APARATUL RESPIRATOR

CURS I
1.Notiuni de Anatomie cu implicatii radiologice
2.Metode de examinare
3.ITN (imaginea toracica normala)
4. Semiologia cutiei toracice
Sef. L. Dr. Anca Butnaru

Anatomie pulmonara
Conintor: cutia toracica
cranial: apertura cervico-toracica
anterior/posterior/lateral: perete toracic
medial: mediastinul
caudal: diafragma

Anatomie pulmonara
Continut : plamanii
- Bronsii (arborele bronsic)
- Parenchim pulmonar
(alveole, saci alveolari)
- Interstiiu (t.conjunctiv)
- Vase (artere si vene)
- Nervi

Posterior stg

posterior stng : Componenta bronial i parenchimatoas

Atriu
stg

Proiecia sinusurilor costo-diafragmatice

si a plamanilor
frontal

profil Dr

profil Stg

Raportul diafragmei cu arcurile costale

anterioare pe radiografie/radioscopie

expir

inspir

Lobi pulmonari

DR

STG

Generatiile diviziunii bronsice

artere
vene

artere
vene
limfatice

Traiecte comune
arterele pulmonare + gen. bronsice + nervi +
interstitiul peribronhovascular
venele pulmonare periferice + vasele limfatice +
interstitiul perilobular
venele pulmonare centrale + bronsiile
subsegmentare + arterele + limfatice + nervi+
interstitiul peribronhovascular

interstitiul

Interstitiul pulmonar la CT

2 = int.intralobular
(periacinar, perialveolar
3= septe
interlobulare

1 a,b = int.
peribronhovascular

4,5=int. subpleural
Plan
axial

Diametre ale parenchimului pulmonar

Alveola : 0,1- 0,3 mm
Acinul : 5- 8 mm (lobulul primar
Miller)
Lobulul secundar Miller :
10- 20 mm / 20-30mm
( se vede radiologic)

Comunicri interacinare
ntre sacii alveolari = porii Kohn
ntre sacii alveolari i bronsiolele
respiratorii = canalele Lambert
ntre bronsiolele respiratorii
Consecina = propagarea proceselor
patologice din aproape n aproape

Zonele funcionale pulmonare

Traheea .. broniola
terminal

= zona conductoare
Bronsiolele respiratorii

= zona de tranziie
Ductele alveolare, saci alveolari, alveolele

= zone de schimb gazos

Vascularizaia funcional
arterele pulmonare
hil arterial > parabronsice > arteriole>patul capilar (din membrana alveolo-capilar)

venele pulmonare
patul capilar > venule> perilobular > septe interlobulare > parabronsic subsegmentar
> hil venos > 2 vene pulm in dr si 2 vene pulm in stg>atriul stng

1. hilul arterial mai sus situat dect cel venos

2. traiectul este distinct ntre artere i vene
3. exist 1 arter i 2 vene pt. un plmn

Vascularizaia nutritiv i limfatic

Arterele:
aorta toracic (D5-D6) Artere bronice
Stg: 2
Dr: 1

Venele:
vena bronsic stg
vena bronsic dr.

vena brahiocefalic
vena azigos

Limfaticele: reea subpleural

septe
interlobulare
subsegmentar cu a. si v.
ganglionii hilului (localizate n interstiiu)

bazele pulmonare sunt mai bine perfuzate

Consecine funcionale
Lobulul secundar Miller:
n inspir se ventileaz i
n expir se perfuzeaz
Creterea presiunii alveolare sau interstiiale

= creterea rezistenei in circulaie

Pentru ce examenul radiologic

Confirm sau infirm supozitiile clinice

toracic ?

Descoper leziuni
Supravegherea n intervenii chirurgicale, pre- i
post operator
Examinri screening pt. TBC, cancer

Diagnosticul radiologic corect

necesit:
Utilizarea optima a tehnicilor
Cunoaterea anatomiei radiologice
Cunoaterea semiologiei radiologice
Cunoaterea principalelor afeciuni pulmonare
Urmrirea dinamic a imaginilor patologice

Terminologie
Pozitie (planul frontal al pacientului raportat la planul filmului sau
ecran)

Frontal
Transversal (profil): TS, TD
[Oblic Anterior Drept (OAD)]
[Oblic Anterior Stng (OAS)]

Proiecie (inciden, unde intra raza X incidenta

iese fata de suprafata corpului) :
PA, AP,TS, TD sau LL
P = dorsal, posterior
A = ventral, anterior

si unde

Metode de examinare

Metode curente de diagnostic

Radioscopia
Radiografia

Radioscopia

Aparat de radioscopie

Radioscopia toracic

pozitivul

Apreciaz :

Radioscopia toracic

- Morfologia

- Dinamica funciei respiratorii

- Disocierea imaginilor

- Localizarea topografic

- Fixarea poziiei optime

pentru radiografiere

Radioscopia toracic
Pacientul :

la ecran
n ortostatism (sau decubit)
inspir-expir profund, la comand
Iniial poziie frontal PA, apoi se rotete
OAS, OAD, T stg ,Tdr, la comand.

Radioscopia toracic
Medicul:

1. imaginea de ansamblu
2. detaliat i comparativ

( stg- dr.; vrfuri baze)

transparena pulmonar,
forma mediastinului,
mobilitatea diafragmelor i coastelor,
calibrul traheei,
spaiul retrosternal i retrocardiac

Radiografia

Aparat de radiografie

Swissray

Radiografia

negativul

Radiografia
= fixarea imaginii pe filmul radiografic
Apreciaz :

morfologia
(imagine static)
structurile n detaliu
modificrile imaginilor n evoluie
localizarea topografic a leziunilor
Pacientul :

ortostatism,
poziie frontal, inciden PA
poziie lateral, inciden TS sau TD
apnee dup inspir sau expir profund, la comand

Radiografia

Film + negatoscop
Frontal analiza comparativ pe regiuni:
Medicul:

arcuri costale,
mediastin,
diafragm,
sinusuri costo-diafragmatice laterale i cardiofrenice
transparen pulmonar,
vascularizaia pulmonar

Profil :

Mediastin,
Diafragme cupola dr si cea stg,
Spaiul retrosternal i retrocardiac
Sinusurile costo-diafragmatice anterioare si
posterioare

Radiografia toracic frontal

PA

DFF = 1,50 m

AP

Radiografia toracic de profil

TD

TS

Radiografia: tehnici de completare

teleradiografia
oblice,
cu raze dure,
mrite,
intite,
pt. vrfuri,
decubit lateral cu raz orizontal,
Valsalva
Mller

[Radiografie oblic]

OAS

OAS
OAD

Radiografie pentru vrfuri pulmonare

Rgr. intit pe vrfuri

Rgr. pentru vrfuri

15-20

n decubit
n ortostatism :
Rgr. n poziie de cifoz (Walgren)

Rgr. n poziie hiperlordoz

( Fleischner)

Rgr. n decubit lateral cu raz

orizontal

Metode speciale de diagnostic

Radiofotografia (istorie)
Tomografia convenional (aproape
istorie)
Digrafia (istorie)
Kimografia (istorie)

Metode de diagnostic
cu substan de contrast
Bronhografia
Angiografia pulmonar:
- injectare intravenoas (timp flebografic,
timp arterial,
timp venos)
- selectiv

Azigografia
Limfografia
Fistulografia

Cavografia

Angiografie pulmonar

timp arterial

timp venos

Bronhografie

Angioscopie selectiv preintervenional

Stenoza de a. lobara
inf. stg

Bronhografia

propyliodon

Dreapta

Stnga

Metode imagistice de diagnostic

Scintigrafia

pulmonar:
de perfuzie
de ventilaie

Computer Tomografia
Ecografia toracic
Rezonana Magnetic (IRM)

CT- Zona de Interes

DR.

STG.

CT pulmonar

Ferestre CT- scara nuanelor de gri

Mediastin

Pleura

Os

Plamn

Reconstructii CT

Reconstructii CT
Reconstructie 3-D

Reconstructie MPR

CT
reconstructie
endolumenala

IRM - Pancoast Tobias

IRM-angio pulmonara cu substante ce contin

Gadolinium (Multihance, Magnevist, etc)

Rec.
3D

Ecografie: tu. pleurala diafragmatica

De retinut : principalele tehnici radioimagistice

utilizate in afectiunile AP. RESPIRATOR

cu pozitii
Examen radiografic standard
cu variante
Examinarea radioscopica (nu ar fi indicata !)
C T (tomografia computerizata) + angio CT pulmonara
Rezonanta magnetica (pentru vasele pulmonare)
Bronhografia (+/-)
Angiografia pulmonara (selectiva preinterventional)
Scintigrafia pulmonara
Ecografia pulmonara (patologii parietale si pleurale)
Punctia biopsie percutana
Radiologie interventionala

(ITN)

Imaginea toracic
normal

1. Torace frontal, inciden PA

2. Torace frontal inciden AP
3. Torace de profil : TD, TS
4. (Torace oblic : OAD, OAS)

Analiza rgr. PA
1.

Configuraia i simetria toracelui

2.

Scheletul i prile moi toracice

3.

Opacitatea cordului

4.

Diafragma i camera de gaz a stomacului.

5.

Sinusurile costo-diafragmatice laterale

6.

Transparena pulmonar

7.

Vascularizaia pulmonar

8.

Pleura i scizurile

Frontal PA-sex masculin

Frontal PA- sex feminin

Scizurile n PA

Regiunile pulmonare PA

Indici, repere i msurtori n PA

Traheea :

15-18 mm pe 3-4 vertebre

Butonul aortic: 1,5 - 2 cm, sub extremitatea int.

a claviculei stg.
Cordul : 1 / 3 din hemidiafragmul dr. i
1 / 2 din hemidiafragmul st.
Bifurcaia traheei : 75 (rgr. cu raze dure) la D5
Hemidiafragma dr. : mai sus cu 1,5-2 cm dect
cea stng
Sinusurile : unghiuri ascuite la aceeasi adancime

Indici, repere i msurtori n PA

Excursia diafragmei : 4-6 cm
Diafragma proiectata : n inspir profund la arcul

costal anterior VI- VII

Opacitatea hilului Dr. : extrem. ant. coaste II-IV
Opacitatea hilului Stg. : cu 1-1,5 cm mai sus
Artera pulmonar Dr. ( intermediara) : 15-16 mm
Mantaua Felix: 1-2 cm

Indici, repere i msurtori n PA

Vasele pulmonare : vrfuri / baze, sunt de 1: 2
Diametrul transvers bazal maxim : 28-30 cm
Indicele cardio-toracic : 0,45-0,50
Scizura orizontal :
la nlimea spaiului intercostal IV
anterior dr, la mijlocul hemitoracelui
dr.

Analiza rgr. de profil

Scheletul toracic
Diferenierea celor dou cupole diafragmatice
Sinusurile posterioare i anterioare
Opacitatea cordului
Spaiul retrosternal
Spaiul retrocardiac
Hilurile
Traheea , bronsiile lobare superioare i scizurile

Profil TD

Profil TS

Profil toracic

Transvers dr.

Transvers stg.

Msurtori i repere pe rgr. profil

Diametrul antero-posterior toracic: 22-25
cm
Aorta descendent proximal: 2,5 - 3 cm
Scizura oblic : D3
partea cea mai
anterioar a diafragmului
Scizura orizontal : de la mijlocul scizurii
oblice dr. peretele toracic anterior

Lobul inferior drept

TD

PA

Lobul Superior drept

TD

PA

Lobul mediu

TD

PA

Lobul inferior stng

TS

PA

Lobul Superior stng

TS

PA

SEMIOLOGIE RADIOLOGICA
PULMONARA

Semiologie
1. Modificari ale cutiei toracice
2. Modificari ale transparentei pulmonare:
opacitati si hipertransparente
3. Modificari ale pleurelor
4. Modificari ale vaselor pulmonare

1. MODIFICARI ALE CUTIEI

TORACICE

Modificri de form a toracelui

Normal :

normostenic
astenic (longilin)
hiperstenic ( picnic)

Patologic : cifo-scoliotic
cifotic
emfizematos
paralitic
torace excavat
torace n caren
postchirurgical (toracoplastie,
pneumonectomie), etc.

Torace deformat

Cifo-scoliotic

Cifotic

Pectus excavatum

Torace de dimensiuni crescute

Hiperinflatie pulmonara (hipertransparenta)

Cresc toate diam. cutiei toracice
Orizontalizarea arcurilor costale posterioare
Lrgirea spaiilor intercostale
Aplatizarea diafragmelor
Cord verticalizat

Cauza: emfizemul pulmonar

Emfizem pulmonar

PA: Diafragmul sub

arcul costal ant.7
TS: Largirea spatiului
retrosternal si
retrocardiac

Modificri costale
fractura

sinostoza

oedostoza

Spina
ventosa

Modificri diafragmatice frecvente

feston

Diafragm patologic

Ascensiunea unui hemidiafragm

Cauze:
1. Paralizie unilaterala de nerv frenic
(semnul Balanei)
2. Colecie nchistat n pleura diafragmatic
ecografie
3. Hepatomegalie tumoral sau nu,
splenomegalie ecografie

Diafragm patologic
In inspir

Semnul
balantei

Mobilitate redus a unui hemidiafragm

Diagnostic radioscopic,
Digrafie, sau dou radiografii: n inspir i
n expir
cauze: - aderene masive pleurale
- inflamaii supra sau sub
diafragmatice
- simfiza costo-diafragmatic

semnul micrii n balama

Simfiza costo-diafragmatic
Micarea n balama
+ ingrosarea foitelor
pleurale
inspir

expir

SINDROMUL PARIETAL

Sindrom parietal
Semne radiologice pentru un proces
expansiv n peretele toracic,
n afara foielor pleurale
Cauze: tumori maligne, benigne
abcese, etc

Procese tumorale parietale

Dezvoltare spre interior

Dezvoltare spre exterior

n toate incidenele formatiunea nu poate fi disociat de perete

Opacitate net sau fluu delimitat n funcie de inciden

Afectare costal (+/-)

Se mic cu coastele

Nu are bronhogram aerica

Semnul coafrii pleurale este prezent

Semnul coafrii pleurale

= pe rgr. tangente ( oblice) la perete se vede
lizereul clar al grsimii extrapleurale
endotoracice

Structura parietala
1. M. Intercostali
2. Fascia
endotoracic
3. Grasimea
endotoracic
4. Pleura parietal
5. Pleura visceral

Semnul coafrii pleurale

1. Pleura parietala si
viscerala
2. Grasimea endotoracica
3. Procesul expansiv

Aspectul radiologic dupa localizare

Tumor parietal
OBLIGATORIE:
radiografie de profil
(+/- oblica, tangenta
la perete)

Sfrit