10

Capitolul 14.
Traumatismele nervilor periferici
14.1. Consideraii anatomice ale nervilor periferici
14.1.1.Nervul periferic este un nerv mixt, fiind constituit din ramificaiile protoplasmatice
ale neuronilor dispui n coloanele medulare sau n ganglionii spinali.
Rdcina anterioar a fiecrui nerv spinal este alcatuit din fascicule gracile,
formate din 5-6 fibre nervoase ce emerg din anul antero-lateral medular
(majoritatea fibre motorii din celulele cornului anterior, dar i fibre vegetative ce
provin din coloana cenuie lateral a mduvei).
Rdcina posterioar este format din fibre mai groase, senzitive, ce provin de la
ganglionii spinali.
Cele dou rdcini, senzitiv i motorie se unesc n foramenul intervertebral ieind din
canalul spinal ca un nerv unic, cu compoziie mixt: motorie-senzitiv. mediat dup
emergen, nervul se divide n dou diviziuni primare: dorsal - pentru inervaia
tegumentelor i a muchilor dorsali i anterioar - dnd iniial ramuri lanului simpatic,
apoi formeaz la nivelul rdcinii membrelor plexuri nervoase. Fibra nervoas (axonul)
conine 90% din volumul axoplasmatic al neuronului, dar el depinde de celula nervoas
att pentru supravieuire, ct i pentru funcionalitatea sa.
14.1.2.Structura microscopic a nervului periferic este constituit din mnunchiuri de
fascicule nervoase (fig.1)
-la exterior nervul este nvelit de un manon de esut conjunctiv: epinervul sau
epineurium, format din fibre colagene de 200-1000 angstromi diametru, dispuse
longitudinal sau oblic n raport cu axul nervului, care protejeaz fasciculele nervoase, dar
i alunecarea nervului n timpul micrilor extremitilor: 6,8 mm pentru nervul ulnar i
median distal de tunelul carpal, respectiv pn la 15 mm pentru plexul brahial.
-fiecare fascicul de fibre este nvelit n perinerv perineurium manon conjunctiv
format din straturi de celule turtite, dispuse circular, fibre conjunctive de 200-800
angstromi diametru cu dispoziie longitudinal, ce ofer o structur elastic i n acelai
timp rezisten la compresiune i ntindere. n condiii normale perinervul este sub
tensiune circumferenial avnd o presiune interstiial de 1,2-1,5 mm Hg, ceea ce explic
aspectul n ciuperc al fibrelor nervoase dupa transeciunea perineural. Perinervul are
o permeabilitate selectiv fiind una din componentele barierei snge-nerv, cealalt fiind
jonciunile strnse endoteliale ale capilarelor n endoneurium. Presiunea endoneural
crete enorm dup compresiune sau ischemie.
-endonervul, endoneurium, conine fibrele mielinice sau amielinice, celule Schwann,
endotelii capilare, pericii, fibroblaste cu bogat reticul endoplasmatic, mastociii cu
granulaii metacromatice. n endonerv se capilarizeaz vasa nervorum i i au originea
capilarele limfatice ale nervului.
-se gsesc, de asemenea, fibre nervoase vegetative destinate musculaturii netede a vaselor
sau alturate nervului somatic pe un traiect determinat, pentru a se distribui elementelor
vegetative din teritoriul su: glande, muchiul neted al firului de pr.

11

Fig. 1 Structura nervului periferic

-vascularizaia fibrei nervoase periferice este realizat printr-un sistem extensiv
microvascular interconectat n epineurium, perineurium i endoneurium, cu o
component extrinsec n care sunt implicate vasele segmentare regionale i una
intrinsec format dintr-un plex vascular n epi-, peri- i endoneurium. Cele dou
componente sunt n echilibru una cu cealalt, capabile s compenseze tulburrile
funcionale. Vasele epineurale se anastomozeaz intim cu plexurile vasculare n
perineurium constituind o unitate vascular fascicular. esutul endoneural este perfuzat
excedentar, ceea ce explic vascularizaia posibil a trunchiului nervos cnd vasele
extrinseci sunt excluse prin mobilizarea nervului, cnd este o lips nervoas important.
-fibra nervoasa mielinic sau amielinic este expansiunea neuronal protoplasmatic,
axon sau dendrit, nconjurat de o succesiune de celule Schwann.
-fibrele nervoase amielinice-denumite impropriu ntruct ele conin puin mielin, sunt
constituite din fascicule de axoni nconjurate de citoplasma multor celule Schwann.
Grosimea fibrelor amielinice este de 0,1-2 microni. Axonul acestor fibre apare ca
fiind suspendat de suprafaa celulei printr-un mezaxon scurt i drept sau lung i
spiralat, dup ce a nconjurat elementul axonal de mai multe ori.
-fibrele nervoase mielinice apar ca fiind constituite dintr-un singur axon mielinizat,
nconjurat de celule Schwann. Mielina are o structur spiralat i o compoziie mixt
lipidoproteic. Mielina apare prin nfurarea progresiva a mezaxonului, paralel cu
creterea n lungime att a prelungirii neuronale, ct i a celulelor Schwann, avnd rol
att de izolator n conducerea impulsului nervos, ct i de participare la formarea unor
substane active: acetilcolina, ioni de K+. Teaca de mielin nconjoar membrana axonal
pn la intrarea n muchi, loc unde nevrilema fuzioneaz cu sarcolema muschiular, iar
ramificaiile terminale axonale sunt nconjurate de sarcoplasm constituind placa motorie
terminal, capabil s transmit muchiului impulsul nervos.
14.2. Fiziopatologia traumatismelor nervilor periferici
Traumatismul nervului periferic produce transferuri ionice prin membrana axonal, din
care cel mai dezastros este cel al ionilor de calciu. nfluxul masiv al acestor ioni
genereaz activarea catepsinelor lizozomale i a unei enzime specifice intra-axonale
calpaina, ce contribuie la proteoliza intra-axonal a filamentelor i tubulilor. n acelai
timp supravieuirea prii distale a fibrei nervoase este dependent de celula nervoas prin
creterea sintezei proteice necesare dezvoltrii axonale n tubii endoneurali. La locul
traumei se produce degenerescena wallerian cu dezintegrare axonal, a mielinei care

12

este fagocitat de celulele Schwann i de macrofage, pn la primul sau al doilea nod

Ranvier. Proliferarea fibroblastelor i a celulelor endoteliale permite apariia noilor vase
intraneurale n trunchiul nervos. Dac tubii endoneurali, perineurium sau endoneurium
sunt afectai se produce o cicatrice ceea ce realizeaz o barier n creterea axonal,
ntrziere n atingerea plcii motorii, respectiv producerea atrofiei musculare. Celula
Schwann este necesar regenerrii nervoase periferice inducnd teaca de mielin,
axolemma fibrelor amielinice, factorul de cretere nervoas NGF, fibronectina i
laminina.
14.3. Etiologic traumatismele nervilor periferic se produc prin:
- traumatisme deschise, directe, cu interesarea trunchiului nervos concomitent cu
esuturile nervoase dilacerate.
- traumatisme nchise cu compresiune acut ce produc leziuni mai des de tip
neurapraxie sau axonotmesis: ex: leziunea de nerv radial n fracturile de humerus,
leziunea plexului brahial n fracturile de clavicul.
- traumatismele prin traciune; de exemplu elongaiile de plex brahial, de plex lombosacrat
- traumatismele iatrogene prin puncionarea direct a nervului n timpul unor injecii,
traciune exagerat pe nervi, poziionare defectuoas pe masa de operaie, prin
compresiune, prin lezare direct n timpul unui gest chirurgical, prin imobilizarea
unui segment de membru n poziii vicioase.
14.4. Clasificarea leziunilor nervoase
Sub aciunea diverilor ageni lezionali i n funcie de diametrul lor, fibrele nervoase pot
suferi diferite grade de alterare.
14.4.1.Seddon n 1943 mparte leziunile nervoase din punct de vedere clinic n:
neurotmesis leziunea traumatic a nervului ce provoac ntreruperea anatomic a
nervului, fr revenire funcional spontan. Termenul se refera att la situaiile n
care la locul seciunii s-a produs un esut cicatricial exuberant regenerarea fiind
imposibil fr gestul chirurgical, dar i la situaiile n care nervul apare aparent n
continuitate, dar regenerarea este imposibil din cauza cicatricii intraneurale.
axonotmesis leziunea traumatic a nervului exprimat prin ntreruperea anatomic
a axonilor i a tecilor de mielin, stroma ramne n continuitate, degenerescena
wallerian apare, epinervul i uneori perinervul ramn intacte. Revenirea funcional
prin regenerare nervoas, se produce spontan.
neurapraxia leziunea traumatic a nervului ce induce ntreruperea funcional
axonal fr nici o modificare anatomic vizibil, fr degenerescen wallerian,
probabil prin deteriorarea tecilor mielinice; recuperarea este n ore-luni, n medie 6-8
sptmni.
14.4.2.Sunderland n 1969 propune o clasificare anatomo-patologic a leziunii traumatice
nervoase, completat ulterior la 6 "grade":
- trauma de gradul 1 corespunde neurapraxiei lui Seddon: nervul este n continuitate.
Prin compresiune sau ischemie se produce blocajul conducerii locale, se poate
constata demielinizare focal. Recuperarea este uzual complet n 2-3 sptmni.
- trauma de gradul 2 corespunde axonotmesisului lui Seddon: axonul este lezat, dar
endoneuriumul este intact, se produce degenerescena wallerian. Recuperarea fibrei

13

nervoase se face de-a lungul tubulului axonal n ritmul de 1 mm pe zi, fiind dificil n
leziunile ce depesc > 18 luni, timp necesar fibrei nervoase s ajung la placa
motorie a muchiului.
trauma de gradul 3 macroscopic nervul poate s par a nu fi serios afectat, dar
endoneuriumul este rupt, epineuriumul i perineuriumul fiind intact. Se poate constata
hemoragie intrafascicular, edem, ischemie, factori ce produc tardiv fibroz
intrafascicular, ce mpieteaz regenerarea nervoas. Recuperarea poate fi deficitar
sau complet, n funcie de gradul de fibroz intrafascicular.
trauma de gradul 4 caracterizeaz leziunea nervului cu epineuriumul intact, cu
aspect macroscopic al nervului n continuitate; nervul este indurat, largit, dar cu
dezorganizare complet a fasciculelor nervoase, ceea ce conduce la apariia
nevromului.
trauma de gradul 5 transseciune complet cu pierderea continuitii nervoase.
trauma de gradul 6 - nu se gsete n clasificarea original Sunderland, a fost
introdus de Mackinnon i Dellon n 1988, const n combinaii a traumelor 1-4,
unele fascicule pot fi conservate (prezena lor explic posibilitatea producerii
semnului Tinel: apariia de parestezii n teritoriul senzitiv al nervului lezat prin
percuia cu degetul a trunchiului nervos la nivelul leziunii, prezena acestui acestui
semn indic i procesul de regenerare nervoas prin fibrele nervoase neoformate).

14.5.Clinica leziunilor nervilor periferici:

14.5.1.se consemneaz momentul apariiei simptomatologiei neurologice: paralizii
posttraumatice imediate, paralizii post traumatice n 2 timpi deficitul neurologic apare
dup ore, zile de la aplicarea unei traume indirecte pe un nerv superficial printr-un chist
intraneural sau prin pseudonevrom ce impun gestul chirurgical, paralizii post traumatice
tardive deficitul neurologic apare dup luni, ani de la traumatism, de regul prin
modificrile locale post traumatice: calus, hematom organizat, fibroz.
14.5.2.precizarea deficitelor motorii separat pentru fiecare muchi, dup gradarea
internaional din 1943: 0 = lipsa oricrei contracii, 1 = contracie foarte redus, 2 =
micarea este posibil eliminnd gravitaia, 3 = efectuarea micrii mpotriva gravitaiei,
4 = efectuarea micrii mpotriva gravitaiei i rezistenei, 5 = motilitate normal
14.5.3.n evaluarea unui deficit motor trebuie inut cont de variabiliti de inervare: ex
scurtul flexor al policelui de median sau cubital; aezarea membrului ntr-o poziie
avantajoas pentru a executa micarea. Se vor evita erori determinate de false micri
prin aciunea gravitaiei sau prin aciunea compensatorie a agonitilor sau muchilor
nvecinai, iar n cazul paraliziilor psihogene (simulrilor) imposibilitatea efecturii
micrii solicitate de examinator cu fora corespunztoare rezistenei opuse de
examinator.
14.5.4.se vor examina toate tipurile de sensibilitate: tactil, algic, termic,
mioartrokinetic i vibratorie; n leziunile nervilor periferici predomin hipoestezia
tactil. n neurotmesis, axonotmesis se constat tulburri de sensibilitate n teritoriul
nervului afectat ce constau n hipoestezie, anestezie. n neurapraxie, precum i n
seciunile incomplete se constat parestezii la percuia leziunii. Este de remarcat, n
general absena durerii n leziunile nervilor periferici. Durerea poate apare fie imediat
dup traumatism, fie tardiv dup traumatism sub forma cauzalgiei (senzaie de arsur,
sfiere). Cauzalgia apare n leziunile pariale: nervul median la membrul superior, sciatic

14

popliteu intern la membrul inferior avnd ca patogenie probabil: o sinaps artificial

ntre fibrele somatice pentru durere i fibrele simpatice eferente (Doup 1944), iar dup
Barnes (1954) impulsurile eferente simpatice se transmit la nivelul leziunii nervoase
fibrelor senzitive somatice, de unde se raspndesc att centripet, ct i centrifugantidromic cu eliberare de substane histaminice la periferie care scad pragul durerii.
14.5.5.Tulburrile vegetative n leziunile nervilor periferici apar predominant n leziunile
nervilor: sciatic, median, ulnar, fiind excepionale sau inexistente n leziunile altor nervi,
caracteriznd leziunile complete i proximale pentru sciatic i median sau indiferent de
sediul leziunii pentru cubital. Tulburrile vegetative sunt mai ntinse dac leziunea
traumatic implic pe lng nervi i vase importante. Se constat:
-tulburri de sudoraie: abolirea sudoraiei n neurotmesis i axonotmesis; n leziunile
pariale se poate ntlni hipohidroz sau hiperhidroz,
-tulburri vasculare: iniial dup seciunea nervului apare prin vazodilataia paralitic:
piele cald, roietic, apoi dup 3-4 saptmni pielea devine rece, cianotic,
-tulburrile trofice cutanate: tegumente netede lucioase dup traumatism, apoi urmeaz
faza de descuamare pielea devine groas, uscat, unghiile i pierd luciul, apar
neregulariti pe suprafaa lor; edemele apar n leziunile complete de sciatic, excepional
la membrele superioare; ulceraiile i flictenele apar prin pierderea sensibilitii n zona
respectiv, dispariia reflexului de producere a neurokininei - polipeptid cu rol
vazodilatator.
14.6.Examenele paraclinice n diagnosticul leziunilor traumatice ale nervilor periferici.
14.6.1.Examenul electric: electromiograma (fig.2), viteza de conducere nervoas
constituie principala metod de obiectivare a leziunii, permite urmrirea evoluiei,
pronosticul. Electromiograma nregistreaz biocurenii ce iau natere n muchi n
momentul contraciei. Dac n mod normal se constat poteniale de uniti motorii,
denervarea muscular determin apariia potenialelor de fibrilaie relativ precoce la 2
sptmni dup ntreruperea nervului. Potenialele de fibrilaie dispar dupa ce ncepe
reinervarea. Potenialele de denervare au frecven variabil n funcie de tensiunea de
contracie muscular. Potenialele de uniti motorii de aspect polifazic, nsoite de
tendina de dispariie a activitii de fibrilaie caracterizeaz regenerarea nervoas.

15

E
Fig. 2 Electromiograma n leziunile nervilor periferici: A aspect electromiografic normal:
poteniale de uniti motorii, B poteniale de fibrilaie, C poteniale de denervare, D
poteniale polifazice
Examenele electrice pot diferenia neurapraxia de alte tipuri de leziuni, dar nu pot
distinge leziunile care pot recupera complet (trauma de grad 1 i 2), parial (trauma de
gradul 3), respectiv cele ce necesit tratament chirurgical.
14.6.2.Testele de sudoraie : testul cu ninhidrin-Moberg 1958.
14.6.3.Termometria cutanat
14.6.4.Reflexul de axon: injectarea intradermic de histamin provoac la pielea normal
o tripl reacie: vazodilataie, roea n form de flacr, zone edemaiate rotunde.
Metoda permite diagnosticul diferenial ntre o leziune nervoas distal de ganglion (n
care tripla reacie este abolit sau este incomplet - fr roea) i o leziune
preganglionar (n care rspunsul la histamin se menine normal).
14.6.5.Blocarea nervoas cu procain se folosete uneori pentru nervii nvecinai celui
presupus lezat pentru nlturarea falselor micri i evaluarea deficitului motor.
14.7.Consideraii terapeutice n leziunile nervilor periferici
14.7.1.Degenerescena wallerian definete procesul ce implic axonii, ct i tecile de
mielin aproape simultan, din a treia zi de la traumatism, ntlnit n axonotmesis i
neurotmesis, const n fragmentarea axonilor iniial de la nodurile Ranvier apoi de-a
lungul fibrei nervoase. Tecile de mielin se fragmenteaz n formaiuni elipsoidale ce
conin un fragment de axon camerele digestive (Ramon y Cajal). Mielina
dezintegrat n granule lipidice este fagocitat de elemente histiocitare provenite din
modificarea celulelor Schwann. La nivelul seciunii nervoase prin proliferarea marcat a
celulelor Schwann se formeaz gliomul pe captul distal, iar pe captul proximal al
seciunii se constat nevromul proximal format prin proliferarea axonal anarhic, prin
esut cicatricial, precum i o degenerare retrogad de ctiva centrimetri.
14.7.2.Regenerarea apare la nivelul extremitii proximale a nervului secionat, la 1-3 zile
de la traumatism prin neoformare axonal terminal (prelungirea axonului de-a lungul
axului su) i prin emiterea de colaterale de neoformaie, dac apare esutul cicatricial ce
constituie un obstacol. Se apreciaz grosolan prin testul Tinel: percuii distal de leziune
induc n caz c regenerarea este prezent parestezii n teritoriul distal al nervului. n caz
de axonotmesis sau dup sutura nervului regenerarea continu n fragmentul distal al
nervului secionat celule Schwann proliferareaz din ambele capete ale leziunii
nervoase orientnd creterea axonal - dupa un timp ( 6 sptmni) n funcie de: felul
traumei, prezena infeciei, amploarea cicatricii locale. Se consider c tubii endoneurali

16

rmn permeabili timp de un an de la leziune, permind regenerarea nervoas, dup

care ei se ngusteaz progresiv prin depunere de colagen.
14.7.3.Pe de alt parte aprecierea evoluiei unei leziuni nervoase se stabilete pe
competiia ntre viteza de crestere axonal n medie 1 mm/zi (Seddon) - caracteristic
fiecrui nerv, perioada de laten pn la ptrunderea axonilor n captul distal al
nervului i limita de timp n care tubii endoneurali mai sunt permeabili sau placa neuromotorie funcioneaz (20-24 luni). Rezultatul funcional depinde i de capacitatea
creierului de a se adapta impulsurilor aferente inadecuate ce corespund nealinierii
axonale la locul de sutur aceasta st la baza conceptului actual de reeducare
senzorial.
14.7.4.Regenerarea axonal depinde de: topografia leziunii - leziunile proximale ale
nervilor periferici recupereaz mai repede dect leziunile distale, tipul fibrelor ce
caracterizeaz nervul respectiv: predominent motor (radialul, cruralul) cu pronostic mai
bun dect nervii micti (medianul, cubitalul), unde confuzia n timpul regenerrii axonale
este posibil: axonii motori pot trece n tubii endoneurali de fibre senzitive, de felul
regenerrii la nivelul plcii motorii: fibre pentru agoniti pot ajunge la antagoniti
afectnd pronosticul. Regenerarea axonal se apreciaz clinic, electromiografic, prin teste
sudorale, vazo - motorii.
14.7.5.Protecia tegumentului, a muchilor i a articulaiilor pentru evitarea tulburrilor
trofice, a contracturii muchiului afectat, a anchilozele articulare. De aceea se recomand
masajul muchilor, mobilizarea pasiv a articulaiilor.
14.7.6.Precizarea corect a tipului de leziune n traumatismele nchise ntre axonotmesis
i neurotmesis. Rezecia nejustificat a nervului este evitat prin utilizarea studiilor
electrice intraoperatorii Kline 1991, care folosesc stimularea bipolar i electrozi de
nregistrare a potenialului de aciune. Absena acestuia n segmentul nervos explorat
impune rezecia leziunii.
14.7.7.Restabilirea continuitii anatomice a nervului se face per primam doar n cazul
secionrii accidentale a unui nerv periferic intraoperator. Dei sutura per primam nu se
face pentru c: epinervul este mai puin rezistent la sutur imediat dup traumatism, riscul
infeciei, lipsa personalului i a instrumentarului adecuat, n cazul unei plgi cu interesare
nervoas este util identificarea i fixarea capetelor nervoase, care altfel se pot retracta.
Sutura per secundam se face dup vindecarea aseptic a plgii, la 21-30 zile de la
traumatism.
14.7.8.Este obligatorie utilizarea instrumentarului microchirurgical, a microscopului
operator, a coagulrii bipolare. Nervul trebuie expus pe o suprafa larg, ceea ce
permite mobilizarea capetelor nervoase, dar i respectarea excursiei longitudinale a
nervului n timpul micrilor, excizia esuturilor cicatriciale pn se ajunge la esut
sntos, disecia nervului va fi suficient evitnd devascularizaia lui.
14.7.9.Exist tehnici diferite de sutur adaptate tipului de nervi (monofasciculari - un
fascicul cu muli axoni ex: ramul terminal al nervilor digitali, oligofasciculari - axoni
micti senzitivi i motori ex: nervul cubital la cot, polifasciculari - multe fascicule mici la
locul de seciune). Astfel sutura se poate face: prin anastomoza capetelor nervoase cap la
cap utiliznd sutura epinervului cu fire separate sau n surjet (util nervilor
monofasciculari i polifasciculari), sutura interfascicular (util tipului oligofascicular Milesi), grefa nervoas (homogrefa, respectiv autogrefa cu segment de nerv prelevat din
nervul sural, nervii cutani antibrahiali; captul distal va avea o grosime de 2-5 mm).

17

Nu exist o metod universal de sutur n caz de transseciune a nervului, de asemenea

nu exist nici o dovad clinic sau experimental asupra superioritii unei tehnici de
sutur. Nervii membrului superior sunt polifasciculari n poriunea superioar a braului,
oligofasciculari la nivelul antebraului i monofasciculari la nivelul minii. O alt
trstura anatomic este excursia longitudinal a nervului. De exemplu n cazul suturii
nervului median n 1/3 distal a antebraului este necesar utilizarea unei grefe nervoase
de 15 mm pentru a facilita micrile de flexie i extensie a minii pe antebra.
Sutura epineural (fig.3) are avantajele urmtoare: se poate face att n segmentele
proximale, ct i distale ale nervului, se execut uor, implic o disecie nervoas minim,
este tehnica de sutur ce ofer rezistena maxim la traciune, implic pstrarea alinierii
tubilor endoneurali din captul proximal i distal, ca i respectarea vascularizaiei
epineurale. Dezavantajele metodei: este o sutur a ntregului nerv, care poate ascunde
nealinierea corespunztoare a capetelor nervoase.
Sutura interfascicular este potenial mai precis dect sutura epineural pentru
considerentul teoretic al unei alinieri mai precise a fasciculelor nervoase, mai ales pentru
fibrele motorii, fiind de preferat n segmentele distale ale nervilor periferici, unde exist o
definire precis a fibrelor nervoase, mai ales a fibrelor motorii. Dezavantajele metodei
sunt legate de trauma operatorie a fibrelor nervoase, materialul de sutur suplimentar ce
poate genera cicatrici postoperatorii.
Arhitectura fascicular a nervului, nivelul traumei, calitatea esutului epineural dicteaz
alegerea tehnicii. Uneori se folosesc ambele tehnici de sutur sau sunt situaii cnd doar
una din tehnici poate fi folosit (Milesi 1990).
14.7.10.ndiferent de tehnica adoptat se recomand respectarea orientrii fasciculare
pentru a permite trecerea axonilor din tubul endoneural proximal n cel distal, evitarea
suturii n tensiune a capetelor nervoase.
14.7.11.Se folosesc fire de sutur din nylon 8.0 9.0, clei de fibrin, laserul cu argon (ce
permite conversia hematiilor dupa absorbia derivaiilor de porfirin ntr-un adeziv) sau
dioxid de carbon (realizarea unui film de fibrin adeziv), tehnica tubulrii (Gluck 1880),
interpunerea de muchi. n cazul nevromului, dup secionarea acestuia cu lama de ras,
dac din cauza lipsei substanei nervoase nu se pot apoziiona capetele nervoase se poate
recurge la transpoziie nervoas (ex: cubitalul), grefa autolog (fig.4) cu nerv sural,
cutan femural lateral, nervul cutan antebrahial, nervul cutan antebrahial lateral sau
ramul cutan posterior al nervului ulnar; allogrefe (ce depind de statusul de
histocompatibilitate al donatorului i al gazdei), grefe nervoase libere vascularizate (Ham
1976) utile dac lipsa de substan nervoas este de peste 10 cm. Tehnicile de viitor fiind
elongaia nervului, chirurgia celulei nervoase
14.7.12.Rezultatele neurorafiei difer dup autor, metoda i instrumentarul folosit,
folosind tehnica microchirurgical se obtin rezultate bune n 94% din cazuri.
14.7.13.Recuperarea intens postoperatorie pentru evitarea atrofiilor musculare, a
anchilozelor, pasiv, dar i activ este obligatorie.
14.7.14.n cazul leziunilor posttraumatice nervoase definitive, corectarea deficitelor
motorii se poate face prin transpoziii, artrodeze, eventual chiar pentru o reinserie social
optim proteza membrului afectat.

18

Fig. 3 Sutur epineural a fibrei nervoase

Fig 4. Modaliti de grefe autologe n 1/3 distal a antebraului

14.8.Paraliziile posttraumatice de plex brahial apar prin elongaie sau dup plgi
penetrante. Este de remarcat c majoritatea traumatismelor de plex brahial indic
maximum deficit la debut. Paraliziile posttraumatice de plex brahial sunt:
14.8.1.paralizii posttraumatice de plex brahial prin ruptura fibrelor - leziunea este
postganglionar, deci att fibrele senzitive, ct i cele motorii sunt interesate n
degenerarea wallerian.
14.8.2.paralizii posttraumatice de plex brahial prin avulsia fibrelor - leziunea este
preganglionar, deci proximal de ganglionul spinal, iar fibrele senzitive distale menin
conductivitatea fr a fi implicate n degenerarea wallerian, spre deosebire de fibrele
motorii care sunt afectate. Argumente pentru o leziune preganglionar: sindromul Horner
(o leziune preganglionar ntrerupe fibrele comunicante albe), paralizia muchilor
serratus anterior - nervul toracic lung i a romboizilor - nervul dorsal scapular, durerea
neuropat precoce este un argument pentru avulsia nervului, EMG peste 3 sptmni
indic poteniale de denervare n muchii paraspinali prin absena input-ului neural,
decelarea potenialelor nervoase de aciune senzoriale normale chiar n teritorii
anestezice - dovad ca axomul i ganglionul spinal sunt intaci, prezena meningocelului
pe mielografie poate sugera diagnosticul.

19

14.8.3.Leziunile de plex brahial n 1/3 din cazuri se nsoesc i de leziuni vasculare

asociate.
14.8.4.n identificarea componentelor plexului brahial afectat, anamneza este util pentru
a preciza poziia braului n accident: braul tras n jos - trunchiul superior este afectat,
braul tras lateral - trunchiul lateral, braul tras n sus - trunchiul inferior.
14.8.5. n clinic se ntlnesc:
-paralizia complet a plexului brahial: atitudinea membrului este "n limb de clopot":
membrul superior este balant pe lng corp, nu se constat micri active, reflexele sunt
abolite, atrofia muchilor este global, uneori tulburri trofice i cianoz.
-paralizia poriunii superioare a plexului, de tip Duchenne-Erb - interesnd rdcinile
C5-C6, prin accidente de motociclet, traumatisme obstetricale n expulzie. Se constat
paralizia i atrofia muchilor deltoid, biceps, brahial anterior, lung supinator, marele
dorsal, marele pectoral, marele dinat. Micrile sunt abolite sau limitate n articulaia
scapulo-humeral, dar cele n articulaia carpian i a degetelor este posibil, cu tulburri
de sensibilitate n teritoriul nervilor lezai.
-paralizia de tip mijlociu n leziunea rdcinii C7, ntlnit rar izolat, implic teritoriul
nervului radial asociat uneori cu leziunea nervului axilar.
-paralizia de tip inferior, de tip Klumpke-Dejerine, prin leziunea C 8-T1, implic
predominenent muchii inervai de nervii median i ulnar, uneori i sindrom Claude
Bernard Horner prin interceptarea fibrelor simpatice ale ganglionului cervical superior.
Paralizia de plex brahial la nou nscui are o inciden de 0,3-2/1000 nou nscui, este
predominent de tip superior C5-C6; paraliziile de tip superior i inferior se constat n
20%, paraliziile de tip inferior sunt rare 2%; leziunile bilaterale sunt ntlnite n 4%.
Majoritatea paraliziilor de plex brahial la nou nscui se remit spontan n 90-95%.
14.8.6.nvestigaii paraclinice
-rx. col cervical - n prima zi de la accident, poate indica o fractur cervical cu avulsia
procesului transvers C4-C7
-rx. apex pulmonar pentru a evidenia prima coasta - fractura primei coaste se nsoeste
adesea de lezarea trunchiului inferior i de leziuni vasculare importante
-rx. cord pulmon pentru a exclude o paralizie a diafragmului
-electromiograma se va efectua dup 3 saptmni de la accident pentru muchii perferici
i para spinoi (de exemplu romboidul este inervat de n. scapular dorsal C 5). Se poate
dovedi denervare pe muchii care clinic sunt paralizai.
-determinarea vitezei de conducere nervoas,
-determinarea potenialelor evocate somato-senzoriale permit diagnosticul diferential
ntre o leziune preganglionar, de cea postganglionar.
-la 8 sptmni de la accident mielografie, explorare prin RM (Nagano 1989): se pot
evidenia pseudomeningocele, contuzie medular asociat, chiar avulsie radicular (fig.5)

20

Fig 5 Explorare prin RM n avulsiile radiculare

14.8.7.Tratamentul in leziunile de plex brahial posttraumatice
14.8.7.1.conservator:
-la pacienii care se prezint la medic dup un an,
-la cei cu leziuni multiple proximale,
-n caz de leziuni ale plexului brahial inferior i mediu la aduli: acestea sunt i
contraindicaiile gestului chirurgical,
-n leziunile prin traciune cu interesare postganglionar incomplete, n leziunile prin
arm de foc care de obicei nu secioneaz nervii.
Se va aprecia remisiunea deficitului proximal, utiliznd tratament conservator/fizioterapic
dup primele 3-5 luni de la accident, n caz de persisten a simptomatologiei se
recomand explorarea chirurgical.
14.8.7.2.chirurgical:
-se adreseaz cazurilor cu deficite progresive, expresie frecvent a leziunilor vasculare:
pseudoanevrism, fistul arterio-venoas, hematom, care trebuie explorate imediat
-n leziunile iatrogene induse de bisturiu se recomand explorarea n primele 72 ore i
sutura fr tensiune;
-n leziuni complete (fr ameliorare clinic sau EMG n 2-5 luni, ce excepia leziunilor
de plex brahial inferior care sunt fr indicaie neurochirurgical),
-n leziunile incomplete ce nu rspund la tratamentul medical,
-n cazul nevroamelor n continuitate,
-n cazul durerilor severe rezistente la tratamentul medicamentos, precum i n caz de
cauzalgie.
14.8.6.3.Tehnicile chirurgicale sunt:
-abordul direct: neuroliz, neurorafie prin apoziie primar a capetelor nervoase, gref;
-neurotizare: intraplexal (nervul toracic lung, subscapular), extraplexal (nervi
intercostali, spinalul accesoriu),
-transpoziii musculotendinoase (ex: trapezul i latissimus dorsi pe deltoid, tricepsul pe
biceps),
-artrodeza umrului,

21

-amputaia,
-tratamentul durerii prin deaferentare: neuroliz, DREZ (dorsal root entry zone ce
vizeaz distrugerea neuronilor din cornul dorsal medular de la stratul 1 la 5, folosind
tehnica microchirurgical cu coagulare bipolar, termocoagularea prin radiofrecven,
laserul, ultrasunetele), stimularea nucleului ventro-lateral talamic.
Tratamentul chirurgical precoce se recomand n avulsiile radiculare (fig.6.), ca i n
cazurile selecionate de explorare a plexului brahial (Magalon 1988, Narakas 1993). n
leziuni contuze se recomand tratamentul per secundam la 2-4 sptmni, ceea ce
permite delimitarea esutului neural sntos.

Fig. 6 Aspecte intraoperatorii n avulsiile radiculare

n explorarea ramurilor nervoase se recomand electrostimularea bipolar i nregistrarea
potenialului de aciune nervoas. Rezultatele cele mai bune la sutur sunt ale trunchiului
superior, ale fasciculului lateral, ale nervilor: axilar, radial, musculocutan.
Pronosticul depinde de: vrst, cauza i tipul de leziune (leziuni infraclaviculare au un
pronostic mai bun dect cele supraclaviculare, iar la nivel supraclavicular rdcinile
proximale suturate au un pronostic mai bun dect cele distale), momentul operator,
tehnica folosit, numrul i lungimea grefelor.