PROTOCOL TERAPEUTIC IN SARCOIDOZA

Definitie: Sarcoidoza este o boala sistemica, avand cause necunoscute, ea afecteaza in general persoanele tinere sau de varsta medie si se prezinta frecvent cu adenopatii hilare bilaterale, infiltratie pulmonara, leziuni aculare si cutanate. Mai pot fi afectate ficatul, splina, ganglionii limfatici, glandele salivare, inima, sistemul nervos, muschii, oasele si alte organe. Diagnosticul se stabileste cand aspectele clinice si radiologice sunt sustinute de prezenta histologica a granuloamelor epiteloide necazeificate. Trebuie excluse granuloamele de cauze cunoscute si reactiile sarcoide locale. Etiologia sarcoidozei este pana in prezent necunoscuta. Cele mai atragatoare ipoteze privitoare la etiologia sarcoidozei se refera la agentii infectiosi : micobacterii, bacterii, virusuri, fungi. Rolul geneticii si al factorilor de mediu nu poate fi negat. Nu se stie insa cum interactioneaza acestia pentru a declansa mecanismele patogenice inflamatorii. Probabil ca mai multi factori de mediu pot declansa sarcoidozala persoanele predispuse genetic prin implicarea mai multor gene. Patogenie : Anomaliile imunologice precoce din sarcoidoza se caracterizeaza prin acumularea de limfocite de tip T si macrofage activate in zonele cu inflamatie activa in special in plamani. Particularitatea imunologica a sarcoidozei este acumularea de limfocite activate de tip helper- inducer (CD4) in tesuturile cu boala activa. Morfopatologie : Histopatologic la nivelul plamanului se descriu trei aspecte : alveolita, granuloamele si fibroza. Aspecte clinice : Prezentarea clinica poate fi : - asimptomatica, descoperirea facandu-se intamplator frecventa 30-68% - cu manifestari generale nespecifice, cu febra, mialgii, astenie, scadere ponderala - cu afectarea unor organe (plaman- 9095% ; cai aeriene superioare 6% ; ganglioni periferici 70% ; cord 5-30% ; ficat 20-80% ; piele 25% ; afectare oculara 20-30% ; afectare neurologica 10% ; aparat urinar 10-30% ; sistem musculo-scheletic 8-25% ; aparat digestive 1%; splina 30-60%; metabolism fosfocalcic 10-40%; modificari hematologice 17-60%;

glande salivare 6-58% si afectare vasculara 53-69%) Sarcoidoza grava : Riscul functional se intalneste in afectarea oculara cu risc de orbire, in afectarea neurologica( mase intramedulare cu risc de para-tetraplegie, in sarcoidoza miopatica sau in afectarea digestiva, endocrina si genitala in care diagnosticul se pune pe piesa de exereza). Riscul vital este determinat de insuficienta organelor afectate : insuficienta cardiaca sau afectarea cardiaza silentioasa cu moarte subita ; insuficienta renala prin necroza tubulara acuta ; nefrite interstitiare sau nefrocalcinoza ; insuficienta hepatica. Fatale pot fi si hemoptiziile provocate de bronsiectaziile de tractiune sau aspergiloame in stadiile finale ale fibrozei pulmonare. Explorari paraclinice : - radiologia toracica reprezinta elementul principal de la care pleaca dg de sarcoidoza pentru majoritatea bolnavilor. Stadializarea radiologica a afectarii toracice ; corelatii cu prognosticul favorabil Stadiul 0 I Aspectul radiologic Radiografie toracica normala Adenopatii hilare bilaterale, contur policiclic insotit de adenopatii mediastinale Adenopatii hilare bilaterale si infiltrate pulmonare Infiltrate pulmonare fara adenopatii hilare pulmonare Fibroza pulmonara Frecventa 5-10% 50% Rezolutie spontana in 5 ani 80%

II III IV

25% 15% 5-10%

68% 33% 0

- teste functionale respiratorii : sunt indispensabile pentru evaluarea functiei pulmonare in momentul dg, stabilirea criteriilor de tratament, depistarea formelor severe sau atipice si aprecierea evolutiei sau prognosticului. Cea mai frecventa anomalie functionala este scaderea volumelor pulmonare. Scaderea capacitatii vitale coreleaza cu scorul histopatologic global. - examenul bronhoscopic surprinde cel mai frecvent prin lipsa sau discretia manifestarilor endoscopice fata de amploarea anomaliilor radiologice - lavajul bronhioalveolar (LBA) aspectul caracteristic pentru sarcoidoza este cresterea numarului total de celule (alveolita) din cauza cresterii numatului de limfocite cu raport crescut intre cele doua populatii limfocitare : CD4(helper/inducer) si CD8(suppressor/citotoxic) - angiotensin-convertaza serica (ACS) are specificitate mica in sarcoidoza, nivelul ei fiind crescut si in alte granulomatoze - tomografia computerizata (TC) contribuie in evaluarea extinderii leziunilor si la stabilirea prognosticului

- scintigrafia cu Galiu este utila pentru determinare extinderii si distributiei leziunilor inflamatorii, substanta fiind captata pe celulele mononucleare, este pozitiva la 65% din cazuri - reactia negative la tuberculina - testul Kveim este cel mai specific test pentru sarcoidoza, are o sensibilitate de 70-90% in sindromul Lofgren si de 43% in stadiul III - teste biologice arata semne de inflamatie nespecifica Diagnostic Etiologia sarcoidozei fiind necunoscuta dg.se stabileste prin demonstrarea histological a granuloamelor epiteloide necazeoasein prezenta unui tablou clinic compatibil cu boalasi dupa excluderea altor patologiicapabile sa produca un tablou clinicsi histologic asemanatorSarcoidoza ramine un dg. De excludere Obtinerea confirmarii histologicese poate face prin bronhoscopie sau prin biopsierea organelor afectatedacaste interventii sint negative se trece la mediastinoscopiedaca exista gg mediastinali afectatila chirurgie toracica videoasistatasau la biopsie pulmonara deschisa Exista bolnavi care refuza biopsia sau starea generala nu le permite biopsia in aceste cazuriasocierea tabloului clinic si radiologicasigura acuratetea dg. de 90 -98%dintre cazurile de tip I radiologic.la 52% in tipul II si in 23% in tipul III Dg de sarcoidoza este foarte probabil in citeva cazuri : -in sindromul Lofgren -la pacientii cu adenopatii hilare bilaterale si para traheala dreapta asimptomatice cu ex. clinic normal -cand scintigrafia cu galiu arata captare specifica -cand CD4\CD8> 10in LAB Tratamentul STADIUL I - asimptomatici +- eritem nodos observare fara tratament Fara afectare functionala Evaluare la 3 luni in primul an Apoi la 6 luni -artralgii febra antiinflamatoare nesteroidiene tuse dispnee de verificat lez. endobronsice corticoterapie inhalatorie -afectarea functiei respiratorii STADIUL II -asimptomatici afectarea usoara a functiei pulm. -asimptomatici afectarea severa a functiei pulmonare -simptomatici respirator STADIUL III -asimptomatici afectare usoara a functiei respiratorii -simptomatici afectare functiei respiratorii STADIUL IV observatie fara tratament daca afectarea persista sau se agra veaza tratament steroidic urmarire fara tratament eva luarea la 2-3 luni trat daca se agraveaza tratament steroidic tratament steroidic urmarire fara tratament evalua refrecventa trat, daca se agra veaza tratament steroidic merita incercat tratamentul ste roidic pt. ca alaturi de fibroza poate exista alveolita care poa

te raspunde la trat. trat. comp licatiilor, transplant pulmonar ORICE STADIU -afectare extrapulmonara daca este posibil intii trat. local criterii de severitate indicatie absoluta ,urgenta de steroizi orali in doze mari recomandari internationale in corticoterapie doze de atac 20- 40 mg /zi prednison sau echivalent dupa 2-3 luni evaluarea starii pacientului cei care nu raspund la tratament este putin probabil ca vor mai raspunde -cei care raspund la tratament li se acade doza zilnica treptat sau sunt tratati in zile alternative terapia urmind a fi continuata pt minimum 12 luni descresterea dozelor trebuie ajustata dupa evolutie -tratamentul poate fi oprit daca pacientul este stabil timp de 6 luni la o doza mica(10 mg prednison pe zi) -ocazional pot aparea recaderi in timpul terapiei necesitind revenirea la doza anterioara eficace cu scaderea ulterioara mai lenta a dozelor Tratamentele imunosupresive sau citotoxice ramin o alternative doar la esecul corticoterapieisau pt scaderea dozei de steroid Asocierea hidrazidei la corticoterapieeste o masura terapeutica inutila Monitorizarea pacientilor Pt.stadiul I 3- 6 luni Std II 2-3 luni Toti pacientii trebuie urmariti cel putin 3 anidupa incheierea tratamentului Cazurile ci std I asymptomatic care nu necesita tratament se urmaresc annual Std II ,III ,IV simptomaticetrebuie tratate si evaluate timp nedefinit Sarcoidoza extrapulmonara severa necesita urmarire pe termaen lung oricare ar fi stadiul radiologic Recaderile sunt mai frecvente la cei tratati steroidictrebuie urmariti vigilent. Monitorizarea consta in evaluarea manifestarilor clinice ,ex.fizic,ex radiologic toracic,ex functionala respiratorie.