Explorările paraclinice în

POLIARTRITA REUMATOIDA

Doina-Lăcrămioara Tudorache
• În principiu, deficienţa funcţională a bolnavilor
cu P.R. este determinată de 2 factori care se
întrepătrund:

1. intensitatea şi extinderea alterărilor

structurale

2. activitatea inflamatorie a bolii.

 1. Stadializarea alterărilor structurale
Clasificarea lui Steinbrocker - 4 stadii de evoluţie :
• stadiul I (precoce) : nici un semn radiologic distructiv, posibilă
prezenţa osteoporozei
• stadiul II (moderat) : osteoporoză vizibilă radiologic cu posibilă
deteriorare uşoară a cartilajului ; absenţa deformaţiilor, eventual
limitarea mobilităţii articulaţiilor ; atrofia muşchilor adiacenţi
articulaţiei; facultativ prezenţa leziunilor părţilor moi extraarticulare
(noduli, tenosinovite)
• stadiul III (sever) : radiologic: osteoporoză şi leziuni distructive
osoase şi cartilaginoase; prezente deformările articulare cu
subluxaţii, deviere ulnară sau hiperextensie; atrofie musculară
marcată şi extinsă ; prezente leziunile extraarticulare (noduli,
tenosinovite)
• stadiul IV (terminal) : toate manifestările anterioare la care se
adaugă prezenţa fibrozelor articulare şi anchilozelor.
 Clasificarea stadială a P.R. ( Steinbrocker )
St. Semne radiologice Atrofia Noduli Anchiloză
musc. subcut Deformări

I Fără leziuni distructive

- - - -

II Osteoporoză, eventuale De
leziuni distructive osoase vecină- - - -
şi cartilaginoase uşoare tate
III Osteoporoză cu leziuni Subluxatii
distructive ale osului şi cartilajului Extinsă Posibili Deviatie -
Hiperextens
IV Idem III + semne de anchiloză
Idem III Posibili Idem III Anchiloză
 EXAMENUL RADIOLOGIC
Articulaţiile cele mai frecvent afectate în P.R:
• artic. IFP ale mâinii (85%),
• artic. MCF (70%),
• artic. radiocubitocarpiene (80%),
• genunchii (deşi prezintă mult timp doar o
reducere discretă a spaţiului articular),
• coloana cervicală,
• articulaţiile mici ale picioarelor
• PR la debut nu prezintă modificări Rx
osteoarticulare semnificative
• niciuna din modificările Rx nu este
patognomonică
• cele mai caracteristice imagini Rx :
– eroziunile marginale, la locul de inserţie a
sinovialei pe os şi
– tendinţa de afectare simetrică
 Modificări Rx precoce:
• stiloida ulnară:
– osteoporoză, geode, chiar osteoliza vârfului
• artic. MCF şi IFP dg. 2 şi 3 --> 4, 5:
– imagini “în paranteză” (tumefie ţesuturi moi)
– osteoporoză “în bandă” (respectă IFD şi police)
– diminuarea discretă şi uniformă a sp. articular
• carp:
– microchisturi - aspect de "piatră ponce"
• capul metatarsianului V:
– osteoporoză sau osteoliză circumscrisă
• subluxaţia anterioară atlantoaxoidiană
 Semnele radiologice caracteristice
În stadiilor iniţiale ale bolii sunt:
• tumefierea ţesuturilor moi periarticulare
• demineralizarea extremităţilor osoase, osteoporoza
juxta-articulară (“osteoporoză în bandă”)
• periostita
• eroziuni de suprafaţă sau pseudochisturi
• îngustarea uniformă a spaţiului articular.

În stadiile avansate se adaugă:

• osteoporoza generalizată
• aspectul neregulat al contururilor articulare
• eroziuni marginale severe
• deviaţii şi subluxaţii
• anchiloza
• leziuni degenerative secundare
 Radiografii mâini

• Multiple geode centrale şi marginale ce determina deformarea elementelor

anatomice si a spatiilor articulare pumn si mina bilateral
• diminuarea spaţiilor MCF cu deviere externă a razelor II-V
• aspect subluxant raza I mina bilateral
• tumefierea art. MCF şi
IFP cu redori artic.
bilat.
• deviaţie cubitală şi
dezaxări
• degete în “gât de
lebădă”
• amiotrofia
interosoşilor mâinii
bilat.
Deviaţia cubitală a degetelor
 Radiografii antepicioare

• Multiple aspecte geodice la nivelul epifizelor distale MT şi F1

haluce bilateral.
• demineralizarea epifizelor distale MT şi falangiene bilateral
• epifiza distală MT. 5 deformată, cu aspect efilat bilateral 
 Aspecte particulare
• leziuni nivel carp şi IFP, ocolind MCF
• leziunile de la nivelul mâinii se rezumă doar la
nivelul IFP
• leziuni doar la nivelul antepiciorului, fără a fi
însoţite şi de modificări la nivelul mâinii (mai
frecv la bărbaţi)
• la bărbat, debutul atipic cu mono sau oligoartrită
este mai frecvent decât la femei
• articulaţiile C.F. sunt afectate mei frecvent la
bărbaţi dar cu o evoluţie mai bună
internet
2. Gradul de activitate inflamatorie a P.R.

Criterii clinice:
– durere,
– tumefiere,
– redoare matinală,
– sensibilitate,
– mobilitate redusă,
– astenie
Criterii biologice (teste de inflamaţie pozitive):
– VSH
– Fibrinogen
– PCR
– Electroforeza (alfa 2 si gama globuline)
 Reactanţii de fază acută

• ceruloplasmina, fracţiunea C3, alfa1

glicoproteina acidă, alfa1 antitripsina, alfa1
antichemotripsina, haptoglobina, proteina
amiloidul seric A.
• În clinică cei mai frecvenţi indicatori ai
răspunsului de fază acută sunt: viteza de
sedimentare a hematiilor (VSH), proteina
C reactivă (CRP) şi fibrinogenul
• VSH
– 95% din cazuri încă de la debut
– sensibilitate mare,
– specificitate mică - anemia, poliglobulia, infecţiile intercurente,
etc
– majoritatea tratamentelor de fond determină scăderea VSH
paralel cu inducerea remisiunii clinice
• CRP
– specificitate mai mare
– se corelează mai bine cu gradul de activitate a bolii
– este un indicator al eficacităţii tratamentului, nivelul seric
scăzând în perioadele de remisiune induse terapeutic
• Fibrinogen
– 65% din cazuri
 Evoluţie
În general, evoluţia P.R. poate îmbrăca 3 forme:
• forma intermitentă, policiclică (70%-80%), cu episoade
de activitate acute sau subacute întrerupte de perioade
de remisiune variabile
• forma progresivă, continuă (10%) care conduce cel
mai rapid la deficit funcţional
• forma monociclică (10%-20%), tranzitorie - bolnavul
poate avea doar o afectare oligoarticulară blândă, cu
durată limitată şi alterare articulară minimă.
• Vindecarea P.R. este discutabilă - s-au constatat recăderi
chiar şi după 10-12 ani de remisiune a fenomenelor
articulare şi generale
• Cel mai frecvent, P.R. începe sub formă
intermitentă cu episoade de activitate
acute sau subacute care, în timp, cresc ca
durată şi frecvenţă.
• Perioadele de remisiune sunt iniţial
complete.
• Ulterior, după un interval de timp, o parte
din testele biochimice de activitate pot
rămâne pozitive şi în afara puseului clinic,
boala căpătând astfel un aspect progresiv
 Hemograma
Anemia normocitară, normocromă sau
hipocromă (frecv. în P.R. activă) prin:
– sindr. inflamator cronic

– proces hemolitic autoimun

– efect secundar al medicaţiei prelungite:

• microhemoragii digestive în cazul AINS,
• aplazie medulară în cazul imunosupresoarelor.
 Teste imunologice
• Factorul reumatoid
• Ac anti-CCP
• Anticorpii antinucleari
– prezenţi la 10% din cazuri => confuzii cu boala lupică,
mai ales la debut
• Complementul seric şi fracţiunile sale (C3)
– valori N sau uşor crescute,
– important pt. diag. diferenţial cu LES
• Imunelectroforeza
– creşteri ale Ig M şi Ig G, uneori cu aspect monoclonal,
eventual însoţite de scăderea Ig A
 Factorul reumatoid
• aproximativ 75% - 80%
• se determină prin 2 reacţii:
– reacţia Waaler-Rose
– reacţia latex
• Waaler-Rose (+) presupune aproape
obligatoriu o reacţie latex (+), nu şi invers
• reacţia latex la 70%-75% - mai sensibilă
• Waaler-Rose la 55%-60% dar e mai
specifică
F.R. pozitiv NU garantează diag. de P.R. !

5% din populaţie prezintă FR fals pozitiv !

- mai frecv la fumători

FR (+) şi în alte boli reumatice inflamatorii cr.

cr :
– sindromul Sjogren primar 75-90%;
– LES 20-30%;
– sclerodermia 20-30%;
– polimiozita 5-10%;
– boala mixtă a ţesutului conjunctiv 50-60%;
– reumatismul articular acut - rar;
 F.R. pozitiv în :

Alte afecţiuni:
afecţiuni
• vasculita prin hipersensibilitate 5-15%;
• sarcoidoză 5-33%;
• fibroza pulmonară interstiţială 10-50%;
• hepatita cronică 25-40%;
• ciroza biliară primitivă 50-70%;
• boala Lyme,
• silicoză,
• azbestoză,
• crioglobulinemia mixtă 90-100%
 F.R. pozitiv în :
• infecţii bacteriene cronice :
– tuberculoză 10-20%;
– lepră 10-60%;
– sifilis 10%;
– endocardită bacteriană subacută 25-50%;
– salmoneloză 15-40%,
• infecţii virale acute :
– rubeolă, oreion, gripă,
– hepatită virală (HVC > 25%)
– mononucleoză infecţioasă 15-65%,
• infecţii parazitare
– schistosomiază, malarie,
– tripanosomiază 20-90%
 F.R. negativ NU infirmă diag. de P.R. !

• În primele 6 luni de la debut FR este abs.

• 15-20% dintre pacienţii cu PR sunt seronegativi şi după
6 luni de evoluţie
• Tratamentul cu MTX şi anti TNF alfa negativează FR
 FR – diag. funcţional

• Prezenţa FR IgA la un titru crescut,

crescut în PR, se corelează
cu artrită severă, erozivă şi cu risc crescut de
manifestări extraarticulare (noduli reumatoizi, vasculită
sau afectarea pulmonară - plamânul reumatoid)

• Factorul reumatoid (FR) are valoare mare pentru

prognosticul PR
 Ac anti-CCP
“Cyclic Citrullinated Peptide”

• In 1998 s-a descris anti-CCP

• Anticorp-citrulina este un Ac. orientat către o peptidă
circulară (un inel de aminoacizi) conţinând un aminoacid
non-standard denumit citrulină care nu este prezent în
mod normal în peptide sau proteine.
• Ac.- citrulina este mai cunoscut sub numele de “peptidă
ciclică citrulinată” (CCP)
 Tehnică de laborator

• Metoda imunoenzimatică cu detectare prin fluorescenţă (FEIA) -

Metoda ELISA

• Valorile de referinţă:
ţă
– Negativ: < 20 UE
– Slab pozitiv: 20-39 UE
– Moderat pozitiv : 40-59 UE
– Puternic pozitiv: > 60 UE
 Rolul Ac anti CCP în diagnosticarea P.R.

• specificitate mai mare decât a F.R. = dau f.

puţine rezultate fals pozitive
• o sensibilitate comparabilă cu F.R. = 55-80%
• sunt prezenţi în stadiile precoce de boală si pot
chiar precede debutul clinic cu ani înainte
• se asociază semnificativ cu prezenţa alelelor
HLA-DR specifice PR
• cu toate acestea doar F.R. este deocamdată
inclus în criteriile ACR (American College of
Rheumatology) de diag. al PR
 Ac anti CCP

• Cateva studii au stabilit o corelaţie semnificativă între

prezenţa lor şi progresia radiologică a bolii (a leziunilor
osoase).
osoase
• prezenţa lor se corelează cu formele severe (agresive)

• Rol prognostic : purtătorii de Ac anti CCP şi de HLA-DR

au un risc crescut pentru a dezvolta forme severe de PR.
 Recomandari petru determinarea anti-CCP

• un indicator important in diagnosticul precoce al PR

(prezenţi la 70% din PR precoce)

• confirmarea diag. în PR sero (-) : 30 - 40% din PR

seroneg. au Ac anti-CCP (+)

• diag. diferenţial cu :
– artropatia indusa de parvovirusuri
– LES eroziv
– polimialgia reumatica
– formele de hepatită cr. cu VHC, cu artropatie asociată
şi FR(+)
 Scorul DAS 28
(Disease Activity Score măsurat în 28 de
articulaţii)

Se calculează după formulă:

0,56 x nr. artic. dureroase + 0,28 x nr. artic. tumefiate
+ 0,70 x VSH + 0, 014 x scorul stării de sănătate*

*scorul stării de sănătate = o cifră pe care o indică

pacientul pe o scară vizuală analogă de la 1 la 100
 DAS 28

• Boală cu activitate înaltă: >5,1

• Boală cu activitate moderată: 3,2 - 5,1   
• Boală cu activitate scăzută: <3,1
• Boală în remisiune:  <2,6
SCALĂ VIZUALĂ ANALOGĂ PENTRU DURERE
SCALĂ VIZUALĂ ANALOGĂ PENTRU DURERE