FEBRA REUMATISMALĂ ACUTĂ

Ninel Revenco
Profesor universitar
Definiţie

afecţiune inflamatorie acută

nesupurativă a ţesutului conjunctiv
 Definiţie
Caracteristici:
 Clinic: consecinţă tardivă (perioadă de latenţă de 3 săptămâni) a
infecţiei faringiene cu streptococ beta hemolitic de grup A

 Anatomic: alterarea fibrilelor de colagen şi a substanţei tesutului

conjunctiv

 Leziunile inflamatorii afectează mai multe organe: articulaţii, inimă,

tegumente, ţesut celular subcutanat şi sistem nervos central

 Importanţă: determină fibroză la nivelul aparatelor valvulare

cardiace, determinând modificarea cronică a hemodinamicii cardiace
Etiologia
Epidemiologie

superpozabilă cu a faringitei streptococice:

1. factorul economic sau de mediu

2. factorul bacteriologic
3. factorul gazdă
Epidemiologie
 14.8 la 100,000 (vîrsta medie 10 ani) în SUA în 2000 (
Pediatrics 2007 Sep;120(3):503)
 10-20 mill cazuri noi/an (Sci Am Med 1997;3,15,VII,1 in Cortlandt
Forum 1997 Feb;10(2):32)
 30 mill de copii în ţările în curs de dezvoltare formează cardiopatii
valvulare (Tropical Doctor 1999 Jul;29(3):129 in
BMJ 1999 Aug 28;319(7209):586)
 1-3% copii cu faringite streptococice dezvoltă FRA (
Pediatrician 1986;13(4):180)
 Epidemiologie

1. factorul economic sau de mediu:

 condiţiile de viaţă necorespunzătoare
 malnutriţia

 supraaglomeraţia

- frecvenţă  în ţările dezvoltate

Epidemiologie

2. factorul bacteriologic:
streptococ beta hemolitic de grup A
(M-serotipurile, tipul 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27, şi 29).
Tulpinile streptococice reumatogene:
 conţinut  proteina M de suprafaţă
 capsula bogată în acid hialuronic
 formează colonii "mucoide" şi manifestă virulenţă exacerbată;
rezistă la fagocitoză
 STREPTOCOCUL grup A

- Una din bacteriile întâlnită cel mai frecvent în infecţiile

comunitare.
- Rolul său în angine nu a scăzut, în ciuda:
- lărgirii spectrului antibioterapiei,
- testelor diagnostice rapide şi a noilor strategii
terapeutice.

Deşi incidenţa complicaţiilor imunologice a scăzut

considerabil, a crescut în schimb incidenţa infecţiilor grave
(septicemii, şoc toxic – like sindrom, fasciite necrozante).
 Spectrul infecţiilor streptococice
în pediatrie

Streptococul de grup A:
- poate fi întâlnit la purtători asimptomatici,
- este, responsabil de infecţii:
- infecţii curente (cea mai frecventă = angina), sau
- infecţii rare dar grave, care pun în joc un prognostic vital,
- expune la complicaţii imunologice.
 Principalele patologii induse de streptococul de grup A

INFECŢII
CURENTE
Angine +++
Impetigo ++
Otite +
Sinuzite
Scarlatină +
Celulite (erizipel)
Adenite
Vulvovaginite
Febră
 Principalele patologii induse de streptococul de grup A
COMPLICAŢII
NESUPURATIVE
INFECŢII CURENTE INFECŢII MAI RARE
(IMUNOLOGICE)

Angine +++ Şoc toxic RAA

Impetigo ++ Septicemie GNA
Otite + Miozită Eritem nodos
Sinuzite Fasciită necrozantă Coree Sydenham
Scarlatină + Mastoidită
Celulite (erizipel) Pneumonie
Adenite Abces periamigdalian
Vulvovaginite Febră puerperală
Febră streptococică Meningită
Epidemiologie

3. factorul gazdă:
 vârstele 5 - 15 ani
 predispoziţia genetică

 recurenţa reumatismală

 incidenţă egală bărbaţi / femei

Etiopatogeneză

infecţia cu streptococ beta hemolitic de grup A

la nivelul căilor respiratorii superioare, în
antecedente

prezenţa infecţiei  intensitatea răspunsului de

apărare al organismului
 Etiopatogeneză

Argumente pentru etiologia streptococică a FRA:

 studii clinice şi epidemiologice: faringita streptococică 

perioadă de latenţă de 3-6 săptămâni  FRA

 studii imunologice: titrul crescut de anticorpi împotriva unor

antigene streptococice

 FRA şi recurenţele reumatismale pot fi prevenite prin tratamentul

antibiotic contra infecţiei streptococice faringiene
 Etiopatogeneză

Mecanismul patogenic: reacţie autoimună

mediată de anticorpi - indusă de infecţia
streptococică, prin intermediul anticorpilor
cross-reactanţi
Etiopatogeneză

Argumente pentru reacţia autoimună:

 perioadă de latenţă relativ lungă debut faringită - apariţia FRA

 similitudine antigenică = constituenţii somatici ai streptococului
de grup A - ţesuturile umane  reacţii imunologice încrucişate:
 carbohidratul specific de grup conţinut în peretele
celular streptococic - o glicoproteină de la nivelul valvelor
cardiace  valvulita reumatismală
 membrana celulară streptococică - sarcolema
miocardică  miocardita reumatismală
 anticorpii cross-reactanţi împotriva nucleului caudat 
chorea Sydenham
 Răspuns imun

Angina Ganglion
limfatic
Limfocitul-B

Anticorp
antistreptococic

Afectarea Vas sanguin

reumatismală acută
a cordului

Vegetaţii Corpusculii Pericardita

Aschoff fibrinoasă
Etiopatogeneză

? caracterele genetice ale gazdei

 PATOGENIE

 Există dovezi de activare a imunităţii celulare, reprezentate

de creşterea nivelului seric al citokinelor.
• Patogenia RAA nu este pe deplin elucidată.
- sunt necesare anumite calităţi ale streptococului
(virulenţă) şi un mod particular de reacţie din partea
organismului gazdă.
- Susceptibilitatea de a dezvolta reumatism este
moştenită genetic, prin coincidenţa cu HLA clasa II.
 RAA ar fi consecinţa unui răspuns imun hiperactiv din partea
unui organism susceptibil, la stimularea antigenică realizată
de o infecţie streptococică faringiană, cu un germene virulent.
 PATOGENIE
Incertitudinea existentă încă în patogenia RAA se exprimă
prin ecuaţia lui COBURN:
RAA = infecţie streptococică + sensibilizare + factor X
(hipersensibilitate, conflict autoimun, factori genetici etc).

După Kaplan, infecţia cu streptococ β hemolitic grup A

induce o reacţie imună hiperactivă (celulară şi umorală) din
partea organismului gazdă. Apar anticorpi antistreptococici
anti-M, care reacţionează încrucişat cu componente
antigenice miocardice şi articulare, acestea având
determinanţi antigenici comuni cu proteina M.
Această identitate antigenică este proprie organismelor cu
susceptibilitate genetică pentru RAA.
 PATOGENIE

Rezumând, două elemente sunt certe:

1) RAA = boală poststreptococică majoră
2) Injuria streptococică devine, după o perioadă latentă,
o realitate:
- articulară (artrita),
- cardiacă (cardita) şi eventual
- neurologică (coreea),
- cutanată (eritem marginat) sau
- subcutanată (nodului Meynet), în legătură cu
factori incomplet elucidaţi.
Anatomopatologie

Caracteristica fazei acute: reacţie inflamatorie

exudativă şi proliferativă, ce interesează ţesutul
conjunctiv.

Leziunile caracteristice: focare inflamatorii

perivasculare la nivelul vaselor sanguine mici
- diseminate în organism,
- afectează în special ţesutul conjunctiv, cordul, articulaţiile
şi tegumentele
- faza acută: inflamaţie exudativă şi proliferativă +
degenerescenţă fibrinoidă a colagenului.
 Anatomopatologie
1. Leziuni cardiace:
endocard, miocard, pericard

1. nodulii Aschoff miocardici

- leziunea patognomonică a carditei reumatismale, în stadiul
proliferativ

2. miocardita interstiţială difuză

3. valvulita verucoasă
- inflamaţia ţesutului valvular (cea mai frecventă manifestare clinică
a carditei reumatismale)  insuficienţe valvulare
- fibroza şi calcificarea valvelor  stenoze valvulare
- valva aortică şi mitrală

4. pericardita reumatismală serofibrinoasă

Anatomopatologie

2. Leziuni extracardiace:

 leziuni articulare: inflamaţie exudativă sinovială:

vindecare fără sechele
 noduli subcutanaţi
 aparat respirator: pleurezie fibrinoasă, pneumonie
interstiţială
 sistem nervos central: infiltrat inflamator perivascular +
degenerescenţă celulară
 
 ANATOMIE PATOLOGICĂ

Leziunea histologică este inflamaţia ţesutului conjunctiv.

Nodulul Ashoff (specific), poate fi identificat în miocardul şi
endocardul lezat, cât şi în nodului subcutanaţi reumatici. I se
descriu 3 faze:
- primul stadiu al leziunilor (reversibil), caracterizat
prin alterarea fibrelor colagene - turgescenţă fibrinoidă;
- stadiul al doilea (ireversibil), de necroză fibrinoidă;
- stadiul al treilea granulomatos (proliferativ), când se
constituie leziunile caracteristice – nodulul reumatic.
Afectarea articulară este de tip sinovită, iar vasculita reumatică este
la originea eritemului marginat sau a afectării nervoase din coree.
Tablou clinic

tablou infecţios
+
manifestări clinice specifice:
 poliartrita,
 cardita,
 noduli subcutanaţi,
 eritem marginat
 chorea minor.
Tablou clinic

Tablou nespecific

 febră
 altralgii
 epistaxis
 durere abdominală
Tablou clinic
1. Artrita reumatismală
75%
 poliartrită acută migratorie
 afectarea predominantă a articulaţiilor mari şi
ocazional a celor mici
 cel puţin două articulaţii
 eroare frecventă: administrarea precoce a
medicaţiei antiinflamatoare  
Tablou clinic
2. Cardita reumatismală
45-50%
-inflamaţie inaparentă clinic - miocardită severă

Diagnosticul de cardită reumatismală:

 apariţia / modificarea unui suflu cardiac organic. Sufluri
semnificative:
 suflul sistolic apical de regurgitare mitrală
 suflul mezo-diastolic Carey-Coombs
 suflul diastolic de regurgitare aortică
cordului (Rx şi/sau eco)
 frecătură pericardică / revărsat pericardic - eco
 semne de insuficienţă cardiacă congestivă
ENDOCARDITA
REUMATISMALĂ

 ENDOCARDITĂ DIFUZĂ
SAU VALVULITĂ DIFUZĂ;
 ENDOCARDITĂ
VERUCOASĂ ACUTĂ;
 ENDOCARDITĂ
FIBROPLASTICĂ;
 ENDOCARDITĂ
VERUCOASĂ
RECURENTĂ.
Tablou clinic

Clasificarea carditei reumatismale:

 uşoară - sufluri / frecătură pericardică; fără
cardiomegalie

 medie – cardiomegalie, fără manifestări de insuficienţă

cardiacă

 severă - insuficienţă cardiacă congestivă

ENDOCARDITĂ DIFUZĂ
Endocardită valvulară
verucoasă recurentă
Plăci McCallum la nivelul atriului
stâng
Placile MacCallow
Calcinoza valvulei aortale
 Dilatarea atriului stâng şi
hipertrofia ventriculului stâng
Îngustarea şi scurtarea
cordajelor tendinee

Deschizătura
mitrală are
aspectul gurii
de peşte
 Stadiul granulomatos al AR
( aspectul ochilor de bufniţă)
noduli Aschoff şi celule Anitschkow
 Miocardita reumatismală

 MIOCARDITĂ INTERSTIŢIALĂ
GRANULOMATOASĂ;
 MIOCARDITA INTERSTIŢIALĂ
EXUDATIVĂ DIFUZĂ;
 MIOCARDITĂ INTERSTIŢIALĂ
EXUDATIVĂ ÎN FOCAR.
Miocardită granulomatoasă
Miocardită productivă granulomatoasă (H-E)
Miocardită interstiţială difuză
 Pericardita reumatismală

EXUDAT:
 SEROS;

 SERO-FIBRINOS;

 FIBRINOS.
Pericardită fibrinoasă (cord
vilos)
Tablou clinic
3. Nodulii subcutanaţi

< 5%
 dimensiuni reduse, nedureroşi, neaderenţi
 localizare: tendoanele extensorilor, articulaţia
pumnului, cotului, genunchiului, pe marginea
rotulei, la nivelul scapulei şi a proceselor spinoase
vertebrale
 semnificaţie: cardită reumatismală severă sau
medie
Tablou clinic
4. Eritemul marginat

<10%
 erupţie tranzitorie
 localizare: în zona proximală a extremităţilor
 rash-ul este nepruriginos, migrator şi poate fi
accentuat sau evidenţiat prin aplicarea căldurii
locale
 semnificaţie: cardita reumatismală
Tablou clinic
5. Chorea minor (chorea Sydenham)

15%, fetiţe
perioadă de latenţă: câteva luni de la infecţia streptococică.
 afectarea sistemului nervos central
 tabloul clinic se instalează treptat: iniţial apare nervozitate,
dificultate munci manuale, mers greoi, împiedicat; apoi mişcări
spasmodice, involuntare, necoordonate, haotice ale membrelor,
devin deosebit de violente, + hipotonie musculară; caracter
autolimitat;
 se vindecă fără sechele în 1 – 3 luni.
Investigaţii paraclinice

Nu există nici un test de laborator

specific
SINDROMUL BIOLOGIC
Nu există nici un test specific în RAA.
Teste utilizate pentru susţinerea diagnosticului:
1. Demonstrarea inflamaţiei:
-  fibrinogenului,
-  α2-globulinelor,
-  VSH-ului,
-  proteina C reactiva (test sensibil de evolutivitate) şi
-  nivelului seric al citokinelor (IL-1, IL-2, TNFα).
SINDROMUL BIOLOGIC
2. demonstrarea infecţiei streptococice:
- exudat faringian pentru evidenţierea streptococului
- detectarea rapidă a antigenelor streptococice prin metode
imunologice este o perspectivă de viitor;
- prezenţa în ser a unui titru semnificativ de anticorpi
antistreptococici
-80% dintre bolnavi au titrul ASLO  200 u, (pozitivitatea creşte
la 95% dacă se utilizează o baterie de trei teste: ASLO, anti-
DNA-ază B şi antihialuronidază;
-determinarea anticorpilor anti-proteină M nu a intrat în rutina
diagnosticului RAA.
Investigaţii paraclinice

Electrocardiograma
 intervalul PR

Ecocardiografia
pancardita reumatismală
Diagnostic pozitiv

criteriile Jones
cel putin două criterii majore
sau
un criteriu major + două criterii minore

+
antecedente de faringită streptococică

Indică o probabilitate crescută pentru diagnosticul de RAA.

Diagnostic pozitiv

Criterii majore Criterii minore

1. Cardită Clinice
2. Poliartrită -artralgii
3. Chorea minor -febră
Paraclinice
4. Eritem marginat
-reactanţilor de fază acută: proteina
5. Noduli subcutanaţi C-reactivă, VSH
- intervalului PR pe ECG
Documentarea faringitei streptococice în antecedente:
-cultura faringiană: streptococul beta-hemolitic de grup A
-titrul  anticorpi antistreptococici
 Diagnostic pozitiv

Sindromul poststreptococic minor

“artrita reactivă poststreptococică”

 artrită şi alte manifestări sistemice care apar după o

faringită streptococică acută
 nu se întrunesc criteriile Jones
 nu răspunde dramatic la tratamentul antiinflamator
 Importanţă: unii pacienţi pot prezenta ulterior RAA 
menţinuţi sub observaţie atentă câteva luni
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Peste 50 afecţiuni intră în diagnosticul diferenţial cu puseul acut de
RAA.
Cele mai frecvente confuzii se fac cu
- artrita reumatoidă juvenilă,
- lupusul eritematos sistemic,
- leucemia acută la debut,
- miocarditele şi pericarditele virale, endocardita bacteriană,
boala Kawasaki.
În mod sistematic se poate discuta diagnosticul diferenţial după
manifestările bolii:
 Diagnosticul diferenţial al sindromului infecţios – în care este
important a descifra asocierea artrită + febră + reactanţi de fază
acută pozitivi, care se întâlneşte şi în alte boli: ACJ, boala serului,
LES, purpura Henoch-Schönlein;
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
 Diagnosticul diferenţial al manifestărilor articulare: artritele piogene,
osteomielita, leucozele, purpura Henoch-Schönlein, ACJ, LES.
- O menţiune aparte pentru artrita reactivă poststreptococică, de
care forma articulară „pură” de RAA este greu de diferenţiat
această artrită
- are debut acut,
- poate fi mono-, oligo- sau poliarticulară,
- este migratorie, autolimitată şi fără sechele;
- nu răspunde prompt la antiinflamatoare,
- poate fi recurentă şi
- este întotdeauna însoţită de dovada unei infecţii streptococice
recente;
- EKG şi ecocardiografia sunt normale; valoarea profilaxiei cu
penicilină nu a fost dovedită.
- Precizări: a nu se confunda artralgiile cu aşa numitele „dureri de
creştere”, vag localizate şi limitate la membrele inferioare, de obicei
nocturne; nu se exacerbează la mişcare şi se calmează la masaj.
Evoluţie, prognostic

 vindecare în 6-12 săptămâni

 la 5% din cazuri boala persistă peste 6 luni,

ani: cardita reumatismală cronică = tablou
clinic de insuficienţă cardiacă cronică; prognostic
rezervat

 recurenţele reumatismale - în primii 5 ani

EVOLUŢIE

Puseul acut de RAA se vindecă şi este autolimitat în  2-3 luni.

Prognosticul tuturor manifestărilor clinice este bun, cu excepţia
endocarditei valvulare care se poate solda cu sechele definitive.
Evoluţia este marcată de rebound şi recurenţe.
Rebound-ul = reapariţia fenomenelor inflamatorii (biologic şi clinic) la
întreruperea precoce a terapiei antiinflamatorii.
Recurenţa este condiţionată de reinfecţia streptococică şi este mai
frecventă în primii 5 ani după primul puseu. Fiecare recidivă agravează
cardiopatia şi prognosticul.
PROGNOSTIC

- Bolnavii trataţi corect în puseul acut şi post acut, vor avea o viaţă perfect
normală dacă nu rămân cu sechele cardiace.
- Sechelele valvulare şi miocardice impun un prognostic rezervat. În aceste
situaţii se va face profilaxia endocarditei bacteriene şi la nevoie chirurgia
valvulară.
Tratament

nu există un tratament specific al RAA

Tratament

Obiective majore:

1.  tratamentul infecţiei streptococice

2. tratamentul atacului acut - Ameliorarea
manifestărilor inflamatorii
3. tratamentul complicaţiilor
4. preventie
Tratament

Terapia antibiotică antistreptococică:

Penicilină – antibiotic de elecţie
doză unică 1,2 milioane U benzatin-penicilină G im.
Pacienţi alergici la penicilină : cefalosporine /
Eritromicină 10 zile

profilaxia recurenţelor reumatismale

Tratament
Terapia antiinflamatoare
aspirina
 nivelul seric eficient:15-20 mg/dl;
 adulţi şi copii: 100-125 mg/kgcorp/zi
 divizare în 4 doze.
 se începe doar când există diagnostic !!!!
 ameliorare simptome +  febra  doza la 2/3doza de atac până la
normalizarea datelor de laborator  doza la ½ doza de atac, 8
săptămâni.
Corticosteroizi
 pacienţii cu cardită severă, insuficienţă cardiacă congestivă
 prednison: 1-2 mg/kg corp/zi,   VSH   treptat doza pe o perioadă
de 2 săptămâni, apoi se întrerupe. În aceste 2 săptămâni: + aspirină,
care se continuă 2-3 săptămâni după întreruperea corticoterapiei.
Tratament

Tratamentul complicaţiilor:

Tratamentul insuficienţei cardiace:

- repaus la pat
- diuretice
- ? glicozide tonicardiace
Digoxin → tahicardia nocturna
! bloc AV

Tratamentul choreei:
- repausul total fizic şi psihic + sedare (haloperidol)
Profilaxia RAA

A. Profilaxia primară

B. Profilaxia secundară
Profilaxia primară a RAA

= prevenirea atacului reumatismal iniţial prin

antibioterapia corectă a infecţiei faringiene
produsă de streptococul de grup A
 Profilaxia primară a RAA
AGENT DOZĂ MOD DURATĂ

Benzathine < 27 kg - 600,000 U IM doză unică

penicillin G > 27 kg - 1,200,000 U

SAU

Penicillin V Copii: 250 mg 2-3 times daily O 10 zile

Adulţi: 500 mg 2-3 times daily

Pacienţi alergici la penicilină:

Erithromicină 40 mg/kg/zi (maxim 1 g/zi) O 10 zile

2-4 ori / zi
Profilaxia secundară a RAA

= prevenirea recurenţelor reumatismale

Profilaxia secundară a RAA

AGENT DOSE MODE

Benzathine 1,200,000 U IM
penicillin G la fiecare 3 – 4 săptămâni

SAU

Penicillin V 250 mg x 2 / zi O

Sulfadiazine < 27 kg - 0.5g / zi O

> 27 kg - 1.0 g / zi

Pacienţi alergici la penicilină şi sulfadiazine:

Cefalopsporine
Erithromicină 250 mg x 2 / zi O
Profilaxia secundară a RAA

Durata:

RAA + cardită + 10 ani / TOATĂ VIAŢA

valvulopatie reziduală
RAA + cardită 10 ani / până la vârstă
adultă (25 ANI)
RAA -cardită 5 ani / până la 18 ani