64.
BOALA MIXTĂ A ŢESUTULUI
CONJUNCTIV
DEFINIŢIE ŞI CADRU NOSOLOGIC:
boala mixtă a ţesutului conjunctiv este un sindrom
reumatic aparent distinct care asociaza manifestari de
lupus, sclerodermie, miozita si poliartrita reumatoida
precum si titrul mare de anticorpi fata de un antigen
specific, denumit U1RNP (Ac specifici anti-nRNP
(nuclear ribonuclear protein).
Diagnosticul unei afecţiuni depinde de cunoaşterea e-
tiopatogeniei acesteia, precum şi de recunoaşterea unor
caracteristici proprii bolii respective. În cazul afectărilor
autoimune ale ţesutului conjunctiv, nici unul dintre aceste
criterii nu este îndeplinit; PR, LES, PM/DM şi SSP au
etiologie necunoscută şi multe caracteristici clinice şi
serologice comune: atingerea articulară, fenomenele
Raynaud, prezenţa factorului reumatoid etc. Această
situaţie a determinat elaborarea unor scoruri pentru
afirmarea diagnosticului în PR, LES, PM.
Caracteristicile distincte ale acestor patologii apar
secvenţial, în timp. De aceea, în stadiile precoce, sunt
încadrate în termenul de colagenoze nediferenţiate
(undifferentiated connective tissue diseases-
UCTD sau early undifferentiated connective
tissue diseases-EUCTD) sau de boală mixtă a
ţesutului conjunctiv (Sharp et al 1972).
Boala mixta a tesutului conjunctiv este o
afecţiune autoimunǎ cu etiologie necunoscutǎ
Cazurile care îndeplinesc criterii pentru mai multe afec-
ţiuni se încadrează în sindromul de suprapunere (overlap):
-asocierea LES/PR (1% din pacienţii cu LES au şi PR);
-asocierea SSP/DM (12% din pacienţii cu SSP au PM);
-asocierea LES/PM (10% din pacienţii cu LES au PM);
-asocierea LES/SSP  este mai dificil de evaluat.
Manifestarile clinice la pacienţii cu Ac anti-U1RPN
sunt variate şi pot include implicarea oricărui aparat şi
sistem.
Totuşi patru trăsături sugerează prezenţa bolii mixte de
ţesut conjunctiv:
fenomene Reynauld;
procentul redus de afectare renală sau a sistemului
nervos central;
artrită severă şi hipertensiune pulmonară cu debut
insidious (fără fibroză pulmonară), diiferenţiind
această patologie de lES sau sclerodermie;
Ac anti-U1RNP
Expunerea la soare sau la diverse droguri (cu exceptia
anti TNF alpha) nu declanşează boala. Singurii factori de
mediu asociaţi cu boala mixtǎ de ţesut conjunctiv sunt sili-
ciul şi clorura de vinil.
Manifestările clinice pot include afectarea în proporţii
variabile, mai frecvente (artrită-artralgii, fenomene
Raynaud, hipomotilitate esofagiană , hipodifuziune
alveolară, miozită ), mai putin frecvente (limfadenopatii,
rash cutanat, modificări sclerodermice , febră, serozită )
sau rare (splenomegalie, hepatomegalie, renale,
neurologice). Subliniem raritatea afectărilor renale şi
neurologice.
PONDEREA EPIDEMIOLOGICĂ: sunt foarte
puţine informaţii privind incidenţa şi prevalenţa acestei
patologii; date recente, din Norvegia (2011) relevǎ o
prevalenţă de 3,8/100.000 adulţi, cu o incidenţă de
2.1/million/an. Predominǎ la femei (Raport F/B = 4/1 –
16/1), frecvenţa maximǎ fiind în deceniile II-III de viaţǎ.).
PROBLEME DE DIAGNOSTIC
 asocierea semnelor şi simptomelor "caracteristice" altor
conectivite (LES, PM, DM, SSP), realizînd diverse sin-
droame overlap;
 fenomene Raynaud, tumefacţia mâinilor
(degete cu as-pect de “cârnat” ) şi sinovita;
 titruri mari de Ac anti-U1RPN (1:6400);
2
BOLILE ŢESUTULUI CONJUNCTIV

 absenţa Ac anti-ADN şi anti-Sm;
 probă terapeutică cu PREDNISON pozitivă (este foarte
eficient).
Sunt câteva încercări de standardizare a criteriilor de
diagnostic. Mai folosite sunt criteriile propuse de Alarcón-
Segovia şi Villareal (sensibilitate =63% şi specificitate
=86%):
Mortalitatea este net redusă comparativ cu LES, fiind de
16 – 28% la 10-12 ani. Pacienţii cu mai multe trăsături
caracteristice sclerodermiei şi polimiozitei au cea mai
mare rată de mortalitate (67 % la 10 ani).
Principalele cauze de deces sunt hipertensiunea pulmonară
progresivă şi complicaţiile sale cardiace.

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ALE COLAGENOZEI TRATAMENT

MIXTE
(dupǎ Alarcón-Segovia şi Villareal, 1987)
SEROLOGICE Descrierea originală a bolii mixte a ţesutului conjunctiv
 Titrul crescut al anticorpilor anti-RNP (> 1/64-1/128 include prognostic bun şi răspuns excelent la corticoizi.
la imunofluorescenta indirecta) Se folosesc corticoizi, AINS, mai rar citotoxice , eficinţa
CLINICE depizând de contextul clinic :
 Edemul mâinilor  fenomenele Raynaud, sclerodactilia, sclerodermia sunt
 Sinovite de obicei rezistente la tratament;
 Miozita (histologic sau biologic)  artrita este sensibilă la AINS şi doze mici de
 Fenomene Raynaud PREDNISON;
 Acroscleroza + afectarea sclerodermic ǎ  polimiozita necesită PREDNISON 40-60 mg/zi pînă la
proximal ǎ obţinerea răspunsului clinic (în medie 6 săptămîni), du-
Diagnosticul de boala mixt ǎ a ţesutului conjunctiv poate fi stabilit pă care se reduce progresiv pînă la doza de întreţinere
dacǎ criteriul serologic şi cel puţin 3 criterii clinice sunt prezente (în medie 10 mg/zi);
(incluzand sinovita sau miozita).  alveolita fibrozantă, din cauza tendinţei crescute de a
Tabel 64.1 evolua spre HTAP, impune un tratament agresiv şi pre-
coce, de preferat asociind şi citotoxice corticoterapiei;
Kahn (1991) considerǎ diagnostic asocierea criteriu  tratamentul agresiv al hipertensiunii pulmonare
serologic + fenomen Raynaud + minimum 2 din [anticoagulante + antihypertensive (calcium-blocante,
urmǎtoarele 3 criterii : s inovita, miozita, degetele umflate . analogi sintetici ai prostaciclinei , inhibitorii de
(Criteriile Kasukawa (1987,) mai complicate, sunt mai puţin fosfodisterazǎ-5]), trebuie asociat cu imunosupresie
folosite desi ar avea specificitate şi sensibilitate superioarǎ)
prelungitǎ (corticoizi şi CICLOFOSFAMIDA);
 anemia hemolitică sau trombocitopenia rezistentă
necesită administrarea de imunoglobuline sau
N.B. Comparativ cu LES pur, în care atingerea renală este DANAZOL;
peste 70%, LES din cadrul overlap (+ Ac anti-nRPN) are  coafectarea renală impune asimilarea cu LES şi trata-
atingere renală sub 10%. ment în consecinţă.