Ateroscleroza

managementul riscului cardiovascular total

Introducere
Part 1
Part 2 T ipu ri de v a s e s a n g u in e
Part 3
Sd. metabolic
Tratament
● Artere
Concluzii
– aa. de tip elastic: aorta și vasele mari
– aa. de tip muscular: cele mai mici
artere
● Arteriole: cele mai mici elem. ale sist. arterial
● Capilare: cele mai mici vase
● Venule
● Vene
Introducere
Part 1
Part 2 S t ru c t u ra n o rm a lă
Part 3
Sd. metabolic
Tratament
Concluzii
endoteliu
intima, f. subțire
L E interna
media
L E externa
adventiția
Introducere

De fin i ţii
Definiţii
Part 2
Part 3
Sd. metabolic
Tratament
● Arterioscleroza: modificări legate de vârstă
Concluzii caracterizate prin indurarea şi îngroşarea
peretelui arterial. Pot fi:
– Cu hipertrofia predominant a mediei şi
modificări minime ale lumenului
– Cu hipertrofia predominant a intimei,
cu dezvoltare asimetrică şi
endoluminală, cu reducerea
lumenului şi clinică de ischemie
Introducere

De fin i ţii
Definiţii
Part 2
Part 3
Sd. metabolic
Tratament
● Arterioloscleroza: îngroşarea peretelui
Concluzii vasului prin fibroză şi degenerescenţă
hialină. Poate fi:
– Ca atare, la nivel renal şi visceral în
HTA şi DZ
– Cu leziuni de necroză fibrinoidă în HTA
malignă (accelerată)
Introducere

De fin i ţii
Definiţii
Part 2
Part 3
Sd. metabolic
Tratament ● Arterioscleroza mediocalcară Mönckeberg:
Concluzii
afecţiune degenerativă însoţită de calcificări
la nivelul mediei. D O la nivelul arterelor mari
ale membrelor inferioare. Se întâlnaşte:

– La vârstnici
– În DZ, unde se corelează cu niveluri
ridicate ale albuminuriei
Introducere

De fin i ţii
Definiţii
Part 2
Part 3
Sd. metabolic
Tratament
Concluzii ● Ateroscleroza: un proces de arterioscleroză
focală interesând arterele de calibru mare şi
mediu, cu evoluţie endoluminală, cu afectare
importantă a intimei şi acumulare
subintimală de lipide oxidate, elemente
figurate sanguine, celule musculare netede,
fibre colagene, calciu. Este procesul de
îmbătrânire fiziologică al vaselor sanguine.
Introducere

A n a to m ie pa t o lo g ic ă
Definiţii
Morfologie
Part 3
Sd. metabolic ● Leziuni preaterosclerotice:
Tratament
Concluzii – Îngroşări fibromusculare ale intimei
– Striuri lipidice
● Placa aterosclerotică simplă: formată din zona
centrală-aterom şi zona de scleroză periferică (1:9).
– Ateromul: 3/4 colesterol + 10% LT + 30% fmn
+ 60% macrofage
– Zona de fibroză: 10% LT + 30% macrofage +
60% fmn. NU! fibroblaşti!
Introducere

A n a to m ie pa t o lo g ig ă
Definiţii
Morfologie
Part 3
Sd. metabolic ● Placa aterosclerotică complicată:
Tratament
Concluzii – ulceraţia
– hematomul
– Tromboza:
● Embolie de tip arterio-arterial

● Ocluzia vasului
● Încorporarea trombului cu ↓ lumen
– Obstrucţia vasului
– Anevrism (degenerescenţa mediei sub placă)
– Calcificare
 Scleroza arterială

Ateroscleroza Scleroza medio- Arterioloscleroza

Intima calcară Vase mici
Vase mari Media Tot peretele

hialină hiperplastică
 A s pe c t e m o rfo lo g ic e

striuri lipidice plăci fibrolipidice plăci ATS complicate

A s pe c t e m o rfo lo g ic e
 În g u s t a re a A T S
a u n e i a . c o ro n a re
Introducere

O rdin e a de a pa ri ție a A T S
Part 1
Part 2
Part 3
Sd. metabolic
Tratament 1. Aorta abdominală și vasele iliace
Concluzii
2. aa. coronare proximale (ADA > ACD > ACx)
3. Aorta toracică și aa. Femurale și poplitee
4. aa. Carotide interne
5. Sist. vertebro-bazilar (Willis) și aa. cerebrale
mijlocii
Introducere
Part 1
Part 2 V a s e a fe c t a te de A T S
Part 3
Sd. metabolic
Tratament
● Vase frecvent afectate:
Concluzii
aorta abdominală inferioară și vasele iliace >
aa. coronare > aorta toracică descendentă > ACI
și vasele poligonului Willis
● Vase rar afectate (exceptând ostiile):

aa. membrului superior (a. mamară internă, a.

radială) > aa. renale > aa. mezenterice > arcul
aortic
Introducere
Part 1
Part 2 F a c to ri de ris c pe n t ru A T S
Fct. de risc
Sd. metabolic
Tratament
Concluzii
● Orice factor asociat cu dublarea incidenței
evenimentelor ischemice a fost considerat factor
de risc pentru ATS

● Acești factori denotă asocieri statistice și nu

neapărat legături cauzale!
Introducere
F a c t o ri de ris c pe n tru A T S
Part 1
Part 2
Fct. de risc m a jo ri
Sd. metabolic
Tratament
Concluzii
nemodificabili potențial modificabili
● vârsta ● fumatul
● sex masculin ● dislipidemia
● AHC (< 55 ani M și ● HTA
< 65 ani F) ● diabet zaharat
● anomalii genetice
Introducere
F a c t o ri de ris c pe n tru A T S
Part 1
Part 2
Fct. de risc m in o ri, n e c u a n t ific a b ili
Sd. metabolic
Tratament
● obezitatea
Concluzii ● sedentarismul

● stressul, m.a. profesional (tipul A pers.)

● homocisteina

● deficitul hormonal post ginopauză

● aport excvesiv de carbohidrați

● alcool excesiv

● aport excesiv de grăsimi nesaturate

● apoproteina A
 introducere
Part 1
Part 2 S in dro m u l m e t a b o lic
Part 3
Sd. metabolic
Tratament Definiție:
Concluzii
Asocierea mai multor factori de risc metabolic
la același individ determinând un profil de risc
CVS particular. Pts. cu SM au un risc crescut de a
dezvolta BCI, BAP, AVC, DZ 2.
Element patogenic central: insulinorezistența.
SM este rezultatul interrelației: predispoziție
genetică – vârstă, sedentarism, obezitate,
dezechilibre hormonale – insulinorezistență.
 Introduction
Part 1
Part 2 S in dro m u l m e t a b o lic
Part 3
Sd. metabolic
Tratament SM include:
Concluzii
– insulinorezistență
– obezitate abdominală
– TA crescută
– dislipidemie aterogenă (TGL↑, HDL-col↓,
particule LDL-col mici și dense↑)
– status protrombotic (fibrinogen↑, PAI-1↑)
– status proinflamator (hs-CRP↑, homocisteina)
 Introduction
Part 1
Part 2 S in dro m u l m e t a b o lic
Part 3
Sd. metabolic
Tratament Diagnosticul SM:
Concluzii
– obezitate centrala (talieM>94 cm; talieF>80 cm)
+ oricare 2 din:
– TGL > 150 mg/dL
– HDL-col < 40 mg/dL (M); < 50 mg/dL (F)
– TA > 130 / 85 mmHg
– glicemie a jeun > 100 mg/dL sau TTGO pozitiv
sau DZ tip 2
 Introduction
Part 1
Part 2 S in dro m u l m e t a b o lic
Part 3
Sd. metabolic
Tratament Diagnosticul SM:
Concluzii
– obezitate centrala (talieM>94 cm; talieF>80 cm)
+ oricare 2 din:
– TGL > 150 mg/dL
– HDL-col < 40 mg/dL (M); < 50 mg/dL (F)
– TA > 130 / 85 mmHg
– glicemie a jeun > 100 mg/dL sau TTGO pozitiv
sau DZ tip 2
 Introduction
Part 1
Part 2 A t e ro g e n e za
Sd. metabolic
Patogenie
Tratament Teorii etiopatogenice:
Concluzii
– T. inflamatorie (Virchow, 1856)
– T. trombogenică (Rokitansky)
– T. insudaţiei lipidice (Anitschikow)
– T. monoclonală
– T. infecţioasă
– T. răspunsului arterial la agresiune
 Introduction
Part 1
Part 2 A t e ro g e n e za
Sd. metabolic
Patogenie
Tratament T. răspunsului arterial la agresiune
Concluzii

– I. Faza reacţiei endoteliale la microleziuni (faza

de activare endotelială)
– II. Faza de adeziune a monocitelor circulante
– III. Faza de denudare endotelială
 CVD Risk Factors and Endothelial
Dysfunction
Lipids Diabetes Blood pressure Smoking

Endothelium

Dysfunction

Vasoconstriction Cell adhesion Proliferation Lipid accumulation

and/or infiltration and clearance

Dzau VJ. J Cardiovasc Pharmacol. 1990;15(suppl 5):S59-S64.

 Lipids and endothelial dysfunction:
endothelial permeability
Shear stress
Monocyte- risk factors
macrophage

LDL-C

Foam cells
Endothelial
damage
Oxidation

Oxidized LDL

McLaughlin MA, Fuster V. Mt Sinai J Med. 1995;62:265-274.

 The genesis and evolution of the
atherosclerotic plaque: a closer look
Initiation
 Infiltration of LDL into
artery wall
 Oxidation of LDL,
 Involvement of monocytes
 Decreased endothelial
function

Endothelium
Normal Artery Dysfunction
 The genesis and evolution of the
atherosclerotic plaque: a closer look
Initiation Progression
 Infiltration of LDL into  Continued LDL infiltration,
artery wall oxidation and endothelial
 Oxidation of LDL, dysfunction
 Involvement of monocytes  Formation of foam cells
 Decreased endothelial  SMC migration & fibrous
function production
 Vascular inflammation and
formation of lipid core

Endothelium
Normal Artery Dysfunction Intimal
Thickening Atheroma
Formation
 The genesis and evolution of the
atherosclerotic plaque: a closer look
Initiation Progression Complication
 Infiltration of LDL into  Continued LDL infiltration,  Increased inflammation and lipid
artery wall oxidation and endothelial core
 Oxidation of LDL, dysfunction  Fewer SMCs and fibrous material
 Involvement of monocytes  Formation of foam cells  Unstable plaque formation and
 Decreased endothelial  SMC migration & fibrous rupture
function production  Plaque rupture leads to spilling of
 Vascular inflammation and plaque materials and acute
formation of lipid core thrombosis

Endothelium
Normal Artery Dysfunction Intimal
Thickening Atheroma Unstable Ruptured
Formation Plaque Plaque
 Atherosclerosis is a chronic, dynamic,
inflammatory disease of deadly consequence
Foam Fatty Intermediate Atheroma Fibrous Complicated
cells streak lesion plaque lesion/rupture

Endothelial dysfunction
From first decade From third decade From fourth decade

Smooth muscle Thrombosis

Growth mainly by lipid accumulation and collagen hematoma

Pepine C. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.

Introduction
Part 1
Part 2 T ra ta m e n tu l A T S
Part 3
Part 4
Tratament
Conclusion

Tratamentul ATS
=
Tratamentul riscului cardiovascular total
Introduction
Part 1
Part 2 T ra ta m e n tu l A T S
Part 3
Part 4
Tratament Măsuri nefarmacologice (stil de viață):
Concluzii
● Oprește fumatul
● Activitate fizică 30 – 45 min/zi
● Controlul greutății IMC < 25 kg/m2
● supraponderal/obez »» scade G cu 10%
● Circumferința taliei:
– M < 94 cm
– F < 80 cm
Introduction
Part 1
Part 2 T ra ta m e n tu l A T S
Part 3
Part 4
Tratament Măsuri nefarmacologice (stil de viață):
Concluzii
● Dieta:
– NaCl < 6 g/zi; < 4 g/zi (HTA, IC)
– Fibre > 30 g/zi
– Grăsimi < 30-35% din ratia calorică
– Grăsimi saturate < 10%
– Polinesaturate și ω-3 și ω-6 > 10%
– = acid linoleic > 2g/zi
Introduction
Part 1
Part 2 T ra ta m e n tu l A T S
Part 3
Part 4
Tratament Măsuri nefarmacologice (stil de viață):
Concluzii
● Dieta sanogenă:
– fructe și cereale proaspete
– cereale integrale [pâine]
– carne slabă, fructe de mare și pește gras
– lactate degresate și fermentate
– untdelemn de măsline
– vin roșu (resveratrol), alcool distilat 10-20 g/zi
Introduction
Part 1
Part 2 T ra ta m e n tu l A T S
Part 3
Part 4
Tratament Factori care îngreunează schimbarea
Concluzii stilului de viață:
● Nivelul educațional și economic scăzute
● Izolarea sau lipsa suportului social
● Stressul negativ la locul de muncă și acasă
● Depresie, anxietate sau ostilitate
● Indicații complexe sau confuze ale medicului
Introduction
Part 1
Part 2 T ra ta m e n tu l A T S
Part 3
Part 4
Tratament Măsuri farmacologice:
Concluzii
● Hipertensiunea arterială:
– < 130/80 mmHg + ”deeper” (-10% nocte)
– < 125/75 mmHg – DZ, proteinurie >1 g/24 h, IRC
– Medicamente recomandate: IECA, ARBS, CaBL,
Moxonidina (blocant RI2 central)!
– De evitat în prezența DZ sau sdr. metabolic: BBL,
diuretice tiazidice
Introduction
Part 1
Part 2 T ra ta m e n tu l A T S
Part 3
Part 4
Tratament Măsuri farmacologice:
Concluzii
● Diabetul zaharat:
– HbA1C < 6,5%
– Glicemie a jeun < 108 mg/dL
– Glicemie la 2 ore postprandial:
● < 135 mg/dL în DZ 2
● 135-160 mg/dL în DZ insulinonecesitant
– Metformin = I; ± escaladarea insulinoterapiei
Introduction
Part 1
Part 2 T ra ta m e n tu l A T S
Part 3
Part 4
Tratament Măsuri farmacologice:
Concluzii
● Dislipidemie:
– colesterol total < 190 mg/dL
– LDL-colesterol < 115 mg/dL
– Trigliceride < 150 mg/dL
– HDL-colesterol:
● > 40 mg/dL, la bărbați
● > 45 mg/dL, la femei
Introduction
Part 1
Part 2 T ra ta m e n tu l A T S
Part 3
Part 4
Tratament Măsuri farmacologice în dislipidemie:
Concluzii

● Clase de medicamente:
– Inhibitori de HMG-CoA-reductază (statine)
– Derivaţi de acid fibric (fibraţi)
– Derivaţi de ac. nicotinic (niacin)
– Sechestranţi de ac. biliari (răşini)
– Inhibitori ai absorbţiei colesterolului (ezetimib)
Introduction
Part 1
Part 2 T ra ta m e n tu l A T S
Part 3
Part 4
Tratament Măsuri farmacologice în dislipidemie:
Concluzii
● Statinele (1)
– Scad sinteza hepatică de colesterol
– Cresc catabolismul LDL-colesterol
– Supraexprimarea receptorilor hepatici pentru LDL
şi pentru VLDL – scad conc. plasmatică a TGL
– C Ind: boala hepatică activă, boli neuromusculare,
sarcină şi alăptare, alergie
– RA: rabdomioliza, miopatie, hepatocitoliză
Introduction
Part 1
Part 2 T ra ta m e n tu l A T S
Part 3
Part 4
Tratament
Măsuri farmacologice în dislipidemie:
Concluzii
● Statinele (2)
– Interacţuni semnificative: derivaţi cumarinici, suc de
grapefruit, ciclosporină, antimicotice (deriv. de
imidazol), macrolide, fibraţi, niacin
– Simvastatin, 20-60 mg/zi, nocte
– Pravastatin (PravacholR), 40-80 mg/zi, nocte
– Atorvastatin (SortisR, LipitorR), 10-80 mg/zi, nocte
– Rosuvastatin (CrestorR), 10-40 mg/zi, nocte
– Fluvastatin (Lescol-XLR), 80 mg/zi, nocte
Introduction
Part 1
Part 2 T ra ta m e n tu l A T S
Part 3
Part 4
Tratament Măsuri farmacologice în dislipidemie:
Concluzii
● Fibraţii (1)
– Activează enzima hepatică PPAR-α
– Cresc catabolismul TGL şi le scad sinteza
– Cresc HDL-col cu 10-15% şi scad LDL mici şi dense
– C Ind: insuf. hepatică şi renală, litiază biliară, DZ cu
nefropatie
– RA: dispepsii, litiază biliară, alopecie, rabdomioliza,
miopatie, hepatocitoliză
Introduction
Part 1
Part 2 T ra ta m e n tu l A T S
Part 3
Part 4
Tratament Măsuri farmacologice în dislipidemie:
Concluzii
● Fibraţii (2)
– Interacţuni semnificative: derivaţi
cumarinici, statine, hipoglicemiante orale,
fier, digoxin, antiepileptice.
– Bezafibrat (BezalipR) 200 mg x 2/zi
– Fenofibrat (Lipanthyl SupraR) 160 mg/zi
Introduction
Part 1
Part 2 T ra ta m e n tu l A T S
Part 3
Part 4
Tratament Măsuri farmacologice în dislipidemie:
Concluzii

● Niacinul (1)
– Inhibă mobilizarea FFA din ţesuturi spre ficat şi
scade sinteza TGL
– Inhibă conversia VLDL în LDL-colesterol
– Poate fi asociat cu alte hipolipemiante
– C Ind: boala hepatică cronică, DZ 2, gută,
hiperuricemie
Introduction
Part 1
Part 2 T ra ta m e n tu l A T S
Part 3
Part 4
Tratament Măsuri farmacologice în dislipidemie:
Concluzii
● Niacinul (1)
– RA: flush, simptome digestive, prurit, piele uscată,
hepatotoxicitate, hiperuricemie, gută.
– Interacţuni semnificative: potenţează efectele
antihipertensivelor.
– Forma cristalină (elib. rapidă) 1,5-4,5 g-zi
– Extended release (NiaspanR) 0,5-2g-zi, nocte
– Sustained release 1-2 g-zi în 2 prize
Introduction
Part 1
Part 2 T ra ta m e n tu l A T S
Part 3
Part 4
Tratament Măsuri farmacologice în dislipidemie:
Concluzii
● Răşinile (1)
– Întrerup circuitul H-E-H al sărurilor biliare, legând
acizii biliari în intestin
– Pot fi folosiţi în sarcină sau C Ind pentru alte
hipolipemiante
– C Ind: cnstipaţie severă, DZ cu neuropatie
intestinală autonomă, fenilketonurie.
– RA: GI, mai ales constipaţie,
Introduction
Part 1
Part 2 T ra ta m e n tu l A T S
Part 3
Part 4
Tratament Măsuri farmacologice în dislipidemie:
Concluzii
● Răşinile (2)
– Interacţuni semnificative: scad absorbţia altor
medicamente – digoxin, warfarină, tiazidice,
hormoni tiroidieni, betablocante, acid folic,
vitamine liposolubile
– Cholestiramină (granule) 4-24 g/zi
– Colestipol (granule) 5-30g/zi, tablete 2-16 g/zi
– Colesevelam (tb) 3,75-4,375 g/zi
Introduction
Part 1
Part 2 T ra ta m e n tu l A T S
Part 3
Part 4
Tratament Măsuri farmacologice în dislipidemie:
Concluzii
● Inhibitor al absorbţiei colesterolului – ezetimib (1)
– Acţionează la nivelul marginii în perie a IS,
împiedicând absorbţia colesterolului biliar şi
alimentar.
– Se foloseşte singur sau asociat cu statină
– C Ind: boală hepatică activă, sarcină, alăptare
– RA: hepatocitoliză
Introduction
Part 1
Part 2 T ra ta m e n tu l A T S
Part 3
Part 4
Tratament Măsuri farmacologice în dislipidemie:
Concluzii

● Inhibitor al absorbţiei colesterolului – ezetimib (2)

– Interacţiuni semnificative: statine, ciclosporina

(creşte concplasmatică), răşini (se adm cu 2-3
ore înainte sau 4 ore după)

– EzetimibeR (tb) 10 mg/zi

Introduction
Part 1
Part 2 E fe c te le m e dic a m e n t e lo r
Part 3
Part 4
h ipo lipe m ia n t e
Tratament
Concl

Lipide Statine Fibraţi Răşini Niacin Ezetimib

LDL-col ↓↓↓↓ ↓↓ ↓↓↓ ↓↓ ↓↓

HDL-col ↑ ↑↑ 0-↑ ↑↑ 0-↑

TGL ↓-↓↓ ↓↓↓ 0-↑ ↓↓↓ ↓

Introduction
Part 1 P ro fila x ia s e c u n da ră
şi te r ţia r ă a A T S
Part 2
Part 3
Part 4
Tratament Profilaxia secundară:
Concluzie

● Tratament hipolipemiant
● Tratament antiagregant plachetar:
– ASA 100-250-325 mg/zi, sau
– Ticlopidin 250 mg x 2/zi, sau
– Clopidogrel 75 mg/zi, sau
– Triflusal (AflenR) 300-900 mg/zi
Introduction
Part 1 P ro fila x ia s e c u n da ră
şi te r ţia r ă a A T S
Part 2
Part 3
Part 4
Tratament Profilaxia terţiară:
Concluzie

● Tratament hipolipemiant
● Tratament antiagregant plachetar
● Tratament de revascularizare:
– By-pass cu auto- sau allogrefe
– PTCA ± stent
– Trombendarterectomii, anevrismectomii
 introducere
Part 1
Part 2 C o n c lu zie :
Fct. risc
Sd. metabolic
Tratament
Concluzie

Tratamentul ATS
=
Tratamentul riscului cardiovascular total