RADIODIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL APARATULUI

RESPIRATOR
- partea I -
 METODE ŞI TEHNICI DE EXAMINARE
IMAGISTICE

• Radiografia pulmonară - permite examinarea unor

detalii structurale de fineţe, oferind cea mai mare
cantitate de informaţii pe un plan de proiecţie. De aceea
ea trebuie văzută ca principala procedură de investigaţie
a organelor intratoracice cu calitatea de document.
• Radiografia digitală – a contribuit la sporirea calităţii
informaţiei.
Radiografia toracelui trebuie efectuată în cel puţin două
planuri:
• - de faţă – incidenţa postero-anterioară,
• - de profil,
• - în unele situaţii sunt necesare şi proiecţii oblice - pentru
degajarea anumitor câmpuri
• Radiografia cu raze „ dure „ (cu kilovoltaj ridicat )
permite ştergerea unor structuri evidenţiind prin
reducerea efectului de sumaţie, anumite formaţiuni
normale –bronhii, sau patologice – tumori, adenopatii;
aceiaşi tehnică este utilizată pentru evidenţierea
leziunilor costale.
• Radioscopia pulmonară - permite examinare dinamică
şi prin modificarea poziţiei pacientului, se pot face un
număr nelimitat de incidenţe.
Este iradiantă şi subiectivă.
• Tomografia convenţională - permite studiul unor
procese patologice inaparente pe imaginea standard şi
permite studiul proceselor intrabronşice.
• Radiofotografia medicală (MRF ) - imagini pe filme de
dimensiui mici. Ea reduce iradierea, este imagine
obiectivă- este destinată examinării în masă pentru
depistarea de boli profesionale (pneumoconiozele), boli
cu largă incidenţă -TBC, tumori pulmonare.
• Scintigrafia – are în principal două obiective:
- studiul perfuziei –se folosesc trasori
conţinând techneţiu 99m injectabil intravenos se
bazează pe intensitatea fixării în ţesutul
parenchimatos,
- studiul ventilaţiei – se administrează inhalator
pe mască de gaze radioactive (xenon, kripton)-
se urmăreşte difuzarea în ţesutul pulmonar.
Fig.1
• Tomografia computerizată şi I. R. M – utilizate
în investigarea organelor intraparenchimatoase
mai ales pentru studiul proceselor tumorale
pleuro-pulmonare şi al unor afecţiuni
mediastinale - inclusiv de natură vasculară. C.T
a înlocuit tomografia plană şi îşi dispută
întâietatea cu I.RM. În patologia pleuro-
pulmonară, reuşeşte să caracterizeze leziunile
focale, multifocale şi difuze, I.R.M are în prezent
aplicaţii destul de limitate.
- Angio-C.T, reconstrucţia 3D C.T şi angio-
I.R.M,– completează investigaţiile.
 Fig. 2 a)

Fig.2 b)
 Bronhografia – este investigaţia cu substanţă de contrast
iodată, de regulă un produs iodat liposolubil a lumenului
bronşic.Tehnica pune în evidenţă dispoziţia şi ramificaţia
arborelui bronşic, modificările de calibru sau întreruperile
continuităţii lumenului prin obstacole organice - exemplu
bronşiectazia, respectiv în tumorile bronhopulmonare.

Fig. 3
• Explorarea vasculară a mediastinului –
aortografia, cavografia superioară, pot elucida
natura unor formaţiuni expansive de origine
vasculară (anevrisme) sau extensia unor tumori
mediastinale.
• Pasaj baritat esofagian – util în elucidarea
rapoartelor anatomice ale unor formaţiuni
mediastinale.
• Pneumotorax explorator - cu caracter istoric -
se introduce aer în cavitatea pleurală – permite
diferenţierea apartenenţei leziunilor - pulmonar
sau pleural.
• Ecografia transtoracică - pentru peretele
toracic, diafragme, extremităţie mediastinului,
cord şi vasele mari şi evidenţiază colecţiile
pleurale minime, elucidează, rapid, neiradiant,
structura imaginilor (lichid, solid, mixt) din
mediastin, intrapleural.
Examenul radiografic
pulmonar
 Conditii pentru o radiografie
toracica de calitate
• Pozitionare si centrare
- A.P. prinderea varfurilor si sinusurilor
- Scoaterea omoplatilor din camp
- 6 arcuri costale anterioare

• Expunere
-Vizualiz. a 3 vertebre prin opacitatea mediastinala
-vizualiz. tramei vasculare
• Developare
• Inspir profund
 POZIȚIONAREA
• examinarea standard a toracelui
• consta în efectuarea a două
• incidențe:
• o posteo-anterioară (PA) și
laterală
• Profil - pacientul este așezat pe
partea stângă în incidența
laterală.
 Interpretarea unei radiografii toracice trebuie facuta examinand
ambele incidente, PA si profil, asezate in aceasta ordine de la stanga
la dreapta

!!! când avem si radiografii anterioare acestea vor fi puse în ordine de la

stânga la dreapta: cea veche-incidență PA, cea nouă-incidența PA, cea nouă
incidența laterala, cea veche-incidență laterală pentru a realiza diagnostic
comparativ in evolutie
POSTERO-ANTERIOR VS. ANTERO-POSTERIOR
incidenta PA se obtine cu pacientul in fața casetei și tubul cu radiații la
o distanța de 1,8 m.
această distanță diminuează efectul razei de divergență și mărire a
structurilor apropiate de tubul aparatului.
INCIDENȚA LATERALĂ (LAT)

incidența laterală este obținută prin așezarea pacientului cu partea

stângă a toracelui în fața casetei.
astfel este diminuat efectul de marire a siluetei cordului
POZIȚIA ÎN DECUBIT LATERAL
• această pozițe poate fi utila pentru
a pune in evidenta volumul
revărsatului pleural și a demonstra
dacă acesta este mobil sau nu.
• putem de asemenea observa
hemitoracele neafectat pentru a
confirma un pneumotorax la un
pacient care nu a putut fi examinat
in picioare.
• de asemenea, plămânul afectat ar
trebui să fie mai dens ca urmare a
atelectaziei datorita presiunii
suplimentare a mediastinului, în
caz contrar sugereaza air trapping.
 TEHNICA ADECVATĂ
• Primele lucruri care trebuiesc urmărite
înainte de a interpreta o radiografie sunt:
• este întradevar radiografia pacientului
examinat? Radiografia trebuie etichetată cu
numele pacientului
• semnul de stanga/dreapta a fost poziționat
corect? sau pacientul are
întradevar dextrocardie?
• este documentată incidența PA vs. AP?
• pacientul trebuie examinat în
inspir profund.
• calitatea inspirului este
asigurată de numărul de coaste
anterioare sau posterioare vizibile:

• dacă sunt vizualizate 6

coaste anterioare sau 10 coaste
posterioare, atunci pacientul a
executat un inspir corect

• dacă sunt vizualizate mai

putin de 6 coaste anterioare,
pacientul a executat un inspir slab,
iar vizualizarea a mai
mult de 6 coaste anterioare implică
Hiperexpandarea pulmonară
 Continator
• Clavicule,omoplati,col vertebrala, grilaj
costal
– Nr coaste,
– simetrie,
– spatii,
– Traseu
• Parti moi-
– Tumefactii, calcificari
 Continut
• Forma si pozitia diafragmelor
• Punga de aer a stomacului
• Silueta vasculara de sus in jos- dr.- stg.
In dr.: In stinga:

-trunchi B.C -a. subclavie

-V. cava sup -buton aortic

-v. azigos -fereastra aortico-pulm.

-auricul dr. -trunchiul a. pulm.

-nasterea v. cave inf. -v. stg.

Index cardiac: Diam transv. al cordului raportat la diametrul

toracelui
 Aprecierea hilurilor
• Forma
• Densitate
• Marime
• Simetrie
• Imagine in “ochelari”
 Imagine pulmonara
• Sinusuri
• Deschise
• Blocate, obstruate, opacifiate, simfize
• Vascularizatia pulm
• Repartitie omogena
• In dr. vase vizibile in baza
• Analiza plajelor pulmonare
• Simetrie
• Succesiv
– Apexuri, subclav., parahilar, baze
 Trahee

Interlinie
subclav.

V. C
Aorta
Azig.

Crosa a. pulm.
A. pulm.

V. C. inf

Punga de aer
Radiografie toracica de fata – barbat
-repere anatomice

Trahee
V. C
Interlinie
subclav.
Azig.

Aorta

Crosa a. pulm.
A. pulm.

V. C. inf Punga de aer

Radiografie toracica
de fata
Femie
 Radiografie digitala

Trahee

Interlinie
subclav.

Aorta

Crosa a. pulm.
A. pulm.

Punga de aer
 Radiografie toracica profil dr.

Col. Vert.
Trahee
Umbre omoplati

Spatiu retroster.
Sciz. oblica
Aorta

HD Sciz. Oriz.

Spatiu retro. Card.

Cord
Diafr. Dr.

Diafr. stg
 Radiografie toracica profil stg.
Repere anatomice

Trahee Omoplati

Aorta ascendenta

Aorta descend.

Sciz. oblica

Diafr.
Artefacte tehnice
 Exemplu: ASA NU
• Un exemplu de inspir slab
efectuat:
• numai 4 coaste anterioare
sunt vizibile
• cardiomegalie?
• masă – la nivelul arcului
aortic?
• opacitate neuniformă la
nivelul ambilor lobi inferiori?

• Induce erori > rezultat fals

pozitiv / fals negativ
 Exemplu: ASA DA
• Același pacient după
executarea
unui inspir corect;
• radiografia toracică
pare normală.

• Concluzie: cooperarea
cu pacientul este un
factor important in
obtinerea unei
radiografii pulmonare
corecte
Inspir-Expir
Radiografii in pozitie in picioare si
asezat la aceeasi persoana
Fals sindrom Janus-centrare
defectuasa
Carcinom bronsic stg. Pata de
revelator dr.
Codita de par

Dupa indepartarea suvitei

Anomalii toracice
 .

Agenezie pectoral dr Proiectie pectorali

Mastectomie - ginecomastie
Mameloane
Nodul patologic Nodul intramamar
Noduli patologici Recklinghausen
Torace in carena Torace in carena
Coaste in cleste de homar
Sinostoza arcuri posterioare
 EXPUNEREA
• un grad adecvat de expunere a
pacientului la radiații este
necesar pentru un film bun.

• Parametrii de expunere: kV, mA,

sec

• pe un film executat corect în

incidență PA, corpii vertebrali
toracali sunt abia vizibili în
dreptul cordului iar detaliile nu
pot fi observate de obicei.

• expunerea este suficientă dacă

structurile bronho-vasculare
pot fi văzute prin transparența
cordului.
• în incidența laterală,
putem verifica dacă
expunerea șI inspirul
sunt corecte urmarind
daca coloana vertebrală
apare mai închisă la
culoare pe măsură ce
ne deplasăm caudal.
 ROTAȚIA
• pacientul să fie lipit de
caseta filmului.

• dacă există o rotație a

pacientului, mediastinul
poate părea anormal.

• se poate stabili rotația

observând cele două capete
ale claviculelor și
urmarind dacă aceastea sunt la
distanță egală față de
procesul spinos al corpului
vertebrei toracice.
• pe radiografia rotată,
pliurile pielii pot fi gresit
interpretate drept un
pneumotorax sub tensiune
(săgețile albastre).

• de remarcat proziția oblica

a capetelor claviculelor
(săgețile
roșii) și procesul spinos
 ANATOMIE RADIOLOGICĂ
• Imaginea normală postero- anterioară: - este formată din
elemente toracice ale conţinătorului şi conţinutului toracic.
Conţinătorul toracic ;este reprezentat de;
• părţi moi toracice, - musculatura toracelui în special din muşchii
pectorali, sternocleidomastoideni, sâni – acestea pot parazita
imaginea toracică.
• scheletul osos, - pe radiografie corect examinată se evidenţiază
primele vertebre dorsale; arcurile costale - anterioare şi posterioare;
claviculele simetrice la egală distanţă de linia mediană; omoplaţii ce
trebuie scoşi din câmpurile pulmonare;arcurile costale pot prezenta
malformaţii cu răsunet clinic –coasta cervicală uni sau bilaterală
datorită compresiunii neurovasculare sau descoperire întâmplătoare-
hipoplazie, hiperplazie, sinostoza, bifiditate, exostoze.
• diafragm, - cu cele două cupole, drept cu 1,5- 2 cm situat deasupra
conturului stâng. Cu opacitatea mediastinală a codului formează
unghiurile cardio-frenice iar cu peretele toracic unghiurilr costo-
diafagmatice care sunt simetrice şi ascuţite.
Fig. 4
• Mediastinul- este alcătuit din imaginea cordului, vase mari, nervi
grupuri ganglionare, esofag.
• Conturul drept în poţiunea superioară este dată de vena cavă
superioară, inferior atriul drept.
• Conturul stâng este format din trei arcuri: superior – butonul aortic,
convex spre stânga, mijlociu sau golf cardiac convex spre dreapta,
inferior dat de ventricolul stâng.
• Pe o radiografie cu raze dure prin opacitatea mediastinală se poate
vizualiza traheea, cu bifurcarea ei în două bronhii principale,în unghi
de 75°.
• Conţinutul toracic ; organele şi structurile din cutia toracică:
plămânii, pleura şi organele ce alcătuiesc mediastinul.
• Plămânii – apar pe radigrafia de faţă ca două imagini radio-
transparente , de formă aproximativ triunghiulară datorat conţinutului
bronho alveolar, delimitate lateral de arcurile costale, medial de
opacitatea mediastinului, iar distal de cupolele diafragmatice.
Arbitral, fiecare plămân este împărţit în patru regiuni fiecare:
-regiunea apicală sau vârful pulmonar, situată deasupra claviculelor
-regiunea subclaviculară, situată sub clavicule şi polul superior al
hilului
-regiunea mijlocie, situată în vecinătatea hilului,subclavicular
-regiunea inferioară, situată îintre polul inferior al hilului şi
hemidiafragm.
• În sens vertical sunt două arii; internă şi externă.
• Transparenţa pulmonară este străbătută de o reţea fină
de opacităţi liniare şi curbilinii datorate reţelei vasculare,
arteriale în special (90%), venoase şi limfatice, - denumit
„desen pulmonar”, sau „tramă pulmonară”. Această reţea
vasculară delimitează lobulii pulmonari.
• Pe o imagine radiografică nu se pun în evidenţă
elemente parenchimatoase mici - unitatea terminală a
parenchimului alveola. Acestea, tributare bronhiolei vor
forma acinul, care la rândul lor vor forma lobulul
pulmonar, ca o unitate morfo-funcţională tributară unei
bronhiole perilobare care este o ramificaţie a unei bronhii
de gradul IV. Acinul este vizibil doar în stări patologice .
Fig. 5
• Hilurile pulmonare - formate din ramificaţiile arterelor pulmonare, vene,
elemente bronşice, limfatice şi din ţesutul interstiţial. Apar ca imagini
radioopace cu ramificaţii în câmpurile pulmonare. Opacitatea hilului
drept este situat între extremităţile anterioare ale coastelor II şi IV, iar în
stânga hilul este situat cu 1-1,5 cm mai sus fiind mai greu vizibil datorită
suprapunerii opacităţii mediastinale.
Arterele pulmonare reprezintă partea principală în formarea
imaginii pulmonare, ele se vor dihotomiza subţiindu-se treptat dispărând
la ~1-2 cm de peretele toracic-formând „ mantaua pulmonară”.
Prinderea unui vas ortorontgenograd va da o imagine rotundă opacă iar
când este prinsă şi o bronhie –transparentă rotundă, va apărea o
imagine „în ochelar spart”.
Venele nu pot fi diferenţiate de artere acestea având traseu comun
şi cu cel al bronşiilor.
• Foiţele pleurale în condiţii normale nu se evidenţiază, se vizualizează
în urma îngroşării sau când se vizualizează ortorntgenograd scizura
orizontală ce apare ca opacitate liniară fină cu contur bine delimitat.
Poate să se vizualizeze imagini opace ce însoţesc arcurile costale I, II -
se datorează domului pleural.Tot în 1/3 sup se poate vizualiza scizura
venei azygos.
 Imaginea normală în incidenţa de profil:
Este incidenţa strict necesară pentru locarizarea imaginilor
de faţă şi permite examinarea leziunilor mascate prin
suprapunere de către opacitatea mediastinală şi a cupolelor
diafragmatice.
• În această incidenţă apare bine evdenţiat anterior
sternul şi posterior coloana dorsală, arcurile vertebrale
se evidenţiază cu traiect oblic descendent. Cupolele
diafragmatice apar una sub alta se vizualizează
anterior şi posterior sinusurile costo-diafragmatice.
Posterior de stern apare un spaţiu transparent,
posterior de cord se delimitează spaţiul retrocardiac.
În porţiunea mijlocie se evidenţiază cele două hiluri
suprapuse.

• Topografia radiologică pulmonară – segmentele

plămânului – importante pentru chirurgie; În dreapta
datorită sizurii orizontale sunt 3 lobi superior, mijlociu,
inferior, în stânga doi lobi si uneori poate fi prezent şi
lobul mediu –lingula.Fiecare lob prezintă segmente.
 LOBII SI SCIZURILE
• pe radiografia toracica
incidenta PA, scizura orizontala
separa lobul mijlociu de lobul
superior drept iar uneori nu
este foarte bine vizibila.

• pe partea stanga nu exista

scizura orizontala.

• scizurile oblice in incidenta PA

nu sunt foarte vizibile de obicei
deoarece ele sunt privite oblic.

• daca exista lichid la nivelul

scizurii, acesta apare ca o
opacitate in partea de jos a
marginii laterale.
Scizura orizontala dreapta (A) Marginea superioara a
si marginile inferioare (B) ale scizurilor oblice (B) bilateral
scizurilor oblice bilaterale
ambii plamani sunt suprapusi,
plamanul drept are ambele
luati separat, plamanul stang
fisuri, oblica si orizontala
are o singura fisura oblica
 MEDIASTINUL SI PULMONII
• radiologul trebuie să
cunoască structurile care
alcătuiesc marginile
mediastinului si lobii
pulmonului care formeaza
marginea acestuia de-a
lungul mediastinului si a
peretelui toracic
• Se va urmări marginea
plamânului de jur împrejur si
se încearca localizarea cărei
structuri mediastinale sau
lob al plămânului îi
corespunde marginea
respectivă
 EVALUAREA CORDULUI

• Indicele
cardiotoracic
trebuie să fie mai
mic de 0,5
• ICT= A/B
• Un ICT mai mare de
0,5 (pe un film
executat corect)
sugerează
cardiomegalie
 EVALUAREA REGIUNILOR
HILARE
• ambele hiluri pulmonare trebuie
să fie concave

• concavitatea este dată de

încrucișarea dintre vena
pulmonară superioară a lobului
inferior;

• punctul de intersecție dintre

cele două este cunoscut
sub denumirea de punctul hilar

• ambele hiluri pulmonare trebuie

să aibe densități similare

• hilul pulmonar stâng este de

obicei mai sus decât cel drept
cu până la 1cm
 EVALUAREA TRAHEEI
• traheea este de obicei
situată puțin la dreapta de
centru

• în condiții patologice poate fi

împinsă sau trasă la sânga
sau la dreapta, semn indirect
în depistarea unei anomalii

• peretele drept al traheei se

vede clar, sub denumirea de
banda paratraheală dreaptă
EVALUAREA DIAFRAGMULUI
• fiecare diafragm trebuie examinat cu atenție
• punctul cel mai înalt al diafragmului drept este în general cu 1-
1,5cm mai sus decât cel de pe stânga
• ambele sinusuri costo-frenice trebuie să fie bine conturate
 EVALUAREA STRUCTURILOR OSOASE SI A
ȚESUTURILOR MOI

• este important să se examineze fiecare coastă

(cele anterioare și cele posterioare), claviculele,
vertebrele si articulația umarului

• se va examina atent asimetria țesuturilor moi,

un caz tipic fiind mastectomia
 ARBORELE BRONSIC
- comparand desenul alaturat
cu o radiografie, putem
observa ca bronhia principala
este vizibila daca ne uitam
atent.
 VASELE PULMONARE
• aceste elemente sunt
prezente pe fiecare
radiografie dar de obicei ele
nu pot fi recunoscute.
• cunoasterea locatiei
acestora va fi utilă înțelegerii
anatomiei pe radiografia
toracică și CT toracic.
• cu exceptia lobului superior
drept, venele pulmonare
sunt în general anterior
arterelor pulmonare.
 TEHNICA CITIRII UNEI RADIOGRAFII
• Lumina interioară adecvată, se vor examina imaginile în ordine

• Datele pacientului: nume, istoric, vârstă, sex, filme anterioare

• Tehnica: incidentă AP/PA, expunerea, rotația, pozitia verticală sau

orizontală

• Traheea: centrată sau deviată, calibru, masă

• Plămânii: umbre sau transparențe anormale

• Vasele pulmonare: mărirea arterelor sau venelor

• Hiluri: mase sau limfanedopatii

• Cordul: cardiomegalie? (ICT > 0,5), configurația cordului

• Conturul mediastinal: lățime, masă?

• Pleura: revărsat, îngroșare, calcificare

• Oase: leziuni sau fracturi

 DEPISTAREA ANOMALIILOR
• privirea trebuie să cerceteze
toate zonele filmului
urmărind plămânii,
mediastinul și uitându-ne din
nou cu atenție în zonele in
care știm că sa pot face ușor
greșeli precum la nivelul
coloanei vertebrale pe
radiografia de profil și la
nivelul apexului in incidența
PA

Uitati-vă fix la X-ul din centru si

încercați să citiți literele din colțurile
filmului, vețI constata că nu pot fi
citite decât daca ne uitam direct la
ele
TEHNICA DE CITIRE A UNUI
FILM RADIOLOGIC
 SEMNUL SILUETEI
• descris de Dr. Ben Felson în 1950, este un mijloc de detectare și localizare a
anomaliilor.

• pentru ca un obiect să apară distinct pe o radiografie toracică, trebuie să aibe

o densitate radiografică diferită de cea a structurii învecinate.

• în general sunt doar 4 densități radiografice diferite detectabile pe o

radiografie: aerul, grăsimea, țesuturile moi și structurile osoase.

• dacă două densități asemănătoare sunt una lângă alta, ele nu pot fi vizibile
separat (ex. ventriculul stâng și cel drept); dăcă cele două densități sunt
separate de aer, delimitarea lor va fi vizibilă.

• are două utilizări:

• poate localiza amonaliile pe radiografia toracică PA fară ajutorul unui profil;
• Spre exemplu, dacă o masă se situează lângă arcul aortic și obliterează
conturul acestuia, atunci masa se află posterior față de arcul aortic. Dacă
contrul arcului șI al masei sunt văzute separat, atunci masa se află anterior.
• pierderea conturului hemidiaframului, a siluetei cordului sau a altei structuri,
sugerează existența unui țesut moale lângă acestea, cum ar fi consolidarea
pulmonară
 SEMNUL SILUETEI

Arcul inferior drept al

cordului este situat în
afara siluetei, acest
lucru
este cauzat de o
pneumonie a lobului
mijlociu drept