1

HEMORAGIILE
DISFUNCŢIONALE
Prof. dr. Şefan Buţureanu
Clinica a III-a Obstetrică-Ginecologie
UMF Iaşi
 Definiţia ciclului menstrual
normal
 Menstruaţia este un fenomen ciclic ca urmare a coborârii nivelului hormonilor
ovarieni, manifestată prin apariţia periodică a unei sângerări vaginale odată cu
descuamarea mucoasei endometriale.
 Menstruaţia nu există decât la specia umană în perioada de activitate genitală
şi la câteva specii de primate. Se datorează prezenţei în endometru a unor
structuri foarte diferenţiate, extrem de sensibile la acţiunea hormonilor
ovarieni.
 Vârsta de apariţie normală a pubertăţii la fete este destul de variabilă funcţie
de ţară şi gradul de dezvoltare socio-economică, în Europa şi Statele Unite
apare între 8 şi 13 ani, în România la 14 ani. În ultimii 175 de ani s-a remarcat
o scădere continuă cu 1-3 luni a datei de instalare a primei menstruaţii luând
ca reper perioade de 10 ani.
 Endometrul este un exemplu unic la rasa umană de refacere lunară a unui
ţesut, şi acest lucru se întâmplă de aproximativ 500 de ori de-a lungul unei
vieţi genitale reproductive medii. Cantitatea de sânge menstrual pierdut în
total se ridică la 10-20 litri.
 La alte mamifere în afară de primate, nu există menstruaţie ci un ciclu sexual
numit estru de la căldură, acesta fiind singurul moment în care femelele arată
interes sexual.
2
 Istoric
 În timpurile tribale, menstruaţia era considerată un fenomen care purifică
sângele de substanţe otrăvitoare, femeile fiind izolate în locuri speciale în
timpul acestor perioade. Vechi concepţii hinduse considerau perioada
menstruală favorabilă apariţiei unei sarcini, iar oprirea fluxurilor din timpul
sarcinii determina transformarea sângelui menstrual în lapte. Sângele menstrual
fiind impur, majoritatea culturilor interziceau contactele sexuale în timpul
menstruaţiei.
 Termenul menstruaţie provine din greacă. Grecii considerau toxic sângele
menstrual, dar îl recomandau ca şi tratament în diferite boli. Femeile în aceste
momente purtau un bandaj în jurul capului. Oprirea menstruaţiilor putea fi
tratată cu fumigaţii aromatice sau cu sângerări nazale.
 Până în vremea lui Harvey (secolul XVII), se considera că momentul cel mai
propice pentru concepţie este chiar înainte sau imediat după menstruaţie.
 Ideea că fluxul menstrual provine dintr-un uter congestiv apare în secolul
XVIII.
 Mecanismul menstruaţiei a rămas necunoscut până pe la sfârşitul secolului
XIX. Prima sugestie că ovulaţia ar controla menstruaţia îi aparţine lui Auguste
Nicolas Gendrin în 1839. În 1843 Girdwood demonstrează că ovarul
controlează menstruaţia.
 Prima descriere histologică a modificărilor ciclice ale endometrului a fost făcută
în 1908 de către Hutchison şi Adler.
3
 Mecanismul menstruaţiei
 Sângele menstrual este predominant arterial, numai 25% fiind de
origine venoasă. Conţine resturi tisulare, prostaglandine şi cantităţi
relativ importante de fibrinolizină din ţesutul endometrial.
Fibrinolizina acţionează asupra cheagurilor încât de obicei sângele
menstrual nu conţine cheaguri decât în situaţia în care fluxul este
excesiv.
 Durata normală a unui ciclu este de 3-5 zile dar se înscrie în parametri
normali între 1 şi 8 zile. Cantitatea totală de sânge pierdut este de 30
ml dar poate ajunge în condiţii considerate normale până la 80 ml.
 Clivarea mucoasei endometriale este consecinţa unei ischemii
tranzitorii, care duce la infarctizarea şi necroza endometrului
ischemiat.
 Ipoteza lui Markee: este vorba de un spasm prelungit al arteriolelor
spiralate
 Ipoteza lui Schlegel: ischemierea apare datorită deschiderii unor
şunturi arterio-venoase.

4
 Mecanismul menstruaţiei
 Căderea nivelurilor hormonale subţiază endometrul ceea ce duce la o mai
mare spiralare a arteriolelor spiralate. Apar focare de necroză în endometru,
care focare se alătură. În plus se adaugă spasmul pereţilor arterelor spiralate,
ceea ce conduce la hemoragii punctuale care devin confluente şi determină
fluxul menstrual. Vasospasmul este probabil determinat de acţiunea
prostaglan-dinelor eliberate local.
 O teorie asupra iniţierii menstruaţiei susţine că din celulele endometriale
necrotice sunt eliberate enzime prin distrugerea membranelor lizozomale iar
acestea acţionând asupra fosfolipidelor celulare iniţiază sinteza prostaglan-
dinelor.
 Fluxul menstrual este reglat mai ales prin intermediul acţiunilor prostaglan-
dinelor eliberate local. Contracţiile uterine sunt determinate de PGF2a şi
PGE2a. Tromboxanul A2 determină vasoconstricţie, iar PGI2 şi PGE2a
determină vasodilataţie.
 Descuamarea endometrului se face de la suprafaţă către profunzime şi
oarecum pe plaje diferite. În unele porţiuni chiar mai rămân zone nedezlipite
din stratul spongios.

5
 Mecanismul menstruaţiei
 Hemostaza se obţine în primele stadii ale menstruaţiei prin
formarea de fibrină şi cheaguri plachetare iar în fazele
ulterioare prin alipirea marginilor vaselor deschise.
 Regenerarea este aproape completă în momentul în care
sângerarea se opreşte. Procesul de regenerare începe în
resturile de glande rămase în stratul bazal şi din acele
porţiuni ale stratului funcţional care au rămas şi care sunt
capabile de activitate mitotică.
 Procesul de refacere epitelială este un proces autonom care
seamănă cu cicatrizarea unei suprafeţe ulcerate oriunde în
organism şi abia mai târziu estrogenii vor juca un rol în
construirea unei suprafeţe endometriale.

6
 Anomaliile ciclului
menstrual
 Eumenoree - Ciclu normal
 Hipomenoree - flux menstrual mai scurt de 2 zile
 Oligomenoree - ciclu mai rar de 35 de zile
 Spaniomenoree - ciclu mai rar de 3 luni
 Amenoree - lipsa ciclului mai mult de 6-8 luni
 Polimenoree - ciclu mai frecvent de 21 de zile
 Hipermenoree - cicluri prea abundente
 Macromenoree - ciclu care durează mai mult de 8 zile

 Menoragia înseamnă o sângerare uterină excesivă şi prelungită la

intervale regulate
 Metroragia este o sângerare neregulată, intermenstruală.
 Menometroragia o combinare a celor două forme expuse mai sus.

7
 HEMORAGII GENITALE
Pot fi generate de cauze generale sau locale.
Cauze generale:
 Diateze hemoragice care pot fi ereditare (trombastenie Glanzmann,
maladie Willebrand, deficit de factor IX) sau câştigate (trombocitopenii,
leucemii, ciroza hepatică, anemia aplastică)
 Carenţe marţiale
 Insuficienţe cardiace: HTA, ATS, SM
 Tratament cu corticoizi
 Tratamente anticoagulante
 Boli generale cu febră
 Cauze psihologice (modificări de mediu, tensiune nervoasă, anxietate,
dorinţă sexuală nesatisfăcută, certuri maritale, exces de muncă)
 Sisteme vasculare pelvine excitabile

8
 HEMORAGII GENITALE
Cauze locale:
      - Prepubertare: sângerări după naştere, traumatisme, vulvite
acute, grataj, masturbaţie, corpi străini, tumori vaginale chistice sau
polipoase, cancere infantile rare vulvare sau vaginale, sarcom
botrioides, tumori uterine, adenoză
- Perioada de activitate genitală: hemoragii legate de sarcină,
infecţii acute sau cronice (trichomonas, tbc), cervicite, polipi de
endocol sau endometru, fibrom, cancere, corpi străini, endometrioză,
adenomioză, metroragii disfuncţionale (sindrom Schroder), agenţi
caustici, tumori anexiale, tromboză venoasă profundă, fibrinoliză
excesivă
- Perioada postmenopauzală: endometrita senilă, atrofii, cauze
mecanice, tumori

9
LEZIUNILE ENDOMETRULUI

 Tulburări funcţionale
 Inflamaţii
 Sinechii uterine
 Atrofia endometrului
 Hiperplaziile endometrului
 Polipii mucoşi
 Metaplaziile endometrului
 Cancerul endometrial
 Leziuni iatrogene

10
 METODE PARACLINICE DE
INVESTIGARE A LEZIUNILOR
ENDOMETRULUI
 Metode citologice
 Metode histologice
 Histerografia
 Histeroscopia
 Ecografia cu pol abdominal sau vaginal, analiză Doppler
 Tomodensitometria computerizată
 Rezonanţa magnetică nucleară
 Metode biochimice.
 Criteriile de alegere a unei metode sunt următoarele:
fiabilitatea rezultatului, simplicitatea tehnicii, facilitatea
lecturii, buna toleranţă şi dimensiunea preţului.

11
 METRORAGII
DISFUNCŢIONALE
 Definiţie
 Metroragiile disfuncţionale sunt sângerări excesive, prelungite sau
frecvente de origine uterină şi care nu sunt datorate sarcinii sau unei
boli pelvine sau sistemice reconoscibile. Sunt încadrate în categoria
de sângerări uterine anormale.
 Istoric
 În 1872 Alfred Hegar introduce ovariectomia bilaterală pentru a
controla sângerările uterine. Ulterior se vor folosi razele X în acest
scop. Schroder în 1954 descrie sindromul care îi poartă numele şi care
constă din: hipersecreţie de FSH, hiperstimulare ovariană, chist
folicular persistent, hiperplazie endometrială adenomatoasă şi
amenoree urmată de metroragii disfuncţionale.

12
 Frecvenţă
 În anul 2000 peste 10 milioane de
femei americane sufereau de
sângerări uterine anormale.
 Aproximativ o treime dintre femeile
de vârstă reproductivă au subiectiv
senzaţia că au menoragii. Obiectiv
numai 10% din populaţia feminină
au un flux menstrual cu o cantitate
mai mare de 80 ml sânge.
 Aproximativ o treime din
consultaţiile efectuate în ambulator
sunt pentru sângerări uterine
anormale iar acestea reprezintă cea
mai frecventă cauză de internare de
urgenţă în spital în rândul
adolescentelor.
 Dintre sângerările uterine
anormale, 80% sunt determinate de
cauze hormonale, iar celelalte sunt
de natură organică.
 Frecvenţa metroragiilor disfuncţio-
nale este mai mare la extremele
vieţii reproductive, adolescentele
reprezentând 20% din toate
cazurile.
 Din cele peste jumătate de milion
de histerectomii efectuate anual în
Statele Unite, mai mult de 50%
sunt efectuate pentru sângerări
uterine anormale.
13
 Etiologie
 Cauza cea mai frecventă a acestor
sângerări este o disfuncţie de
moment a ovarelor, cu lipsa
ovulaţiei, susţinerea grosimii
endometriale numai pe baza
nivelului de estrogeni cu
descuamări epiteliale parcelare ale
endometrului.
 Boala von Willebrand se manifestă
frecvent prin menometroragii.
 Folosirea contraceptivelor orale în
perimenopauză reduce frecvenţa
metroragiilor disfuncţionale şi
numărul de intervenţii chirurgicale
pentru rezolvarea lor.
 40% dintre femeile care au
tratament de substituţie hormonală
continuă în postmenopauză au
sângerări neregulate în primele 4-6
luni de la iniţierea tratamentului.
 Cea mai comună cauză de
sângerare genitală în postmeno-
pauză este atrofia endometrială,
urmată de sângerările determinate
de terapia de substituţie. Dintre
toate femeile care au sângerări în
postmenopauză în jur de 10% au
cancer endometrial.
14

 Sângerarea
 Sângerările uterine disfuncţionale
ovulatorii apar secundar unor
defecte locale de hemostază în
timp ce metroragiile disfuncţionale
anovulatorii sunt rezultatul unor
tulburări sistemice apărând secun-
dar unor mecanisme endo-
crinologice, neurochimice sau
farmacologice.
 Adolescenţa predispune oarecum la
apariţia unor tulburări menstruale
datorită întârzierii instalării meca-
nismelor de feed-back pozitiv şi a
unei stări tranzitorii de hiperandro-
genism.
Patogenie
uterină anormală
ovulatorie apare când există o
deficienţă locală de hemostază
endometrială. Femeia are menstru-
aţii regulate, de obicei cu toate
simptomele determinate de un
sindrom premenstrual asociat cu
ovulaţia dar mecanismul exact prin
care se produce sângerarea nu este
cunoscut. Sunt luate în discuţie
tulburări ale balanţei dintre
diferitele grupe de prostaglandine
sau o activitate fibrinolitică
exagerată.
15
 Fiziopatologie

 Mecanismele implicate în metroragiile disfuncţionale anovulatorii sunt

diferite de cele din sângerările ovulatorii. În absenţa progesteronului
ciclic şi menstruaţiei periodice, endometrul devine hiperplazic fără
suportul structural necesar.
 Endometrul hiperplazic nestructurat este fragil şi are tendinţa de a se
rupe localizat şi de a sângera. Odată cu vindecarea unui loc de rupere,
apare un alt loc care sângeră în continuare.
 Sângerările care rezultă sunt neregulate, atât ca periodicitate cât şi ca
volum, alternate cu diferite durate de amenoree.
 Hemostaza locală este deficitară în absenţa progesteronului ciclic şi
sintezei asociate de prostaglandine şi alte substanţe necesare
controlului pierderii de sânge.

16
 Anatomie patologică
Cele mai frecvente aspecte patologice ale
endometrului legate de sângerările uterine
anormale fără substrat organic, ar putea fi
clasificate astfel:
 1. Răspuns luteal neadecvat sau întârziat
 2. Descuamarea neregulată a endometrului
 3. Maturarea neregulată a endometrului
 4. Metroragii disfuncţionale
O altă clasificare, mai simplă, ar putea fi în
tulburări anovulatorii şi tulburări ovulatorii
17
 Diagnostic clinic

 Principalul motiv pentru consultaţie este sângerarea

anormală, fie ca şi cantitate fie ca interval. Dintre toate
femeile care se plâng de menoragie, la jumătate se
dovedeşte că sângerarea este în limite normale.
 Anamneza trebuie să fie corectă şi, împreună cu examenul
clinic să determine statutul ovulator al femeii, cauzele
posibile de sângerare cum ar fi patologii uterine sau boli
sistemice.
 În afară de metroragie şi semnele anemiei de diferite
grade, examenul clinic local este în general normal.
 Pot să existe diferite boli asociate care oricum trebuie
diagnosticate.
18
 Diagnostic paraclinic
 Diagnosticul fiind unul de excludere, investigaţiile sunt
structurate în jurul combinaţiei: anamneză, examen clinic,
analize de laborator, biopsie endometrială, imagistică
uterină dintre care ecografia şi histeroscopia sunt esenţiale.
 Echografia vaginală este cea mai folosită metodă
imagistică de primă intenţie.
 Metodele invazive sunt în principal histeroscopia urmată
sau nu de biopsie.
 Testele de laborator sunt indicate rareori.
 Sonografia cu infuzie salină capătă în unele zone o
implicare mai frecventă.

19
Printre primele analize recomandate sunt valoarea concentraţiei de
hemoglobină, un test de sarcină, culturi cervicale şi frotiu cito-diagnostic. În
situaţia în care sângerările debutează la adolescenţă la primul ciclu sunt
recomandate teste de coagulare. Dintre testele endocrinologice sunt
recomandate dozarea de TSH şi prolactină.
Biopsia de endometru efectuată prin dilataţie şi chiuretaj poate fi efectuată şi
în cadrul unui cabinet de consultaţii. Din păcate nu poate da informaţii asupra
modificărilor structurale cum ar fi fibroamele şi polipii, iar uneori nu prelevă
ţesutul implicat. Există o rată importantă de rezultate fals negative. Multe
metode mai noi şi mai puţin invazive de prelevare a unor mostre de endometru
sunt cel puţin la fel de eficiente diagnostic şi mai uşor de suportat. Cităm doar
câteva: Pipelle, Tis-u-Trap, Accurette, Z-sampler, Inocurette, sonda Novak
sau aspiratorul Vabra.

20
 Ecografia transvaginală este ieftină, neinvazivă şi convenabilă
pentru a vizualiza indirect cavitatea endometrială, miometrul şi
anexele. Este folosită pentru a identifica atrofia endometrială,
hiperplazia, cancerul, fibroamele şi polipii.
 În postmenopauză o grosime a endometrului sub 4 sau 5 mm
(funcţie de autori) aproape că exclude posibilitatea de cancer
endometrial.
 În perimenopauză, un endometru mai subţire de 5 mm măsurat
cu sonda endovaginală în general exclude prezenţa unei patologii
organice şi sugerează diagnosticul de metroragii disfuncţionale.
21
 Pentru o caracterizare mai bună a endometrului se foloseşte histeroscopia
sau sonografia cu infuzie salină. Ele pot în primul rând discerne între leziuni
focalizate şi generalizate. Pentru cele localizate se foloseşte excizia lor
punctuală, iar pentru cele globale se foloseşte pipela Cornier.
Histeroscopia a înlocuit dilataţia şi chiuretajul în ceea ce priveşte locul de
„gold standard” pentru diagnosticul leziunilor endometriale. Peste jumătate
din histeroscopii sunt efectuate pentru diagnosticul unor sângerări uterine
anormale. În principal histeroscopia dă date despre dimensiunile cavităţii
uterine, forma ei, culoarea şi grosimea endometrului, vascularizaţia şi
eventualele leziuni asociate. Mai poate preleva biopsie ţintită la vedere, iar în
multe cazuri poate fi folosită ca metodă terapeutică.
Complicaţiile sunt foarte rare. Echipamentul este relativ scump şi este
necesar un specialist antrenat.
22
 Sonografia cu infuzie salină reprezintă o ecografie efectuată
după injectarea în cavitatea uterină a unei soluţii saline pentru
a evidenţia mai bine reliefurile mucoasei endometriale. Cei
care o practică prezintă rezultate cel puţin la fel de
performante ca cele obţinute prin histeroscopie.
Metoda este mai puţin dureroasă şi dă şi informaţii despre
miometru şi restul aparatului genital intern, deşi nu prezintă
elementele de culoare care sunt importante în histeroscopie şi
nu poate preleva biopsie.
Modificările de poziţie ale uterului şi volumul lui prea mare
sunt de asemenea surse de erori.

23
 Rezonanţa magnetică nucleară este o metodă
puternică de diagnostic a leziunilor endometriale.
Poate localiza fibroamele submucoase,
diferenţiază adenomioza de fibroame.
În privinţa diagnosticării leziunilor
miometrului este superioară sonografiei cu infuzie
salină şi histeroscopiei, în schimb este mai puţin
performantă în ceea ce priveşte patologia pur
endometrială.
Mai poate decela invazia miometrială
precoce în caz de adenocarcinom endometrial.
Tendinţa actuală este de a se renunţa tot mai
mult la vechiul obicei de a diagnostica şi trata
hemoragiile uterine anormale cu dilataţie şi
chiuretaj.
24
 Diagnostic diferenţial
În primul rând trebuie exclus ca sângerarea să nu aibă
punct de pornire la nivelul tractului urinar sau digestiv. În
continuare se verifică dacă sursa nu este din etajele
inferioare faţă de uter.
Următoarea etapă anamnestică ar trebui să poată în linii
mari defini dacă sângerarea apare sau nu în contextul unor
cicluri ovulatorii.
Cauzele care pot determina sângerări uterine înglobează
patologii ale sistemului reproducător şi cauze
neginecologice.
Diagnosticul diferenţial al sângerărilor anormale uterine
excesive include cauze care pot fi împărţite în boli ale
tractului reproducător, cauze iatrogenice şi boli sistemice.

25
 Diagnostic diferenţial
Bolile tractului reproducător care pot determina sângerări
anormale cuprind complicaţii ale sarcinii (iminenţă de avort,
avort în evoluţie sau incomplet, ou mort reţinut, sarcină
ectopică, boală trofoblastică, polip placentar)
Tumori maligne (endometriale, cervicale, vaginale, vulvare,
tubare sau tumori ovariene granuloase), infecţii (endometrită,
salpingită)
Boli benigne (leziuni traumatice ale vaginului, infecţii vaginale
grave, corpi străini, polipi cervicali, eroziuni cervicale,
cervicite, fibroame uterine submucoase, adenomioză,
endometrioză şi polipi endometriali).
Cauzele iatrogene de sângerare uterină anormală includ
administrare de: steroizi sexuali, depresanţi hipotalamici,
digitală, fenitoin, anticoagulante şi dispozitive intrauterine.

26
 Diagnostic diferenţial
 Dintre bolile sistemice care pot determina sângerări anormale uterine
sunt: hipotiroidismul, ciroza, hiperprolactinemia, boala Cushing şi
tulburările de coagulare (boala Willebrand, purpura trombocitopenică
idiopatică, thalasemia major, anemia Fanconi, deficienţa de
protrombină, boala Glanzmann şi mai rar, hipersplenism, infecţii grave
sau leucemie).
 La vârsta reproductivă atenţia trebuie îndreptată către excluderea
sarcinii complicate. Adesea, în cazul ovarelor polichistice apar
obezitatea şi hirsutismul. În jurul menopauzei sau după menopauză
trebuie mai întâi excluse boli maligne ale tractului genital iar la
adolescente trebuie mai întâi îndepărtată o posibilă coagulopatie.
 Diagnosticul de metroragii disfuncţionale este în primul
rând un diagnostic prin excludere.

27
 Forme clinice

Cazurile din jurul pubertăţii se datorează

ciclurilor anovulatorii dar trebuie exclusă
posibilitatea unor tulburări ale coagulării.
Celelalte situaţii particulare sunt cele din
preajma menopauzei când histeroscopia şi
chiuretajul biopsic trebuie folosite cu mai
multă generozitate. Metroragiile de după
menopauză trebuie bine investigate.

28
 Evoluţie şi complicaţii în
afara tratamentului
 Fără tratament evoluţia este foarte variabilă.
 Uneori, după 15 – 20 de zile hemoragia se opreşte şi revin
menstruaţiile regulate.
 Alte ori, după o nouă amenoree de câteva săptămâni
reapare o nouă metroragie. Astfel de episoade se pot repeta
de-a lungul a mai multe luni ducând în timp la instalarea
unei anemii din ce în ce mai greu de suportat.
 Procesul nu se prelungeşte de obicei nedefinit încât de cele
mai multe ori se restabilesc ciclurile normale, ori se
instalează o menopauză precoce.
 Sângerările anormale uterine interferează cu activităţile
sociale, de serviciu, sexualitate şi fertilitate diminuând
calitatea vieţii.

29
 Tratament
 Scopurile tratamentului metroragiilor
disfuncţionale sunt:
de a opri sângerarea acută,
de a preveni sângerări ulterioare,
de a trata anemia care s-a instalat şi
de a minimaliza riscul de apariţie a unui
cancer endometrial dezvoltat după o
perioadă lungă de anovulaţie.

30
 La adolescenţă
 Episoadele de sângerări neregulate la vârsta adolescenţei, care nu se
repetă şi care nu determină instalarea unei anemii importante nu
necesită instituirea unui tratament hormonal.
 Dacă anemia devine manifestă, se poate recomanda tratament cu pilula
combinată, sau, la fetele care nu au viaţă sexuală, progestativ 10 zile
pe lună, în ultima parte a ciclului sau prelungirea acestui tratament
până la 21 zile / ciclu.
 În caz de sângerări importante dozele de contraceptive orale se pot
mări la 2-4 cp/zi. O schemă clasică este administrarea a trei
comprimate pe zi timp de 7 zile, păstrarea unei pauze de 5 zile pentru
sângerare şi apoi două luni administrarea obişnuită de contraceptive.
 După aceste interval se poate tenta observarea apariţiei unor cicluri
normale. În Statele Unite această conduită reprezintă cel mai frecvent
tratament medical indicat pentru metroragiile disfuncţionale
anovulatorii. Sunt de preferat pilulele care conţin 30 sau 35 g
etinilestradiol.
31
 Femei adulte
 Tratamentul medical pentru femeile adulte se recomandă
bolnavelor care doresc păstrarea fertilităţii, nu sunt de
acord cu abordul chirurgical sau care au contraindicaţii
operatorii. Dintre conduitele medicale cele mai importante
sunt: compuşii marţiali, antifibrinoliticele, inhibitorii de
ciclooxigenază, progestativele, estroprogestativele
combinate, estrogenii parenteral, androgenii, agoniştii sau
antagoniştii de GnRH şi agenţii antiprogestativi.
 Alimentaţia normală acoperă pierderile menstruale de fier
dacă volumul sângelui eliminat nu este mai mare de 60 de
ml/ciclu. Anemiile trebuie tratate cu doze de fier în cadrul
valorilor de 60-180 mg fer/zi.

32
 Strategie
 Una din metodele vechi de tratament era iradierea pelvină.
Pentru cazurile cu contraindicaţii majore chirurgicale se
poate folosi radioterapie intracavitară cu cesiu.
 Sub o hemoglobină de 7g% este necesară spitalizarea.
 Cazurile grave care pun în pericol viaţa bolnavei sunt
tratate cu estrogeni intravenos, dilataţie şi chiuretaj, ablaţie
endometrială, embolizare de arteră uterină sau
histerectomie.
 În ultimul timp a fost verificată ca o soluţie valabilă
ablaţia endometrială cu balon termic în situaţii de urgenţă.

33
 Antiinflamatorii nesteroidiene
 Tratamentul cu antiinflamatorii nesteroidiene sau acid tranexamic pe
perioada ciclului are o eficienţă de 25-30% şi 50% respectiv.
 Danazolul şi analogii de GnRH sunt mai eficienţi dar determină efecte
secundare mai serioase.
 Pilula combinată contraceptivă şi dispozitivul intrauterin cu
levonorgestrel au o eficienţă de 50% şi 80% fiind în acelaşi timp şi cu
efect contraceptiv.
 Administrarea periodică de progestative nu este eficientă în cazurile de
metroragii disfuncţionale cu ovulaţie decât dacă se folosesc doze mari,
de 10-15 mg zilnic.
 Unele studii publică rezultate bune cu încărcarea rapidă cu
medroxiprogesteron acetat, la doze de 60-120 mg/zi şi apoi doze de
întreţinere de 20 mg/zi încă 10 zile în caz de metroragii disfuncţionale
la adolescente. Problema este că în 25% din cazuri, sângerarea este
oprită după 4 zile.

34
 Antiinflamatorii nesteroidiene
 Tratamentul cu acid tranexamic reduce PI şi RI în
arterele uterine după două luni de tratament şi
reduce şi cantitatea de sânge pierdut la menstru-
aţie.
 Etamsilatul nu are efect asupra sângerărilor
disfuncţionale, acidul mefenamic reduce cu 20%
pierderile de sânge la menstruaţie iar acidul
tranexamic cu 54%.
 Dozele sunt de 1 g la 6 ore, primele cinci zile ale
ciclului, trei cicluri consecutive.
 Riscul de accidente tromboembolice nu este
crescut.
35
 Antiinflamatorii nesteroidiene

 Dintre antiinflamatoarele nesteroidiene

tenoxicamul este considerat de unii că ar fi
mai bun decât pilula combinată pentru
tratamentul metroragiilor disfuncţionale la
pubertate.
 Altele preparate folosite mai sunt
naproxenul, diclofenac, indometacin sau
ibuprofenul.

36
 Androgeni
 Androgenii sunt la fel de eficienţi în oprirea sângerărilor
uterine ca şi estrogenii dar determină în plus efectele
secundare cunoscute.
 Danazolul (un derivat sintetic de 17a-etinil testosteron) în
doze de 200-400 mg/zi este eficient şi în sângerările cu
ovulaţie. Tratamentul cu danazol măreşte şi impedanţa în
arterele uterine, de unde şi scăderea fluxului sanguin după
6 săptămâni de tratament. Poate că în aceste fel este de
folos înainte de ablaţia endometrului.
 Adesea efectele secundare (creştere în greutate, piele
grasă, acnee, îngroşarea vocii) împiedică continuarea
tratamen-tului.

37
 Estrogeni
Estrogenii intravenos înseamnă Premarin fiole de
25mg o fiolă la 4 ore, 3-6 doze.
Sângerarea se opreşte după 3 doze în 89% din
cazuri. Tratamentul se continuă indicându-se un
ciclu artificial şi apoi contraceptive orale pentru 6
luni până la refacerea stocurilor de fer.
În loc de administrarea intravenoasă, în cazuri
ceva mai stabilizate se pot administra oral
estrogeni conjugaţi 2,5 mg la 6 ore timp de 14-21
zile.
Odată sângerarea oprită se asociază progestativ 7-
10 zile.
38
 Progestative
 În mod obişnuit progestativele sunt administrate
lunar după o schemă 15-25 sau 11-25.
 O altă soluţie este administrarea continuă de
progestative, scopul fiind de a induce amenoree.
 76% dintre femeile cu sterilet cu levonorgestrel
au preferat continuarea acestui tip de tratament
faţă de 22% care au preferat să meargă înainte cu
noetindronul oral.

39
Contraceptive orale

 Contraceptivele orale reduc

cantitatea de sânge pierdută la
menstruaţie la 60% dintre femeile
normale.
 Sunt eficiente atât în formele
anovulatorii cât şi în cele
ovulatorii de metroragii
disfuncţionale.

40
 Agonişti GnRH
 Agoniştii de GnRH reduc dramatic cantitatea de
gonadotropine sintetizată de hipofiză şi induc o
menopauză medicală, cu atrofia endometrului.
 Efectele secundare, din care mai importante sunt
fenomenele vasomotorii şi osteoporoza, cât şi preţul ridicat
nu îi recomandă ca tratament de primă intenţie.
 Se pot asocia cu estro-progestative ciclice.
 Antagoniştii de GnRH revin la un preţ asemănător dar
administrarea lor se face zilnic.
 Sunt în studiu forme orale de administrare de antagonişti
GnRH
 Există forme retard cu administrare la 4 sau 7 zile

41
 Antiprogestative

 Agenţii antiprogestativi ca mifepristonul la doze de

50 mg/zi induc amenoree. Studiile trebuie continuate.
 Modulatorii selectivi de receptori la progesteron
(SPRM) au efecte atât de tip progesteronic cât şi
antiprogesteronic. Din cauza acestui efect bipolar mai
sunt numite şi mezoprogestative.
 Inhibă ovulaţia şi menstruaţia pentru cel puţin trei
luni menţinând nivelurile de estrogeni la valorile
iniţiale.
 Fenomenul este reversibil, medicamentul nu are
efecte secundare evidente, nu modifică metabolisme
(Asoprisnil).

42
 Inducerea ovulaţiei şi
metroragii ovulatorii
 În situaţiile în care problema cea mai importantă
este obţinerea unei sarcini, tratamentul va fi de
inducţie a ovulaţiei.
 În linii mari, pentru metroragiile disfuncţionale
ovulatorii sunt indicate dispozitivul intrauterin cu
progestative, agenţii antifibrinolitici, anti-
inflamatori nesteroizi sau agonişti de GnRH în
asociere cu estroprogestative combinate.

43
 Metroragii anovulatorii

 Pentru metroragiile disfuncţionale anovula-

torii poate fi tratată cauza lipsei de ovulaţie
dacă este cunoscută, se pot administra
progestative ciclic sau estroprogestative,
rareori analogi de GnRH.
 Antifibrinoliticele şi antiinflamatoriile
nesteroidiene sunt mai puţin eficiente.

44
 Triage of Abnormal Uterine Bleeding

HIstory and Physical Examination

Pregnancy test
and
Other Testing as Indicated to R/O Endometrial Cancer and Precursor Lesions

Treatment

DUB ( Anovulatory bleeding ) Menorrhagia ( Ovulatory )

Emergency Non-acute Emergency Non-acute

IV conjugated OCPs IV conjugated IUCD

estrogen MPA estrogen Endometrial
Progesterone Ethinyl estradiol ablation
in Oil Oral conjugated NSAIDS
estrogen Danazol
Depot MPA
Table 4: Triage and Treatment of Abnormal Uterine Bleeding
45
  Steriletele cu levonorgestrel pot fi
folosite ca tratament în metroragiile
Sterilete disfuncţionale, în timp ce steriletele
cu cupru pot determina menoragii
atât datorită formei steriletelor cât
şi suprafeţei cu cupru.
 Steriletele cu levonorgestrel reduc
semnificativ sângerările uterine
printr-un mecanism cu acţiune
preponderent locală pe endometru.
Modificările sunt de atrofie,
decidualizare la care se adaugă o
acţiune vasculară directă.
 Comparaţia dintre efectele unui
sterilet cu levonorgestrel şi rezecţia
endometrială este uşor favorabilă
ultimei metode după un an de la
începutul tratamentului.

46
 Metode chirurgicale

 Chiuretaj uterin hemostatic şi biopsic

 Histerectomia

 Metode endocavitare histeroscopice

 Metode endocavitare nehisteroscopice

47
 D&C

 Dintre metodele chirurgicale, cel mai mult

folosită în trecut a fost dilatarea şi chiuretajul
uterin biopsic şi hemostatic.
 Mare parte din autorii actuali o consideră o
conduită depăşită.
 Principalele metode chirurgicale actuale sunt:
histerectomia, ablaţia endometrială histeroscopică
şi ablaţia endometrială nehisteroscopică.

48
 Histerectomia
 Histerectomia încă are în 40% din cazuri ca indicaţie
metroragia disfuncţională iar peste jumătate din uterele
scoase nu prezintă anomalii histologice. Poate fi executată
pe cale abdominală, vaginală sau asistată laparoscopic
funcţie de şcoală. Fiecare are avantaje şi dezavantaje,
ultimii ani înclinând uşor către metoda laparoscopică.
 46% dintre histerectomiile efectuate în Marea Britanie sunt
efectuate pentru un diagnostic de metroragii disfuncţionale.
Raportul între abordul abdominal, vaginal şi laparoscopic a
fost de 67%, 30% şi 3% respectiv pentru anii 1994 şi 1995.
 Histerectomia rămâne o metodă eficientă de a trata
sângerările uterine anormale, dar este şi cea mai scumpă
dintre ele.

49
 Metode histeroscopice
 Folosirea histeroscopului a
dus la apariţia mai multor
metode.
 Toate necesită o anumită
perioadă de antrenament şi
pot exista uneori efecte
adverse semnificative:
supraîncărcare lichidiană,
perforaţie uterină, infecţie,
hemoragie, leziuni termice şi
deces.
50
 Ansă diatermică şi roller-ball
 Din prima generaţie de ablaţie endometrială fac parte rezecţia cu ansă
diatermică şi roller-ball.
 Aproape că au înlocuit tehnica laser. Tehnica de dragare cu ansa
diatermică poate preleva şi ţesut pentru o verificare anatomo-
patologică.
 Tehnici mai noi folosesc un electrod de dimensiuni mai mari, cu mai
multe creste şi care produce electrovaporizarea endometrului.
 Pentru toate tehnicile luate împreună, rata de succes terapeutic ajunge
la 90%.
 De curând a apărut şi o metodă de coagulare termică a endometrului
prin dirijarea histeroscopică a unui flux de lichid încălzit.
 Înainte de intervenţie se recomandă ca endometrul să fie subţiat prin
tratament cu analogi de GnRH, cum ar fi goserelin 3,6 mg/28 zile timp
de două luni
 Folosirea danazolului în loc de goserelin este ceva mai ieftină,
rezultatele finale fiind aproximativ aceleaşi. Rezultatele privind ratele
de amenoree şi de dispariţie a dismenoreei sunt mai bune la femeile în
vârstă.
51
 Laser
 Terapia intrauterină cu laser a urmat ca metodă de
tratament.
 Au fost folosite mai multe tipuri de laser dintre care s-a
impus mai ales cel de tip neodymium yttrium-aluminum-
garnet (Nd:YAG) principalele procedee fiind cea prin
contact direct şi cea fără contact. Adâncimea de necroză
produsă este de 4-5 mm. Rezultatele sunt favorabile în
peste 80% din cazuri.
 Unii autori publică rezultate încurajatoare şi prin terapia
termică laser intrauterină (ELLIT) care foloseşte un laser
diodă.
 Comparaţiile dintre metodele care folosesc laserul faţă de
ablaţia endometrială cu ansă sau roller-ball nu găsesc
diferenţe semnificative în afară de preţul ceva mai mare
pentru metodele laser.
52
 Metode endocavitare
nehisteroscopice

 sunt mai uşor de aplicat,

 nu necesită distensia cavităţii uterine,
 nu prezintă pericolul de
supraîncărcare volumică
 se execută mai repede.

53
 Microunde
 Ablaţia endometrului cu microunde este o metodă de generaţia a doua, marele
ei avantaj fiind că necesită mai puţin timp pentru efectuare.
 Frecvenţa de lucru este de peste 9 MHz spre deosebire de aparatele casnice
care folosesc frecvenţe de 2,5 MHz pentru a avea o mai mare penetranţă.
 Puterea folosită este în jur de 30 W ceea ce determină un efect termic pentru o
adâncime de 3 mm în endometru.
 Urmărirea cu MRI la 4 luni după intervenţie arată că în multe cazuri rămâne
endometru în cavitate, ceea ce nu justifică folosirea estrogenoterapiei
nebalansate progesteronic.
 Comparată cu metode de rezecţie endometrială transcervicală, metoda este
destul de asemănătoare ca rezultate.
 Folosirea radiofrecvenţelor este de asemenea satisfăcătoare, deşi există unele
complicaţii tehnice. Curentul este alternativ de ultraînaltă frecvenţă radio.
 Ablaţia endometrului cu microunde este uşor de executat, determină încălzirea
limitată a endometrului, este rapidă, evită folosirea fluidelor intracavitar,
previne riscurile de curentare, este uşor de învăţat şi cu rezultate asemănătoare
ca şi celelalte metode.

54
 Electrozi multipli
 Un alt sistem (sistemul Vesta) foloseşte un balon
acoperit cu multipli electrozi.
 Când este inserat în cavitatea uterină, balonul este
umflat şi electrozii iau contact cu suprafaţa
endometrială.
 Alt sistem (NovaSure System) foloseşte electrozi
bipolari. Necesită o manevră de aspiraţie pentru a
îndepărta vaporii din cavitatea endometrială.
Întreg procedeul durează mai puţin de 3 minute.

55
 Terapia fotodinamică

 Terapia fotodinamică utilizează înainte de

intervenţie o sensibilizare a endometrului cu
agenţi speciali (Photofrin II).
 Aplicarea unei lumini monocromatice
activează agentul fotosensibilizant care
reacţionează cu oxigenul endometrial
determinând necroză tisulară.

56
 Crioablaţia

 Crioablaţia este tot un procedeu minim

invaziv, relativ simplu de efectuat, necesită
anestezie.
 Rezultate bune.
 Metoda distruge endometrul uniform pe o
adâncime de 9-12 mm.
 Uneori este necesară repetarea
procedeului.

57
 Balon termic
 Ablaţia cu balon termic este mai uşor de efectuat,
are mai puţine riscuri şi nu necesită abilităţi
tehnice histeroscopice deosebite.
 Tehnica foloseşte un balon de silicon umplut cu o
soluţie de glucoză sau apă încălzită la 870 timp de
8 minute.
 Rezultatele sunt foarte asemănătoare cu celelalte
tehnici histeroscopice.

58
 Rezultate
Primii ani de încercări cu metodele de
endometrectomie au dus la o creştere destul de
spectaculoasă a indicaţiilor acestor metode în
cazul metroragiilor disfuncţionale, deşi ratele de
histerectomie au rămas aceleaşi.
Prin anii 1992/1993 raportul era de 3:1. După anii
1995/1996 raportul a devenit 4:1 pentru
histerectomii prin scăderea numărului de cazuri de
endometrectomii.
Per total noile metode nu au înlocuit
histerectomiile ci au crescut numărul de indicaţii
operatorii cu noile metode.
59
 Efecte secundare
 După ablaţia electrică pot apare aspecte
histologice de endometrită granulomatoasă, reacţie
de corp străin, unele aspecte inflamatorii şi chiar
aspecte cicatriciale, cam la fel ca şi după ablaţiile
sau rezecţiile laser.
 Folosirea unor metode chirurgicale de tratament a
metroragiilor disfuncţionale cum ar fi
histerectomia sau ablaţia endometrială determină
în multe cazuri creşterea nivelurilor de FSH, ceea
ce poate indica o survenire mai rapidă a
menopauzei.

60
 Rezultate economice
 Tehnicile de ablaţie sunt cu aproximativ 4500$ mai ieftine decât
histerectomiile per caz mai ales datorită costurilor mai reduse de
spitalizare. După 4 ani diferenţele se micşorează pentru că în jur de
40% dintre femeile care au fost iniţial tratate cu ablaţie de endometru
vor suferi ulterior alt tip de tratament chirurgical, şi mai ales
histerectomie.
 Ratele de succes fiind asemănătoare, în jur de 90% pentru toate
metodele histeroscopice şi nehisteroscopice, preţul devine un reper
important pentru indicaţie. Printre histerectomii, cea vaginală este cea
mai ieftină urmată de histerectomia abdominală şi de cea asistată
laparoscopic.
 Tehnicile de ablaţie endometrială sunt cu aproximativ 50% mai ieftine
decât histerectomiile. Histerectomia este însă un tratament definitiv, în
timp ce celelalte sunt uneori urmate de recăderi şi necesită o urmărire
în continuare. Metodele nu mai sunt economic rentabile dacă ratele de
eşec ar depăşi 53%.

61
 Prognostic

Prognosticul vital este în general bun, luând

în considerare că aproape orice femeie a
avut în viaţa ei un accident anovulator. În
rest, prognosticul este ceva mai rezervat în
ceea ce priveşte funcţia reproductivă şi mai
ales riscul crescut pentru incidenţa
cancerului de endometru sau de sân.

62