FIZIOPATOLOGIE

AMG - SEMESTRUL II
Dr. Ghigolea Adrian-Bogdan [MD, PhD]
Cuprins
1. Fiziopatologia reactiei inflamatorii
2. Fiziopatologia tulburarilor de termoreglare
3. Fiziopatologia aterosclerozei si a bolii coronariene
4. Fiziopatologia insuficientei cardiace
5. Fiziopatologia disfunctiilor ventilatorii
6. Fiziopatologia seriei eritrocitare (anemii, policitemii)
7. Fiziopatologia seriei leucocitare (maligne, non-maligne)
8. Fiziopatologia hemostazei
9. Fiziopatologia aparatului reno-urinar
10. Fiziopatologia afectiunilor tubului digestiv si ale glandelor anexe
11. Fiziopatologia metabolismului glucidelor
12. Fiziopatologia metabolismului lipidelor.
Ateroscleroza si boala coronariana
Cursul 3.
Ateroslceroza
Ateroscleroza (ATS)
 Boala cronica a endoteliului arterial (intima)
determinata de un proces inflamator cronic cu grad
redus, responsabil de:
 obstructiasi ingustarea progresiva a lumenului arterial
 ingorsarea si rigidizarea peretilor arteriali

 Obstructia partiala prin placa de aterom

 Obstructia completa prin placa de aterom + tromb
Localizarea aterosclerozei

Arterele mari Arterele medii

 Aorta abdominala  Aa. coronariene

 Aa. carotide  Aa. cerebrale
 Aa. iliace  Aa. mezenterice
 Aa. membrelor
inferioare
Factorii de risc pentru ATS

INFLUENTABILI NEINFLUENTABILI
 Fumatul  Varsta:
 Hiperlipidemia  B ≥ 55 ani
 DZ  F ≥ 65 ani
 HTA  Sexul M
 Obezitatea abdominala
 Predispozitia genetica = AHC
 Sindromul metabolic
de BVC precoce la rudele de
 Sedentarismul gradul I, cu debut:
 Stresul psihic (insomnia, depresia)  la M < 45 ani
 Abuzul cronic de alcool  la F < 55 ani
Etapele formarii placii de aterom
 Intre 0 – 20 de ani:
1. Lezarea endoteliului arterial ⇢ Disfunctie endoteliala
2. Formarea striatiunilor lipidice ⇢ Agregate de celule spumoase
 Intre 20 – 40 de ani:
3. Formarea placilor de aterom mature ⇢ Obstructie arteriala partiala
 Peste 40 de ani:
4. Aparitia leziunilor complicate ⇢ Obstructie arteriala totala
“Agresiunea” endoteliala

Factori de agresiune Mecanism

 Toxici:  Formarea si depunea la
 fumatul nivel subendotelial a
 hiperglicemia particulelor de LDL-
 hiperlipidemia colesterol modificate (LDLm)
 Mecanici: prin procese de:
 HTA  oxidare (fumat, hiperlipidemie)
 Imunologici:  glicozilare (hiperglicemie)
 CK proinflamatorii
1. Disfunctia endoteliala
 Reprezinta alterarea functiilor protectoare ale endoteliului
arterial ca urmare a producerii unor microleziuni, sub
actiunea factorilor de agresiune
 Functiile endoteliale alterate sunt:
a. Alterarea functiei vasomotorii
b. Alterarea functiei anti-trombotice
c. Alterarea functiei anti-proliferative
d. Pierderea functiei de bariera inalt selectiva
e. Alterarea functiei anti-inflamatorii
1a. Alterarea functiei vasomotorii

Mecanism Consecinte

 Scad NO si PGI2 care Vasoconstrictie locala

au rol vasodilatator ⇒Alterarea autoreglarii
 Cresc ET-1 si TxA2 care fluxului sangvin local
au rol vasoconstrictor prin mecanism
vasodilatator
endotelial
1b. Alterarea functiei anti-trombotice

Mecanism Consecinte

 Scad PGI2 si NO cu rol  Cresc aderarea si

antiagregant agrearea plachetelor la
 Cresc TxA2 si ET-1 cu endoteliu
rol pro-agregant ⇒ Formarea de
microtrombi
1c. Alterarea functiei anti-proliferative

Mecanism Consecinte

 Scade NO cu rol anti-  Creste proliferarea si

proliferativ migrarea celulelor
musculare netede
 Creste ET-1 cu rol pro- vasculare (CMNV)
proliferativ ⇒ Acumularea
subendoteliala de
CMNV
1d. Pierderea functiei de bariera inalt selectiva

 Creste permeabilitatea endoteliului pentru

particulele de LDLc
⇒ Acumularea subendoteliala de LDLm:
 subforma libera
 captate de macrofage si CMNV care devin

⇒ celule spumoase
! Macrofagele din spatiul subendotelial care exprima receptori pentru
particulele LDL se numesc receptori de tip „scavenger” (pentru „gunoaie):
- nu au importanta in conditii fiziologice
- au expresie crescuta in boala aterosclerotica
1e. Alterarea functiei anti-inflamatorii

Mecanism Consecinte
Recrutarea continua la nivel
 Creste expresia 
subendotelial de celule
moleculelor de inflamatorii:
 Monocite ce devin macrofage
adeziune endoteliala  Limfocitele Th1 = intretin
activitatea macrofagelor
 Creste eliberarea de
⇒ Inflamatie cronica
CK pro-inflamatorii de grad redus
⇒ Evolutie spre ATS complicata
2. Formarea striatiunilor lipidice
Monocitele se diferentiaza in CMNV migreaza subedotelial
macrofage active si devin CMNV active

Fagociteaza particulele LDLm

Prin agregarea CELULE SPUMOASE Prin apoptoza (moarte

celulelor spumoase celulara programata)

STRIATIUNI LIPIDICE: Nucleul lipidic central al placii

 la suprafata endoteliului: de aterom
 trombocite aderate

 sub endoteliu:

 celule spumoase agregate

 limfocite Th
Evolutia striatiunilor lipidice
 Striatiunile lipidice:
 pot evolua catre placa de aterom matura in prezenta
factorilor de risc

 pot ramane statice sau chiar regresa parital in urma

indepartarii factorilor de risc
3. Formarea palcilor de aterom mature
Macrofagele active , CMNV active, Th1, Celule ENDOTELIALE Depozitarea calciului la
nivelul placilor de
CK proinflamatorii Factori de crestere aterom

Creste recrutarea monicitelor Creste proliferarea si migrarea

la nivel subendotelial CMNV la nivel subendotelial

Creste formarea celulelor

spumoase care sufera Productie de matrice
apoptoza extracelulara

Nucleu lipidic central Capsula fibroaza sau invelisul

extern fibros
CALCIFICAREA
PLACA DE ATEROM MATURA PERETELUI
ARTERIAL
Evolutia placii de aterom
1. ∼ Numarul de celule spumoase
⇒ determina marimea nucelului lipidic central
2. ∼ Numarul de celule inflamatorii
⇒ secreta
enzime care scad grosimea invelisului extern fibros
(metaloproteinaze matriciale)
3. ∼ Numarul de firboblasti
⇒ secreta colagen care creste grosimea invelisului extern fibros
4. Aparitia leziunilor ATS complicate
Placa STABILA:
1. Nucleu central lipidic redus
2. Nr. redus de celule inflamatorii
3. Invelis extern fibros gros

Obstructie arteriala partiala

ISCHEMIE CRONICA

Asimptomatica in repaus Simptomatica la efort

Necesarul O2 < Oferta O2 Necesarul O2 > Oferta O2

Ex.: Criza anginoasa

AVC ischemic tranzitor
4. ATS complicata – placa vulnerabila
Placa VULNERABILA:
1. Nucleu central bogat in lipide
2. Nr. crescut de celule inflamatorii
3. Invelis extern fibros subtire
4. Neoangiogeneza in placa

Placa complicata
Placa de aterom rupta Hematom in placa
+ tromb

Obstructie arteriala totala Vindecare prin FIBROZA

ISCHEMIE ACUTA Obstructie arteriala
partial AGRAVATA
Simptomatica in repaus
Oferta O2 < Necesarul O2 Simptomatica
Ex.: IMA, AVC la eforturi mici
Boala coronariana
Boala cardiovasculara (BCV)
 Este derminata in principal de ATS
 Curinde:
1. Boala crononariana (aa. coronare)
2. Boala vasculara cerebrala (aa. carotide si cerebrale)

3. Boala arteriala mezenterica (aa. mezenterice)

4. Boala arteriala periferica (aa. iliace + membrele inf.)

Boala coronariana (BC)
 Boala cronica a endoteliului coronarian
determinata de dezechilibrul dintre
oferta de O2 si necesarul de O2
 Are drept consecinta ischemica miocardica
⇒cardiopatie ischemica
Dezechilibrul balantei O2 miocardic

Scaderea ofertei de O2 Cresterea necesarului O2

1. Obstructia coronariana ATS 1. Cresterea postsarcinii
2. Spasmul aa. coronare mari
3. Alterarea difuziunii O2 la 2. Cresterea frecventei
nivelul inimii prin hipertrofie cardiace (tahicardii
ventriculara severa
majore)
4. Hipoxemia prin:
 insuficienta respiratorie 3. Cresterea contractilitatii
 compusi patologici ai Hb (inotropismului)
 anemii severe
5. HipoTA severa (soc circulator)
Fiziologia circulatiei arteriale coronariene
1. Fluxul sangvin al arterei coronare stangi este maxim in
timpul diastolei ventriculare, dependent de:
 presiunea de perfuzie coronariana din diastola ventriculara
 durata diastolei ventriculare
2. Fluxul sangvin din regiunea subendocardica a a. cor
stangi depinde si de presiunea intraventriculara care
comprima circulatia subendocardica:
 Flux coronarian scazut = Sistola ventriculara ⇒ pres. maxima
 Flux coronarian crescut = Diastola ventriculara ⇒ pres. minima
Oferta de O2
 Depinde de marimea fluxului sangvin coronar in
timpul diastolei ventriculare, dependent de:
1. Presiunea de perfuzie coronara in timpul diastolei
ventriculare (PPC):
 PPC = PDAo – PED = 75 mmHg (PDAo = 80 mmHg, PED = 5 mmHg]
2. Durata diastolei ventriculare
 determina timpul alocat perfuziei stratului subendocardic al
ventriculului stang
Cauzele scaderii ofertei de O2
A. Scaderea PDAo:
1. Obstructia coronariana prin placa de aterom
2. Spasmul arterelor coronare mari
3. HipoTA severa in socul circulator
B. Cresterea PED si scaderea difuziunii O2 in miocard:
4. Hipertrofia ventriculara concentrica
C. Scurtarea diastolei ventriculare:
A. Cresterea FC in tahicardii majore (FC > 140 b/min)
Necesarul de O2
 Depinde de marimea consumului de O2 in timpul
sistolei ventriculare - variaza direct proportional cu:
1. Postsarcina = forta care se opune ejectiei sangelui in
timpul sistolei ventriculare:
 din Ao pentru VS | din AP pentru VD
2. Frecventa cardiaca = nr. de sistole ventriculare / min
3. Contractilitatea (inotropismul) = forta de contractie in
timpul sistolei ventriculare
Cauzele cresterii necesarului de O2
1. Cresterea postsarcinii (HTA):
 HTA pentru VS
 HTP pentru VD
2. Cresterea frecventei cardiace (FC > 140 b/min)
 Stimularea S-A excesiva: Efort fizic
Stres
Fumat
Expunere la frig/vant
 Tahiaritmii (focare ectopice)
3. Cresterea contractilitatii (factori inotrop +)
 Stimularea S-A excesiva
 Medicatie simpatomimetica (Ex.: amfetamine)
Mecanismele ischemiei miocardice

1. Obstructia coronariana din ateroscleroza

2. Alterarea tonusului vascular

1. Obstructia coronariana ATS
 Obstructia prin placa de aterom intereseaza
preferential arterele coronare mari = subepicardice
 Consecintele hemodinamice depind de rezerva
vasodilatatorie de la nivelul arterelor coronare mici
(subendocardice)
 Ischemia in teritoriul unei a. cor. mici trebuie sa determine
activarea a 2 mecanisme cu efect vasodilatator local:
 METABOLIC: creste formarea de adenozina in miocardul ischemic
 ENDOTELIAL: creste secretia NO din endoteliul coronar ischemic
Reducerea rezervei coronariene vasodilatatorii

Etapa 1. Lumen arterial < 80% din VN Etapa 2. Lumen arterial < 20% din VN

Scaderea progresiva a rezervei “Epuizarea“ rezervei vasodilatatorii

vasodilatatorii coronariene coronariene ⇒STENOZA CRITICA

ANGINA PECTORALA DE EFORT ANGINA PECTORALA DE REPAUS

Se dezvolta circulatie colaterala Circulatia coronariana este insuficienta
in jurul obstructiei ⇒ necesita revascularizare!
2. Alterarea tonusului vascular
Cauze Consecinte hemodinamice
1. Hiperactivitatea S-A ⇢ cresterea SPASMUL CORONARIAN:
raspunului vasoconstrictor la nivelul 1. Localizat la nivelul arterelor coronare
arterelor coronare mari mari (subepicardice)
(subepicardice) prin ↑ nr. receptorilor 2. Nu poate fi anulat de rezerva
⍺1-adrenergici vasculari vasodilatatorie de la nivelul arterelor
2. Disfunctie endoteliala ⇢ scaderea mici (subendocardice)
raspunsului vasodilatator la nivelul a.
arterelor coronare mici
(subendocardice) prin dereglarea
balantei endoteliale: ↓NO / ↑ET-1
Efectele ischemiei miocardice
DEFICITUL O2

Inhibitia oxidarii substratului Activarea gicolizei

energetic (acizi grasi, glucoza)

DEFICIT ENERGETIC

Deficitul pompelor ionice Hiperproductie de acid lactic

Pompa Na/K Pompa Ca Stimluarea Scade

terminatiilor contractilitatea
Tulburari de Scade relaxarea senzitive miocardica
repolarizare miocardica simpatice
Modificari ECG Disfunctie Durere Disfunctie
(Segment ST) diastolica cardiaca sistolica
Diagnosticul bolii coronariene
1. Durata manifestarilor clinice:
 Specifice:
 Durerea anginoasa
 Palpitatii (tulburari de ritm)
 Dispnee, ameteli (scaderea DC)
 Nespecifice = efectele stimularii:
 simpatice: anxietate, piele palida si rece, transpiratii
 parasimpatice: greata/varsaturi, slabiciune
2. Modificarile segmentului ST / ECG:
 subdenivelare ⇔ leziune subendocardica | supradenivelare ⇔ leziune transmurala
3. Evolutia in dinamica a markerilor de ischemica/necroza miocardica:
 Troponinele cardiace | CK-MB
Durerea anginoasa
 Localizare precordiala / retrosternala iradiata:
 Tipic = umarul, bratul, antebratul stang
 Atipic: umarul, bratul, antebratul drept
mandibula
epigastru
interscapular
 Durata: < 20 min. in criza anginoasa
> 20 min. in infarctul miocardic
 Caracter = repetitiv (declansata in aceleasi conditii)
 Cedeaza sau nu la repaus si/sau NTG (vasodilatatie cor.)
Formele clinice de BC
A. ISCHEMIA CORONARIANA CRONICA
 Angina pectorala stabila
B. SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE
 Angina pectorala instabila: de repaus
Prinzmetal
 Infacrtul miocardic acut: STEMI
Non-STEMI
 Moartea cardiaca subita
A. Ischemia cronica – angina pectorala stabila
Localizarea Caracterul Durata Leziuni Markeri de
ischemiei ischemiei ischemiei celulare necroza
Negativi la 2
Subendocardica Tranzitorie 3 – 5 min. Reversibile
determinari
 Cauze: creste necesarul O2 > oferta O2
 pe fond de obstructie partiala a arterelor coronare prin placa de
aterom stabila
 declansata de stimularea S-A excesiva:
o efort fizic, expunerea la frig/vant, fumatul excesiv, postprandial
 Caracteristicile durerii = raspuns la repaus si/sau la
administrarea de NTG sublingual
 ECG = subdenivelare tranzitorie ST
 ECG normal intre crize obligatorie proba de efort
B. Ischemia acuta – angina pectorala instabila
Localizarea Caracterul Durata Leziuni Markeri de
ischemiei ischemiei ischemiei celulare necroza
Subendoteliala Negativi la 2
Prelungita <20 min. Reversibile
sau transmurala determinari
 Cauze: scade oferta O2 < necesarul O2 prin:
 obstructie coronariana subtotala = placa de aterom complicata ±
vasospasm
 tromb plachetar labil (autoliza in 10 – 20 min.)
 Forme clinice:
 Angina de repaus = leziune subendocardica prin placa de aterom
complicata ⇒ subdenivelare ST
 Angina varianta Prinzmetal = leziune transmurala produsa prin spasm
coronarian ⇒ supradenivelare ST
B. Ischemia acuta – infarctul miocardic acut
Localizarea Caracterul Durata Leziuni Markeri de
ischemiei ischemiei ischemiei celulare necroza
Subendocardica Pozitivi la 2
Persistenta >20 min. Ireversibile
sau transmurala determinari
 Cauza: scade oferta O2 < necesarul O2 prin:
 obstructie coronariana totala = placa de aterom complicata ± vasospasm
 tromb plachetar stabil
 Caracteristicile durerii:
 severa = gheara (semnul Levine)
 nu cedeaza la repaus si/sau NTG
 ECG: subdenivelare ST = Infarct tip Non-STEMI (fara unda Q de necroza)
supradenivelare ST = Infarct tip STEMI (cu unda Q de necroza)