ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA SPLINEI

- Splina la adult cântărește 75–150 g și este cea mai mare masă limfoidă din organism
o joacă un rol cheie în menținerea integrității sistemului imun.

Rapoarte anatomice- splina

- splina este situată în cadranul superior stâng al abdomenului, înconjurată :

 Superior
-de hemidiafragmul stâng

 Anterolateal si posterior
- de partea inferioară a cutiei toracice

- splina este în raport intim, prin intermediul unor ligamente suspensoare, cu urmatoarele
elemente:
 coada pancreasului
 stomacul
 rinichiul stâng
 colonul
 Diafragmul

- aceste ligamente sunt:

 ligamentul splenorenal
 ligamentul gastrosplenic
 ligamentul splenocolic
 ligamentul splenodiafragmatic

Vascularizatie splina
- bogat vascularizată, splina primește aproximativ 5% din debitul cardiac
- vascularizația arterială este dublă:
-artera splenică asigură fluxul arterial primar, însă în situația unei ocluzii arteriale,
arterele gastrice scurte asigură un flux colateral provenit din artera gastrică stângă

Artera splenică
- este o ramură a trunchiului celiac
- are o traiectorie de-a lungul marginii superioare a pancreasului, cranial de vena splenică
- in mod normal, se mai asociază 4–6 artere gastrice scurte, ramuri ale arterei
gastroepiploice stângi

Drenajul venos
- se realizează prin intermediul venei splenice și a venelor gastrice scurte
- vena splenică are un traiect paralel cu artera splenică și se unește cu vena mezenterică
superioară, formând vena portă
Anomalii de dezvoltare ale splinei
- Există o serie de anomalii de dezvoltare a splinei, însă cea mai frecventă este splina
accesorie, fiind identificată în 10–30% din populație
o este rezultatul unui defect de fuziune a mugurilor splenici de la nivelul
mezogastrului dorsal
o in ordinea descrescătoare a frecvenței, cele mai comune localizări ale splinelor
accesorii sunt:
 hilul splinei
 ligamentul splenocolic
 ligamentul gastrocolic
 ligamentul splenorenal
 la nivelul omentului (Figura 20-17).
o eșecul identificării și exciziei splinelor accesorii poate duce la recidiva unor boli
hematologice care se tratează prin splenectomie

Funcțiile splinei
- Splina are câteva funcții distincte precum
 Hematopoieza
 filtrarea sângelui
 imunomodularea
- aceste funcții sunt în relație cu structura microscopică, iar această structură este
importantă datorită microcirculației (Figura 20-18).
- rețeaua trabeculară a țesutului fibros se unește cu capsula fibroasă elastică la nivelul
hilului splinei și înconjoară vasele de singe
o sângele pătrunde în parenchimul splenic prin arterele centrale, acestea provenind
din ramurile arteriale trabeculare

Pulpa alba
- Arterele centrale străbat pulpa albă
o sunt înconjurate de structuri limfatice periarteriale ce conțin limfocite T și
macrofage cu rol în procesarea antigenelor solubile
- O parte din fluxul sanguin pătrunde la nivelul foliculilor limfoizi, unde limfocitele B
proliferează și formează centrii germinativi
o in acest loc se află celule mature producătoare de anticorpi
- Sângele care părăsește pulpa albă ajunge la nivelul zonelor marginale, de unde este
direcționat fie înapoi în pulpa albă, fie prin arteriole terminale către cordoanele splenice
ale lui Billroth din pulpa roșie (circulația deschisă)
- În rețeaua reticulară a cordoanelor, ce nu au celule endoteliale, sângele circulă lent și
intră în contact cu numeroase macrofage, urmând să pătrundă în sinusurile endoteliale ce
vor forma vene sinusoide splenice
Pulpa roșie
- Reprezintă locul unde sunt îndepărtate celulele sensibilizate de anticorpi și particulele
străine
- În anumite condiții patologice, sângele este redirecționat dinspre zona marginală direct în
sinusuri (circulația închisă) (vizualizată în porțiunea inferioară a Figurii 20-18), depășind
astfel zona de filtrare splenică.
- Rolul splinei în hematopoieza extramedulară este definit la fetus, însă această activitate
este oprită imediat după naștere
- În rolul ei de a filtra sângele (aproximativ 350 L/zi de sânge filtrat), splina acumulează
eritrocite anormale sau îmbătrânite, granulocite și plachete

- Atunci când eritrocitele se apropie de finalul vieții lor (110–120 de zile), sunt îndepărtate
în pulpa roșie din cauza pierderii integrității membranare și a pierderii abilității lor de a se
deforma atunci când pătrund în sinusurile splenice
o eritrocitele normale se deformează atunci când intră în circulația splenică
- Acest fenomen va genera îndepărtarea :
 resturilor nucleare (corpii Howell–Jolly)
 a incluziunilor intracelulare denaturate
 hemoglobina denaturată (corpii Heinz)
 fierul (corpii Pappenheimer)

- Rolul splinei în sechestrarea și distrucția granulocitelor și a plachetelor în circumstanțe

fiziologice nu este cunoscut nici în ziua de astăzi
o O treime din trombocite este depozitată în splină
o procesarea anormală a plachetelor la nivelul splinei apare în câteva boli ce
cauzează trombocitopenie marcată
- Splenectomia este urmată de trombocitoză pasageră

Splina
- face parte din sistemul reticululoendotelial
- are un rol important în procesele imune asigurând răspunsurile imune specifice și non-
specifice
- splina este cea mai mare sursă de imunoglobulină M (IgM), splenectomia generând o
scăderea marcată a acesteia și a producției de opsonină
- Datorită masei și poziționării în circulație, cel mai probabil splina are un rol major în
modularea răspunsului citokinic la infecție
ANOMALIILE SPLINEI – CONSIDERAȚII DIAGNOSTICE GENERALE -
Anamneza și examenul clinic
- La evaluarea unui pacient cu o posibilă afecțiune splenică, este importantă obținerea unor
date exacte despre istoricul personal și familial
- Medicul examinator trebuie să întrebe pacientul despre istoricul sângerărilor, dacă există
o acest istoric poate consta în
 sângerări anormale
 epistaxis spontan
 sângerări gingivale
 menoragie.

- Ținem cont și de
o istoricul de consum de medicamente ce pot interfera cu funcția plachetară
o istoricul personal și familial de afecțiuni hematologice, cum ar fi limfomul sau
leucemia
- Dacă pacientul are deja un diagnostic, este important să notăm ce tratamente au fost
efectuate până în prezent și dacă există un răspuns la aceste tratamente

Palparea splinei
- O splină normală este dificil de palpat
- Această palpare se realizeză bimanual, cu pacientul în decubit dorsal (Figura 20-19) sau
prin metoda Middleton (Figura 20-20).
- O splină mărită în volum secundar unei afecțiuni hematologice nu este de obicei
dureroasă
o Disconfortul la palpare alertează clinicianul către o posibilă infecție splenică,
infarct splenic sau ruptură splenică

Explorări radiologice și imagistice

- O varietate bogată de investigații radio-imagistice vin în ajutorul stabilirii diagnosticului
și al tratamentului afecțiunilor splinei

Radiografia abdominală pe gol

- Aspectul unei spline normale poate fi rareori evidențiat prin radiografii abdominale
- totuși, splenomegalia poate fi sugerată indirect atunci când există o deviere a colonului
înspre caudal sau a stomacului spre medial, sau când hemidiafragmul stâng este
ascensionat
- uneori poate fi observat un contur radiologic mărit al splinei (Figura 20-21)
 - Fracturile survenite la nivelul arcurilor costale inferioare stângi pot fi sugestive pentru
leziuni concomitente ale parenchimului splenic

Ecografia abdominală
- ecografia este o investigație extrem de utilă pentru evaluarea dimensiunilor splinei
- poate evidenția existența
o splenomegaliei
o chisturilor splenice
o abceselor splenice
- rămâne una dintre cele mai bune metode de a evalua rapid pacienții cu traumatisme
pentru prezența sângelui în cavitatea peritoneală
- aerul din interiorul intestinelor poate însă să se interpună și să limiteze vizualizarea
ecografică a splinei și a altor organe abdominale/
- Ultrasonografia Doppler poate fi utilizată pentru a aduce informații despre
vascularizația splinei

Computer Tomografia (CT)

- CT-ul efectuat cu substanță de contrast intravenoasă și per os este cea mai utilă tehnică
radioimagistică pentru determinarea dimensiunilor și a leziunilor splinei
o poate furniza informații utile despre prezența altor leziuni/afecțiuni concomitente
la nivel abdominal sau la nivelul viscerelor din vecinătatea splinei
- Chisturile sau abcesele de la nivelul splinei sunt vizualizate clar prin computer
tomografie, ceea ce permite efectuarea de drenaje percutanate sub ghidaj CT
- CT-ul poate fi folosit în monitorizarea leziunilor splenice și pentru a obține informații
despre vascularizația splinei, dar ecografia este metoda de preferat în aceste situații
datorită lipsei iradierii pacientului

Scintigrafia
- Suspensiile coloidale de technetium sunt preluate de sistemul reticuloendotelial, iar
imaginile rezultate după scanarea scintigrafică oferă informații utile despre dimensiunea
și funcția splinei
- Scanarea radioizotopică are rolul de a decela eventuale spline accesorii
o dacă după splenectomie nu se reușește controlul adecvat al afecțiunilor
hematologice existente,
o sau în cazurile în care o evoluție inițial favorabilă este urmată de reapariția bolii
hematologice
- Scintigrafia splinei este de ajutor și pentru a diferenția o splină accesorie de o tumoră a
cozii de pancreas.
- Splenoza (autotransplantul heterotopic al splinei) se traduce printr-o hipercaptare a
radioizotopului în poziții ectopice, aberante.

Angiografia
- secțiunile fine, rapide, efectuate prin tehnica angioCT, au înlocuit cateterizarea arterei
splenice pentru evaluarea lacerațiilor splenice la pacienții cu traumatism abdominal,
stabili din punct de vedere hemodinamic, la care ultrasonografia vizualizează lichid liber
intraabdominal
- AngioCT-ul este util :
○ în stabilirea diagnosticului de tromboză de venă splenică
○ în planificarea procedurilor de decompresie a sistemului venos portal
○ în evaluarea tumorilor splenice
- Embolizarea arterei splenice poate fi utilă pentru a reduce sângerarea la pacienții
programați pentru splenectomie laparoscopică sau clasică
- Embolizarea parțială, selectivă, este utilizată pentru controlul
- hipersplenismului la copiii cu hipertensiune portală
- hemoragiei la pacienții cu lacerații splenice

AFECȚIUNILE CHIRURGICALE ALE SPLINEI

- Splina poate prezenta o varietate de afecțiuni al căror tratament poate necesita intervenția
chirurgicală (Tabelul 20-5).
- Trauma reprezintă cea mai frecventă cauză pentru indicația de splenectomie
- Alternativele la splenectomia totală sunt adesea efectuate cu succes, amintind cateva
exemple precum:

 splenectomia partiala
 embolizarea pentru controlul hemoragiei
 procedurile de drenaj percutanat ghidate radio-imagistic
Traumatismele splenice
- Splina este cel mai frecvent organ afectat în urma contuziilor abdominale și al doilea cel
mai frecvent organ lezat în traumatismele abdominale prin plăgi penetrante
- În mod traditional tradițional, până nu demult, lacerațiile splenice erau tratate prompt
prin splenectomie
- Recunoașterea sindromului septic cunoscut sub numele de infecție severă post-
splenectomie (OPSI, overwhelming post-splenectomy infection) corelat cu o mai bună
înțelegere a funcțiilor imunologice ale splinei, a condus la dezvoltarea de soluții de
prezervare a splinei la pacientul hemodinamic stabil
 o la pacientul instabil cu lacerație splenică, splenectomia de urgență rămâne
tratamentul standard

Anomaliile funcției splenice

- anomaliile funcției splenice sunt clasificate ca fiind
o anatomice
o funcționale - diminuarea funcției splinei (hiposplenism și asplenie)- extrem de
rare
funcționarea excesivă a acesteia (hipersplenism)
- splenectomia este cea mai comună cauză pentru asplenie, deși există și o serie de
afecțiuni precum siclemia, care pot duce la asplenie funcțională.
- mărimea splinei nu este corelată cu funcția sa hematologică
- Splenomegalia (creșterea în dimensiuni a splinei) este cauzată de o serie de boli (Tabelul
20-6) și nu trebuie confundată cu hipersplenismul (hiperfuncția splinei)

- există trei categorii de afecțiuni ale funcției splenice pentru care poate fi utilă efectuarea
splenectomiei:
anemiile hemolitice
trombocitopenia imună
citopenia asociată cu splenomegalie din cauza altor boli
(hipersplenism secundar)

Anemia hemolitică
 - anemia hemolitică poate fi ereditară sau dobândită
- anemiile hemolitice ereditare sunt clasificate în trei clase:
anomalii structurale ale membranei
anomalii metabolice
și hemoglobinopatii (Tabelul 20-7).

Sferocitoza ereditară
- Este o afecțiune cu transmitere autozomal dominant
- Este caracterizată de prezența unor hematii cu formă modificată, rigide, rezultate în urma
unor deficite ale proteinelor membranare (spectrină, ankyrină sau banda 3).
- Splenectomia este de obicei recomandată deoarece permite supraviețuirea hematiilor cu
menținerea unui hematocrit aproape de valorile normale postoperator
- Este esențială identificarea intraoperatorie a unor eventuale spline accesorii care pot
suferi hipertrofie și pot determina persistența simptomatologiei inițiale.
 - pacienții se pot prezenta cu litiază biliară simptomatică, episoade hemolitice sau criză
aplastică.
- Deoarece riscul de OPSI este mai ridicat în rândul copiilor mici, intervenția trebuie
amânată până după vârsta de 4–5 ani.

Hemoglobinopatiile (inclusiv siclemia, talasemiile)

- reprezintă anomalii ale structurii hemoglobinei
- pot determina modificări ale formei hematiilor și anemie hemolitică secundară

Siclemia
- este o afecțiune cu transmitere autozomal recesivă
- boala se manifestă sub o formă ușoară în cazul heterozigoților și este mai severă la
homozigoți
- in cazul homozigoților, pacienții dezvoltă asplenie funcțională din cauza infarctelor
splenice repetate și a fibrozei
- rareori, splenectomia este indicată la pacienții cu siclemie, în contextul unei crize
hemolitice
o acest tratament este rezervat celor tratați la debutul bolii, dar rareori este necesar
- Splenectomia parțială și-a arătat eficiența la unii copii, ameliorând frecvența și severitatea
crizelor hemolitice, în același timp conservând parțial funcția imunologică a splinei

Talasemiile
- sunt caracterizate de prezența unor deficite în sinteza uneia sau mai multor subunități ale
hemoglobinei.
- există numeroase tipuri de talasemii

- in talasemia majoră (β-talasemia homozigotă) splenectomia este benefică prin :

reducerea necesității de transfuzie
reducere disconfortului fizic datorate splenomegaliei masive
și reducerea implicit a potențialului pentru ruptură splenică

- in talasemia minoră (β-talasemia heterozigotă) splenectomia poate:

reduce necesarul transfuzional
reduce și problemele asociate supraîncărcării cu fier.

- In general, pacienții diagnosticați cu talasemie și care sunt supuși splenectomiei, au

riscul cel mai ridicat de a dezvolta OPSI.
- Alternativele la splenectomia totală reprezintă metodele terapeutice de preferat în cazul
acestor pacienți
o Embolizare splenică
 o Splenectomie parțială

Anemiile hemolitice autoimune dobândite

- sunt cauzate prin expunerea la
o substanțe chimice
o medicamente
o agenți infecțioși
o procese inflamatorii
o neoplazii
- in multe dintre cazuri, etiologia nu poate fi stabilită
- la pacienții cu anemie hemolitică autoimună, globulele roșii sunt învelite cu
imunoglobulină, complement, sau amândouă, ceea ce rezultă într-un test Coombs direct
pozitiv

Pacienții cu anemie hemolitică Coombs-pozitivă ar trebui să urmeze tratament cu

corticosteroizi precum și tratament corespunzător bolilor associate
o Splenectomia este indicată atunci când corticoterapia este ineficientă sau când
pacientul prezinta efecte secundare acesteia pe durata tratamentului

Anemiile hemolitice Coombs-negative sunt de obicei secundare administrării de

medicamente, a toxicelor sau a agenților infecțioși, fiind cel mai bine tratate prin
înlăturarea agentului cauzator

Anemiile asociate cu anticorpi la cald (de obicei IgG) nu implică activarea

complementului (CN1) și răspund la splenectomie, pe când cele asociate anticorpilor la
rece (de regulă IgM) presupun activarea complementului și aglutinarea, fără a fi
responsive la splenectomie

Trombocitopenia
- trombocitopenia are numeroase cauze (Tabelul 20-8)
- aceste tulburări ale plachetelor sanguine sunt caracterizate de
prezența unui număr scăzut al trombocitelor,
de valori normale sau crescute ale megacariocitelor de la nivelul
măduvei osoase
precum și de absența altor modificări hematologice sau a
splenomegaliei
 - Istoricul medicamentos este important, în special administrarea de medicamente care
interferează cu funcția plachetară (ex. aspirina) sau de alți agenți terapeutici cunoscuți ca
fiind reponsabili de apariția trombocitopeniei.

Indicații splenectomie:
o trombocitopenii idiopatice, mediate imunologic, a căror cauză este necunoscut
o purpură trombocitopenice idiopatice- PTI
o lupus eritematos sistemic- LES
o leucemie limfatică cronică- LLC

Contraindicații splenectomie:
o trombocitopenii induse medicamentos
o trombocitopenie neonatală
o purpură post-transfuzională

Leziuni pacienți cu trombocitopenie:

- Peteșii (leziuni de dimensiunea unui vârf de ac rezultate ca urmare a ruperii capilarelor
mici sau a creșterii permeabilității arteriolelor, capilarelor sau venulelor).
- Purpură- apare prin confluența mai multor leziuni peteșiale
- Echimoze- leziuni purpurice extinse, iar uneori asemenea hemoragii se extind de-a lungul
fasciilor
o sugerează mai mult tulburări de coagulare și nu trombocitopenie.
 Investigații
- Dacă numărul trombocitelor este scăzut și au fost excluse alte tulburări de coagulare prin
analizele de laborator sugestive, atunci este necesară sistarea oricărui tratament
medicamentos
- Anticorpii antiplachete sanguine sunt identificați la 85% dintre pacienții cu
trombocitopenie imună
- Măduva osoasă este evaluată cu scopul determinării numărului megacariocitelor pentru a
identifica trombocitopenia rezultată prin scăderea producției de plăcuțe sanguine
- An afecțiunile caracterizate de distrugerea plachetelor sanguine (trombocitopenia imună),
măduva osoasă prezintă un număr normal sau crescut de megacariocite.

Trombocitopenia imună-TI
- cunoscută anterior ca purpura trombocitopenică idiopatică
- este o afecțiune dobândită caracterizată de distrucția imunologică a plachetelor sangvine.

TI primară
- este asociată cu prezența anticorpilor antiplachete sangvine sau cu distrucția
trombocitelor mediată de limfocitele T
- Mulți pacienți prezintă asociat alterarea producției trombocitare.
TI secundară
- este asociată cu boli autoimune sau cu infecții virale precum HIV.

- Majoritatea adulților au TI primară în formă cronică (peste 12 luni), iar în cazul copiilor este
adesea autolimitată.
- În rândul adulților tineri, TI cronică este mai frecvent întâlnită în rândul femeilor, dar la
pacienții peste 60 ani distribuția pe sexe este egală
- Diagnosticul se stabilește pe baza anamnezei, a examenului obiectiv și a evaluării frotiului
sangvin periferic.
- Majoritatea pacienților, atât adulți, cât și copii, nu prezintă purpură la momentului prezentării.

Tratament
Corticosteroizii
- rămân prima linie în tratamentul TI
- există controverse în privința alegerii între prednison în doze standard și doze mari de
dexametazonă, în monoterapie ori asociat cu rituximab sau agoniști ai receptorilor de
trombopoietină
- terapia TI continuă să evolueze, cu scăderea incidenței splenectomiei ca a doua linie de
tratament odată cu demonstrarea eficienței agoniștilor receptorilor de trombopoietină

Splenectomia
 - rata de răspuns favorabil pe termen lung este bună, 60–85% dintre subiecți nu mai au
nevoie de alte tratamente
- pacienții HIV pozitivi și cei cu SIDA și trombocitopenie asociată infecției cu HIV
rezistentă la tratamentul medicamentos, par să răspundă favorabil la splenectomie, cu o
rezoluție susținută a trombocitopeniei în 60–80% din cazuri
o splenectomia nu pare să accelereze evoluția pacienților HIV pozitivi spre SIDA.
- tehnicile minim invazive de efectuare a splenectomiei, precum chirurgia laparoscopică,
au redus morbiditatea acestui tratament
- Dacă trombocitele au valoarea <20.000, este necesară disponibilitatea masei trombocitare
pentru transfuzie în cursul procedurii chirurgicale
o transfuzia trombocitelor nu trebuie făcută anterior clampării arterei splenice
deoarece plachetele transfuzate vor fi distruse rapid în splină
- recurența TI poate fi cauzată de:
o persistența țesutului splenic după splenectomie
o omiterea unei spline accesorii
o splenoză, caz în care există țesut splenic restant ca urmare a rupturii capsulei
splenice

Purpura trombotică trombocitopenică - PTT

- este o boală congenitală sau dobândită a arterelor și capilarelor
o PTT dobândită este asociată bolilor autoimune, tratamentelor medicamentoase și
infecțiilor
- este caracterizată de episoade trombotice și nivele scăzute ale plachetelor sangvine

Tabloul clinic este caracterizat de pentada clasică alcătuită din

 febră
 purpură
 anemie hemolitică
 manifestări neurologice cu modificări ale statusului mental
 afectare renală

- pentada completă nu este universal prezentă, iar pentru ridicarea suspiciunii

diagnosticului prezumtiv este suficientă prezența anemiei microangiopatice și a
trombocitopeniei
- mortalitatea datorată PTT netratată este de aproximativ 90%.

Tratament
- PTT congenitală este tratată prin transfuzii profilactice cu plasma
 - Plasmafereza- o terapie având ca scop îndepărtarea factorilor derivați din plasmă care
determină agregarea plachetelor
o este de obicei eficientă, fie singură, fie in combinație cu tratament antiagregant,
transfuzii sangvine și steroizi
- Splenectomia poate fi utilizată în cazul eșecului acestor terapii.

Hipersplenismul asociat altor boli

- Hipersplenismul este caracterizat de
citopenie (anemie, leucopenie, trombocitopenie, ca elemente izolate sau
în combinații)
de precursori celulari normali sau hiperplastici la nivelul măduvei
osoase
de remiterea citopeniei după splenectomie
- Splenomegalia poate sau nu să fie prezentă și nu face parte din criteriile de diagnostic.
- Distrucția unor forme diverse ale elementelor sângelui este caracteristică pentru un număr
mare de sindroame clinice
- Atât forma infiltrativă, cât si cea congestivă a splenomegaliei se asociază cu
hipersplenism (Tabelul 20-9)

- Citopenia rezultă din:

o creșterea sechestrării celulelor în splină
o accentuarea distrucției celulare la nivel splenic
o sau producerea de anticorpi în splină
 - Pancitopenia, trombocitopenia izolată, anemia sau leucopenia pot fi prezente pe frotiul
sanguin periferic
o majoritatea cazurilor de hipersplenism prezintă însă pancitopenie
- Măduva osoasă este în general hiperplastică, in cazul mielofibrozei, examinarea măduvei
evidențiază depozite crescute de colagen.

- La pacienții cu splenomegalie este prezentă atât sechestrarea trombocitelor, cât și a

hematiilor.
o timpul de tranzit al hematiilor prin splină crește proporțional cu splenomegalia.
o Supraviețuirea trombocitelor nu este, de regulă, afectată; totuși, sechestrarea
trombocitelor în splemomegalie este crescută.
o aceasta explică de ce la pacienții cu hipersplenism asociat splenomegaliei,
trombocitopenia apare înaintea anemiei

Abordarea diagnostică
- este ghidată de manifestările de acompaniament:
o anomalii hematologice
o limfadenopatie
o hipertensiune portala
o disfuncție hepatica
o infecții sistemice

Tratament
- Splenectomia-indicații:
o valori a trombocitelor <50.000, cu prezența hemoragiei
o neutropeniei <2.000 cu sau fără infecții intercurente,
o dacă pacientul prezintă anemie care necesită transfuzii.
o când ne aflăm în fața unui hipersplenism secundar, este necesară tratarea cauzei
acestuia și abia apoi se va lua în considerare splenectomia
o in cazul mielofibrozei cu metaplazie mieloidă, dar și în celelalte cazuri de
hematopoieză extramedulară, splenectomia este indicată doar atunci când tabloul
clinic sugerează că funcția compensatorie hematopoietică a splinei mărite în
dimensiuni este depășită de sechestrarea accelerată și de distrucția hematiilor.

- Splenectomia parțială și embolizarea splenică

o sunt utilizate ca alternative ale splenectomiei totale pentru tratamentul
hipersplenismului și al disconfortului abdominal cauzat de splemomegalia masivă
apărută în contextul unor cazuri benigne de splenomegalie infiltrativă (ex. boala
 Gaucher, o afecțiune autozomal recesivă cauzată de acumularea de
glucocerebrozide în celulele reticuloendoteliale).
 embolizarea parțială a arterei splenice are indicație limitată din cauza
potențialului crescut de a cauza abcese și infarcte

Sindromul Felty- asociază :

artrită reumatoidă
ulcere gambiere sau alte infecții cronice
splenomegalie
Neutropenia
- Splenectomia este controversată din cauza răspunsului imprevizibil
- Splenectomia la pacienții cu sindrom Felty este o opțiune în contextul infecțiilor severe
recurente sau atunci când apar ulcere gambiere trenante.

- Hipersplenismul asociat splenomegaliei congestive secundare unei insuficiențe hepatice

și consecințelor vasculare ale hipertensiunii portale necesită tratarea hipertensiunii mai
degrabă decât splenectomia
- Radioterapia a fost utilizată la un număr redus de pacienți cu ciroză hepatică,
splenomegalie și hipersplenism, cu ameliorarea durerii și a citopeniei.

- În majoritatea cazurilor de hipersplenism secundar, splenectomia nu rezolvă complet

citopenia
- Postoperator, poate exista o creștere dramatică a numărului de trombocite, care se poate
asocia cu tromboze și trombembolism, mai ales la pacienții cu mielofibroză
o Tromboza de venă splenică sau de venă portă, precum și tromboza venoasă
profundă a membrelor inferioare, mult mai frecvent întâlnită, pot să survină mai
ales în caz de trombocitoză postoperatorie
- O monitorizare atentă a numărului trombocitelor în perioada postoperatorie este esențială,
la fel ca inițierea unei terapii antiagregante plachetare, atunci când aceasta este necesară.
o Tratamentul recomandat în caz de trombocitoză semnificativă postsplenectomie
este tratamentul cu hidroxiuree

Afecțiuni hematologice maligne

- Splenectomia nu este indicată în leucemia acută, dar această operație a fost efectuată
pentru câteva cazuri de leucemie cronică
- Până nu demult, splenectomia a fost considerată a fi o metodă terapeutică importantă în
tratamentul precoce al leucemiei cu celule păroase, o formă cu evoluție progresivă,
indolentă, de leucemie cronică
- Splenectomia rămâne în prezent o intervenție rezervată pentru tratamentul paleativ
al citopeniilor și splenomegaliilor simptomatice
 o α-interferonul și 21-deoxicoformicina sunt utilizate ca primă linie terapeutică
- Splenectomia era efectuată în trecut în mod frecvent, ca parte integrantă a laparotomiei de
stadializare a bolii Hodgkin, astăzi este practicată extrem de rar datorită progreselor din
domeniul tehnicilor radioimagistice precum și datorită descoperirii unor noi terapii
sistemice mai eficiente
- Splenectomia este rar indicată în limfoamele non-Hodgkin, excepție făcând pacienții cu:
 limfom splenic primar
 splenomegalie voluminoasă simptomatică
 Hipersplenism

CONSECINȚE ȘI COMPLICAȚII DUPĂ SPLENECTOMIE

Modificări hematologice
- la o persoană sănătoasă, după ce splina este înlăturată chirurgical, numărul leucocitelor
crește în medie cu 50% peste limita superioară a normalului
- în unele cazuri, numărul neutrofilelor poate să crească, în perioada imediat
postoperatorie, până la 15.000-20.000/mm 3
- creșterea numărului leucocitelor este de obicei tranzitorie și revine la o valoare normală
în aproximativ 5–7 zile
- menținerea unor valori ridicate peste intervalul de timp menționat sugerează o infecție.
- la unii pacienți, creșterea numărului leucocitelor este permanent
o in astfel de cazuri, formula leucocitară este normal

- La un pacient la care a fost practicată o splenectomie de rutină, pe frotiul sanguin se vor

vizualiza la microscopie :
 corpi Howell-Jolly (fragmente nucleare)
 globule roșii cu nucleu
 corpi Heinz (precipitat de hemoglobină)
 corpi Pappenheimer
 globule roșii îmbătrânite (unele hematii pot să prezinte
modificări structurale anormale)
o Lipsa acestor elemente după o splenectomie efectuată pentru o afecțiune
hematologică sugerează prezența unei spline accesorii care a fost omisă la
momentul intervenției chirurgicale
o O explorare radioizotopică poate fi utilă pentru identificarea parechimului splenic
responsabil de persistența bolii

- Numărul plachetelor sanguine crește cu până la 30% între ziua 2 și ziua 10

postsplenectomie și revine de obicei la normal în aproximativ două săptămâni.
 - Trombocitoza (număr de trombocite >400.000/mm 3) apare la 50% dintre pacienți.
- Această creștere a trombocitelor predispune pacientul la complicații trombotice:
o tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare,
o tromboza venelor mezenterice
o trombembolism pulmonar
- Majoritatea trombozelor și a trombembolismelor pulmonare apar la pacienți cu boli
mieloproliferative

Tratamentul postoperator cu medicație antiagregantă plachetară (ex. aspirină, dipiridamol) este

indicat la
 pacienții cunoscuți cu afecțiuni mieloproliferative și o valoare a numărului de
trombocite >400.000/mm 3
 precum și la toți ceilalți pacienți, după splenectomie, dacă numărul trombocitelor
>750.000/mm 3 .
Terapia antiagregantă este menținută până când valoarea numărului de trombocite
revine la normal.
Tratamentul anticoagulant cu heparină sau warfarină nu aduce beneficii și trebuie
evitat
o În cazul apariției unor trombocitoze extreme se indică tratament cu hidroxiuree

Consecințe imunologice
- riscul dezvoltării unui sindrom OPSI variază cu vârsta pacientului la momentul practicării
splenectomiei și cu motivul splenectomiei
o La copilul sănătos, riscul potențial pentru sindromul OPSI este de aproximativ 2–
4%.
o La adult, acesta este de circa 1–2%
o Riscul cel mai ridicat este întâlnit la pacienții cu splenectomie efectuată pentru
patologii hematologice
- Incidența generală a OPSI la pacienții cu splenectomie este de 40 de ori mai mare decât
în
populația generală
- Sindromul OPSI nu apare de obicei în perioada imediat postoperatorie
- Țesutul splenic rezidual poate diminua acest risc, așa cum este demonstrat prin incidența
scăzută a sepsisului postsplenectomie la pacienții cu traumă abdominală la care țesutul
splenic restant, prin spline accesorii sau prin splenoză, este în măsură să exercite o
oarecare protecție imună.

Infecțiile severe postsplenectomie

- Sunt, de obicei, cauzate de microorganisme încapsulate
- Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) este cel mai frecvent agent incriminat (75%),
urmat cu o frecventă descrescătoare de
 Haemophilus influenzae,
 Neisseria meningitidis,
 streptococul β-hemolitic,
 Staphylococcus aureus,
 Escherichia coli
 Pseudomonas

- Infecțiile virale, îndeosebi herpes zoster, pot fi severe la pacienții cu splenectomie

- Unele infecții parazitare (ex. babesioza, malaria) pot avea un impact masiv asupra gazdei
cu istoric de splenectomie
- Infecțiile severe postsplenectomie cu bacterii încapsulate (ex. pneumococcus) debutează
insidios, mimând adesea o răceală sau o gripă, dar pacientul poate deveni septic în
decursul a câtorva ore și decesul se poate instala rapid (24–48 de ore) în pofida unei
antibioterapii agresive
- Infarctul glandelor suprarenale cauzator de insuficiență corticosuprarenaliană este adesea
asociat acestui tip de infecții (sindromul Waterhouse–Friderichsen).

Vaccinarea antipneumococică
- Vaccinarea antipneumococică cu vaccin pneumococic polivalent este obligatorie atât
după splenectomia totală, cât și după splenectomiile conservative (parțiale)
posttraumatice
- Pacienții cu traumatism splenic manageriați non-operator trebuie de asemenea vaccinați.
- Nici chirurgul și nici pacientul nu trebuie să considere vaccinarea drept o metodă de
protecție totală împotriva OPSI.
o Pacienții cu splenectomie pot să nu dezvolte un răspuns adecvat la antigenele
pneumococice polizaharidice
o copii mai mici de 2 ani, de asemenea, nu dezvoltă o imunizare eficientă
o Subtipurile pneumococice care nu sunt incluse în vaccin (sau alte bacterii) pot fi
cauzatoare de sepsis sever
- La pacienții programați pentru splenectomie electivă, este recomandată vaccinarea
înaintea intervenției chirurgicale
o nu se cunoaște cu exactitate momentul adecvat pentru imunizare, dar o perioadă
care să preceadă operația cu mai mult de o săptămână este cel mai probabil
suficientă
o Dacă pacientul programat în vederea splenectomiei este sub tratament cronic cu
corticoizi, acesta poate diminua răspunsul imun și este de preferat o imunizare de
durată mai lungă după oprirea terapiilor imunosupresoare
 - Vaccinarea este temporizată până când statusul nutrițional al pacientului, precum și
statusul vindecării leziunilor asociate este adecvat

- Vaccinarea împotriva H. influenzae tip B și N. meningitidis este disponibilă și trebuie

luată în considerare la toți pacienții cu splenectomie
o vaccinuri pneumococice combinate sunt acum disponibile pentru copii;
o eficacitatea acestora după splenectomie nu este însă clar definite

Alte complicații postsplenectomie

- rata morbidității și a mortalității după splenectomie este relativ scăzută
Hemoragice
- hemoragii persistente postsplenectomie apar în <1% dintre cazuri, cel mai frecvent la
pacienții cu indicație de splenectomie pentru trombocitopenie

Pulmonare
- atelectazia pulmonară stângă
- pleurezia stângă

Gastrointestinale
- leziunile pancreatice - în 1–5% dintre cazuri.
o fară impact clinic și nerecunoscute și pot cauza amilazemie ușoară
o pot deveni manifeste clinic prin pancreatită acută, fistulă pancreatică sau
pseudochist pancreatic
- lezarea intraoperatorie a stomacului poate să ducă la dezvoltarea unui abces subfrenic sau
a unei fistule gastrocutanate
o abcesele subfrenice apar de obicei la 5–10 zile de la data operației.

Semnele clinice includ:

 febra
 durerea în hipocondrul stâng
 colecția pleurală stângă
 atelectazia prelungită
 pneumonia
 leucocitoza persistentă

- Ecografia abdominala, computer tomografia sunt investigații utile pentru identificarea

abceselor.
o Odată identificate, acestea trebuie drenate prompt fie percutanat sub ghidaj
imagistic,fie chirurgical.