IMUNODEFICIENȚE PRIMARE ȘI SECUNDARE

ID reprezintă un grup heterogen de afecțiuni ce rezultă din defecte ale dezvoltării

și/sau funcției sistemului imunitar. Acestea sunt clasificate în general ca tulburări ale
imunității adaptative (imunodeficiențe ale limfocitelor B, T sau combinate) sau ale imunității
înnăscute (imunodeficiențe ale fagocitului, celulelor dendritice, complementului).
Ambele tipuri de ID sunt predispuse la complicații, cum ar fi infecții, tulburări
autoimune, disfuncții imune cu limfoproliferare, tulburări inflamatorii, limfoame și alte tipuri
de cancer, multe dintre acestea fiind diagnosticate și tratate în secțiile de hematologie și
oncologie.

IMUNODEFICIENȚA PRIMARĂ

Introducere

Imunodeficinețele primare cuprind un grup heterogen de aproximativ 400 de boli. Au

fost identificate 8 grupuri mari de IDP, în funcție de tulburarea imunitară de bază sau de
simptomul predominant, cele mai frecvente fiind deficiențele de anticorpi, sindroame bine
definite și defecte ale funcției fagocitelor.
Majoritatea IDP se caracterizează printr-o susceptibilitate crescută la infecții, cu toate
că manifestările clinice sunt foarte variabile, diagnosticul precoce și tratamentul fiind
imperative pentru a preveni morbiditățile semnificative asociate.

Epidemiologie

Cu excepția deficitului de IgA, prevalența estimată a acestor tulburări în Statele Unite

este de aproximativ 1/1200 nou-născuți vii. Deficitul de IgA este cea mai frecventă
imunodeficiență primară, care apare la aproximativ 1/300 până la 1/500 de persoane.
În absența tratamentului, pacienții cu deficit de anticorpi au o speranță de viață de 1-2
decade, în timp ce IDP cu deficit de LT evoluează în general rapid, în primele luni de viață,
spre infecții severe și deces.

Clasificarea IDP

1. Anomalii ale imunității specifice:

a. Imunitatea umorală: agamaglobulinemia legată de X sau autosomal

recesivă, hipogamaglobulinemia tranzitorie a sugarului, imunodeficiența

comună variabilă, deficite ale IgA, IgM, IgE sau IgG, sindromul hiperIgM
 nelegat de X, deficitul lanțurilor kappa;

b. Imunitatea celulară: sindrom Nezelof, deficitul de purin nucleosid

fosforilază, deficit de gama CD3, deficit de epsilon CD3, deficit de ZAP – 70;

c. Imunodeficiențe combinate: imunodeficiențe combinate severe, sindromul

Wiskott Aldrich, Ataxia – telangiectazia, sindrom DiGeorge

2. Anomalii ale imunității nonspecifice:

a. Imunitate umorală: deficite ale fracțiunilor complementului, deficit de factor

I, deficit factor H, deficit factor D, deficit de properdină;

b. Imunitatea celulară: neutropenia congenitală severă, neutropenia ciclică,

deficite de adeziune leucocitară, sindrom Chediak Higashi, sindrom

Schwachmann, boala granulomatoasă cronică legată de X sau AR, deficit de

receptor ITF gama, deficit de mieloperoxidază

c. Imunodeficiente combinate;

d. Imunodeficiențe primare asociate cu boli congenitale – sindrom Down.

Diagnostic clinic

În perioada de stare simptomatologia unei IDP este bogată, diagnosticul precoce fiind
dificil de stabilit.

Prima suspiciune de IDP este ridicată de caracterul recurent sau recidivant, trenant sau
cronic al infecțiilor.

Manifestările clinice care sugerează un deficit imun, pot fi împărțite în trei categorii
de diagnostic:

1. Criterii majore de diagnostic

Jeffrey Modell Foundation și American Red Cross au stabilit următoarele 10 semne

clinice sugestive pentru diagnosticul IDP:

- > 4 otite/an;

- > 2 sinuzite/an;

- > 2 luni de tratament cu antibiotice cu eficiență redusă;

- > 2 pneumonii/an;
- falimentul creșterii;

- abcese cutanate sau profunde, recurente;

- micoză cutanată/orală persistentă;

- necesarul folosirii antibioticelor iv pentru tratarea infecțiilor;

- > 2 infecții centrale, inclusiv meningită;

- istoric familial de IDP.

2. Criterii de diagnostic minore: erupții cutanate (eczeme, candidoză), diaree cronică,

întârziere în creștere, abcese sau osteomielită recurente, boli autoimmune,
hepatosplenomegalie.

3. Criterii care fac posibilă asocierea cu stările de imunodeficiență, mai ales

congenitală: ataxia, telangiectazia, nanismul dizarmonic, hipoplazia cartilagiilor și a
părului, endocrinopatiile idiopatice, albinismul parțial, trombocitopenia izolată,
eczeme cronice, rebele la tratament, tetania.

Diagnostic paraclinic

a) Investigații uzuale

 Hemoleucogramă:

- Limfopenie (Ly < 3.000/mmc sub 1 an; Ly < 1.500/mmc peste

1 an);

- Neutropenie (Ne < 1.000/mmc);

- Trombocitopenie, MPV mic

 Teste infalmatorii: PCR, VSH, fibrinogen;

 Probe funcționale hepatice, funcția renală;

 Ex. sumar urină, urocultură;

 Ex. coproparazitologic;

 Hemocultură;

 Imunogramă:

- IgG, IgA scăzute;

- IgM scăzute, normale, crescute (în afara episodului infecțios);

- IgE mult crescute (>1.000 UI/ml);

  IDR negativ (< 5 mm) la antigene ubicuitare (Candida);

 Radiografie/ecografie de mediastin (absența timusului);

 Radiografie sinusuri;

 Acid uric (scăzut);

 Culturi bacteriologice/fungice.

b) Investigații avansate

 Număr/funcție scăzute ale subclaselor limfocitare (flowcitometrie);

 Test NBT sau DHR flowcitometrie cu valori scăzute;

 Titrul anticorpilor antitetanici, antipneumococici (scăzut; nu crește după

vaccinare/revaccinare);

 Teste PCR pentru virusuri (CMV, EBV, adenovirus);

 Teste genetice.

Forme de boală

Afectare Infecții cu Analize Tratament de urgență

caracteristice
LB Bacterii IgA, IgG, IgM Ig i.v.
capsulate Antibiotice
Enteroconvulsii
LT (± LB) Virusuri IgA, IgG, Ig i.v.
Fungi IgM Antibiotice,antifungice
Bacterii Limfopenie antivirale
BK Iradiere,
produse sânge
Granulocite Staf. auriu, fungi Ne, NBT/DHR Antibiotice, antifungice
IFN-g
Complement Meningococ CH50 Antibiotice
Salmonela

Criterii de spitalizare

- cronici- liste de așteptare

- imunodeficiențe primare cunoscute

- suspiciune de imunodeficienta primara, in afara unui episod de imbolnavire

acuta, pe baza urmatoarelor semne/simptome:

 > 4 otite/an;
  > 2 sinuzite/an;

 > 2 luni de tratament cu antibiotice cu eficiență redusă;

 > 2 pneumonii/an;

 falimentul creșterii;

 abcese cutanate sau profunde, recurente;

 micoză cutanată/orală persistentă;

 necesarul folosirii antibioticelor iv pentru tratarea infecțiilor;

 > 2 infecții centrale, inclusiv meningită;

 istoric familial de IDP.

Complicații

- leziuni structural pulmonare (bronșiectazii), cu IRpC, HTP, CPC;

- complicații neurologice (encefalite, meningite, ataxie);

- GvHD (la nou-născut sau în caz de transfuzii cu sânge neiradiat);

- granulomatoză;

- boli alergice severe, autoimmune (citopenii, LES);

- malignitate (limfom, leucemie, gastric);

- încetinirea creșterii.

Diagnostic diferențial

Trebuie excluse alte afecțiuni care ar motiva o patologie infecțioasă, favorizată prin
alte mecanisme: mucoviscidoza, celiachia, aspirația de corp străin, stenoza bronșică și
traheală, dermatita atopică cu impetiginizare, alergia respiratorie sau gastrointestinală,
fistulele esotraheale, sindromul de dischinezie ciliară și infecțiile recurente favorizate de
poluarea din marile centre industriale, sindroamele de pierdere de proteine gastrointestinal
sau renal, îmbolnăvirile maligne etc.
De asemenea, trebuie eliminată așa-zisa „sensibilitate mai crescută la infecții” a
copilului mic, imunologic „imatur”, deseori aflat în colectivitate, ce prezintă numeroase
episoade de infecții, mai ales virale, ale căilor respiratorii superioare, aceste infecții
vindecându-se spontan, sub tratament simptomatic.
Și nu în ultimul rând, se impune diferențierea între formele clinice asemănătoare ale
IDP, dar cu substrat și terapie diferite.
 Tratament

1. În faza acută

- Izolare;

- Antibiotice, antivirale și antifungice (în funcție de forma de boală);

- Ig i.v. 1-2 g/kgc;

- Profilaxia GvHD prin iradierea tuturor produselor de sânge (IDP celulară);

- G-CSF, IFN-g (deficit de număr, respectiv funcție ale granulocitelor).

2. Pe termen lung

 Imunodeficiențe combinate, defecte de LT:

- TMO/HSCT ± lg ± antibioprofilaxie.

 Deficit de anticorpi:

- Tratament de substituție cu Ig;

- (uneori) antibioticoprofilaxie (amoxicilină, cotrimoxazol).

 Defecte de număr sau funcție ale granulocitelor:

- G-CSF (risc de inducere de malignități hematologice);

- IFN-gama;

- Antibioticoprofilaxie (amoxicilină, cotrimoxazol, antifungice);

- TMO/HS – CT.

Tratamentul de substituție cu imunoglobuline

Înaite de administrare

- Verificare AV, FR, temperatură, greutate;

- Calcul doză;

- Verificare produs și aducerea la temperatura camerei.

Scopul

- Prevenția infecțiilor medii/severe;

- IgG minimum 0.5 g/dl înaintea perfuziei următoare:

 Intravenos:

- Doza 0.4-0,6 g/kgc/3-4 săpt. (uneori necesarul este mai mare);

- Reacții adverse comune: febră, frisoane, cefalee, greață;

- Premedicația (AINS/CS), necesară doar la cei cu reacții recente la Ig.

Monitorizare

- Verificarea funcțiilor vitale pe parcursul internării și în caz de tratament cu antibiotice

iv:

- Monitorizarea temperaturii;

- Repetarea, în dinamică, a unor teste de laborator (hemograma, VSH, PCR, culturi);

- Probe funcționale respiratorii, funcție hepatică și renală, imagistică pulmonară ±

sinusală)- în dinamică:

- În deficitele de anticorpi, nivelul IgG trebuie verificat cel puțin la 3 luni, iar la 6 luni
se face câte o evaluare complete.

Condiții de externare

După stabilirea diagnosticului, pacient afebril, stabil.

Prognostic

Prognosticul pacienților cu IDP variază în funcție de etiologia tulburării. Cu toate

acestea, supraviețuirea pe termen lung s-a îmbunătățit semnificativ grație managementului
îmbunătățit al infecțiilor și accesului precoce la antibiotic, progreselor în tehnicile BMT și
HSCT și serviciilor îmbunătățite de terapie intensivă. Mai mult, vaccinările oferă imunitate
celor ce se află la risc, scăzând circulația bolilor infecțioase.

IMUNODEFICIENȚA SECUNDARĂ

Imunodeficiențele secundare sunt rezultatul unor afecțiuni sistemice (incluzând

afecțiuni hematologice, cum ar fi leucemia limfocitară cronică, diabetul, malnutriția, infecția
HIV), tratament imunosupresiv (de exemplu, agenții chimioterapici), dar și boli critice sau
severe pe termen lung.
Bibliografie

1. Boyle JM, Buckley RH, Population prevalence of diagnosed primary

immunodeficiency diseases in the United States, J Clin Immunol, 2007, 27:497–502.
2. Ciofu E, Ciofu C, Pediatria: Tratat, Editia I, Ed Medicala, ISBN 9733904287
3. Miron I, Pediatrie, Ed „Gr. T. Popa”, 2016, pag 386-388.
4. Nanulescu M, Protocoale de diagnostic și tratament în pediatrie, Ed Amaltea, 2013,
pag 301-304.
5. Notarangelo LD, Primary immunodeficiencies, J Allergy Clin Immunol, 2010, 125(2
Suppl 2):S182–194.
6. Shehata N, Palda V, Bowen T et al., The use of immunoglobulin therapy for patients
with primary immune deficiency: an evidence-based practice guideline, Transfus Med
Rev, 2010, 24(Suppl 1):S28–50.