Glomerulonefrita

NEFROPATIILE GLOMERULARE

Rinichii sunt organe pereche, cu lungimea de 11-14 cm la adulţi, lăţimea de 5-6 cm şi grosimea de
3-4 cm. Rinichii sunt situaţi în retroperitoneu de o parte şi de alta a coloanei vertebrale la nivelul
T12-L3 (rinichiul drept se află mai jos decât cel stâng, fiind împins în jos de către ficat).
Fiecare rinichi este înconjurat de o capsulă fibroasă şi are
- o porţiune externă numită corticală,
- o porţiune internă numită medulară

Afecţiunile glomerulare reprezintă a treia cea mai frecventă cauză (după diabet şi hipertensiune
arterială) a bolii renale în stadiu terminal (BAT) în Europa şi SUA, reprezentând aproximativ 10-
15% din aceste cazuri.
Acestea sunt boli în care:
– poate exista o leziune inflamatorie a glomerulilor mediată imunologic, sau leziuni structurale
sau funcţionale glomerulare fără inflamaţiei
– afectarea renală interstiţială renală apare în mod obişnuit
– rinichii sunt implicaţi simetric
– pot apărea mecanisme secundare de leziune glomerulară în urma unei insulte imune iniţiale,
precum depunerea de fibrină, agregarea plachetară, infiltrarea neutrofilelor şi injuriile
provocate de radicalii liberi
– consecinţele hemodinamice ale unei leziuni primare pot afecta în
– continuare funcţia glomerulară
– leziunile renale pot face parte dintr-o boală sistemică (ex. LES).

Glomerulonefrita (GN) este mediată imunologic, cu implicarea imunităţii celulare (limfocite T,

macrofage/celule dendritice), imunităţii umorale (anticorpi, complexe imune, complement) şi alţi
mediatori inflamatori ( inclusiv citokine, chemokine şi cascada coagulării).
Răspunsul imun poate să fie îndreptat împotriva antigenelor ţintă cunoscute, în special atunci când
GN complică infecţiile, cancerele sau medicamentele.
Antigenul ţintă subiacent de cele mai multe ori este necunoscut. GN primară poate apărea la
indivizii cu susceptibilitate genetică (de obicei determinaţi de gene ale complexului major de
histocompatibilitate (MHC) precum HLA-A1, 88, DR2 şi DR3), pe fondul factorilor de mediu.
Autoanticorpii circulanţi şi/sau tulburările complementului seric, şi depunerea glomerulară a
anticorpilor, complexelor imune, complementului şi a fibrinei caracterizează boala.
GN se poate prezenta ca:
• afecţiuni urinare asimptomatice
• nefrită acută (sindrom nefritic)
• glomerulonefrita rapid progresivă.

1
Glomerulonefrita

Glomerulul
– Este (un ghem capilar) o reţea capilară modificată ce ultrafiltrează plasma spre spaţiul
Bowman
– În fiecare rinichi se găsesc aprox 1 mil de nefroni, fiecare nefron conţine un glomerul,
tubul proximal, ansa Henle, tubul distal colector şi ductul colector
– Filtrarea majorităţii proteinelor plasmatice şi a celulelor sangvine este împiedicată
(atunci cand functioneaza normal)

Bariera de filtrare
 endoteliul glomerular fenestrat (are un singur strat)
 membrana bazală şi
 podocite (celule epiteliale viscerale ce formează procese podale şi diafragme).
 epiteliul parietal facilitează filtrarea glomerulară prin menţinerea integrităţii spaţiului
Bowman.

*Ghemul glomerular e inconjurat de capsula Bowman,are o foita viscerala formata din celule
epiteliale aparte care trimite procese (podocite) spre membrana bazala si o capsula parietala formata
din celule epiteliale unitrastificate.

*Imagine – structura membranei de ultrafiltrare.

Portocaliu – membrana bazala. In interior endoteliu
capilar fenestrat cu spatii intre celulele endoteliale.
Cu galben si nc albastru (in ext) – celule epiteliale din
foita viscerala bowman (care are prelungiri spre
membrana bazala a capilarului glom; spatiul bowman
si cel epit ale foitei parietale bowman).
Membrana bazala e in continuarea mezangiului – cu
albastru celulele mezangiale - f imp in patogenia GN
mai ales a celor proliferative.

*Noi la mana avem 5 degete si palma -> asa e struct

mezangiului. Capilarele sunt in continuare (ca degetele la niv palmei). Daca mana se strange si se
face pumn si prindeti cu mana cealalta pumnul -> ghemul capilar e pumnul, iar capsula bowman e
cealalta mana care are o foita viscerala si una parietala si antebratul cu care am prins pumnul e tubul
glomerular. In realitate, capsula viscerala bowman vine ca o manusa pe degete. Aceasta membrana
viscerala e in stransa legatura cu fiecare ansa capilara. Exista o relatie extrem de stransa intre ceulele
epiteliale ale capsulei viscerale si endoteliul capilar

2
Glomerulonefrita

Aspect membrană de ultrafiltrare în ME

Seamana cu o sita. Ea trebuie sa fie deasa si sa nu permita ultrafiltrarea proteinelor si a celulelor

sangvine. Cand e interesata membrana de ultrafiltrare in GN si glomerulopatii– sita devine rara si
permite trecerea proteinelor plasmatice si a celulelor (hematii si chiar leucocite).
*cauza de proteinurie: cauza glomerurala. Sunt 4: tubulara, glomerurala, prerenala si posterenala

Un gradient de presiune hidrostatică de aproximativ 10 mmHg (o presiune capilară de 45 mmHg

minus 10 mmHg presiunea din Spaţiul lui Bowman şi 25 mmHg presiunea oncotică plasmatică)
asigură forţa motrice pentru ultrafiltrarea unui fluid fără proteine şi fără grăsimi sau celule, de-a
lungul filtrului glomerular (primul filtru) în spaţiul lui Bowman şi ulterior în tubul renal, unde urina
primara se concentreaza in urina finala.

*45 pres capilara – 10 pres sp bowman – 25 pres oncotica = 10 mmHg

In mod normal -> avem o diureza intre1,5 – 2 l pe zi.

3
Glomerulonefrita

Ghem capilar, cu arterioala aferenta si eferenta si ansele capilare. Avem o sectiune de plan transersal.
Capilar, ansa capilara. In interior o celula endoteliala capilara, e figurata o hematie. Structura
continua intre membrana bazala pe care sunt situate celulele endoteliale si celulele mezangiale si
mezangiu. Cu albastru – celulele endoteliale din capsula viscerala bowman si cu galben cu nc
albastru (din ext) celulele epiteliale din capsula parietala Bowman.
Relatie foarte stransa intre podocitele celulelor epiteliale si contiuarea MB cu mezangiul.

Rata filtrării glomerulare (RFG) este dependentă de:

– fluxul sangvin glomerular
– presiunea de ultrafiltrare (in jur de 10mmHg)
– de aria şi
– compoziţia barierei de filtrare (formata din endoteliu capilar, MB, cel epit ale capsule
viscerale bowman)

Rata de filtrare glomerulara (GFR) variază în funcţie de vârstă şi sex,

• dar este aproximativ 120-130 ml/min pe suprafaţă de 1,73 m2 la adulţi.
• Aceasta înseamnă că, în fiecare zi se petrece ultrafiltrarea a 170-180 L de apă şi constituenţii
sangvini cu greutate moleculară mică.
• Dacă aceste volume mari de ultrafiltrat ar fi excretate neschimbate ca urină, ar fi necesare
cantităţi uriaşe de apă şi săruri pentru a rămâne în echilibru

4
Glomerulonefrita

Glomerulopatiile sunt nefropatii bilaterale care afectează primitiv şi predominant glomerulii.

*Nu vom spune ca avem GN, ci o nefropatie lupica (pt ca afectarea glomerurala e secundara unei
boli sistemice care e LES).
Cea mai frecventă cauză de boala renala cronica dupa DZ si HTA.

Afectarea glomerulară - in functie de severitatea afectarii membranei de ultrafiltrare glomerulara

– constă în alterarea filtrării glomerulare
– şi/sau apariţia de proteine plasmatice
– +/- celule sangvine în urină.

Glomerulopatie = Glomerulonefrită
Glomerulonefrită = evidenţa inflamaţiei:
Substratul se datoreaza : infiltrare leucocitară, depozite de Ac, activarea complementului
(substratul e un mecanism imun. Puncteaza faptul ca e o proliferare)

Glomerulopatie – nu se pune in evidenta proliferarea

– Primară : proces patologic limitat la nivelul rinichiului (adesea idiopatică)
– Secundară: parte a afectării multisistemice (ex: forma de nefropatie lupica forma
mebranoasa cu ingrosarea mb glomeruarele)

Etiologia

Afectiuni sistemice ( HTA, DZ, Boli

inflamatorii sistemice, infectii virale,
afectiuni hematologice, oncologice
Cunoscută Medicamentele ex: AINS
Istoricul familial
Starea de sanatate recenta
Obstructii

Prevalența lor rămâne

semnificativă
Idiopatice 1/2

HTA – determina afectarea ghemului glomerural (nefropatie hipertensiva). Monitorizarea

albuminuriei si a raportului albumina/creatinina.

Cauze pre-renale
• Infectii sistemice – SEPSIS (care se poate complica cu disf organica multipla)
• Deshidratare – > Scaderea perfuziei renale
• Medicamente ( IECA + ARA ) -> Efect renal

5
Glomerulonefrita

Cauze intrarenale
• Antecedente de boală cu manifestări renale asociate, ex. Nefropatia mielomatoasă în mielom
• Medicamente nefrotoxice
• Simptome sugestive ale unei boli inflamatorii sistemice
• Prezenţa proteinuriei (vezi mai sus)
Cauze post-renale
• Obstructie
• Antecedente ale unei afecţiuni susceptibile de a progresa spre obstrucţie a tractului urinar: boală
benignă sau malignă de prostată, vezică urinara sau formatiuni tumirale abdominale sau pelvine

Patogenie-Mecanisme
Imunologice:
⇨ Cele mai frecvente

Neimunologice
⇨ Metabolice (DZ -> nefropatia diabetica) amandoua sunt forme neproliferative
⇨ Hemodinamice (HTA ) de afectare glomerurala
⇨ Genetic
⇨ infectioase

Mecanisme imunologice - 5 mec imunologice care intervin in

aparitia GN.
Cele mai frecente - cu complexe imune circulante (la LES erau cei
mai multi autoAc si CI circulante). Aceste CIC se pot forma in
circulatie si se filteaza ulterior renal (de ce renal – pt ca rinichiul e
perfuzat cu aproximativ 20% din DC. Deci la niv membranei glom
se filtreaza complexele imune din circ)
Sau se pot forma in situ – CI in situ: Ag virale, bacteriene – se pot
filtra la niv membranei de ultrafiltrare urmand sa determine sinteza
de autoAc cu formarea complexelor imune in situ. Acelasi
mecanism si la medicamente
Sinteza de autoAc – sdr Goodpasture – se sinteaza pe langa autoAc antimembrana bazala
glomerulara, si autoAc anti mb alveolara -> tablou clinic dominat de hematurie cu hemoptizie.
Alt mec: sinteza ANCA – ac anticitoplasma de neutrofil.
(*vasculite -> granulomatoza Wegener – ANCA de tip C si in vasculita Churg-Strauss – pANCA si o
alta forma de vasculita pe vase mici – panarterita nodoasa pANCA.)
C= citoplasmatica; P (=PATERN PERinucelar)
Alaturi de mecanismele umorale, un rol imp in patologia GN au si mecanismele imunologice
celulare.

6
Glomerulonefrita

1 – dispusi liniari in lungul

membranei bazale
glomerulare

2 – formare de CI in
circulatie (ac si CI) si fixarea
CI la niv glomerular

3 – mec ANCA: sinteza de

ANCA cu lezarea la distanta
a membranei bazale
glomerurale

Mecanisme imunologice

7
Glomerulonefrita

Cele mai frecv- cu CIC : care se pot forma in circulatie si sunt determinate de: Ag exogene
(streptococice, virale, parazitare, medicamente) sau Ag endogene (tumorale, crioglobuline,
tireoglobulina). Se formeaza in circulatie si apoi se filtreaza si se dispun subendotelial sau in
mezangiu
CIC formate in situ: fie impotriva unor structuri rezistente la niv glomerular, fie in fata unor Ag
exogene. Sunt de dim mici, trec membrana bazala glomerulara. Le gasim depuse pe versantul
epitelial al membranei bazale glomerulare.
Autoanticorpi – sinteza de Ac anti MBG si impotriva membranei bazale alveolare (sdr goodpasture)
Sinteza ANCA – det lezarea membranei de ultrafiltrare glom la distanta. Sunt impotriva
complementelor citoplasmatice ale neutrofilelor cu pattern de pANCA sau cANCA, dar determina
legarea la distanta a membranei bazale glomerulare

Clasificare evolutiva :
̶ acut: lezare glomerulară apărută în zile/ săpt.
̶ subacut = rapid progresiv (cu crescens): dezvoltată în săpt./ luni insuf renala
̶ cronic: dezvoltată în luni/ ani spre insuf renala cronica

Morfopatologia
Pe sectiune de biopsie (constituie gold-standardul de diagn in
GN) se poate vedea:
- Celularitatea – daca exista o GN cu proliferare sau
nu.
- Pot prolifera celule rezidente din endoteliul capilar, din
membrana bazala glomerurala, sau celulele
chemoatractante: leucocite, limfocite, pmn;
- sau ingrosarea de MB glomerurala
Si fiecare inflamatie se vindeca cu fibroza sau scleroza
Bopsia – examinarea piesei de biopsie in MO cu diferite
coloratii – obs daca e proliferare, ingrosare de membrana
bazala, fibroza sau scleroza
Exam in imunofluorescenta – pune in evid depunderi de Ac si
CI si patternul lor
ME – aport extrem de important, evidentiind detalii legate de
structura membranei bazale, a celulei si de asemenea
defineste tipurile de depozite la nivel glomerular (depuneri).

8
Glomerulonefrita

Clasificare topografică leziunile sunt:

- focale (<50% glomeruli)
- difuze (>50% glomeruli)
- segmentale sau globale

Morfopatologie
 GN proliferativă: ↑nr.cel.glomerulare – prin infiltrare leucocitară sau proliferarea celelor
glomerulare permanente (proliferarea celulelor rezidente sau a celulelor chemoatractante)
Proliferare
- intracapilară - a cel. endoteliale
- endocapilară - a celulelor mezangiale
- extracapilară - a cel. din spaţiul Bowman

“ proliferare extracapilară”: determinată de proliferarea cel. epit.

parietale şi infiltrare monocitară în spaţiul Bowman. Defineste o
forma aparte de GN:
“Glomerulonefrita cu semilune”= “Glomerulonefrita
rapid progresivă” =crescens

 GN membranoasă: * Neproliferativa – nu e proliferare

- predomină expansiunea MBG prin depozite imune (ingrosarea MBG)
- creşterea cantităţii de material extracelular (pattern omogen, fibrilar) asemănător MBG şi
matricei mezangiale

Inflamatia se vindeca mereu cu fibroza sau scleroza, in care MO obiectiveaza :

 Fibroza:
- depozitare de colagen I şi III
- adesea consecinţă a vindecării inflamaţiei (pattern semilunare sau pattern tubulointerstiţiale)

 Scleroza:
- creşterea cantităţii de material extracelular care nu e colagen (poate fi pattern omogen,
fibrilar) asemănător MBG şi matricei mezangiale

9
Glomerulonefrita

Clasificarea NG (NG – nefropatii glomerurale)

Clasificare histologică
A. NG proliferative (glomerulonefrite):
1. GN proliferative mezangiale
2. GN proliferativă extracapilară (rapid progresivă) (cu proliferare in semiluna sau crescens care
evolueaza rapid spre boala cronica renala terminala)
3. GN membrano-proliferative (tip I, tip II)

B. NG neproliferative (glomerulopatii):
- glomerulopatia cu leziuni minime (GLM)
- glomeruloscleroza focală şi segmentală (GSFS)
- nefropatia membranoasă (NM)
- glomeruloscleroza diabetică
- glomerulopatii ereditare : sindromul Alport, boala Fabry
- boala membranelor bazale subţiri
- glomerulopatii fibrilare şi imunotactoide.

Manifestari clinice

Dpdv clinic – se pot prezenta pt ca observa aparitia edemelor cu caracter renal: albe, pufoase, lasa
godeu, cu localizare palpebrala, la nivel perimaleolar, gambe
- Hematurie Un banal sumar de urina evidentiaza faptul ca ne aflam in fata
- Proteinurie unui pacient cu o posibila patologie glomerulara
- HTA
- IR

Sindroame glomerulare
*Anomalii urinare asimptomatice (urmarim in
examenul sumar de urina persistenta proteinuriei
si/ sau hematuriei, fara alte modif dpdv clinic)

10
Glomerulonefrita

Sindromul nefritic acut

• Inflamație Glomerulara acută (determina sindromul)
• Apariție brutală a:
• hematuriei (cilindri) *Hematuria poate fi microscopica (urina hematurica, aspect
pepsi-cola. Cilindrii hematici arata originea glomerulara a hemoragiei)
• proteinuriei (pusa in evidenta de ex sumar de urina, cu o proteinurie de rang nefritic
– sub 3,5 mg/24h)
• edemelor
• HTA
• +/-IR *cu sau fara retentie azotata de obicei moderata: creatinina 1,5-2 mg/dl
• Forme complete (cand are toate caracteristicile de mai sus)
• Forme oligosimptomatice
*Prototipul unui sdr nefritic acut: GN difuza acuta post streptococica.
Exista si forme de sdr nefritic disociat. Exista si forma de GN difuze acute poststreptococica
oligosimptomatice

Glomerulonefrita rapid progresivă

• Insuficiență renală rapid progresivă 1-3 luni
+
• Hematurie
• Proteinurie moderata (de rang nefritic) cu sau fara cilindrii
• + grade variabile
• Edeme
• HTA
• La biopsie renala – pattern caracteristic in semiluna
*Apare la pacientii cu vasculita acest pattern (granulomatoza wegner – are ca substrat antomopat o
GN rapid progresiva cu acea proliferare in semiluna sau crescens).

Sindromul nefrotic
• Proteinuria masiva> 3,5 g/1,73 mp/24h. Consecinta proteinuriei :
• Hipoproteinemie si hipoalbuminemie - responsibile de edeme
• Hiperlipidemie - Sinteza hepatica compensatorie a lipoproteinelor care transporta LDL,
VLDL -> cu aparitia unei dislipidemii aterogene
• Lipidurie – aspect in cruce de malta
• Frecvent edeme
• GN leziuni minime (la copii), la adulti cea mai frecv e GN membranoasa, dar si de cauza
Nefropatia DZ

11
Glomerulonefrita

Anomalii urinare asimptomatice - modificari doar la nivelul ex sumar de urina

• Proteinuria și/sau hematuria
• Nefropatia cu Ig A (boala berjer) in care pacientii prezinta hematurie recidivantă chiar
macroscopica uneori, cu proteinurie minimă
Copiii fac aceste episoade de hematurie dupa un ep de IACRS. Aceasta forma de nefropatie cu IgA
poate fi considerara o fateta a unei boli – purpura Henoch Schonlein (depozite IgA, vasculita
leucocitoplazica, cu manif glomerulare, articulare, digestive, cutanate).

Sindroamele clinice nu se exclud -> S Nefrotic – S nefritic la acelasi pacient

intalnite in evolutie
LES -> polimorf, toate combinatiile clinice
Nefroza lipoidica (nefropatia cu lez minime –evolueaza cu sdr nefrotic intotdeauna
= boala pedicelelor)
*exista diferite clase de afectare glomerulara, unele cu forma proliferativa si unele cu forma
neproliferativa (membranoasa – ev cu sdr nefrotic). Cea proliferativa difuza evoleaza si cu sdr
nefrotic si nefrotic. Les poate face diferite tipuri de afectare glomerulara cu ocazia recaderilor.

Entităţi clinicopatologice
①Glomerulopatii inflamatorii
- GN focal proliferative (mezangial proliferative, proliferează pred cel. mezangiale)
- GN proliferative difuze – mai mult de 50% din glomeruli afectati
- GN cu semilune
Se manifestă cu sediment urinar “activ”de tip nefritic (hematurie, leucociturie,
proteinurie<3g/24h -proteinuria de rang nefritic sub 3,5mg- , grad variat de insuficienţă renală)
Cand diagnosticam la ex sumar de urina un sdr nefritic, ne asteptam sa fie din cauza unei
glomerulopatii inflamatorie.

②Alterarea barierei de filtrare glomerulară pt. proteine (MBG şi cel. epiteliului

visceral – frecv hem):
*Glomerulopatii in care nu e proliferare, dar e afectata bariera de filtrare glomerulara
 Glomerulopatia membranoasă – cauza de sdr nefrotic, nu e proliferare ci ingrosarea MB
 Boala cu modificări minime (boala pedicelelor)
 Glomeruloscleroza focală şi segmentală
*aceste forme neproliferative determină proteinurie de tip nefrotic.
 GN membranoproliferativă e o leziune hibridă- combină trăsături nefritice şi nefrotice.
*nefropatia lupica poate evolua fie cu sdr nefritic fie nefrotic

12
Glomerulonefrita

③Boli glomerulare de depozitare

• depozitare predominant extravasculară de paraproteine sau material fibrilar
• Determină:- sd .nefritic
- sd. nefrotic
-combinaţie sd. nefritic/nefrotic
*Amiloidoza, nefropatie diabetica, afectare glomerulara din gammapatiile monoclonale

④Microangiopatii trombotice
*Ghemul glomerular – e un ghem vascular
• Morfopatologic: = anomalii de coagulare sau leziuni ale endoteliului ce determina formarea
de trombi în microvascularizaţia renală
• Determină frecvent afetare glomerurala si insuficienţă renală

GLOMERULONEFRITE ACUTE

*GN acute sunt dupa cum evoleaza: acute, subacute, cronice: focale, segmentale, difuze, globale
G.N.A. sunt boli inflamatorii glomerulare, cu etiologie
multiplă, care interesează glomeruli indemni şi care se
manifestă clinic cel mai adesea ca sindrom nefritic acut.

Sindr. nefritic acut:

*Tipic: -proteinurie
-hematurie (adesea microscopica) Imag – contact intim intre cel epiteliale
-oligurie (400 ml/24ore) edeme figurate cu albastru care au podocite si
membrana bazala pe care e situat endoteliul
-HTA
capilar, si legatura intre MBG si mezangiu si
*Atipic:
celule mezangiale.
- IRA oligoanurică (instalată în zile/săptămâni)
- sd.nefritic disociat sau redus la unul din elemente: proteinurie izolată/ HTA debut acut izolată

13
Glomerulonefrita

Corelaţii clinicopatologice
Injuria peretelui capilar glomerular (a membranei ultrafiltrante)-> sita nu mai este deasa:
- hematurie microscopică (hematiile sunt decolorate, deformate)
- cilindri hematici
- dismorfism eritrocitar sumarul de urina confirma originea
- Leucociturie minima glomerulara a hematuriei
- proteinurie subnefrotică (de rang nefritic)
Sediment urinar nefritic

• Sindr.nefritic acut = expresia clinică a inflamaţiei glomerulare acute!!!!!!!

-Hipervolemia Consecinţă a scăderii RFG şi
-Edemul creşterii reabsobţiei tubulare
-HTA de apă şi sare

RFG scade prin obstructia lumenului capilar glomerular cu celule inflamatorii si proliferare de celule
glomerulare rezidente.

• I.R.A. Prin scăderea RFG şi fluxului sangvin renal datorită

obstrucţiei rezultate prin fenom.inflamatorii
• Oliguria

Accentuează scăderea
Alterarea echilibrului local intre subst. vasoconstritoare RFG si a fluxului
(Lt, FAP, Tx, endoteline) şi subst. VD (NO,Pc) din microcirculaţia renală sangvin renal

 Substratul sd.nefritic ac. = GN proliferativă

 Iniţial: - infiltrare glomerulară cu neutrofile şi monocite  Proliferare intracapilara
si endocapilară
 Ulterior: -proliferarea celulelor endoteliale glomerulare şi mezangiale

Consecinte:
 GN proliferativă ac. difuză : * ex in GN difuza acuta post streptococica
-inflamaţia majorităţii glomerulilor (>50% inseamna difuza)
-determină sd. nefritic sever

 GN proliferativă focală :
-inflamaţia a <50% glomeruli
-gravitate medie / uşoară

 GN mezangioproliferativă:
-proliferare limitată la mezangiu
-formă uşoară de sd. nefritic
*Afectarea din LES-mai multe clase,
cu diferite grade de severitate: 14
proliferare mezangiala, difuza etc
Glomerulonefrita

*Retineti ca aceeasi boala poate avea mai multe patternuri anatomopatologice. Aceleasi GN
infectioase pot imbraca in formele cele mai severe patternuri cu GN rapid progresiva in care
proliferarea celulelor epiteliale din foita parietala a capsulei Bowman cu formarea de semilune si
pacientii dezvolta in sapt sau luni insuf renala.

Inflamaţia glomerulară subacută  GNRP

Clinic:
- IR (dezv. în săpt./luni)
- oligurie
- hipervolemie
- edeme
- HTA
- sediment urinar nefritic
- proteinurie subnefrotică

Morfopatologie
• GNRP: Formare de “semilune”  GN cu semiluna
• Semiluna: leziuni ale spaţiului Bauman det. de proliferarea  proliferare extracapilara
cel.epiteliale parietale + infiltrare monocitară

• Sindromul nefritic şi GN difuză -> răspuns imun acut la o încarcare mare acută cu antigen
• GNRP , GN cu semilune -> răspuns imun subacut la o încărcare mai mică cu antigen la
indivizii anterior sensibilizaţi
• Lezarea imună cronică uşoară  IR lent progresivă sau hematurie asimptomatică asociate
GN proliferativă focală sau mezangioprolif.

Diagnostic
Biopsia renală – Cea mai precisă metodă diagnostică
“gold standard diagnostic”

Mecanisme patogenice
GN Imune –sunt complexe imune care se form in
circulatie sau in situ (imag2)
Sau Ac direct impotriva struct glomerulare (cum e
Goodpasture)
Pauci-imun – la niv glomerulului nu sunt depozite de
imunoglobuline sau CI, dar e o alterare severa a
membranei de ultrafiltrare glom la distanta, datorata
Ac ANCA 15
Glomerulonefrita

Sindromul nefritic acut:

• Glomerulonefrita cu complexe imune >70% (form in circulatie sau in situ: in majoritatea
cazurilor) ex: les, GNdaps
• Glomerulonefrita pauci-imună: <30% ex: vasculite (auto ac cANCA sau pANCA)
• Boala anti-MBG este rară ( <1% ) (boala anti membrana bazala glom – sdr good pasture)
*!!!!!!Sdr nefritic acut – ne gandim la GN acuta. Ca e imuna sau pauci-imuna

Microscopia în imunofluorescenţă
Pac are sau nu un mecanism imun. Examinarea prin aceasta tehnica in imunofluorescenta (pe piesa
de biopsie pe care o fixezi cu Ac marcati cu o subst fluorescenta, si daca sunt Ac anti Ac pe care ii
presupui ca exista – se vor fixa de piesa de biopsie -> acea GN e cu depozite de Ac sau complexe
imune. Permite evidentierea patternurilor acestor depozitve. Pot fi :
1.Depozite granulare de imunoglobuline – caracteristice GN cu complexe imune
2. Depozite liniare de imunoglobuline de-a lungul membranei bazale glomerulare (MBG)-
caracteristice bolii anti-MBG
3. Reducerea sau absenta imunoglobulinelor, tipică pentru glomerulonefrita pauci-imună (ex cu
pANCA sau cANCA)

Markeri serologici pentru diagnostic:

• Nivelul C3 seric, C4, activarea globala a complementului
• Titrul anticorpilor anti-MBG
• Anticorpii citoplasmatici antineutrofilici (ANCA)
Investigatii obligatorii cand incercam sa aflam etiologia unui sdr nefritic.

GN cu complexe imune: (sdr nefritic datorat unei GN cu CI)

->formarea in situ a CI sau atragerea CI circulante în glomerul
- tipic : hipocomplementemie (C3 scăzuţi in 90%) pt ca aceste CI fixeaza complementul
(exceptie. nefropatia IgA berger/purpura Henoch-Schönlein cu C3 normal)
- serologie negativă pentru anticorpii anti-MBG şi ANCA (adica nu e cealalta forma
imuna cu Ac antimembrana bazala glomerulara si nu e nici forma pauci-imuna cu ANCA)

Boala cu Ac anti-MBG :
Autoanticorpi împotriva autoantigenului de 28 KDa din lanţul α3 al colagenului tip IV, detectabili
prin tehnici radioimunologice (Ac anti membrana bazala glomerulara)
• Niveluri serice de complement normale
• ANCA de obicei negativi

16
Glomerulonefrita

Patogenia glomerulonefritei pauci-imune:

- Anticorpii ANCA circulanţi (c si p)– semnifică dezechilibrul imunităţii umorale
- Prezenţa leucocitelor mononucleare în glomeruli şi sărăcia depozitelor imune glomerulare =>
mecanismele celulare sunt de asemenea implicate
- Complementul normal, titrurile de anti-MGB negative

GLOMERULONEFRITE CU COMPLEXE IMUNE

Etiologie
1. Idiopatice
2. Glomerulonefrite postinfecţioase
- crioglobulinemia
- endocardita bacteriană
- infecţia streptococică
3. Manifestare a unei boli multisistemice cu C.I.
- nefrita lupica
- purpura Henoch-Schönlein

GLOMERULONEFRITA POSTSTREPTOCOCICĂ (GNPS)

• prototipul GN postinfecţioase – mecanism imun
• cauză principală a sindr. nefritic acut la copii si tineri
• în funcţie de viteza de instalare, locul şi extensia formării CI se poate declanşa
glomerulopatia :
mesangioproliferativă, (forma subclinica)
focal proliferativă,
membranoproliferativă sau
membranoasă cu sdr nefritic sau nefrotic si foarte rar forma cu crescens

EPIDEMIOLOGIA GNPS
- Cel mai frecv.cazuri sporadice (rareori epidemii)
- se manifestă după o infectie cu o tulpină nefritigenă a streptococului β-hemolitic de grupA
- in general la 10 zile de la o faringită (1, 3, 4, 6,12, 25, 29, 49)
- 2 săptămâni de la o infecţie cutanată (impetigo) (2, 49, 55, 57, 60)
*Au in comun serotipul 49
Doar anumite tulpini sunt nefritigene.

17
Glomerulonefrita

Determina o Imunitatea : specifică de tip şi de durată

GNPS epidemică apare mai frecv.la copiii de 2 – 6 ani după infecţii faringiene din cursul lunilor de
iarnă. GNPS după infecţii cutanate apare la persoane cu igienă corporală precară sau suprainfecţii
streptococice ale altor afecţiuni cutanate.
• Antigene nefritigene (sunt tintele):
NAPIr (nephritis-associated plasmin receptor)
SPE B (streptococal pyrogenic exotoxin B)
• Aceste Ag streptococice determina producerea Ac si a CIC şi activează direct calea
alterna a complementului

Tablou clinic
• Clasic: sindrom nefritic cu insuficienţă renală acută oligurică
• Cei mai mulţi pacienţi prezintă o formă uşoară de boală.
• în cursul epidemiilor, nr. cazurilor subclinice depăşeşte nr cazurilor manifeste de 4 -10 ori
*Aceeasi boala poate determina dpdv patologic mai multe patternuri legate de severitatea bolilor
(maj sunt cu forme subclinice)
• Hematurie macroscopică - urina roşie sau “fumurie” (instalata brusc hematuria)
• Proteinurie subnefrotica (sdr nefritic care poate fi cu sau fara hematurie, daca nu e
macroscopica)
• Hipervolemie  edeme şi hipertensiune moderată
• Insuficienta renală, de regulă moderată
• Simptome generale: anorexie, greaţă, vărsături , stare generală alterată, cefalee
• Dureri în flanc sau lombare
*Difuza (afectati mai mult de 50% din glomeruli bilateral)

Laborator
• Sedimentul urinar nefritic:
- hematii deformate, cilindrii hematici
- leucocite, uneori cilindrii leucocitari
- proteinurie
• < 5% din pacienţi dezvoltă proteinurie cu nivel nefrotic
• Creatinina serică crescută la debut: 1-2 mg/dl
• C3 şi CH50 scăzute în primele 2 săptămâni în 90% din cazuri –sunt si markeri de urmarire.
• Nivelurile C4 normale - indică activarea complementului pe cale alternă
• Complementul revine la normal în 6-8 săptămâni

18
Glomerulonefrita

• Niveluri scăzute după această perioadă sugerează o altă cauză – ex. : prezenţa factorului
nefritic C3
• >75% pacienţi au hipergamaglobulinemie şi crioglobulinemie mixtă tranzitorie
• Infecţia streptococică poate fi încă evidentă !!elem cheie de diagn prezenta streptococului -
trebuie sa stim sa precizam

 > 90% bolnavi au anticorpi circulanţi împotriva unor exo-enzime streptococice:

Testul Streptozym masoara 5 tipuri de atc:
- Antistreptolizina O (ASLO)
- Anti-dezoxiribonucleaza B (anti-ADN-aza B)
- Antistreptokinaza (ASK-aza)
- Anti-nicotinamid dinucleotidaza (ANAD-aza)
- Anti-hialuronidaza (AH-aza)

*Tratamentul precoce cu antibiotice poate să prevină dezvoltarea răspunsului în anticorpi nu

previne aparitia GN , dar reduce severitatea.

Diagnosticul GN acute poststreptococice

• pe baza datelor clinice şi serologice, în special la copiii cu istoric tipic pentru infecţii
streptococice faringiene sau cutanate
• Leziunea caracteristică la MO :
- GN proliferativă difuză – afectati mai mult de 50% din glomeruli
- Semilunele sunt neobişnuite
- Afectarea extraglomerulară este de obicei moderată

Evolutie de obicei spre vindecare fara defect. Diferite forme proliferative. In rare situatii, pot avea
semilune, sunt exceptie in gnadps
Tablou clinic sugestiv, serologic, alaturi de sdr inflam, scaderea fract c3 a compl, obiectivarea
streptocului, la copii cu istoric tipic pt inf streptococice faringiene sau cutante – se contureaza diagn
de GNAPS.

M.O.: Hipercelularitate
intracapilară cu obstrucţia
lumenului capilar şi prezenţa
celulelor PMN

19
Glomerulonefrita

Imag2: Cu portocaliu – MB glom nemodif

Verde – prolif cel endoteliale capilare, nu mai sunt intr-un singur strat. Mecanismul e imun cu form
de CIC depuse sub forma de gramajoare pe versantul subepitelial al MB glomerulare. Si proliferarea
cel mezangiale
Imag 1 MO se obs proliferare = sunt mai multe celule nucleate decat trebuie la niv glom

GNDA – EX MO (250x)

Sunt obiectivate si neutrofilele –

inseamna ca e proliferare nu numai a
celulelor rezidente mezangiale si
capilare, dar si a celulelor
chemoatractante secundar eliberarii
citokinelor proinflamatorii la nivel
local (neutrofile)

Microscopia imunofluorescentă
- depozite granulare difuze ale IgG şi C3 (impotriva ag strepctococice) : “cer înstelat”
- Depunerea extensivă de imunoglobuline în peretele capilarelor glomerulare (“aspect de
ghirlandă”) - prognostic mai rezervat

Imunofluorescenţă : depozite de Ig şi C3 de-a lungul

MBG şi în mezangiu-aspect de “cer înstelat”

Stralucesc Ac marcati cu fluoresceina impotriva Ac din

CI care se depun in GN difuze.

Microscopia electronică
• Depozite imune mari electronodense cu localizare subendotelială, subepitelială şi mezangială
• Probabil depozitele subendoteliale şi mezangiale activează complementul , iniţiază
chemotactismul leucocitelor şi lezarea glomerulară
• Depozitele subepiteliale mai evidente la ME - probabil datorită îndepărtării mai eficiente a
depozitelor subendoteliale şi mezangiale prin invazia fagocitelor
• Depozitele imune extensive subepiteliale -“cocoaşe” (“humps” ) se asociază cu proteinurie
mai severă, fiind aşezate pe bariera de filtrare glomerulară pentru proteine.

20
Glomerulonefrita

M.E.:Depozite electron-dense dispuse subepitelial

= humps-uri

pe versantul subepitelial a mbg

TRATAMENT
• Eliminarea infecţiei streptococice cu antibiotice
• Terapie suportivă până la rezoluţia spontană a inflamaţiei glomerulare
• Odihnă la pat în timpul fazei inflamatorii acute
• Diuretice şi hipotensoare pentru controlul volumului extracelular şi al tensiunii arteriale
• Dializa : rar, pentru controlul hipervolemiei şi a sindromului uremic

Prognostic
• GN poststreptococică are prognostic bun
• Determină rar boală renală terminală (la copii)
• Hematuria microscopică poate persista până la un an de la episodul acut
• Vindecarea este regula la copii
• Adulţii pot rămâne cu afectare renală reziduală

GN infecţioase nestreptococice
• GNA cu complexe imune datorate altor infecţii: virale, bacteriene, fungice,parazitare
• GN proliferativă difuză cu complexe imune secundară endocarditei bacteriene acute şi subac.
-se asociază cu hipocomplementemie
-se vindecă după eradicarea infecţiei card.

Nefrita de şunt
- Secund. infectării şuntului ventriculoarterial inserat pentru tratamentul hidrocefaliei
- Cel mai frecvent microorganism este stafilococul coagulazonegativ
- Afectarea renală uşoară
- Hipocomplementemie
- Evolutie sindromul nefrotic: 30% din cazuri

21
Glomerulonefrita

GN proliferativă acută asociată infecţiei supurative cronice şi abceselor viscerale

• Tipic: febră de origine necunoscută
• Un sediment urinar activ
• Complexe imune conţinând IgG şi C3 detectate la biopsia renală
• Complement seric de obicei normal

Nefropatia lupica
(lupus – boala cu cei mai multi anticorpi)
- Afectarea renala in 60-70% din cazuri

- Clasificarea OMS a nefritei lupice in caz de biopsie renala.

o Clasa 1 – absenta leziunilor sau leziuni minime
o Clasa 2 – glomerulonefrita mezangiala (minima proliferare la nivelul celulelor
mezangiale)
o Clasa 3 – GN focala si segmentala – glomerulopqtie pt ca e fara componenta
proliferativa
*Formele 4 si 5 sunt cele mai severe!!!
o Clasa 4 – difuza proliferativa care in 50% din cazuri evolueaza cu sdr nefritic si 50%
cu sindrom nefrotic. E cea mai agresiva leziune si 30% evolueaza spre insuf renala
terminala
o Clasa 5 -GN membranoasa- evolueaza cu sdr nefrotic
o Clasa 6 – sechelele diferitelor episoade de glomerulopatie acuta

Acelasi pacient (cel cu lupus) poate avea de-a lungul anilor diferite clase de afectare ca nefropatie
lupica. La inceput poate sa nu aiba lezuni, face recadere de boala si face sdr nefritic care poate sa
aiba substrat de forma difuza proliferativa. Poate obtine remisiune, fara boala cronica renala si face
un alt puseu care poate evolua cu sdr nefrotic, atunci poate fi o forma proliferativa sau membranoasa.
In majoritatea cazurilor de GNPS nu face forma crescens si se vindeca, ca si regula la copii, fara
defect, dar exista situatii care evolueaza cu forma cu crescens spre boala renala terminala (in
sapt/luni).
Un continuum lezional.
La un stadiu de pancreatita cronica ajungi printr-un continuum lezional, pacientul face episoade
reperate de *pancreatita.

22
Glomerulonefrita

Clinic – nu avem mereu biospia renala.

 Vedem sumarul de urina – avem fie sdr nefritic, fie nefrotic
Cand sunt episoade repetate, odata instalata insuficienta renala cronica activitata bolii la
pacientii cu lupus tinde sa scada. Daca pacientii ajung la dializa, puseele de activitate sunt
foarte rare. Odata aparute prognosticul e foarte nefavorabil.
E foarte important sa diagnosticam precoce si sa tratam corect cu doze adecvate aceste
recurente de afectare renala tocmai pt ca pacientele sa nu evolueze spre insuf renala cronica.
Daca ajung in stadiul 6 nu mai avem ce trata.
o Proteinurie
o Sediment alterat
o Insuficienta renala
 Afectarea renala debuteaza precoce- de cele mai multe ori chiar de la diagnosticarea bolii
 2/3 din bolnavi prezinta sindrom nefrotic, asociat sau nu cu grade variabile de insuf. Cronica
 1/3- debut ca sindrom nefritic acut.
 Dupa instalarea IRC, activitatea bolii tinde sa scada
 La bolnavii dializati puseele de activitate sunt foarte rare, insa odata aparute denota un
prognostic nefavorabil
 Complementul scade datorita activarii caii clasice
 Afectarea renala se coreleaza cu titrul anticorpilor anti ADN dublu catenar
 Alti anticorpi detectabili:
 Anti-Sm (17-30%)
 Anti-RNP (acompaniaza anti-Sm)
 Anti-Ro( 35%), anti-La (15%)
 Ac anti-histone (70% in LE si 95% in LE drog indus)
 Nefrita lupica clasa IV este cea mai frecventa cauza de deces in LE
 avii dializati puseele de activitate sunt foarte rare, insă odată apărute denotă un progn.
nefavor
Markerii serologici sunt foarte importanti in diagnosticul nefropatiei lupice: scade complementul,
afectarea renala exista la pacientii cu un anumit tip de anticorpi – anti-Sm, Ac- ADN dublu catenar,
coreleaza cu severitatea.

Tratament:
 Nefrita membranoasa: IECA, IRA, glucoc, ciclofosf, azathioprina. Rata de supravietuire
fara tratament este de 70-90% la 5 ani, frecventa de remisii spontane de 50%. In ciuda
tratamentului imunosupresiv max 20
 Microangiopatia trombotica asociata cu sd Ac antifosfolipidici din LES beneficiaza de
tratament anticoagulant cu INR=3, probabil plasmafereza.
*Sdr antifosfolipidic inseamna asocierea a 3 tipuri de Ac si un eveniment trombotic.

23
Glomerulonefrita

Glomerulopatia crioglobulinemica
 Tipurile II si III, la femei, in decada 6.
 Clinic: vasculita, ulceratii tegumentare, artralgii, fatigabilitate, fen Raynaud.
 50% dezvolta afectare renala in 12-24 luni, manif prin proteinurie de rang nefrotic, hematurie
microscopica, HTA. Sd nefritic acut in 20-30% din cazuri, iar IRA oligurica in 5%.
 Laborator: nivele scazute de C3, C4, CH50, HCV+.
 Tratament: glucoc+/-ciclofosf, plasmafereza. Cazurile cu HCV+ benef de interferon, cu
recadere dupa intrerupere.
 Rata de suprav la 10 ani este de 75%.

Boala Berjer- Nefropatia cu igA

 E o glomerulonefrita caraterizata prin depundere de complexe imune, continand IgA in
mezangiul glomerular.
 Purpura Henoch Schonlein – rash petesial la niv extremitatilor, afectare articulatiilor – artrita,
dureri abdominale si afectare renala.
 Nefrita este prezenta la 80% din pacienti, manifestata ca sdr nefritic si proteinurie moderata
 Biopsia e necesara pt precizarea diagnosticului
 In MO – proliferare limitata la nivelul celulelor mezangiale, uneori pot interesa si proliferarea
endoteliala cu necroza segmentala si foarte rar forma cu semiluna
 Deci in nefropatia cu IgA - forma proliferativa cu proliferare de celule mezangiale, exceptia
e forma cu crescens care evolueaza spre insuf renala cronica.
 Examinarea in imunofluorescenta : depuneri granulare mesangiale de IgA
 La ME – depozite imune dense mezangiale. Uneor ajung si subendotelial si subepitelial.

Clinic – tabloul clinic debuteaza la 1-2 zile de la ICRS.

- Episoade de hematurie micro sau macroscopica
- Asociaza proteinurie de rang nefritic sau chiar sub un gram (proteinurie mica sau medie)
- Se poate asocia hipotensiune moderata
- Daca exista retentie azotata si ea e moderata
- Insuficienta renala (de regula moderata)
- Functia renala se degradeaza rapid in H macroscopica.
La copii fac episoade repetate. Cand fac o alta infectie de ICRS reapare proteinuria.

24
Glomerulonefrita

Seamana cu ce am discutat la GNDPS -> aparitia hematuriei, HTA, edemelor la 7-10 zile de la o
infectie streptococica. Si aici e o infectie, dar nu streptococica.
Spre deosebire de sdr nefritic de pana acum din GNDPS, in nefropatia cu IgA domina in sumarul de
urina hematuria, e mai putin importanta proteinuria. Dar severitatea cea care determina indicatia
de tratament e data de proteinurie.
In formele usoare de boala, tratamentul e unul antibiotic – relatie cu o infectia de cai respiratorii
superioare
Si tratament suportiv: repaus la pat, supraveghere aport de proteine – restrictie de proteine; cand
proteinuria e de rang mic intre 0,5-1g = beneficiu asociat cu medicamente care scad presiunea de
filtrare la niv membranei de filtrare, au rol antiproteinuric: IEC si AT II.
In formele SEVERE - indicatie de corticoterapie sau imunoterapie doar daca proteinuria e
importanta (depaseste 1g)!!
Evolutie cu remisiune si exacerbari in cursul primului an dupa care intra in remisiune.
Prognostic excelent ESRD apare in ˂10% din cazuri.

GLOMERULONEFRITE RAPID PROGRESIVE

(PROLIFERATIVE EXTRACAPILARE) (CRESCENTICA)

Glomerulonefrite rapid progresive primare – boala care afecteaza primar rinichiul - GNDPS
Sau secundare – INFECTII, boli autoimune sau vasculite

Patogenie
Mecanisme imunologice
- Ac anti-MBG- cum e in sdr Goodpasture
- Prin Cmplexe imune formate in situ sau in circulatie
- Pot fi depuse subendotelial (lupus), subepitelial (cauze infectioase) sau mezangial (nefropatia
cu IgA)
Neimunologice
- Pauciimune
- Asociate cu ac ANCA

25
Glomerulonefrita

Boala anti membrana bazala glomerulara

 Mecanism autoimun
 Autoanticorpii anticolagen de tip IV induc GNRP, GN cu semilune
 Substratul anatomopatologic e o GN rapid progresiva cu crescens.
 Ca manifestari – sdr nefrotic, mai rar sdr nefritic.
 Complexul clinic: nefrită anti-MBG şi hemoragie pulmonară = sd. Goodpasture
 Cand la nefrita cu Ac anti membrana bazala glomerulara se asociaza si Ac anti membrana
bazala alveolara, pacientul mai are si hemoragie alveolara – sdr Goodpasture
 Antigenul tinta: o componenta a partii necolagenice a lantului alfa 3 al colagenului de tip IV
 Lantul alfa 3 este exprimat preferential in membrana bazala glomerulara si alveolara
 Trigger pentru pierderea autotolerantei fata de acest antigen Goodpasture: posibil o
predispozitie genetica-(exista un alt trigger, de ex: fumatul) sugerata de asocierea cu
HLADRw2 si de aparitia ocazionala la germenii monozigoti.
 Afecteaza mai frecvent barbatii fumatori, care au suferit recent o IACRS sau o expunere la
solventii volatili de tip hidrocarburi → sugereaza ca diversele injurii care actioneaza asupra
membranei bazale alveolare pot expune antigene Goodpasture ascunse interactiunii cu
autoanticorpii circulanti.
 AutoAc (Ac anti –MNG de MBG) se leaga de membrana bazala glomerulara, activeaza
complementului, determina atragerea leucocitelor, substratul e o forma proliferativa, se
producerea ruptura peretelui capilarelor glomerulare, atragerea fibrinei in spatiul Bowman cu
formarea de semilune
 Acelasi mecanism determina in plamani ruptura peretilor capilarelor alveolare si hemoragie
pulmonara.
Deci am hematurie si hemoragie pulmonara.

Proliferarea celulelor epiteliale din foita parietala a capsulei

Bowman, ele sunt in mod normal intr-un singur strat. Aceasta
proliferare are aspect de semiluna.

Examenul sumar de urina al pacientilor cu sdr Goodpasture

- Hematurie
- Sediment urinar de tip nefritic
- proteinurie subnefrotica
- Insuficienta renala rapid progresiva in saptamani
- Cu sau fara hemoragie pulmonara

26
Glomerulonefrita

- Hemoptizia (mici infiltrate pulmonare şi dispnee moderată la efort până la hemoragie pulm.
fatală) ne poate fi indicata de examenul CT sau Rx – in alveole infiltrat cu densitate de sange

Diagnosticul e usor de precizat, nu e nevoie neaparat de biopsie pt ca avem biomarkeri: ac anti-

MBG cu specificitate pentru portiunea NCl a lantului alfa 3 al colagenului de tip IV- detectati prin
tehnici radioimune in serul a > 90% din pacienti.
La biopsie se poate in evidenta prezenta Ac in imunofluorescenta.
Anticorpii circulanţi anti-MBG detectaţi la 60-80% din pacienţi prin imunofluorescenţă indirectă –
prin incubarea serului pacientului cu secţiuni din rinichii umani normali
Serul pacientului poate fi incubat pe sectiuni de rinichi normal si privite prin microscopia cu
imunofluorescenta – Ac fixat in banda, in panglica, in lungul membranei bazale glomerulare.
Aproximativ 20% din pacientii au titruri scazute de ANCA, de obicei perinucleari.
ANCA citoplasmatici pozitivi indica coexistenta unei vasculite renale extraglomerulare.
Frecvent pacientii au anemie microcitara hipocroma hiposideremica prin hemoragii alveolare,
care nu se manifesta mereu clinic prin hemoptizie.
Aspectul pe Rx pulm e de opacitati neomogene bilateral hilare si bazale interstitiale, greu de
diferentiat de edem pulmonar sau de o infectie.
Capacitate de difuziune a monoxidului de carbon – este utila pt diagnosticul diferential la pacientii
cu hemoragie pulmonara si redusa in infectie sau edem pulmonar.

Biopsia renală: esenţială pentru diagnosticul nefritei anti-MBG

Morfologic:
 la MO : GN proliferativă difuză cu leziuni focale necrotizante şi semilune în >50% din
glomeruli (GN cu semilune)
 Imunofluorescenţa: evidenţiază depuneri de IgG liniare în panglică de-a lungul MBG
 C3 este prezent cu aceeaşi distribuţie la 70% din pacienţi

Imagine in imunofluorescenta. Se fixeaza cu o substanta, un Ac

anti Ac , sunt puse in evidenta depozitele de Ac antiMBG, in
panglica, in lungul membranei bazale glomerulare.

Tratament – suspectam o GN rapid progresiva – tratamentul este precoce pt a nu evolua spre IR

Precoce şi agresiv :
̶ Plasmafereza de urgenţă zilnic sau în zile alternative, până când anticorpii anti-MBG nu mai
sunt detectaţi (de obicei 1-2 săptămâni) – inderpartarea Ac in plus din circulatie

27
Glomerulonefrita

̶ Pulsterapie cu Metilprednisolon urmat de

̶ Prednison-Prednisolon (1mg/kg/zi) în asociere cu ciclofosfamida (2-3 mg/kg/zi) sau cu
azatioprina (1-2 mg/kg/zi)
̶ Rituximab - recidiva/intoleranta Ciclofosfamida
Precocitatea începerii tratamentului este determinantă pentru prognostic!!

Supravietuirea
- La un an aproximativ 90% daca tratamentul e inceput inainte ca nivelul cratininei serice sa
depaseasaca 5mg/dl
- Scade la aprox 10% daca insuficienta renala este mai avansata
- Recaderile sunt frecvente, adesea anuntate de cresterea titrului anticorpilor
- La pacientii cu boala renala terminala se ia in considerare posibilitatea transplantului renal

SDR NEFRITIC SI GNRPS SECUNDARE GLOMERULONEFRITELOR

PAUCI-IMUNE

GN PAUCI-IMUNA
Principalele glomerulonefrite pauci-imune:
 GN cu semilune idiopatica limitata renal
 Poliangeita microscopica
 Granulomatoza cu poliangeita Wegener
GNRP este o forma clinica mai frecventa decat sinfromul nefritic acut.

Anatomie patologica:
 Glomerulonefrita necrozanta cu semilune afectand >50% din glomeruli (GN cu semilune)
 Prezenta ANCA la majoritatea pacientilor

Nefropatii glomerulare

SINDROM NEFROTIC SINDROM NEFRITIC / SN: SINDROM NEFRITIC

Nefropatia cu leziuni minime GN mezangiocapilară GNRP

Sindrom nefrotic congenital (membranoproliferativă) GNPS
GSFS LES GN infecțioase
G membranoasă Nefropatia IgM Nefropatia cu IgA
Amiloidozele Nefropatia C1q Sindromul Alport

28
Glomerulonefrita

N asociată HIV GM cu semnificație renală Boala MBG subțiri

N diabetică G fibrilară GN anti-MBG
G imunotactoidă Vasculitele ANCA
G cu fibronectină

GLOMERULONEFRITE CRONICE

Definitie
Grup de afectiuni cu etiologie, mecanisme patogenice, tablou clinic, evolutie si tablou
morforpatologic complex in care se pune in evidenta leziuni predominant glomerulare si progreseaza
lent spre IR terminal.

Incidenta: apropiata de cea a pielonefritelor cronice (PNC)

Reprezinta 40-69% din cauzele de insuficienta renala cronica (IRC)

Etiologie: primare si secundare

GN CRONICE PRIMARE
Grup de afectiuni renale cu etiologie necunoscuta, care au leziuni predominant glomerulare fara
implicarea altor organe, care progreseaza lent spre IR terminala
Manifestari:
1. Anomalii urinare progresive
- Proteinurie nefritica (< 3,5 g/zi 1,73 m2)
- Proteinurie de rang nefrotic la care se asociaza sau nu
 Hematurie – (adesea microscopica) prezenta cilindrilor hematici care confirma o
origine glomerulara a hematuriei
 HTA
- Declin progresiv al functiei renale
2. Biopsia renala- diagnostic histopatologic

Etiologie
- Post infectioasa – GN poststreptococica – se vindeca de obicei, dar exista si situatii care
evolueaza cu crescens sau se vindeca cu defect, cu evolutie in timp spre insuf renala cronica-
sifilis; endocardita; infectie HIV
- Diabet, HTA
- Neoplazii: Hodgkin, limfoame, melanom
- Boli sistemice: LED, PR, Sjogren, dermatomiozita, sdr Goodpasture, sarcoidoza, amiloidoza

29
Glomerulonefrita

- Rejectie cronica de grefa renala

- Sindrom Alport
- Toxice: AU

Cauzele principale de GN cronice

Situatia din registrele de evidenta ale pacientilor care asteapta
sa fie initiati in programele de dializa.
Mai mult de jumatate din cazurile de GN sunt reprezentati de
pacientii cu DZ.
Desi DZ de tip 1 determina mai frecvent afectare renala, avand in vedere ca in populatie predomina
DZ tip 2 – mai multi pacienti au boala cronica renala cu DZ tip 2.
Deci mai mult de jumatate din pacienti cu boala cronica de rinichi au DZ.
Pacientii hipertensivi-27%
Alte glomerulonefrite cronice – ocupa o buna parte din etiologia pacientilor cu boala cronica renala

Diagnosticul GN cronice
Trebuie sa urmarim la pacientul glomerulonefrita cronica.
Pornim de la un sdr nefritic/ nefrotic si e foarte important stadiul in care a facut glomeruolonefrita
acuta.
O GN difuza acuta poststreptococica, o nefropatie cu IgA, o nefropatie lupica ( la pacient cu lupus
eritematos) trebuie urmarit in evolutie, indiferent ca a fost vorba de un sdr nefritic sau nefrotic (daca
a evoluat crescens). Trebuie urmarit pacientul pt a ne asigura ca se normalizeaza sedimentul urinar.
Cand se prezinta in acest stadiu e greu de diferentiat cauza: a fost o GNDPS, glomerulopatie cu IgA
sau Goodpasture.
 HTA- evolutie uneori severa
 Anemie +HTA
 IRC-greu de diferentiat de alte nefropatii cronice
Elemente care ne orienteaza ca acest pacient are GN cronica:
- Proteinuria si hematuria cu cilindrii hematici
- Ecografia ajuta foarte mult – pune in evidenta
rinichi mici, simetrici (au dimensiuni egale), care
au calice – nemodificat, normal

Anatomopatologic:

30
Glomerulonefrita

Stanga – Pacient cu GN cronica in care se evidentiaza modificarile la nivelul ghemului glomerular si

in partea de sus a imaginii un glomerul partial hialinizat si in partea de jos un glomerul total
hialinizat.
In MO observam fibroza si scleroza.
Alaturi de infiltratul inflamator care e mononuclear. Aspect tipic de GN cronica in microscopia
optica.
Imaginea 2 – orice afectare glomerulara severa determina si afectare tubulo-interstitiala. Infiltrat
inflamator mononuclear si ceva dilatati cu cilindrii in lumen, aspectul seamana cu foliculii tiroidieni.

Diagnosticul GN cronice
In MO
A. Cresterea celularitatii:
 Infiltrare leucocitara: N, Ma, Mo
 Proliferare endocapilara: celule endoteliale, mesangiale
 Proliferare extracapilara: celule epiteliale, cu crescent
B. Cresterea materialului extracelular
 Localizarea complexelor imune
 Ingrosarea MBG
 Cresterea matricii de colagen
 Depunerea de proteine plasmatice (hialinoza)
 Depunere de fibrinoid
 Necroza fibrinoida
In IF (Daca e sau nu mecanism imun)
- Colorarea lineara MBG
o Ac anti-MBG
o Depunere lanturi usoare, monoclonale
o Depunere material amorf
o Proteine plasmatice (GN diabetica)
- Colorarea complexelor imune granulare
o In mezangiu si capilar – nefropatia lupica
o Mesangiale- nefropatia IgA
o Perete capilar- membranoasa
- Colorare neregulata
o Lanturi usoare monoclonale (amiloidoza AL)
o Proteine AA (amilodoza AA)

In ME
- Depozitele de complexe imune si localizarea lor.
 Mezangiale (nefropatia IgA)

31
Glomerulonefrita

 Subendoteliale (GN lupica)

 Subepiteliale (GN membranoasa)
- Ingrosarea sau nu de membrana bazala (glomeruloscleroza diabetica)
- Duplicarea MBG (GN membranoproliferativa)
- Expansiunea matricii de colagen (focala si segmentala)
- Depozite fibrilare (amiloidoza)
Cu alte cuvinte, aceasta biopsie ne ajuta sa vedem care a fost forma de glomerulopatie care a
determinat evolutia de IRC.

Aspect histologic in GNC

1. Glomerulopatie cu modificari minime
2. Glomeruloscleroza focala si segmentala
3. Glomerulonefrita mezangioproliferativa
4. Glomerulornefrita membranoproliferativa
5. Glomerulopatia membranoasa
6. Nefropatia diabetica
7. S. Alport

Nefropatia glomerulara cu modificari minime

- E principala cauza de sdr nefrotic aparut la copii sub 16 ani (80%) si 20% din cazurile
aparute la adult.
- Incidenta maxima intre 6-8 ani
Etiologie:
 Idiopatica - cresterea incidentei HLAB12 sugereaza predispozitie genetica, rolul celulelor
stem
 Asociata cu:
 Medicamente ce determina nefrita interstitiala (rifampicina, AINS)
 HIV
 Consum heroina, boli autoimune
 B Hodgkin si alte limfoame, tumori solide
Patogenie
- Imuna
- Existenta unui factor solubil (IL 13), pare sa fie incriminata- In glomerulopatia cu leziuni
minime exista o tulburare a permeabilitatii membranei alveolocapilare
- Limfocitele B contribuie la sinteza

Anatomopatologic
 MO: Arhitectura normala

32
Glomerulonefrita

 IF: tipic fara depozite de imunoglobuline

si complement
 Uneori moderata hipercelularitate
mezangiala si rare depozite de C3
si IgM
 Ocazional depozite de IgA la fel
ca in nefropatia cu IgA
 ME: distrugerea difuza a proceselor
podocitare (considerata anterior fuziunea
proceselor podocitare)- cel care a precizat
cauza
In stanga:
Albastru – membrana bazala glomerulara
Celulele mezangiale in matricea mezangiala si continumul dintre membrana bazala si matrice cea cu
rosu
Celula endoteliala cu galben in interior – e ansa capilara sectionata transversal
Cu verde –celula epiteliala din foita viscerala a capsulei Bowman cu procese podocitare
In dreapta -aspectul in microscopia electronica, se observa celula epiteliala care nu mai are procese
podocitare.

Albastru – celulele epiteliale din foita viscerale Bowman – nu mai au

procese podocitare, sunt plate in contact cu MBG

Prezentare clinica: sdr nefrotic

- Proteinurie de rang nefrotic (>3-3.5g/24h-la copii proteine cu GM mare IgG si alfa 2-
macroglobulina)
- Consecinta proteinuriei e hipoproteinemia cu hipoalbuminemie.
- Aparitia edemelor – rolul proteineor serice in mentinerea presiunii coloid-osmotice
- Hiperlipidemie – se pierd lipoproteinele transportoare si se sintetizeaza in ficat lipoproteine
care determina aparitia dislipidemiei aterogene.
- Lipiduria
- Diateza trombotica
- Declin in GRF in 10-30%

Tratament
 Prognostic bun
 Remisie spontana 30-40% copii, mai putin la adulti
 Glucocorticoizi: 90% copii si 50% adulti au remisie dupa 8 sapt de prednison

33
Glomerulonefrita

 Copii: prednison sau prednisolon 60 mg/m2/zi 4-6 sapt urmat de scaderea progresiva a
dozelor pe o perioada de 2-5 luni
 Adultii: prednison 1-1,5 mg/kg/zi 2-4 luni, cu scaderea progresiva a dozelor inca 4-6L; 90%
din adulti au remisie daca terapia dureaza 20-24 sapt.
 Agenti alkilanti: Ciclifosfamida (2-4 mg/lg/zi) sau clorambucil (0,1-0,2 mg/kf/zi) se incep
dupa remisia indusa de GS, se continua 8-12 sapt.
 Ciclosporina induce remisiune in 60-80% cazuri.
 Agentii citotoxici pot induce remisie la cazurile steroid rezistente.
 Efectele secundare: risc de infertilitate, cistita, alopecie, infectie si cancer.

Glomeruloscleroza focala si segmentala

 Focal – afectat mai putin de 50% din glomeruli
 Segmentala - nu e afectat tot ghemul glomerular

Diagnostic anatomopatologic
• MO: colaps segmentar glomerular afectând < 50% din
glomeruli, cu depunere de material hialin amorf, proces ce
afectează preponderent glomerulii juxtamedulari.
• ME constată alterarea epiteliului glomerular.

In imaginea 2- Glomerul normal si un glomerul afectat intr-

o glomeruloscleroza focala si segmentara

Etiologie:
- Idiopatice (majoritatea)
- In asocierea cu boli sistemice sau medicamente: HIV, DZ, boala Fabry
- Congenitala (hipertensiune capilara glomerulara); oligonefropatie, agenezie unilaterala
renala;
- Castigata:
 Nefropatie de reflux, glomerulonefrite sau nefrita tubulointerstitiala
 Alte boli ca rasppuns adaptativ: obezitatea din sleep apneea, disautonimia familiala
 Consumul de heroina

34
Glomerulonefrita

Prezentare clinica
Sindrom nefrotic 66% din cazuri:
 Proteinurie neselectiva >3-3,5g/24h, edeme, lipidurie, hipoalbuminemie, hiperlipidemie,
diateza trombotica, declin lent in GFR in 10-30%
 HTA
 IRA usoara
Sediment urinar anormal: hematii, cilindrii hematici, leucocite

Tratament
 Remisie spontana rara
 Glucocorticoizi: prednison sau prednisolon 1mg/kg c/zi (max 80mg), 1-4 luni, cu reducere
progresiva a dozelor pe o perioada de 6 luni.
 Ciclosporina (3-5mg/kgc/zi), induc remisia partiala/completa la 50-60% cazuri. Minimum 4
luni, continuat 12 luni dupa remisiune.
 Mycophenolate mofetil este o optiune la cazurile rezistente.
 Transplantul renal este complicat de recurenta GSFS in 50% din cazuri si de pierderea
grefei.
 Factori asociati cu risc crescut de recurenta:
 Interval scurt intre debutul GSFS si ERDS
 Varsta tanara la debut
 Hipercelularitatea mezangiala

Glomerulonefrita proliferativa mezangiala

La 5-10% din pacientii cu sdr nefrotic la care nu avem o cauza au evidentiat la biopsia renala o
crestere difuza a celularitatii glomerulara prin proliferarea mezangiala, la care se asociaza proliferare
endoteliala si infiltrare cu monocite

In imunofluorescenta: depozite de imunoglobuline: IgA, IgG, IgM

ME – ingrosarea difuza a membranei bazale glomerulara cu proiectii

subepiteliale („spikes ”) formate din depozite imune →

35
Glomerulonefrita

Glomerulonefrita membranoproliferativa (mezangiocapilara)

3 tipuri dpdv anatomopatologic.
Tip 1 – albastru deschis- membrana bazala glomerulara.
Albastru inchis – mezangiul si cu rosu celulele mezangiale.
Tip I: cu depozite imune subendoteliale şi mezangiale
(complexe imune fara complement) (90%)   
*nu fixeaza complementul pentru ca fluorocromul are anticorpi
poate fi anti fractiune de complement?- depozitele sunt dispuse
(negru) subendotelial

Tip II: cu depozite dense intramembranoase in grosimea

membranei bazale glomerulare (C3 fara complexe imune)

Tip III: caracteristici mixte între GNMP şi nefropatia

membranoasa

*De ce o cheama si membrano-proliferativa? Exista si proliferare atat de celulele endoteliale –

cresterea nr. depozitelor si proliferarea din celulele mezangiale

Diagnostic anatomopatologic
 Proliferare difuza: celule mezangiale si infiltrarea
glomerulilor cu macrofage;
 Expansiunea matricei mezangiale;
 Ingrosarea si duplicarea membranei bazale glomerulare
(„sina de tramvai”)

Patogenie
Mecanism imunologic
 depunerea de complexe imune formate in situ sau in circulatie
 activarea caii alternative a complementului (intiata de formarea directa a C3 convertazei)

36
Glomerulonefrita

 Autoanticorp, factorul C3 nefritic (C3NF) care se leaga de factorul H, rezultand stabilizarea

C3 convertazei, cu activarea persistenta a caii alterne a complementului
Cauze:
 Boli sistemice imunologice: SLE, crioglubulinemia mixta, sdr Sjogren
 Infectii cronice: hepatita cronica activa si ciroza (de obicei asociata cu hepatita B sau C),
endocardita infectioasa, abcese viscerale
 Cancere, leucemii, limfoame
 Consum de heroina, sarcoidoza, microangiopatia trombotica.

Prezentare clinica
- Combinatii variabile de sdr nefritic si nefrotic
- Declin acut sau subacut in GFR
- Sediment urinar- microhematurie
- Proteinurie frecvent de rang nefrotic.

Tratament
 Corticosteroizi
 Imunosupresoare
 Anticoagulante si antiagregante plachetare
 Plasmafereza (inlaturarea anticorpilor, antigenelor, CIC)
 Ciclosporina A (intreruperea raspunsului imun inhiband productia de mRNA al IL2)
In toate situatiile in care GNMP asociaza o infectie, gestul terapeutic initial consta in eradicarea
acesteia.

Glomerulopatia membranoasa (depozite subepiteliale si ingrosarea MBG)

Etiologie
 Principala cauza a sdr nefrotic la adulti- 30-40% (la copii e glomerulopatia cu leziuni
minime)
 Incidenta maxima la 30-50 ani
 Raport F:B=2:1
 Hipertensiunea apare la 10-30% din cauzele de IRC

Aceasta forma de Glomerulopatie membranoasa evolueaza

stadial.

37
Glomerulonefrita

Depozitele de imunoglobuline sunt negre si figurate subepitelial (la forma membranoproliferativa

erau subendotelial tip 1 si la tipul 2 erau in grosimea membranei) si aici trec in subepitelial.
Depozitele sunt subepitelial.
Cu cat depozitele raman in mezangiu e mai bine (ani de zile pacientii evolueaza rar spre insuficienta
renala cronica).
Daca depozitele merg mai departe, trec subendotelial, in grosimea membranei si cand ajung
subepitelial, aici avem forma membranoasa care determina sindrom nefrotic.
In primul stadiul al bolii, acolo unde avem 1, acolo sunt depozitele cu localizare subepitelial.
In stadiul 2 membrana bazala glomerulara trimite „spikeuri”- prelungiri, care in stadiu 3 inglobeaza
depozite in grosimea membranei bazale glomerulare. Nu avem continuu de depozite liniar, sunt
separate.

MO: îngroşarea difuză a MBG, mai evidentă după colorarea cu acid periodic Schiff (PAS).
Boala de complexe imune

Etiologia
- Idiopatice (majoritatea) 70%
- Boli sistemice sau medicamente: hepatita B sau C, sifilis, malarie, schistosomiaza, filariaza,
endocardita.
- Neoplazii: carcinom de san, plaman, colon. Stomac si esofag; melanom; neuroblastom
- Medicamente: penicilamine, captopril, AINS, probenecid
- Neoplazii: carcinom de san, plaman, colon, stomac
- Boli autoimune sistemice: SLE, artrita reumatoida, sdr Sjogren, boala Hashimoto. Boala
Graves, boala mixta de tesut conjunctiv, ciroza biliara primitiva, spondilita ankilopoetica,
dermatita herpetiforma, miastenia gravis, sarcoidoza, DZ, boala Crohn, Sdr Guillan-Barre,
boala Weber-Christian, sdr Fanconi, deficit alfa 1-antitripsina.

Diagnostic clinic – sdr nefrotic

Evolutie
 Sdr nefrotic se remite spontan sau complet la 40% din pacienti. 30-40% fac recaderi repetate.
10-20% sufera declin progresiv lent in GFR cu ESRD in 10-15 ani.

Factori de prognostic grav:

 Sex masculin
 Varsta inaintata

38
Glomerulonefrita

 HTA
 Proteinuria severa
 hiperlipidemia

Tratament
Tratamentul cauzei
 Trialurile controlate cu glucocorticoizi nu au aratat amelioararea proteinuriei sau protectie
renala.
 Ciclofosfamida, clorambucil si ciclosporina asociat corticoterapiei au aratat reducerea
proteinuriei si/sau declinul in GFR
 Tacrolimus, Rituximab
 Transplantul este tratamentul la pacientii cu ESRD.

Nefropatia diabetica
Principala cauza a insuficientei renale de stadiu terminal.
Nefropatia complica 30% din cazurile de DZ tip 1 si 20% din cazurile de DZ tip 2.
Diagnostic morfopatologic - 2 tipuri histolologice:
 Glomeruloscleroza diabetica difuza
 Glomeruloscleroza nodulara= Boala Kimmelstiel Wilson: patognomonica pentru
nefropatia diabetica.

Factorii de risc ai afectarii glomerurale:

 Hiperglicemia
 Hipertensiune glomerulara si hiperfiltrare
 Hipertensiune sistemica
 Proteinuria
 Fumatu;
 Polimorfismul genelor implicate in activitatea axei RAA
 Hiperlipemia

Etiopatogenie:
 Hipertensiunea si hiperfiltrarea glomerulara

39
Glomerulonefrita

 Microalbuminuria (30-300 g/24h) apare dupa min 5 ani de evolutie a DZ 1

 Proteinuria apare dupa 5-10 ani de la instalarea microalbuminuriei.
 ESRD apare dupa 5-10 ani de la instalarea nefropatiei.

Diagnostic:
Pacient cu DZ:
 Rinichii de dimeniuni normale sau crescute
 Retinopatie diabetica proliferativa
 Sediment urinar

Diagnostic anatomopatologic:
 MO: ingrosarea membranei bazale si expanisunea mezangiala prin acumulare de matrice
extracelulara (glomeruloscelroza PAS pozitiva). Ateroscleroza vaselor renale.
 Dimensiuni normale sau crescute ale rinichilor.
 IF: depundere de IgG in MBG in patern liniar.

Cele 2 patternuri:
1. Forma difuza. Forma neprofilerativa cu
depuneri de material amorf
2. Depunerea de material in pattern difuza, si
corpusculi kimmelstiel-wilson

Membrana bazala tubulara ingrosata. O afectare

glomerulara severa afecteaza si tubul renal. In DZ
e afectare glomerulara complexa.
-Tubulo-interstitiala – pacientii fac infectii urinare
repetate, uneori asociate cu sdr metabolic si
afectarea vasculara.

40
Glomerulonefrita

Glicozuria induce reabsorbtia glucozei legata de Na din tubii proximali, crescand volumul
extracelular si Na din organism.
Eliberare de peptid natriuretic din Mo cardiace, induce natriureza prin dilatarea arteriolei aferente,
ceea ce creste presiunea intraglomerulara si RFG
Hipertensiunea glomerulara sustinuta duce la ingrosarea MBG, cresterea productiei de matrice
extracelulara si glomeruloscleroza.

Alte leziuni renale in DZ:

 Pielonefrita cronica
 Necroza papilara- macro si microscopic

Tratament
Scopul este de a incetini progresia nefropatiei prin controlul :
 Glicemiei HbA1C aprox 6,5% - inh SGLT2 si agonisti GLP-1
 HTA (<130/80 mmHg)
 Presiunii capilare glomerulare (medicatie)
Glicemia: dieta, ADO si insulina
IECA si BRA medicatie de ales pentru controlul HTA si cea intraglomerulara.
Toti pacientii cu diabet trebuie urmariti anual pt depinstarea microalbuminuriei!

Mecanismul de actiune al IECA SI BRA:

 Inhiba actiunea Ab II vasculara sistemica si arteriolele eferente.
 Atenueaza efectul stimulator al Ag II asupra proliferarii celulalre glomerulare si producerii de
matrice.
 Beneficii:
 Intarzie timpul de instalare a ESRD cu 50% la pacientii cu DZ 1
 Independente de valorule TA
 Pacientii cu nefropatie peste 12 ani trebuie sa primeasca IECA indiferent de valorile TA.

80% pacientii cu DZ au nevoie de mai multe medicamente pt controlul HTA si nefroprotectie.

Dializa peritoneala sau hemodializa
Transplant renal, cu/fara transplant de pancreas.

41
Glomerulonefrita

Amiloidoza renala
Cauze congenitale de afectare glomerulara: amiloidoza si Sdr Alport

Tipuri de amiloid: AA si AL:

Tipul AA:
 structura beta-pliata
 Polipeptid asociat amiloidului,
derivat din proteine serice
plasmatice (SAA=serum
associated amyloid)
 Depunere: ficat, splina, rinichi

Tipul AL:
 Structura beta-pliata
 Polipeptid derivat din portiunile N-
terminale ale lanturilor usoare de IgG
 Depunere: cord, tub digestiv, piele,
muschi.

42
Glomerulonefrita

Este cea mai frecventa boala infiltrativa glomerulara

Amiloidul se depoziteaza in glomerul si membrana bazala tubulara
La coloratia rosu Congo, in lumina polarizata apar cristale birefringente de culoare verde-crud
(Granny Smith apple).
Diagnosticul de amiloidoza se stabileste prin biopsie rectala, renala.
Biopsia se face din organul afectat – AA – biopsia renala. Amiloid AL – se depunde si la nivelul
tubului digestiv si se poate face biopsia si de la nivelul cavitatii bucale.

Amiloidoza localizata
Rinichiul este marit de volum cu constitenta ferma, palid-albicios
translucid („rinichi mare slaninos”)
Microscopic: depunere selectiva la nivelul capilarelor glomerulare,

mezangiu, in peretele
arterelor mici,
subendotelial si la
nivelul membranelor
bazale din tubii
contorti, ce contin in
lumen cilindri hialini.

43
Glomerulonefrita

Evolutia este spre sindrom nefrotic, cu insuficienta renala cronica si deces.

Splina este marita, dura, palid-albicioasa.

Sindrom Alport
Boala cu caracter ereditar, intalnita mai frecvent la varsta tanara si in special la sexul masculin.
Transmiterea genetica: variabila, fie autosomal dominant, fie autosomal recesiv, fie uneori legata de
cromozomul X.

Clinic:
 Afectarea renala (hematurie micro sau
macroscopica cu caracter recurent), asociata
uneori cu proteinurie redusa.
 Sumarul de urina e dominat de hematurie
 Caracterisitc: surditate de tip neurosenzorial si
afectarea oculara (mai rara): sferofakie, conus
cornean, rareori disfunctie cerebrala.

44