CURS 2 - Strategii de Diagnostic in Reumatologie. Principalele Sindroame in Reumatologie

REUMATOLOGIE
CURS 2
Strategii de diagnostic in Reumatologie

Sindroame in bolile reumatismale
PROF. UNIV. DR. CLAUDIA MIHAILOV

1
IMPORTANTA INVESTIGATIILOR IN
REUMATOLOGIE
 Constatarile clinice orienteaza diagnosticul
 Investigatiile paraclinice contribuie la stabilirea unui diagnostic de

certitudine
 Senzitivitatea si specificitatea investigatiilor paraclinice sunt limitate si

trebuie interpretate in context clinic
 Monitorizarea biomarkerilor este utila in aprecierea eficacitatii

tratamentului
 Efectele adverse ale terapiei utilizate pot fi reflectate de modificari ale

constantelor biologice
 Evaluarile periodice includ aspecte biologice imunologice, imagistice si

sugereaza evolutia bolii 2
REUMATOLOGIE
TESTE DE LABORATOR
 Hemoleucograma completa (HLG)
 Biochimice :
• reactanti de faza acuta
• functionalitate hepatica si renala
 Serologice – autoanticorpi
3
REUMATOLOGIE
IMAGISTICA
 Radiografie: osoasa, pulmonara
 CT (clasic, inalta rezolutie, +/- substanta de contrast)
 RMN: evidentierea partilor moi
 Echografia musculo-scheletala
 Scintigrafie osoasa
 Dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) – densitatea minerala osoasa
4
REUMATOLOGIE
Teste minim-invazive Investigatii sistemice la nivel:

 Recoltare si examen lichid  Pulmonar
articular / artrocenteza
 Gastro-intestinal
 Biopsii: cutanate, mucoase,
musculare  Renal
 Cardiac
 Sistem nervos
 Oftalmic
5
HEMOLEUCOGRAMA
Hemoglobina
 Anemia inflamatorie( inflamatia cronica fiind substratul acestei stari prin

perturbarea metabolismului Fe )
 Anemia normocroma, normocitara secundara tratamentului cu Metotrexat
 Anemia hemolitica – in SLE formele de boala active (ac anti-eritrocitari)
 Anemia din sangerarile gastro-intestinale (acuta/cronica) – AINS, GC
Trombocite
 Trombocitoza – in formele active ale bolilor mediate imun (AR)
 Trombocitopenia: in formele active de LES sau toxicitate indusa

6
medicamentos
HEMOLEUCOGRAMA
Leucocite
 Leucocitoza : AR, vasculite (formele active), boala Still
 Leucopenie: urmare a supresiei medulare in tratamentul imunosupresiv sau

asociata splenomegaliei in Sdr Felty, LES activ
 Limfocitoza – infectii concomitente
 Limfopenia – LES activ
 Eozinofilia: poliangiita granulomatoasa (Churg-Strauss); fasciita

eozinofilica (sdr Schulman)
7
REACTANTI DE FAZA ACUTA
Inflamatia
 nu este un proces singular,
 poate fi acuta / cronica
 apare ca raspuns la diferiti stimuli
 raspunsul inflamator este sustinut de interactiunea celulara, mediatori

solubili si matrixul tisular
 sub actiunea citokinelor inflamatorii (IL-1, IL-6, TNF) hepatocitul produce

proteine de faza acuta: CRP, fibrinogen, α1-antitripsina etc
8
REUMATOLOGIE – Claudia Mihailov, 2016
Rheumatology , 8th edition - Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman., 2022
IMPORTANTA REACTANTILOR DE FAZA ACUTA:
 evaluarea extinderii si severitatii inflamatiei
 monitorizarea activitatii bolii in timp
 evaluarea prognosticului
• VSH – viteza de sedimentare a hematiilor
 Este o masura indirecta a prezentei proteinelor de faza acuta
 Cresterei au loc cu viteza mai mica decat CRP
 Valori normale F ≤15 mm/h si B ≤10 mm/h
 Valori crescute – reflecta prezenta infamatiei acute (sau infectii, neoplazii)
 Determinarile seriate monitorizeaza activitatea bolii
9
IMPORTANT :
• pacientii care primesc terapie imunosupresoare nu vor prezenta cresteri ale VSH,
PCR in cazul unor infectii concomitente
10
KELLEY’S Textbook of Rheumatology - [edited by] Gary S. Firestein ... [et al.]. 10th edition, 2020
• CRP - proteina C reactiva
 Prezenta in plasma tuturor persoanelor la valori considerate normale ≤ 5 mg/l (0.5

mg/dl)
 Sub influenta stimulilor inflamatorii valorile CRP cresc rapid (2-3 zile) si in
inflamatiile cronice (AR, artrite reactive, atacul de guta) cresterile se mentin
 Valori crescute - reflectă inflamația activă și poate să fie utilizat pentru a determina
sau a monitoriza activitatea bolii (inflamatorii si artrite mediate imun)
 Valorile normale ale CRP nu exclud boala.
 In spondiloartrite prezenta inflamatiei evidentiata imagistic poate sa nu fie

acompaniata de cresteri ale CRP
11
IMPORTANTA REACTANTILOR DE
FAZA ACUTA
 Fara rol diagnostic in unele afectiuni reumatologice, dar necesare pentru
monitorizarea activitatii bolii si evaluarea raspunsului terapeutic;
 CRP – predictie asupra evolutiei radiologice in AR si asociat puternic cu

dezvoltarea placii de aterom la nivel carotidian la pacientii cu AR
 VSH crescut in primele 6 luni de la debutul AR la pacientii care vor dezvolta

insuficienta cardiaca
 VSH si PCR – valori crescute la pacientii cu LES, corelate cu activitatea bolii

in absenta unei infectii
 PCR – la pacientii cu LES(cresteri ale PCR la pacientii cu LES mai frecvent

orienteaza catre o infectie concomitenta si impune atitudine terapeutica
adecvata)
12
IMPORTANTA REACTANTILOR DE
FAZA ACUTA
 Valori crescute >100 mm/h pot sustine diagnostic de polimialgie reumatica

sau arterita cu celule gigante intr-un context clinic sugestiv
 Cresteri ale valorilor VSH, PCR insotite de cresteri disproportionat de mari

ale feritinei serice - in boala Still
 In cazul spondiloartritelor-cresteri VSH si PCR mai importante in afectarea

periferica sau in asociere cu bolile inflamatorii intestinale, formele axiale
putand prezenta valori normale ale acestora
 Osteoartrita evolueaza cu cresteri mici ale PCR, in special formele

progresive ale distructiei articulare sau normale
13
TESTE IMUNOLOGICE
 In afectiunile reumatice sistemice identificarea autoanticorpilor non-
organspecifici joaca rol important in stabilirea diagnosticului pozitiv si
diferential, permitand aprecierea evolutiei bolii, raspunsului terapeutic si
prognosticul bolii.
Specificitatea – procentul care reflecta corelarea clara cu o boala sau o

caracteristica a acesteia
Sensibilitatea – procentul care arata posibilitatea reala de a identifica prezenta

unui anticorp in cazul unei boli
 Unii autoanticorpi sunt specifici unor boli iar altii sunt regasiti in cazul mai
multor afectiunii si chiar la persoane sanatoase (fara semnificatie clinica)
 Cel mai frecvent identificati autoanticorpi: FR, ACPA, ANA,ANCA, ac

anti-PL;
14
TESTE IMUNOLOGICE
FR – factor reumatoid
 Autoanticorp care se leaga de fragmentul Fc al IgM
 Specificitate (cu titru seric inalt) pentru AR (75% dintre pacienti )
 Pozitiv si in: Sdr Sjogren, PM/DM, Artrita psoriazica, Artrita reactiva,

Artrita juvenila, Scleroza sistemica, LES
 1-2% din populatia sanatoasa prezinta FR pozitiv, in titruri mici
 Metoda tehnica de identificare: ELISA (enzyme-linked immunosorbent

assay)
15
TESTE IMUNOLOGICE
ACPA – anticorpi anti peptide citrulinate
 Prezenta acestor anticorpi in stadiile precoce ale artritei nediferentiate

reprezinta un factor predictibil pentru dezvoltarea ulterioara a AR erozive
 Prevalenta lor este corelata cu prezenta FR dar pot fi identificati si in 25%

dintre cazurile de AR FR-negativ
 Sunt specifici pt AR, intrand in criteriile de diagnostic
 Prezenta lor poate precede debutul clinic al AR cu pana la 10 ani
 Utili in diferentierea AR de artrita eroziva asociata psoriazis

16
TESTE IMUNOLOGICE
ANA – anticorpi antinucleari
 Anticorpi cu specificitate nucleara (AND, ribonucleoproteine) dar si pentru

intreaga celula (citoplasma si membrana)
 Apartin unei familii de autoanticorpi care reprezinta test screening in bolile

reumatismale
 Reprezinta un instrument important de diagnostic si prognostic pentru

bolile cu afectare mediata imun a tesutului conjunctiv
 Metodele de detectie: imunoenzimatice, imunfluorescenta directa sau

radioimunoaderenta (gold standard)
 Valoarea normala se exprima printr-un titru (diluţia până la care poate fi

detectată fluorescenţa)
17
 Valorile normale < 1/80
https://www.synevo.ro/anticorpi-antinucleari-imunofluorescenta/
TESTE IMUNOLOGICE
 Aspecte in imunfluorescenta indirecta cu pattern specific:
aspect patat aspect polar aspect fibrilar

aspect reticular
18
 Marca serologica a LES, sdr Sjogren, boala mixta de tesut conjunctiv,

scleroza sistemica, hepatita autoimuna, miopatii inflamatorii, etc cu
senzitivitate diferita
1. nRNP/Sm 9. ds DNA
2. Sm 10. Nucleozomi
3. SS-A 11. Histone
4. Ro 52 12. proteina P-ribozomala:
5. SS-B 13. AMA-M2:
6. Scl-70 14. DFS70
7. PM/Scl
19
8. Jo-1: antigen nativ purificat
20
ANA – LES
 pozitivi in > 95% dintre cazurile de LES
 ADNdc
 Markeri specifici pentru LES (95%) cu sensibilitate 70%
 Fac parte dintre criteriile de diagnostic ale LES
 Rol in patogenia LES >> asociere puternica cu nefrita lupica (in

prezenta hipocomplementemiei C3, C4)
 Asocierea cu ac anti-cardiolipina  livedo reticularis si tromboze
 Asocierea cu ac anti-Ro/SSA  sdr Sjogren secundar

21
ANA - LES
 Anti-histone
 Histonele sunt proteine necesare formarii nucleosomilor in ADN
 Prezenti in lupusul indus medicamentos , dar si in artrita juvenila,

miozita, scleroza sistemica
 Ac anti Sm
 Markeri exclusiv ai LES (asemanator ADNdc)
 Prezenti in 10-40% dintre cazuri
 Prezenta lor asociaza LES cu boala pulmonara fibrozanta, nefrita,

pericardita
22
ANA - LES
 Ac anti-U1RNP
 Titrurile inalt crescute asigura diagnosticul pozitiv pentru boala mixta

de tesut conjunctiv
 Pozitivi in LES dar in titruri scazute si au caracter predictiv in aparitia

afectarii nefritice sau a SNC
 Pot fi pozitivi si in: miozita, sdr Raynaud;
 Asociaza manifestari de tipul:
• hipomotilitate esofagiana,
• sclerodactilie,
• sdr. Raynaud 23
ANA - LES
 Ac anti-Ro/SSA, anti-La/SSB
 Sunt cuprinsi in criteriile de diagnostic pt LES
 Asociati cu lupusul neonatal, bloc cardiac congenital (strabat bariera

placentara) si reprezinta o situatie care necesita monitorizare atenta (mama
si fat)
 Ac anti-Ro:
o sdr. Sjogren,
o LES subacut
o fotosensibilitate cutanata
 Ac anti-La: sdr. Sjogren, lupus neonatal

24
ANA - LES
 Ac anti fosfolipidici (anticoagulant lupic, anti-cardiolipina,anti-beta2

glicoproteina1)
 Efect procoagulant
 Identificati in LES si sdr antifosfolipidic primar
 Asociaza fenomene trombotice arteriale si venoase, recurente
 Gravidele care prezinta acesti anticorpi se confrunta cu pierderi de

sarcina, oprire in dezvoltarea fatului prin tromboze pe vasele ombilicale
 Se coreleaza cu timp de protrombina crescut

25
ANA - LES
 Ac anti proteina P1 ribozomala
 Specific LES
 Asociere cu manifestari neuropsihice ale LES (psihoze)
 Se coreleaza cu forme de boala activa, afectare renala, pulmonara,

hematologica in LES si alopecie
26
ANA – SCLEROZA SISTEMICA
 Ac anti-centromer
 Asociaza scleroza sistemica forma cutanat limitata  sdr CREST

(calcinoza, sdr. Raynaud, sdr. esofagiana, sclerodactilie, teleangiectazii)
 Ac anti- Scl70 (anti topoizomeraza I)
 Implicare cutanat difuza in contextul sclerodermiei sistemice
 Asociaza afectare pulmonara fibrozanta si cardiaca
 Prezenta orienteaza catre identificarea leziunilor unghiale de tip pitting
27
ANA – SCLEROZA SISTEMICA
 Ac anti ARN-polimeraza
 Afectare cutanat difuza cu scor Rodnan cu valori crescute si insotit de

crepitatii la nivelul tendoanelor
 Risc crescut de a dezvolta criza renala sclerodermica
 Ac anti – U3RNP
 Corelat cu dezvoltarea de hipertensiune arteriala pulmonara
 Ac anti PM-Scl
 Prezent in caz de overlap scleroza sistemica-miozita

28
ANA-MIOPATII INFLAMATORII
Afectarea musculara inflamatorie apartine unui grup de boli

caracterizat prin prezenta (cel mai frecvent) a unor anticorpi indreptati
impotriva unor antigene citoplasmatice.
• 40-80% dintre PM / DM prezinta ANA-pozitiv
 Ac anti Jo-1
 Anti antigen citoplasmatic
 20% prezent in PM si DM
 Detectati precoce, preced simptomele bolii
 Asociati cu boala pulmonara fibrozanta sau alveolita fibrozanta

29
 Ac anti Mi-2
 Ac specifici antinucleari
 Mai frecventi in DM cu manifestari cutanate: papule Gottron, rash

heliotrop, fara afectare pulmonara
 Ac anti SRP (signal recognition particle)
 Indreptati impotriva proteinelor transportatoare spre reticulul

endoplasmatic
 Evidentiati in 4-7% dintre PM / DM
 Asociati cu afectare musculara severa, raspuns slab la corticoterapie si

mortalitate crescuta
30
 Ac anti Ku
 Indreptati impotriva unor antigene proteice nucleolare
 Frecvent identificati in overlap SD-PM, LES (3-10%)
 Ac anti Ro-52
 Asociati cu lupusul neonatal si bloc cardiac congenital

31
ANCA - ac anticitoplasma neutrofilica
 Subgrup al anticorpilor specific antineutrofile
 In principal directionate impotriva granulelor proteice azurofile de

mieloperoxidaza (MPO) si proteinaza 3 (PR3)
 ANCA impotriva MPO  p-ANCA (perinuclear)
 ANCA impotriva PR3  c-ANCA (citoplasmatic)
 Utili in diagnosticarea vasculitelor:
 Poliangeita granulomatoasa (fosta granulomatoza Wegener
 Poliangeita microscopica
 Granulomatoza eozinofilica (fostul sdr Churg-Strauss)
 Fara utilitate in monitorizarea activitatii bolii sau a raspunsului terapeutic

32
INVESTIGATIIIMAGISTICE
EXAMENULRADIOLOGIC
 Reprezinta baza evaluarii initiale si a monitorizarii in reumatologie
 Investigatie accesibila, necostisitoare
 Radiografia conventionala poate detecta structuri osoase si modificari ale

acestora:
 eroziuni, geode, demineralizari
 ingustari ale spatiilor articulare
 tulburari ale aliniamentului articular
 Radiografiile seriate pot fi folosite pentru stadializari, monitorizare si

evaluare eficienta terapeutica
 Limitarile radiografiei sunt impuse de incapacitatea metodei de a identifica

modificari in stadiile precoce 33
INVESTIGATII IMAGISTICE
EXAMENUL RADIOLOGIC
 ARTRITA REUMATOIDA
 Obligatoriu, indispensabil pentru stadializare si prognostic
• Aspectul caracteristic apare in faze tardive ale bolii
• Modificarile radiologice sunt simetrice
 Modificarile identificate sunt specifice stadiilor evolutive
34
EXAMENUL RADIOLOGIC
Precoce:
•Osteoporoza “in banda” – demineralizare

juxtaarticulara cu transparenta epifizara
crescuta, la nivel MCF, MTF, IFP (1)
1
•Intreruperi ale limitei nete osoase – eroziuni (2) osteoporoza juxtaarticulara

+ geode (epifizar) (3)
•Ingustare spatiu articular(3)
geode, eroziuni, ingustare sp art

2
eroziune
35
https://docuri.com/download/artritareumatoidapdf_59bb8488f58171732e768c33_pdf
http://blogitext.com/ax/ro/medic/?TID=5C0CBFE17EED7B78630BB152&host=thebestleadbit.com
https://dokumen.tips/documents/artrita-reumatoidappt.html
EXAMENULRADIOLOGIC
 SPONDILITA ANCHILOZANTA
 Radiografia de bazin antero-posterioara sau incidenta Ferguson

(anteroposterioara cu tubul inclinat la 30 grade) permite evidentierea
sacroiliitei
 Sacroiliita in SA – bilaterala, simetrica, initial afecteaza 2/3 inferioare )
 Absenta sacroiliitei pe radiografie nu exclude diagnosticul de SA
 se poate datora limitelor investigatiei si inflamatia precoce carepoate fi

evidentiata prin RMN – spondiloartrita nonradiografica
 Radiografia poate identifica eroziuni la nivel sacroiliac, pe versantul iliac,

aspect zimtat de “margine de timbru”.
36
 Radiografia de bazin centrata pe art sacoiliace permite stadializarea.
EXAMENUL RADIOLOGIC
Aspect normal
37
https://www.orthobullets.com/spine/2040/sacroiliitis
COMPUTER TOMOGRAFIA
 Obtine imagini calitativ superioare radiografiei (contrast, rezolutie)
 Poate oferi detalii de ghidaj in cazul injectiilor articulare (corticoterapie

locala sau aspirat lichidian)
 Ofera imagini cu contrast clar intre structurile osoase si cele moi adiacente
dar fara sa ofere detalii structurale intraarticulare
 Principalul avantaj: detectarea precoce a eroziunilor ososase si a entezitelor
38
COMPUTER TOMOGRAFIA
 Are valoare diagnostica dar cantitatea crescuta de radiatii necesara

investigatiei ii limiteaza utilizarea in cazul monitorizarii activitatii bolii sau
evaluarii raspunsului terapeutic
 Vizualizeaza procese evidentiate si radiografia: eroziuni, osteoporoza,

formare os nou, anchiloza
 Utilizare importanta ca angiografia CT necesara in diagnosticarea si

monitorizarea vasculitelor putand evalua atat diametrul lumenului cat si
dimensiunea peretelui vascular si evidentiind eventuale stenoze, ocluzii,
anevrisme KELLEY’S Textbook of Rheumatology - [edited by] Gary S. Firestein ... [et al.]. 10th edition, 2020
39
REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA (RMN)
 Prin rezolutia inalta, sensibilitate crescuta a investigatiei permite o evaluare

cuprinzatoare a anatomiei si patologiei musculoscheletale in reumatologie
 Furnizeza detalii despre structurile osoase, tesuturile moi adiacente,

structuri intime intraarticulare si raportul spatial dintre acestea
(ultrastructura cartilajului, modificari ale dimensiunilor sinovialei si
tendoanelor, masurarea volumelor)
 Poate identifica prezenta inflamatiei in regiuni in care radiografia / CT nu

pot detecta modificari imagistice precoce (ex: sacroiliita in cazul
spondiloartritelor non-radiografice)
40
REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA (RMN)
 Permite diagnosticului de osteonecroza
 Instrument cu rol clar stabilit important in practica reumatologica
 Utila in evaluarea structurilor osteo-articulare si tesuturi moi adiacente,

furnizeaza diagnostic imediat si confera posibilitatea realizarii de
masuratori
41
ECOGRAFIA MUSCULOSCHELETALA
 In reumatologie, utilitatea echografiei depaseste aprecierea structurilor

osteo-articulare pana la nivelul: nervilor, vaselor sangvine, glande salivare
 Se bazeaza pe detectarea si expunerea, cu anumite particularitati, sub forma

de imagini in scala gri (alb-negru) in care fiecare punct gri este
reprezentarea grafica a unei unde sonore.
 Echografia doppler foloseste fenomenul Doppler pentru evaluarea fluxului

sangvin
 AVANTAJE: non-invaziva, costuri scazute, accesibilitate, repetabila

(realizabila comparativ)
 DEZAVANTAJE: undele sonore folosite nu pot penetra osul iar structurile

intraarticulare sunt accesibile evaluarii in functie de dispozitie;
42
ECOGRAFIA MUSCULOSCHELETALA
Utila in evaluarea coafei rotatorilor
datorita dispozitiei superficiale a m. deltoid
structurilor care o alcatuiesc (tendoane,

bursa, structuri osoase).
humerus
Fluidele fiind bune conductoare ale
undelor sonore pot fi vizualizate ca
imagini anecogene (negre): bursite, chist Bursita; sinoviala
Baker. Pentru acest motiv ghidajul Grasime peribursala

M deltoid
echografic este extrem de util pentru

injectiile intraarticulare (corticoterapie sau Marg. anterioara
aspirat lichidian) Bursa subacromiala
a tendonului
m supraspinos
Tendon m. supraspinos Proces coracoid
Cap humeral
Tendon m biceps
KELLEY’S Textbook of Rheumatology - [edited by] Gary S. Firestein ... [et al.]. 10th edition, 2020 43
Atlas of Musculoskeletal UltrasoundAnatomy - Second Edition; Dr Mike Bradley, FRCR; Dr Paul O’Donnell, 2009
http://www.lectiadeortopedie.ro/patologia-sportiva-la-nivelul-genunchiului/chistul-baker/
ECOGRAFIAMUSCULOSCHELETALA
 AR: recent echografia doppler isi regaseste utilitatea in identificarea

fenomenelor inflamatorii din stadiile precoce ale AR (sinovita activa cu
vascularizatie crescuta a membranei sinoviale)
1. Stratul cutanat
2. Lichid in cavitatea articulara
3. Eroziune + semnal doppler
1
2
44
http://www.reumaticitrentino.it/ecografia-articolare.html
Ecogenicitatea structurilor
 TESUT ADIPOS – structura hipoecogenica, poate contine arii de tesut

conjunctiv (lipoame) cu dispozitie liniara;(1)
 MUSCHI – structuri fibrilare hipoecogenice separate de structuri cu aspect

hiperecogen, dispuse paralel cu fibrele musculare. Fascia, periferica apare
hiperecogena si bine delimitata, inconjoara structurile musculare.(2)
 TENDOANE – fibre cu aspect hiperecogen care se intrepatrund si au

dispozitie paralela cu axul tendonului (structura asemanatoare ligamentelor)
(3)
1 2 3
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-93082009000100003
45
http://materiale.pvgazeta.info/utilizator-164/ecografie-musculara-in-norma-si-cu-patologie.html
https://www.sonosite.com/au/media-library/vevo-md-patellar-tendon-calcification
Atlas of Musculoskeletal UltrasoundAnatomy - Second Edition; Dr Mike Bradley, FRCR; Dr Paul O’Donnell, 2009
 SINOVIALA/CAPSULA SINOVIALA - structuri hipoecogenice, dificil de

separat (1)
 CARTILAJ HIALIN – hipoecogenic (transonic) in contrast cu osul

subcondral puternic hiperecogen (2)
 OSUL – structura liniara / curbilinie hiperecogena (2a)

muschi
Cartilaj hialin
46
Os subcondral a Atlas of Musculoskeletal UltrasoundAnatomy - Second Edition; Dr Mike Bradley, FRCR; Dr Paul O’Donnell, 2009
http://www.lectiadeortopedie.ro/patologia-sportiva-la-nivelul-genunchiului/chistul-baker
SCINTIGRAFIA OSOASA
 Tehnica utilizata in evaluarea patologiei

osoase si articulare
 Foloseste radioizotopul Tehnetiu 99

(Th99) care are tropism pentru zonele
ososase active (activitate osteoblastica)
 Sensibilitate crescuta pentru zonele cu

turnover osos crescut
 Utila in diagnosticul metastazelor osoase
47
CAPILAROSCOPIE
 Conectivitele sunt caracterizate de prezenta unei microvasculopatii periferice
 Capilaroscopia este o metoda neivaziva care investigheaza prezenta si

patternul microvasculopatiei la nivel periunghial
 Evalueaza: numarul, densitatea si aspectul capilarelor de pe ultimul strat
periunghial
AVANTAJE: uşor de interpretat,

neinvazivă, costuri reduse, cu
sensibilitate mare şi specificitate bună;
accesibila
Pacientul necesita min 20 min pentru

aclimatizare (la temperatura camerei)
48
http://www.elsevier.es/en-revista-revista-colombiana-reumatologia-english-edition--474-articulo-capillaroscopy-in-systemic-sclerosis-a-S2444440516300504
CAPILAROSCOPIE
ASPECTE PATOLOGICE:
 Megacapilare
Aspect normal
 Angiogeneza
 Microhemoragii (legatura intre aparitia capilarelor gigant si pierderile

ulterioare de
capilare)
megacapilare
 Neovascularizatie angiogeneza
49
microhemoragii neovascularizatie
http://www.elsevier.es/en-revista-revista-colombiana-reumatologia-english-edition--474-articulo-capillaroscopy-in-systemic-sclerosis-a-S2444440516300504
Dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) -
OSTEODENSITOMETRIE
 Tehnica usor de folosit si accesibila
 Tehnica standard pentru evaluarea

cantitativa a densitatii minerale osoase
 Rezultatele sunt exprimate in deviatiile

standard: scor T si scor Z
 Masuratorile se pot efectua la nivelul:
 Coloanei lombare
 Femur
 Antebrat
 O alta utilitate a DXA se regaseste in

50
calcularea riscului de fractura FRAX>> REUMATOLOGIE – Claudia Mihailov, 2016
TESTE MINIM INVAZIVE
ANALIZA LICHIDULUI SINOVIAL
 Diagnostic diferential (Rodnan 1993)
 Lichid neinflamator (afectari articulare degenerative)
 Lichid inflamator (AR, artrite cu cristale, sdr Reiter, SA, RAA, LES,
scleroza sistemica, TBC, spondiloartrite asociate BII)
 Lichid purulent ( infectii bacteriene piogene)
 Lichid hemoragic (hemofilie, alte diateze hemoragice, traumatisme)

51
 EXAMEN LICHID SINOVIAL

caracteristici normal neinflamator inflamator Septic
Volum (genunchi) <3.5 ml Fecvent > 3.5 ml Fecvent > 3.5 ml Fecvent > 3.5 ml
Claritate transparent transparent Usor opac opac
Culoare clar galben Galben opalescent Galben-verzui
Leucocite/mmc <200 200-300 3.000-50.000 >50.000
PMN (%) <25 <25 ≥50 >75
Culturi negative negative negative Pozitive (adesea)
Glucoza =glucoza Aproape 25<si < cea serica < 25, < cea serica
serica =glucoza serica
Cheag mucina NA bun slab slab
Complement N N Scazut in AR
Aspect microscopic Fibrile Celule AR in AR

cartilaginoase in Celule Reiter in sdr Reiter
OA Cristale urati in guta 52
BIOPSII
 Cutanate
 Artrita psoriazica – aspectul afectarii cutanate nespecific impune

biopsia cutanata pentru elucidarea diagnosticului
psoriazis
53
http://www.creeaza.com/familie/medicina/LUCRARE-DE-DIPLOMA-ERITRODERMI978.php
https://emedicine.medscape.com/article/332125-overview
http://www.umfcv.ro/files/m/o/Modalitati%20de%20evaluare%20a%20afectarii%20cutanate%20in%20bolile%20conjunctivo_vasculare%20imun%20mediate.pdf
REUMATOLOGIE – Ileana Claudia Mihailov, editia 2016
BIOPSII
 Mucoase
 Sdr Sjogren – intereseaza glandele

salivare: epiteliul salivar normal este
inlocuit cu limfocite din inflitratul
inflamator care contine limfocite, Sdr Sjogren – glande salivare
monocite si plasmocite, ulterior
remarcandu-se zone de fibroza cu acini
distrusi, elemente ductale obstruate.
 Scleroza sistemica– subtiere epiderm; la

nivelul dermului cresterea cantitatii de
fibre de colagen, fragmentarea fibrelor
elastice; anomalii vasculare obliterativ-
Scleroza sistemica– exces colagen
proliferative; infliltrat inflamator.
https://emedicine.medscape.com/article/332125-overview
54
http://www.umfcv.ro/files/m/o/Modalitati%20de%20evaluare%20a%20afectarii%20cutanate%20in%20bolile%20conjunctivo_vasculare%20im
un%20mediate.pdf
REUMATOLOGIE – Ileana Claudia Mihailov, editia 2016
BIOPSII
Musculare
PM / DM – criteriu de diagnostic in acest caz;

Miopatie inflamatorie
infiltrat inflamator interstitial, perivascular,
endomisial, perimisial cu celule mononucleare;
fibre in curs de regenerare, fibroza si atrofie
perifasciculara;
PAN – biopsie musculara si renala (dgn de

certitudine): reactie inflamatorie perivasculara si Panarterita nodoasa
necroza fibrinoida a peretelui vascular
Arterita cu celule gigant – inflamatie

granulomatoasa a ½ interne a tunicii medii
centrata pe lama elastica interna, infiltrat
inflamator mononuclear cu celule multinucleate
Arterita cu celule gigant 55
gigante REUMATOLOGIE – Ileana Claudia Mihailov, editia 2016
http://electromiografie.info/miopatiile
https://www.slideserve.com/bailey/patologia-vasculara
https://www.slideserve.com/bailey/patologia-vasculara
INVESTIGATII SISTEMICE
PULMONAR
Toate segmentele aparatului respirator pot

fi implicate
1
Simptomatologia pulmonara poate precede

simptomatologia osteo-articulara
Radiografia – poate detecta boala

interstitiala fibrozanta (1)
CT inalta rezolutie – investigatia de

electie pentru boala pulmonara interstitiala
fibrozanta (2) 2
REUMATOLOGIE – Ileana Claudia Mihailov, editia 2016 56

https://www.slideshare.net/veaceslavmoshinjr/fibroza-pulmonar-interstiial
https://www.aafp.org/afp/2014/0301/p359.html
http://www.regis.ro/library/files/pneumopatii-interstitiale-difuze.pdf
Teste functionale respiratorii: (3)
Probe respiratorii: capacitate vitala fortata
scazuta, capacitate plumonara totala scazuta
DLCO – valori scazute (arata reducerea

suprafetei de schimb alveolo-capilara)
Lavaj bronhoalveolar – necesar pentru

stabilirea prezentei unor infectii
concomitente si pentru diagnosticul
diferential in anumite boli autoimune
3
Biopsia pulmonara – rar folosita, poate

furniza informatii pentru diagnostic si
atitudine terapeutica
REUMATOLOGIE – Ileana Claudia Mihailov, editia 2016 57
https://www.slideshare.net/veaceslavmoshinjr/fibroza-pulmonar-interstiial
https://www.aafp.org/afp/2014/0301/p359.html
http://www.regis.ro/library/files/pneumopatii-interstitiale-difuze.pdf
TRACT GASTROINTESTINAL
 Numeroase afectiuni articulare insotesc boli gastrointestinale
 Bolile intestinale inflamatorii se complica cu dezvoltarea de artrite

periferice si/sau axiale
 Infectiile gastrointestinale sunt adesea insotite de artrita autolimitata
 Endoscopia digestiva superioara Pot evidentia leziuni ale mucoasei digestive,

la diferite niveluri, specifice unei afectari
gastrointestinale,
 Colonoscopia orientand astfel diagnosticul reumatologic
58
 Artrita reactiva – asociata frecvent cu infectiile cu microorganismele:
 Campylobacter jejuni
 Yersinia enterocolitica
 Yersinia pseudotuberculosis
 Shigella flexneri
 Shigella dysenteriae
 Clostridium difficile
 Chlamydia trachomatis
 Salmonella typhimurium 59
RENAL
 Deoarece afectarea renala este silentioasa se impune efecturarea screeningul

investigatiilor renale
 Afectarea renala se produce in cadrul bolii dar si in cursul terapiei

(nefrotoxicitate)
 Proteinuria – reflecta cresterea permeabilitatii membranei glomerulare

pentru molecule nefiltrate in mod normal (albumina); in functie de valori
poate insoti sdr nefrotic(>3,5g/zi sau nefritic (0.5-2.4 g/zi)
 Hematuria – microscopica sau macroscopica; insoteste vasculita renale sau

glomerulonefrita
 Biopsia – de electie pentru stabilirea diagnosticului cert si stadializarea

60
afectarii renale
61
CARDIAC
 Afectarea cardiaca are prevalenta crescuta in bolile reumatice
 Managementul aterosclerozei cere atentie sporita in cazul bolilor inflamatorii mediate

imun
 EKG – efectuata de rutina la fiecare control periodic; poate releva tulburari de ritm, de
conducere, modificari ischemo-lezionale.
 Echocardiografia – furnizeaza detalii despre dimensiunile si aspectul structurilor cardiace

(straturi ale miocardului, aparat valvular), dinamica si motilitatea cardiaca; aspectelor
cantitative (masurate indirect) ale efuziunilor lichidiene, nodulilor reumatoizi si
vegetatilor endocardice.
 Masurarea tensiunii arteriale – in orto si clinostatism, simetric si comparativ la nivelul

celor doua brate
 Evaluarea profilului lipidic (Colesterol total si fractii lipidice_ LDL-Col, HDL-Col,62TG)

necesare pentru monitorizarea ATS si conduita terapeutica ulterioara
Diagnostic Prevalenta asocierii Altele
reumatologic
CARDIAC – asocierea cu diferite afectiuni reumatologice
AR Boala ischemica coronariana (+50%) Amiloidoza cardiaca
HTA (+40%) Cardiomiopatie la HClQ
LES Pericardita (30%) Bloc cardiac congenital
Boala ischemica precoce (x50) HTA pulmonara
Leziuni valvulare
Sclerodermie sistemica HTA pulmonara Efuziuni pericardice

Cardiomiopatie sclerodermica Tulburari de ritm
PAN, Insuficienta cardiaca Fibroza endomiocardica
sdr Churg-Strauss, (microvasculopatie) (sdr Churg-Strauss)
Granulomatoza Wegener
PM / DM Boala ischemica coronariana (x2) Miocardita

Arterita Takayasu, Stenoze si anevrisme vasculare HTA
B. Behçet, B.Kawasaki Crepitatii (Arterita Takayasu)
Anevrism arterial pulmonar (B. Behçet)
Arterita cu cel gigant Vasculita vaselor de calibru mediu Stenoze, anevrisme, disectie aorta
Polimialgia reumatica
Sarcoidoza Moarte cardiaca subita Miocardita subclinica
HT pulmonara 63
SISTEM NERVOS
 Bolile reumatice pot fi insotite de afectare nervoasa centrala si periferica
 Este esential de a diferentia daca simptomatologia neurologica (periferica

sau centrala) se datoreaza mecanismelor proceselor inflamatorii mediate
imun sau unei etiologii non-inflamatorii.
Afectarea periferica: mononevrite multiplex, polineuropatie senzitiva si/sau

motorie
 Testarea conducerii nervoase (electromiograma) –precizeaza diagnosticul

fara a diferentia etiologia.
 Biopsia nervoasa – cand exista discrepante intre testele de conducere

nervoasa si simptomatologia clinica 64
Afectare centrala (SNC)
 Necesita diagnostic diferential cu afectarile SNC de alta etiologie :
• vasculara – AVC, AIT
• infectioasa
• traumatica
• metabolica
• neoplazica
 Frecventa in LES (in cadrul bolii sau ca urmare a corticoterapiei)si BMTC
65
OFTALMIC
 Cele mai frecvente manifestari oculare ale bolilor reumatice sunt: uveita,
sclerita, episclerita, keratoconjunctivita sicca, vasculopatii retiniene.
 Afectarea oculara poate sa apara in cursul terapiei cu hidroxicloroquina si

impune control oftalmologic sistematic (la 6 luni)
 Uveita poate fi manifestarea primara a bolii Behçet; raspuns terapeutic bun

la corticoterapia topica;
 Uveita poate fi modalitate de debut a unei spondiloartrite;
 Sclerita (episclerita) – durere, inflamatie profunda, edem al sclerei; frecvent

asociata AR dar cu evolutie buna si f. rar cu complicatii; asociere cu
vasculitele ANCA pozitive. 66
 Keratoconjunctivita sicca – sdr ochiului uscat:
 iritatie oculara, senzatia de corp strain, fotofobia;
 scaderea secretiei lacrimale (masurata cu Test Schirmer);
 eroziuni punctate la nivel cornean (vizualizabile cu coloratie cu rose

bengal si examinare cu lampa cu fanta)
67
CONCLUZII
 Investigatiile paraclinice care vizeaza afectarile sistemice in bolile
reumatologice nu se limiteaza la un singur aparat sau sistem
 Bolile inflamatorii mediate imun au afectare multisistemica si necesita un

spectru larg de investigatii
 Rolul investigatiilor este de a stabili cat mai precoce un diagnostic cert in

vederea instituirii unei conduite terapeutice agresive care sa reduca
impactul asupra functionalitatii si calitatii vietii pacientului
 Pe de alta parte monitorizarea activitatii bolii si a raspunsului terapeutic

necesita investigatii in dinamica
 Interpretarea rezultatelor investigatiilor trebuie coroborata cu datele clinice

si anamnestice in vederea elaborarii unei cuantificari corecte a bolii
reumatismale si pentru precizare de diagnostic
68
BIBLIOGRAFIE
• Gary S. Firestein & Ralph C. Budd & Sherine E Gabriel & Iain B McInnes & James R O'Dell - Kelley and Firestein's
Textbook of Rheumatology, 10th Edition, Elsevier 2020
• Johannes W.J. Bijlsma, Eric Hachulla- EULAR Textbook on Rheumatic Diseases third edition, BMJ 2018
• Marc Hochberg & Alan Silman & Josef Smolen & Michael Weinblatt & Michael Weisman- Rheumatology, Elsevier, 2022
• Ileana Claudia Mihailov. Codrina Ancuta - “Esentialul în Reumatologie pentru specialitatea Recuperare Medicala”, Editura
Zigotto, 2017
• Ileana Claudia Mihailov- “Reumatologie”, Editura Zigotto, 2016
• Ruxandra Ionescu - Reumatologie - Curs Universitar UMF Carol Davila , Editura Universitara Carol Davila 2017
• Ionescu R. si colab., „Esentialul in Reumatologie” ed a3a, Editura Medicala Amaltea, Bucuresti, 2022
• Fauci, A. S. et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 21th ed. McGraw-Hill, 2022 .
• Imboden, J.B.; Hellmann; D.B, Stone, J.H. Current Diagnosis and Treatment – Rheumatology. 4th ed. McGraw-Hill, 2021
69
VA MULTUMESC!
70

CURS 2 - Strategii de Diagnostic in Reumatologie. Principalele Sindroame in Reumatologie

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CURS 2 - Strategii de Diagnostic in Reumatologie. Principalele Sindroame in Reumatologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

REUMATOLOGIE

Strategii de diagnostic in Reumatologie

PROF. UNIV. DR. CLAUDIA MIHAILOV

 Investigatiile paraclinice contribuie la stabilirea unui diagnostic de

 Senzitivitatea si specificitatea investigatiilor paraclinice sunt limitate si

 Monitorizarea biomarkerilor este utila in aprecierea eficacitatii

 Efectele adverse ale terapiei utilizate pot fi reflectate de modificari ale

 Evaluarile periodice includ aspecte biologice imunologice, imagistice si

 Hemoleucograma completa (HLG)

• reactanti de faza acuta

• functionalitate hepatica si renala

 Radiografie: osoasa, pulmonara

 CT (clasic, inalta rezolutie, +/- substanta de contrast)

 RMN: evidentierea partilor moi

 Dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) – densitatea minerala osoasa

Teste minim-invazive Investigatii sistemice la nivel:

 Anemia inflamatorie( inflamatia cronica fiind substratul acestei stari prin

 Anemia normocroma, normocitara secundara tratamentului cu Metotrexat

 Anemia hemolitica – in SLE formele de boala active (ac anti-eritrocitari)

 Anemia din sangerarile gastro-intestinale (acuta/cronica) – AINS, GC

 Trombocitoza – in formele active ale bolilor mediate imun (AR)

 Trombocitopenia: in formele active de LES sau toxicitate indusa

 Leucocitoza : AR, vasculite (formele active), boala Still

 Leucopenie: urmare a supresiei medulare in tratamentul imunosupresiv sau

 Limfocitoza – infectii concomitente

 Limfopenia – LES activ

 Eozinofilia: poliangiita granulomatoasa (Churg-Strauss); fasciita

 nu este un proces singular,

 poate fi acuta / cronica

 apare ca raspuns la diferiti stimuli

 raspunsul inflamator este sustinut de interactiunea celulara, mediatori

 sub actiunea citokinelor inflamatorii (IL-1, IL-6, TNF) hepatocitul produce

• CRP - proteina C reactiva

 Prezenta in plasma tuturor persoanelor la valori considerate normale ≤ 5 mg/l (0.5

 Valorile normale ale CRP nu exclud boala.

 In spondiloartrite prezenta inflamatiei evidentiata imagistic poate sa nu fie

 CRP – predictie asupra evolutiei radiologice in AR si asociat puternic cu

 VSH crescut in primele 6 luni de la debutul AR la pacientii care vor dezvolta

 VSH si PCR – valori crescute la pacientii cu LES, corelate cu activitatea bolii

 PCR – la pacientii cu LES(cresteri ale PCR la pacientii cu LES mai frecvent

 Valori crescute >100 mm/h pot sustine diagnostic de polimialgie reumatica

 Cresteri ale valorilor VSH, PCR insotite de cresteri disproportionat de mari

 In cazul spondiloartritelor-cresteri VSH si PCR mai importante in afectarea

 Osteoartrita evolueaza cu cresteri mici ale PCR, in special formele

Specificitatea – procentul care reflecta corelarea clara cu o boala sau o

Sensibilitatea – procentul care arata posibilitatea reala de a identifica prezenta

 Cel mai frecvent identificati autoanticorpi: FR, ACPA, ANA,ANCA, ac

 Autoanticorp care se leaga de fragmentul Fc al IgM

 Specificitate (cu titru seric inalt) pentru AR (75% dintre pacienti )

 Pozitiv si in: Sdr Sjogren, PM/DM, Artrita psoriazica, Artrita reactiva,

 1-2% din populatia sanatoasa prezinta FR pozitiv, in titruri mici

 Metoda tehnica de identificare: ELISA (enzyme-linked immunosorbent

 Prezenta acestor anticorpi in stadiile precoce ale artritei nediferentiate

 Prevalenta lor este corelata cu prezenta FR dar pot fi identificati si in 25%

 Sunt specifici pt AR, intrand in criteriile de diagnostic

 Prezenta lor poate precede debutul clinic al AR cu pana la 10 ani

 Utili in diferentierea AR de artrita eroziva asociata psoriazis

 Anticorpi cu specificitate nucleara (AND, ribonucleoproteine) dar si pentru

 Apartin unei familii de autoanticorpi care reprezinta test screening in bolile

 Reprezinta un instrument important de diagnostic si prognostic pentru

 Metodele de detectie: imunoenzimatice, imunfluorescenta directa sau

 Valoarea normala se exprima printr-un titru (diluţia până la care poate fi

 Aspecte in imunfluorescenta indirecta cu pattern specific: