NEFROLOGIE- CURS NR.

1
NEFROPATII GLOMERULARE ACUTE
 *PREZENTAREA UNUI CAZ CLINIC

• PREZENTARE DE CAZ:
- pacient in virsta de.., sex, profesie, mediu urban sau rural, se interneaza pentru:
- MOTIVELE INTERNARII: grupate daca se poate pe sindroame si in ordinea importantei acuzelor, nu mai mult de 2-3 tipuri
de sindroame
- din ANTECEDENTE PERSONALE retinem: .....
- din ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: retinem:....numai ce are legatura cu boala pacientului si se transmite genetic

- Din ISTORIC retinem: succint si in ordinea evolutiei, ce investigatii a facut, ce tratamente a primit, cum a reactionat....
• - din EXAMENUL OBIECTIV:: numai ce e patologic si cu o ordine logica a examenului fizic
• -EXPLORARILE PARACLINICE au evidentiat : numai ce e patologic, eventual amintiti si de analize/explorari care ar fi fost
importante ptr dg si nu erau efectuate
• Pe baza datelor anamnestice, clinice si paraclinice sustin urmatorul DG:
1 DIAGNOSTIC ETIOLOGIC, PATOGENIC< FIZIOPATOLOGIC< AL COMPLICATIILOR< AL
BOLILOR ASOCIATE- diagnosticul principal cu toate complicatiile si eventual celelalte boli
daca pacientul acuza si alte simptome evocatoare sau apar elemente clinice sau
paraclinice evocatoare, nu boli din antecedente daca nu are nimic actual

•
2. Am sustinut diagnosticul pozitiv pe: date anamnestice....., clinice......, paraclinice....(
numai ce e patologic si sustine diagnosticul).tot aici poti introduce si diagnosticul
diferential cu citeva boli cele mai frecvente (2-3-4 boli max) cu aceleasi argumente pro
si contra clinice, paraclinice , etc
•
3. am sustinut diagnosticul etiologic, fiziopatologic, al complicatiilor pe aceleasi criterii
anamnestice, clinice , paraclinice
4. Diagnosticul mult mai sumar de sustinere a bolilor asociate pe aceleasi criterii
expuse, nu mai faci aici diagnostic diferential ca nu mai e timp dar poti vorbi daca
asocierea lor influenteaza diagnosticul principal
• TRATAMENTUL
1.regim igieno-dietetic cu precizare lichide, sare, hidrati, proteine, lipide, calorii,
contraindicatii alimentare; tot aici eforturi fizice, etc
2. tratamentul trebuie sa urmeze diagnosticul deci sa fie in masura in care e posibil un
tratament: etiologic, patogenic, fiziopatologic, al complicatiilor, al bolilor asociate si
simptomatic. ATENTIE!!!! trebuie sa spui doze/zi cit timp ii dai si sa discuti de efectele benefice
sau contrarii ale asocierilor medicamentoase, de ce ai ales medicamentul ala si nu altul.NU vorbi
de grupe de medicamente ci de medicamentul X pe care-l alegi si in general foloseste mereu
sintagma" eu ii recomand” si nu ”se dau sau se indica asta".

PLAN DE RECUPERARE: cu ce il externam: regim igieno-dietetic, efort fizic, medicatie,

tratament balneofizioterapic/recuperare, etc (inclusiv comorbiditatile)
PROGNOSTICUL BOLNAVULUI: de viata, de sanatate, functional, de recuperare
PARTICULARITATILE CAZULUI: prin ce e unic, etiologie, asocieri de boli, prognostic, etc
CAZ CLINIC
• M.V, in vârstă de19 ani, de sex masculin, provenind din mediul urban.

• MOTIVELE INTERNĂRII
• -edeme gambiere
• -oligurie
• -alterarea stării generale

• AHC: tatăl-hipertensiv

• APP: fără boli cronice, în urmă cu aproximativ o lună-angină pultacee.

• CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ – corespunzatoare, student

• COMPORTAMENT: neagă fumatul și consumul de alcool.

• MEDICAȚIE DE FOND ÎNAINTEA INTERNĂRII: Amoxicilină 1,5g/zi, timp de 7 zile - în urmă cu
aproximativ 14 zile, Faringosept 10mg, comprimate de supt.

• ISTORICUL BOLII: Pacient în vârstă de 19 ani, se prezintă în UPU pentru edeme gambiere, oligurie,
cefalee occipitală, urini hipercrome, alterarea stării generale, simptome ce au debutat brusc de aproximativ
48 ore.
• În urmă cu aproximativ 14zile pacientul relatează un episod de angină pultacee pentru care a urmat în
ambulator tratament antibiotic (Amoxicilina 1,5g/zi, timp de 7 zile) și simptomatic recomandat de medicul
de familie.

• Deși nu s-a efectuat exudat faringian pentru identificarea streptococului beta hemolitic de grup A la momentul
episodului infecțios faringian, tabloul clinic actual apărut la scurt interval de acesta la un bărbat tânăr, fără
antecedente patologice de boală sistemică, fără sindrom diareic, ridică o suspiciune înaltă de GNAPS.
EXAMEN CLINIC PE APARATE ȘI SISTEME:

• Stare generală influențată, normoponderal (IMC=22,1 kg/m2)

• Tegumente și mucoase normal colorate, edeme gambiere și palpebrale, sistem ganglionar superficial
nepalpabil, sistem osteo-articular și muscular- corespunzator vârstei.
• Aparat respirator –ampliații respiratorii simetrice, MV-prezent bilateral, fără raluri supraadaugate,
SpO2=98%.
• Aparat cardio-vascular- TA=165/90mmHg, AV=80bpm, regulat, fără sufluri cardiace.
• Aparat digestiv- abdomen suplu, mobil cu miscările respiratorii, nedureros spontan și la palpare.
• Aparat uro-genital- loje renale libere, manevra Giordano negativă bilateral, puncte ureterale
superioare, mijlocii nedureroase, diureză=1200ml/24 ore.
PARACLINIC
BIOLOGIC:

• Hemograma: nr L=12.100/mm3, Ne=9.120/mm3, E=4.22mil/mm3, nrT=280.000/mm3, Hb=11,3g/dl,

Ht=40%)
• Sindrom biologic inflamator nespecific (VSH =41mm/h, PCR=44,6mg/dl),
• Sindrom de retenție azotată: creatinina serică=1,98mg/dl, uree=62 mg/dl
• Ionograma (Na=135mmoli/dl, K=5,9mmoli/dl),
• Teste imunologice: ASLO=1080UI/ml, C3 seric=21mg/dl, C4 seric=14
• mg/ dl, CH50=69u/ml.
• Examen sumar de urină + sediment: densitate urinară=1030, ph=7,1, hematii=150hematii/HPF cu
hematii dismorfe, cilindrii hematici, cilindri hialini.
• Proteinurie/24 h=1,3 g/24h.
 IMAGISTIC:

• Ecografie abdomino-pelvină:
• Ficat cu ecogenitate normală, structură omogenă, fără dilatații de căi biliare intrahepatice. Colecist cu dimensiuni de
80/30mm, fără calculi.VP=10mm.
• Splina-ax lung=9cm, ecostructură omogenă.
• RD cu diametru bipolar=125mm, corticala-22mm, piramide renale vizibile, fără calculi, fără dilatații pielocaliceale.
• RS cu diametru bipolar=122mm, corticala-23mm, cu piramide renale vizbile, fără calculi, fără dilatații pielocaliceale.
• VU-in semirepleție, pereti supli, fără calculi.
• Prostata-33/20mm.
• Fara lichid de ascită în cavitatea peritoneală.
DIAGNOSTIC?
ANATOMIE
 FUNCTIILE RINICHIULUI

• Excretia produsilor metabolici/medicam.

• Echilibrul hidro-electrolitic.
• Echilibrul acido-bazic.
• Reglarea PA.
• Eritropoieza (Eritropoietina).
• Metabolismul fosfo-calcic [1,25 (OH) vit D, PTH]
ANATOMIE
NEFRONUL- UNITATEA MORFO-
FUNCTIONALA RENALA:
• Glomerul
• Tubi
Glomerul
• Vase sanguine
Ansa Henle
TCP, TCD, TC
• Interstitiu
• Sistem Colector (Calices
& Pelvis renal-bazinet)
Cortex, Medulara, Pelvis
renal.
 GLOMERULUL
GFR  Renin • Membrana bazala capilara
Angiotensin • Mesangiu
Blood Pressure • Capsula Bowman
• Celule
• Endoteliale
• Epiteliale
• Mezangiale
Ap. Juxta-
glomerular
SRAA
GLOMERULUL NORMAL -MO
• Dacă la examenul histologic predomină aspectul inflamator→ Bariera de filtrare glomerulară
GLOMERULONEFRITĂ - Endoteliul fenestrat,
• Dacă inflamaţia lipseşte, termenul de GLOMERULOPATIE (NEFROPATIE - MBG şi
GLOMERULARĂ) este mai corect. - Podocite (celulele epiteliale
• PREFERABIL să ne gândim la bolile glomerulare în funcţie de compartimentul
viscerale diferenţiate)
predominant afectat, știind ca MBG separă podocitele de celulele mezangiale si
de cele endoteliale

• Podocitele (în compartimentul urinar) sunt implicate de obicei în diafragma cu

fante
glomerulopatii care se prezintă ca sindrom nefrotic (SN).
• Celulele endoteliale şi mezangiale (în compartimentul
endocapilar)- în principal implicate în bolile glomerulare care se
prezintă sub formă de Sdr nefritic ( hematurie, proteinurie+HTA).
• Podocitele, celulele endoteliale şi mezangiale implicate în mod egal în
GN care se prezintă cu proteinurie importantă şi sindrom nefritic-
nefrotic.
Proteinele care realizează diafragma cu fante: nefrina, proteina asociată
•
CD2 (CD2 AP, CD2-associated protein), TRPC6 (canonical transient
receptor potential channel 6), podocina, P-cadherina, a- şi p-catenina şi
zonula ocludens-1 (ZO1). Acestea se găsesc în domeniul subcelular,
 PREZENTARE GENERALĂ BOLI GLOMERULARE

Afecţiunile glomerulare reprezintă a 3-a cea mai frecventă cauză (după DZ şi HTA) a bolii renale
cronice în stadiu terminal (BRCT) în Europa şi SUA, reprezentând aproximativ 10-15% din aceste
cazuri.

Acestea sunt boli în care:

• poate exista o leziune inflamatorie a glomerulilor mediată imunologic sau leziuni
structurale/funcţionale glomerulare fără inflamaţie
• afectarea renală interstiţială renală apare în mod obişnuit
• rinichii sunt implicaţi simetric
• pot apărea mecanisme secundare de leziune glomerulară în urma unei insulte imune iniţiale,
precum depunerea de fibrină, agregarea plachetară, infiltrarea neutrofilelor şi injuriile provocate de
radicalii liberi
• consecinţele hemodinamice (edemul, hipovolemia, trombozele, etc) ale leziunii primare pot afecta în
continuare funcţia glomerulară/renală
• leziunile renale pot face parte dintr-o boală sistemică (ex. LES, vasculite, etc).

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Clasificarea clinică a bolilor glomerulare este de asemenea deseori folosită, deşi nu există o corelaţie completă
între tipurile histopatologice şi caracteristicile clinice.

Patru sindroame glomerulare majore sunt cel mai adesea descrise:

• Sindromul nefrotic: proteinurie masivă (>3,5 g/zi), hipoalbuminemie, edeme, lipidurie şi
hiperlipidemie. Cauza cea mai frecventă este malfuncţia sau lezarea podocitelor.
• Glomerulonefrită (sindromul nefritic):
 • Glomerulonefrita acută: debut brusc al hematuriei glomerulare (cilindri hematici sau hematii
dismorfe), proteinurie de rang non-nefrotic, edeme, HTA şi afectare renală frecvent tranzitorie, sau
 • Glomerulonefrita rapid progresivă: caracteristicile nefritei acute, necroză focală cu sau fără
semilune şi insuficienţă renală rapid progresivă pe parcursul câtorva săptămânilor.
• Prezentări mixte nefritice/nefrotice: în care glomerulonefrita face parte dintr-o boală sistemică (ex.
nefrita lupică, crioglobulinemia sau purpura Henoch-Schonlein), sindromul nefritic este adesea asociat
sindromului nefrotic.
• Hematurie/proteinurie asimptomatică sau ambele.
 GLOMERULONEFRITELE
Glomerulonefrita (GN) este mediată imunologic, cu implicarea imunităţii celulare (Ly T, macrofage/celule dendritice),
imunităţii umorale (Ac, complexe imune, complement) şi alţi mediatori inflamatori ( inclusiv citokine, chemokine şi
cascada coagulării).
Răspunsul imun poate să fie îndreptat:
- împotriva Ag- ţintă cunoscute, când GN complică infecţiile, cancerele sau cauze medicamentoase (GN secundare).
- Ag- ţintă subiacent de cele mai multe ori este necunoscut. GN primară poate apărea la indivizii cu susceptibilitate
genetică [de obicei determinaţi de gene ale complexului major de histocompatibilitate (MHC): HLA-A1, 88, DR2 şi DR3],
pe fondul factorilor de mediu.
AutoAc circulanţi şi/sau tulburările complementului seric, şi depunerea glomerulară a anticorpilor, complexelor
imune, complementului şi a fibrinei caracterizează boala.

GN se pot prezenta ca:

• AFECŢIUNI URINARE ASIMPTOMATICE
• NEFRITĂ ACUTĂ (SINDROM NEFRITIC)
• GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVĂ.
Aceeaşi histologie de bază poate fi adesea prezentă în oricare dintre acestea şi ar trebui privite ca sindroame clinice pe
un spectru comun, mai degrabă decât ca boli distincte.
 1. AFECTIUNILE URINARE
ASIMPTOMATICE
• Hematuria ± proteinurie sub-nefrotică la pacient asimptomatic → descoperirea timpurie a unei boli glomerulare
potenţial grave, ex.: LES, purpura Henoch-Schonlein, GN postinfecţioasă sau hipercalciurie idiopatică la copii.
Hematuria asimptomatică poate fi manifestarea principală a bolii glomerulare specifice.
• Proteinuria izolată fără hematurie. La pacienţii asimptomatici, descoperire incidentală pt proteinuria < 1g/zi +
functie renală normală
• > 50% din pacienţi -proteinurie posturală (benignă), care poate să fie un semn precoce al unei leziuni
glomerulare grave (GN membranoasă, nefropatia lgA, GSFS, nefropatia diabetică sau amiloidoza).
• uşoară sau tranzitorie poate acompania stările febrile, ICC sau bolile infecţioase, fără a avea neapărat o
semnificaţie clinică renală ...atenți totuși! (CARDIO-Nefropatia HT, NTIA asoc BI, etc...)
• Necesită monitorizare și diagnostic adecvat!
 Hematii dismorfe

Cilindri hematici
 2. SDR NEFRITIC ACUT- DEFINITIE

• Sindromul nefritic acut este expresia clinică a inflamaţiei

glomerulare acute, în forma sa cea mai gravă .
• Debutul brusc (zile-săptămâni), frecvent cu insuficienţă renală
acută şi oligurie (< 400 ml urină/zi)
• Aceasta se prezintă clasic ca:
• • Sdr urinar: hematurie (macroscopică sau microscopică) cu
hematii dismorfe (acantocite) + cilindri eritrocitari la
microscopia urinara (sediment urinar) + • proteinurie nefritică
(sub-nefrotică)
• • HTA moderată
• • edem (periorbital, picior/pretibial sau sacral) +/- oligurie
temporară şi eventual uremie.

• GNA poate fi asimptomatică, descoperită întâmplător, dg.dif cu

GNRP prin PBR-lipsa necrozei celulare (şi a formării
semilunelor), şi evolutia declinului funcţiei renale (acut vs rapid
progresiv).
• Aceste sindroame ar trebui privite ca un continuum, în
dinamică.
• Afectarea renala este bilaterala si simetrica
 GLOMERULONEFRITA DIFUZA ACUTA
POSTSTREPTOCOCICĂ (GNPS)

• apare în medie după 1-3 saptamani de la o infecţie streptococică (Angina streptococică, otita medie sau
celulita) cu streptococul β-hemolitic grup A Lancefield de tip nefritogenic (tipurile M l, 2,4,12,18,25,49,55,57
si 60).

• perioada de latență (1-3 sapt) dintre infectie si aparitia simptomelor renale- timpul necesar CI să se formeze
şi să se depună pe MBG și să producă injuria glomerulară.
• GNPS este acum rară în ţările dezvoltate

• Biopsia renală: inflamaţie acută, difuză, activă în glomerul (fără necroză, dar ocazional cu semilune celulare), cu
neutrofile şi depunere de lgG şi complement (la IF). Acelasi aspect apare in GN postinfecţioasă
nonstreptococică
 PATOGENIE
1. Ag streptococici circulanti - au rol de “antigen plantat” si induc formarea in
situ de complexe imune, care activeaza complementul.
2. Autoimunitatea- Streptococii elibereaza neuroaminidaza -> desializeaza IgG
-> molecule cationice de IgG fixate pe glomeruli prin interactiuni de
sarcina electrica -> genereaza raspuns anti IgG -> depozite anti IgG fixate
la IgG atasate anterior.
3. Reactie încrucisata – Ac fata de Ag streptococici reactioneaza încrucisat cu
Ag glomerulari
4. Depunerea de CIC, dovedita de titrul crescut al CIC în ser (totusi, exista tot
mai multe dovezi pentru formarea in situ a reactiei Ag-Ac).
5. Imunitatea celulara - demonstrata de infiltratul limfocitar cu Ly CD4+ si
monocite în interstitiu în fazele precoce.
 EXPLORĂRI PARACLINICE
Examen de urină:
• produşi de degradare ai fibrinei, fibrinopeptide, D-dimeri apar în urină doar în faza iniţiala a bolii
• proteinurie – neselectiva, 0,5 – 3 g/24 ore, functie de severitatea si natura leziunilor; sdr nefrotic – f rar 5%
• hematuria – micro sau macroscopica; originea glomerulara este atestata de prezenta de hematii dismorfice,
alterate, si de cilindrii hematici
• densitatea urinară este normala; nu permite diferentierea decât de necroza tubulară acută, nu de acutizările GNC.
Examenul sângelui

ureea – relativ crescuta < 100 mg/dl-cresteri mai mari în formele anurice > 24 ore sau febrile
creatinina normala sau moderat crescuta ; (88-177nmol/l sau 1-2 mg/dl).
reactanti de faza acuta – VSH (80 – 100 mm/h), fibrinogen ↑; Proteina C reactiva (crestere precoce, marker sensibil pentru infectia streptococica);
 EXPLORĂRI PARACLINICE

Teste serologice – confirma infectia streptococica recentă prin prezenţa Ac anti Ag streptococice(≥90%):

- ASLO > 400u Todd, titrul maxim în 3 – 5 săptămâni de la infecţie; persistă crescut pâna la 3 luni de la episodul infecţios.
- Ac antiendostreptozina crescuţi pe o perioadă > de 12 luni ; ), anti-nicotinil adenin dinucleo-tidaza (ANAD-ază), sau anti-
hialuronidaza (AH-aza), anti-dezoxiribonucleaza B (anti-ADN-aza B), antistreptokinaza (ASK-aza ).
- Ac anti proteine M - specificitate de tip, dau imunitate specifica; apar la 4 saptamâni dupa infectie, persista ani, utili
serotipare.

În faza activa a bolii activitatea C seric si fractiunile C3 şi CH50 sunt scăzute si sunt markeri biologici
importanti. Persistenţa hipocomplementemiei peste 8 săptămâni este neobişnuită şi impune cercetarea
unui focar infecţios latent sau reconsiderarea diagnosticului (de regula GNRP)
- Hipergamaglobulinemie 75- 80%
- Cresterea crioglobuline, FR (30-40%)Ac anticolagen IV si CIC- 75%
 EXPLORĂRI PARACLINICE
• Examene microbiologice – atestarea infectiei streptococice prin prelevari faringiene si cutanate.

• Punctie biopsie renala (PBR)- este indicată doar dacă :

- complementul seric este ormal în faza acuta
- complement seric care ramâne scazut dupa 2 luni de la debut (nefrita lupica sau membranoproliferativa ? )
- persistenta HTA si proteinuriei > 3 g/zi dupa 3 – 4 saptamâni

Prin microscopie imunofluorescentă - depozite granulare difuze ale IgG şi C3 ( aspect de „cer
înstelat“).
Depunerea extensivă a depozitelor de imunoglobuline în peretele capilarelor glomerulare („aspect
de ghirlandă")= prognostic mai rezervat.
Glomerulonefrita post-streptococică.
(A) Agregate mari de material imun (,semilune") în
zona extracapilară. Creştere a matricei mezangiale şi (B) Microscopie OPTICĂ ce arată inflamaţia
a celulelor mezangiale, cu ocluzia lumenului capilar acută a glomerulului cu neutrofile
prin citoplasma celulelor endoteliale, leucocite şi
citoplasma celulelor mezangiale.
GN POST-INFECTIOASĂ
GN POSTSTREPTOCOCICA RAPID PROGRESIVA-
ENTITATE RARA
FORMA PARTICULARA...GNRP- MO
DIAGNOSTICUL POZITIV GNDAPS

• Diagnosticul pozitiv se pune pe:

I. criterii clinico-biologice:
1. absenta unei nefropatii APP
2. antecedente recente de infectie streptococica
3. debut acut cu sindrom nefritic acut
4. ASLO crescut; Complement seric scazut
5. Scaderea RFG
6. Absenta unei boli generale/sistemice

II. Criterii histopatologice:

1. proliferare endoteliala si mezangiala difuza
2. polinucleare in lumenul capilar si mezangiale
3. rareori, prezenta de humps-uri.
 EVOLUŢIE
Evoluţia GNADPS este variabilă, descriindu-se 3 căi evolutive:
1) Vindecarea completă - 80-90% ; criterii:
a. clinic - absenta sindroamelor din GNA
b. morfologic - disparitia leziunilor histologice dupa 1 an.
c. biologic - normalizarea sindromului urinar
d. functional - Clearance creatinina normal.

2) Remisiune partiala-Vindecarea “cu defect” (9%):

hematurie/proteinurie reziduală,
tulburări de concentrare urină, cilindrurie (după 1- 6 ani).

3) Cronic evolutiva spre GN cronică- IRC (1%)

Exitusul poate surveni EXTREM DE RAR in faza iniţială prin:

- IRA
- EPA
- edem sau hemoragie cerebrală
- infecţie/sepsis.
 TRATAMENT

• Control bun al TA+ administrarea de diuretice şi restricţia de sare pentru tratamentul edemelor,
• instituirea dializei, dacă este necesară.
• Dacă recuperarea este lentă, corticosteroizii pot fi de ajutor (forme crescentice).
• Prognosticul este de obicei bun la copii.
• Un număr mic de adulţi dezvoltă hipertensiune şi/sau BCR mai târziu pe parcursul vieţii, de aceea, la adult,
monitorizarea anuală a TA şi determinarea creatininei serice sunt recomandate!
• Lipsesc dovezi în sprijinul profilaxiei cu penicilină pe termen lung după dezvoltarea GN.
• În GN post-infecţioase non-streptococice, prognosticul este la fel de bun dacă infecţia subiacentă este
eradicată.
GLOMERULONEFRITA DIN ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ

 apare rar, la pac. cu endocardită infecţioasă sau cu şunturi ventriculoperitoneale infectate (nefrită de şunt).
Aspectele histologice similare GN postinfecţioase, dar cu leziuni focale şi segmentare.
 GN cu semilune şi injurie renală acută (IRA) apar, în special în infecţia cu Staphylococcus aureus.
 Trat. antibiotic adecvat sau eradicarea chirurgicală a infecţiei în cazuri fulminante → recuperarea funcţiei
renale normale
 Pot apare şi în asociere cu abcese viscerale (în principal pulmonare) şi nu se distinge de GN
postinfecţioase. Complement seric=VN şi depozitele imune sunt absente la biopsie.
 Terapia antibiotică şi drenajul chirurgical al abcesului →recuperarea completă a funcţiei renale în cca 50%
din cazuri
Nefropatia cu IgA
• SINONIME -boala Berger, GN mezangială cu depozite de IgA
•  DEFINIŢIE
- Cea mai frecventă formă de NG primitivă, frecvent manifestă ca GNC
- cea mai frecventă cauză de hematurie în unele ţări
- crescută la adolescenţi şi adultul tânăr, mai ales in Asia/Australia (frecventa mai crescuta a biopsiilor?)
- Europa- studiu de analiză genomică- puternica asociere cu CMH/DQ si HLA-B (pe Crs 6p)
- caracterizată prin hematurie macroscopică recurentă, intrainfectioasa (daca apare in acest context)
microhematurie şi/sau proteinurie în absenţa unei boli sistemice, afectări hepatice sau afectări joase
ale tractului urinar
- In puseele de activitate de boală- hematii dismorfe + cilindri eritrocitari
- HISTOLOGIC- biopsia renală  depozite mezangiale de IgA1 polimeric, dar si IgG, IgM si C3
- Formarea concomitentă de crescent este frecventă, în special ca urmare a hematuriei macroscopice
asociată cu infecţii de tractului respirator superior
O clasificarea histologică Oxford a nefropatiei cu lgA (MEST-
C??)
 ETIOLOGIE

• Idiopatică
• Boală exclusiv renală
• Purpura Henoch-Schönlein= boală SISTEMICĂ
• Secundară
• Boli hepatice –etiologie: boli hepatice cronice- hepatită
cronică/ciroza hepatică toxic-etilică, stază biliară
• Boli gastro-intestinale: boala celiacă, b Crohn,
adenocarcinoame
• Boli respiratorii: adenocarcinoame bronho-pulmonare, PIF,
bronşiolită obstructivă,
• Boli cutanate: mycosis fungoides, psoriazis, dermită
herpetiformă,
• Boli reumatologice: Spondilartrită sero-negativă,
policondrită recidivantă, Sdr Sjögren
• Boli oculare: episclerită, uveită anterioară
PATOGENIE
• răspuns imun exagerat al măduvei osoase şi al amigdalelor la Ag virali/de altă natură cu producţie
crescută de lgA1
• o anomalie în galactozilarea 0-linkată în regiunea- balama ( ”hinge”)a moleculei lgA1
• anomalii funcţionale a doi receptori lgA: CD89 exprimat pe celulele mieloide din sânge şi receptorul de
transfer (CD71) exprimat pe celulele mezangiale
• complexe imune circulante (CIC) compuse dintr-un lgG glican specific şi un anticorp lgA1 cu deficit de
galactoză.
• Complexele imune bogate în lgA depuse în mezangiul glomerular induc activarea şi proliferarea
celulelor mezangiale, dar şi sinteza şi depunerea de matrice.
• Anticorpii specifici anti-glican joacă un rol în patogeneză se pare că mai mult decât lgA1.
• Până la 50% dintre pacienţi prezintă lgA seric crescut (policlonal).

• niveluri crescute de IgA, ca şi de CIC serice care conţin IgA, rar IgG,
• formare in situ de CI + clearance defectuos al CIC / al IgA polimeric de catre proteazele bacteriene
• factor genetic - antigene HLA (DQ şi B)
 HISTOPATOLOGIE (MO)

expansiune mezangială: tulburările funcţionale ale tipului  de receptor Fc localizat

pe cel. PMN sunt în relaţie cu anomalii ale IgA, care
• creşterea matricei
constau într-o galactozilare defectoasă a lanţurilor laterale
• proliferarea celulară ale regiunii hinge ale moleculei de IgA1
HISTOPATOLOGIE (IF) ME

Depozite mezangiale de Ig A (IgG, C3) Depozite dense mezangiale

TABLOU CLINIC
Frecvent copii si barbati tineri cu:
1. Hematurie microscopică asimptomatică SAU macroscopică recurentă „sin-faringitică”, la debutul
episodului infectios acut ( respirator/gastro-intestinal viral)
2. Proteinurie subnefrotică/descoperita accidental (50%), f rar proteinurie nefrotică (5%), succedând episoadelor
3. Descoperire întâmplătoare (HTA, IR)!!
4. Hematuria macroscopică recurentă- semn prognostic bun, pacienţii cu hematurie evidentă Dg. precoce a bolii.
5. BRCT in 25% din cazurile cu: :proteinurie > 1 g/zi, ↑S creat, HTA, polimorfism al genei ACE (DD isoform) si fibroză
tubulointerstitială la biopsia renală.

Forme clinice speciale:

- Anomalii urinare asimptomatice
- Vasculite IgA cu GNRP
- Purpura Henoch-Schonlein- skin rash, dureri abdominale (melena), artrite/artralgii si GN mezangiala (rar crescenturi)
TRATAMENT- KUMAR
• Toţi pacienţii, +/- HTA şi proteinurie, ar trebui tratati cu IECA sau un BRA, pentru a reduce proteinuria
şi a prezerva funcţia renală.
• Pacienţi cu proteinurie >1-3 g/zi, modificări glomerulare uşoare şi funcţia renală normală pot fi trataţi cu
corticosteroizi, cu scopul de a reduce proteinuria şi a stabiliza funcţia renală. (PDN/Budesonid p.o.)
• La pacienţii cu boală progresivă cu risc crescut, cu proteinurie de >750 mg/zi şi eGFR care scade la
<60 ml/min, prednisolonul singur sau cu ciclofosfamidă timp de 3 luni, urmată de întreţinere cu prednisolon,
nu a reuşit să demonstreze vreun beneficiu!
• Amigdalectomia poate reduce proteinuria şi hematuria la cei cu amigdalită recurentă.
 Curs nr 2.
SINDROMUL NEFROTIC-
DEFINITIE
SINDROMUL NEFROTIC (SN) reprezinta un complex de manifestari clinico-biologice, aparut in
anumite boli renale sau extrarenale, caracterizat prin:
- proteinurie > 3,5 g/24 h/1,73 m2 s.c.
- hipoproteinemie cu hiposerinemie (hipoalbuminemie)
- Edeme renale, generalizate/anasarcă
- ± hiperlipemie cu lipidurie,
având ca substrat tulburări ale permeabilităţii membranei bazale glomerulare (MBG)

- Sindromul nefrotic (pur) conform definitiei de mai sus

- Sdr. nefrotic-nefritic (impur)= SN pur + HTA, hematurie, insuficiență renală.
 CAZ CLINIC
P.A. în vârstă de 23 ani, sex F, mediu urban
MOTIVELE INTERNĂRII:
- cefalee fronto-occipitală
- edeme pretibiale și palpebrale
- dureri abdominale difuze
- poliartralgii
AHC: mama- boala poliartrozica
APF/APP: UM=12.04.2017, N=0, A=0
CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ: corespunzatoare, student
COMPORTAMENTE: neagă fumatul, consumul de alcool sau droguri
TRATAMENT ANTERIOR INTERNĂRII: Rofecoxib 90 mg/zi timp de 7 zile anterior internării, Apuretin 2cp/zi timp
de 3 zile.
Istoricul bolii
Debutul boli actuale este relative brusc, de circa 2-3 saptamani, cu dureri abdominale difuze, poliartralgii
(predominant la nivelul articulațiilor mici ale mâinilor), cefalee fronto-occipitală - debut insidious de
aproximativ 2 săptămâni - accentuate în ultimele 3 zile.
 Examenul clinic la internare
Stare generală alterată, pacientă anxioasă, cu plâns facil;
Tegumente si mucoase palide, limbă uscată, deshidratată;
Edeme palpebrale, edeme periferice moderate albe, moi, pufoase;
Articulații durerose simetric la nivelul mâinilor (ICF II, III, IV, RCC), VAS=80, fără artrită,
fără semne celsiene;
TA=165/90mmHg la ambele brațe, AV=88bpm, regulat, zgomote cardiace bine bătute, fără
sufluri cardiace, frecătură pleurală;
Abdomen suplu, mobil cu respirația, dureros difuz spontan și la palpare;
Diureza/24 ore=1400 ml, urină spumoasă, limpede, loje renale libere, manevra Giordano
negativă bilateral.
 Paraclinic
Biologic:
Hemograma: Sd anemic sever: Hb=6,7 g/dl, Ht = 23 %,VEM=98 fL, CHEM=34,7 g/dl, HEM= 29,3
pg/l, test Coombs negativ;
Sindrom biologic inflamator: VSH=80 mm/h, proteina C reactivă = 34,7 mg/dl, fibrinogen =425
mg/dl;
Profil lipidic: colesterol total = 324 mg/dl, HDL colesterol=67 mg/dl, LDL colesterol=245mg/dl,
trigliceride totale=399mg/dl;
Sindrom de retenție azotată: creatinina serică =1,79 mg/dl, uree = 85 mg/dl, acid uric= 6,1 mg/dl;
Ionograma serică: Na seric = 128 mmol/l, K seric = 4,7mmol/L, Ca total=7,1mg/dl, P=seric=4,2 mg/dl,
rezerva alcalină= 14 mEq/l;
Electroforeza proteinelor serice: hipoproteinemie (5,5g/dl) cu hipoalbuminemie (2,8g/dl), hiper
α2-globulinemie, raport albumin/globuline=0,8.
Teste imunologice: C3 scăzut (58 mg/dl), C4 ușor scăzut (37mg/dl), CH50=67 UI/l (scăzut),
ANA=1/180, ac anti ADNdc=579,2 U/L, ac anti Sm=17 U/L, IgG=1001 mg/dl, ag antiHBs,
anticorpi anti HCV negativi;

ESU: densitate 1010, pH=6, leucociturie minima, proteinurie, hematurie, cilindri hematici și
hialini, celule epiteliale numeroase, hematii = 300hematii/HPF, hematii dismorfe în cantitate
semnificativă (>30%), nitriți absenți, corpi cetonici absenți, glucoza absentă, pigmenți biliari
absenți;

Proteinuria/24 ore =5740mg, proba Addis=6650 hematii/ml/min.

EKG: RS, ax QRS la +30 grade, HVS
Ecocord: HVS concentrică, SIV=12mm, FEvs=60%, lichid pericardic în cantitate moderată
(diametrul=14mm posterior de VS)
Radiografia mâinii: Minimă osteopenie platouri articulare ICF III dr, ICF II stg
Radiografie pulmonară:
Lichid în unghiurile
costodiafragmatice bilateral,
siluetă cardiacă cu
dimensiuni crescute, indice
cardio-toracic peste 0,6.
Ecografie renala: RD=120mm, corticala=20mm, hiperecogenă, piramide renale vizibile, câțiva
microcalculi în bazinet, fără dilatații pielocaliceale; RS=124mm, corticala=22mm, hiperecogenă,
piramide renale vizibile, fără calculi, fără dilatații pielocaliceale.; VU-in semirepleție, pereți supli, fără
calculi;Lichid de ascită în cantitate moderată în cavitatea peritoneală.
Biopsie renală: proliferare
endocapilară focală și
segmentară, depozite imune
celulare mezangiale.
 Diagnostic pozitiv
LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC CU MANIFESTĂRI ARTICULARE, SEROASE,
IMUNOLOGICE, RENALE. NEFRITĂ LUPICĂ. SINDROM NEFROTIC SECUNDAR.

Pacienta îndeplinește 4 criterii SLICC (2012) pentru LES:

- poliartrită non-erozivă,
- poliserozită,
- afectare renală,
- tulburări imunologice
Scor SELENA/SLEDAI =49
 Diagnostic diferential
A) Al durerii abdominale:
-apendicita acută
-sarcina ectopică
-ruptura de chist ovarian
-boala inflamatorie pelvină
-diverticulita
B) Al edemelor :
- tromboflebita: nu se palpează cordon venos,
edemele sunt simetrice, nedureroase, semn
Homans negativ
- edem limfatic: edemele nu sunt dure, împăstate,
nu există patologie pelvină compresivă
- edemul din insuficiența venoasă cronică:
edemele nu sunt cronice, nu se accentuează în
ortostatism, nu sunt obiectivate vene varicoase la
ex. Clinic
- Edeme hepatice-CH
- Edeme cardiace- ICC
C) Al HTA secundare la tineri:
- boala polichistică renală autosomal dominant – nu există AHC de BPRAD, nu evoluează cu
edeme sau serozită, nu se palpează rinichii la ex aparatului uro-genital, ecografic nu se decelează
rinichi mult măriți de volum, cu multiple imagini chistice
- stenoza de arteră renală – nu există asimetrie renală la examinarea ecografică, sunt prezente
edemele de tip renal
- boli endocrine (hipo/hipertiroidismul, boala Cushing, excesul de mineralocorticoizi) – nu sunt
elemente clinice/paraclinice pentru afecțiune endocrinologică
- HTA de sarcină – test de sarcină negative
- coarctația de aortă: TA simetrică la ambele brațe, puls pedios prezent, ecografia cardiacă nu oferă
elemente pentru această patologie
 Tratament

1. Măsuri generale:
-repaus la pat până la ameliorarea edemelor
-dietă hiposodată 2g NaCl/zi
-hidratare orală diureza + 700 ml reprezentând pierderi extrarenale

2. Tratament patogenic:
În așteptarea rezultatului biopsiei renale, s-a inițiat puls terapie cu Metil prednisolon (doză
totală de 1,5 grame), fracționat în 3 zile +Ciclofosfamida 800 mg iv lunar, timp de 6 luni, apoi
Azathioprină 2-3 mg/Kgc/zi + Prednison în doză de 0,75mg/kg/zi timp de 1 lună, cu scadere 5
mg (1 cp) la 14 zile, pana la Doza intretinere de 10 mg/2 zile sau 1 cp/zi, minim 6-12 luni, cu
monitorizarea testelor inflamatorii, proteinuriei, Ac anti ADNdc, manif articulare, seroase, etc.
 Tratament
3. Tratament simptomatic:
- diuretic de ansă: Furosemid 20 mg 6f/zi, Spironolactonă 50 mg 1 cpx2/zi
- paracetamol 1 g/zi timp de 3 zile,

4. Tratamentul complicațiilor:
-al HTA: Ramipril 5 mg 1 cpx2/zi, Rilmenidină 1 mg 1 cp/zi (P)
-- prevenirea TEP la cei cu tromboze constituite: heparină fracționată (Fraxiparine) 0,6 mg 1 f/zi sc, ulterior
ACON )Apixaban sau Rivaroxaban ) sau antiagregante plachetare la cei fara tromboze dovedite, dar cu risc
- al pericarditei: Indometacin 600 mg/zi timp de 7 zile sau CS (Dexa), apoi Colchicină 1 g 1 cp/zi 3 luni
- hipoalbuminemie: Albumină umană 20 % 50 ml/zi timp de 5 zile, controlul edemelor
- tratamentul dislipidemiei: Atorvastatină 20 mg 1 cp/zi (S)
 Evolutie
Favorabilă:
 remiterea parțială a edemelor
obținerea unor valori TA de 120-130/70-80 mmHg
 ameliorarea funcției renale
reducerea proteinuriei la 2340 g/24 ore
reducerea sindromului biologic inflamator
 normalizarea fracțiilor complemenului seric.
 Recomandari la externare:
- hidratare optima (1500 ml/zi), functie de diureza si greutate/edeme
- aport proteic 0,8 g/kg/zi (aprox 200 g carne/zi), hipercaloric, menține restricția de sare
-continuă tratamentul cortizonic cu PDN si IPP 40 mg 1 cp/zi (D, cu 30 minute înainte de masă) +
Azathioprina
- Colchicină 1 g 1 cp/zi timp de 3 luni, Ramipril 5 mg 1 cpx2/zi, Rilmenidină 1 mg 1 cp/zi (P)
- prevenirea infecțiilor oportuniste cu Biseptol 480 mg 2 tbx2/săpt la pacientii cu CFM
 FIZIOPATOLOGIA SN
BARIERA DE FILTRARE GLOMERULARĂ
1)Endoteliul (lamina fenestrata)
2)Membrana bazală glomerulară:
• Lamina rara internă
• Lamina densa
• Lamina rara externă

3)Epiteliul
• Membrana cu fante (slit pore membrane) diafragma cu
fante

Bariera împotriva pierderilor de proteine în spaţiul urinar,

det de o MBG funcţională şi un endoteliul capilar
sănătos (şi a incărcării sale electrice)=Fanta de filtrare
dintre podocite, arhitectura podocitară normală şi
pedicele podocitare

Pierderile urinare par prin Deteriorarea structurală a

barierei glomerulare (podocite, membrană bazală,
endoteliu fenestrat şi alterarea sarcinii electrice)!!!
RESTRICŢII DE FILTRARE GLOMERULARĂ

1) Restricţie de dimensiune (sub 150kD)

– MBG
– Filtrul epitelial (membrana cu fante)

2) Restricţie de configuraţie moleculară

– MBG

3) Restricţie de sarcină (70-150k)

◦ Endoteliu
◦ MBG (glicoproteine polianionice -N)
◦ Epiteliu
Consecintele Hipoproteinemiei prin pierderi urinare de:
ALBUMINE sub 1,8 g/dl → edeme masive= anasarca
GLOBULINE:
Imunoglobuline/ complement→ infectii
Proteine transportoare: Hormoni tiroidieni-TBG, cortisol,etc → deficite Hormonale
Eritropoietina- pierderi urinare → anemie
Transferina → anemie refractara la terapia cu fier
 ceruloplasmina – deficit Cu→ par, unghii friabile
Factor de clarificare plasmatica- ser lactescent
Antitrombina III- efecte procoagulante →tromboze + risc crescut trombembolism
 Proteinuria+ hipoproteinemia
Aportul normal de proteine prin dietă (în Marea Britanie ) este de aproximativ 70
g zilnic (cca 1 g/Kgc), iar ficatul sănătos poate sintetiza albumină cu o rată de
10-12 g/ zi.
În aceste condiţii cum se poate ca o pierdere urinară zilnică de 3,5 g de
proteine să cauzeze hipoalbuminemie?
O explicaţie parţială poate fi creşterea catabolismului proteinelor reabsorbite, în
mare parte albumină, în tubii proximali, chiar şi în prezenţa unei rate crescute
de sinteză a albuminei.
 Hiperlipidemie Mecanismele
Hiperlipidemiei
Hipercolesterolemie Cresterea sintezei hepatice de LDL, VLDL
si lipoprotein (a) ca raspuns la
Hipertrigliceridemie hipoalbuminemie
Low-density lipoproteins (LDL)
Very low- density lipoproteins (VLDL) Pierderi urinare de HDL

ATEROSCLEROZA SISTEMICA AVANSATA, Tulburări enzimatice cu biosinteza si

discordanta varstei (IMA, AVC)!! degradarea anormala a lipidelor
Edemul din SN- mecanism complex
A. Hipoalbuminemia →Presiune coloid osmotica scazuta!!

15mmHg H2O
colloid osmotic pressure 26 mmHg

Edema
Edemul din SN- MEC. MIXTT
B. 1. Cresterea porilor transmembranari MBG.
2. Pierderea incarcaturii electrice negative a MBG.
Capilarele periferice pres colloid-osmotica scazuta +
pres. Hidrostatica N→

C. Stimularea sist. renina-angiotensina-

aldosteron ?!
volum ↓ intravascular→ activare SRAA→
→↑reabsorbtiei tubulare de Na Cl. (Retentie
hidrosalina?)
Kumar et al.
 TABLOU CLINIC
DEBUT insidios sau brusc, uneori cu o complicatie (infectie, tromboza)
◦ copii, sex masculin (NG cu leziuni minime)
◦ alterarea starii generale, lombalgii, oligurie, sete, cefalee
PERIOADA DE STARE
- ANASARCA=edeme renale able, moi, cu godeu, revarsate seroase, edeme viscerale
- tegumente palide, uscate, tulburari trofice
◦ TA normala sau crescuta (LES, DZ, GN proliferative)
◦  “criza nefrotica” – dureri abdominale intense (ascita, tromboze mezenterice, peritonita)
◦ SN impur – HTA, hematurie, retentie azotata
 PARACLINIC
1. EXAMENUL URINEI
◦ Proteinurie > 3,5 g/24h - selectiva I.S. < 0,1
- neselectiva I.S. > 0.1
-  tubulara (2- µ globulina, lizozomi)
I.S. (indice selectivitate) = Cl. IgG
Cl. Albumina

- Ex. Sumar urina+sediment - densitate urinara crescuta, N

- celule epiteliale, cilindrii granulosi sau grasosi
- hematurie + cilindri hematici (SN impur)
- cristale birefringente (“cruce de Malta”)→ lipidurie
- leucociturie
- uroculturi - frecvent negative
- PDF (+), D –dimeri ↑, in dinamica
- Na urinar < 10-20 mEq/24h (↓) URINA /24 ORE
PARACLINIC
2. EXAMENUL SANGUIN
- Retentie azotata (uree, creatinina) N / ↑
- Hemograma – variabila – anemie microcitara- deficit transferina, pierderi urinare de
Epoetina; leucopenie in LES
- VSH, fibrinogen ↑
- Electroforeza proteinelor serice –hiposerinemie, hiper2, globuline; gammaglobuline
normale/scazute
- IgG ↓, IgA ↓ , IgM ↑
- C3,C4 – normale (exceptie LES)
- Factorii V, VIII crescuti, factorii XII, IX, XI, antitrombina III ↓, Proteina S,C ↓
- Lipide, colesterol, TG ↑ (exceptie LES, amiloidoza)
- Ionograma variabila: - Hiponatremie de dilutie, K+ seric N/ ↑; Calciul seric ↓
PARACLINIC
3. TESTE DE EXPLORARE A FUNCTIEI RENALE
- Proba de concentratie normala
- RFG normala/ scazuta (IR) eRFG estimata (formula CKD-EPI pe gfr calculator...)

4. EXPLORARI IMAGISTICE
- Radiografie renala simpla ??!!
- Radiografie cord-pulmon
- Ecografie renala- R. NORMALI INITIAL, ulterior incepe fibroza
5. BIOPSIE RENALA – INDICATII
◦ SN la copilul cu varsta > 8 ani
◦ lipsa de raspuns la 28 de zile de Prednison in doza adecvata
◦ recaderi frecvente
◦ dezvoltarea steroid rezistentei
◦ SN impur
Pleurezie- Sdr nefrotic...sau NU?!
Pleurezie- Sdr nefrotic idiopatic sau secundar?!
Cardiomegalie
Pericardita vs ICC
 DIAGNOSTIC POZITIV
1. Diagnosticul de SN/nefrotic-nefritic- proteinurie masiva + hipoproteinemie si hiperlipemie  HTA, IRC,
hematurie
2. Diagnosticul etiologic (idiopatic vs autoimun vs secundar) = obligatoriu
3. Diagnosticul complicatiilor infectioase, tromboembolice sau induse de terapie

Diagnosticul etiologic
 anamneza - cauze toxic-medicamentoase (saruri de aur, captopril, AINS, IFN, mercur, bismut, insecticide)
- cauze alergice – astm bronsic, vaccino-seroterapie, intepatura de albine, muscatura de sarpe.
 depistarea cauzelor infectioase: hemoculturi, exudat faringian, ASLO, RBW, Rgrafie pulmonara, determinarea
markerilor virali – AgHBs, Ac antiHVC, HIV, CMV, examene din secretii bronsice, vaginale, uretrale.
 DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul etiologic
 Ecografie abdominala + ex. obiectiv amanuntit + anamneza (neoplazii – K. pulmonar,
colon, san, ovar, gastric, renal, tiroida, prostata, boala Hodgkin, limfoame, LLC, MM)
 Anticorpi specifici: ANA, FR, ANCA, SCL-70 – colagenoze, vasculite
 Glicemie – DZ
 Imunelectroforeza – MM, purpura Henoch Schonlein
 Echocardiografie + echo Doppler vascular – pericardita constrictiva, tromboza VCI,
valvulopatii tricuspidiene
 DIAGNOSTICUL COMPLICATIILOR ASOCIATE SN
1. INFECTIOASE
- respiratorii, urinare, cutanate
- copii – peritonita

2. TULBURARI HIDROELECTROLITICE
- hiponatremie cu hiperhidratare celulara (cefalee, convulsii, edem pulmonar)
- hiperpotasemie (la oligurici) – aritmii
- hipovolemie – scaderea p.c.o. -> colaps, IRA oligurica
3. TROMBOEMBOLICE de membre inferioare, vase pulmonare, cerebrale, mezenterice, vene renale
• determinate de hipovolemie, trombocitoza, tulburari de hemostaza
4. DIGESTIVE- crize dureroase abdominale
5. MALNUTRITIA PROTEICA – la copii
6. AKI – cauze - hipovolemia -> scaderea RFG
- tromboza bilaterala de vene renale
- nefrita interstitiala (!! Furosemid)
SINDROM NEFROTIC- principalele cauze
1. NEFROPATIA CU LEZIUNI GLOMERULARE MINIME
(NLM/NGLM, Nefroza lipoidică)
80% DIN SN ALE COPILULUI
20% DIN SN ALE ADULTULUI
M:F = 2~3 :1
 Edeme - anasarcă
 TA – normală
 Examenul de urină
- oligurie
- densitate urinară crescută/N
- Absența hematuriei
 ◦ Sediment urinar- SN ‘ pur ‘
◦ H – absente ETIOLOGIE
◦ Leu +/-
◦ Cilindri + Corpi grăsoşi Forme primare 20%

Funcţia renală = normală Forme secundare 80%

Biochimie: - alergii/ postvaccinare

◦ Hipoproteinemie
- infectii: sifilis, TBC, hepatita C
◦ Hipoalbuminemie
◦ Hiper alfa2, beta - paraneoplazice: limfoame,
◦ Hipo gamma globuline leucemii, K prostata, pancreas,
◦ Hiperlipoproteinemie colon, pulmon
◦ VSH crescut -boli autoimmune: tiroidita, ciroza
◦ Anemie hipocromă microcitară biliara primitiva
◦ Eventual IgE crescut + alergii- copii
◦ Deficit ATIII, proteine C, S
DE OBICEI, Proteinurie ‘inalt selectivă’ (
albuminurie>80%), nu protein cu G moleculara
mare, ca Ig
 NG CU LEZIUNI MINIME
M.O.- NU decelează leziuni glomerul
I.F- NU fixare antiser specific pt Ig sau
componente ale complementului seric.
DOAR la ME - Fuzionarea pedicelelor
podocitelor - SINGURA MODIFICARE !!!
-DIETA+ MANAGEMENT SIMPTOME (edeme, infectii,etc)
-CORTICOTERAPIE (CS): - adulti : 1-1,5mg/kgc/zi, 4 sapt, apoi 1 mg/kg zile
alternative, 4 sapt, scadere progesiva (uneori raspuns scazut , 12 sapt cu terapie
CS zilnica si 12 sapt de intretinere terapie in zile alternative)
-Copii- 60mg/m² (<80mg), 4-6 sapt, urmata de 40 mg/m2 o data la 2 zile
urmatoarele 4–6 sapt, ↓proteinuria la 95% din copii, apoi 40mg/ m² zile
alternative, 4 sapt
- La copii si adulti, daca remisiunea este 4 ani dupa CS, recaderea este foarte
rara.
- 2/3 din copii au recăderi dupa CS si un nou tratament CS este necesar
- 1/3 din acesti pacienti au recăderi in mod regulat la intreruperea CS, acestia
necesitand tratament imunosupresor (IS)
- La copii corticoid-dependenti, agentul antihelmintic Levamisol 2.5 mg/kg pana
la un maxim de 150 mg in zile alternative este folosit in mentinerea remisiunii
– are efecte directe pe podocite, activand receptorii glucocorticoizi
semnalizatori din podocite.
MEDICATIE IMUNOSUPRESOARE- rar necesara:
- CNI- Ciclosporina sau tacrolimus pot fi efective pe termen lung, dar sunt NEFROTOXICE
TRATAMENT
- Rituximab= Anticorp monoclonal impotriva CD20
- Ciclofosfamida 1.5–2.0 mg/kg zi, 8-12 sapt + Prednison 7.5–15 mg/zi; cresc remisiunea
pe termen lung la copii, dar au efecte secundare, care includ infertilitatea (azoospermie si insuficienta
ovariana prematura).
 2. Sindromul nefrotic congenital
Sindromul nefrotic congenital (Tipul Finlandez) = boala autozomal recesiva cauzata de mutatii ale
genei care codifica o proteina transmembranara: NEFRINA;
Are o incidenta de 1 la 8200 de nasteri in Finlanda;
Nefrina este un element critic al fantei de filtrare, iar pierderea rolului sau rezulta in aparitia uei
proteinurii masive imediat dupa nastere.
Aceasta boala poate fi diagnostica in uter, prin ↑α-fetoproteinei in lichidul amniotic
se caracterizeaza printr-o progresie continua catre BCR terminala.
Pacientii cu SN congenital sunt steroid-rezistenti.
Analiza mutatiei in SN rezistent la steroizi a identificat mai mult de 30 de gene recesive sau
dominante, relevand faptul ca proteinele codificate sunt esentiale pentru functia glomerulara (Ex:
Podocina, α-actinina si gena supresoare a tumorii Wilms, etc).
 3. GLOMERULOPATIA MEMBRANOASA (GNM)
20-40% din SN adulti, ~ 30-50 ani, M> F
Cea mai frecv. cauza SN adulti
5-10 ani- evolutie spre BRCT (stadiul final al BCR)
 Complicatie frecventa: Tromboza de vena renala (34-52%)

Sindrom nefrotic
◦ 30% asimptomatici!!!!
◦ proteinurie neselectivă - 80%
Sediment urinar
◦ Hematurie microscopică (20-55%)
◦ Cilindri hialini
◦ Corpi grăsoşi
HTA - rară la debut (10-20%)
IR - rară la debut (10%)
ETIOLOGIE GNM(KUMAR)
- I. IDIOPATICĂ/AUTOIMUNĂ- 75% au autoanticorpi de tip IgG4 (IgG4-autoAc) impotriva receptorului
fosfolipazei A2 de tip M (PLA2R), un constituent glicoproteic al glomerulilor normali. Ac-PLA2R este
legat de antigenul leucocitar uman (HLA)-DQA1
- Anticorpii impotriva unui nou antigen podocitar, trombospondina de tip 1,
continând domeniul 7A (THSD7A), la 3% din pacientii cu PLA2R-pozitivi si 10% din pacientii cu
PLA2R-negativi cu GNM, asociati in glomerulopatia cu malignitate subiacenta.

- II. GNM SECUNDARA 25%

- Fara anticorpi anti-PLA2R sau anti-THSD7A detectabili (sau colorare cu antigen glomerular).
Cauzele includ:
• medicamente (penicilamina, saruri de aur, AINS, probenecid, mercur, captopril_
•alte boli autoimune (LES, tiroidita)
•infectii ( hepatita B, hepatita C, schistosomiaza, Plasmodium malariae)
•cancer (cancer de plămân, colon, stomac, sân, limfoame)
• alte cauze (sarcoidoza, siclemie, pe TxR- de novo, recurenta)

Patogenie
- Imună- Legarea Ig circulante de Ag podocitare- Receptorul pt fosfolipaza A2- PLA2R
- Complexe imune ‘in situ’
 GN MEMBRANOASA
◦ Clinic: sindrom nefrotic impur/proteinurie izolata
◦ Histologic:
◦ M.O. – ingrosarea difuza a MBG
◦ IF: - IgG distributie granulara
ME: - STD - I depozite dense pe versant ext MBG
- II formare de spiculi
- III inglobare depozite in MBG IgG , C3 +
- IV rarefierea depozitelor
HISTOPATOLOGIE (MO) HISTOPATOLOGIE (IF)
Depozite granulare de IgG/C3 de-a
ÎNGROŞARE A MBG + FORMAREA DE SPICULI lungul capilarelor
MGN
COMPLICAŢII
A. Tromboza de venă renală (5-35%)
B. Arterioscleroza accelerată – risc CV sporit
C. Deteriorare bruscă a funcţiei renale:
1) AKI
a) funcţională, pre-renală, prin hipovolemie indusă
b) organică (Necroză tubulară ischemică), prin hipovolemie prelungită + edem
interstiţial
3) Tromboză de venă renală
4) NTI medicamentoasă (diuretice, antibiotice)
5) Supraadăugarea GNRP
 EVOLUŢIE
1) 1/3 Lent progresivă - Factori de prognostic favorabil:
Remisiuni şi exacerbări ale SN 1. Copii
2)15-30% Remisiune spontană !!!! In 6-12 luni, mai
2. Femei
ales daca au functie renala normala 3. Proteinurie subnefrotică asimptomatică
◦ copil >50% 4. Funcţie renală normală la 3 ani de la debut
◦ adult
◦ totală – 25%
5. Instalarea unei remisiuni complete, spontan
◦ parţială – 25-30% sau post-terapeutic
3) 1/3 - IRC
◦ debut la 2 ani de la Dg
◦ uremie 10-20 ani de la Dg
 TRATAMENT PATOGENIC
Este indicat bolnavilor cu
◦ prognostic rezervat
◦ creatininemie <4mg/dL

Asociere corticoizi – agenţi alchilanţi (schema Ponticelli modificata)

◦ Corticoterapie (lunile 1, 3, 5)
◦ Metilprednisolon 1g/zi IV, 3 zile, apoi
◦ Prednisolon 0,5mg/kg zi, 27 zile
◦ Agenţi alchilanţi (lunile 2, 4, 6)
◦ Clorambucil 0,2mg/kg zi 30 zile
◦ Ciclofosfamidă po 2-3mg/kg zi 30 zile
sau
Asociere corticoizi + ciclosporină
◦ CsA 4-6mg/kg/zi, cu scadere si oprire in 6 luni, daca nu se obtine raspuns
◦ Prednisolon 1-2mg/kg zile alterne
 TRATAMENT (Kumar)
Toti pacientii cu GNM trebuie tratati cu IECA/BRA, in doza maxima tolerata, anticoagulante, diuretice si statine !!!
1/3 prezinta remisiune spontana in 6-12 luni.
Tratamentul INITIAL cu agenti imunosupresori este indicat in:
- Proteinurie masiva (>8 g/zi), cu disfunctie renala progresiva si un titru mare de Ac anti-PLA2R, o hipertensiune
necontrolata si ↓ RFG (Cr serica > 1.2 mg/dL F, > 1.4 mg/dL M), sex masculin SI :
- Fibroza tubulointerstitiala mai mult de 20% la PBR;
Terapia initiala: Corticosteroizi alternativ lunar cu un agent citotoxic (Ciclofosfamida iv/oral) timp de 6 luni. Se va
monitoriza: functia renala (creatinina, uree), leucocitele, proteinuria, in timpul tratamentului.
•Agentii de alchilare: Ciclofosfamida (1,5-2,5mg/kg pe zi pentru 6-12 luni cu 1mg/kg pe zi de Prednisolon oral in zile
alternative sau 0,5 mg/kgc zilnic, pentru primele 2 luni) si Clorambucil (0,2 mg/kg pe zi in lunile 2,4,6 alternand cu
Prednisolon oral 0,5mg/kg pe zi in lunile 1,3,5) sunt amandoua eficiente.
• CNI- Ciclosporina sau Tacrolimus sunt utile, desi recidiva este mai frecventa, iar curele de tratament sunt mai lungi.
• Corticosteroizii orali nu prezinta niciun beneficiu, dar pot fi aditivi
Rituximab – un anticorp anti CD20 este eficient in inducerea remisiunii, mentinerea sau imbunatatirea functiei renale
si reducerea proteinuriei; putine efecte adverse semnificative au fost consemnate pe termen scurt.
34 GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI
SEGMENTARĂ

10% (SUA) LA 15-20% (EU) DIN SN ADULTULUI (IN CRESTERE!!)

7-15% DIN SN COPILULUI
ETIOLOGIE
GSFS idiopatice( primare)
b) Boli tubulo-interstitiale, vasculare:
GSFS secundare • Nefropatie de reflux
a) Boli glomerulare • Nefrită de iradiere
◦ Nefropatia -infecţia cu HIV • Nefropatie analgezică
◦ GN asociată heroinei • Siclemie
◦ Nefropatie diabetică c) Alte condiţii
◦ Boala Berger • Agenezie renală unilaterală
◦ NG din neoplazii • Hipoplazie renală
◦ SN congenital • Oligomeganefronie
◦ Sdr. Alport • Obezitate;Vârstă înaintată
◦ Preeclampsie • Posttransplant renal
 PATOGENIE
Modificari podocitare~GNLM
HT intraglomerulara
Exces ANG II
Hiperfunctia/hipertrofia glomeruli restanti
Forme genetice- rasa neagra, mutatii ale genelor responsabile de sinteza nefrinei
IN GSFS primare: podocitopatie sec limfokinelor circulante sau suPAR?! ( soluble urokinase plasminogen
activator receptor), ulterior teoria suPAR INFIRMATA
FSGS poate fi suprapusă pe leziuni minime sau pe leziuni proliferative
 GSFS - afectează complet unii glomeruli alături de glomeruli indemni
 Se presupune că există o relaţie între variantele histopatologice, cum ar fi GN cu leziuni minime, GN
proliferativ mezangială şi GSFS
 GSFS
Patologie
Se caracterizeaza prin scleroza
glomerulara focala si
segmentara.
Glomerulii si segmentele
nesclerozate nu au, de obicei,
nicio colorare pentru Ig sau
complement.
CLASIFICAREA MORFO-PATOLOGICA- GSFS:
●Forma clasica
●Forma cu colaps
-colapsul si scleroza glomerulara
intereseaza tot glomerulul
●Varianta tip polara
-la polul glomerulului unde incepe tubul
proximal
●Varianta perihilara
-scleroza si hialinoza perihilara cu dispozitie
segmentala si focala
●Varianta celulara-hipercelularitate
endocapilara + SGF
• In GSFS clasica, glomerulii implicati prezinta segmente
sclerotice in orice locatie a glomerulului.
• Forma Tip lesions se caracterizeaza prin scleroza segmentara,
la polul tubular al tuturor glom afectati intr-un stadiu timpuriu.
Raspuns corticoid bun + curs al bolii benign.
• In GSFS cu colaps (fig C) podocitele sunt de obicei marite si
vacuolate cu pereti capilari ”zdrențuiți”. Frecventa la tinerii negrii
cu infectie HIV – cunoscuta sub numele de Nefropatie Asociata
cu HIV (HIVAN)
• Varianta perihilară (fig. D) consta in scleroza perihilara si
hialinoza in mai mult de 50% din glomerulii segmentar sclerotici.
• Varianta celulară (fig. E) caracterizata de cel putin un glomerul
cu hipercelularitate segmentara (proliferare) care inchide
lumenul capilar.
FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV
1. Intensitatea proteinuriei
◦ Sindrom nefrotic – 45% supravieţuire la 10 ani
◦ Proteinurie subnefrotică – 90% supravieţuire la 10 ani
2. Creatininemia >2mg/dL la momentul diagnosticului
3. Fibroza interstiţială (>20%)
4. „Tip lesions"/forme colabante
5. Răspunsul la tratamentul cu corticoizi
Progresie spre IR
Perioadă urmărire Remisie Remisie Fără
(ani) completă parţială răspuns
Adulţi 5,5 1,7% 13% 54%
Copii 7,0 14% 0% 37%
Total - 6% 11% 46%
◦ Răspuns parțial la tratament – funcţie renală stabilă ± Proteinurie în↓
◦ Lipsă răspuns – 30-60%→ IRC terminală
 GSFS- Concluzii
Caracteristici clinice:
SN- comun, de obicei rezistent la corticoterapie.
Hematuria (SN “impur”), hipertensiunea si scaderea functiei renale – frecvente.
GSFS Idiopatic
GSFS Secundara cu modificari glomerulare similare – vazuta ca un fenomen secundar
Numar redus de nefroni (ex: nefrectomie, HTA, obezitate morbida, ischemie, nefropatia din siclemie, nefropatia de
reflux, nefropatia cronica allogrefa, nefropatia cu IgA si cicatrici dupa vasculita renala.
•Mutatii in genele specifice podocitelor.
• Virusuri, ex: HIV tip 1, eritrovirus B19, CMV, virusul Epstein-Barr, virus simian 40.
• droguri precum: interferon, steroizi anabolizanti, litiu, sirolimus, pamidronat, inhibitorii calcineurinei, ex:
Ciclosporina, care poate provoca GSFS
• Mutatiile genei APOL1 pe cromozomul 22.
 Tratamentul GSFS
Istoria naturala este variabila, dar…
-> Remisia spontana in GSFS + SN este <10%.
Cel mai puternic predictor al progresiei catre BCR terminala este rezistenta la corticosteroizi!!
La pacientii care intra in remisie, ratele de recidiva sunt de ~ 40% !!!
Prednisolon 0.5-1 mg/kg pe zi – utilizat la majoritatea pacientilor si continuat timp de 6 luni inainte
ca pacientul sa fie considerat rezistent la terapie, lucru destul de frecvent.
Ciclosporina/Tacrolimus – pot fi eficiente in reducerea sau oprirea excretiei urinare de proteine.
Recidiva dupa reducerea/oprirea medicamentului este foarte frecventa, astfel incat este necesara
utilizarea pe termen lung.
Ciclofosfamina, Clorambucilul sau Azatioprina – utilizate ca terapie de linia II la adulti. La pacientii cu
GSFS cu hipercelularitate mezangiala si leziune la varf, Ciclofosfamida 1-1,5 mg/kg pe zi +
Prednisolon 60mg timp de 3-6 luni, urmata de Prednisolon si Azatioprina, care poate fi utilizata ca
terapie de intretinere.
Aproximativ 50% din pacienti progreseaza care BCR terminala in decurs de 10 ani de la diagnostic, in
special cei care sunt rezistenti la terapie. O NOUĂ SPERANȚĂ- SGLT2 i !!!!!
ALTE BOLI CU PROTEINURIE NEFROTICĂ
 AMYLOID
OSIS

AMILOIDOZA – este o tulburare sistemica, dobandita/mostenita, in care proteinele sau fragmentele solubile in
mod normal sunt depuse extracelular sub forma de fibrile insolubile anormale (de obicei β GP) cauzand disfunctii
progresive ale organelor si deces.
1. Amiloidoza AL – asociata cu lantul usor al Ig =o discrazie a celulelor plasmatice, legata de MM; celulele plasmatice
clonale din maduva osoara produc Ig amiloidogene, pac. Au de obicei varsta >40 ani; Exista o dominatie clonala a
lanturilor ușaore de amiloid (LA) – fie izotipul dominant κ, fie γ – excretat in urina (ca proteina Bence-Jones). Poate fi
vazut in asociere cu alte afectiuni limfoproliferative (macroglobulinemia Waldenstrom, limfom non-Hodgkin).
Clinic: hepatomegalie, si rareori splenomegalie, SN, cardiomiopatie, polineuropatie, macroglosie si echimoze/purpura.
Amiloidoza (2)
2. Amiloidoza AA – sistemica reactiva, secundara. Legata de tulburari inflamatorii cronice (AR, Boli
Inflam Intestinale, Febra mediteraneeana familiala netratata) sau de boli infectioase cronice
(tuberculoza, bronsiectazii, osteomielita). Prezinta adesea SN, BCR, hepatomegalie si splenomegalie.
Macroglosia nu este caracteristica, iar afectarea cardiaca este rară.
3. Amiloidoza familială
Reprezinta boli cu transmitere autozomala dominanta – proteina mutanta formeaza fibrile amiloide,
incepand de la varsta a 2-a.
Cea mai frecventa forma se datoreaza unei transtiretine mutante, care duce la amiloidoza asociata
cu transtiretina (ATTR).
Dpdv clinic, neuropatia senzoriomotorie periferica si autonoma este frecventa, cu simptome de
disfunctie autonoma, diaree si scadere in greutate.
Boala renala este mai putin raspandita decat in cazul amiloidozei AL. Macroglosia nu apare.
Problemele cardiace sunt de obicei, tulburari de conducere.
NEFROPATIA DIABETICA (BOALA RENALĂ DIABETICĂ)

Expansiunea mezangiala si hialinoza determinata partial de

depuneri de amilina (proteina amiloida specifica insulelor β
cu ↑ P-uriei).
Glomeruloscleroza se dezvolta cu noduli (leziune
Kimmelstiel-Wilson) si depozite hialine in arteriolele
glomerulare.
Stages of DN+ Natural history
=
Prevalence

9% 91%
T1DM T2DM

415,000,000
patients with DM
1/3 of them develop DN
 TRATAMENT-
RENOPROTECȚIE +
CONTROL GLICEMIC

Dovezi mai putin solide includ:

•Pentoxifilina (medicament pentru boala vasculara periferica) – incetineste rata de scadere a RFG si proteinuria (prin
reducerea productiei de TNF-α)
•Atrasentan (antagonist selectiv al receptorului endotelinei A (RETA) combinat cu inhibitori ai sistemului renina-angiotensina)
este, in general, sigur si eficient in reducerea albuminuriei reziduale. (STUDIUL SONAR)
•Spironolactona/Finerenona + IECA/BRA pe masura ce scade albuminuria si agentii antifibrotici ATENTIE K si Creat. serica !!!
• SGLT2 i/ DPP4 i/GLP1 agonisti !!! NOILE ADO
 CLASIFICARE FUNCTIE DE RASPUNS LA
CORTICOSTEROIZI
Remisiune completa per primam, fara recadere (SN corticosensibil)

Initial remisiune cu doar 1 recadere in primele 6 luni (SN cu remisiune

completa/incompleta)
2 sau mai multe recaderi in primele 6 luni (SN cu recaderi frecvente)

Initial remisiune cortizonica, dar cu recadere in timpul scaderii trat

corticosteroid, sau in primele 2 sapt dupa oprire CS (SN corticodependente)

Fara raspuns la tratament ( SN corticorezistente)

 CURS NR 4.
Glomerulonefrite
rapid progresive (GNRP) –
afectare renala , vasculite
Glomerulonefrite subacute
Glomerulonefrite cu formare de semilune
Glomerulonefrite (proliferative) extracapilare
Glomerulonefrite maligne
 Caracteristici generale GNRP

1) hematurie glomerulară (cilindrii hematici sau hematii dismorfe),

2) cu dezvoltarea rapidă a insuficienţei renale acute (IRA), în săpt- luni, şi
3) necroză glomerulară focală± dezvoltarea de semilune glomerulare PBR

• ” Semiluna„= agregat de Mf şi celule epiteliale în spaţiul lui Bowman.

• GNRP se poate dezvolta: cu depozite imune (anti-MBG) /tipul cu complexe imune, ex. LES) /fără depozite imune
(ANCA)
• Poate fi o boală glom. primară idiopatică sau poate fi suprapusă bolilor glomerulare
secundare, ca: nefropatia lgA, GN membranoasă sau GN post infecţioasă.
• Clsificare- baza modelului de depunere a complexelor imune în glomeruli (la IF): i) liniari,
ii) granulari şi iii) modele imunofluorescente negative
Clasificare - IF
AFECTAREA RENALA IN VASCULITE
PBR-Histopatologie renală tipica (MO) Formarea de semilune în spaţiul urinar
Kumar et al.
 B) Manifestări clinice- Per. de stare
1. Hematurie (macroscopică) + oligurie
2. Edeme discrete/moderate
3. +/- HTA
4. +/- Manifestări sistemice: purpură, pneumopatie acută,
alveolită hemoragică, artrite, polineuropatie, febră etc ↓
 Glomerulonefritele rapid
progresive

1. GNRP cu depozite liniare la IF (Ac anti-MBG)

2. GNRP cu depozite granulare la IF
3. GNRP pauciimune (ANCA +)
 1 – GNRP cu depozite liniare la IF (Ac anti-MBG)
-Sindrom Goodpasture (10%)
-GNRP idiopatica cu depunere Ac antiMBG

1. <1 caz/2 milioane populația generală, pe an

2. 15-20% din toate cazurile de GNRP,
3. < 5% din toate formele de GN, per total.
4. Depunere liniară de lgG şi C3 la nivelul anselor capilare şi formarea extensivă a
semilunelor,
5. Anticorpi PATOGENI:in ser (ELISA sau IEA) Ernst Goodpasture,
• împotriva domeniului non-colagenic 1 (NCI) al lantului a3 al colagenului tipanatomopatolog
(IV) american
din MBG
6. 2/3 au Sdr. Goodpasture cu hemoragie pulmonară asociată ; restul au GNRP
anti-MBG cu afectare strict renală, frecv la pac. > 50 de ani, afectare M=F.

GN anti-MBG nu apare niciodată la pacienţi cu Sdr. Alport; deşi se poate dezvolta la pacienţii cu Alport după
transplant
renal, aloanticorpii anti-MBG evoluând ca răspuns la reţeaua de collagen „străin" a3, a4, a5 (IV), absentă la proprii
 Patogenie
• epitopul α3 (IV) NCI este ascuns în cadrul promotorului; se presupune că un factor
de mediu, precum: expunerea la hidrocarburi sau fum de ţigară, este necesar
pentru a descoperi epitopii criptici sistemului imunitar.
• Mecanismul leziunilor renale este complex!
• Ac antiMBG se leagă de membrana bazală, se activează complementul şi
proteazele →lezarea barierei de filtrare glomerulare şi a capsulei Bowman
→proteinurie şi formarea semilunelor (facilitată de IL-12 şi interferon IFN-gamma,
produse de celulele inflamatorii locale şi infiltrative).
Histopatologie (MO)

• Expansiune mezangială + hipercelularitate

• GN focală şi segmentară
• Necroze segmentare ale anselor capilare
• Formarea de semilune

Leziunile au aceeaşi vârstă- Leziuni “one hit”

Histopatologie (IF)

Depozite liniare de Ig (Ig G, IgM, IgA)

 Simptomatologie
Manifestări renale
• Oligurie
• Hematurie (macroscopică)
• Proteinurie <3.5g/24h
• IR rapid progresivă spre uremie in 6 luni-2 ani
Alveolită hemoragică:
• precede, coincide, succede GN sau poate lipsi
• este favorizată de:
• fumat
• infecţii
• uremie
• supraîncărcare lichidiană
• variază ca intensitate
• are evoluţie imprevizibilă (cauză frecventă de
deces)
Diagnostic pozitiv
• Sindrom pneumo-renal cu evoluţie rapidă
• hemoragie pulmonară (70%)
• GNRP
+
• Demonstrarea Ac anti-MBG
• circulanţi (ELISA / EIA)
• fixaţi pe MBG (IF indirectă )
+
• Biopsie renală
• Formare semilune (aceeaşi vârstă a leziunilor)
• IF – Ac anti-MBG, cu dispoziţie liniară
 Tratamentul
• schimburi plasmatice (plasmafereză, 6-10 schimburi) pentru îndepărtarea anticorpilor anti-MBG circulanţi
• PULSTERAPIE= corticosteroizi iv, Methylprednisolon 1,5 g apoi PDN 0,5-1 mg/Kgc/zi, p.o pentru a suprima inflamaţia produsă de Ac
depuşi în ţesut
+ ciclofosfamidă iv 500 mg/m², 6 cure la 14-28 zile, urmată de Azathioprina 1-2 mg/Kgc/zi pentru a suprima sinteza suplimentară a
anticorpilor

Prognostic
- legat direct de gradul afectării glomerulare (% de glomeruli care conţin semilune, S creat şi
necesitatea iniţierii dializei) la debutul tratamentului.
- apariția oliguriei sau S creatinina > 5 mg/dL , insuficienţa renală este deseori ireversibilă.
- După tratam bolii active, acest tip de GNRP nu are evoluţie tip remisie/reactivare.
- Netratată, boala se caracterizează prin autoAc care pot dispare spontan în decurs de 3 ani, iar
celulele T autoreactive nu pot fi detectate la pacienţii convalescenţi ( restabilirea toleranţei periferice,
reaparitia celulelor CD25, cu rol cheie în inhibarea răspunsului autoimun- natura „single hit" a acestei
afecţiuni?!)
GLOMERULONEFRITE
RAPID PROGRESIVE

1. GNRP cu depozite liniare la IF (Ac anti-MBG)

2. GNRP cu depozite granulare la IF
3. GNRP pauciimune (ANCA +)
 Nefrita lupică
• 1/3 din LES-boală renală manifestă, 25% progresează
spre BRCT ¬ 10 ani
• Modificări histopatologice sunt prezente la majoritatea
pacienţilor.
• biopsii seriale ¬ la 25% dintre pacienţi aspectul
histologic se schimbă de la o clasa la alta în intervalul
dintre biopsii.
• Aspectul H-P caracteristic LES-depozite imune
glomerulare şi mezangiale (structură tubuloreticulară în
celulele endoteliale glomerulare), cu coloraţie pozitivă la
IF pt: lgG, lgM, lgA şi C3, Clq şi C4.

PBR (IF) Depozite granulare de IgG

de-a lungul capilarelor
Fiziopatologie
• LES= b. autoimună multifactorială determinată de autoAg, dep. de LyT şi mediată de LyB.
• asociată tipic cu autoAc circulanţi împotriva Ag celulari (în special anti-ADNdc, antiRo) şi cu activarea
complementului, ceea ce duce la ↓ seric de C3, C4 şi (în particular) a C1q
• C1q este prima componentă a căii clasice a cascadei complementului→ activare C
• NU ADN-ul proprii, ci nucleozomii (conţin ADN şi histone, generate în timpul apoptozei) sunt mai susceptibili să
prezinte antigenitate→celule T nucleozom-specifice, Ac anti-nucleozomici şi complexe imune (CI) nefritogene
• LyT-helper 2 (Th2), bazofilele şi factorii de supravieţuire ai cel B (BLyS), determină diferenţierea şi supravieţuirea
LyB → producerea Ac
• Componentele histonice (încărcate +) ale nucleozomilor se leagă la MBG (heparan-suflatul încărcat -) →reacţie
inflamatorie renală
• Inflamaţia stimulează activarea C, proliferarea si expansiunea cel mezangiale, Leu inflamatorii.
• Asocieri: NTI (75% dintre pacienţi), tromboza venoasă renală şi stenoza arterei renale.
• Manifestările trombotice –associate cu auto-Ac anti-fosfolipidici (anticardiolipină sau anticoagulant lupic)
→infarct, microangiopatie trombotică sau vasculită.
LUPUS
Nephritis-
CLASSES
Tratament
• Nefrita lupică de tip I nu necesită tratament specific.
• Tipul lI evol de obicei benignă, o parte dintre pacienţi necesitând tratament cu hidroxiclorochină şi/sau
corticosteroizi.
• Nefrita lupică tipurile III, IV şi V- trialuri clinice (rez. dep de: etnie, clinic, leziuni renale ireversibile, răspuns
inițial la trat)
1. TERAPIE DE INDUCȚIE: CS şi doze mari de ciclofosfamida (CFM) administrată IV sau micofenolatul de mofetil
(MMF)
• În populaţia albă, CFM în doze mici reprezintă o alternativă bună la doze mari (eficacitate similară, toxicitate mai
redusă).
• În faza de inducţie, MMF eficacitate similară cu CFM iv doze mari,profil de siguranţă similar, dar CFM poate fi
inferioara MMF în populaţiile afro-americană şi hispanică, posibil din cauza toleranţei slabe.
• Majoritatea pacienţilor răspund la terapia de inducţie.
2. TERAPIA DE MENŢINERE a remisiunii este utilizat MMF 1-3 g/zi (superior azatioprinei), sau AZA 1-3 mg/Kgc/zi, cu
eficacitate
Prognostic similară cu ciclosporina în reducerea riscului de recidivă.
•• Normalizarea
terapia proteinuriei,
depletivă a HTA şi a (antiCD20)
a LyB cu Rituximab disfuncţiei renale sub favorabile
-rezultate tratament- pe
prognostic bun. util NL refractare severe
termen scurt;
• Prognosticul -mai bun la pacienţii cu NL tip I, lI şi V,
• Glomeruloscleroza (tipul VI) prezice de obicei progresia către boala renală cronică terminală.
 Vasculita cu imunoglobulină A
(Sindromul Henoch-Schonlein)
• Sdr. clinic: erupţie cutanată caracteristică, colici abdominale, dureri articulare şi GN.
• Cca 30-70%- semne clinice de afectare renale cu hematurie şi/sau proteinurie.
• Boala renală- de obicei uşoară, dar în unele cazuri poate apărea SN şi IRA.
• Leziunile renale- GN proliferativă focală segmentară cu hipercelularitate
mezangială.
• În cazurile mai severe- semilune epiteliale.
• Depozitele de lgA, distribuite mezangial, similar GN lgA.
• Tratament- de obicei suportiv. CS- ineficienți
• În GN cu semilune imunosupresia agresivă (rezultate variabile).
Boala renală crioglobulinemică

• Crioglobulinele (CG)=Ig (1 tip sau amestec)+ componente C seric, ce precipită reversibil la rece
• 3 tipuri de CG:
• Tipul I -crioprecipitarea unui singur tip monoclonal de Ig (in MM şi alte afecţiuni limfoproliferative).
• Crioglobulinemiile de tip lI şi III =tipuri mixte; antiglobulinele sunt legate de porţiunea Fc a lgG
policlonale. Cele de tip lI repr. 40-60% din CG, iar tipul III cca 40-50% . GN- mai frecventă în CG de tip
lI decât în tip III
• În tipul II antiglobulinele sunt de obicei de lgM monoclonale cu activitate de FR, fiind adesea asociată
cu infecţia VHC.
• În tipul III antiglobulinele sunt lgM policlonale.

• În cca 30% dintre CG „mixte" nu se ideintifică nicio boală subiacentă sau asociată (crioglobulinemie
esenţială).
• Cel mai frecvent, CG asociată infecţiilor virale (hepatită B şi C, HIV, citomegalovirus, Epstein-Barr),
infecţii fungice şi cu spirochete, malarie, endocardita infecţioasă şi boli autoimune (LES, AR şi
sindromul Sjogren).
Boala renală crioglobulinemică (2)
• Clinic manifestă decada 4-5 de viață, F> B
• Manif. sistemice>: vasculite sistemice, purpura, artralgii, ulcerele la nivelul piciorului,
fenomene Raynaud,, polineuropatie şi afectare hepatică.
• Boala glomerulară : fie proteinurie frecv asimpt± hematurie microscopică,
- fie SDR. nefritic sau nefrotic acut (cel mai frecvent) sau
- direct pentru manifestări ale BCR.
• Paraclinic - consumul complementului (C seric ↓), se detectează crioglobuline în ser şi sunt
necesare teste de laborator pentru identificarea boli asociate: EF/IEF proteinelor, FR, autoAc
şi Ac antivirali /ARNm VHC.
• Tratament -etiologic. Infecţia VHC - cea mai frecventă cauză, antivirale cu acţiune direct-
extrem de eficiente. Plasmafereza intensivă sau criofiltrarea au fost utilizate în cazuri selectate
cu vasculită severă la nivelul membrelor, organelor sau în situaţiile cu risc vital, pentru
îndepărtarea rapidă a crioglobulinelor.
• Studii necontrolate cu administrare de rituximab (Ac monoclonal anti-CD20) -rezultate
promiţătoare
 GLOMERULONEFRITE
RAPID PROGRESIVE

1. GNRP cu depozite liniare la IF (Ac anti-MBG)

2. GNRP cu depozite granulare la IF
3. GNRP pauciimune (ANCA +)
Caracterizate prin absenţa depunerilor de Ig (vasculite pauciimune) în pereţii vaselor
mici,
• cu prezenţa unor leziuni inflamatorii şi de necroză vasculare.
• Vasculitele de vase mici ce interesează rinichii includ:
 granulomatoza cu poliangeită (GPA, granulomatosis with polyangiitis)
poliangeita microscopică (MPA, microscopic polyangiitis)
vasculita limitata renal (fără modificari sistemice)
granulomatoza eozinofilică cu poliangeită (care este frecvent ANCA-negativă).

Vasculitele vaselor mici asociate cu ANCA sunt GPA, MPA şi vasculita limitată renal.
GPA şi MPA au o patogeneză comună cu leziuni necrotizante focale, care afectează mai multe
vase şi organe diferite:
• capilarită pulmonară ce poate provoca hemoragie pulmonară
• la nivel renal, GN cu semilune şi/sau leziunile necrotizante focale→ injurie renală acută
• în derm, pot exista erupţii purpurice sau ulceraţii vasculitice.
Histologia renală
 Este considerată „standard de aur" (Gold standard) pentru diagnosticulşi prognosticul GN asociate ANCA.
 S-a propus o clasificare cu valoare prognostică pentru supravieţuirea renală la 1 şi 5 ani, cu potenţial de a
ghida terapia,
 bazată pe patru categorii generale de leziuni:
• focale (≥50% glomeruli normali, neafectaţi de procesul patologic)
• cu semilune (≥50% din glomeruli cu semilune celulare)
• mixte (fenotip glomerular heterogen unde nu predomină niciun tip de leziune glomerulară)
• sclerotice (≥50% din glomeruli au scleroză globală).

Iniţial, GN
segmentară
necrozantă
Histopatologie (MO)

Ulterior, formare de semilune

Leziuni de vârste diferite coexistă adesea
 Histopatologie
(ME) (MO)

Breşă la nivelul membranei bazale glomerulare. Arterită necrozantă

Absenţa depozitelor.
2 tipuri de Ac anti-citoplasmă de neutrofile – ANCA (ELISA + IF indirecta-
specificitatea dg. 99%)

• Davies (1982) identifică Ac reactivi cu citoplasma neutrofilelor,

la bolnavi cu GN necrotică
• Pozitivitatea PR3-ANCA - la majoritatea (>90%) pac. cu GPA
activă şi până la 50% dintre pacienţii cu MPA.
• Pozitivitatea anti-MPO -la majoritatea pac cu vasculită limitată
renal şi într-un număr variabil de cazuri de MPA.
• Dovezi că Ac ANCA sunt patogeni şi nu reprezintă doar markeri
de boală; de exemplu, prezenta ANCA indusă de medicamente
este asociată cu leziuni vasculitice.
• Granulomatoza eozinofilică cu poliangeită este asociata cu
ANCA, fie
anti-MPO, fie anti PR3.
cANCA pANCA
• Pozitivitatea pentru ambele tipuri de anticorpi ANCA până la
10% dintre pac cu o evoluţie clinică variabilă, cu rezultate mai (citoplasmatic: (perinuclear: anti-
slabe renal. anti-proteinaza 3) mieloperoxidază)
Medicamentele (ex. propiltiouracil, hidralazină, minociclină, penicilamină) pot det vasculită
asociată (cel mai frecvent) cu MPO- ANCA, adesea în titruri foarte mari.
Clinic se remarcă simptome constituţionale, artralgii şi vasculită cutanată.
Pot apărea şi GN cu semilune şi hemoragii pulmonare.

• Autoimunitatea- Pacienţii cu anti-PR3 prezintă autoAc adresaţi unei peptide din catena ADN
antisens a PR3 (PR3 complementar;cPR3).
• Infecţia cu bacterii cu fimbrii (agenţi patogeni gram-negativi:E. coli, Klebsiella pneumoniae şi Proteus
mirabilis) poate, prin mimetism molecular, să declanşeze autoimunitatea prin favorizarea unor reacţii
încrucişate cu o proteină membranară lizozomală 2 (LAMP-2), o proteină membranară co-localizată cu
PR3 şi MPO în veziculele intracelulare ale neutrofilelor!!!!
 Simptomatologie clinică- VASCULITE

• Debut – frecvent insidios

• Manifestări generale – frecvente, sdr inflamator/pseudogripal
• subfebrilităţi, febră
• transpiraţii
• astenie, curbatură
• scădere ponderală
 Manifestari clinice
in Vasculite (I)

• Cutanate
• Vasculita leukocitoclastica (40-60%),membre inferioare.
• Arterita necrotizanta – noduli eritematosi durerosi, necroza focala, ulceratii, livedo reticularis.
• In Vasculita cu granulomatoza Wegener sau Sdr. Churg-Strauss apar noduli granulomatosi cutanati.

• Musculoscheletale 60%
• Durere+ ↑ enzime tisulare (CPK)
• Artrite simetrice, migratorii, articulatii mici
Manifestari clinice in vasculite (II)
• Gastrointestinale 50%
• GI ischemie – ocluzie intestinala, hemoragii digestive, uneori oculte, pancreatita.
• Renale
• GN proliferativa necrotizanta crescentica (PBR).
• Hematurie microscopica +/- proteinurie.
• Afectare : 90% in Poliangeita microscopica, 80% in Wegener granulomatosis, si 45% in Churg-Strauss.

• Respiratorii
• Complicatia cea mai severa (mortalitate!!) in vasculite ANCA+ Infiltrate pulmonare, noduli
pulmonari, aspect de EPA/ Bronhopneumonie
• 50% in Poliangeita microscopica, 90% in granulomatoza Wegener, si 80% in Churg-Strauss
• Manifestari respiratorii superioare: sinuzita, otita medie, ulceratii ale mucoasei nazale .
• Oculare 2%
• Irită, uveită șiconjunctivită- vasculite ANCA.
• Nervoase 30-70%
• Mononeuritis multiplex, polineuropatii
• SNC- convulsii.
 PULMONARY manifestations in vasculitis

Arhiva personala johnhopkinsvasculitis.org

CT SCAN-
Pulmonary
vasculitis

sciencedirect.com
Uremic lung/EPA
 Manifestari oculare

Iritis
PARACLINIC
• Hemograma – Anemie: BCR+/- HDS. Eozinofilia ≥13% sugestiva pt Churg-Strauss disease.
• Ser- electroliti, BUN, uree, creatinina, lactate dehydrogenase (LDH), creatine
phosphokinase (CPK), si teste hepatice: ↑/ N.
• Examen Urina cu sediment urinar: Proteinurie prezenta, dar rareori> 2-3 g / 24 ore.
Hematurie microscopica + cilindri eritrocitari
Laboratory Investigations
• VSH> 100 div/ 1 h, PCR ↑
• Antinuclear antibody (ANA) titer result is not positive in patients with ANCA-
associated disease. A high ANA titer should direct the diagnosis toward SLE
• ANCA with ELISA subtyping: More than 80% of patients with microscopic
polyangiitis are ANCA-positive, mostly pANCA with MPO specificity
• Cryoglobulins +
• Hepatitis B, C profile and HIV testing
• Urine and serum protein electrophoresis -light-chain disease or overt multiple
myeloma
 Ultrasonografie
• A renal ultrasound -to rule out
obstructive uropathy in any
patient with acute or chronic renal
failure.
• Hyperechogenic, simmetrical
reduced cortex = CGN
• Quasinormal kidneys +
edematous, hypertrophyc
pyramids = RPGN
• In patients with rapidly
progressive GN, a renal ultrasound
is done to establish the presence
of 2 functioning kidneys prior to a
percutaneous renal biopsy.
 Suspiciune Diagnostic GNRP
1. Tablou clinic sugestiv
• GNRP
• +
• Manifestări generale
• +
• Manifestări sistemice
2. Serologie caracteristică
• ANCA +
• CIC, crioglobuline absente, complement normal
3. Biopsie renală

Hemoragia pulmonară şi severitatea insuficienţei renale la prezentare- indicatori ai

prognosticului negativ.
Tratamentul instituit precoce, creste şansele de a obţine recuperarea funcţiei
renale.
 Tratament- Terapie inducție
• CS ( Prednison/Prednisolon) doze mari oral
• 1-2mg/kg zi (max 80mg) 4 sapt iniţial, cu scădere cu 5mg la 7-14 zile sau cu 25% din doza la
4 sapt, functie evolutie, durata?! !
+
• Ciclofosfamidă (CFM) IV 50 mg/m², pulsuri (cure lunare 6 luni, apoi la 3 luni, functie de
evolutie, reactii adverse…)

• RITUXIMAB- inductie la pac alergici/intoleranta la CFM sau cu boala slab controlată (pe
termen scurt, pt 6-12 luni, rk adverse similare

FORMELE FULMINANTE - imunosupresie intensa cu asocierea: plasmafereza+ pulsterapie iv cu

metilprednisolon (0,5-1 g/zi pentru 3 consecutive/alternative) + CFM iv la 14-28 zile ??!!

Studiul PEXIVAS – peste 700 pacienti cu GNRP ANCA-pozitiva severă RPGN, +/- hemoragie pulmonara,
plasmafereza nu a avut efect benefic nici asupra evoluției, nici asupra BRCT. Tot acest studiu a demonstrat ca
dozele orale mai mici de CS au redus semnificativ rata infectiilor, cu aceeasi eficacitate terapeutica!!!
TERAPIA DE MENȚINERE
• Azathioprine AZA (antimetabolit) dupa inductia CFM de 3- 6 luni
Dose: 2 mg/kg oral, doza unica/zi, 6-12-24 luni, functie evolutie (!! Risc de aplazie medulara, hepatotoxicitate,
infectii, neoplazii). Azatioprina fost mai eficientă decât MMF într-un studiu comparativ.
• Mycophenolat mofetil, MMF- 1-3 g/zi antimetabolit- riscuri ca AZA
• Rituximab Ac monoclonal CD 20 eficient în menținerea remisiunii in vasculite pe termen scurt (6–12 luni). Pt
pac cu intoleranta/lipsa raspuns/recadere la CFM. La fiecare 3 luni în doză fixă- superior AZA.

• tratamentul cu sulfametoxazol/trimetoprim- pt colonizarea cai aer superioare cu Staph. aureus

• menţinerea IS pe termen lung, cu doze relativ mici (recidiva frecv după întreruperea completă a IS).

• Cca 25% dintre pac cu Ac PR3-ANCA- Ac împotriva plasminogenului uman şi/sau activatorului
plasminogenului tisular→evenimente tromboembolice venoase şi leziuni glomerulare necrotice
fibrinoide (interferenţă fcț cu procesul fibrinolizei).
Totuși, rolul anticoagulării la pacienţii cu GN asociate ANCA rămâne incert...
 Evolutie. Prognostic
• Evolutie
• Frequent relapses – 17-30% pts
• Medium interval for relapses – 2,2 yrs
(40 days – 15 years)
• Prognosis- 2 years- different studies
• ESRD – 21-65%
• Death – 26-35%
• CAVE AT!!! Infections, neoplasia

*Colonization of the upper respiratory tract with Staph. Aureus increases the risk of relapse, and
treatment with sulfamethoxazole/
trimethoprim reduces the relapse rate.
•*Relapse after complete withdrawal of IS occurs relatively frequently, so long-term, relatively
low-dose immunosuppression may be necessary.
RPGN -
SUMMARY
 ECG …short remember

1. Ritm- sinusal sau nu?!Unde P pozitive, inainte de complexul QRS.Regulat sau NU (ESA/ESV/ES jonctionale?!)
2. Frecventa cardiaca- 300-150-100-75-60-50-40-30-20…. (pentru FiA 5 intervale R-R si media
3. Axul – Normal (0-90°), la stanga (0- -90°) la dreapta
Determinarea axei elecrice
• Right axis deviation
NEFROPATIILE GLOMERULARE/
GLOMERULONEFRITELE
CRONICE
Forme anatomo-clinice
curs nr 3

(Sdr nefritic cronic sau nefrotic-nefritic- Kumar)

DEFINIŢIA GLOMERULOPATIILOR CRONICE
• Afecţiuni CRONICE ale corpusculului renal (ale glomerulului) > 3 LUNI
• Etiologie multiplă, de multe ori necunoscută
• Produse in principal prin mecanisme imunologice
• Caracterizate
• histopatologic prin leziuni mai ales glomerulare: proliferări celule rezidente,
leziuni ale MBG, depozite de substanţe, hialino-scleroză etc
• clinic prin: proteinurie asociată cu hematurie, edeme, HTA şi IR
• Evoluţie variabilă, frecvent spre IRC
(Exceptie GNDAPS 1%)
Ecografie Renală
Obtain a renal ultrasonogram to determine renal size, to assess for the presence of both kidneys, and to
exclude structural lesions that may be responsible for azotemia.
Small kidneys often indicate an irreversible process.
 CIRCUMSTANŢE DE DESCOPERIRE ALE UNUI
SINDROM NEFRITIC CRONIC

1. Descoperire aleatorie- Ex. urina “întâmplator”:proteinurie şi hematurie

microscopică + HTA “de granita” (NEFROPATIE GLOMERULARA);
2. Manifestare clinica evidenta: edemele renale, hematuria macroscopică,
cu hematii dismorfe si cilindri hematici, eventual cresterea creat. serice
cu 25-30% - sediment urinar activ- GLOMERULONEFRITĂ
3. Existenţa unei situaţii critice, determ de: oligurie, anurie, insuficienţă
cardiacă, encefalopatia hipertensivă;
4. Prezenţa unor manifestări care atestă BCR (situaţie regretabilă, tardivă,
de descoperire a bolii)
5. Cercetarea unei afectari renale în cadrul unor boli generale sau
metabolice: diabet zaharat, amiloidoza, LED.
1. Nefropatia cu IgA
SINONIME
-boala Berger, GN mezangială cu depozite de IgA

 DEFINIŢIE
- Cea mai frecventă formă de NG primitivă, frecvent manifestă ca GNC
- cea mai frecventă cauză de hematurie în unele ţări
- crescută la adolescenţi şi adultul tânăr, mai ales in Asia/Australia (frecventa mai
crescuta a biopsiilor?)
- Europa- puternica asociere cu CMH/DQ si HLA-B pe Crs 6p

- caracterizată prin hematurie macroscopică recurentă, microhematurie şi/sau

proteinurie în absenţa unei boli sistemice, afectări hepatice sau afectări joase
ale tractului urinar
- Pusee de activitate- hematii dismorfe

- biopsia renală  depozite mezangiale de IgA1 polimeric, in unele cazuri si IgG,

IgM si C3
 ETIOLOGIE
• Idiopatică
• Boală exclusiv renală
• Purpura Henoch-Schönlein= boală SISTEMICĂ
• Secundară
• Boli hepatice –etiologie: hepatită cronică/ciroza
hepatică toxic-etilică, stază biliară
• Boli gastro-intestinale: boala celiacă, b Crohn,
adenocarcinoame
• Boli respiratorii: PIF, bronşiolită obstructivă,
adenocarcinoame bronho-pulmonare
• Boli cutanate: dermită herpetiformă, mycosis
fungoides, lepră, psoriazis
• Boli oculare: episclerită, uveită anterioară
• Boli reumatologice: Spondilartrită sero-negativă,
policondrită recidivantă, Sdr Sjögren
Histopatologie (IF) ME

Depozite dense mezangiale

Depozite mezangiale de Ig A (IgG, C3)
 2. GN MEZANGIO-CAPILARĂ- GNMC
(GN membrano-proliferativă GNMP)

Cea mai rară cauză a SN la adult?!

Sdr nefritic/nefrotic-nefritic
GN mezangio-capilară GNMC
• Clinic: - sindrom nefrotic/nefritic + HTA +
hematurie + MAJORITATEA evolutie spre BRCT
(ani)
• Histologic:
M.O.
- proliferare celule mezangiale
- ingrosarea peretelui capilar glomerular
IF: - depozite imune granulare subendotelial (tip I)
- depozite imune (C3) intramembranar (tip II)
ME: - expansiunea celul. mezang.subendot
- depozite subendoteliale (tip I)
- depozite dense in MBG (tip II)
- depozite mixte (tip III)
Tip I (cu depozite subendoteliale)
Tip II (cu depozite intramembranoase)
CLASIFICARE GNMC- trăsături microscopice similare,
deşi patogeneza poate fi diferită, diferente la Micro electronica

GNMC Tip I - proliferarea celulelor

mezangiale+ depuneri imune subendoteliale şi
dublarea aparentă a membranei bazale capilare
(aspect de „linie de tramvai’); poate asocia ↓C3, cu
C4 normal, activarea clasică a cascadei C . Poate fi:
• Idiopatică sau
• Secundară: infecţii cronice (abcese,
endocardită infecţioasă, şunt ventriculo-peritoneal
infectat) sau în CG secundară inf. VHC
- GNMP tip 1 reapare mai putin frecvent la transplantati (25%).

• MO- aspect hipercelular, lobular al glomerulului

• arii de hipercelularitate mezangială, cu depozite imune subendoteliale
• îngroşarea peretelui capilar, cu splitting al MBG- aspect “șine de tramvai”
• IF: depozite granulare de C3 în mezangiu, de-a lungul pereţilor capilari, asociate cu depozite de IgG şi IgM
• ME: depozite electron-dense în ariile subendoteliale, în mezangiu, în lamina rara internă a MBG
GNMC TIP II - boala depozitelor dense (DDD) sau nefropatia C3
- E: modificări structurale ale MBG, care este îngroşată, cu depozite intramembranoase liniare
(asemănătoare unei panglici), material electrono-dens, ce penetrează lamina densa a MBG, fixează C3
- proliferare celule mezangiale, depozite electron-dense rotunde sunt descrise si în mezangiu

DDD poate fi: idiopatica sau secundară, asociata cu deficit de

factor H si lipodistrofie partiala (pierderea grasimii subcutanate
faciale si portiunii superioare a trunchiului).
Nefropatia C3 – scadere C3 (ca in MCGN tip 1), dar, in acest caz,
datorita activarii caii alterne a cascadei complementului.
AutoAc dirijati impotriva C3 convertazei (C3 nefritic factor) sunt
prezenti.
La pacentii ciprioti- o duplicare eredtară heterozigotă a genei
CFHR5 (nefropatie CFHR5) mostenita autozomal dominant
determina o prezentare similara

- daca are o cauza genetica, recidiveaza frecvent pe grefonul

renal (1 an posttransplant)!!
 GNMC tip III

TIP III
•depozite epimembranoase cu proiecţii la nivel MBG
- Are trasaturi din GNMP tip 1 si tip 2.
- Activarea Complementului pe calea comuna a cascade C.

•ME: tendinţa spre stratificare a MBG, cu formare de noi straturi


 Tratament GNMC
• Cauzele secundare – evaluate si tratate: infectii cronice bacteriene, VHB/VHC, crioglobulinemia,
leucemii/limfoame
• Proteinuria Non-nefrotică +Functie renală normală - doar control TA, ideal cu IEC .
• Copii si adolescenti, functie renala N→ CS ”alternative-day dose” (efecte favorabile, Studiu recent
RCT) desi studiul a inclus toate tipurile GNMP (tip I, III si II- dense deposit disease-DDD).
• Imunosupresoare la pacienti cu Boala CI/CIC benefică la pacienti cu C3 GN…
• Copii Sdr. nefritic si/sau disfuncție renală, se indică CS (alternate-day PDN 40 mg/m² , 6–12 luni),
discontinuat daca nu da rezultate
• Adulti Sdr. nefritic si/sau disfunctie renală- aspirin (325 mg) ± dipiridamol (75–100 mg)/zi,
eventual CS 6–12 luni, oprit dacă nu dă rezultate

• Tratament de reducere a progresiei BCR: monitorizare regulată, control TA, agenţi antiproteinurici
+ corecţia tulburărilor lipidice
• In GN C3 datorata pierderii functiei prin mutatia in factor H al complementului, Anticorpi anti-C5
(eculizumab) a fost utilizat cu succes, inclusiv la un nr mic de pac cu TxR
3. GN fibrilară idiopatică (A) ȘI
GN imunotactoidă (B)
Prezența în mezangiu şi peretele capilarelor glomerulare (ME)
• A. structuri fibrilare (≤ 30 nm diam.), mai mari decat in amiloidoză (10 nm), cu colorarea pozitivă pt
un marker specific, DNAJB9. Proteinurie, frecvent nefrotică (60%) + hematurie microscopică (70%),
HTA si BCR (50%),progresie relativ rapidă→40–50% BRCT in 2–6 ani. Fara tratament benefic
• B. structuri micronodulare (30-40 nm diametru) > 50% det de Sdr. limfoproliferative; paraproteine
circulante sau depozite de imunoglobuline monoclonale în glomeruli,
• Nu se coloreaza cu rosu de Congo
• frecvent asociate cu neoplazii– leucemii, LLC
• Clinic sunt similare- difera aspectul HP
• SN cu remisiunea completă/parţială la 80% dintre pacienţi prin chimioterapie (B)
 Fibrillary glomerulonephritis. ITGN- patient with chronic lymphocytic leukaemia.
( depozite fibrilare asezate haotic )

Ivanyi B , Degrell P Nephrol. Dial. Transplant. 2004;19:2166-

2170

Nephrol Dial Transplant Vol. 19 No. 9 © ERA-EDTA 2004; all rights reserved
Glomerulopatia cu fibronectină
• GN cu depuneri fibrilare, similar GN fibrilare şi GN imunotactoide, este negativă pentru coloraţia roşu
Congo

• depunere masivă de fibronectină (GP dimerică de dim. mare, formată din 2 subunităţi similar, cca
250 kDa).
• Transmitere autosomal dominant, etiologia genetică sugerată fiind legată de mutaţia uteroglobinei
(familia secretoglobinei 1A membru 1) cu pierderea funcţiilor acesteia ( imunomodulatoare, inhibă
PLA 2 in vitro, se leagă de fibronectină, care se leagă de IgA....)

Clinic – proteinurie variabilă,

- vârsta de 20 -40 de ani,
- hipertensiune arterială, hematurie microscopică şi progresie lentă către BRT în majoritatea
cazurilor.
4. Alte GNC

Nefropatia lgM
• creşterea celularităţii mezangiale în majoritatea glomerulilor, ( CA IN NEFROPATIA IgA, dar...
• asociată cu depuneri imune granulare de lgM şi complement)
• Episoade intermitente/ persistente de hematurie şi sindrom nefrotic.
• prognosticul nu este întotdeauna bun, răspuns la CS doar 50%.
• 10% -30% →BCR progresivă şi GSFS secundară (la exam histopatologice)

Nefropatia C1q
- Clinic și MO- similară cu nefropatia lgM, cu excepţia depunerilor de Clq în mezangiu (IF).
- Uneori dg. greşit ca nefrită lupică, în special la persoanele cu serologie negativă („lupus
seronegativ").
- Trăsăturile distinctive: colorarea intensă a Clq la IF şi absenţa incluziunilor tubuloreticulare
(datorate interferonului-alfa cu circulaţie ridicată) la ME
Gamopatia monoclonală cu semnificaţie renală (MGRS)
1. MGUS(monoclonal gammopathy of undetermined significance):Gammopatiile monoclonale cu
semnif. incertă
• persoane asimptomatice
• paraproteină sau bandă monoclonală IgM (identificată întâmplător) care precipită renal
• Afectare glomerulară- depunerea sau precipitarea Ig monoclonale întregi/ a lanţurilor uşoare
2. MGRS (monoclonal gammopathy of renal significance) gammopatie monoclonală cu semnificaţie renală :
• boli de depozit: amiloidoza AL, GN fibrilară sau imunotactoidă, boala depunerilor de Ig monoclonale
(MIDD, monoclonal Ig deposition diseases, inclusiv lanţuri uşoare şi lanţuri grele DO), GN proliferativă cu depunere
de imunoglobuline monoclonale şi tubulopatia cu lanţuri uşoare.
• boli de precipitare: GN crioglobulinemică
• boli cu activarea complementului: nefropatia C3 cu paraproteinemie şi sindromul hemolitic uremic atipic
(HUS, haemolytic uraemic syndrome
Diagnostic – paraproteinemie detectabilă + rezultatul biopsiei renale,
Evoluție- progresia către insuficienţă renală este frecventă în lipsa tratamentului.
Tratament- IS fara rezultate remarcabile…
- trat MM- bortezomib (chimioterapie- inhibitor de proteazom)
- rituximab (Ac monoclonali CD 20) şi posibil daratumumab (Ac monoclonali CD-38)
Sindromul Alport
• Sindromul Alport este:
- o nefrită ereditară rară
- Clinic : hematurie, proteinurie sub-nefrotică( <1-2 g/zi), boală renală progresivă şi
surditate neurologică.
• Cca 15% - anomalii oculare: lenticonus anterior bilateral, pete retiniene maculare şi peri
maculare.
• La cca 85% dintre pacienţii există o mutaţie moştenită legată de cromozomul X, în gena
care codifică lantul de colagen COL4a5, o componentă critică a MBG.
• La purtătorii de sex feminin, penetranţa este variabilă şi depinde de tipul de mutaţie sau
de gradul de mozaicism care urmează hibridizarea cromozomului X.
• Aceste mutaţii se prezintă ca defecte post-translaţionale în lanţurile cx3, cx4 şi cx5 şi duc
la asamblarea sau plierea incorectă a monomerilor; monomerii defecţi se degradează
rapid.
• În timp, MBG suferă procese proteolitice selective şi membranele glomerulare se
îngroaşă inegal, se despart şi se deteriorează în cele din urmă
 • Deși în Alport MG este anormală:
- funcţia podocitară şi fanta de filtrare nu sunt afectate,
- Proteinurie usoară, apărând se pare mai mult datorită sclerozei glomerulare, decât pierderii primare de
pori.
• La unii pacienţi cu sindrom Alport şi la purtători, o membrană bazală subţire, precum cea observată în
hematuria familială benignă, este singura anomalie detectată histologic.
• Din acest motiv, graniţa dintre sindromul Alport şi hematuria familială benignă a devenit din ce în ce mai
vagă.
Tratament
 Boala este progresivă şi reprezintă aproximativ
5% din cazurile cu progresie spre ESKD (BRCT)
în copilărie sau adolescenţă.
 Pacienţii cu BCR uşoară : IEC/SARTANI pentru a
atenua proteinuria.
 Dovezi experimentale în studiu- celulele stern
mezenchimale se pot diferenţia în podocite, pot
repara anomaliile MBG si pot încetini rata de
progresie.
 Boala membranei bazale glomerulare subţiri
• Această afecţiune este cu transmitere autosomal dominant şi se prezintă de obicei cu hematurie
glomerulară microscopică persistentă (cilindri hematici sau hematii dismorfe).
• Diagnosticul se face cu ajutorul biopsiei renale, care demonstrează subţierea membranei bazale GLOM
capilare la ME.
• Afecţiunea a fost sub-diagnosticată şi este mult mai frecventă decât se credea anterior.
• Prognosticul funcţiei renale este de obicei foarte bun dar unii pacienti dezvoltă insuficienţă renală de-a lungul
deceniilor. Niciun tratament, nu are un beneficiu cunoscut.
Alte boli RARE glomerulare
Boala Fabry
• boală genetică heterogenă de stocare lizozomală,
transmitere autozomal recesivă X-linkată
• Det. de deficitul enzimei a-galactozidaza→ apar
glicosfingolipide (globotriaozilceramide) , se
modifică str. Mitocondrială, se acumulează în mai
multe celule, la nivel renal(corpi tigrați), sunt
afectate podocitele.
• Clinic: angiokeratoame cutanate, boli CV (CMP),
neuropatii, BCR cu proteinurie progresivă.
• Terapia de substituţie enzimatică cu agalsidază (a-
galactozidază) încetineşte progresia leziunilor
cardiace, renale şi cutanate.
• În anumite cazuri migalastatul, o chaperonă
moleculară orală, este eficientă.
Nefropatia asociată siclemiei
Anemia falciforma- se complică frecvent cu:
• scleroză sau necroză papilară,
• diabet insipid nefrogen şi
• acidoză tubulară renală incomplete

- Lez. Glomerulare= rare: GN membranoasă sau GN mezangiocapilară cu depozite de lgG (GNMC), uneori pot fi
atribuite infecţiilor virale VHB/VHC post transfuzii repetate de sânge.
- Clinic-se poate asocia cu proteinurie nefritică/nefrotică cu IR progresivă, fără infecţie prealabilă, în special în
varianta genei APOL1 G1/G2.
- Fără tratament actual
 Glomerulopatia asociată cu preeclampsia

• HTA şi proteinurie,cu debut rapid, după săpt 20 sarcină,

care de obicei dispar după naştere
• Afectarea glomerulară : inflamaţie endotelială marcată
şi obliterarea lumenului capilar. Leziunile renale pot fi
ireversibile, la 30% dintre pacienţi modificările≥timp de
6 luni
• În cazuri severe→necroză corticală ± anemie hemolitică
microangiopatică (Sdr. HELLP)
• Patogenie- Implantarea embrionară este anormală
datorită receptorilor solubili de tirozin-kinază de tip fms
(sFlt1), antagonistilor factorului de creştere placentar
VEGF
- disfunctie endotelială + Producţia excesivă
de radicali liberi de oxigen (↑ NADPH oxidazei)
Tratament- control TA (alfa-metil-dopa± nifedipin) si
declansarea nasterii daca TA nu se controleaza, creatinina
creste si exista risc de Eclampsie!!
 NEFROPATIA GRAVIDICĂ PRIMARĂ
Investigaţiile de laborator
• Ex. de urină:
 oligurie discretă până la oligoanurie;
 proteinurie neselectivă între 1 şi 10 g/24h;
 sedimentul urinar: rare hematii, cilindrii, relativ
frecvente L şi epitelii
• Explorarea funcţională renală:
 Hiperuricemia > 4,5mg/dL = test predictiv !
 produşi de retenţie azotată în general normali;
 scădere relativă FSR, FPR, FG şi FF
• Tulburările de coagulare (hipercoagulabilitate moderată
= CID cronică)
 cresc factorii I, II, V, VII, VIII, IX şi X;
 creşte adezivitatea plachetară;
 inhibiţia fibrinolizei;
 creşterea PDF
COMPLICATII
• Complicaţii neurologice
 Eclampsia = accident sever cu risc vital
major pentru mamă şi făt ce complică stare
de preeclampsie;
= creştere paroxistică a TA  encefalopatia
hipertensivă severă dominată de convulsii
şi, în final, stare de comă.
Incidenţa = 5-10% din primiparele cu NGP
Mortalitatea fetală în eclampsie este 40-50% !
• Complicaţii obstetricale
 Avortul
 Moartea fătului in utero
 Hematom retroplacentar
 Hipotrofia sau prematuritatea fetală
• Complicaţii renale
 IRA din ultimul trimestru al sarcinii
NEFROANGIOSCLEROZA HIPERTENSIVA BENIGNA- cauza
frecventa de BCR
( NEFROPATIA
DEFINITIE HIPERTENSIVA)
• afectare renala care poate fi iniţiată, perpetuată sau accelerată ca o consecinţă a unor
componente ale PA (sistolica, diastolica, presiunea pulsului, variabilitatea PA).
INCIDENTA
• SUA 28.3% (28% Afro-Americani, 24% la Caucazieni)
• Europa 12%
• Romania 6-8%
 Mecanisme patogenice
Nefroangioscleroza benigna
• Autoreglare aberanta
Pierderea capacitatii de autoreglare a fluxului sanguin renal la nivelul arteriolei aferente conduce la
transmiterea presiunii crescute catre glomerulii ramasi neprotejati, avand drept consecinta
hiperfiltrarea , hipertrofia glomerulara si in final GSFS
• Mecanisme protrombotice
interventia factorilor genetici modulatori ai trombozei in producerea sclerozei vasculare.
• Greutate redusa la nastere si reducerea numarului de nefroni
• Factori genetici
Alelele D ale genei ECA
• Sindrom (X) metabolic
HTA ≥ 130/85 mm Hg;
LDL COL: < 1.0 mmol/L (40 mg/dL) M; < 1.2 mmol/L (46 mg/dL) femei F;
Trigliceride: > 1/7 mmol/L (150 mg/dL);
Hiperglicemie: 5.6-6.9 mmol/L (102-125 mg/dL); and
Obezitate Abdominala: circumferinta taliei > 102 cm M; > 88 cm F.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
1. Anamneză:
• Istoric familial de HTA+ Absenţa oricărei suferinţe renale înainte de instalarea HTA.
2. Vârsta medie la diagnostic
• >60 ani la populaţia caucaziană; 45-64 ani la populaţia afro-americană.
3. Hipertensiune arterială:
• fără afectare renală la momentul diagnosticului HTA;
• de lungă durată, la momentul diagnosticului nefrosclerozei benigne;
• valori medii/moderate;
• retinopatie şi hipertrofie ventriculară stângă la momentul diagnosticului nefrosclerozei benigne.
4. Sediment urinar sărac, necaracteristic. Microhematurie + Proteinurie:
• <0,5gr/24 ore sau raportul proteinurie/creatininurie<2;
• la valori ale creatininei serice >2,5mg/dL pot apare proteinurii>2g/24 ore.
5. Funcţie renală:
• normală la momentul diagnosticului HTA;
• creştere insidioasă, lenta a creatininei serice;
• valori crescute ale acidului uric seric (independent de diuretice);
• Clearance creat (eRFG ) scazut.
ANATOMIE PATOLOGICA (1)
Rinichii sunt simetrici şi au dimensiunile
reduse proporţional cu gradul BCR.
Caracteristică este suprafaţa fin
granulară, trădând suferinţa
arterelor mici şi a arteriolelor
- Nefroangioscleroza benignă, cu
două componente:
a) Hipertrofia
• Îngroşarea intimală fibro-elastică,
• dedublarea laminei elastice
• hipertrofia/hiperplazia mio-
fibroblastică a mediei
b) Hialinoza
- Glomeruloscleroza focala globala
sau segmentara
- Leziuni tubulo-interstitiale-
- atrofie tubulara si fibroza
interstitiala
Nefrologie curs nr.5
+ cazuri clinice practic

Insuficienţa renală acută(IRA)

= Injuria renală acută (AKI)
 Caz Clinic

 barbat, 75 ani, se prezintă în UPU acuzând de 5 zile febra, diaree (6-8 scaune/zi), varsaturi,
urmate de oligoanurie de 3 zile, ulterior anuria de 24 ore, posibil după ingestie de alimente
alterate, pt care a urmat trat cu Ibuprofen si Ciprofloxacin , fara ameliorare.
 APP: HTA in trat cu ramipril 5 mg seara de cca 7 ani ( a luat si dupa aparitia simpt.!!) si
Indapamid 1,5 mg dimineata; Adenom prostatic (Prostamol 1 /zi).
 Conditii de viata/munca: fost fumator, consum de alcool ocazional.
 Ex fizic: tegum si mucoase deshidratate ( limba prajita, pliu cutanat persistent) TA 85/60
mmHg, AV= 116 batai/min, ritmic, anuric.

Expl. Paracl.: Hemograma normala (Hb 14, 5 g/dL), Na 149 mEq/L, K 6.7, RA-
14 mEq/dL, Urea 117.0 mg/dL, S Creat 3.2 mg/dL (1.2 mg/dl in 01.2020)
Ex. urina- Ery 125/μL, densitate 1020, prot -. H dismorfe absent
Ecografie exam- R dim normale, HBP
 intrebari

 1. AKI sau BCR??

 2. IR Prerenala/renala/postrenala ??

 3. De ce are hemograma normala desi creatinina este 3??

 4. Mai continua trat cardiologic cu IECA si diuretic?!

 5. Care sunt primele masuri de tratament?

Etapele diagnosticului IRA

Retenţie azotată/oligo-anurie

Diferenţiere IRA - BCR

Excludere IRA obstructivă

Diferenţiere IRA pre-renală – IRA renală

Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA NIA GN Boli vasculare

 1. AKI sau BCR??

 KDIGO – interval 7 zile ( Clasif AKIN 48 ore)

Definiţie IRA (AKI)
 Sindrom caracterizat prin:
 pierderea parţială sau totală a funcţiilor renale:
 instalată acut şi brutal
 survenind, deobicei, pe un parenchim renal sănătos, dar, mai rar, şi pe
un rinichi cu nefropatie preexistentă;

 factori etiologici multipli, acţionând asociat;

 substrat morfologic, în majoritatea cazurilor, leziuni de nefrită tubulo-
interstiţială acută/necroza tubulara ac. (NTA);
 manifestat clinic prin oligo-anurie, scăderea bruscă a FG (ore, zile),
creşterea rapidă a produşilor de retenţie azotată (ore, zile), tulburări
ale echilibrului H-E şi A-B
 evoluţie dependentă de substrat, în general reversibilă, fără sechele
 Diferenţierea IRA vs IRC/BCR
IRA IRC Valoare
diferenţiere Uremia acută sau cronică?
Istoric de - depinde de istoric şi durata simptomelor
 Boală renală ± ++ + (un istoric lung de nicturie sugerează
 HTA ± ++ + disfuncţie tubulară progresivă).
 Manifestări ale IR ± ++ + - Ex.de urină /evaluările anterioare ale
 Funcţia renală anterior normală+ - ++++ funcţiei renale sunt frecvent esenţiale.
Examen clinic - Modificări rapide ale creatininei/ RFG în
zile-săptămâni sugerează un proces
 Semne cutanate - + +
acut.
 Malnutriţie - + +
- Ecografia = esenţială; dimensiunea
 Pericardită ± + ++ renală (diam bipolar) şi ecogenitatea
 Cardiomegalie/FO ± ++ ++ (reflectivitatea) sunt utile; rinichii mici,
 Polineuropatie ± + + cicatriciali (cu
Paraclinic ecogenitate crescută) → proces cronic.
 Anemie ± ++ ++ - rinichii de dimensiuni normale/↑ în DZ
 Dimensiuni rinichi N ↓ ++ sau
 Modificări osoase (ODR) - ++ ++++ amiloidoză.
- BCR- Anemia secundară, hiperPTH sau
osteodistrofia renală sugerează de
ATN

CGN
Excepții Rinichi mari, dar BCR...
 A Philips EPIQ 7 high-end
color doppler US+ 3D
imaging completed
through EPIQ 7. Probe
× 6–1, frequency 1-6 Hz,
the instrument was
equipped with QLAB
image processing software.

Left renal angiography by

contrastultrasound.
a, b and c showed the image of
left renal angiography of a 58-
year-old man with DN and BMI of
24.5 in stage CKD-G1.
d, e and f showed the image of
left renal angiography of a 61-
year-old man of NDRD with body
mass index of 24.7 in CKD grade 1
 intrebari

 1. AKI sau BCR??

 2. IR Prerenala/renala/postrenala ??

 3. De ce are hemograma normala desi creatinina este 3??

 4. Mai continua trat cardiologic cu IECA si diuretic?!

 5. Care sunt primele masuri de tratament?

Clasificare etio-patogenică (” Clasică”)

IRA

IRA PRE-RENALĂ IRA RENALĂ IRA POST-RENALĂ

funcţională intrinsecă renală mecanică
circulatorie organică obstructivă
50-80% 15-40% 3-5%

Necroze tubulare acute Nefrite Glomerulonefrite Boli

Nefrite tubulo-interstiţiale interstiţiale acute vasculare
acute (>50%) acute (2-11%) (1-5%) (4%)
Ischemice Toxice
Mecanisme intrarenale de autoreglare a FG în
condiţii de presiune de perfuzie redusă şi de
reducere a FG de catre medicamente

Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

 Patogenia IRA din NTA

Injurie ischemică > 72 h

a parenchimului renal

FAZA
ANURICĂ
Disfuncţie Congestie Leziuni nefrocite
IRA RENALĂ
endotelială medulară (tcp, aH)
Necroză
Ischemie Obstrucţie Retrodifuzie tubulară
medulară tubulară filtrat glomerular acută

FG
persistentă
FAZA DE
RELUARE A
Refacere (FG, Epiteliu) DIUREZEI
 EXCLUDERE IRA obstructiva(postrenala)
(dg si dezobstructie cat mai rapida…)
Date clinice pt dg de excludere!!!

A. Anamneză sugestivă
 Istoric de litiază renală, gută, neoplasm, afecţiuni urologice/gineco, etc
 Context etiologic sugestiv (traumatisme bazin,tratament citostatic/radioterapic etc)
 Anurie „totală” brusc instalată sau variaţii extreme ale diurezei de la o zi la alta
(anurie – poliurie), eventual precedată de colică nefretică ± hematurie
 Elemente sugestive pentru obstrucţia subvezicală: disurie, polakiurie, nicturie
B. Ecografie abd-pelvina +/_ CT fara contrast iv la creat> 2.5 mg/dl
CAUZE: tumori vezicale, prostatice, genitale cu invazie uretrala/ureterala, litiaza reno-ureterala
bilaterala, fibroza retro-peritoneala idiopatica sau secundara (postradioterapie, etc)
Hidronefroza
 Diferenţierea IRA prerenală – IRA renală
Condiţii clinice care pot produce IRA pre-renală

B. Cauze ale scăderii debitului cadiac

A. Cauze ale scăderii volemiei
1. Insuficienţă cardiacă congestivă severă
1. Pierderi de volum (decompensare brusca, acuta)
a) Apă şi electroliţi, pe cale: 2. Infarct miocardic acut intins
 gastro-intestinală: vărsături, diaree, fistule 3. Bradicardii/Tahiaritmii paroxistice prelungite
(biliare/pancreatice), ileostomie
4. Pericardită exudativă cu tamponadă
 cutanată: arsuri, hipertermie, transpiraţii
excesive, dermită buloasă/exfoliativă şa 5. TEPacut, hipertensiune pulmonară severă
 urinară: diabet insipid, acido-cetoză diabetic 6. VM prelungită cu presiune pozitivă
severa, insuficienţă CSR, supradozare
diuretice
b) Sânge: C. Cauze de vasodilataţie sistemica severa
 hemoragii ext/int (post-operator, -partum, - 1. Septicemii cu germeni Gram (-) - CID
traumatic, HDS etc) 2. Reacţii anafilactice sistemice grave
2. Redistribuţie volemică („al III-lea spaţiu”)
3. Şoc termic
 ileus, peritonite, pancreatite acute severe
4. Medicamente:
 hipoalbuminemii: sd. nefrotic, ciroză  vasodilatatoare
hepatică, sd. malabsorbţie
 de
 traumatisme tisulare întinse- “crush” sindrom D. Cauze antihipertensive
obstructie vasculara
 insolaţii, arsuri, căldură excesivă - anevrism disecant/trombozat Ao abd, cu prindere A renale
- Boala atero-embolica
 expuneri la frig, degerături
Diagosticul formei patogenice a IRA

Osm U/P CrU/P Na FENa

(mEq/L)
Prerenală normal sau cilindri hialini 1 > 40 < 20 < 1%

Renală
NTA cilindri granuloşi şi epiteliali 1 < 40 > 20  1%
NI piurie, hematurie, proteinurie 1 < 40 > 20  1%
uşoară, cilindri leucocitari
granuloşi şi epiteliali, eozinofile
GN hematurie, proteinurie 1 < 40 < 20 <1%
marcată, cilindri hematici,
granuloşi
Boli normal sau hematurie, 1 < 40 > 20 < 1%
vasculare proteinurie uşoară

Postrenală normal sau hematurie, 1 < 40 > 20  1%

cilindri granuloşi, piurie
Cilindri eritrocitari sau hematii dismorfe
GNA, GNRP
vasculite
 HEMATII

Monomorfe Dismorfe Scanning ME

 SEDIMENTUL URINAR- Leucocite si Cilindri leucocitari
 Nefrita interstitiala acuta Urocultura poate diferentia de obicei aceste doua diagnostice.
 Pielonefrita acuta Eosinofiluria este sugestiva pentru nefrita interstitiala alergica.

WBC=“glitter” cells, datorita miscarilor Browniene CILINDRII LEUCOCITARI

ale neutrofilelor.
 SEDIMENTUL URINAR(4)
 Celule epiteliale tubulare renale, cilindrii epiteliali, cilindri granulosi
pigmentari (“muddy brown”)
Necroza tubulara acuta

CILINDRII EPITELIALI TUBULARI CILINDRII GRANULOSI PIGMENTARI ( NTA)

 CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A NTA

1) Ischemie→Hipoperfuzie renala PRELUNGITA/NECOMPENSATĂ> 48

h
2) Nefrotoxice:
 Toxine endogene
 Pigmenti sanguini (mioglobina, hemoglobina,
, Br directa); Acidul uric ↑ ↑
 lanturi usoare Ig, hiper Ca²⁺(MM, hiperPTH primar,
alte neoplazii cu metastaze osoase)
 Toxine exogene
 Medicamente: Antibiotice (ex., aminoglicozide,
amfotericina B, penicilina, cefalosporine,
tuberculostatice- rifampicina); AINS, IECA
 Substante de contrast iodate CT
 Metale grele (ex. mercur, plumb)
 Chimioterapice- cisplatin, carboplatin, etc
 Etilen glicol (antigel)
 NECROZA TUBULARA ACUTA (NTA)

( PAS)
 NTA

Degenerescenta tubulara epiteliala cu cilindri hialini, Citoplasma vacuolara – intoxicatie cu

rabdomioliza si mioglobinurie - NTA. etilen glicol
 Nefrita Interstitiala Alergica
Hipersensibilitate la medicamente
(β-lactamice, sulfonamide, fluoroquinolone - ciprofloxacin si norfloxacin, izoniazida
si rifampicina, tiazidele si diureticele de ansa, cimetidina, ranitidina,
inhibitorii de pompa de protoni, allopurinol, AINS, inhibitorii COX-2 , mesalazina)

 Febră
 Rash- 50-70%
 Artralgii
 Eozinofilie 70-90%
 Ex.urina
 Hematurie microscopica
 Piurie sterila+cilindrii leucocitari + Uroculturi negative
 Eozinofilurie( nu 100% cazuri- coloratia Hansel)
 Discrazie plasmocitara
 Rinichiul mielomatos

Histologie: atrofie tubulara,cilindrii

eozinofilici intratubulari, celule gigante
in peretii tubilor si in interstitiu
Fiziopatologie:
A - Proteina Bence Jones:
1) toxicitate directa asupra celulelor
tubilor renali
2) poate precipita in tubi cauzand
obstructie intrarenala
B - Hipercalcemia sau hiperuricemia: efect
indirect

C - Anomalii ale tubilor proximali –

sindrom Fanconi
 Boala atero-embolica renala

Boala atero-embolica este o cauza rar dg de IRA, greu de diferentiat de NIAlergica, cu exceptia
biopsiei renale. Alte manifestari: cutanate (livedo reticularis), infarcte digitale, ischemie
periferica cu puls periferic prezent.
Eosinofilia tranzitorie, hipocomplementemia si cresterea VSH-frecvent asociata.
 IRA: Nefropatia Contrast-Indusa
 Mai putin de 1% la pacientii cu functie renala normala
Factori de risc Profilaxie
 IR pre-existenta
 Administrarea contrastului I.V. doar cand
 Diabet zaharat este necesar, sau preferabil RMN, cand are
 Mielom multiplu indicatie (URGENTE!!!)
 Substanta de contrast cu osmolaritate inalta  Hidratare parenterala Na Cl izotonica,
 Debit cardiac scazut/colaps bicarbonat de Na- atentie la Pac. cu edeme
Diagnostic (SN, ICC, CH)
 Minimalizarea volumului contrast
 Decelabila la 24-48 ore dupa expunere,
 durata - 5 - 7 zile
 Substante de contrast cu osmolaritate joasa

 Non-oligurica (majoritatea cazurilor)  N-acetilcisteina, fenoldopam, vit E

 Dializa – rar necesara forte-rezultate discutabile
 Sediment urinar - variabil
 Fractie de excretie a Na scazuta
 MANIFESTARI CLINICE AKI
FAZELE IRA Diagnostic
1. FAZA INITIALA – debutul coincide cu etapa  Teste screening +
expunerii la un agent nefrotoxic sau
ischemie ± Semnele BOLII DE BAZĂ ±  Sediment urinar; proteinuria /24 ore
2. FAZA DE INTRETINERE- Perioada de stare  Indici urinari
(câteva zile-6 sapt)
- OLIGURIE persistenta 85% sau 15%- cu  Volum urinar
DIUREZA CONSERVATA  Electroliti urinari
- frecvent pacientii sunt dependenti de
terapia de substitutie renala sau terapie  eozinofilurie
intensiva
 Retentie azotata- uree, creatinine
3. FAZA POLIURICA (de recuperare functionala)
-recuperare gradata a functiei renale  Teste imunologice
- nivelul ureei si creatininei revin in general  PSA
la normal (5% dezvolta BCR)
 Radiologie- Echografie, CT
-poate persista disfunctie tubulara (luni sau
chiar ani)-incapacitatea de a concentra  PBR
urina in conditiile lipsei de aport hidric
- atentie la pierderile de electroliti,  Tipul : pre-, post-renala sau intrinseca
bicarbonati, Ig renala= DG. Etiologic!!!
 COMPLICATIILE IRA- CAUZE DECES

 Infectii (30-70%)
 Complicatii cardio-vasculare (5-30%)
 Complicatii gastrointestinale,pulmonare sau neurologice (7-30%)
 Tulb H-E ( ex. Hiperpotasemia) sau probleme tehnice legate de
dializa
 Caz Clinic

 barbat, 75 ani, se prezintă în UPU acuzând de 5 zile febra, diaree (6-8 scaune/zi), varsaturi,
urmate de oligoanurie de 3 zile, ulterior anuria de 24 ore, posibil după ingestie de alimente
alterate, pt care a urmat trat cu Ibuprofen si Ciprofloxacin , fara ameliorare.
 APP: HTA in trat cu ramipril 5 mg seara de cca 7 ani ( a luat si dupa aparitia simpt.!!) si
Indapamid 1,5 mg dimineata; Adenom prostatic (Prostamol 1 /zi).
 Conditii de viata/munca: fost fumator, consum de alcool ocazional.
 Ex fizic: tegum si mucoase deshidratate ( limba prajita, pliu cutanat persistent) TA 85/60
mmHg, AV= 116 batai/min, ritmic, anuric.

Expl. Paracl.: Hemograma normala (Hb 14, 5 g/dL), Na 149 mEq/L, K 6.7, RA-
14 mEq/dL, Urea 117.0 mg/dL, S Creat 3.2 mg/dL (1.2 mg/dl in 01.2020)
Ex. urina- Ery 125/μL, densitate 1020, prot -. H dismorfe absent
Ecografie exam- R dim normale, HBP
 intrebari

 1. AKI sau BCR??

 2. IR Prerenala/renala/postrenala ??

 3. De ce are hemograma normala desi creatinina este 3??

Durata de viață a hematiilor cca 90 zile, nu e este IRA posthemoragica...

 4. Mai continua trat cardiologic cu IECA si diuretic?! Nu (deshidratare, usoara obstructie)

 5. Care sunt primele masuri de tratament?.....

 TRATAMENTUL IRA
 MONITORIZAREA DIUREZEI/creat. LA CEI PREDISPUSI LA AKI!!
 Restrictionarea aportului de lichide, proteine, Na,K, fosfat
 Corectarea hipovolemiei in primele 48 de ore!!
 Diuretice pentru a controla hipervolemia
 Corectarea tulb hidro-electrolitice si acido-bazice: administrare de
bicarbonat de Na 8,4% pentru a corecta acidoza metabolica, functie
R.A /pH sanguin
 Reducerea/ajustarea dozelor de medicamente metabolizate sau
eliminate pe cale renala (Cl Creatinina)
 Alegerea metodelor de epurare extrarenala atunci cind terapia
conservatoare nu este suficienta pentru mentinerea echilibrului
hidroelectrolitic si acido-bazic
 IRA oligurică (<30mL/oră)

Identificarea + tratarea cauzelor precipitante

Hipovolemie ?
Da Nu

Corectarea hipovolemiei
• soluţie fiziologică
• soluţii coloidale
• sânge

Evaluare status volemic

• PVC >8cm H2O
• semne hiperhidratare

Răspuns Lipsă răspuns

 Manitol 15% 100 ml/6-8 ore, primele 48 ore de oligoanurie
sau Furosemid 80mg iv (bolus)

Răspuns Lipsă răspuns

Furosemid 2-4mg/min iv
Dopamină 3mcg/kgc min 4 h

Răspuns Lipsă răspuns

Opreşte furosemid
Tratament substitutiv
Reducere diureză DIALIZA

Reluare furosemid
 INDICATIILE HEMODIALIZEI in AKI-
1. Pacientii stabili hemodinamic +
2.
- Hiperhidratare refractara la diuretice (EPA non-responsiv +AKI)
- Hiperpotasemie > 7 mEq/l
- Hipo- sau hiper Na+ severa, non-responsivă la tratament
- Acidoza metabolica severa, incorectabila
- Creatinina serica> 8 mg% si in crestere
- Pericardita uremica/tamponada
- Intoxicatii acute (methanol, etilen glicol, rifampicina, gentamicina,
saruri litiu, etc)
La pacientii instabili hemodinamic (colaps, soc toxico-septic, etc) se
recomanda HEMOFILTRARE VENO-VENOASA CONTINUA sau HEMODIAFILTRARE
BOALA CRONICĂ DE RINICHI (BCR)
 BOALA CRONICĂ DE RINICHI (BCR)
BCR a înlocuit termenul de insuficienţă renală cronică (IRC) DIN 2012
BCR= termen descriptiv, deteriorarea cronică, frecvent ireversibilă, a funcţiei renale de orice cauză.
BCR implică alterarea de lungă durată (>3 luni), cu potential progresiv a funcţiei renale.
În BCR stadiile 1-3, funcţia renală nu continuă să se degradeze, bolnavul decedează de alte cauze
(CV, infecțioase, etc)
Excepţii în care reversibilitatea BCR este probabilă:
• înlăturarea unei obstrucţii a tractului urinar
• administrarea de terapie imunosupresoare în cazul GN sau vasculitelor sistemice
• tratamentul HTA accelerate
• corecţia stenozelor critice ale arterelor renale.
În alte cazuri de BCR, ritmul de deteriorare al fcţiei renale poate fi măcar încetinit, dacă nu
tratat/stopat.
-variație geografică largă incidența/ prevalența
- Peste 70% din toate cazurile de BCR se
datorează DZ, HTA și aterosclerozei.

- GNC în Africa subsahariană este frecvent

secundara malariei.
- In Orientul Mijlociu, inclusiv sudul Irakului -
Schistosomiaza (obstrucția tractului urinar)
- incidența BRCT este de 3-4 ori mai frecventă la
persoanele de origine africană neagră din
Marea Britanie și SUA așa cum în populația
albă, cauza principală este nefropatia HT.
- nefropatia diabetică este mai mare în SUA
- CKD cauzată de boala vasculară renală
aterosclerotică, vârstnici >> tineri.
 STADIALIZAREA BCR
• Conform National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality lnitiative (K/DOQI), şi susţinută
de lnternational Kidney Disease: lmproving Global Outcomes (KDIGO).
• Stadializarea are scopul de a reflecta prognosticul şi consecinţele BCR
• Estimarea RFG-MDRD SAU CKD-EPI, în studiile efectuate se observă o prevalenţă ↑în special la vârstnici.
• BCR are o prevalenţă globală crescută, variabilă, de 11% până la 15%, majoritatea în stadiul G3!
• stadializaţi atât pe baza RFG estimată (se utilizează prefixul G) cât şi a albuminuriei (prefixul A), ambii
parametrii se corelează cu afectarea renală progresivă şi cu riscul cardiovascular!

• Pacienţii din stadiile G1- G2 (eRFG> 60 ml/min) nu au boala decât dacă există şi o altă manifestare a
afectării renale timp de > 3 luni:
• - urinare- hematuria, proteinuria,
- modificări structurale anormale ale rinichilor,
- boli renale moştenite sau
- modificări evidenţiate la biopsia renală compatibile cu boala renală

Cistatina C, un marker mai fidel, dar mai costisitor al RFG, să fie folosită la pacienţii cu std 3 BCR
pentru o mai bună stratificare a riscului asociat!?
 Caz Clinic

 barbat, 75 ani, se prezintă în UPU acuzând de 5 zile febra, diaree (6-8 scaune/zi), varsaturi,
urmate de oligoanurie de 3 zile, ulterior anuria de 24 ore, posibil după ingestie de alimente
alterate, pt care a urmat trat cu Ibuprofen si Ciprofloxacin , fara ameliorare.
 APP: HTA in trat cu ramipril 5 mg seara de cca 7 ani ( a luat si dupa aparitia simpt.!!) si
Indapamid 1,5 mg dimineata; Adenom prostatic (Prostamol 1 /zi).
 Conditii de viata/munca: fost fumator, consum de alcool ocazional.
 Ex fizic: tegum si mucoase deshidratate ( limba prajita, pliu cutanat persistent) TA 85/60
mmHg, AV= 116 batai/min, ritmic, anuric.

Expl. Paracl.: Hemograma normala (Hb 14, 5 g/dL), Na 149 mEq/L, K 6.7, RA-
14 mEq/dL, Urea 117.0 mg/dL, S Creat 3.2 mg/dL (1.2 mg/dl in 01.2020)
Ex. urina- Ery 125/μL, densitate 1020, prot -. H dismorfe absent
Ecografie exam- R dim normale, HBP
RFG-MDRD ajustata la BSA (aria suprefetei
corporale, echivalentul Clearance creatininei,
( Cl Cr) se utilizeaza la ADMIN MEDICAM cu
eliminare renala!!!
• nu au BCR la eRFG peste 60 ml/min/1.73 m2 decât dacă există şi o altă
manifestare a afectării renale timp de > 3 luni:
- urinare- hematuria, proteinuria,
- modificări structurale anormale ale rinichilor,
- boli renale moştenite sau
- modificări evidenţiate la PBR compatibile cu BCR

‘’Ex. urina- Ery 125/μL, densitate 1020, prot -. H dismorfe absent

Ecografie exam- R dim normale, HBP’’ suntem siguri?!
 NEFROPATIILE
TUBULO-INTERSTIŢIALE
ACUTE SI CRONICE
Curs Nr 5
 Definiţie - Clasificare
Nefropatiile interstiţiale sunt afecţiuni renale plurietiologice, acute sau
cronice,uni- sau bilaterale caracterizate A-P prin afectarea dominantă a
interstiţiului renal şi a tubilor, leziunile glomerulare şi vasculare - frecvent minore.
Criteriul etiologic
NTI infecţioase (microbiene):
- nespecifice
- specifice
NTI amicrobiene

Criteriul etiologic şi morfologic

NTI nesupurate
NTI granulomatoase:
- NTI secundare infecţiilor:
- NTI tuberculoasă
- NTI din lepră
- NTI din sarcoidoză
- NTI din: - mononucleoza infecţioasă, brucelloza
- toxoplasmoză, aspergilloză/ candidoză
- NTI din angeitele necrozante: granulomatoza Wegener, alte vasculite
Nefrita tubulointerstiţială acută
În cca 70% din cazuri, NTIA= reacţie de hipersensibilitate la medicament: peniciline, antiinflamatorii
nesteroidiene (AINS) , IPP , etc*

NTI indusă de medicamente

Pacienţii - complet asimptomatici (cu IR descoperită accidental} sau
- simptome: febră, artralgii, erupţii cutanate şi insuficienţă renală (oligurică sau cu diureză pastrată).
- paraclinic- frecvent: eozinofilie şi eozinofilurie.
PBR+Histologia renală - infiltrat interstiţial celular imp, frecv cu eozinofile, cu grade variabile de necroză tubulară
Uneori, AINS pot determina GNLM asociată NTI sindrom nefrotic.
Tratament- oprirea medicamentului care a produs leziunile renale.
- Dozele mari de Prednison (60 mg/zi) pot reduce riscul de IRA severă cu necesar de dializă şi pot
reduce timpul de recuperare a funcţiei renale.
Majoritatea pacienţilor - recuperare bună a funcţiei renale,
Unii pacienti dezvolta-fibroză interstiţială (NTIC) şi boală cronică de rinichi (BCR).

* β-lactamice, sulfonamide, fluoroquinolone - ciprofloxacin si norfloxacin, izoniazida si rifampicina, tiazidice si

diureticele de ansa, blocanti receptori H2, inhibitorii de pompa de protoni, allopurinol, AINS, inhibitorii COX-2 ,
mesalazina)
 NTIA indusa medicamentos
Caracteristici Clinice

 Febra
 Rash
 Artralgii
 Eozinofilie
 Ex.urina
 Hematurie microscopica
 Piurie sterila+cilindrii leucocitari
 Eozinofilie( nu 100% cazuri)→→
Nefrita Interstitiala Acuta Eozinofile in Nefrita Interstitiala Acuta alergica
NTI acută produsă de infecţii(asociată infecțiilor)
NTI poate complica infecţii sistemice:
- cu virusuri (Hantavirus, virusulEpstein-Barr, HIV, rujeolă, adenovirus), bacterii (Legionella,
Leptospira,
- streptococci, Mycoplasma, Brucella, Chlamydia) şi
- altele (Leishmania, Toxoplasma).
Infecţia cu Hantavirus produce febră hemoragică cu NTI- poate fi fatală.
La pacienţii imunocompromişi (trat IS/cu transplant renal) virusuri ca: citomegalovirus (CMV),
polyoma (BK) şi herpes simplex (HS) pot cauza NTI pe grefa renală.
Tratamentul implică eradicarea infecţiei folosind antibiotice adecvate sau medicaţie antivirală;
În cazul pacienţilor transplantaţi, protocolul de imunosupresie trebuie ajustat.
 NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE ACUTE INFECŢIOASE
(PIELONEFRITELE)

Pielonefrita acută (PNA)

Definiţie. Prin PNA se înţelege o afecţiune bacteriană acută concomitentă a ţesutului
interstiţial renal şi a pielonului, infecţia fiind propagată pe cale
ascendentă (MAI FRECVENT)sau hematogenă (descendentă).
Pielonefrita acută poate fi: ascendentă (NTI acută ascendentă) sau
descendentă (infecție pe cale hematogenă)

Dar nu putem discuta despre PNA si PNC fara a avea notiuni generale
despre infectiile urinare …
 Infecţiile de tract urinar (ITU) Kumar pag 1381 (Urologie)
- frecvente în special la femei, majoritatea fără modificări ale tractului urinar + :
- manifestare uzuală- cistită;
- 50% dintre femei- cel puţin o ITU în decursul vieţii., deseori episoade izolate
- ITU la bărbaţi şi copii sunt neobişnuite, însă când apar se asociază de regulă cu anomalii de tract urinar
- 1-2% dintre consulturile de medicină generală se fac pentru ITU.
- ITU pot fi complicate sau necomplicate (nu determina sepsa, IR, etc) ;
- infecţiile recurente → morbiditate ↑
- infecţia complicată poate determina septicemie cu germeni Gram negativi (urosepsis) şi insuficienţă
renală acută.

Etiologie şi patogeneză
Cel mai frecvent- de tip ascendent(uretral) infecţiile-cauzate de bacteriile florei intestinale
saprofite.
La femei, datorită uretrei scurte, infecţiile sunt mai frecvente.
Mai rar, infecţiile provin din circulaţia sangvină sau limfatică (hematogenă),
sau prin extensie directă (ex. fistula vezico-intestinală- B Crohn, neoplasm colon).
ETIOPATOGENIE: 1. Virulenţa
bacteriană Este determinată de capacitatea bacteriilor de a adera de uroteliu.
Prezenţa pe suprafaţa celulelor bacteriene a:
- flagelelor (pentru motilitate),
- aerobactinului {folosit pentru captarea fierului),
- hemolizinei (pentru a forma pori) şi în special prezenţa
- Fimbrilor (adezine - ataşează germenele de perineu şi uroteliu) E. coli .
 2. Scade apărarea înnăscută a
gazdei
• Neutrofilele. Adezinele bacteriene activează receptori, ex. Toll receptor 4, pe suprafaţa mucoasei →
↑producerea de IL-8 şi expresia receptorului acesteia, CXCR1 la suprafaţa PMN →distrugerea bacteriilor.
• Osmolaritatea şi pH-ul urinar. Osm urinară >800 mOsm/kg şi pH-ul prea scăzut sau înalt→ supravieţuirea
bacteriană.
• Complementul activat + producerea de lgA de tip mucos de către uroepiteliu (imunitate dobândită) -rol major
în apărarea împotriva ITU.
• Organismele comensale: lactobacilii, corynebacteriile, streptococii şi bacteroizii distruse de către gelul
spermicid sau antibiotice duce la suprapopularea cu E. coli.
• Fluxul urinar bun şi micţiunile normale duc la eliminarea prin spălare a bacteriilor. Staza urinară favorizează
ITU.
• Uroepiteliul. Proteinele Tamm-Horsfall manozilate prezente în mucus şi glicocalixul uroepitelial au proprietaţi
antibacteriene, interferă cu legarea bacteriilor de uroepiteliu. Sucul de merişor şi afin conţine un factor cu
greutate moleculară mare (pro-antocianide) care previn legarea E. coli de uroepiteliu.
• Antigenele de grup sanguin. Femeile non-secretoare de Ag de grup sangvin AB0 sunt predispuse (de 3-4 ori
mai frecvent) la infecţii urinare recurente.
 3. Factori de risc

• Sexul feminin, în special în postmenopauză

• Un nou partener sexual, în special la femeile tinere/ parteneri multipli
• Sondă urinară sau instrumentarea tractului urinar
• Litiaza urinară
• Staza tractului urinar (golire incompletă a vezicii urinare, sarcina,
ptoza, etc)
• Diabet zaharat sau imunosupresia
• Demenţa (vezica neurologica, sondaj UV)
 Tablou clinic
Cele mai tipice simptome ale ITU (joase= CISTITE) sunt:
• creşterea frecveţei micţiunilor diurne şi nocturne (polakiurie cu nicturie)
• disurie (dificultate la urinat)
• durere şi sensibilitate suprapubiană
• hematurie
• urini tulburi, urât mirositoare.

Pielită sau pielonefrită- Durere/sensibilitatea lombară cu febră, frisoane, transpiraţii nocturne.

Manevra Giordano + (Dg de certitudine- paraclinic –laborator+imagistic)
ITU pot fi şi cu simptomatologie redusă, chiar asimptomatice (în special la pacienţii imunodeprimaţi), sau cu
dureri abdominale, febră sau hematurie în absenţa frecvenţei crescute a micţiunilor sau a disuriei.
La vârstnici- simpt. atipică- instalarea sau agravarea confuziei poate fi singurul simptom al ITU.
La copiii mici (nu pot acuza disurie)-simptome adesea atipice. Posibilitatea ITU- la copilul bolnav, iritabil,
febril, cu deficit de creştere.
DG. ITU necomplicate la femei tinere (vârsta sub 55 ani,
fără anomalii cunoscute de tract urinar, fără instrumentare
recentă a tractului urinar sau boli sistemice) dacă prezintă
cel puţin două din trei simptome cardinale:
- disurie,
- senzaţie imperioasa de urinat sau
- frecvenţă crescută a micţiunilor
în lipsa secreţiilor/infecțiilor vaginale.
Pacienţii cu istoric de ITU necomplicate- autodiagnostic şi
iniţiere tratament.
Diagnosticul se bazează pe cultura obţinută în mediu
steril
din jetul mijlociu de urină şi pe prezenţa sau absenţa
piuriei

Gram negativii reduc nitratul la nitrit- culoare roşie pe căsuţa reactivă de pe bandeletă.
Rezultatele fals negative sunt frecvente.
Bandeletele care detectează piurie semnificativă depind de eliberarea de esteraze leucocitare.
Rezultat + pe bandeletă, pentru nitriţi cât şi pentru esteraza leucocitară, este înalt predictiv pentru
o infecţie acută (sensibilitate de 75% şi specificitate de 82%).
Lipsa de răspuns la tratament- conditii asociate!

Recăderea -recurenţă a bacteriuriei cu acelaşi germen în decurs de 7 zile de la încheierea trat.

antibiotic
Reinfecţia se defineşte ca o absenţă a bacteriuriei după tratament pentru cel puţin 14 zile, de regulă urmată
de reapariţia infecţiei cu acelaşi germen sau cu un germen diferit. Cauza nu este incapacitatea de a eradica
infecţia, ci este rezultatul reinvaziei tractului urinar predispus cu noi germeni.
 Pielonefrita acută
 Febra, durerea, sensibilitatea lombară şi bacteriuria semnificativă=sugestive pentru PNA
 Deseori sunt prezente mici abcese corticale renale şi puroi în medulara renală.
 Histologic - o infiltrare focală cu PMN, acestea fiind prezente şi în lumenul tubular (PBR-
nerecom)
 Deşi sub tratament antibiotic alterarea semnificativă permanentă a rinichilor la adulţii cu tract
urinar normal este rară, imaginea tomografică (CT) poate arăta arii piramidale de inflamaţie în
corticala renală, cazuri în care funcţia renală va fi alterată.
 Evoluţia naturală a bolii

Nefroscleroza- poate fi rezultatul infecţiilor recurente,

Septicemia - diseminarea infecţiei , poate fi fatală.
La pacienţii cu tract urinar normal (imagistică renală
normală), evoluţia este foarte bună, şi infecţiile persistente
sau recurente rar duc la afectare renală severă (ITU
necomplicate).

La cei cu anomalii de tract urinar (litiază sau stază)

recurenţa frecventă; evoluţia este mai puţin favorabilă.
Combinaţia infecţie+ obstrucţie → afectare renală severă,
uneori rapidă (pionefroză obstructivă) şi cauză majoră de
septicemie cu germeni Gram-negativi cu Pseudomonas sau
Enterobacter spp.
PNA cu necroza papilara(DZ)
PNA Complicată
 NEFRITA INTERSTIŢIALĂ HEMATOGENĂ (pielonefrita acută
hematogenă sau descendentă- non-Kumar)
Etiopatogenie. Însămânţarea parenchimului renal se face pe cale hematogenă (descendentă),
cu germeni proveniţi din focare de infecţie de vecinătate sau de la distanţă.
- Germenii implicaţi: Staphylococcus aureus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, leptospire,
ricketsii, brucele , germenii Gram negativi (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella).

Anatomie patologică. Leziunile apar la 3-7 zile de

la localizarea germenilor, fiind asemănătoare cu cele din
PNA ascendentă. Microscopic:
- focarele de inflamaţie acută parcelară, microabcese,
distrucţii de tubi sau tubi îngroşaţi, destinşi de conţinutul
leucocitar sau de cilindri.
- În vasele medulare trombi septici în primele 3 zile.

Simptomatologia este marcată de tabloul septicemiei şi

necesita hemocultura si/sau uroculturi repetate.
Tratamentul ITU
Tratamentul episodului izolat
• Trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol 160/800 mg X2/ zi pentru 3-7 zile) sau nitrofurantoin (100 mg X 2/zi,
5-7 zile).
• Fluorochinolonele nu oferă avantaj în ceea ce priveşte rata vindecărilor, iar
• Betalactaminele (amoxicilina cu acid clavulanic)-eficacitate redusă comparativ cu recomandările de prima linie.
Majoritatea pacienţilor care întârzie tratamentul antibiotic pentru a încuraja rezoluţia spontană vor necesita în
momentul începerii antibioterapiei pe durată mai lungă de tratament pentru a obţine vindecarea.
Bărbaţii cu ITU necomplicate vor trebui trataţi conform recomandărilor de mai sus, dar pe o durată de 7-14 zile.
• Tratamentul de scurtă durată, 3-5 zile cu amoxicilină (250 mg X3/ zi), trimetoprim-sulfametoxazol (480 mg 1-2
cp de două ori pe zi, la adulti) sau cefalosporină orală- utilizat, şi modificat fctie de rezultatul uroculturii şi testării
sensibilităţii, şi/sau răspunsul clinic.
• Tratamentul în doză unică cu 3 g de amoxicilină sau 1,92 g (4 cp de 480 mg)de cotrimoxazol este
utilizat la pacienţii cu simptome vezicale cu o durată mai mare de 36 de ore, fără istoric anterior de
ITU.
• Aportul lichidian crescut (2 L/zi) ar trebui încurajat în timpul tratamentului, dar şi pentru săptămânile
următoare. Urocultura trebuie repetată la 5 zile după terminarea tratamentului.
Dacă pacientul prezintă simptomatologie acută cu febră înaltă,dureri şi sensibilitate
lombară (PNA), antibiotic parenteral (IV): ex. Cefuroxim/ceftazidim, ciprofloxacin sau
gentamicina, injectabil incă 48-72 ore după dispariția febrei, cura iv fiind urmată de 7 zile de
tratament oral, după ameliorarea simptomelor.
Pentru obţinerea unei diureze corespunzătoare - administrarea de lichide iv, in caz de
greață/vărsături.

• La pacienţii care se prezintă pentru prima dată cu febră înaltă, durere şi sensibilitate
lombară se recomandă efectuarea de urgentă a ecografiei renale pentru a exclude o pionefroză
obstructivă. ln
această situaţie, trebuie efectuat drenajul prin nefrostomie percutană.
 Tratamentul infecţiilor recurente
Uroculturile pre- şi post-tratament -necesare pt confirmare Dg și stabilire dacă recurenţa se datorează
recăderii/reinfecţiei.
• Recăderea. Trebuie căutată cauza (ex. litiaza sau nefroscleroza) şi tratamentul trebuie modificat, intensificat sau
prelungit. Dacă nu este eficient,tratamentul antibiotic pe termen lung este o soluţie (doză atac urmată de doză
întreținere).
• Reinfecţia. Aceasta implică faptul că pacientul are o predispoziţie la colonizare peri-uretrală sau mecanisme slabe
de apărare ladiafragmului şi a gelului spermicid trebuie descurajată. Vaginita atrofică identificată si tratata -femeile
la menopauză.

Măsurile preventive pot fi folositoare:

• aport hidric zilnic de 2 L
• urinat la interval de 2-3 ore, cu micţiuni duble în caz de reflux
• urinat înainte de culcare şi după contact sexual
• evitarea gelurilor spermicide şi a băilor cu spumă sau alte chimicale în apa de baie
• evitarea constipaţiei, care poate îngreuna golirea vezicală.

Evidenţierea golirii incomplete vezicale la urografie (timp excretor) sau la ecografie impune evaluare urologică.
Dacă recurenţa ITU persistă -trat profilactic 6-12 luni, doze mici alternante lunar ( co-trimoxazol 480 mg, cefalexin
125 mg seara sau nitrofurantoin macrocristalin); trebuie admin înainte de culcare, când fluxul urinar este scăzut.
Terapia intravaginală cu estrogen reduce numărul episoadelor de ITU la femeile la menopauză.
 NTI acută în cadrul bolilor inflamatorii multisistemice
Unele boli inflamatorii sistemice neinfecţioase, cum sunt Sdr Sjogren sau LES, pot produce NTIA/NTIC.
Sindromul Sjogren mai poate produce acidoză tubulară renală.
Până la 20% din pacienţii cu sarcoidoză pot prezenta o NTI granulomatoasă, şi, în cazul în care asociază
hipercalcemie, aceasta poate induce insuficienţă renală acută.
NTI acută din cadrul bolilor inflamatorii multisistemice, în general, are un răspuns bun la tratamentul CS.

Sindromul NTI cu uveită (NTIU)

- Uveită+ NTI acută+ pierdere ponderală+ anemie + VSH ↑↑, boală de cauză necunoscută.
Apare frecvent în copilărie, dar a fost raportat şi la adulţi, mai frecvent la femei.
Se poate asocia cu autoanticorpi antiproteina C reactivă (PCR) modificată.
Tratamentul -cură prelungită de corticosteroizi (ameliorează funcţia renală, dar şi uveita).
 Infecţiile urinare asociate sondei vezico-urinare

• Colonizarea vezicii cu germeni patogeni este comună după câteva zile, parţial datorită
organismelor ce formează un biofilm la suprafaţa sondei.
• Cât timp sonda se menţine pe loc, antibioticele posibil să fie ineficiente şi dezvolta germeni
rezistenţi. Pacienţii ar trebui trataţi doar în prezenţa simptomelor sau a dovezii de infecţie.
• Schimbarea sondei + o doza unică de antibiotic (ex. gentamicină??!!) este recomandată.
• Infecţia cu Candida este o complicaţie frecventă a sondării vezicale prelungite, tratamentul
este rezervat doar în caz de dovadă de infecţie invazivă şi la cei imunodeprimaţi- Sonda va
trebui înlocuită, iar în infecţiile severe irigarea vezicala continuă cu amfotericină 50 g/ml este
folositoare.
 Bacteriuria în sarcină

• Urocultura este obligatorie la gravide- bacteriuria asimptomatică în sarcină apare în 2-6% dintre
cazuri
• Deşi în afara sarcinii bacteriuria asimptomatică este în general fără urmări, în sarcină poate duce
la PNA iar în sarcina avansată poate declanşa travaliul înainte de termen.
• Dilatarea ureterală ca răspuns la modificările hormonale permite infecţia ascendentă.
• Din acest motiv bacteriuria, CHIAR ASIMPTOMATICĂ, trebuie întotdeauna tratată iar eradicarea
ei demonstrată (uroculturi repetate).
• Reinfecţia poate necesita terapie profilactică.

• Tetraciclina, trimetoprimul, sulfonamidele şi chinolonele- contraindicate în

sarcină.
• Amoxicilina şi ampicilina, nitrofurantoinul, cefalosporinele orale si
fosfomicina (trim 3) pot fi folosite în sarcină.
 NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE CRONICE
Etiologie- consum de analgezice de lungă durată, DZ sau siclemie,.... În multe situaţii, cauza nu se
poate identifica (idiopatice).
NTI cronice pot produce necroză papilară (leziuni ischemice ale papilelor renale, urmate de migrarea
fragmentelor necrozate la nivelul calicelor şi prin tractul urinar).
Manifestările bolii: poliurie, nicturie, proteinurie (de obicei uşoară, <1 g/zi) sau uremie.

Alte manifestări: hematurie micro- sau macroscopică,

- piurie sterilă şi, ocazional,
- colică renală
- obstrucţie căi urinare (papila necrozată şi migrată).
PBR-histologic: infiltrat inflamator celular cronic interstiţial renal
- atrofie tubulară,
- edem sau
- fibroză interstiţială generalizată.
În NTI cronice, aspecte IMAGISTICE specifice pentru afecţiuni ca: nefropatia de reflux sau uropatia
obstructivă.

Leziunile tubilor din zonele medulare ale rinichilor →defecte în capacitatea de concentrare a urinii (↓
ireversibilă) şi de conservare a sodiului, cu poliurie şi pierdere urinară de sodiu.
În timp, fibroza se extinde şi la nivelul corticalei renale, cu pierderea funcţiei renale şi progresia BCR.

NTI asociată cu lgG4 (formă particulară) se caracterizează prin:

- concentraţii serice ↓↓ ale complementului şi
- concentraţii serice crescute de lgG4→ formarea de complexe imune cu GN +/- pancreatita autoimună.
 PIELONEFRITA CRONICĂ
Definiţie. Pielonefrita cronică reprezintă o nefrită interstiţială bacteriană asociată cu
inflamaţia bazinetului, în care leziunile sunt dominante în interstiţiul renal şi secundare în
tubi.
Epidemiologie. PNC reprezintă cauza a minimum 20% din insuficienţele renale cronice.
Etiologie. Bacteriologia PNC după diferiți autori~ PNA
Simptomatologia PNC.
Manifestări clinice.-de obicei in acutizari PNC / BCR
Generale
- febră, frisoane
- astenie, adinamie
- scădere ponderală
- cefalee, migrenă
 Nefropatia de reflux

Numită și pielonefrită cronică sau pielonefrită atrofică si

rezultă din combinaţia:
• refluxului vezico-ureteral
• infecţie dobandită la nou-nascuţi sau în copilăria timpurie.
În mod normal joncţiunea vezico-ureterală actionează ca o
valva uni-direcţională urina intrând în VU de sus în jos;
Ureterul- închis în timpul contracţiei vezicale, previne refluxul
- mecanism valvular incompetent→golirea VU + reflux variabil
al urinii în ureter →golirea incompletă vezicală (urina refluată se
întoarce în VU după micţiune)→predispune la infecţii urinare,
iar refluxul urinii infectate duce la leziune renală.
Tipic- leziune papilară renală, nefrită tubulointerstiţială şi
scleroză corticală în zona hidrocalicozei (dilatării caliceale).
Fig. 1.. Chronic pielonephritis is suggested by tubulo-interstitial fibrosis and glomerular scars,
irregularly distributed, in alternance with healthy (intact) zones . There is to be
noted a disproportion between the tubul interstitial inflammation always evidenced and the
discreet glomerular involvement (jones Silver coloration ; X 100 )
DIAGNOSTIC- Examinarea CT rinichi- contur renal neregulat, hidrocalicoză şi reducerea variabilă a dimensiunii
renale. Modificările pot fi unilaterale sau bilaterale şi pot afecta rinichiul în totalitate sau doar parţial.
Refluxul de regulă dispare în pubertate, cu creşterea trigonului vezical (un perete vezical îngroşat este capabil să
prevină refluxul odată cu contracţia vezicală).
Afectarea deja produsă persistă, iar fibroza renală progresivă cu pierderea funcţiei renale are loc în cazurile severe,
chiar
în absenţa infecţiei urinare.
Nefropatia de reflux nu poate apărea în absenţa refluxului - nu va debuta la vârsta adultă.
În consecinţă, femeile cu bacteriurie şi tract urinar normal - nu vor dezvolta afectare renală.
Nefropatia cronică de reflux dobândită în copilărie predispune la HTA- BCR si BRCT (ESKD) la copil şi adult.
Depistarea timpurie atentă şi controlul infecţiilor, cu sau fără re-implantare de ureter, pentru a crea valve
competente, poate preveni scleroza ulterioară şi permit creşterea normală a rinichilor.
Cu toate acestea, nu există dovezi că reimplantarea oferă beneficii pe termen lung.
Profilaxia continuă antibiotică reduce semnificativ riscul de ITU simptomatică la copiii cu nefropatie cronică de
reflux, dar cu riscul crescut de a dezvolta tulpini bacteriene rezistente la tratamentul antimicrobian!!!
Autovaccin/Vaccin polimicrobian (Strovac)
Profilaxia continuă antibiotică nu are impact pe dezvoltarea nefrosclerozei!
 NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE
CRONICE TOXIC-MEDICAMENTOASE
Nefropatia cronică la analgezice

 Consumul cronic de analgezice în doze mari (clasic după fenacetină, dar recent şi după AINS)
duce la NTIC şi necroză papilară.
 Nefropatia analgetică apare mai frecvent la femeile de vârstă medie.
 Tabloul clinic : anemie,BCR, ITU, hematurie sau obstrucţie de tract urinar (datorită migrării unei
papile necrozate). Poate apărea pierdere de lichide şi de sare (nefropate cu pierdere de sare).
 Consumul cronic de analgezice predispune, la dezvoltarea de tumori uroepiteliale.
 Diagnostic: date clinic+ aspectul imagistic(ecografic sau CT – R dimensiuni reduse şi contur
neregulat.
 Tratament- evitarea Al NS (alternative de tratament antialgice sau antipiretic, ca dihidrocodeina
sau paracetamol). Încetinește progresia bolii ± ameliorarea funcţiei renale.
 !!! Durere în flanc sau agravarea bruscă a IR- posibil necroză papilară cu obstrucţie consecutivă
de căi urinare → ecografie de urgenţă
• Necroza papilara

hematuria si colica renala  obstructie ureterala

cu tesut necrotic
“semnul inelului” UIV/pielografie
- Se poate asocial cu carcinom urotelial/tranzitional
(ureteral sau bazinetal)
 Nefropatia endemică balcanică
NTI cronică cu caracter endemic:
-observată într-o zonă geografică limitată la bazinul Dunării şi afluenţilor săi
- Sunt afectaţi locuitorii zonelor de câmpie adiacente Dunării, unde apar inundaţii şi cei care îşi procură
apa potabilă din fântâni superficiale, iar boala nu a apărut la persoanele din zonele de deal.
- Principala ipoteză etiopatogenică este intoxicaţia prin ingestie de acid aristolohic.
- Boala are un debut insidios, cu proteinurie uşoară si rinichi de dimensiuni ff mici + anemie severa
-progresează spre insuficienţă renală cronică terminală în 3 luni până la 10 ani.
Nu există un tratament curativ, doar măsuri de tratament suportiv.

Nefropatia indusă de ierburi

chinezeşti
Medicamentele cu ierburi chinezeşti pot conţine acid aristolohic, ca rezultat al contaminării fungice a
produselor. Aspectele histologice- similare celor din nefropatia endemică balcanică, cu evolutie clinică
este mai agresivă spre BRCT si incidenţă crescută a carcinoamelor uroepiteliale.
 ALTE FORME (rare) DE NTI

- Diagnosticul depinde de descoperirea la anameză a

ingestiei medicamentului incriminat/expunere la subst.
nefrotoxice.
- La pac. cu IR inexplicabilă şi rinichi de dimensiuni
normale, →PBR (forme tratabile, ca NTI
granulomatoasă datorată Sarcoidozei renale, ce
poate fi prima manifestare a sarcoidozei şi revelatoare
pentru diagnostic.
- Tratamentul CS - răspuns rapid în majoritatea cazurilor
de sarcoidoza renală
 1. Printre cauzele medicamentoase de nefrită tubulo-interstițială acută se pot enumera:
a) Rifampicina
b) Alopurinol
c) Diuretice antialdosteronice
d) Inhibitori de pompă de protoni
e) Imunoglobuline

2. Manifestările clinice specifice nefropatiei tubulo-interstițiale acute, indusă de medicamente pot fi:
a) Absente
b) Artrită
c) Febră
d) Edeme
e) Oligurie
 1. Printre cauzele medicamentoase de nefrită tubulo-interstițială acută se pot enumera:
a) Rifampicina
b) Allopurinol
c) Diuretice antialdosteronice
d) Inhibitori de pompă de protoni
e) Imunoglobuline

2. Manifestările clinice specifice nefropatiei tubulo-interstițiale acute, indusă de medicamente pot fi:
a) Absente
b) Artrită
c) Febră
d) Edeme
e) Oligurie
5. *Cauze frecvente ale Nefritei tubulointerstiţiale cronice sunt următoarele, cu excepția:
a) Diabetul zaharat
b) Hiperuricemia
c) Nefropatia cu IgG4
d) Virusul imunodeficientei umane
e) Streptococul beta-hemolitic grup A Lancefield, tulpina nefritigenă

7. *NTI acută de cauză infecţioasă are următoarele caracteristici:

a) Apariția unui infiltrat inflamator bogat în limfo-plasmocite
b) Nu apare niciodată pe grefa renală
c) Pot fi cauzate de herpes simplex la pacienții imunocompromiși
d) Tratamentul implică doze crescute de imunosupresoare
e) Nu apar niciodată ca o complicație a infecţiile sistemice cu virusuri de tip Epstein-Barr, HIV,
etc
5. *Cauze frecvente ale Nefritei tubulointerstiţiale cronice sunt următoarele, cu excepția:
a) Diabetul zaharat
b) Hiperuricemia
c) Nefropatia cu IgG4
d) Virusul imunodeficientei umane
e) Streptococul beta-hemolitic grup A Lancefield, tulpina nefritigenă

7. *NTI acută de cauză infecţioasă are următoarele caracteristici:

a) Apariția unui infiltrat inflamator bogat în limfo-plasmocite
b) Nu apare niciodată pe grefa renală
c) Pot fi cauzate de herpes simplex la pacienții imunocompromiși
d) Tratamentul implică doze crescute de imunosupresoare
e) Nu apar niciodată ca o complicație a infecţiile sistemice cu virusuri de tip Epstein-Barr, HIV,
etc
8. Nefropatia analgetică:
a) Poate apare şi după consum cronic de AINS
b) Apare mai frecvent la bărbați tineri
c) Poate determina necroză papilară
d) Tabloul clinic al bolii constă în anemie, hematurie, infecții de tract urinar
e) Predispune la apariția de tumori uroepiteliale

9. Necroza papilară acută din Nefropatia analgetică :

a) Poate determina obstrucţie de tract urinar
b) Apare chiar și ca urmare a consumului sporadic de analgezice/AINS în doze mici/moderate
c) Se poate manifesta cu durere colicativă în flanc
d) Se manifestă cu ameliorarea paradoxală a insuficienței renale pre-existente
e) În colică, necesită ecografie abdominală de urgență pentru excluderea obstrucției
6. Nefropatia analgetică:
a) Poate apare şi după consum cronic de AINS
b) Apare mai frecvent la bărbați tineri
c) Poate determina necroză papilară
d) Tabloul clinic al bolii constă în anemie, hematurie, infecții de tract urinar
e) Predispune la apariția de tumori uroepiteliale

7. Necroza papilară acută din Nefropatia analgetică :

a) Poate determina obstrucţie de tract urinar
b) Apare chiar și ca urmare a consumului sporadic de analgezice/AINS în doze mici/moderate
c) Se poate manifesta cu durere colicativă în flanc
d) Se manifestă cu ameliorarea paradoxală a insuficienței renale pre-existente
e) În colică, necesită ecografie abdominală de urgență pentru excluderea obstrucției
8.* În Nefropatia endemică balcanică sunt adevărate următoarele, cu o excepție:
a) Este o NTI endemică observată într-o zonă geografică limitată la bazinul Dunării
b) Este asociată cu apariția de carcinoame uroteliale
c) Are un debut brusc, cu proteinurie nefrotică
d) Nu există un tratament curativ
e) Proteinuria este uşoară

9. Nefropatia hiperuricemică acută se caracterizează prin:

a) Colică renală
b) Insuficiență renală acută de cauză prerenală
c) Hematurie macroscopică
d) Consecință a sindromului de liză tumorală
e) Nivele serice crescute de urați
8.* În Nefropatia endemică balcanică sunt adevărate următoarele, cu o excepție:
a) Este o NTI endemică observată într-o zonă geografică limitată la bazinul Dunării
b) Este asociată cu apariția de carcinoame uroteliale
c) Are un debut brusc, cu proteinurie nefrotică
d) Nu există un tratament curativ
e) Proteinuria este uşoară

9. Nefropatia hiperuricemică acută se caracterizează prin:

a) Colică renală
b) Insuficiență renală acută de cauză prerenală
c) Hematurie macroscopică
d) Consecință a sindromului de liză tumorală
e) Nivele serice crescute de urați