial poligenic
• Factori câştigaţi
- excesele alimentare
- abuzul de alcool
- fumatul
- sedentarismul
- stress-ul
- obezitatea
- diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic
- unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale
4
1/3/2021
Mecanisme patogenetice
• Creşterea sintezei sau producţiei lipoproteice

- dietă hipercalorică, hiperlipidică, hipercolesterolică,
bogată în glucide simple   fluxul de AGL spre ficat 
  VLDL   IDL şi LDL
• Diminuarea catabolismului lipoproteic

-  activităţii LPL  hiperchilomicronemie şi/sau  VLDL
- absenţa receptorilor LDL sau  activităţii lor   LDL
- anomalii ale Apo E  IDL nu mai sunt recunoscute de
receptorii LDL  hiperlipidemia mixtă severă
• Combinarea mai multor factori şi mecanisme de

producere
Tablou clinic
• Xantoame – de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar

• Xantelasma
• Arc cornean
• Lipemia retinalis
• Dureri abdominale, manifestări de pancreatită
• Manifestări ale ATS cerebrale, coronariene şi periferice
• Simptome osteo-articulare (rar)
5
1/3/2021
Investigaţii paraclinice
• Aprecierea aspectului plasmei sau serului după 24 de

ore de la recoltare şi păstrare la frigider (+ 40C)
• Dozarea colesterolului total şi a TG
• Dozarea HDL-colesterolului
• Calculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald):
LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/5 (mg/dl)
LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/2,2 (mmol/l)
Condiţie: TG < 400 mg/dl
• Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozarea
apoproteinelor)
Depistarea dislipidemiilor
• Ideal: screening sistematic la întreaga populaţie cu

vârsta > 20 ani
• Practic: la grupele cu risc crescut
6
1/3/2021
Grupele cu risc crescut la care se recomandă

depistarea dislipidemiilor
1. Bolnavi cu boli cardiovasculare aterosclerotice
2. Persoane cu factori de risc cardiovascular
3. Persoane cu arc cornean sau xantomatoză
4. Rudele de gradul I ale persoanelor de la punctele 1 şi 2
• Depistarea completă
- determinarea CT, TG, HDL-col
- recoltare dimineaţa, după 8-12 ore de post
- recomandată la persoane cu boli cardiovasculare ATS
DZ
xantomatoză
• Depistarea parţială
- determinarea doar a colesterolului total
- recoltare în orice moment al zilei
- recomandată la persoanele care au şi alţi factori de risc
rudele de gradul I ale celor cu BCV ATS
alte persoane care se prezintă la consultaţie
7
1/3/2021
Dislipidemiile aterogene
• Hipercolesterolemie de graniţă (190-249 mg/dl)
• Hipertrigliceridemie > 180 mg/dl
• Scăderea colesterolului HDL < 40 mg/dl la bărbaţi
< 50 mg/dl la femei
• Modificarea LDL care devin mici şi dense
Dislipidemiile secundare
• Hipercolesterolemii – hipotiroidie, colestază, sindrom

nefrotic, sarcină, medicaţie cu tiazide şi progesteron
• Hipertrigliceridemie – DZ necontrolat, sindrom nefrotic,

insuficienţă renală cronică, paraproteinemie
• Hiperlipidemie mixtă – DZ necontrolat, sindrom nefrotic,

medicaţie cu tiazide, corticosteroizi, progestageni
8
1/3/2021
Complicaţii şi asocieri morbide
• Patologia cardiovasculară aterosclerotică
• Pancreatita acută
• Diabetul zaharat
• Obezitatea
• Hipertensiunea arterială
• Sindromul metabolic
Management-ul dislipidemiilor
• Stabilirea obiectivelor
• Optimizarea stilului de viaţă
- dieta hipolipidică
- exerciţiul fizic
• Tratamentul medicamentos
9
1/3/2021
Principiile dietei hipolipidice
• Adaptarea aportului caloric în funcţie de necesităţi şi

greutatea corporală
• Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%
• Scăderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor
• Lipidele mononesaturate şi cele polinesaturate (forma “cis”)
vor reprezenta baza aportului lipidic (câte 1/3)
• Scăderea aportului de colesterol < 300 mg/zi
• Creşterea aportului de glucide complexe (50-55%)
• Fibrele alimentare – 20-30 g/zi
• Glucidele simple – 10% din necesarul caloric
• Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat
• Evitarea fumatului
• Dieta trebuie “negociată” cu pacientul

• Control la 3 luni
• Scade colesterolul cu 10-20%
Exerciţiul fizic
• Scade trigliceridele
• Creşte HDL-colesterolul
10
1/3/2021
Tratamentul farmacologic al dislipidemiilor
• Rezine: colestiramina
• Derivații de acid nicotinic: acipimox, niacin + laropiprant
• Statine
• Fibrați
• Ezetimib
• Uleiul de pește și derivații săi
• Inhibitorii de PCSK9 (proprotein convertaza subtilisin/kexin
tip 9): alirocumab, evolocumab
Principiu terapeutic de bază în dislipidemii: evaluarea

RCV
Riscul cardiovascular în țările europene

• Europe low risk
- Andorra, Austria, Belgium, Cyprus, Denmark, Finland, France,
Germany, Greece, Iceland, Ireland, Israel, Italy, Luxembourg, Malta,
Monaco, The Netherlands, Norway, Portugal, San Marino, Slovenia,
Spain, Sweden, Switzerland, United Kingdom
• Europe high risk

- Albania, Algeria, Bosnia and Herzegovina, Croatia, Czech Republic
Egypt, Estonia, Hungary, Kosovo, Lebanon, Libya, Montenegro,
Morocco, Poland, Romania, Serbia, Slovakia, Syria, Tunisia, Turkey
• Very high risk (please note that the charts may underestimate risk
in these countries)
- Armenia, Azerbaijan, Belarus, Bulgaria, Georgia, Kazakhstan,
Kyrgyzstan, Latvia, Lithuania, FYR Macedonia, Moldova, Russian
Federation, Ukraine, Uzbekistan
11
1/3/2021
Diagrama
SCORE:
Riscul pe 10 ani
de boală
cardiovasculară
fatală la
populațiile cu
risc crescut
ESC-EAS guidelines 2019
• Pentru calcularea riscului de boală cardiovasculară

totală (fatală + nonfatală) se înmulțește riscul de boală
cardiovasculară fatală cu 3 la bărbați și cu 4 la femei
• Diagrama SCORE se folosește doar la persoanele fără

boală cardiovasculară manifestă, diabet zaharat, boală
cronică de rinichi, hipercolesterolemie familială sau cu
niveluri foarte crescute de factori de risc, deoarece aceste
persoane au deja un risc crescut și necesită un
management intensiv
12
1/3/2021
13
1/3/2021
14
1/3/2021
15
1/3/2021
Statinele
• Mecanism de acţiune
- inhibă HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului
-  sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia
-  procentul de LDL mici şi dense
-  oxidabilitatea LDL
-  fibrinogenul, Lp(a), PAI-1  efecte favorabile pe
sistemul de coagulare-fibrinoliză
• Efecte pleiotrope: stabilizarea plăcii de aterom
• Efecte secundare – miopatie,  enzimelor de citoliză

hepatică, risc ușor  de DZ
• Contraindicaţii – boli hepatice active, sarcină, alăptare
• Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatinkinaza
• Preparate - rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin,

pravastatin, lovastatin, fluvastatin
16
1/3/2021
Fibraţii
- PPAR  exprimarea genei LPL
exprimarea genei Apo A I şi Apo A II
diminuarea genei Apo C
 activează LPL
stimulează catabolismul LDL şi VLDL
inhibă lipoliza TG din adipocite
 concentraţia LDL mici şi dense
 HDL de volum crescut
 hiperlipemia postprandială
 fibrinogenul  efect antitrombogen
• Efecte secundare - disconfort abdominal, greţuri, erupţii,

mialgii (miopatie),  efectul anticoagulantelor
• Contraindicaţii - insuficienţă hepatică, renală, sindrom

nefrotic, sarcină, alăptare
• Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatinkinaza
• Preparate - fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil
17
1/3/2021
Ezetimib
- inhibă absorbția intestinală de colesterol
- adjuvant la tratamentul cu statină: reduce mortalitatea
post-SCA
• Indicaţii – adjuvant la terapia cu statine pentru scăderea
colesterolului
Uleiul de peşte
• Conţine AG polinesaturaţi omega 3
• Inhibă sinteza şi secreţia de VLDL
• Adjuvant în tratamentul de scădere a trigliceridelor
• Posibile efecte benefice post-IMA
18
1/3/2021
Hiperuricemiile
Definirea termenilor
• Hiperuricemia
• Artrita acută urică
• Artrita gutoasă cronică şi tofii gutoşi

(guta cronică tofacee)
• Nefropatia urică
• Litiaza renală urică
1
1/3/2021
Epidemiologie
• Prevalenţa hiperuricemiilor - 2 – 18%

- în România 4,2% la adulţi
• Prevalenţa gutei - 0,13 – 0,37%

- 2 – 5% din totalul artropatiilor
• Sexotropism masculin
• Vârf de incidenţă - decada a 5-a de vârstă
Clasificarea hiperuricemiilor
• Primare
- Idiopatică (> 99%)
- Defecte metabolice specifice moştenite (<1%)
• Secundare
- Deficitul de glucozo-6-fosfatază (boala von Gierke)
- Hemolize cronice: anemii hemolitice, leucemii, limfoame
- Mecanisme renale
- insuficienţă renală familială progresivă
- insuficienţă renală cronică dobândită
- medicamente (diuretice, citostatice)
- produşi metabolici endogeni (lactat, corpi cetonici)
2
1/3/2021
Tratamentul dietetic în hiperuricemii
• Dietă săracă în purine

• Tratamentul obezităţii
• Reducerea consumului de alcool
• Dietă lacto-fructo-zaharată
3
1/3/2021
Tratamentul atacului acut de gută
• Colchicina
• AINS
• Glucocorticoizii (po sau intraarticular)
• NU hipouricemiante
• Profilaxia recurenţelor
Prevenirea formării depozitelor tisulare de uraţi

şi diminuarea sau dispariţia celor constituite
• Inhibitorii biosintezei acidului uric

- allopurinol, oxipurinol, tiopurinol
• Medicaţia uricoeliminatoare
- probenecidul
- benziodarona
- sulfinpirazona
4
1/3/2021
• Indicaţiile uricofrenatoarelor
- litiaza renală certă sau colici nefretice ± eliminare de
calculi în antecedente
- uraturie > 700 mg/24 ore
- coexistenţa unor afecţiuni care contraindică aportul excesiv
de lichide (IR severă, sdr. nefrotic, HTA)
• Indicaţiile uricoeliminatoarelor
- uraturie < 700 mg/24 ore
- absenţa litiazei renale sau a colicilor renale în antecedente
- când hiperuricemia e datorată tratamentului diuretic al HTA
- cînd e posibilă cura de diureză şi alcalinizarea urinei
5
1/3/2021
Obezitatea
• Definiţie - obezitatea este o boală caracterizată prin

creşterea greutăţii corporale pe seama ţesutului adipos
• Etimologie - “obedo-obedere” (lat) = “a mânca în

exces”, “a mânca mult şi lacom”
• Prevalenţă – OMS, 2008: 35% supraponderali

10% obezi
1
1/3/2021
Prevalenţa obezităţii pe plan mondial
OMS: 2014 – 1 din 3 adulți este supraponderal, 1 din 10 adulți

este obez
Prevalenţa obezităţii în SUA
2
1/3/2021
Prevalenţa supraponderii şi a obezităţii în ţările

europene
OMS, 2014: excesul ponderal este prezent în Europa la 63%

dintre bărbați și 55% dintre femei
Excesul ponderal în România
• Supraponderea: prevalență de 34,6% la adulți
• Obezitatea: prevalență de 31,4% la adulți
• Complicaţii multiple
3
1/3/2021
Obezitatea
problemă majoră de sănătate publică
• Prevalenţă crescută la nivel populaţional
• Costuri directe şi indirecte ridicate implicate de

îngrijirea obezităţii
• Complicaţii multiple
Formule de calcul a greutăţii ideale
• Formula lui Broca: GI = I – 100
• Formula lui Lorentz: GI = (I – 100) – (I – 150)/4 (B)

GI = (I - 100) – (I – 150)/2 (F)
• Formula Societăţii Asigurărilor Metropolitane din New York:

GI = 50 + 0,75(I – 150) + (V – 20)/4 (B)
F: GI (B) X 0,9
4
1/3/2021
Indici de apreciere a obezităţii
• Indicele de masă corporală:

IMC = G/I2 (n = 18,5 – 24,9 kg/m2)
• Indicele abdomino-fesier:
IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95)
• Indicele abdominal:
IA = CA / I (n < 0,5)
• Grosimea paniculului adipos în regiunea tricipitală:
n < 20 mm (B); n < 30 mm (F)
• CA: n < 94 cm (B); n < 80 cm (F)
Clasificarea greutăţii în funcţie de valorile IMC

(Kg/m2)
Subponderal < 18,5

Normal 18,5 - 24,9
Supraponderal 25 – 29,9
Obezitate gradul I 30 – 34,9
Obezitate gradul II 35 – 39,9

Obezitate gradul III ≥ 40
5
1/3/2021
Clasificarea obezităţii în funcţie de distribuţia

ţesutului adipos
Tipul obezităţii Talia (cm) B Talia (cm) F
Abdominal ≥ 94 ≥ 80
Gluteo-femural < 94 < 80
Riscul cardiovascular în funcţie de talie şi sex

Risc scăzut Risc probabil Risc cert
Bărbaţi < 94 94 – 101 ≥ 102
Femei < 80 80 – 87 ≥ 88
Clasificarea obezităţii
• Criteriul etiopatogenic
- obezitate primară
- obezitate secundară
• Criteriul histologic
- obezitate hiperplazică
- obezitate hipertrofică
- obezitate mixtă
• Criteriul evolutiv
- obezitate dinamică (faza de acumulare)
- obezitate statică (de regulă când a atins maximul ponderal)
6
1/3/2021
Schema generală de producere a obezităţii

Factori genetici Factori câştigaţi
Dezechilibru energetic:
Aportul energetic > cheltuiala energetică

Acumulare de trigliceride în adipocite

- Creştere în greutate: obezitate
- Acumulare selectivă intraabdominală
de ţesut adipos: obezitate abdominală
• Organismul normoponderal adult

EA = EC (MB + TM + TR + ADS)
• Organismul obez
EA = EC + ED
EA = energie de aport
EC = energie de consum
MB = energie consumată pentru nevoile bazale
TM = travaliu muscular
TR = energie de termoreglare
ADS = acţiunea dinamică specifică a alimentelor
7
1/3/2021
Principalii factori de risc obezogen (1)

• Factori genetici – istoric familial de obezitate
• Subnutriţia mamei gestante, greutate mică la naştere a

fătului
• Stil de viaţă nesănătos – alimentaţie hipercalorică, alcool,

sedentarism, stress
• Factori psihologici, sociali şi culturali

- depresia, anxietatea  tulburări de comportament alimentar
- urbanizarea
- obiceiuri alimentare nesănătoase
- lipsa acţiunilor de educaţie şi prevenire la nivel populaţional
- mentalităţi greşite
Principalii factori de risc obezogen (2)
• Tulburări de comportament alimentar – gustări

interprandiale de alimente bogate caloric, bulimie, binge
eating, night eating, carbohydrate-craving
• Factori fiziologici – sarcină, lactaţie, menopauză
• Factori endocrini şi hipotalamici
• Medicamente
• Alţi factori – întreruperea fumatului în absenţa unei diete

corespunzătoare
8
1/3/2021
Mortalitatea raportată la valorile IMC
• Riscul cel mai mic: IMC = 20 – 25  27 Kg/m2
•  excesiv la IMC > 30 Kg/m2
• IMC scăzut  neoplasme
• IMC crescut  boli cardiovasculare
• Durata medie de supravieţuire  cu 10 ani mai mică
• Efectul fluctuaţiilor greutăţii
Complicaţiile cardiovasculare ale obezităţii
• Boala coronariană
• Insuficienţa cardiacă
• Aritmiile şi moartea subită
• Hipertensiunea arterială
• Varicele membrelor inferioare
9
1/3/2021
Complicaţiile respiratorii ale obezităţii
• Hipoventilaţie  hipoxie şi hipercapnie  tulburări nervoase

centrale (somnolenţă, convulsii)
• Hipoxemia  poliglobulie secundară   volumul sanguin 
 HTP  CPC  IVD  ICCG
• 1956, Burnwell – “Sdr. Pickwick” – obezitate marcată,
hipoventilaţie, somnolenţă, uneori convulsii, cianoză,
respiraţie periodică, policitemie secundară, HVD, CPC
decompensat
• Pneumopatii acute şi bronşite
• Dispnee, chiar în lipsa insuficienţei cardiace
• Sindromul apneei în timpul somnului
Complicaţiile digestive ale obezităţii

• Litiaza biliară
• Angiocolecistite
• Herniile – hiatală, inghinală, ombilicală
• Steatoza hepatică
• Hemoroizi
Tulburări endocrine
• Distrofie ovariană (ovare polichistice)
• Tulburări ale ciclului menstrual
• Hiperestrogenism şi hiperandrogenism la femei
• Hipogonadism la bărbaţi
Cancerele
• La B: prostată, colorectal
• La F: endometru, sân, căi biliare, col uterin, ovar
10
1/3/2021
Complicaţiile metabolice ale obezităţii

• Diabetul zaharat
• Hiperlipidemia
• Hiperuricemia
•
Complicaţiile la nivelul aparatului locomotor
• Reumatism cronic degenerativ
• Osteoartrite de şold şi de genunchi
• Boli periarticulare – tendinite
Complicaţiile neurologice şi psihice

• Cefalee, vertij, astenie fizică
• Tulburări psihice
Complicaţiile chirurgicale ale obezităţii

• Risc chirurgical şi anestezic mai mare
• Risc de insuficienţă respiratorie, infecţii ale plăgilor,
dehiscenţa plăgilor, tromboflebite postoperatorii
Complicaţiile obstetricale ale obezităţii

• Eclampsie, varice, tromboflebite, infecţii urinare, diabet
gestaţional, mortalitate fetală crescută
• Distocii
• Retracţie uterină întârziată  hemoragii, şoc; endometrite,
accidente mamare, pielonefrite
Complicaţiile cutanate
• Infecţii microbiene şi fungice (intertrigo inghinal, axilar)
• Eczeme
11
1/3/2021
Tratamentul obezităţii în funcţie de IMC
IMC (kg/m2) Co-morbidităţi Tratament

> 27 Da sau nu Educaţie privind schimbarea
stilului de viaţă
> 30 Nu Educaţie şi program de
modificare a obiceiurilor
> 30 Da Educaţie, program de modificare

a obiceiurilor şi medicamente
> 35 Da sau nu Dietă hipocalorică, medicamente
> 40 Da Toate cele enumerate anterior şi

metode chirurgicale
Principiile tratamentului dietetic în obezitate
• Glucide: 55-58% • 5 mese pe zi

• Proteine: 15-17% • Mic dejun: 20%
• Lipide: 27-28% • Gustare: 15%
• NaCl: < 6 g • Prânz: 30%
• Fibre alimentare: 20-30 g • Gustare: 15%
• Colesterol: < 300 mg • Cina: 20%
• Lichide: > 2 litri
12
1/3/2021
Tipuri de diete utilizate în obezitate
• Dieta cu deficit de 500 kcal/zi
• Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi
• Dieta hipocalorică standard de 1200-1300 kcal/zi
• Reducerea la jumătate din aportul caloric anterior
• Dietele foarte hipocalorice sau restrictive – sub 800 kcal/zi
Rolul efortului fizic în tratamentul obezităţii
• Creşte sensibilitatea ţesuturilor la insulină

• Determină scădere în greutate şi menţine greutatea dorită
• Scade riscul cardiovascular
• Scade necesarul de agenţi farmacologici
• Creşte capacitatea de efort
• Creşte calitatea vieţii
13
1/3/2021
Tratamentul medicamentos al obezităţii
Pe plan mondial:
• Orlistat (Xenical)
• Naltrexonă + bupropion (Mysimba)
• Liraglutid (3 mg/zi)
• Lorcaserină
• Fentermină + topiramat
14
1/3/2021

Xenical (orlistat)
• Inhibă selectiv lipaza gastrointestinală   absorbţia
grăsimilor cu 30% (TG şi colesterol)
• Acţiuni şi efecte
- reducerea greutăţii pe seama masei grase
- reducerea taliei şi a IMC
- reducerea RCV prin reducerea celorlalţi FR ( col total,
LDL, TG, ameliorarea toleranţei la glucoză, a TA)
• Reacţii adverse
- digestive (în condiţiile unui aport lipidic crescut)
-  nivelului plasmatic al vitaminelor liposolubile
• Contraindicaţii – sindrom de malabsorbţie
• Posologie – 3 x 120 mg / zi la mesele principale
15
1/3/2021

Mysimba (naltrexonă + bupropion)
• 8 mg naltrexona (antagonist opioid) + 90 mg bupropion

(inhibitor selectiv de recaptare a dopaminei și norepinefrinei)
• Indicații: IMC peste 30 kg/m2 sau IMC de 27-30 kg/m2 +
comorbidități ale obezității
• Contraindicații: HTA necontrolată, tulburări psihiatrice
(inclusiv de comportament alimentar), boli convulsivante,
tumori ale SNC, dependență de opioide, tratamente de
sevraj la alcool, BZD sau opioide, boli renale sau hepatice
severe, eșec după 16 săptămâni (pierdere ponderală sub
5% din greutatea inițială)
Tratamentul chirurgical al obezităţii
Indicaţii
• IMC ≥ 40 kg/m2
• IMC ≥ 35 kg/m2 cu comorbidităţi
• Vârsta între 18 şi 60 ani
• Eşecul tratamentului conservator aplicat cel puţin un an
• Pacient care va coopera pe termen lung după operaţie
16
1/3/2021
Tratamentul chirurgical al obezităţii
Contraindicaţii
• IMC < 35 kg/m2

• Vârsta sub 18 ani sau peste 60 de ani
• Obezitate de cauză endocrină
• Dependenţa de droguri sau alcool
• Risc operator inacceptabil
• Boli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie, patologie
digestivă
Tehnici chirurgicale
• Tehnici restrictive
- gastroplastia orizontală
- gastroplastia verticală
- bandingul gastric
• Tehnici de malabsorbţie
- by-pass-ul jejunoileal
- by-pass-ul bilio-intestinal
- by-pass-ul bilio-pancreatic
17
1/3/2021
Sindromul metabolic
Definiţia sindromului metabolic (IDF, 2005)
Obezitate abdominală (CA ≥ 94 cm la B / ≥ 80 cm la F)
+
Oricare 2 din următoarele 4 elemente:
• TG ≥ 150 mg/dl
• HDL < 40 mg/dl la B şi < 50 mg/dl la F
• TAs ≥ 130 mm Hg sau TAd ≥ 85 mm Hg
• Glicemie a jeun ≥ 100 mg/dl
Propuneri recente: oricare 3 din cele 5 criterii de mai sus
18

Diabet Curs

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diabet Curs

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

12/21/2020

Pancreasul endocrin - noţiuni

Hormonii secretaţi în celulele insulelor

Tipul Hormonul Efect pe metabolismul glucidic

B Insulină Hipoglicemiant prin mec. multiple

Insulina – structură, sinteză, secreţie

Controlul hormonal al glicemiei

 înlăturării glucozei din sânge  înlăturării glucozei din sânge

Valori normale ale glicemiei

• Glicemia bazală (à jeun, fasting): 70-110 mg/dl

• Glicemia recoltată la 2 ore în cursul TTGO cu 75 g

• Nu există v.n. universal acceptate pentru glicemia

Glucoza plasmatică versus glucoza din

Glucoza din plasmă Glucoza din sângele total

126 mg/dl (7 mmol/l) 110 mg/dl (6,1 mmol/l)

200 mg/dl (11,1 mmol/l) 171 mg/dl (9,5 mmol/l)

• Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare

• Nu este o “boală” în sensul tradiţional al termenului

• “Diabeiu” (greaca veche) = “a se scurge ca printr-un sifon”

• Thomas Willis (medic, anatomist şi profesor la Oxford)

• Aretaeus din Cappadocia (81-138) – “boala este rară”

IDF Atlas, 9th Edition, 2019

Numărul de persoane cu diabet zaharat în 2019 și în 2045

IDF Diabetes Atlas Eighth Edition 2017

IDF Atlas, 9th Edition, 2019

Prevalenţa DZ şi a prediabetului în România – 2014

Mota M et al. Studiul PREDATORR. Prezentare la Congresul SRDNBM, Mai 2014

Prevalența diabetului zaharat pe regiuni în

Mota M et al. Studiul PREDATORR. Prezentare la Congresul SRDNBM, Mai 2014

• Prezenţa simptomelor şi o glicemie întâmplătoare (în orice

• N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg.

• Prezenţa simptomelor şi o glicemie întâmplătoare (în orice

• Criteriu nou – HbA1c ≥ 6,5%

• N.B. - HbA1c trebuie determinată utilizând o metodă

• Glicemia bazală: 110-125,9 mg/dl – glicemie

• Glicemia recoltată la 2 ore în cursul TTGO cu 75 g

• Risc metabolic și cardiovascular crescut

Criterii de interpretare a TTGO

• Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor β

Diabetul zaharat tip 1

• Poate apare la orice vârstă, dar mai frecvent sub 30 ani

Diabetul zaharat tip 2

• Apare, de obicei, după vârsta de 40 ani

• Factori genetici – transmitere poligenică

Posibilele defecte cauzatoare de insulinorezistenţă

Insulă celule α Reabsorbție

Adaptat după: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. Wolters Kluwer Health

Caracteristicile generale ale DZ 1 şi 2

Baza genetică Defect în programarea IR şi/sau insulino-

• Risc crescut pentru macrosomie fetală, HTA de sarcină, pre-

Criterii de diagnostic pentru diabetul gestațional

Diabetul gestațional (DG) DZ în cursul sarcinii

DZ în cursul sarcinii: hiperglicemia este mai severă și nu se remite după

Modalităţi de debut şi de diagnostic ale DZ

Indicaţiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecţii

• Toţi subiecţii cu vârsta ≥ 45 ani

• Glicemia à jeun se va repeta la intervale de minimum 3 ani

• Testarea se va face la vârste sub 45 ani şi se va repeta la

Indicaţiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecţii

Subiecți cu factori de risc:

Tratamentul diabetului zaharat

Tratamentul diabetului zaharat

• DZ este o boală cronică