FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

  

FIZIOPATOLOGIE
LUCRARI PRACTICE

Asist.drd. Grigore Camelia Ana

 COLAGENOZELE- BOLI INFLAMATORII
ALE TESUTULUI CONJUNCTIV

LUCRARI PRACTICE
  
TESUTUL CONJUNTIV

-Toate celulele organismului vin in contact cu elemente ale

tesutului conjunctiv.
-Formeaza reteaua structurala a scheletului osos, dar si cartilaj,
ligamente, tendoane, fascii
-Este prezent in :organe interne, derm, vase de sange.
-Tes.conjunctiv are rol structural si mecanic si o mare capacitate de
regenerare avand rol important in cicatrizare.
STRUCTURA TESUTULUI CONJUNTIV:
1.CELULELE:
• CELULE- INTRINSECI- fibroblasti, condrocite,
osteocite, cel.reticulare, cel.adipoase
• CELULE-EXTRINSECI- mastocit, limfocit,
monocit, leucocitul PMN
Cele mai importante : fibroblasti(sintetizeaza fibrele
de colagen), iar forma matura este reprezentata de
fibrocit.
2.FIBRELE :
-COLAGEN,
-ELASTICE,
-DE RETICULINA
FIBRELE DE COLAGEN
- sunt cele mai bine reprezentate
-confera tesuturilor extensibilitate, rezistenta la tensiune si deformare
-formeaza componenta fibroasa din: piele, os, tendon, cartilaj, vas
sanguin, dinte
-intervin in reglarea proceselor de crestere, imbatranire, cicatrizare
-rol in hemostaza
-colagenul este de 3 categorii: fibrilar, nefibrilar, molecular(in celule)
-degradarea colagenului se face sub influenta colagenazei
-cea mai ridicata cantitate de colagenaza o au tesuturile care sufera o
reorganizare rapida- ex.uterul gravid
-in starile inflamatoare macrofagul activat elibereaza in mediu o
cant.mare de colagenaza
2.FIBRELE DE RETICULINA
-structura identica cu colagenul
-dispuse in jurul cel.adipoase, sunt suport pentru endoteliile
capilare, organe limfoide si hematopoetice.
3.FIBRELE DE ELASTINA
-se gasesc in ligamente si in peretele arterelor mari
-confera proprietati de intindere de 150% din lungimea
initiala, fara rupere
-poate servi ca suport pentru procesul de
calcifiere(impregnare calcara a unor tes.), cat si
ateromatoza aortica
-elastina este sintetizata de fibroblast (in tendon si piele) si
de celulele musculare ale vaselor mari
-elastina este degradata de elastaza (se gaseste in pancreas,
macrofage, PMN, trombocite)
3. SUBSTANTA FUNDAMENTALA
-formata din molecule mari de proteoglicani si
glicoproteine structurale (fibronectina,
condronectina, laminina)
FUNCTIILE TESUTULUI CONJUNTIV:
-SUPORT
-PROTECTIE
-DEPOZIT
-APARARE
-REPARATIE
TIPURI DE TESUT CONJUNCTIV
1.PROPRIU-ZIS:
-LAX( DERM, HIPODERM, SEROASE, ORG.CAVITARE, VASE
LIMF.SI SG)
-DENS(DERM, AP.DIGESTIV, SPLINA, GGL.LIMFATIC)
2.CU PROPRIETATI SPECIALE:
-ELASTIC(LIGAMENTE),
-ADIPOS( CELULELE SE NUMESC LIPOBLASTE, APOI
ADIPOCITE),
-RETICULAR(ORG.HEMATO-LIMFOPOETICE),
-MUCOS.
3.DE SUSTINERE:
-CARTILAJ (HIALIN, EASTIC, FIBROCARTLAJ),
-OS( CU CELULELE OSTEOBLASTI, OSTEOCIT, OSTEOCLAST)
COLAGENOZE -GENERALITATI
Termenul de colagenoză a fost introdus de Klemperer în
anul 1941, şi a fost acceptat ulterior de majoritatea cercetătorilor.
Termenul îşi găseşte justificarea în substratul
anatomopatologic care constă în degenerescenta fibrinoidă, în grade
variabile a substanţei fundamentale a ţesutului conjuctiv, difuză,
nelimitată la un organ.
De multe ori este folosit şi termenul de boala de sistem.
Cert este că acest termen a avut meritul de a grupa în acelaş capitol
boli destul de deosebite din punct de vedere evolutiv şi prognostic.
COLAGENOZE –GENERALITATI
• Termenul de colagenoză înglobează mai multe secţiuni reumatice cu
caracter inflamator precum lupusul entematos sistemic, sclerodermia
sistemică, polimiozita.
• Din punct de vedere biologic, sindromul inflamator, adesea
important, este prezent în grade variabile în aceste afecţiuni.
• In urma cu cateva decenii, medicii au observat ca pacientii cu
afectarea tesutului conjunctiv prezentau manifestari de lupus,
sclerodermie, miozita, etc.
• Aceste boli sunt denumite sindroame overlap.
• In 1969, Sharp si colab. au descoperit ca exista un tip de sindrom
overlap cu manifestari de lupus, sclerodermie, miozita si poliartrita
reumatoida, precum si titrul mare de anticorpi fata de un antigen
specific, denumit U1RNP(impotriva ARN).
ETIOPATOGENIE

• Boala mixta a tesutului conjunctiv este o afectiune rara.

• Debutul este intre 20 si 50 de ani la 8-9 din 10 pacienti sunt femei.
• Boala nu este ereditara. Poate exista o susceptibilitate genetica: aceeasi
susceptibilitate genetica se constata in lupus, poliartrita reumatoida sau
sindromul Sjögren, care se descriu in asociere.
• Factorii externi pot, de asemenea, sa joace rol.
• Colagenozele (bolile tesutului conjunctiv) cuprind un numar de sindroame, a
caror etiopatogenie este incomplet cunoscuta, caracteristica comuna fiind
afectarea autoimuna a unuia sau mai multor organe.
• Tabloul clinic este adesea complex si diagnosticul dificil.
• Manifestarile depind de organele afectate, de gradul inflamatiei si de evolutie
al bolii.
• In general, prognosticul este favorabil, daca boala este tratata adecvat.
DATE DE DIAGNOSTIC POZITIV
Evaluarea criteriilor de diagnostic - in functie de
caracteristicile clinico-biologice.
Astfel, diagnosticul de lupus eritematos sistemic
(LES), poliartrita reumatoida (PR) sclerodermie (Scl)
sau de polimiozita/dermatomiozita (PM/DM) se
stabileste pe baza manifestarilor clinico-biologice;
25% dintre semnele clinice si biologice sunt prea
fruste pentru a fi asociate uneia sau alteia dintre
entitati.
Diagnosticul de colagenoza mixta este bazat pe
simptomele clinice ale organului afectat si pe prezenta
anticorpilor anti-U1RNP cu titru crescut.
Criteriile de diagnostic al colagenozei mixte
(dupa Alarcon-Segovia si Villareal, 1987)

1Serologice
Titrul crescut al anticorpilor anti-RNP
2Clinice
Edemul mainilor
Sinovite
Miozita (histologic sau biologic)
Fenomene Raynaud
Acroscleroza cu sau fara afectarea sclerodermica proximala.

Pentru diagnostic, sunt necesare criteriile serologice si cel

putin 3 criterii clinice, incluzand fie miozita, fie sinovita
(exceptie triada, edem al mainilor, miozita, fenomene
Raynaud, necesita al patrulea criteriu clinic).
 Criteriile de clasificare (dupa Alarcon-Segovia) includ:
- un element serologic - prezenta anticorpilor anti-RNP cu titru
crescut (> 1/64-1/128 la imunofluorescenta indirecta), conditie sine
qua non;
- criterii clinice - tumefactia mainilor, sinovita, miozita, fenomene
Raynaud, acroscleroza cu sau fara afectarea sclerodermica
proximala.

Diagnosticul de boala mixta a tesutului conjunctiv poate fi

stabilit daca criteriul serologic si/sau cel putin 3 criterii clinice
sunt prezente (exceptie face triada tumefactia mainilor-
acroscleroza-fenomene Raynaud, care necesita un criteriu
suplimentar pentru a permite diferentierea de sclerodermie).
 Manifestari clinice in colagenoza mixta
Generale
• Febra
• Limfoadenopatii
Musculoscheletice
• Artrite
• Artralgii
• Noduli subcutanati
• Artropatie Jaccoud
• Eroziuni osoase
• Miozita
• Mialgii
Cutaneomucoase Cardiovasculare

Tumefactia mainilor (degete in Fenomen Raynaud

“carnat”) Afectare capilara
Eruptii cutanate Obstructii arteriale
Sclerodactilie Fenomene tromboembolice
Calcinoza cutanata Pericardita
Ulceratii bucogenitale Tamponada
Papule Gottron Prolaps mitral
Alopecie Ingrosare mitrala
Telangiectazii
Rash heliotrop
Eritem nodos
Ulceratii cutanate vasculitice
 Manifestari clinice in colagenoza mixta

Respiratorii Digestive
• Hipertensiune arteriala
pulmonara • Dismotilitate
• Pleurezie, ingrosare pleurala esofagiana
• Pneumopatie interstiala/fibroza
• Infiltrate alveolare
• Pseudodiverticuli
Renale • Malabsorbtie
• Glomerulonefrite
• Hipertensiune arteriala renala
• Pneumatoza colica
• Sindrom nefrotic • Pancreatita
• Hepatita autoimuna
 Manifestari clinice in colagenoza mixta
Neurologice
• Neuropatie trigeminala
• Cefalee
• Meningita aseptica
• Convulsii
• Mielita transversa
• Polineuropatie periferica
• Vasculita retiniana
• Sindrom de “coada de cal”
Afectarea sistemului musculo-scheletic.
Artralgiile si artritele sunt prezente precoce la 60%
dintre bolnavi. Acestea pot sa constitue tabloul unei
artrite uneori severe, erozive, deformante si
destructive.
Deformarile Jaccoud, nodulii subcutanati in
regiunile peritendinoase ale antebratului si
mainilor, sunt descrisi ca o calcinoza
juxtaarticulara.
Afectarea musculara se exprima frecvent prin
mialgii, care se asociaza cu miopatia inflamatoare,
identica clinic si histologic cu polimiozita.
Afectarea cutaneomucoasa.
Fenomenul Raynaud este o manifestare initiala aproape constant care
poate sa conduca la ischemie severa, chiar cu necroza digitala.
Tumefactia mainilor si aspectul de “carnat” al degetelor sunt frecvente.
Afectarea cutanata asemanatoare manifestarilor lupice sunt descrise sub
forma de rash, placi discoide, alopecie, ulceratii orogenitale.
Sclerodactilia si calcinoza cutanata pot fi, de asemenea, prezente, ca si
rash violaceu heliotrop, asemanator aceluia din dermatomiozita.
Sindromul sec oculobucal survine la 30% dintre bolnavi, dovada
prezentei sindromului Sjögren primar sau secundar. Au mai fost
descrise si ulceratii cutanate (vasculita).
Afectarea pulmonara.
Afectarea pulmonara a fost descrisa la 85%. Aceasta poate
fi asimptomatica sau se exprima prin dispnee, dureri
pleuritice, tuse sau modificari la auscultatie.
Hipertensiunea arteriala pulmonara (HTAP) este cauza
cea mai frecventa a decesului. Incidenta a fost de 4% si
se explica prin proliferarea intimei si hipertrofia mediei
vaselor mici si medii. Prezenta anticorpilor
antifosfolipidici a fost identificata ca un factor de risc in
dezvoltarea HTAP, in paralel cu prezenta anticorpilor
anti-(U1)-RNP si a anticorpilor anti-endoteliali. Rolul
direct al anticorpilor anti-(U1)-RNP a fost observata in
patogenia HTAP. Alte manifestari descrise au fost
afectarea pulmonara interstitiala, uneori fibrozanta,
lichid sau ingrosare pleurala, infiltrate alveolare sau in
majoritatea cazurilor, o diminuare a capacitatii
transferului monoxidului de carbon.
Afectarea cardiovasculara.
• Manifestarile cardiovasculare ale colagenozei mixte sunt multiple.
Pericardita este manifestarea cea mai frecventa, se intalneste la
20-30% dintre pacientii cu colagenoza mixta sub forma de lichid
sau ingrosare pericardica, de obicei fara repercusiuni
hemodinamice, chiar daca exista tamponada. Afectarea
miocardului este cel mai frecvent secundara hipertensiunii arteriale
pulmonare, poate fi chiar o miocardita. S-au descris anomalii
electrocardiografice (hipertrofia ventriculara si a atriului drept
perturba conducerea intraventriculara si auriculoventriculara). La
26% dintre pacienti, s-a descris ingrosarea foitei anterioare a
valvei mitrale, care seamana cu endocardita Liebman-Sacks, si
prolapsul mitral.
• Pe plan vascular, proliferarea intimei si hipertrofia mediei vaselor
de calibru mic si mediu sunt de obicei descrise la autopsie. In afara
hipertensiunii arteriale, aceasta vasculopatie este, de asemenea, la
originea fenomenelor Raynaud si a ocluziilor arteriale digitale,
care conduc la necroza ischemica, afectarea aortei, coronarelor,
arterelor renale si suprarenale. Modificarile vasculare sunt
evidentiate la 50% dintre bolnavi la capilaroscopie.
Afectarea renala.
• Spre deosebire de descrierea initiala a lui Sharp,
afectarea renala nu este rara (10-50% dintre pacienti).
Cel mai frecvent se manifesta ca glomerulonefrita
membranoasa asimptomatica sau este la originea
sindromului nefrotic.
• Glomerulonefritele cele mai severe (stadiile III, IV si
V) survin la 11% dintre pacienti (12). Afectarea
vasculara renala este determinata de proliferare intimala
si se poate complica uneori cu hipertensiunea arteriala
maligna si cu insuficienta renala acuta, asemanatoare cu
criza renala acuta din sclerodermie
Afectarea gastro-intestinala.
• Perturbarea motilitatii esofagiene asemanatoare
sclerodermiei se constata la 70% dintre pacientii cu
colagenoza mixta, aceasta reprezentand afectarea
digestiva cea mai frecventa. Aceasta se manifesta sub
forma diminuarii peristaltismului din 2/3 distale a
esofagului si se insoteste de reducerea presiunii
sfincterului, determina uneori pirozis, regurgitatii,
disfagie sau dispepsie. Alte manifestari sunt tulburari ale
motilitatii intestinale, serozite, vasculita mezenterica
(conduce la perforatii colice), pancreatita, sindrom de
malabsorbtie, pseudodiverticuli, colici si aerocolie. De
asemenea, s-au mentionat hepatita, asemanatoare
hepatitei autoimune, tabloul de ciroza biliara primitiva si
asocierea cu sindromul Budd-Chiari.
Afectarea neurologica.
• Aproape 25% dintre bolnavi pot sa prezinte
afectarea neurologica, cel mai frecvent
caracterizata prin neuropatie trigeminala.
Frecvent, se descrie cefaleea de origine
vasculara, uneori prezenta unei meningite
aseptice. Convulsiile, psihozele sau hemoragia
cerebrala sunt rareori semnalate. Afectarea
neurologica periferica se caracterizeaza prin
mielita transversa, sindromul de coada de cal,
vasculita retiniana sau polineuropatie
periferica.
Afectarea hematologica.
• Anemia este prezenta la 75% dintre cazuri, uneori
secundara hemolizei cu testul Coombs pozitiv.
Leucopenia/limfopenia se gaseste la 75% dintre
cazuri si se coreleaza cu gradul de severitate al
bolii.
• Trombocitopenia si purpura trombotica sunt mai
rar descrise.
• Hipergammaglobulinemia si limfadenopatiile
sunt semnalate la majoritatea pacientilor.
Caracteristicile serologice, biologice si genetice ale colagenozei
mixte
• Autoanticorpi specifici colagenozelor mixte
• Anticorpi anti-(U1)snRNP 70 kD, A si C, izotipurile IgG
• Anticorpi anti-(U1)ARN, izotipurile IgG si IgM
• Anticorpi anti-hnRNP-A2 (epitop specific)
• Anticorpi anti-U1)snRNP B1/B2 izotipurile IgM (sistemul Sm)
• Alti autoanticorpi
• Factorul reumatoid
• Anticorpi anti-celule endoteliale
• Anti-cardiolipinici independenti de beta-2GP 1
• Anticorpi antifibrilina
• Raspunsul celulelor T
• Limfocite T, de tip helper, reactive cu (U1)snRNP
• Asocierile cu HLA -HLA DR4 si HLA DR2
COMPLICATII, MORBIDITATE SI MORTALITATE
• Spre deosebire de descrierea initiala facuta de Sharp, colagenoza nu este o
afectiune benigna, afecteaza cel mai frecvent organele vitale ca plamanul,
inima, SNC si/sau rinichii.
• Mortalitatea este asemanatoare cu cea din LES, variind intre 4 si 28%.
Mortalitatea este influentata in primul rand de aparitia hipertensiunii arteriale
pulmonare, descoperita la 64% dintre decedati, aceasta se coreleaza cu
prezenta fenomenelor Raynaud severe.
• Prognosticul este influentat de complicatiile neurologice (afectarea SNC),
renale (glomerulonefrita stadiul III, IV si V) si pulmonare (HTAP) in 17%,
11% si respectiv 23% din cazuri, evolutia unei artrite destructive putand sa
agraveze prognosticul functional.
• Alte afectari severe sunt la originea unei morbiditati si mortalitati importante:
sindromul nefrotic, criza renala, de tip sclerodermie, accident vascular
cerebral, afectarea miocardica (cord pulmonar cronic secundar HTAP, de
asemenea, miocardita), fenomene tromboembolice legate de anticorpii anti-
cardiolipinici, arterita mezenterica cu perforatie colica, hepatita autoimuna
(rareori complicatia unei encefalopatii hepatice), purpura trombotica
trombocitopenica si diverse infectii legate de imunosupresia terapeutica.
EVOLUTIA CLINICA SI BIOLOGICA
• Tabloul clinic tipic de colagenoza mixta se constituie pe parcurs:
la prezentarea initiala fenomenele Raynaud se intalnesc la 74%,
poliartrita/artritele la 68%, tumefierea mainilor la 45%, rash
cutanat la 13% pleurita/pericardita la 19% dintre pacienti. Pe
parcursul evolutiei fenomenele Raynaud si poliartrita se intalnesc
la 96% dintre pacienti, tumefierea mainilor, miozita,
hipomotilitatea esofagiana si interesarea pulmonara sunt prezente
la 66% dintre pacienti. Rash-ul cutanat intereseaza 53% dintre
pacienti, sclerodactilia 49%, afectarea SNC este prezenta la 17%,
afectarea renala la 11% (glomerulonefrita) si hipertensiunea
arteriala pulmonara la 23% dintre pacienti.
• Prognosticul este grevat de mortalitatea de 28%, care se datoreste
dezvoltarii hipertensiunii arteriale pulmonare pe o vasculopatie
proliferativa (proliferarea intimei si hipertrofia mediei vaselor de
calibru mic si mediu.
LUPUSUL ERITEMATOS
SISTEMIC
 Etiologie Necunoscută!
1. Predispoziţie genetică
- agregarea familială
- gemeni monozigoţi
- asocierea cu HLA-DR2, DR3, A1, B8

2. Factori hormonali
- niveluri mai crescute ale metaboliţilor estrogenilor
- agravare după administrare de contraceptive
 Etiologie
3. Factori de mediu
- agenţi infecţioşi (virali, microbieni)
superantigenele microbiene: grup de toxine microbiene ce acţionează fără
intermediul celulelor prezentatoare de antigeni, induc activarea LiT,
stimularea LiB, eliberarea de limfokine

- radiaţii UV

- medicamente: hidralazină, procainamidă, izoniazidă,

clorpromazină, alfa-metildopa, fenitoin

 Patogenie
1. Autoanticorpi
- antinucleari (95%); specifici: AAN ce reacţionează cu ADN dublu catenar
- împotriva unor anitgene nucleare extractibile (anti-RNP, anti-Sm)
- atc anti SS-A (anti-Ro), anti SS-B (anti-La)
- anticelule sanguine circulante
- antiproteine solubile (anticardiolipină, anticoagulanţi circulanţi, antireceptor de
insulină)
 Patogenie
2. Leziuni imune
- Produse de autoatc specifici
determină liză celulară (celule circulante, renale, nervoase)

- Produse de complexe imune

- acestea se depun în diverse ţesuturi, este afectată epurarea lor
- apare activarea complementului care devine citotoxic şi duce la
leziunile inflamatorii caracteristice
 Tablou clinic
1. Debut
- acut (mai frecvent) sau insidios
- după expunere la soare, infecţii, vaccinări, sarcină,
- apar
- febră/subfebrilităţi, astenie, scădere ponderală,
anorexie
- artralgii, artrite, leziuni cutanate
 Tablou clinic
Perioada de stare

1. Sindromul febril (constant):

- subfebrilitate sau febră până la 39-40 grade Celsius

- orice tip de curbă posibil

 Tablou clinic
Perioada de stare
2. Manifestări cutaneo-mucoase (80%)
- manifestări acute: eritem „în fluture” la eminenţele malare şi piramida
nazală, respectând şanţul nazo-labial, fotosensibilitate
- leziuni subacute: iniţial eritematoase, apoi papuloscuamoase
- leziuni cronice discoide: eritem, urmat de hipercheratoză şi atrofie,
zonele afectate rămân hipopigmentate
- leziuni vasculitice: purpură palpabilă, eritem periunghial, ulceraţii pe
suprafeţele de extensie ale antebraţului, la pulpa degetelor, erupţii
urticariene;
- fenomen Raynaud şi livedo reticularis (30% dintre pacienţi);
- alopecie: în formele active, frecvent reversibilă, poate fi şi permanentă,
când însoţeşte leziunile discoide;
- păr uscat, lipsit de luciu, friabil;
- leziuni ale mucoaselor: peteşii, ulceraţii la nivelul palatului dur şi moale,
uneori, la nivelul septului nazal, frecvent nedureroase
eritem in fluture (“vespertilio”)
Lupus discoid
 Tablou clinic
Perioada de stare

3. Manifestări osteo-articulare şi musculare

artrită şi atralgii (95% dintre pacienţi):
- artrită frecvent simetrică, afectând mai ales articulaţiile
mici (interfalangiene proximale, metacarpofalangiene,
pumni), dar şi coatele sau genunchii

- posibil caracter migrator

- adesea reversibilă

- redoare matinală de scurtă durată (minute)

 Tablou clinic
Perioada de stare
4. Poliserozită
- pleurezie (1/3 dintre bolnavi), deseori bilaterală, cu
exsudatul pleural în cantitate mică, biopsia pleurală:
corpi hematoxilinici

-pericardită frecvent nediagnosticată, ducând rar la

tamponadă

-peritonită (5-10% dintre pacienţii cu pleuropericardită

au concomitent şi peritonită): dureri abdominale,
anorexie, varsături, ascită (rar)
 Tablou clinic
Perioada de stare

5. Semne renale (50% dintre pacienţi)

- depind de forma morfologică
- cele mai frecvente:
- proteinurie
- hematurie
- insuficienţă renală
 Tablou clinic
Perioada de stare
6. Manifestări cardiovasculare
-pericardită: în cadrul poliserozitei

-miocardită: tahicardie neexplicată de febră sau anemie

-endocardită verucoasă Libman-Sacks: în special la valva mitrală

-afectarea coronarelor: mai des cauzată de ateroscleroză decât de vasculită

-vasculită: ulceraţii la nivelul tegumentului, purpură palpabilă, afectarea vasa

nervorum cu manifestări de tip nevritic etc.

-tromboze arteriale: la arterele cerebrale şi, rar, la marile trunchiuri arteriale

-tromboze venoase: venele profunde ale membrelor inferioare

 Tablou clinic
Perioada de stare

7. Simptome pulmonare
-pneumonia acută lupică: febră, dispnee, tuse, hemoptizii
radiologic: infiltrate bazale sau zone de atelectazie

-pneumopatia cronică lupică (prin afectarea difuză a

interstiţiului pulmonar) de regulă, asimptomatică clinic
şi, mai rar, cu dispnee de efort, tuse neproductivă,
cianoză, raluri subcrepitante
radiologic: uneori infiltrate difuze la nivelul bazelor
pulmonare
 Tablou clinic
Perioada de stare

8. Manifestări nervoase (30% dintre pacienţi)

-tulburări neurologice: convulsii localizate sau
generalizate, cefalee severă, neuropatii periferice,
afectarea nervilor cranieni, accidente vasculare
cerebrale, meningită aseptică limfocitară

-tulburări psihice: psihoze, sindrom organic cerebral

(tulburări de funcţie intelectuală, orientare, percepţie,
memorie)
 Tablou clinic
Perioada de stare

9. Manifestări oculare
-corpii citoizi reflectă vasculita capilarelor retiniene şi
microinfarctele localizate; se întâlnesc în formele active
de boală cu afectarea sistemului nervos central;

-keratoconjunctivita sicca (uscată) (10% dintre bolnavi).

 Tablou clinic
Perioada de stare

10. Simptome digestive

- interesarea peritoneului, a arterei mezenterice, uneori
pancreatită

-se exprimă prin anorexie, greaţă, vărsături, dureri

abdominale

-hepatomegalie: 30% dintre pacienţi, biopsia hepatică poate fi

normală sau poate evidenţia încărcare grasă şi fibroză

-splenomegalie: prin leziuni arteriolare sau infarcte splenice

 Tablou clinic
Perioada de stare

11. Adenopatii
-prezente, uneori, în asociere cu splenomegalia, în forme active

12. Menstruaţie şi sarcină

- menstruaţie abundentă
- după menopauză, LES îşi reduce activitatea
- avort spontan (25-30% dintre sarcini)
- naştere prematură
 Explorări paraclinice
Investigaţii imunologice

- anticorpii antinucleari (AAN) (>95%)

- celula LE = PMN neutrofil cu nucleul împins la periferie de o masă mare
omogenă (colorată în roşu cu eozină), ce reprezintă nucleul denaturat al
altor leucocite. Nucleul celulei agresate îşi pierde structura cromatinei,
devine inert şi se transformă în corpuscul omogen sau corp hematoxilinic.
Acesta este apoi fagocitat de PMN intacte care devin celule LE;
- alţi atc: atc împotriva determinanţilor antigenici de suprafaţă ai celulelor
hematopoetice, atc antifosfolipide (30%), responsabili de apariţia
fenomenelor trombotice. Anticorpii din LES sunt, în special, de tip IgG;
- gamaglobulinele: crescute la majoritatea bolnavilor;
- CI circulante şi crioglobulinele: cresc în special în perioadele active de boală;
- complementul şi fracţiile sale (mai ales C3): scăzute, reflectând activarea şi
fixarea lor de către CI;
- teste fals pozitive pentru sifilis (25%), ce pot apărea cu ani înainte de
semnele clinice ale LES.
Celula lupică
 Explorări paraclinice
Teste hematologice
- anemia: urmarea hemolizei autoimune (test Coombs pozitiv), a unor infecţii
şi/sau a insuficienţei renale cronice;
-leucopenia (<4.000 elemente/mm3): însoţită de limfopenie, urmarea acţiunii
anticorpilor limfocitotoxici, poate lipsi sau, uneori, există leucocitoză;
- trombocitopenia (<100.000/mm3): produsă prin mecanism autoimun;
- anomaliile coagulării: urmarea anticoagulanţilor circulanţi (atc.
antifosfolipide). Prezenţa acestora se asociază cu prelungirea APTT, cu
detectarea atc. anticardiolipină, cu reacţie VDRL fals pozitivă pentru lues,
iar clinic, cu tromboze arteriale şi venoase

Teste inflamatorii
- VSH, fibrinogenul, α2 globulinele: frecvent crescute în fazele acute de boală
- Proteina C reactivă: valori normale chiar în fazele cele mai active
 Diagnostic pozitiv – criteriile ACR, 1982
Criteriu Definirea criteriului

1. Rash malar Eritem facial fix, plat sau în relief pe suprafeţele malare,
respectând şanţul nazo-labial
2. Lupus discoid Plăci eritematoase cu cruste cheratozice aderente, cu
astuparea foliculilor, uneori atrofie cicatriceală pe leziuni
vechi
3. Fotosensibilitate Rash cutanat după expunere la soare, observat de
medic/pacient
4. Ulceraţii orale Ulceraţii orale sau nazofaringiene, de obicei nedureroase,
observate de medic
5. Artrită Artrită neerozivă, afectând două sau mai multe articulaţii
periferice, caracterizată prin durere, tumefacţie sau exsudat
6. Serozită a) Pleurită, istoric de durere pleurală sau frecătură pleurală
ascultată de medic sau revărsat pleural
sau
b) Pericardită, afirmată pe ECG, prin frecătură pericardică
sau prin identificarea lichidului pericardic
7. Afectare renală a) Proteinurie persistentă peste 0,5 g/24 de ore sau peste 3+
dacă nu se poate determina cantitativ
sau
b) Cilindri celulari (hematici, granuloşi, tubulari, micşti)
 Diagnostic pozitiv – criteriile ACR, 1982
Criteriu Definirea criteriului

8. Afectare a) Convulsii, în absenţa medicaţiei responsabile sau a unor

neurologică cauze metabolice (uremie, cetoacidoză, diselectrolitemii) sau b)
Psihoză, în absenţa medicaţiei responsabile sau a unor cauze metabolice (uremie,
cetoacidoză, diselectrolitemii)
9. Afectare a) Anemie hemolitică cu reticulocitoză sau
hematologică b) Leucopenie (<4.000/mm3), la 2 sau mai multe determinări
sau
c) Limfopenie (<1.500/mm3), la 2 sau mai multe determinări sau
d) Trombocitopenie (<100.000/mm3), necauzată de medicaţie
10. Anomalii a) Celule LE prezente sau
imunologice b) titru anormal de anticorpi anti ADNds, nativ sau
c) prezenţa de anticorpi anti-Sm sau
d) teste serologice fals pozitive pentru lues de cel puţin 6 luni
11. Anticorpi Titru anormal de AAN determinaţi prin imunofluorescenţă sau altă
antinucleari tehnică, în absenţa medicamentelor ce pot induce lupus
 Diagnostic pozitiv

Pentru diagnosticul de LES trebuie să fie

prezente simultan sau succesiv cel puţin
4 dintre cele 11 criterii.
O pacientã în vârstã de 65 ani se interneazã pentru
prezenta unei eruptii hiperpigmentare la nivelul
toracelui, abdomenului si membrelor, alopecie la nivelul
scalpului, axilar si genital si leziuni erozive la nivelul
mucoasei cavitãtii bucale.
Pacienta afirmã debutul bolii în urmã cu 7 ani.
Examenul dermatologic efectuat la internare a evidentiat
prezenta de plãci alopecice cicatriciale la nivelul
regiunii frontale, parietale si temporale, bine delimitate,
tegument de culoare roz-pal, subtire, neted, usor
deprimat.
Leziunile cutanate sunt asimptomatice.
La nivelul regiunii axilare si genitale – alopecie difuzã
Examenul clinic al cavitãtii bucale identificã o
leziune erozivã la nivelul mucoasei linguale,
acoperitã de depozite albe, diametrul 1/2 cm,
bine delimitatã, dureroasã
Pe toracele anterior, abdomen, membre si regiunea
lombarã este prezentã o eruptie constituitã din
placarde hiperpigmentare cu zone de atrofie
centralã si macule hiperpigmentare
Din antecedentele personale patologice retinem
infectia cronicã cu virus hepatitic de tip C (VHC)
diagnosticatã în 2002
• Analizele de laborator au evidentiat sindrom de citolizã
hepaticã si anticorpi anti VHC pozitivi.
• Anticorpii anti ADNdc, anti Ro si anti Sm au fost
negativi. Proteinele inflamatiei, C3 si C4 au fost în
limite normale.
• A fost prelevatã biopsie cutanatã de la nivelul leziunilor
situate pe scalp si torace anterior.
• Biopsia cutanatã efectuatã a evidentiat la nivelul
leziunilor situate pe scalp – epiderm cu zone atrofice,
scuamã ortokeratozicã cu înfundari keratozice
intrainfundibulare
• La nivelul leziunilor toracelui anterior biopsia a
evidentiat epiderm atrofic
• Perivascular infiltrate inflamatorii limfocitare dense ce
contin si melanofage.
Diagnosticul pacientei a fost de overlap sindrom
- lupus eritematos-lichen plan prezentând atât
elemente clinice cât si histopatologice apartinând
ambelor afectiuni.
În cazul pacientei noastre este posibil ca infectia cu
VHC pe fondul unei predispozitii genetice sã fie
factorul declansator al ambelor boli.
Particularitatea cazului constã în prezenta asocierii
leziunilor de LP si LE cu concomitenta infectiei
cu VHC.
Diagnosticul este sustinut pe baza leziunilor de la
nivelul scalpului, regiunii lombare, mucoasei
linguale si membrelor – care sunt sugestive clinic
si histopatologic pentru lichen plan împreunã cu
leziunile prezente la nivelul toracelui anterior
care sunt sugestive pentru lupusul eritematos atât
clinic cât si histopatologic.