Curs 4 – Sclerodermia sistemica

= boala generalizata a tesutului conjunctiv caracterizata prin:

 Lezarea microvascularizatiei;
 Ingrosarea si fibroza tegumentelor;
 Afectare cord/plaman/rinichi/tract gastro-intestinal;

- O distingem fata de celelalte boli ale tesutului prin faptul ca afecteaza microcirculatia, fiind o
boala vasculara, si mecanismul nu este inflamator ca intr-o vasculita; urmeaza ingrosarea si
fibroza tegumentelor si are ca si celelalte boli, o afectare sistemica! (scleroza sistemica);

Afectare cutanata vs afectare sistemica

- Boala are o fateta cutanata si una sistemica; tipica este afectarea de la nivelul tegumentelor mainii,
si cea sistemica cu afectare in special pulmonara, cardiaca si renala; exista si afectare de sistem
nervos, dar nu atat de importanta;

- SD e o boala rara, cu raportul in favoarea sexului feminin, si

debutul in decada 30-50 ani de viata;
- Ca etiopatogenie, vorbim si aici de un teren genetic
predispus dar nu avem identificate gene ca la AR, si de
factori exogeni; ca mecanism avem activarea celulei
endoteliale, activarea plachetelor, urmata de stimularea
fibroblastilor, responsabila de modificarile cutanate si
vasculare => e o vasculopatie obliteranta insotita de fibroza;
- E o afectare vasculara altfel decat in vasculita, si de fapt
exista un dezechilibru intre factorii de relaxare vasculara si
factorii vasoconstrictori; EDRF, PC si adenozina determina
vasodilatatie; endotelina, tromboxan A2 si catecolaminele
determina vasoconstrictie;

Modificari structurale ale arterelor

1. Depunere colagen cu hiperplazia intimei => obstructia a > 75% lumen
2. Fibroza adventicei
3. Tromboza in situ

1
La nivelul patului vascular:
- Aceasta disfunctie in favoarea factorilor vasoconstrictori cu activarea fibroblastica, determina
depunerea de colagen, se produce o hiperplazie a intimei care determina o obstructie care poate
ajunge pana la 75% din lumenul vascular;
- In acelasi timp apare fibroza adventicei si complicatia care poate aparea: tromboza in situ;

Consecintele:
- Exista initial la debutul bolii vasoconstrictie functionala => sindrom Raynaud;
- Acea balanta intre factorii VD si VC cand pacientul e expus la frig sau emotii, se suprapune
factorul functional, vasoconstrictia si apare fenomenul Raynaud;
- In timp exista remodelare pe vas, la inceput obstructie perfect reversibila, in timp remodelare (de
ex bronsica, iar la astmaticul vechi nu mai avem obstructie perfect reversibila); si aici avem
modificari structurale vasculare, profilerare intimala, fibroza adventiciala, ingustarea lumenului
cu obliterare si tromboze in situ, care pot precipita evenimente acut:
o La nivelul tegumentului: ulceratiile in „rosatura de soarece” sau gangrena;
o La nivel pulmonar: hipertensiune pulmonara;
o La nivelul rinichiului: accidente ischemice pe vascularizatia renala;
o La nivelul cordului: sindroame coronariene acute - bolile de colagen sunt una din
posibilele cauze ale SCA non-aterotrombotic (la majoritatea pacientilor, ateromatoza era
responsabila de SCA);
- In plus, la nivelul fiecarui organ exista o dubla afectare: una se datoreaza interesarii circulatiei
acelui organ, si in SD ca si in celelalte boli de colagen, exista si interesarea parenchimului (de ex
pulmonar – fibroza pulmonara din sclerodermie de cauza de sindrom restrictiv, de asemenea la
nivel renal pe criza renala care poate fi cauza de deces la pacientul cu SD, cauza de HTA maligna,
iar la nivel coronarian e interesat si miocardul si pericardul).

Tablou clinic – vasculopatie!

 Fenomene Raynaud;
 Edem dur ce nu lasa godeu;

Debutul tipic in bolile de pana acum: sindromul reumatoid in AR, durerea tipica de spate cu caracter
inflamator in SA; in SD debutul tipic este cu fateta la vedere – cea cutanata => fenomenul Raynaud
este adesea forma de debut a bolii
! Dar sindrom Raynaud nu avem numai in sclerodermie !

2
Modificarea initiala a tegumentelor inainte de a vorbi de sclerodactilie, inseamna ca testutul cutanat
este infiltrat si da senzatia de edem, doar ca nu e un edem moale care lasa godeu, ci e dur, mai ales pe
la maini si lateral.

Modificarile tegumentare
 Afectarea vasculara tegumentara – fenomen Raynaud – modificari reversibile de culoare
induse de frig/emotii (>90% din pacienti au aceasta forma de debut) (caracteristic pentru
sindromul Raynaud, poate fi provocat);
 Exista 3 faze: intai tegumentele sunt albe cu limita de demarcare clara, apoi sunt rosii, apoi
albastre cianotice cu furnicaturi si parestezii;
 Etape de evolutie ale modificarilor tegumentare:
o Edem – acumularea de polizaharide (edem dur care nu lasa godeu);
o Induratie – depunere de colagen (tegumentele devin dure, nu putem face pliul
cutanat);
o Atrofia tegumentelor;
 Tegumentele sunt ingrosate, aderente la planurile profunde (scaderea pana la disparitie a
pliului cutanat), reci, fara foliculi pilosi ± hiper sau hipopigmentare + modificarea
amprentelor digitale (interesarea dermatoglifelor);
 Mana „in grifa” – exact cum la AR se ajungea la mana reumatoida; aici de fapt e o modificare
atat pe vascularizatie cat si pe tegument, dusa la maxim => tegumente ingrosate, aderente,
lipsite de elasticitate, pacientul nu mai poate face extensia degetului, are afectata si functia de
prehensiune si pensele; lipsa de mobilitate a mainii (exista si afectare articulara si musculara)
se datoreaza in primul rand modificarilor tegumentare; mai avem caracteristic gangrena, si
ulceratiile descrise in rosatura de soarece care se vindeca cu cicatrici stelate;
 Aspect de sare si piper – zone hiperpigmentate care alterneaza cu zone hipopigmentate;
 Facies „in icoana bizantina” – pe langa mana in grifa, cu eroziuni si cicatrici, modificarea la
nivelul tegumentelor fetei este a doua cea mai caracteristica modificare; avem stergerea
pliurilor cutanate, lipsa de mobilitate, modificarea aperturii bucale, pacientii nu mai pot
deschide gura;
 Scor cutanat/indice de flexie a degetelor/apertura bucala – aceste modificari pot fi obiectivate
prin calcularea unui scor cutanat in functie de extinderea modificarilor tegumentare, suprafata
si severitatel, si foarte mult conteaza indicele de flexie a degetelor in evaluarea pacientilor in
timp si apertura bucala;
 Masurarea grosimii tegumentului cu ultrasunete (Cutometer); mai este o investigatie:
modificarile primare sunt la nivelul patului vascular, iar capilaroscopia este cea care
precizeaza diagnosticul precoce – se vede de la inceput care pacient are SD si si ce forma de
SD, mai mult sau mai putin severa, prin analizarea vasului capilar de la nivelul unghiei;

Afectarea multisistemica – sclerodermia sistemica

 Afectarea musculo-scheletala:
o Artralgii, redoare matinala – ca si pacientii cu AR;
o Artropatie eroziva;
o Rupturi tendoane, tendinite – pot fi interesate structurile periarticulare (o componenta
a mainii in grifa sunt date si de afectarea articulara si a structurilor periarticulare);
o Miopatie proximala si distala;
o Osteopenie;
o Calcinoza subcutanata – pacientii cu AR aveau ca modificare caracteristica nodulii
reumatoizi, iar aici pacientii cu SD au caracteristic depunerea de calciu in subcutanat
– sindrom CREST (Calcinoza, Raynaud, Esofagita, Sclerodactilie, Teleangiectazii);
o Pacientii pot avea intreg sindromul CREST, sau pot avea REST sau EST (nu trebuie
sa aiba toate caracteristicile);

3
  Afectarea pulmonara:
o Fibroza pulmonara – HRCT, LBA, scintigrafie cu Ga67; DLCO, PFR;
 Fibroza e caracteristica – sindrom restrictiv;
 Pt diagnosticul precoce ar trebui sa facem CT de inalta rezolutie;
 Modificari pulmonare tipice: acest tip de fibroza pulmonara din SD are
caracteristica fibroza in benzi groase, si nu are acel aspect in fagure de miere
cum face pacientul cu AR;
o Hipertensiune pulmonara – Rx, ecocardiografie, cateterism cord drept si artera
pulmonara;
o Principala cauza de deces in sclerodermie;
o Bronsiolita – PFR;
o Pleurezie – Rx;

o Mecanismele de aparitie a insuficientei respiratorii sunt 4 si unul dintre ele este

alterarea difuzibilitatii membranei alveolo capilare (MAC); ca sa apara IR prin acest
mecanism trebuie sa existe mari modificari la nivelul MAC (formata din alveolocite,
membrana bazala, endoteliu capilar), cum se intampla in afectarea pulmonara din SD;
ca sa putem obiectiva acest tip de IR trebuie sa ii facem pacientului difuzibilitatea
pentru monoxid de carbon (DLCO);
o Din punct de vedere functional avem un sindrom restrictiv, fibroza pulmonara,
insuficienta respiratorie + alterarea difuzibilitatii MAC;
o Pacientii cu SD au afectare de organ prin dublu mecanism: afectarea parenchimului
(descrisa anterior) dar au si afectare vasculara: ei dezvolta HTP, obiectivata prin
ecografie cardiaca, cateterism cardiac, hipertensiune prin afectarea patului vascular;
ei sunt unii dintre pacientii care pot dezvolta sdr APL secundar (descris prima data la
pacientii cu lupus dar si alte boli de colagen se pot complica cu sdr antifosfolipidic
secundar);
o Afectare mai putin intalnita si specifica – bronsiolita, obiectivata prin metode
functionale, si pleurezia, care de multe ori nu e importanta cantitativ (complicatii
intalnite la toate bolile de colagen – AR, LES, SD);

 Afectarea cardiaca:
o Fibroza miocardica – anomalii EKG la 50% din bolnavi, risc de MS;
o Cardiomiopatie restrictiva – ecocardiografie, biopsie endomiocardica;
o Pericardita – ecocardiografic; e putin importanta clinic;
o Fenomenul Raynaud coronarian:
 Testul de provocare la rece;
 Aparitia de modificari ischemice si aritmii – EKG, post-potentiale, signal-
averaged EKG;
 Scaderea FE, anomalii de motilitate – ecocardiografic, ventriculografia cu
radionuclizi, scintigrafie cu thaliu;

o Acesti pacienti pot avea si interesare de sistem excito conductor, ei pot face tulburari
de ritm si conducere amenintatoare de viata;
o Orice afectare vasculara descrie SD – deci sunt afectate si coronarele; este descris sdr
Raynaud coronarian = vasospasm pe ciruclatia coronariana si fac criza anginoasa
declansata de frig, emotii puternice, exact ca si manifestarile cutanate;
o E foarte important sa ii evaluam pentru ca tindem sa credem ca ei sunt coronarieni,
dar poate fi secundara datorita bolii de colagen;

 Afectarea renala:

4
 o Factori favorizanti:
 Depletia brusca de volum intravascular – ex varsa sau au diaree;
 Corticoterapia doze mari;
 Anotimpul rece;
o HTA maligna cu hiperreninemie + IRA;
o Anemie hemolitica microangiopata;
o IR acuta normotensiva;
o „Criza” renala a sclerodermiei;
o Semne de avertizare:
 Cresterea valorilor TA (HTA maligna care nu poate fi controlata, ca si profil
e o HT cu cresterea reninei si fac injurie renala acuta prin microangiopatie
trombotica la nivelul circulatiei renale care ghilotineaza hematiile prin
reteaua de fibrina => pe frotiul sanguin periferic se evidentiaza schizocitele
care sunt fragmente de hematii);
 Proteinurie > 750 mg/zi;
 Clearance la creatinina <60 ml/min;

 Afectarea esofagiana:
o Depunere de colagen cu scaderea peristalticii esofagiene – afectarea esofagiana este
tipica sclerozei sistemice;
o Initial: disparitia undelor de contractie secundare si tertiare – se poate ovbiectiva la un
examen de tranzit baritat in strat subtire;
o Etape:
 Ulterior apare si scaderea tonusului sfincterului esofagian inferior –
esofagomanometrie;
 Reflux gastro-esofagian – tranzit baritat in pozitie Trendelenburg;
 Esofagita de reflux (consecinta refluxului) – endoscopie esofagiana;
o In evolutie:
 Esofag „in tub de sticla”, dilatat, aton; facem diagnostic diferential cu
stenozele de cauza maligna; nu mai exista unde peristaltice, e un esofag rigid;
 Stricturi esofagiene cu dilatare supraiacenta;

 Alte tipuri de afectare:

o Sindrom sicca;
o Nevralgie de trigemen, pareza faciala, sdr de tunel carpian (intalnit si la AR);
o Vasculita crioglobulinemica;
o Ateroscleroza accelerata (ca la toate bolile de colagen) ;

Paraclinic

ANA:
- Anti centromer;
- Anti topoizomeraza 1 (Scl70);
- Anti ribonucleoproteine;
- Fibrilarina (U3RNP);
- RNA polimeraza I, II si III;
- Anti RNA polimeraza III = risc de afectare renala (criza renala);

La AR aveam FR si ACCP, in LES aveam ANA, antiADNds si antiSm;

In SD avem doua tipuri de anticorpi:
- Anticentromer – cu prognostic bun, boala e localizata;
- Anti topoizomeraza 1 si restul (Scl70 = scleroderma 70) – atunci cand tipizam ANA noi
vedem ce fel de ANA avem; este de semnificatie proasta pentru ca acesti pacienti dezvolta si
afectare multisistemica;
5
 Si in sclerodermie exista pacienti care au doar manifestari cutanate, si pacienti care au si
manifestari sistemice:
o Sine scleroderma: afectare viscerala + anomalii vasculare + anomalii serologice =>
nu au fateta cutanata la vedere;
 Sindrom over-lap = bolile autoimune se pot suprapune intre ele;
 Uneori la debut, aceste boli se pot prezenta ca boala nediferentiata de tesut conjunctiv. In cazul
SD pacientii au fenomene Raynaud, au ceva anomalii serologice, dar nu au toate criteriile pentru a
pune diagnosticul de sclerodermie sistemica (5%/an progreseaza catre SD).

 In sclerodermie avem doua fenotipuri de boala:

- O forma limitata care evolueaza cu sindrom CREST de obicei, calcinoza, Raynaud, esofagita,
sclerodactilie si teleangiectazii; Ac sunt anticentromer, iar capiloroscopia obiectiveaza
dilatarea dar fara scaderea numarului;
- O forma difuza cu afectare sistemica; au multiple complicatii ale organelor vitale, mai putin
cerebrale spre deosebire de lupus; au tipici Ac Scl70; cand un pacient are sdr Raynaud primul
lucru pe care trebuie sa il facem este capilaroscopia – element care obiectiveaza un prognostic
sever de boala, pe langa markerul serologic;

Forma difuza Forma limitata – sindrom CREST

 Fenomene Raynaud in proximitatea
unui an fata de manifestarile cutanate;
 Complicatii viscerale frecvent, precoce;
 IR oligurica, HTA maligna;
 Afectare esofag + gastrointestinala;
 Afectare miocardica;
 Fibroza pulmonara + HP secundara;
 ANA Scl70;
 Capilaroscopie: scaderea nr capilare si
dilatarea celor restante;
 Fenomenele Raynaud preced cu ani –
zeci de ani manifestarile cutanate;
 Complicatii viscerale rar, tardiv;
 Nevralgie de trigemen;
 Afectare esofag;
 Teleangiectazii;
 HP fara fibroza pulmonara;
 ANA anticentromer;
 Capilaroscopie: dilatare fara scaderea nr
de capilare.

6
Criterii comune de clasificare ale sclerodermiei sistemice:
- Pentru diagnostic scorul este de minim 9;
- Criteriul suficient de diagnostic este modificarea cutanata de la nivelul degetelor mainii
(ingrosarea tegumentelor degetelor de la ambele maini distal de MCF) – leziuni tipice care au
scor 9 si precizeaza diagnosticul;
- Daca nu exista modificarile tipice, au doar ingrosarea tegumentelor degetelor, care poate sa
imbrace fie aspect de degete „puffy” – degete infiltrate, edematiate dar fara godeu – scorul 2;
sau au modificari tipice de SD (sclerodactilie cand sunt interesate tegumentele degetelor),
distal de MCF, dar proximal de IFD, deci nu au acele leziuni tipice de la nivelul pulpei
degetelor – scorul 4;
- Daca exista leziuni ale pulpei degetelor – ulceratii 2 puncte, cicatrici 3 puncte (leziuni vechi,
cicatrici stelate);
- Teleangiectazii – 2 puncte;
- Modificari ale patului capilar unghial – 2 puncte;
- HTA sau HTP sau afectare interstitiala pulmonara – scorul maxim este 2 pentru afectarea
pulmonara (fibroza sau HTP);
- Sdr Raynaud – 3 puncte;
- Ac specifici – 3 puncte maxim indiferent ca vorbim de ac anticentromer, antiScl70 sau anti
ARN polimerala;

 Diagnostic de SD la minim 9 puncte

In aceasta boala avem mai multe forme clinice de leziuni:

- Leziuni cutanate – morfee, leziuni in taietura de sabie (en coup de sabre), fara a avea afectare
sistemica;

7
 - Modificari de sine-scleroderma;
 Boala care evolueaza intre 2 extreme (numai manifestari cutanate sau afectare de organe
interne fara afectare cutanata)
Tratament

- SD este o vasculopatie, deci o clasa de baza de tratament sunt vasodilatatoarele, care pot fi
blocante de Ca, PC, sau inhibitori ai receptorului de endotelina (cei mai puternici
vasoconstrictori) + medicatie antifibrotica;
- Avem deci medicatie cu viza patogenica – vasodilatatoare, antifibrotice (colchicina etc),
imunosupresoare (mecanism autoimun cu anticorpi); pe langa medicatia cu viza patogenica
trebuie sa tratez complicatiile specifice – afectare cardiaca cu CMR, IC, tulburare de
conducere, de ritm, etc;

- Sindromul Raynaud: trebuie sa il tratez prin educarea pacientului, sa nu mai fumeze, sa poarte
manusi daca e frig, sa se dea cu unguente cu vasodilatatoare (nitroglicerina) pentru a evita
leziunile, ulceratille si gangrena;
- Complicatiile renale si cardiace: tx corect antiHT, atingerea valorilor tinta, aleg clasele de tx
antiHT care sunt renoprotectoare;
- Esofagul: medicamente care stimuleaza peristaltismul, ii tratez eosfagita daca o are;
- Exista program national de tratament al HTP (asociere inhibitori endotelina);

Prognostic grav:
- Debut tardiv;
- Sex masculin;

8
 - Afroamericani;
- Forma difuza – ac Scl70;
- Cresterea rapida a scorului cutanat / extinderea rapida a leziunilor tegumentare (afectarea
organelor tinta – obiectivam acest lucru prin faptul ca in proximitatea debutului tipic de sdr
Raynaud am cresterea rapida a scorului cutanat cu extinderea rapida a leziunilor
tegumentare);

Miopatii inflamatorii

Poliomiozita
Dermatomiozita
 Diferenta dintre cele doua: afectare musculara cu sau fara afectare cutanata;
Dermatomiozita copilului
Sindrom over-lap
Miozita asociata cu neoplazii – sdr paraneoplazic
Miozita cu corpi de incluzie – aspect la microscop particular al fibrelor musculare

Epidemiologie
- Incidenta 2-10/106;
- Sex ratio 1:2 (predominenta la sexul feminin)
- Copii 5-15 ani;
- Adulti 40-60 ani;

Patogenie

- Vorbim si aici de teren genetic predispus

si de interventia unor factori care pot fi
infectiosi (virusuri) sau alti factori de
mediu – cu cele 2 entitati: polimiozita si
dermatomiozita (asocierea sdr muscular
la manifestarile cutanate);
- In patogenia bolii, rolul central il joaca
LTh1, care activeaza LB care determina
sinteza de autoanticorpi; din fericire
laboratoarele au seturi de miozita,
polimiozita etc (antisintetaza, anti
particula care recunoaste semnalul, anti
Mi etc);
- Nu putem preciza diagnosticul decat daca avem biopsie, facem imunotipare si gasim LTh1
(imunohistochimie);
- In polimiozita rolul patogenic central il are limfocitul T citotoxic, avand reactie imuna de tip
IV, mediata celular;

Diagnosticul pozitiv
1. Sindromul muscular / afectarea cutanata in dermatomiozita +
2. Cresterea enzimelor musculare +
3. Aspectul EMG +
4. Biopsia musculo-cutanata

- Sindrom muscular inseamna dureri musculare si astenie musculara; alaturi de acest sindrom, o
parte din pacienti pot sa asocieze cresterea enzimelor de citoliza musculara (CK, LDH);

9
 - Ft important pentru dg dif al diferitelor sindroame muscular – aspectul electromiografic care
face diferenta intre o suferinta musculara, una la nivelul placii neuromusculare (miastenia) si
una la nivelul capatului nervos;
- Cheia de diagnostic este biopsia atunci cand am suferinta musculara sau si cutanata;

Diagnosticul clinic
Sindrom muscular:
 Dureri musculare;
 Muschi moi la palpare si durerosi;
 Contracturi musculare cu fixarea articulatiilor;
 Predilectie pentru musculatura centurilor;
 Pastrarea reflexelor osteotendinoase;
Manifestari cutanate

- Sindromul muscular tipic la pacientul cu miozita: dureri musculare localizate mai ales la
nivelul musculaturii centurilor (umar, sold, deci nu distal ca la neurologie); muschii sunt moi
la palpare, dar durerosi! Pot asocia astenie musculara (le e greu sa se imbrace, sa se pieptene
etc); foarte important e ca au pastrate reflexele osteotendinoase;
- La unii dintre ei se asociaza manifestarile cutanate!

Diagnosticul paraclinic
 Autoanticorpii specifici joacă un rol major în diagnosticul şi clasificarea diferitelor variante
ale acestor afecţiuni (incluzând şi sindroamele overlap), cu atât mai mult cu cat prevalenţa
anticorpilor antinucleari este marcat scăzută (40-60%) comparativ cu lupusul eritematos
sistemic.
 Aceşti autoanticorpi recunosc ţinte antigenice multiple:
o tipuri de ARN de transfer (ARNt)-antisintetază
o aminoacil-t-ARN-sintetaze: anti Jo1
o componente ale particulei de recunoaştere a semnalului (“signal recognition particle”,
SRP),
o factori translaţionali,
o componente ale complexului de remodelare a nucleozomului,
 Profil miozita extins – Blot (Mi-2α, Mi-2β, TIF-1γ, MDA5, NXP2, SAE1, Ku, PM-Scl100,
PM-Scl70, Jo-1, SRP, PL-7, PL-12, EJ, OJ)

- Dg paraclinic este bazat de anticorpi!

- Joaca un rol major in diagnostic si clasifica diferite fenotipuri de boala (de ex anticentromer si
antiScl70 sunt doua fenotipuri diferite de boala SD); de aceea e foarte important sa ii
determinam ca sa stim ce fel de miozita tratam;
- Avem sindromul antisintetazic (ac anti ARN de transfer) – de prognostic prost; anti Jo, etc;
- Titrul si tipul de ac ne poate spune la ce complicatii ne asteptam si cum trebuie sa tratam
pacientul!

Afectarea cutanata in dermatomiozita

 Rash heliotrop periocular – „binoclu” – respecta santul nazogenian, e periorbital;
 Eritem la nivelul fetei si decolteului = semnul „salului” sau al „vălului”; apare pe zonele
expuse la soare;
 Papule Gottron – leziuni la nivelul degetelor;
 Mana mecanicului – cu depuneri de calciu subcutanat la nivelul palmei;
 Calcificari subcutanate – altfel decat la pacientii cu sdr Raynaud, nu avem modificarile tipice
de sclerodactilie;
 Fotosensibilitate;

10
  Rash malar – cu respectarea santurilor;
 Telenagiectazii indeosebi periunghial, alaturi de papulele Gottron;

! trebuie un examen obiectiv foarte amanuntit !

Cresterea enzimelor musculare

 Creatinkinaza (CK) – global si izoenzima MM;
 Aldolaza, TGO, LDH;

- Pe langa sindromul muscular la care se asociaza manifestarile cutanate tipice in

dermatomiozita, al doilea element cheie pt diagnostic este cresterea enzimelor musculare si
trebuie sa le determinam;
- De obicei in practica pacientul face un sdr coronarian, ii determin enzimele de citoliza
miocardica si vedem ca are de ex CK 2-3 mii, trebuie sa il intrebam daca ia statine, daca are
astenie musculara; facem diagnosticul invers plecand de la un tablou biologic, ca sa ajungem
la cel clinic;

Cresterea altor substante cu origine musculara (dar nu se fac in spital)

 Creatinuria;
 Mioglobina;

Aspectul EMG = afectare primitiv musculara

- Activitate insertionala crescuta;
- Fibrilatii;
- Unde pozitive;
- Descarcari spontane cu frecventa inalta;
- Scaderea amplitudinii si duratei potentialului de actiune;

Polimiozita – biopsia musculara

- Apoptoza/necroza si regenerarea fibrelor musculare;
- Infiltrat inflamator cu LTC CD8 la nivelul endomisiului;

Dermatomiozita
- biopsia musculara:
o necroza si regenerarea fibrelor musculare;
o infiltrat inflamator cu LTH1 CD4 si LB perivascular;
o aici avem necroza! Nu fibroza ca la SD;
- biopsia cutanata:
o ingrosare epiderm, edem al dermului;
o infiltrat inflamator cu LTH1 CD4 si LB perivascular;

11
Diagnostic diferential
- Trebuie sa ne gandim daca exista o alta cauza de suferinta musculara – de ex poate fi
consumator de alcool, corticoterapie prelungita, poate sa ia statina in doza mare si sa aiba
dureri si astenie sau poate lua medicamente pentru alta boala (de exemplu hidroxiclorochina,
D-penicilamina) care au astfel de efecte secundare;
- Trebuie sa ne gandim nu numai la o miozita ci si la o suferinta musculara in cadrul unei
afectiuni endocrine (de ex pacientul cu hipotiroidie si hiper are si sindrom muscular, astenie
musculara, mai ales la nivelul centurilor); la fel si pacientul cu Cushing sau cu Addison cu
ICSR; Putem avea citoliza musculara dar EMG si biopsia musculara sunt altele si nici nu
avem cum sa ajungem la ele pentru ca avem tabloul clinic sugestiv de patologie endocrina;
- Distrofiile musculare – suferinta musculara este atat proximala cat si distala si e asimetrica si
daca facem biopsie musculara nu avem infiltrat inflamator;
- Inca o boala este miastenia gravis – suferinta e la nivelul placii neuromusculare, exista ac anti
receptori colinergici la nivelul placii – anticolinesteraza de ex; exista afectarea tipica a
globilor oculari, pacientii au ptoza a muschilor extrinseci ai globilor oculari, cu sau fara
diplopie; cand vedem sindrom muscular cu interesarea musuclaturii externe a globului ocular,
primul lucru la care ne gandim e miastenia gravis! La EMG e afectata placa neuromusculara
deci nu avem suferinta musculara propriu-zisa, iar biopsia e fara infiltrat inflamator;
- Mai avem miopatii inflamatorii, de ex trichineloza cu aspectul tipic cu hipereozinofilie, si
anamneza tipica ca a mancat ceva preparat incorect termic de ex;
- Si de asemenea suferinta musculara la pacientii care au dezechilibre HE severe – hipoK,
hipoMg, hipo/hiperCa;

! pe langa enzimele de citoliza musculara sa cerem si banala ionograma serica.

Forme clinice ale polimiozitei

- Polimiozita asociata cu neoplazii:
o Neoplazia precede, este concomitenta sau urmeaza diagnosticului de polimiozita;
o Neoplazii genitale si mamare, cancer BP, gastric etc;
o Uneori valori normale ale CPK;
o Rezistenta la corticoterapie;
o Evolutie in paralel cu neoplazia subiacenta;
- Polimiozita cu corpi de incluzie;

12
 - Poate fi un sindrom paraneoplazic, de ex hiponatremia poate fi sindrom paraneoplazic cu
secretie inadecvata de bicarbonat; neoplazia poate precede sau poate fi concomitenta cu
debutul sindromului muscular sau poate urma dupa diagnosticul de polimiozita; distinct este
ca uneori nu avem sdr tipic de citoliza cu valori normale CK, nu avem raspuns bun la
corticoterapie si evolutia este ondulanta – daca neoplazia e in remisiune si polimiozita este in
remisiune.

Tratament
 Corticoterapie:
o Doza de atac: 1-1,5 mg/kg/zi pana la ameliorarea sindromului muscular, scaderea
enzimelor si normalizarea EMG, apoi cu scadere lenta a dozei;
o Puls-terapie in formele severe – corticoterapie in doza mare cu sau fara
ciclofosfamida;
o Doze de intretinere 1-2 ani;
o Ineficienta corticoterapiei:
 Doze insuficiente;
 Miopatie cortizonica – polimiozita asociata cu neoplazii de ex;
 Imunosupresoare:
o Corticoterapie greu de tolerat/ cu raspuns insuficient dupa excludere neoplazii;
o MTX, Azatioprina;
o Ciclofosfamida, Ciclosporina;
o Atentie la riscul de inductie a neoplaziilor;
Sindroame over-lap

- Probabilitatea de asociere intre 2 boli ale tesutului conjunctiv este de 25% (1 din 4);
- Tratamentul trebuie sa acopere ambele afectiuni si sa nu fie contraindicat in nici una din ele;
- = suprapunerea elementelor clinice ale mai multor boli;
- Debutul poate fi cu elemente tipice pentru ambele boli si nu intrunesti criteriile de clasificare,
sau elementele celei de-a doua boli apar in timp dupa ce a fost diagnosticata prima; trebuie
tratate ambele boli simultan! Sa acopere ambele afectiuni si sa nu fie contraindicat in nici una
dintre ele!

Sclerodermie + Artrita reumatoida

 Corticoterapia contraindicata in AR si doze sub 30 mg in SD;
 D-penicilamina: de electie in SD, controleaza AR;
 MTX (gold std in AR) e CI datorita riscului de accentuare a fibrozei pulmonare in SD;

Sclerodermie + boala lupica

 Corticoterapia trebuie mentinuta <30 mg datorita SD;
 D-penicilamina: de electie in SDS, dar poate induce boala lupica, deci CI;

Boala mixta de tesut conjunctiv (sindrom Sharp)

= boala lupica + sclerodermie + dermatopolimiozita cu sau fara artrita reumatoida si prezenta
Ac U1RNP
 Simptomele de asociere apar de obicei secvential, in evolutie;
 Dg e precizat de Ac U1RBN (ribonucleoproteina);
 Nu intrunim toate elementele de dg de la toate bolile, dar avem elemente de la 3 sau 4 boli AI
deodata, si serologia precizeaza dg.

13