REUMATOLOGIE

Curs 1 - Artrita reumatoida

AR – este o boala cronica inflamatorie

- Este una dintre cele 3 mari artrite
inflamatoare – AR, spondilartritele
seronegative (SA) si artritele induse de
cristale;
- Spre deosebire de alte forme de artrite,
in cazul AR vorbim clar despre o
etiologie multifactoriala:
o Teren genetic predispus –
profil HLA DR4 B1, teren pe
care intervin factori trigger
o Factori trigger, unii de mediu – declanseaza o boala cronica inflamatorie
- Clinic – forma aceasta de reumatism este o poliartrita care intrereseaza in mod specific art mici ale mb
mai ales superioare si afectarea este SIMETRICA;
- S-a renuntat la termenul de poliartrita reumatoida pentru ca exista forme de boala in care manifestarea
nu e tipica si poate fi evolutie cu monoartrita => termen corect: artrita reumatoida;

- Epidemiologic – 0,5-1% - predominenta e la

sexul feminin, femeile sunt afectate frecvent cu debutul
in decadele 30-50 ani, si avand in vedere terenul
genetic, in anumite populatii (africa si china) exista o
prevalenta scazuta; exista o incidenta crescuta intre
anumite familii;

- Artrita reumatoida e o forma de reumatism,

dar trebuie diferentiata de reumatismul articular acut:
RAA – forma de atrita inflamatorie legata de o inf
strep recenta cu caracter saltaret, migrator, sare de la o articulatie la alta si sunt afectate in mod tipic
articulatiile mari;

- Boala reumatoida nu e o afectiune benigna; exista si manifestari sistemice multiple pe langa fateta
articulara – pacienta vine si spune ca o doare, dar pacientii in general nu mor din cauza durerii, ci din
cauza afectarii organelor tinta; boala det afectari la niv SN, pulmonar, cardiac, si mai putin la niv
renal + vasculite

- AR e o af multifactoriala si avem
clar un teren genetic predispus –
vorbim chiar de un epitop comun –
atunci cand e prezent det evolutia
severa a AR cu sinteza de AC anti
proteina ciclica citrulinata (ACCP)
si forme erozive de boala;
- Pe acest teren genetic predispus pot
interveni factori triggeri care pot fi
infectiosi – mecanism imunologic,
cel mai probabil printr-un mimetism
molecular, antigenele Ag inf
seamana cu Ag self, sau acest factor

1
 trigger determina citrulinarea unor proeteine din structura t conj care devin tinte antigenice pt sinteza
de autoac;
- AR e o artrita seropozitiva – are niste markeri serologi de diagnostic – 2 markeri: FR si Ac Anti Prot
Ciclica Citrulinata (ACCP – anticorpi antiCCP);

- E posibil un rol al factorilor endocrini pt ca e mai

frecventa boala la femei, iar fumatul are clar de
asemenea un rol in decl fenomenului inflamator;
determina un stres la niv mucoasei bronsice, are o act
sinergica la cei care au aceasta predipozitie genetica
conferita de sistemul major de histocompatibilitate
HLA-DRB1 in declansarea sintezei de ACCP;

- E ft imp microbiomul, nu numai de la nivelul int si

muc bucale, ci si de la tractul respirator superior;
*nici epiteliul mucoasei bronsice nu se mai considera
steril – exista un microbiom extrem de important in
declansarea si mentinerea mec patogenice ale multor
boli inflamatorii; alterarea microbiomului afecteaza
imunitatea dobandita si innasucta si contribuie la
aparitia AR;

Markerii serologici:
- FR – factor reumatoid – Ac anti anticorp – cel mai adesea este de tip IgM anti IgG (in 75-80% din
cazuri), iar pacientele care au prezent acest factor => AR seropozitiva; la orice boala AI trebuie sa
cautam daca are sau nu un marker serologic (de ex la LES avem o armata de factori serologici);
o FR nu e specific pentru AR, dar il au in proportie mare pacientele cu AR, el poate aparea insa
si la alti pacienti cu alte boli AI ex LES, BI cu evolutie indelungata;
o Daca e prezent FR – AR seropoz
o Daca e prezent in titru mare – factor de prognostic neg
o Daca e absent – nu inseamna ca pacienta nu are AR
o Daca e prezent – poate fi si o alta boala, nu neaparat AR
o FR =/= AR
- ACPA=ACCP (ac anti proteina ciclica citrulinata) – sunt sintetizati de LfB si apar impotriva unor
proteine care sunt in structura proteinelor din citoshelet, filagrina, vimentina, citokeratina, ele se
transforma in citrulina;
o Specificitate si sensibilitate ft mare pt dg AR

 AR este simetrica, progresiva, seropozitiva, eroziva

2
Mecanismul patogenic
- Sunt implicati aceiasi actori ca la astm, BPOC, nefropatie
glomerulara, si oriunde unde e o boala inflamatorie cronica:
- Pe de o parte LfT CD4, fenotipul Th1 mai ales;
- Macrofagele – la niv sinoviei articulare exista sinoviocite de 2
tipuri – unele sunt macrofag like, altele fibroblast like;
- LfB;
- Neutrofile.

AR preclinica: s-a demonstrat ca prezenta autoac poate sa existe inaintea dezv leziunilor clinice (artrite), deci
avem un teren genetic predispus, pe care un factor trigger posibil sau nu infectios, declanseaza citrulinarea
proteinelor din citoschelet, care reprezinta tinta sintezei de autoac (deci AR e o boala autoimuna);
Urmeaza faza de AR precoce unde nu am leziuni vizibile (pe Rx nu apar eroziununi pe os, osteoporoza
articulara);
Urmeaza AR deja instalata = SINOVITA (sunt afectate art cu sinovie articulara)

- Odata cu progresia bolii leziunile sunt evidentiate pe RMN (leziunile precoce) apoi si ecografic, iar
cand sunt importante se vizualizeaza si pe Rx;
- Modificarile cele mai precoce se vad pe RMN! Eco e importanta pt ca pe langa afectarea articulatiei
(articulatie inseamna 2 suprafete articulare, sinovie, capsula + structurile periarticulare - tendoane,
enteze – insertia tendonului pe os, burse) – in AR sunt interesate si struct periarticulare;

- Sinoviocitele fibroblast like, macrofagele, fibroblastele,

osteoclastele responsabile pentru rezorbtia osoasa, si
endoteliul (si aici avem neovascularizatie); citokinele cele
mai importante in mec patogenic IL1, IL6, TNFa – ele
reprezinta tinte terapeutice (target to treat, T2T);

- Prin intermediul receptorului pt factorul de transcriptie

nucleara RANK se declanseaza rezorbtia osoasa responsabila

3
 de aparitia initial a osteoporozei si mai apoi a geodelor (eroziuni subcartilaginoase ale osului marginal
care se transforma in adevarate geode – gauri in os)

- Schema: avem triunghiul format din – celula prezentatoare de ac cu proteinele citrulinate care prezinta
ag celulei T care det activarea Lf B, responsabila de sinteza de autoac; in plus macrofagul elibereaza
citokinele cu rol chemoatractant si proinflamator (IL1, IL6, TNFa); apar si neutrofilele in peisaj,
responsabile pt agravarea fen inflamator;
- In final, sinoviocitul fibroblast like (de tip 1) cu activarea osteoclastului si apoi apar si produsii
eliberati de neutrofile;

- In poza: articulatia genunchiului (nu e tipica pentru afectarea AR, adica articulatiile mici, dar
imaginea e mai mare si se vede mai bine, si uneori poate fi afectata orice articulatie diartrodiala in
AR);
- rezultatul acestui fenomen patogenic este:

4
 o hiperplazia sinoviei care in mod normal are celulele dispuse pe un singur strat pe membrana
bazala, iar aici e ingrosata, uneori are pana la 10 straturi de celule => hiperplazia viloasa a
sinoviei, deci fenomenul central e sinovita;
o infiltrare celulara – LfT, LfB, macrofage, plasmocite, macrofage si PMN;
o productie de citokine si proteaze;
o creste vascularizatia, apar vase de neovascularizatie;
o aceasta sinovita se autoamplifica, are autonomie;

 substratul morfopatologic a tot ce am vorbit pana acum este SINOVITA!!

- Sinovita impiedica si nutr cartilajului care nu are vascularizatie proprie, se hraneste prin imbibitie,
deci impiedica si troficitatea cartilajului articular care e deja distrus prin mec patogenic specific;

- Modificarile distructive articulare sunt consecinta unui proces care devine autonom – odata declansata
sinovita ea se autointretine prin mecanismul patogenic; macrofagele, sinoviocitele si fibroblastele
activate detin rolul central;
- Ar trebui precizat dg in stadiul de AR precoce pt ca aici are pacientul sanse de remisiune a bolii!

Consecinte practice:
- La o pacienta cu suspiciune de AR tb sa
monitorizam pe de o parte inflamatia,
pentru ca e o boala inflamatorie cronica cu
mecanism autoimun, in paralel cu
distructia osoasa; nu ajunge sa vezi doar
inflamatia si sa spui ca nu mai e sindrom
inflamator, pt ca sinovita e autonoma si
continua distructia osoasa; tb evaluat acel
pacient nu numai clinic si biologic, CI SI
imagistic; Rx nu evidentiaza modificarile
decat in stadiul tardiv;
- In mod normal, dpdv biochimic ideal ar
trebui sa dozezi colagenul de tip II,
hidroxiprolinemia, dar nu facem asta in
mod obisnuit;

Geode = gauri in os
- RMN, ca si ecografia,
evidentiaza ft bine si modificarile
structurilor periarticulare, nu numai din
articulatie;
- In poza: este interesat
tendonul extensor carpii ulnaris, se vede
fenomenul inflamator, adica tenosinovita; se
pot obs si bursite, tenosinozite, afectarea de
muschi pentru ca determina atrofie
musculara, osteoporoza, densitatea osoasa
este modificata, si bineinteles si cele mai
fine eroziuni care nu se pot observa inca pe rx.

5
TABLOUL CLINIC
 Debut articular: sinovita, panus articular, osteoporoza periarticulara, eroziuni osteo-cartilaginoase;
 Debut: de obicei insidios in luni-ani; acut, de obicei la copil si varstnici; ± factori trigger:
traumatisme, expunere la frig, tratamente cu produse biologice, stres;
 Simptome de debut: redoare articulara matinala, poliartralgii episodice, tumefieri articulare, astenie,
scadere ponderala, mialgii, slabiciune musculara indeosebi la umeri;
 Caracter simetric/persistent, mono/oligo/pauciarticular, poate fi afectata orice articulatie diartrodiala;
 Cel mai frecvent afectate sunt:
o Mana - IFP, MCF II-V, RCC, carpul;
o Picior – IFP, MTF, tarsul;
o Genunchii – tardiv si rar ankiloza, lichid sinovial/hipertrofie sinovie, chist Baker;

- Debutul tipic e prin fateta articulara – deci debutul este la niv articular pt
ca substratul e sinovita cu formarea panusului articular, care determina
osteoporoza periarticulara si leziuni pericartilaginoase;
- Tipic afectare in AR: articulatia radio-cubica-carpiana, oasele carpului,
metacarpienele 2,3,4,5 (degetul 1 e tipic afectat in artroza), art meta-
carpo-falangiene si interfalangiene proximale;
- In imagine: eroziuni si densitatea osoasa modificata => osteoporoza
periarticulara; observam si o mica geoda pe rx;
- Cand vad atat de bine aceste modificari pe rx este un dg tardiv;
- Ar trebui sa avem diagnosticul precoce cand avem AR precoce sau sdr
reumatoid pt a putea beneficia de tx;
- Debutul articular e insidios, in luni sau ani, dar uneori poate sa se intample si repede, uneori aparent
de pe o zi pe alta, la extremele de varste (la copii si la varstnici); dg e si mai greu de precizat pt ca
inclini sa pui simptomatologia pe seama artrozelor pe care le are varstnicul;
- Factorii trigger uneori pot fi identificati, alteori nu: traumatisme, expunere la frig, tratamente cu
produse biologice, stress;
- Simptome de debut ale sindromului reumatoid: redoare articulara matinala (ex nu poate sa tina in
mana cana), poliartralgii, astenie, scadere ponderala, mialgii, si caracteristic pt AR slabiciune
musculara la niv umerilor (le e greu sa se pieptene, sau sa deschida/inchida geamul);
- Deci este o artrita simetrica, persistenta, poate afecta una sau mai multe articulatii, poate fi afectata
teoretic orice art diartrodiala, deci care are sinovie;
- Tipic afectate: IFP (interfalangiene proximale), MCF II-IV (metacarpofalangiene II-V), RCC
(articulatia radio-cubito-carpiana), carp;
- Unii pacienti dezvolta in paralel pe langa afectarea poliarticulara de la maini, si afectare poliarticulara
la niv picioarelor tot simetric: art IFP (interfalangiene proximale), MTF (metatarsofalangiene), tars;
- In evolutia naturala a bolii sunt afectate in timp si articulatiile mari: genunchi, tardiv, si determina rar
ankiloza; ± ankiloza coatelor; frecv asociaza formarea chistului Baker la genunchi;
!! una este afectarea in timp a articulatiilor mari, deci am artrita la debut si artrita dupa ani de evolutie,
si una e debutul atipic cu afectare de cot, genunchi, umar !!
ATENTIE! Sdr reumatoid nu e caracteristic AR, il intalnim si in LES, BI; debutul prin sdr reumatoid
e identic la o femeie tanara in AR si in LES; aceste BAI se pot complica una cu cealalta – sdr overlap;

6 Detectia efuziunii articulare – Detectia efuziunii articulare IFP –

Sinovita MCF, IFP
tehnica cu 2 degete, flexia falangei tehnica cu 4 degete
proximale aprox 30
 Mana reumatoida
Picior reumatoid

- Art tumefiate, dureroase, cu redoare, pot avea si revarsat lichidian in art, tb sa verificam prezenta
lichidului, functia de prehensiune si pensele la ex ob;
- Mai trebuie sa vedem daca pe masura ce boala avanseaza apar:
o deformitati in butoniera – interesarea flexorului degetelor cu deget blocat cu ankiloza in
flexie;
o deget in gat de lebada – hiperextensie falanga 2 pe prima;
o degetele au aspect fusiform la mana;
- Mai cautam atrofia m interososi, atentie si la eminenta tenara si hipotenara – aici apare atrofie in mod
caract;
- + modif tipice de la niv picioarelor – piciorul in valg (e interesata si art gleznei), halucele in valg,
prabusirea boltii plantare cu mutarea centrului de greutate de pe vf metacarpianului pe deget;
- Mana reumatoida – rar, istoria medicinii, apare in stadiul IV; mana cu deviere ulnara, putem avea pe
suprafata art de extensie, periarticular, noduli reumatoizi; degetele in spice batute de grau, in art MFP
sunt deviate ulnar deg 2,3,4,5; tumefierea articulatiilor MFP; atrofia m interososi;
- Degetul in resort – nu se mai poate extinde;

- In evolutie in
de o parte art in sine care are si ea sinovie, dar sunt interesate si
structurile periarticulare:
 noduli reumatoizi
 bursita olecraniana
 cot cu ankiloza in flexie;

- Deci debutul AR: fateta articulara, afectare tipica, artrita simetrica care afecteaza articulatiile mici
de la maini, seropozitiva, persistenta, mai mult sau mai putin eroziva;

7
 - Mai exista si fateta multisistemica (cranio-
caudal):

1. Afectarea oculara:
- pot sa am afectare de pol anterior ocular cu
scleromalacie, iridociclita, complicat cu sdr
Sjrogen (xerostomie si xeroftalmie) - sdr
Sicca;
- irita, iridociclita, episclerita, scleromalacia
perforans;

2. Afectarea articulara (reluata de mai

sus):
- AR e o artrita periferica, nu afecteaza coloana
si art sacroiliace – singurul segment de coloana
afectat in AR e cel cervical (art atlas-axis) (dar
e posibil ca afectarea sa fie data de o
degenerescenta datorata varstei);
- este interesata articulatia intre atlas si axis
(apofiza odontoida) – exista ligamente care tin
sa nu alunece unul pe altul, se pot interesa structurile periarticulare, tendoanele, se rupe uneori apofiza
odontoida si exista distezis, de obicei atlas e cel care fuge in spate sau in spate, interesand cornul
medular => complicatii neurologice severe;

3. Afectare pulmonara complexa:

- revarsat pleural prin afectarea foitei pleurale, interesarea structurii parenchimatoase – noduli si asocierea
sdr Caplan (pneumoconioza), determina sdr osbtructiv bronsiolita si fibroza => raluri velcro (ca atunci
cand desfaci un scai, raluri de fibroza pulmonara caracteristice);
-
- Afectare cardiaca: si cordul si plamanul pot avea noduli reumatoizi, uneori responsabili de tulburari
de conducere (revarsatul pleural pericardic care apare in BAI, mai ales in AR, care are in mod
caracteristic un nivel foarte scazut de glucoza);
- De asemenea: bursite, tenosinovite, amiloidoza (ca orice boala inflamatorie cronica, poate determina
amiloidoza secundara – afectare renala);
- Complicatii neurologice – sdr de compresie la nivelul tunelului carpian (vine o fascie anterior de
oasele carpului prin care trece nervul median);
- Anemie (ca in toate bolile cronice – anemie cronica simpla, dar in AR pot exista mai multe cauze de
anemie);
- Vasculita – prin vasculita ulcere sau polineuropatie prin interesarea nervilor;
- Splenomegalie (exista o forma particulara de AR care evolueaza cu splenomegalie si pancitopenie
prin hipersplenism);

- Afectarea cutanata:
1) nodulii reumatoizi, aproape ¼ din pacienti au noduli reumatoizi pe fatetele de extensie ale
articulatiilor si la niv viscerelor (plaman, cord etc);
2) vasculita reumatoida care intereseaza artere si venule; putem intalni la acesti pacienti
fenomene ischemice si necroza tisulara; poate evolua cu purpura palpabila;

- Afectarea pulmonara:
1) pleurezie, de obicei asimptomatica (nu ca in lupus) cu cantitate mica de lichid, lichid
asemanator cu cel din cav art;
2) pot aparea noduli pulmonari (opacitati multiple) care se pot rupe cu aparitia pneumotoraxului;

8
 3) afectare interstitiala – pneumonita care determina fibroza pulmonara si disfunctie ventilatorie
restrictiva cu raluri velcro;
4) nodulii reumatoizi in parenchim – atunci cand ei se asociaza cu pneumoconioza se numeste
sdr Caplan;
5) putem avea nu numai sindrom restrictiv, ci si un sindrom obstructiv, un proces de bronsiolita;
6) pacientii cu AR pot dezvolta TBC pulmonar si fac asta prin boala sau indus de medicamente
DMARDS (disease modifying activity drugs care le creste riscul TBC);

- Afectarea cardiaca:
1) pericardita - asimptomatica, dar pot fi interesate si endocardul si miocardul, uneori pacientii
dezvolta o adevarata CMH;
2) de asemenea pot face vasculita care poate interesa si coronarele si adesea in spatele unui sdr
coronarian acut poate fi o coronarita (vasculita) (de obicei substratul e ateromatoza si o placa
de aterom complicata);
3) localizare de noduli reumatoizi la nivelul sistemului excitoconductor si valvular – acesti
pacienti pot dezvolta tulburari de conducere, valvulopatii (mai ales valva aortica);

- Af neurologica:
1) sdr tunel carpian – trebuie investigat la examenul clinic (artrita sau subluxatia RCC, depunere
de amiloid, semnul Tinel);
2) vasculita vasa nervorum - polineuropatie periferica;
3) atentie la subluxatia atlanto-axiala (se poate rupe apofiza odontoida => distezis; trebuie
cautata daca pacientul trebuie trimis la endoscopie, pt ca daca el face extensia coloanei poate
determina distezisul si sa ramana paraplegic; ex pacientul asociaza anemie si vrem sa il
trimitem la EDS, dar mai intai vom face o radiografie in extensie sau flexie, ideal ar trebui
RMN (sa vad daca nu are mielopatie cervicala), dar nu uit sa investighez aceasta complicatie
nici daca pacienta trebuia sa fie operata si trebuie intubata pentru anestezia generala);

- Amiloidoza secundara
1) 15% din bolnavi la biopsia renala, 5% la biopsia rectala;
2) Depunere amiloid seric de tip AA;
3) Proteinurie, sindrom nefrotic si BCR;
4) Amiloidoza renala – sdr canelare (carpian, tarsian), macroglosia, hipertrofia m deltoid,
hepatosplenomegalie, sdr nefrotic, diabet; dg poz = biopsie renala + gingivala, proba cu rosu
de Congo; Tx – stop CT, AZT; Colchicina + dimetilsulfoxid 1g/zi;

- Sdr Felty – este o forma de artrita cu evolutie prelungita, cu splenomegalie, pancitopenie, adenopatii;
ca mecanism sunt incriminate hipersplenismul sau fenomenele autoimune, iar spelenectomia are efect
favorabil;

- Af oculara – irita, iridociclita, episclerita, scleromalacia perforans;

- Alte tipuri de afectare:

1) Laringele – artrita cricoaritenoida;
2) Adenopatii – 30% din bolnavi, vecine artic. Inflamate;
3) Mialgii difuze, atrofii musculare;
4) Sindrom sicca, sindrom Sjrogen;
5) Evolutia cu limfoproliferari – imunostimulare cronica prelungita;
o Aceste boli sunt boli cu imunostimulare cronica prelungita, o limfoproliferare benigna se
poate transforma in una maligna – un pacient cu o afectiune AI inflamatorie cronica de ex
AR, are risc de a dezvolta limfoproliferare cronica mai ales limfoame; e mai dificil de
evaluat pacientul daca exista adenopatii cu caracter benign care insotesc tabloul clinic al
unui pacient cu AR.
6) Simptome sistemice – astenie, subfebra, scadere ponderala;

9
  In concluzie, debutul tipic poliarticular, artrita simetrica, progresiva, eroziva daca nu e tratata.
 Pacientul nu moare de durere de oase, ci din cauza afectarii sistemice (a organelor tinta).

EVALUAREA PARACLINICA
 Sdr inflamator;
 VSH, FBG, amiloid seric tip A, neopterina, IL6, CRP;
 Hipergamaglobulinemie policlonala;
 Complement seric normal sau crescut; scade in vasculita reumatoida;
 Anemie normocroma normocitara cu fier blocat in macrofage;
 Crioglobulinemie, CIC crescute

- Este o forma de artrita seropozitiva deci baza de diagnostic paraclinic e identificarea celor 2 tipuri de
autoanticorpi, dar am definit-o si ca pe o boala inflamatorie cronice si trebuie sa monitorizam markerii
de inflamatie: IL6, VSH, CRP, FBG;
- Boala poate determina hipergamaglobulinemie care e policlonala, de obicei complementul seric e
normal sau crescut, daca am scadere ne gandim ca se complica cu o vasculita;
- La pacientul cu AR motivul uneori de internare e anemia care poate fi de multiple cauze: de baza
anemia cronica simpla din orice boala, dar pacientul are durere de oase si ia antiiinflamatoare – poate
face gastrita hemoragica, sa aiba sangerare oculta la nivelul tubului digestiv; face tratament biologic,
DMARDS sau cu MTX; de cautat mai multe despre etiologia anemiei in AR;
- Nu uit sa evaluez complexe imune etc;

Factorul reumatoid
- Faza de diagnostic inseamna determinarea FR, care are rol dublu de diagnostic si prognostic;
- AR cu FR sunt seropozitive -> prezent in 75-80% din cazuri;
- Acest FR e de obicei IgM anti IgG si mai rar IgG anti IgG cu defect de glicozilare;
- FR tip IgG asociaza frecvent vasculita;

Anticorpii antiproteina ciclica citrulinata (antiCCP)

- Preced cu ani aparitia AR;
- Au specificitate inalta pentru AR;
- Se coreleaza cu formele erozive ale AR – are valoare predictiva negatica (factor de prognostic prost) –
pacientii au risc mare de a face forme severe erozive de boala);

Anticorpii antinucleari (ANA)

- In titru crescut in 30% din cazuri; pattern omogen sau patat;
- Apar la toate bolile AI – sclerodermie, lupus, sdr Sjorgen etc; exista o singura boala care are ANA
tipici – lupusul => ANA anti dublu catenari si anti s?; in rest toate celelalte boli pot sa aiba ANA in
pattern omogen sau patat, deci nu sunt specifici pentru AR;
- ANA anticomplex ADN-histone;
- ANA anti Ro – mai ales la cei care se complica cu sdr Sicca;
- ANA anti hn RNP A2/ RA33 (ribonucleoproteina) – nu asociaza risc de boala eroziva si semnifica
prognostic bun;
- Ac antiCCP si anti A2/RA33 nu apar simultan si definesc 2 fenotipuri diferite de AR;

Lichidul articular
- Exudat, glucoza <15 mg%;
- Hipergamaglobulinemie policlonala;
- FR prezent, complement scazut;
- CI formate din IgG, FR si complement;

10
 - 50-60.000 celule/mm3; 75% PMN;
- Ragocite = PMN ce au ingurgitat CI evidentiate prin coloratie albastru cresyl;
- Cheag de mucina slab = distrcutia proteinelor hialuronidate;

- Uneori debutul bolii poate sa fie atipic – oligoarticular sau monoarticular, iar atunci cand ai o
inflamatie inflamata, dureroasa cu lichid articular, un gest foarte important de facut e punctia
articulara si examenul lichidului articular;

- Specific este cantitatea scazuta de glucoza; hipergamaglobulinemie policlonala si am prezent in lichid

FR si complement scazut, complexe imune formate de FR si C; atunci cand examinez celularitatea
(din sediment) am caracteristic zeci de mii de celule, majoritatea PMN si niste celule caracteristice
numite ragocite = PMN care au fagocitat cx imune cu FR; cheagul de mucina slab evidentiaza
distructia proteinelor;

EVALUAREA IMAGISTICA
- Rx articulara + CT;
- RMN: alterarea precoce a cartilajului si a structurilor periarticulare;

Alte metode de evaluare:

- Artroscopia – facuta de ortopezi, in momentul in care pacientul are o afectare atipica monoarticulara,
odata cu punctia pot face artroscopia si pun in evidenta sinovita si panusul articular care sunt
diagnostice pentru artrita;
- Biopsia de sinoviala – invaziv.

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC POZITIV

Criteriile ARA – diagnostic tardiv

1) Redoare articulara matinala cel putin o ora;
2) Artrita simultana minim 3 sedii articulare;
3) Artrita articulatiei mainii: IFP si MCF;
4) Artrita simetrica;
5) Noduli reumatoizi
6) Prezenta FR
7) Rx: eroziuni marginale, geode, osteoporoza juxtaarticulara;

Criteriile 1-4 minim 6 saptamani

Diagnostic pozitiv => 4 criterii ARA

- S-a renuntat la aceste criterii ale societatii americane de radiologie; nu mai sunt valabile pentru ca este
descris foarte bine sindromul reumatoid, dar diagnosticul se pune tardiv; cand se evidentiaza
radiografic leziunile deja este un stadiu tardiv;
- Ideal in prezent este sa diagnosticam precoce AR.

Criteriile ACR/EULAR 2010 – criterii actuale

11
 - Criteriile actuale ACR/EULAR – scor:
o Afectare articulara 0-5 (scor maxim 5 pct);
o Afectare serologica 0-3;
o Durata simptomelor (tot 6 saptamani) 0-1;
o Sdr inflamator nespecific, reactantii de faza acuta (VSH, CRP) 0-1.

 Scor maxim 10;

 Ca sa precizez diagnosticul de AR trebuie un scor de minim 6;
 Daca scorul e <6, nu putem zice ca au AR, dar trebuie monitorizati; dupa un timp ei isi pot aduna
criteriile, iar in trecut e posibil sa fi trecut peste ceva si trebuie sa recitim dosarul ca sa consemnam;
o AR are mai multe moduri de evolutie si uneori exista perioade de remisie spontana urmata de
perioada de activitate clinica si biologica – este specificul oricarei boli AI;

Explicatia criteriilor:
- Criteriile clinice isi mentin valabilitatea in sensul ca sunt inalt specifice (afectarea articulara); se poate
trece pe langa diagnostic daca nu numeri aceste lucruri;
- Criteriile serologice se refera la prezenta factorilor serologici (FR, ACCP);
- Durata simptomelor peste 6 saptamani;
- Reactanti de faza acuta – da sau nu;

Scorul DAS
Evaluarea activităţii AR se realizează prin calcularea unui indice numit scorul
activităţii bolii – DAS (disease activity score) folosit actualmente în toate studiile
clinice, precum şi în pratica curentă, pentru evaluarea eficienţei terapiei remisive.
Actualmente, cel mai utilizat este scorul DAS 28 cu 3 variabile, care se calculează
simplu, la patul bolnavului, cu ajutorul unui minicomputer, după următoarea formulă:

DAS28(3) = [0.56*sqrt(t28) + 0.28*sqrt(sw28) + 0.70*Ln(ESR)]*1.08 + 0.16

- Diagnosticul se enunta asa: AR in perioada de activitate clinica si sau

biologica; dar nu ajunge, pentru ca trebuie un scor de activitate ca sa evaluez
cat de activa este AR;

STADIALIZARE

Stadializarea clinico-functionala Steinbrocker:

 clasa I – isi poate desfasura activitatile zilnice;

12
  clasa II – activitatea zilnica e efectuata cu durere si limitarea mobilitatii articulare;
 clasa III – limitare miscari cu pastrarea capacitatii de autoingrijire;
 clasa IV – imobilizare in pat sau scaun cu rotile.

- clasificarea clinico-functionala nu se suprapune pe stadiul bolii, poate fi stadiul IV, dar clasa I;

Stadializarea anatomica si radiologica:

 stadiul I – substratul este sinovita - am cel mult osteoporoza juxtaarticulara (stadiu precoce);
 stadiul II – panus articular, osteoporoza, eroziuni, geode, atrofie musculara juxtaarticulara cu sau fara
noduli si tenosinovite;
 stadiul III – distructia cartilajului - osteoporoza extinsa, s-a distrus tot cartilajul si avem deviere in
articulatii, dar se pot aduce in ax daca tragem de ele, nu sunt cu ankiloza, mai exista eroziuni si geode,
deformari si subluxatii, atrofie musculara extinsa, noduli si tenosinovite;
 stadiul IV – ankiloza - fibroza articulara cu pierderea functiei penselor si prehensiunii.

DIAGNOSTIC DE ACTIVITATE

Activitate clinica
- redoare matinala;
- artralgii/artrita/mialgii;
- astenie, subfebra;
- vasculita;
 se refera la simptome

Activitate paraclinica
- sindrom inflamator indeosebi CRP si complement seric crescut;
- crioglobulinemie, CIC crescute;
- complement seric scazut – vasculita;

Remisiunea clinica si biologica – scorul DAS

- ≤1 art dureroasa;
- ≤1 art tumefiata;
- CRP ≤1 mg/l;
- Evaluare globala - VAS ≤1 (scala analog vizuala);
 Cand am un tratament adecvat artrita trebuie sa fie urmata de remisiune clinica (simptome) si
biologica (distructia de capilar, os, interesarea structurilor periarticulare).

DIAGNOSTIC DE SEVERITATE

Criterii de severitate – au importanta de la inceput pentru a alege schema de tratament;

1. Afectare poliarticulara
2. Eroziuni radiologice precoce
3. Afectare extraarticulara
4. FR persistent crescute >50 UI/ml
5. Anticorpi anti CCP, ANA inelari anti ssDNA si anticorpi antikeratina
6. CRP si beta2 microglobulina crescute

 In AR esential e diagnosticul precoce!!

13
 - Avem sindrom
intotdeauna si ACCP pentru ca pacientii care ii au,
au risc de eroziuni precoce; calculez scorurile – dg
de AR se pune ≥ 6 puncte;

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

In stadiile precoce putem face DD cu:

- Artrita din RAA:
o Afecteaza articulatiile mari, asimetric, caracter saltator;
o Serologia infectiei streptococice;
- Artrita din LES:
o Caracter neeroziv, nesechelar;
o Complement seric scazut, CRP normala;
o ANA ds si antiSm;
- Artrita din spondilartropatii:
o Afectare concomitenta articulatii sacroiliace si coloana vertebrala;
o HLA B27 pozitiv;

In stadiile tardive:
- Boala artrozica:
o Durere cu caracter mecanic, prinderea IFD tipic (nu apare niciodata in AR);
o In AR nu e caracteristica afectarea CV, doar cea cervicala, iar in osteoartrita este afectata si
coloana vertebrala – spondilodiscartroza mai ales cervical si lombar;
o Sunt afectate articulatiile coxofemurale, genunchi si mai putin articulatiile mici de la picioare;
iar mana e afectata in mod caracteristic – degetul I, police, articulatiile IFD;
o Ca modificari pe articulatiile mari, afectarea in artroze intereseaza fie compartimentul intern
sau extern, cu genu in valg sau var; mai avem efilare pe platoul tibial;
o Sdr inflamator absent sau moderat;
o Rx osteofite, densificare subcondrala, hipertrofie structuri osoase;
- Guta:
o Afectarea IFD, resorbtia falangei distale, afectarea articulatiei de la nivelul halucelui;
o Tofi gutosi, hiperuricemie (dozarea confirma diagnosticul);
o AR e alaturi de artrita indusa de cristale (de acid uric) una dintre cele 3 boli artrite
inflamatorii;

TRATAMENT

Tintele de tratament sunt:

- AR nu e boala vindecabila, in schimb obiectivul este obtinerea remisiunii sustinute;

14
 - Conceptul este T2T (target to treat).

Obiectivele:
- Scaderea inflamatiei si a durerilor articulare => antiiinflamatoare, antialgice;
- Oprirea distructiei osteo-cartilaginoase => DMARD: remitive si imunosupresoare (disease modifying
actitivity drugs – droguri care modifica activitatea bolii clinica si biologica);
o Ideal ar fi sa o previn, daca am diagnostic precoce, inainte sa apara eroziuni, am sanse foarte
mari sa nu apara deloc eroziuni si geode;
- Corectarea mecanicii si functiei articulare – cu ajutorul ortopedului si BFKT;

Mijloacele:

Clasele de medicamente:
1) Antiinflamatoare – doza corelata cu CRP;
2) Remitive, imunosupresoare – DMARD clasici, de sinteza;
3) DMARDs biologici – DMARDS – TNF, IL1, IL6, anti-Lf B (ele sintetizeaza FR si ACCP), anti celule T
helper 1 (ele sunt activate);

Tintele:
- IL1 – Anakinra;
- IL6 – Tocilizumab, Sarilumab, Sirukumab;
- Anti LfB – Rituximab;
- Anti TNF – Infliximab;

15
csDMARDS = medicatie clasica de sinteza
DMARDS = biologici – majoritatea inhibitori sau receptori de TNF (piatra de temelie in AR);
bsDMARDS = biosimilar – sunt de sinteza si cu pret mai bun decat Ac monoclonali, dar mai putin folositi –
Infliximab
tsDMARDS = target de sinteza – inhibitori de JKII (janus kinaza) – Tofacitinib, Baricitinib

Medicatia anti TNF este piatra de temelie in tratamentul AR:

- Cel mai vechi e Etanercept – Ac anti Receptor TNF;
- Ac monoclonali – Adalimumab, Certolizumab Pegol (ca si interferonul, permite spatierea dozelor),
Golimumab (actiune de Ac monoclonal), Infliximab;

Gold standardul de tratament este Metotrexatul (clasic, de sinteza):

- Standardul tratamentului de fond;
- Doza uzuala = 7,5-15 mg/sapt => 3 doze intr-o singura zi la 8 ore + supliment de acid folic +-
corticoid 5-7,5 mg/zi (in doza mica – Medrol sau Prednison, in doza mica pentru ca boala AR e
osteopenizanta in sine, atunci cand boala e agresiva si nu o controlam luam in considerare tratamentul
cu bifosfonati ca sa nu faca osteoporoza);
o Efectele secundare ale tratamentului cu corticoizi (de citit).

- FAZA I: Tratamentul in AR se face treapta

cu treapta; evaluam pacientul, vedem

16
 activitatea clinico-biologica; initiez medicatia antiinflamatoare care constituie o punte alaturi de
glucocorticoizi pana fac dosarul la CAS si recomand alt tratament daca e nevoie; punte pana intra in
actiune DMARDS;
- Antiinflamatorul il aleg in functie de cat de mare e sdr inflamator;
- Start: MTX sau combinatii de alt corticoid de sinteza, leflunomid si/sau sulfasalazina, ±
glucocorticoid;
- Aleg MTX daca nu avem contraindicatii (fibroza pulmonara, anemie, leucopenie) – daca am CI, aleg
leflunomide sau sulfasalazina cu sau fara corticoizi;
- Daca am raspuns la 6 luni, continui schema, daca nu am, trec la faza II;

- FAZA II: evaluez factorii de prognostic si toxicitatea; daca nu am raspuns trebuie sa adaug un
biologic DMARDS; daca nu am factori de prognostic nefavorabil pot continua cu alti DMARDS de
sinteza (cs); nu sar direct la biologic pentru ca au si efecte secundare, risc de infectii, de neoplazie,
deci ma duc acolo doar daca am factori de prognostic nefavorabil; am raspuns – continui, nu – trec la
faza III;

- FAZA III: am medicatie biologica (boDMARDS) si tsDMARDS (targeted) – Tofacitinib, Baricitinib

– ultimele tinte JKII;

Tratament local intraarticular:

 Radioterapia;
 Sinoviectomia – pacient care nu raspunde la tx si in continuare are panus; se poate face chirurgical cu
dezinsertia membranei sinoviale de pe articulatie sau chimic cu diverse substante care determina
fibroza panusului;
 Sinoviorteza – moruat de sodiu/aur/ytriu;
 Ciclofosfamida intraarticular;

Tratamentul chirurgical – ortopedic (artrodeza)

 Alungiri de tendoane;
 Proteze articulare;
 Consolidarea articulatiei atlanto-axoidiene;
 La pacientii diagnosticati tardiv, au o forma agresiva de boala eroziva si atunci cand avem si
interesarea cavitatii articulare, sinovita, capsula, cat si structurile periarticulare – tendoane, burse;
uneori este interesat flexorul sau extensorul; uneori se ajunge chiar la protezare articulara;
 Afectarea tipica la nivelul articulatiei intre atlas si axis cu risc de distezis! E nevoie de consolidarea ei.

17
18