AFECŢIUNILE SISTEMICE

ALE ŢESUTULUI
CONJUNCTIV
(bolile reumatice; boli
autoimune)
Bolile reumatice – un grup de boli cu afectarea
sistemică, progresivă a ţesutului conjunctiv şi a
vaselor sanguine (se mai numesc „boli sistemice ale
ţesutului conjunctiv” sau „boli colagenice” sau boli
autoimune).

1) febra reumatismală (reumatismul);

2) artrita reumatoidă;
3) lupusul eritematos sistemic (diseminat);
4) sclerodermia sistemică;
5) poliarterita (periarterita) nodoasă;
6) dermatomiozita;
7) spondiloartrita anchilozantă(boala Behterev) ;
8) sindromul Sjogren.
Semnele comune ale bolilor reumatice:
1) dezorganizarea sistemică a ţesutului conjunctiv, care
evoluează în 4 stadii: a) intumescenţa mucoidă; b)
intumescenţa fibrinoidă; c) reacţii celulare
(granulomatoza); d) scleroza şi hialinoza;
2) dereglarea sistemului imun (reacţii autoimune);
3) inflamaţia vaselor sistemului microcirculator
(vasculite generalizate);
4) evoluţia cronică, ondulantă;
5) artralgii (dureri în articulaţii) - un simptom precoce;
6) leziuni viscerale (afectarea organelor interne);
7) prezenţa unui focar de infecţie cronică (streptococică,
virală, micoplasmică etc.).
 Intumiscenţa mucoidă - este o fază de
dezorganizare superficială ale ţesutului
conjunctiv şi se caracterizează printr-o reacţie
metacromatică accentuată pentru
glicozaminglicani (prepondirent pentru acidul
hialuronic), precum şi prin hidratarea
substanţei fundamentale. Stadiul acesta de
dezorganizare al ţesutului conjunctiv este
reversibil.
Intumescenţa mucoidă
a endocardului şi a
peretelui arterial în
reumatism
(metacromazia ţesutului
conjunctiv la coloraţie cu
albastru de toluidină)
 Intumescenţa fibrinoidă – reprezintă o
fază de dezorganizare profundă şi
ireversibilă ale ţesutului conjunctiv, se
constată omogenizarea fibrelor colagene
şi îmbibarea lor cu proteine plasmatice,
inclusiv şi cu fibrină.
Intumescenţa
fibrinoidă
a ţesutului conjunctiv
(mase de fibrină [Ф],
fibrele colagene [КлВ] lipsite
de striaţie transversală)
Necroza fibrinoidă a ţesutului conjunctiv în reumatism
Reacţiile celulare inflamatorii se manifestă
prin formarea în primul rând a
granulomului reumatic . Constituirea
gronulomului începe din momentul
modificărilor fibrinoide şi se caracterizează
iniţial prin acumularea în focarul leziunii
din ţesut conjinctiv a macrofagilor, care se
transformă în celule mari cu nucleele
hipercrome.ulterior se formează
granulomui reumatic tipic caracterizat
prin amplasarea în palisadă a celulilor în
jurul maselor de fibrinoid localizate în
centru.
Reumatismul - afecţiune inflamatorie sistemică a
ţesutului conjunctiv cu afectarea predominantă a
tunicilor inimii (reumocardită).
Factorii etiologici:
1) Streptococul ß-hemolitic din grupul A.
Apare, de obicei, după o infecţie streptococică
faringiană (angină, farinfită, scarlatină).
2) Dereglarea funcţiei sistemului imun,
apariţia reacţiilor autoimune încrucişate, când
anticorpii contra proteinei M a streptococului
reacţionează cu glicoproteinele ţesutului
interstiţial al inimii.
3) Predispoziţia genetico-familială pentru
reumatism.
Criteriile Jones (1992) ale febrei reumatismale:

Criterii majore:
a) Cardită;
b) Poliartrită;
c) Coree;
d) Eritem marginal;
e) Noduli subcutanaţi
Criterii minore:
Artralgii;
Febră;
Indicii serici ale inflamaţiei măriţi
Creşterea intervalului PQ la ECG.
Formele clinico-morfologice ale reumatismului:

a) Cardiovasculară;
b) Poliartritică;
c) Cerebrală;
d) Nodulară.
 Cele mai caracteristice modificări în
reumatism se dezvoltă în cord şi vase. In
cord modificări distrofice şi inflamatorii se
dezvoltă în ţesutul conjunctiv din toate
straturile lui şi miocardul contractil. Ele şi
determină tabloul clinico-morfologic al bolii.
Endo-miocardită reumatică granulomatoasă (H-E)
Miocardită productivă granulomatoasă (H-E)
Granuloame reumatice Aschoff
Stadiile granulomului reumatic:

a) granulom florid (format din monocite,

macrofage, limfocite, dispuse în jurul focarului de
necroză fibrinoidă);
b) granulom involutiv (predomină
fibroblaştii);
c) granulom cicatrizant (au loc procese de
scleroză şi hialinoză).

Se localizează mai frecvent în auriculul stâng,

peretele posterior al ventriculului şi atriului stâng.
MIOCARDITA REUMATISMALĂ:

a) interstiţială granulomatoasă(nodulară
productivă);

b) interstiţială exudativă difuză – în stroma

miocardului apare exsudat sero-fibrinos difuz;

c) interstiţială exudativă focală.

Formele endocarditei reumatice valvulare:

Endocardita difuză sau valvulita - se afectează

ţesutul conjunctiv al valvulelor, endoteliul rămâne
intact;
Endocardita verucoasă acută - pe suprafaţa
valvulelor apar depozite trombotice sub formă de
vegetaţii (veruci) de 1-3 mm;
Endocardita verucoasă recurentă - vegetaţiile
trombotice apar pe valvulele modificate, sclerozate;
Endocardita fibroplastică - predomină procesele de
fibroză şi scleroză a valvulelor.
Endocardită valvulară verucoasă acută
Endocardită valvulară verucoasă recurentă
Endocardită valvulară verucoasă recurentă
Valvulopatie
mitrală
reumatică
(hialinoza valvulei
mitrale)
Stenoză mitrală (în formă
de gură de peşte)
Pericardita reumatică:

a) seroasă,
b) fibrinoasă (cord vilos)
c) sero-fibrinoasă.
Pericardită fibrinoasă (cord vilos)
Pericardită fibrinoasă
(cord vilos)
Pericardită fibrinoasă (H-E)
Poliartrita reumatismală:

Se afectează articulaţiile mari şi medii,

leziunile au un caracter migrator, tranzitoriu - o
articulaţie de obicei nu este afectată mai mult de
72 ore.
În cavitatea articulară se acumulează exsudat
seros, care se reabsoarbe fără urme.
Leziunile sunt complet reversibile, cartilajul
articular rămâne intact.
Forma cerebrală a reumatismului:
se manifestă prin sindromul coreea reumatismală
(coreea mică Sundham). Se observă la copii şi
adolescenţi de la 6-15 ani. Clinic - mişcări
abundente, necoordonate. În creier - vasculite,
infiltrate celulare, leziuni distrofice.

Forma nodulară a reumatismului - noduli

subcutanaţi nedureroşi, localizaţi mai frecvent pe
suprafeţele extensorii ale articulaţiilor, regiunea
maleolelor, tendonul lui Achille, apofizele
vertebrale, gallea aponeurotica.
Morfologic sunt identici cu granuloamele Aschoff
 Complicaţiile reumatismului sunt legate de
afectarea cordului. Endocardita poate sfârşi
cu leziuni valvulare. Endocardita verucoasă
poate deveni sursa tromboemboliei vaselor
marei circulaţii, din care cauză apar infarcte
în rinichi, splină, retină, focare de
ramolisment în creer, gangrena extremităţilor.
• Dezorganizarea reumatică ale ţesutului
conjunctiv duce la scleroză, deosebit de
pronunţată în cord. O altă complicaţie a
reumatismului pot fi procesele
aderenţiale din cavităţi(pericard, pleură
etc.)
• LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC: (boala
Libman-Sacks) este o boală de sistem acută sau
cronică a ţesutului conjunctiv cu o
autoimunizare pronunţată şi cu leziuni
preferenţiale ale pielii, vaselor şi rinichilor. Este
boala femeilor tinere, care constituie 90% din
toţi bolavii.
Leziunile microscopice caracteristice:
a) Patologia nucleelor celulare - apariţia în ţesuturi
a corpusculilor hematoxolinici - nucleele celulelor
necrozate.
b) Celulele lupice – leucocite neutrofile şi
macrofage, care fagocitează nucleele celulelor
lezate (în sânge, limfoganglioni, măduva oaselor).
c) Vasculite generalizate.
d) Necroza fibrinoidă a ţesutului conjunctiv,
inclusiv a pereţilor vaselor sanguine.
e) Modificări sclerotice - scleroza „bulbară”
periarterială în splină.
Leziunile organelor:

Pielea: eritem cutanat în formă de fluture,

vasculită.
Rinichii: glomerulonefrită lupică, insuficienţă
renală cronică.
Plămînii: pneumonită şi fibroză interstiţială,
pleurită.
Inima: miocardită, endocardită verucoasă
abacteriană Libmann-Sacks, pericardită.
Sângele: anemie, trombocitopenie.
Lupus eritematos
diseminat
(figură de fluture)
Lupus eritematos sistemic, figură de fluture
Glomerulonefrită lupică
Glomerulonefrită lupică
Glomerulonefrită lupică, microscopie fluorescentă cu
anticorpi contra IgG (depozite granulare de complexe imune)
Lupus eritematos sistemic: endocardită Libman-Sacks,
vasculită, glomerulonefrită
Scleroză “bulbară” periarterială în splină în LED
Corpi hematoxilinici şi celule lupice
Celulă lupică (LE-cell)
Pleurită cronică, pneumonie interstiţială şi fibroză
pulmonară în LED
Complicaţii : cele mai severe complicaţii sunt
legate de afectarea rinichilor – dezvoltarea
insuficienţei renale cauzate de nefrita lupică.
Uneori în legătură cu tratamentul intensiv cu
preparate hormonale se dezvoltă procese
purulente sau septice , tuberculoza şi boli
endocrine.
• Artrita reumatoidă este o boală
reumatică cronică condiţionată de
dezorganizarea evolutivă a ţesutului
conjunctiv al invelişurilor şi cartilajului
articulaţiilor, care duce la deformarea
lor.
Stadiile SINOVITEI în artrita reumatoidă:
I - apariţia unui lichid tulbure în cavitatea
articulaţiei, tumefierea şi necroza vilozităţilor şi
detaşarea lor în lumenul articulaţiei - corpi
riziformi .
II - proliferarea sinoviocitelor şi distrugerea
cartilajului articular, apare un ţesut de
granulaţie, care se extinde ca o peliculă pe
suprafaţa membranei sinoviale şi a cartilajului
(se numeşte pannus).
III – se dezvoltă în perioada tardivă a bolii (peste
20-30 ani după debut), apar anchiloze fibroase
şi osoase a articulaţiilor şi limitarea mobilităţii
lor
Artrită reumatoidă
Noduli reumatoizi
Sinovită în artrita
reumatoidă
Pannus în artrita reumatoidă
Artrita reumatoidă
Deformarea
articulaţiilor în
artrita reumatoidă
Complicaţiile artritei reumatoide sunt
subluxaţiile şi luxaţiile articulaţiilor mici,
limitarea mişcărilor, anchiloze fibroase şi
osoase, osteoporoza. Cea mai gravă şi
frecventă complicaţie este amiloidoza
secundară al rinichilor.
• Scleroza sistemică(sclerodermia) este o
afecţiune imunologică caracterizată prin
fibroza excesivă la nivelul mai multor
ţesuturi, boală vasculară obliterantă şi
manifestări autoimune induse de producţia
mai multor tipuri de autoanticorpi. Boala
este denumită şi slerodermie deoarece
afectează predominant tegumentul, dar este
mai corect eticheta de sistemică deoarece
leziunele sunt prezente în tot corpul.
• Scleroza sistemică poate fi clasificată în două
grupe, în funcţie de evoluţia clinică:

• Sclerodermia difuză, caracterizată prin

afectare cutanată diseminată, cu evoluţie
rapidă şi afectare viscerală timpurie

• Sclerodermia limitată, cu afectarea cutanată

relativ uşoară, deseori restrânsă la degete şi
faţă.
• Scleroza sistemică poate afecta orice organ,
dar modificările cele mai evidente sunt la
nivelul tegumentului, sistemului
musculoscheletic, tractului gastrointestinal,
plămânelor, rinichilor şi inimei.
• Tegumentul. Marea majoritate a pacienţelor
prezintă atrofie sclerotică difuză a
tegumentului, ce afectează iniţial degetele şi
regiunele distale ale extremităţilor superioare,
iar apoi se extinde proximal la braţe, umeri,
gât şi faţă. Are loc creşterea marcată a
colagenului compact de la nivelul dermului,
însoţită de subţierea epidermului, atrofia
structurilor dermice şi îngroşarea hialină a
pereţilor arteriolelor şi capilarelor din derm.
Sclerodermie sistemică (îngroşarea pielii, reducerea
elasticităţii şi mobilităţii, faţă amimică)
 Sclerodermie sistemică
(hialinoza ţesutului conjunctiv al dermului)
Tractul gastointestinal. Boala afectează tractul
gastrointestinal în aproximativ 90% din pacienţi.
Atrofia progresivă şi înlocuirea cu fibre de
cologen a stratului muscular pot apărea la orice
nivel al intestinului, dar sunt cele mai severe la
nivelul esofagului, în cele două treimi inferioare
ale acestuia, care devin inflexibile, asemeni unui
furtun de cauciuc.
• Plămânii. Afectarea pulmonară este
prezentă în peste 50% din pacienţi, sub
formă de hipertensiune pulmonară şi/sau
fibroză interstiţială.
• Rinichii. Afectarea renală este prezentă
la două treimi din pacienţi, cel mai
frecvent cauzată de îngroşarea pereţilor
vasculari ai arteriilor interlobulare. În
pereţii lor se constată proliferarea
celulilor intimei şi depuneri de
glicoproteine şi mucopolizaharide.
• Inima. Fibroza miocardică neuniformă,
împreună cu îngroşarea arteriolelor
intramiocardice, este prezentă la o treime
din pacienţi; fibroza este probabil
cauzată de leziunele microvasculare şi
ischemia secundară. Din cauza
modificărilor pulmonare, hipertrofia şi
insuficienţa ventriculară dreapta(cord
pulmonar) sunt frecvente.
• Poliarterita nodoasă şi alte vasculite
aparţin unui grup de boli caracterizate
prin inflamaţie necrotizantă a pereţiloi
vaselor sanguine, cel mai probabil
produsă de depunerea complexelor
imune. Termenul general de vasculită
necrotizantă neinfecţioasă difeniţiază
aceste afecţiuni de cele cauzate de infecţia
directă a vaselor de sânge şi pune în
evidenţă faptul că orice tip de vas sanguin
poate fi afectat – artere, arteriole, vene,
sau capilare.
Poliarterită (panarterită) nodoasă (H-E)
Poliarterită nodoasă necrozantă
• Dermatomiozita este cea mai frecventă
miopatie inflamatorie la copii, unde apare
ca o entitate izolată. La adulţi se poate
manifesta ca o afecţiune paraneoplazică. În
ambele situaţii se crede că are bază
autoimună. La exzamunarea microscopică
se observă infiltrate perivasculare cu
mononucleare, dispariţia capilarelor,
prezenţa aşa numitelor incluziuni
tubuloreticulare în celulile endoteliale şi
leziuni ale fibrelor musculare după un
tipar paraseptal sau perifascicular.
Dermatomiozită
Sindromul Sjogren este o entitate clinico-
patologică caracterizată prin xeroza
ochilor(cheratoconjunctivită) şi uscăciunea
gurii(xerostomie), cautate de distrugerea
prin mecanisme mediate imun a glandelor
lacrimale şi salivare.
Sindromul Sjogren, sialoadenită limfocitară
AMILOIDOZA - depozitarea în ţesuturi şi organe
a unei substanţe proteice complexe numite amiloid.
Denumirea se datorează proprietăţilor sale
tinctoriale asemănătoare cu amidonul (Virchow).

Amiloidul este o glucoproteină constituită din 2

componente principale: componenta F - proteină
fibrilară, sintetizată de amiloidoblaşti (macrofage,
fibroblaşti, plasmocite, endoteliocite etc. şi
componenta plasmatică P - proteinele şi
polizaharidele plasmei sanguine.
Proteinele fibrilare constituie 90%, iar
polizaharidele - 10% din masa totală a amiloidului
Clasificarea amiloidozei după componenţa
biochimică a substanţei amiloide:

- amiloidul-AL (amyloid light chain),

constituit din lanţurile uşoare ale
imunoglobulinelor, sintetizate de plasmocite.
Se întîlneşte în cazurile de proliferare monoclonală
a limfocitelor B, cel mai frecvent în mielomul
multiplu - tumoare malignă din plasmocite
(plasmocitom).
 - amiloidul-AA, asociat cu sinteza în ficat a
proteinelor-precursoare serice ale substanţei
amiloide (SAA – serum amyloid associated protein).
Producţia acestei proteine este mărită în diferite
procese inflamatorii.
Este o amiloidoză secundară (reactivă), deoarece
este precedată de alte afecţiuni inflamatorii
cronice, de ex.:
- unele infecţii cronice,
- boli însoţite de procese purulente cronice,
- boli reumatice,
- limfogranulomatoză.
Tabloul morfologic.

Macroscopic - organele afectate sunt mărite în

dimensiuni, au culoare galbenă, consistenţă densă,
aspect slăninos sau de ceară.
Splina are iniţial un aspect pestriţ se numeşte
splină sago, iar ulterior, pe măsura progresării
leziunilor, procesul devine difuz, omogen, splina
căpătând aspect slăninos (splină slăninoasă).
Microscopic – amiloidul este omogen, eozinofil, se
depozitează cu predominanţă în:
a) pereţii vaselor sanguine şi limfatice (în
intimă sau adventiţie);
b) pe membranele bazale ale structurilor
glandulare (tuburilor, canalelor,
ducturilor);
c) stroma organelor, pe traiectul fibrelor
reticulare sau colagenice.
Metodele de identificare a amiloiodului

Reacţia macroscopică Virchow - la aplicarea

succesivă pe suprafaţa de secţiune a soluţiei Lugol
şi a acidului sulfuric (10%), amiloidul se colorează
în albastru-violet sau în verde închis;

b) roşu de Congo - amiloidul se colorează în roşu

închis iar restul ţesutului în roz-gălbui.
c) metil-violet sau violet de genţiană - amiloidul se
colorează în roşu iar celelalte elemente tisulare în
violet (coloraţie metacromatică).
d) tioflavină-S sau -T - microscopul luminescent.
Amiloidoză
renală
Amiloidoză renală (roşu de Congo şi hematoxilină)
Splină sago
Amiloidoza nodulară a splinei (splină sago),
coloraţie roşu de Congo
Amiloidoza difuză a splinei (splină slăninoasă)
Amiloidoza difuză a splinei (splină
slăninoasă),
Amiloidoza
inimii
Amiloidoza miocardului
Amiloidoza miocardului

(reacţia macroscopică
Virchow:
la aplicarea succesivă pe
suprafaţa de secţiune a
iodului sau a soluţiei
Lugol şi a acidului sulfuric
(10%) amiloidul se
colorează în albastru-violet
sau verde-închis)
Amiloidoza,
microscopie polarizantă
Amiloidoza ficatului (H-E)
Consecinţele amiloidozei:

este un proces ireversibil, care conduce la atrofia

progresivă a parenchimului şi scleroza organelor
lezate şi insuficienţa gravă sau abolirea funcţiei lor