GHID DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT AL

SINDROMULUI STEVENS JOHNSON SI NECROLIZEI

EPIDERMICE TOXICE

Obiectivul acestui ghid este sa aduca recomandari bazate pe dovezi actuale in ceea
ce priveste diagnosticul si gestionarea Sindromului Stevens-Johnson (SJS),
Necrolizei epidermice toxice (TEN) si a SJS/TEN overlap la adulti.

GENERALITATI
SJS si TEN reprezinta variante de severitate ale unei boli multi-organice rare care
afecteaza in special tegumentele si mucoasele. Etiologia medicamentoasa
reprezinta principala cauza a acestor afectiuni, dar pot fi implicate si infectiile
bacteriene sau virale. In unele cazuri, etiologia ramane necunoscuta. Din cauza
riscului ridicat de mortalitate, pacientii cu SJS/TEN necesita diagnostic rapid,
identificarea si intreruperarea medicamentului cauzal si tratament specializat de
ingrijire intr-o unitate de terapie intensiva.

ASPECTE CLINICE
SJS/TEN reprezinta o dermatoza acuta, severa caracterizata prin eroziuni cu
detasare epidermica si afectarea mucoaselor, acompaniata de manifestari sistemice.
In general, eruptia cutanata este precedata de un prodrom caracterizat prin febra,
stare generala alterata, artralgii, simptome de tract respirator superior, aparute cu
cateva zile (1-3 zile) anterior eruptiei cutanate. Inflamatia oculara precede si ea
manifestarile cutanate. Leziunile incipiente se caracterizeaza prin macule atipice
targetoide si/sau purpurice la nivelul toracelui superior, portiunii proximale ale
membrelor si la nivelul fetei, ca mai apoi sa cuprinda intreg toracele si portiunile
distale ale membrelor. Frecvent eruptia cuprinde palmele si plantele. Zone intinse
de eritem confluent se pot dezvolta in cazurile severe. Tegumentul lezional este
sensibil la atingere si fragil, aceasta fragilitate fiind demonstrata de semnul
Nikolsky (apasarea sau frecarea usoara a tegumentului perilezional duce la
detasarea epidermului si expunerea dermului). Desi nespecific pentru SJS/TEN
(pozitiv si in Pemfigus), semnul Nikolsky este un indicator clinic util al necrolizei
epidermice. Zonele afectate se extind, conflueaza si ating un maxim la 5-7 zile de

1
la debut. Necroliza epidermica extinsa rezulta prin desprinderea epidermica in
straturi, cu expunerea dermului, Zonele denudate sunt exudative, se infecteaza
secundar si sangereaza usor. Implicarea mucoaselor ochilor, gurii, nasului și
organelor genitale este de obicei o caracteristică timpurie a bolii și conduce la o
mucozită erozivă și hemoragica. Poate fi afectata si mucoasa tractului respirator,
ceea ce conduce la obstructie bronsica și compromitere ventilatorie; afectarea
mucoasei gastrointestinale duce la diaree profuză.
În ciuda prezentării clinice dramatice a SJS / TEN, o serie de afecțiuni se pot
prezenta cu afectari ale pielii și ale membranelor mucoase; diagnosticul diferențial
include pemfigus, pemfigoid, alte afecțiuni imunobuloase și eritemul multiform
major (EMM) (vezi Tabelul 1)

Table 1. Diagnostic diferential SJS/TEN

Eritemul multiform major

Pemfigus vulgar
Pemfigoidul bulos
Pemfigus paraneoplazic
Lupus eritematos bulos
Dermatoza buloasa IgA liniara
Eruptie medicamentoasa buloasa fixa generalizata
Pustuloza exantematica acuta generalizata

FENOTIP CLINIC
SJS – detasare epidermica < 10% din suprafata cutanata + macule purpurice sau
leziuni targetoide atipice
SJS-TEN overlap – detasare epidermica intre 10-30% din suprafata cutanata +
macule purpurice sau leziuni targetoide atipice

2
TEN - detasare epidermica > 30% din suprafata cutanata +/- macule purpurice sau
leziuni targetoide atipice
CARACTERISTICI HISTOPATOLOGICE
Desi diagnosticul SJS/TEN este sugerat prin examenul clinic, biopsia cutanata cu
examen histopatologic este necesara pentru a sustine diagnosticul si pentru a
exclude alte patologii cutanate (vezi tabelul 1). Histologic, se observa o afectare
epidermica variabila, de la apoptoza celulara individuala pana la necroza
epidermica confluenta. Modificarile epidermale sunt associate cu degenerarea
vacuolara a stratului bazal si formare de vezicule sau bule subepidermice.
Structurile anexiale ca si ductele sudoripare si foliculii pilosi sunt rar implicate. La
nivelul dermului se observa adesea doar un infiltrate usor de limfocite si histiocite,
predominant perivascular, cu un numar redus de eozinofile prezente in unele cazuri.

RECOMANDARI LA INTERNARE
R1: Anamneza detaliata de la pacient sau apartinator, insistand pe urmatoarele
aspect:
- Simptome sugestive, inclusiv prodromale (febra, stare generala alterata,
simptome de IACRS). Debutul unei eruptii cutanate dureroase, initial la
nivelul fetei si toracelui; afectarea mucoaselor (ochi, gura, nas, zona genitala)
- A se nota data primei eruptii cutanate si a se documenta progresia eruptiei
- Simptome care indica afectarea tractului respirator: tuse, dispnee,
hipersecretie bronsica, hemoptizie
- Simptome care indica afectarea intestinala: diaree sau distensie abdominala
- Consemnarea antecedentelor personale patologice
- Consemnarea tuturor medicamentelor in ultimele 2 luni, inclusiv a celor fara
prescriptie medicala; a se nota data de inceput si de finalizare a
tratamentelor.
- Istoric de alergii medicamentoase, inclusiv detalii despre tipul de reactii
cutanate acolo unde este cazul
- Examen clinic complet, calcularea indicelui de masa corporala, consemnarea
semnelor vitale si a saturatiei oxigenului
- Examen dermatologic local: leziuni targetoide atipice, macule purpurice,
vezicule si zone de detasare epidermica. A se nota extensia eritemului si

3
 ariile de detasare epidermica (epidermal detasat si cel detasabil – semnul
Nikolsky), prin aprecierea procentuala a BSA (body surface area).

R2: Efectuarea urmatoarelor investigatii paraclinice:

- Hemoleucograma complete, VSH, CRP, urea serica si electrolitii,
magnezemia, fosfatemia, bicarbonatul seric, glicemia, functia hepatica,
coagulograma, serologia pentru Mycoplasma
- Radiografie toracica
- O biopsie de la nivelul pielii lezionale pentru examen histopatologic si inca o
biopsie de la nivel perilesional pentru IFD, pentru a se exclude o afectiune
buloasa.
- Examene bacteriologice de la nivelul leziunilor epidermice

R3: Organizarea unui plan de management primar:

- Intreruperea imediata a medicatiei potential implicate
- Acces venos periferic (la nivelul pielii intacte - acolo unde este posibil);
reechilibrare volemica daca este necesar (a se intocmi un grafic al
administrarii fluidelor)
- Sonda nazogastrica daca pacientul nu se poate alimenta si hidrata pe cale
orala
- Sonda urinara daca pacientul prezinta afectare urogenitala care conduce la
disurie si retentie urinara importanta; ne ajuta si la monitorizarea diurezei

STABILIREA CAUZALITATII MEDICAMENT – AFECTIUNE

R1: Consemnarea tuturor medicamentelor in ultimele 2 luni, inclusiv a celor fara
prescriptie medicala; a se nota data de inceput si de finalizare a tratamentelor
R2:Exista intotdeauna o perioada de latenta intre initierea tratamentului si debutul
simptomelor specifice de SJS/TEN, de obicei intre 5-28 zile (perioada poate fi mai
scurta daca exista un istoric de reactie cutanata anterioara la acelasi medicament)
R3: Estimarea probabilitatii ca medicamentul sa fie prezent in corp la momentul
debutului afectiunii prin considerarea proprietatilor farmacocinetice ale
medicamentului, a timpului de injumatatire, orice disfunctie renala sau hepatica sau

4
posibile interactiuni medicamentoase care ar fi putut conduce la nivele mai mari
sau mai mici ale medicamentului respective in sange.
R4: A se verifica pentru fiecare medicament posibilitatea declansarii SJS/TEN
(vezi Tabelul 2)
R5: Cand nu se poate identifica un medicament cauzal, se iau in calcul alti factori
etiologici, cum ar fi infectia cu Mycoplasma.

Table 2. Medicamente frecvent implicate in etiologia SJS/TEN

Alopurinol

Carbamazepina
Lamotrigina
Nevirapina
AINS Oxicami
Fenobarbital
Fenitoina
Sulfasalazina
Sulfametoxazol si alte antibiotice sulfamidice

STABILIREA PROGNOSTICULUI

R1: Calcularea scorului de prognostic SCORTEN pentru toti pacientii cu SJS/TEN

in primele 24 ore de la internare

Table 3. Calcularea SCORTEN

5
 Varsta > 40 ani

Prezenta malignitatilor
Frecventa cardiaca > 120 bpm
Detasare epidermica > 20% din BSA la internare
Uree serica > 10 mmol/L
Glucoza serica > 14 mmol/L
Bicarbonat < 20 mmol

MANAGEMENT INITIAL SI TRATAMENT SUPORTIV

R1: Pacienti cu SJS/TEN cu detasare epidermica > 10% din BSA ar trebui internati
fara intarziere intr-un centru de arsis au intr-o unitate de urgenta cu experienta in
tratarea pacientilor cu SJS/TEN care dispun de facilitatile si managementul logistic
pentru ingrijirea plagilor prin pierderi epidermice mari.
R2: Echipa multidisciplinara implicate in ingrijirea pacientilor cu SJS/TEN ar
trebui coordonata de dermatolog si/sau chirurg plastician si ar trebui sa includa
clinicieni din terapie intensive, oftalmologie; aditional, in functie de evolutia
clinica pot fi necesari pneumologi, gastroenterology, ginecologi, urologi,
microbiologi, fizioterapeutici si farmacologi.
R3: Pacientii cu SJS/TEN ar trebui izolati intr-o incapere cu umiditate controlata,
cu saltea anti-escare, cu temperature ambientala crescuta intre 25-28 grade Celsius.

RECOMANDARI DE INGRIJIRE CUTANATA

Urmatoarele principii generale de ingrijire tegumentara se pot aplica tuturor

pacientilor cu SJS/TEN in toate stadiile evolutive:

6
R1: personal de ingrijire steril pentru a preveni infectiile nosocomiale
R2: manipularea si ingrijirea cu stricta atentie si delicatete a tegumentului pentru a
preveni extinderea denudarii cutanate
R3: limitarea traumatismelor cutanate prin evitarea utilizării de manșete
sfigmomanometrice, cabluri de electrocardiografie adezive, pansamente adezive și
etichetele pentru identificarea pacientilor.
R4: recoltare de probe biologice pentru culturi bacteriene si candidozice de la
nivelul a trei zone de piele lezata, in mod special de la nivelul zonelor exudative si
crustoase, in zile alternative de-a lungul fazei acute a bolii
R5: recoltare de probe biologice pentru infectia cu virusul herpetic, daca acesta este
suspicionat
R6: a se administra antibioterapie sistemica doar daca exista semne clinice de
infectie, iar alegerea antibioticului se va face conform antibiogramei
R7: in cazul pacientilor cu diaree si a celor imobilizati la pat a se lua in considerare
o modalitate de prevenire a contaminarii ranilor cu fecale
Tratament conservativ:
R8: curatarea regulate a ranilor si a pielii intacte prin spalarea cu apa sterile sau
salina incalzita sau cu ajutorul unei solutii antimicrobiene cum ar fi clorhexidina
diluata 1/5000.
R9: aplicarea locala de emolient gras, de exemplu 50% de parafina alba moale cu
50% parafina lichida, la nivelul intregului epiderm, inclusive la nivelul zonelor
denudate; de preferat a se administra cu ajutorul formulelor spray pentru a
minimalize fortele de frecare datorate aplicarii topice; a se evita preparatele care
contin sensibilizanti sau iritanti
R10: aplicarea unui agent antimicrobian doar pe zonele exudate; se vor lua in
considerare produsele cu continut de argint ( avand in vedere riscul de absorbtie
sistemica se va evita folosirea acestora in cazuri extensive de pierdere epidermica)
R11: epidermul detasat, lezional, trebuie lasat pe loc pentru a actiona ca un
pansament biologic; veziculele trebuie unctionate si eliminat continutul lichid din
acestea.

7
R12: aplicarea de pansament non-aderent la nivelul zonelor denudate
R13: A se considera transferul catre un centru de arsi a pacientilor cu pierdere
epidermica > 30% din BSA si care prezinta urmatoarele:
- Deteriorare clinica
- Extinderea zonelor de pierderii epidermice
- Pustule subepidermice
- Intarziere in vindecarea ranilor
R14: In cadrul sectiei de arsi, masurile conservative pot fi suplimentate cu masuri
chirurgicale:
- Indepartarea tesutului necrotic si curatarea ranilor cu ajutorul unui agent
antimicrobian local (betadine sau clorhexidina) sub anestezie generala
- Grefa de piele la pacientii zone largi afectate si non-infectate

REGIM DE REECHILIBRARE VOLEMICA

R1: Acces venos periferic si central la nivelul zonelor de epiderm intact, ori de cate
ori este posibil, si schimbarea canulei periferice la fiecare 48 ore daca este posibil
R2: Monitorizarea stricta a echilibrului volemic, de preferat prin cateterizare (daca
este posibil)
R3: Umplerea volemica poate fi ghidata cu ajutorul diurezei; planul de
reechilibrare volemica trebuie ajustat zilnic
R4: Cand este necesar, se va folosi o monitorizare hemodinamica continua
invaziva, cu ajutorul unui cateter venos central pentru a ghida inlocuirea volemica.
Masurarea seriata a lactatului seric ne poate ajuta in identificarea hipoperfuziei
tisulare
R5: dupa reechilibrare volemica venoasa, administrarea orala de fluide ar trebui
crescuta progresiv, daca este tolerata.

8
REGIM DE NUTRITIE
R1: Nutritie enterala continua de-a lungul fazei acute a bolii, fie orala, fie cu
ajutorul sondei nazo-gastrice daca exista afectare mucoasa care impiedica
alimentarea orala
R2: administrarea pana la 20-25 kcal/kg zilnic, in perioada catabolica, de inceput a
bolii; administrarea pana la 25-30 kcal/kg/zi in perioada anabolica, de recuperare a
bolii.

PLAN DE TRATAMENT ANALGEZIC

R1: A se efectua scala analitica a durerii zilnic, la fiecare pacient constient
R2: Scor usor: controlul durerii cu paracetamol, suplimentat la nevoie cu Codeina
sau Tramadol. Antiinflamatoarele non-steroidiene ar trebui evitate datorita riscului
de injurie renala sau hepatica.
R3: Scor mediu sau sever: Morfina sau Fentanyl enteral sau intravenous. Durerea
se recomanda a fi reevaluata la fiecare 4 ore sau inainte de orice interventie.
R4: Procedurile ca schimbarea de pansamente sau curatarea tegumentelor necesita
analgezice suplimentare, in functie de gradul de denudare cutanata; unii pacienti
vor necesita analgo-sedare, iar altii anestezie generala. Aceste procedure se vor
efectua in centre specializate sub indrumarea si monitorizarea medicilor anestezici
din centrele de terapie intensiva sau din centrele de arsi.

TRATAMENT SUPORTIV ADITIONAL

R1: Pacientii care sunt imobilizati la pat ar trebui sa primeasca anticoagulare
profilactica, cum ar fi heparina cu greutate moleculara mica pentru a preveni
trombembolismul venos
R2: In timpul fazei acute a bolii, pacientilor ce nu se pot alimenta enteral li se
recomanda administrarea unui inhibitor de pompa de protoni pentru a preveni
ulceratiile gastrointestinale de stres.

9
TRATAMENTUL AFECTARII OCULARE
R1: Consult oftalmologic obligatoriu imediat dupa internarea pacientului, cu
reevaluare oftalmologica zilnica in timpul fazei acute a bolii
R2: Aplicarea o data la 2 ore de picaturi oculare lubrifiante cu acid hialuronic in
timpul fazei acute a bolii
R3: Igiena oculara zilnica efectuata de catre un oftalmolog pentru a indeparta
detritusurile inflamatorii si aderentele conjunctivale cu ajutorul solutiei saline si
aplicarea de anestezic topic local anterior procedurii.
R4: Profilaxie antibiotic topica cu spectru larg in caz de colorare a corneei cu
fluoresceina sau in caz de ulceratie evidenta, doar dupa ce a fost exclusa o keratita
microbiana
R5: In caz de suspiciune de infectie corneana, se va incepe cu un antibiotic de
sprectru larg pana la sosirea antibiogramei. Deoarece keratita candidozica este
frecvent intalnita, se recomanda a se efectua atat culturi bacteriene cat si micotice.
R6: Folosirea de corticosteroizi topici sub forma de picaturi, sub stricta
supraveghere a oftalmologului, poate reduce gradul de afectare oculara in fazele
acute ale bolii. Corticosteroizii topici pot masca semnele de infectie corneana si
trebuie utilizate cu prudenta.
R7: Nu exista dovezi in ceea ce priveste beneficiul utilizarii corticoterapiei
sistemice in imbunatatirea afectarii oculare.

TRATAMENTUL AFECTARII MUCOASEI ORALE

R1: Evaluarea mucoasei bucale ca parte a examinarii initiale, cu reevaluare zilnica
in fazele acute ale bolii
R2: Aplicarea imediata de unguent cu parafina la nivelul buzelor cu reaplicare la
fiecare 2 ore in faza acuta a bolii. Protejarea mucoasei oralle cu apa de gura muco-
protectoare. Clatirea zilnica a gurii cu solutie salina calduta si insistarea asupra
vestibulului buccal si celui labial pentru a preveni formarea de cicatrici fibroase.
R3: Folosirea unui spray/clatirea gurii cu o solutie anti-inflamatoare la fiecare 3 ore
si in mod special inainte de masa (ex: Benzidamina). Daca durerea este insuficient
controlata cu Benzidamina se recomanda prepararea unui topic anestezic cu
lidocaina 2%.

10
R4: Clatirea gurii de 2 ori pe zi cu un antiseptic local pentru a reduce colonizarea
bacteriana a mucoasei (ex: apa de gura cu peroxid de hidrogen 1.5%, digluconat de
clorhexidina 0.2% - Corsodyl).
R5: Culturi bacteriene si fungice regulate daca se suspecteaza infectie secundara.
Infectia candidozica se va trata cu suspensie orala cu Nistatina 100.000 unitati de 4
ori/zi timp de o saptamana. Vindecarea lenta a ulceratiilor de la nivelul mucoasei
orale pot sugera o infectie secundara sau reactivarea virusului herpes simplex.
R6: A se folosi corticoterapie topica de 4 ori/zi in fazele acute ale bolii (ex: 0.5 mg
fosfat sodic de betametazona in 10 ml apa ca si solutie de clatire timp de 3 minute).

TRATAMENTUL AFECTARII MUCOASEI UROGENITALE

R1: Evaluare mucoasei uro-genitale ca parte a examinarii initiale, cu reevaluare
zilnica in fazele acute ale bolii.
R2: La femei se recomand consult medical ginecologic cat mai curant posibil
pentru a preveni formarea sinechiilor vaginale. Examenul ginecologic se
recomanda a se efectua cu ajutorul speculului de plastic pentru a putea evalua toti
peretii vaginali. In cazul barbatilor necircumcisi se recomanda a se evalua
retractibilitatea preputului.
R3: Aplicarea locala de unguent cu parafina la nivelul mucoasei uro-genitale cat
mai curand posibil si reaplicare la fiecare 4 ore in fazele acute ale bolii
R4: A se lua in considerare aplicarea topica a unui corticosteroid potent la nivelul
mucoasei uro-genitale afectata, dar neerodata.
R5: Se recomanda cateterizarea urinara a tuturor pacientilor pentru a preveni
formarea de stricturi uretrale.

11
TRATAMENT IN CAZUL AFECTARII RESPIRATORII
R1: Simptomele respiratorii si hipoxemia la internare necesita o atentie deosebita si
transferul de urgentra catre o sectie de terapie intensiva sau un centru de arsi avana
in vedere ca degradarea progresiva este foarte probabila si va necesita intubare.
R2: Bronhoscopia cu fibra optica trebuie efectuata pentru a evalua afectarea
bronhiilor, aprecierea prognosticului si prelevarea de probe pentru culturi
bacteriene pentru a se exclude o pneumonie. Bronhoscopia poate avea rol si in
prevenirea atelectaziei pulmonare prin indepartarea mecanica a reziduurilor cauzate
de epiteliul denudat.
R3: Pacientii cu simptome persistente respiratorii trebuie monitorizati continuu prin
probe functionale respiratorii si CT de inalta rezolutie.

TRATAMENTUL ACTIV IN SJS/TEN

Printer metodele de tratament active recomandat se numara Ig iv, corticoterapie
sistemica si ciclosporina.
R1: In ceea ce priveste tratamentul cu Ig iv s-a observat faptul ca adultii tratati cu
doze mari de Ig iv (> 3g/kg) au prezentat mortalitate semnificativ mai scazuta in
comparatie cu cei tratati cu doze mici de Ig iv (<3g/kg). Totusi, nu exista diferente
semnificative intre tratamentul cu Ig iv si tratamentul suportiv in ceea ce priveste
mortalitatea.
R2: Tratamentul cortizonic oral influenteaza semnificativ mortalitatea fata de
tratamentul suportiv unic. Doua studii investigheaza efectul puls terapiei in doze
mari cu corticosteroizi. (9, 13) In studiul facut de Kardaun si Jonkman (13), 12 pacienti
au primit 100 mg dexametazona / 1.5 mg/kg dexametazona iv timp de 3 zile
consecutiv, cu o scadere a mortalitatii semnificativa comparativ cu scorul
SCORTEN. Hirahara et al(9) prezinta o serie de 8 pacienti care au primit 1000 mg/zi
Metilprednisolon iv timp de 3 zile consecutiv, urmate de o doza orala in scadere in
urmatoarele 2 zile sau de 2 zile cu 1/2 doza de Metilprednisolon i.v. Nici un pacient
nu a decedat in ciuda unui scor SCORTEN de 1.6. (9)
R3: Ciclosporina reprezinta tratamentul cu beneficii clinice demonstrate in tratarea
SJS/TEN. Un studiu condus de Valeyrie-Allanure et al la Paris, pe un esantion de
29 pacienti tratati cu Ciclosporina 3 mg/kg zilnic timp de 10 zile, cu scaderea
ulterioara a dozei, a evidentiat beneficiul acesteia, fara nici un deces in ciuda

12
scorului SCORTEN de 2.75/29(10). Singh et al raporteaza 11 pacienti tratati cu
Ciclosporina 3 mg/kg zilnic timp de 7 zile, cu scaderea treptata a dozei in
urmatoarele 7 zile. Acesti pacienti au fost comparati cu un grup tratat cu
corticosteroizi sistemici. S-a observant un proces de reepitelizare mai rapid si
scaderea timpului de spitalizare la pacientii tratati cu Ciclosporina in comparatie cu
grupul tratat cu corticosteroizi. (11)

ALTE TRATAMENTE
R1: Plasmafereza la pacientii refractari la alte terapii (beneficiu rapid)
R2: Anti TNF-alfa: 50 mg s.c Etanercept doza unica (12)

EXTERNAREA SI URMARIREA PACIENTULUI

R1: A se oferi pacientului informatii scrise despre medicatia ce trebuie evitata si a
se explica necesitatea evitarii acestora.
R2: Medicamentul trebuie notat in dosarul pacientului, iar toti medicii implicati
actual si in viiitor in tratarea pacientului trebuie informati.
R3: Evitarea suplimentelor alimentare si a altor medicamente eliberate fara
prescriptie medicala
R4: Consult oftalmologic la cateva saptamani dupa externare daca pacientul a
prezentat afectare oculara
R5: Constul dermatologic/de chirurgie plastica la catena saptamani dupa externare
pentru a monitoriza pacientul in vederea riscului de a dezvolta complicatii la
nivelul pielii, gurii, tractului uro-genital, respirator si gastrointestinal. Evaluare
psihologica daca este necesar.
R6: Testarea de rutina a sensibilitatii la anumite medicamente nu este recomandata
de rutina.

13
BIBLIOGRAFIE

1. Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS et al. Clinical classification of cases of toxic

epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome and erythema multiforme.
Arch Dermatol 1993; 129:92–6.
2. Guegan S, Bastuji-Garin S, Poszepczynska-GuignE et al. Performance of the
SCORTEN during the first five days of hospitalization to predict the prognosis of
epidermal necrolysis. J Invest Dermatol 2006; 126:272–6
3. Schulz JT, Sheridan RL, Ryan CM et al. A 10-year experience with toxic
epidermal necrolysis. J Burn Care Rehabil 2000; 21:199–204.
4. Mockenhaupt M, Kelly JP, Kaufman D et al. The risk of Stevens-Johnson
syndrome and toxic epidermal necrolysis associated with nonsteroidal
antiinflammatory drugs: a multinational perspective. J Rheumatol 2003;
30:2234–2240
5. Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J
Med 1994; 331:1272–1285
6. Downey A, Jackson C, Harun N et al. Toxic epidermal necrolysis: review of
pathogenesis and management. J Am Acad Dermatol 2012; 66: 995-1003
7. Brown D. How far would you go to save someone’s skin? Dermatol Nursing
2009; 8:10–19
8. Yip LW, Thong BY, Lim J et al. Ocular manifestations and complications of
Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: an Asian series.
Allergy 2007; 62:527–531
9. Hirahara K, Kano Y, Sato Y et al. Methylprednisolone pulse therapy for
Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis: clinical evaluation and
analysis of biomarkers. J Am Acad Dermatol 2013; 69:496–498
10. Valeyrie-Allanore L, Wolkenstein P, Brochard L et al. Open trial of
ciclosporin treatment for Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal
necrolysis. Br J Dermatol 2010; 163:847–853.
11. Singh GK, Chatterjee M, Verma R. Cyclosporine in Stevens Johnson
syndrome and toxic epidermal necrolysis and retrospective comparison with
systemic corticosteroid. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2013; 79:686–692
12. Paradisi A, Abeni D, Bergamo F et al. Etanercept therapy for toxic
epidermal necrolysis. J Am Acad Dermatol 2014; 71:278–283
13. Kardaun SH, Jonkman MF. Dexamethasone pulse therapy for Ste-vens-
Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Acta Derm Venereol 2007;
87:144–148

14
15