Splenectomia

Definita ca exereza intregului organ

Pregatire preoperatorie

Bilant clinic si paraclinic, corectarea unor parametri (majoritatea se efectueaza pentru afectiuni
hematologice, tumorale, hipertensiune portala si consecintele unor traumatisme)

Perturbarile hematologice

Anemia - prin hipersplenism sau pierdere (in cazurile cronice pot ajunge la 8 g Hb/dl). Transfuziile de
masa eritrocitara sau sange pot fi ineficiente (sangele conservat pierde o parte din puterea oxiforica, pot
exista anticorpi in anemiile autoimune care anuleaza transfuzia, exista o adaptare a organismului la
anemie). Este importanta oxigenarea corecta intra si imediat postoperator si mentinerea unei
hemodinamici stabile.

Trombocitopenia si fragilizarea trombocitara determina riscul hemoragic (la sub 20000 tr/mmc sunt
necesare transfuziile de plachete sau sange proaspat, unii autori le considera indicatie de exceptie

Consecintele unor tratamente preoperatorii

In multe cazuri corticoterapia precede actul operator, aceasta deprima suprarenala favorizand
imunodepresia, intarzierea cicatrizarii, dezechilibre hidroelectrolitice si metabolice, infectii
postoperatorii, agravate de neutropenia prin hipersplenism. De aceea trebuie continuata corticoterapia
intraoperatr si intrerupta treptat la 48 ore postoperator. Deasemenea chimioterapia ci cobaltoterapia
pot avea efecte imunosupresoare. Iradierea in boala Hodgkin poate determina fibroza pulmonara,
anemie, neutropenie, trombopenie

Riscul potential infectios

Este explicat de neutropenie, corticoterapia preoperatorie, modificarile imunitare datorate anesteziei si

splenectomiei. Se discuta profilaxia antipneumococica la cateva zile preoperator (acopera doar 70% din
tulpini. Administrarea de imunoglobuline este costisitoare si nu si-a demonstrat eficacitatea

Tehnica chirurgicala

Splenectomia se practica dupa principii de tehnica si tactica diferite in functie de afectiunea care o
impune

Ablatia splinei de dimensiuni normale fara aderente

Include unele spline traumatice normale sau afectiuni hematologice benigne (anemie hemolitica
autoimuna, pancitopenie, purpura trombopenica idiopatica, anemia hemolitica Minkowski-Chauffard,
splenopatii in afectiuni parazitare sau septice)

1
Calea de abord poate fi mediana xifo-ombilicala cel mai frecvent (sangerare redusa, explorare completa
a abdomenului, poate fi prelungita, inlesneste rezolvarea concomitenta a altor afectiuni - ex. in trauma,
concomitenta unor leziuni biliare in sdr. Minkowski-Chauffard), subcostala stanga, paramediana
supraombilicala, pararectala, incizia Lecene - mai rar folosite. Inciziile transversale sau bisubcostala au
caracter de exceptie. O metoda particulara este cea a lui Szava la copil - abord ilio-inghinal cu
deschiderea minima a cavitatii abdominale, permite accesul si ligatura facila a vaselor, faciliteaza
mobilizarea splinei, evita incidente dependente de coada pancreasului, evita compromiterea stabilitatii
peretelui abdominal anterior dar dezavantajul este limitarea posibilitatii de explorare in detaliu a
cavitatii peritoneale. Calea de abord optima este laparotomia mediana xifo-ombilicala inclusiv in
splenectomiile de stadializare in boala Hodgkin lacare se impun si gesturi suplimentare (prelevare de
tesut hepatic si limfogangionipentru examen HP).

Inventarierea leziunilor si identificarea splinelor accesorii (care trebuie extirpate) se fac prin dislocarea
splinei si mobilizarea spre linia mediana. Pentru aceasta se incizeaza peritoneul latero-splenic si
ligamentul spleno-renal, efectuand hemostaza pas cu pas. Exteriorizarea splinei permite expunerea fetei
vasculare cu abordarea succesiva a pediculilor vasculari in sens caudo-cranial. Este preferabil sa se
ligatureze prima artera splenica anterior de coada pancreasului, fie pe trunchiul arterial fie pe ramurile
de penetratie intrasplenica, apoi vena si vasele scurte. Uneori cand prin traversarea ligamentului
gastrosplenic se poate repera si disocia coada pancreasului de hilul splenic se pot clampa vasele splenice
in bloc (metoda triplului clampaj - Federoff), dupa ligatura in bloc se leaga succesiv fiecare vas sau
pedicul vascular mai mic in parte.

Exereza splinelor voluminoase fara perisplenita sau perisplenita minima

Aceasta alternativa apare in splenopatiile tumorale benigne (inclusiv chistice), maligne (mai ales
sarcoame), unele parazitoze si unele splenomagelii prin hipertensiune portala.

Prin cresterea in volum, congestie si friabilizare splina poate sechestra o cantitate mare de sange chiar
daca artera este legata de la inceput iar venele se ectaziaza si ingreuneaza actul operator.

Incizia mediana ramane avantajoasa dar nu exclude alte incizii oblice sau transversale.

Se incepe cu eliberarea posterioara si profunda pentru degajarea splinei spre linia mediana, se poate
sectiona initial ligamentul spleno-frenic si gastro-splenic pentru a usura manevra. Dupa bascularea
splinei se abordeaza vasele splenice polare inferioare apoi cele pediculare, ligatura initiala a arterei.
Eliberarea polului superior este mai dificilala obezi existand riscul lezarii vaselor marii curburi gastrice,
greu identificabile, care pot fi seromusculare lasand arii de mucoasa ce se poate necroza aparand fistule
gastrice, de aceea vasele gastrice scurte ar trebui ligaturate ca ultim timp, cand mobilitatea splinei poate
usura expunerea lor

Ablatia splinelor mari aderente

Este cazul splinelor din hipertensiunea portala, leucemii mieloide cronice, limfoame, alte spline
tumorale, splenomegaliile din bolile de sistem.

2
Calea de abord selectiva este laparotomia subcostala stanga prelungita contralateral sau caudal pana la
spina iliaca antero-superioara.

Riscul multiplelor aderente vasculare la mobilizare poate impune uneori abordul splinei prin acoperisul
lojei splenice si nu prin planseul ei (Patel), astfel calea de abord poate fi toraco-frenolaparotomia.
Abordul poate incepe cu o incizie Lecene prelungita ulterior cu interceptarea cartilagiilor costale stangi si
eventual toracotomie stanga in spatiul VIII. Toraco-frenotomia stanga fara deschiderea peretelui
abdominal anterior a fost preconizata de A. Blain. Aceste modalitati ofera conditiile unei hemostaze
sigure dar sunt discutabile ca risc in cazul unor bolnavi fragili.

Splenectomia preferata in aceste situatii este cea cu splina pe loc. Astfel dupa ligaturarea si sectionarea
vaselor polare superioare se deschide bursa omentala prin ligamentul gastro-splenic, se identifica si
ligatureaza artera si vena splenica (initial artera) apoi visceroliza hemostatica a aderentelor si eliberarea
progresiva a splinei prin sectionarea peritoneului parietal posterior.

Uneori aderentele spleno-renice sunt atat de stranse sau vascularizate incat unii autori opteaza pentru
renuntarea la splenectomie si modificarea tacticii operatorii. In cadrul toraco-freno-laparotomiei
anterioare, unii autori opteaza pentru abandonarea unui fragment (lama) de tesut splenic pe diafragm
hemostaza acestuia este problematica dar frenorafia este mai lesnicioasa.

In unele cazuri dupa sectionarea ligamentului gastrosplenic ca prim gest se poate recurge la mobilizarea
cozii pancreasului mai ales la splinele cu pedicul scurt, aceasta permitand pediculizarea vaselor
principale splenice si interceptarea lor mai la distanta sau intrahilar.

Riscul hemoragic in unele cazuri este atat de mare incat unii autori propun cateterizarea venei si arterei
cu sonde cu balonas preoperator, reperarea vaselor este mai simpla la fel si ligatura, apoi se continua in
maniera clasica.

Dupa extirparea acestor spline mari raman suprafete mari sangerande, pot fi necesare alte metode cum
ar fi mesajul, suturi-plicaturi pe diafragm in burse, ligaturi ancorate, utilizarea gelurilor hemostatice in
sangerarile capilare

Splenectomia in urgenta

Este necesara in rupturile splinei (traumatice sau nu) cu hemoperitoneu, anevrisme fisurate ale arterei
splenice, volvulusul splinei.

Calea de abord este obligatoriu laparotomia mediana pentru explorare completa. Se avelueaza rapid
leziunile si posibilitatile reparatorii iar gestul principal este interceptarea hemostatica vasculara. IN cazul
volvulusuluialungirea pediculului usureaza splenectomia daca nu se asociaza cu necroza cozii
pancreasului care obliga la spleno-pancreatectomie caudala.

Incidentele intraoperatorii in splenectomia dificila sunt multiple: hemoragia, ruptura diafragmei si

pleurei, lezarea unghiului stang colonic, a transversului, mezocolonului si stomacului. Ligaturile oarbe ale
vaselor gastrice scurte pot determina leziuni gastrice tardive. Stomacul si colonul pot prezenta diverticuli

3
de tractiune alipiti splinei care pot fi deasemenea igaturati/sectionati, acestia trebuie identificati si
rezolvate leziunile. Lezarea cozii pancreasului este si ea posibila mai ales cand patrunde in hilul splenic.
Deasemenea coada pancreasului poate fi vascularizata de o artera recurenta, ram terminal din splenica,
astfel poate aparea o leziune ischemica a cozii pancreasului dupa splenectomie. In cazul interesarii
ductului Wirsung in cursul splenectomiei poate aparea o acumulare de suc pancreatic si ulterior un
abces apoi fistula. In lezuinile mai limitate ale pancreasului acesta poate reactiona in primele zile
postoperator cu edem, mici focare necrotico-hemoragice, revarsate peripancreatice.

Drenajul post-splenectomie

Avantaje:

 Evacuarea sangelui restant postsplenectomie sau in sangerarile active din primele 24 ore
 Drenajul colectiilor sero-limfo-hematice restante in primele 2-4 zile
 Evacuarea secretiilor pancreatice aparute dupa lezarea cozii pancreasului

Dezavantaje (Maingt, Zollinger, Steele)

 Propagarea unor infectii cu germeni de pe tegument - studii contradictorii

Autorul considera obligatoriu drenajul cu doua tuburi, unul subdiafragmatic si unul caudal deasupra
unghiului colonic stang, eventual un al treilea tub in loja splenica fixat cu fir resorbabil, anterior de
fornixul gastric, subhepatic si exteriorizat in hipocondrul drept. Suprimarea tuburilor se va face in a 4-a zi
postoperator cu rare exceptii.

In cazul bolilor septice sau parazitare, splina traumatica, tumori, splenopatii vasculare drenajul est
obligatoriu. Poate fi discutabil in bolile hematologice si unele boli de sistem.

In cazul viscerolizei dificile cu sangerari sau rupturi de diafragm care creeaza oportunitatea unor
sangerari mici persistente, mesajul cu drenaj ar putea fi o solutie. Unii autori prefera sutura directa prin
plicaturarea diafragmului cu fire resorbabile (mesajul creste riscul infectios si poate genera ocluzii).