BOALA MIXTA DE TESUT

CONJUNCTIV
Conf. Dr. Elena Rezu

Introducere

In urma cu cateva decenii, medicii au observat ca

pacientii cu afectarea tesutului conjunctiv
prezentau concomitent manifestari de lupus,
sclerodermie, miozita, etc. Aceste boli sunt
denumite sindroame overlap (in cadrul acestora
sunt intrunite concomitent criteriile de dg pt doua
colagenoze).

In 1969, Sharp si colab. au descoperit pe un grup de

pacienti ca acestia prezentau trasaturi comune de
lupus, sclerodermie, miozita si poliartrita
reumatoida, precum si titrul mare de anticorpi fata
de un antigen specific, denumit U1RNP entitate
distincta = boala mixta de tesut conjunctiv (BMTC)

Epidemiologie

Boala rara

Prevalenta 2,7-10 la 100.000 locuitori

Debut intre 15-35 ani

F/B = 9/1

Tablou clinic
Nu

sunt trasaturi clinice distinctive

Combinatie

de simptome si semne ale mai

multor boli : LES, sclerodermie, miozita si

poliartrita reumatoida.

Debut insidios, nespecific

astenie fizica, mialgii, artralgii,
fenomen Raynaud, tulburari ale motilitatii
esofagiene, febra
edem al mainilor, semne de colon
iritabil, insomnie, limfadenopatii

Tablou clinic

Afectarea sistemului musculo-scheletic

- Artralgiile si artritele sunt prezente precoce (60%)
- artrite uneori severe, erozive, deformante si distructive
- implicare mai frecvent a artic mici MCF, IFP
- deformarile Jaccoud, nodulii subcutanati in regiunile
peritendinoase ale antebratului si mainilor, sunt descrisi ca
o calcinoza juxtaarticulara
- mialgii, astenie musculara proximala care se asociaza
cu miopatia inflamatoare, identica clinic si histologic cu
polimiozita
- suferinta musculara are debut frecvent acut febra, cu
raspuns bun la CS

Tablou clinic

Afectarea cutaneomucoasa
- Fenomenul Raynaud: manifestare initiala aproape constanta
care poate sa conduca la ischemie severa, chiar cu necroza
digitala
- Tumefactia mainilor (mana edematiata, pufoasa, dureroasa) si
aspectul de carnat al degetelor
- manifestari lupice: rash malar, placi discoide, alopecie,
ulceratii orogenitale
- Sclerodactilia si calcinoza cutanata
- rash violaceu heliotrop, asemanator aceluia din DM

Afectarea pulmonara - 85%

- dispnee, dureri pleuritice, tuse sau modificari la ascultatie
- Hipertensiunea arteriala pulmonara (HTAP):
mecanism de producere: proliferarea intimei si hipertrofia
mediei vaselor mici si medii
factori de risc: Ac antifosfolipidici, anti-(U1)-RNP, antiendoteliali

Tablou clinic

Afectarea cardiovasculara
- Pericardita - manifestarea cea mai frecventa (20-30%)
- Miocardita - afectarea miocardului este cel mai
frecvent secundara hipertensiunii arteriale pulmonare
- Anomalii electrocardiografice (hipertrofia ventriculara
si a atriului drept cu blocuri de conducere
intraventriculara si AV)
- La 26% dintre pacienti, s-a descris ingrosarea foitei
anterioare a valvei mitrale, care seamana cu
endocardita Liebman-Sacks, si prolapsul mitral
- Vascular - proliferarea intimei si hipertrofia mediei
vaselor de calibru mic si mediu
- Vasculopatie (50%) a vaselor tegumentare, afectarea
aortei, coronarelor, arterelor renale si suprarenale.

Tablou clinic

Afectarea renala
- glomerulonefrita membranoasa asimptomatica sau

exprimata prin sindrom nefrotic

- Glomerulonefritele cele mai severe (stadiile III, IV si V)
survin la 11% din pacienti
- Afectarea vasculara renala
determinata de proliferare intimala
se poate complica uneori cu HTA maligna si cu IRA
(asemanatoare cu criza renala acuta din sclerodermie)

Afectarea gastro-intestinala
- Perturbarea motilitatii esofagiene
- tulburari ale motilitatii intestinale, serozite, vasculita
mezenterica (conduce la perforatii colice), pancreatita,
sindrom de malabsorbtie
- hepatita, asemanatoare hepatitei autoimune, tabloul
de ciroza biliara primitiva si asocierea cu sdr. Budd-Chiari.

Tablou clinic
Afectarea

neurologica -25%
- Neuropatie trigeminala cel mai frecvent
- Cefaleea de origine vasculara, uneori
datorata unei meningite aseptice
- Convulsiile, psihozele sau hemoragia
cerebrala sunt rareori semnalate
- Afectarea neurologica periferica - mielita
transversa, sindromul de coada de cal,
vasculita retiniana sau polineuropatia
periferica

Explorari paraclinice

Teste inflamatorii: VSH, CRP, fibrinogen, alfa2

globulinele

Afectarea hematologica
- Anemia - 75% dintre cazuri, uneori secundara
hemolizei cu testul Coombs pozitiv.
- Leucopenia/limfopenia - 75% dintre cazuri si se
coreleaza cu gradul de severitate al bolii
- Trombocitopenia si purpura trombotica sunt mai
rar descrise

Teste specifice (imagistice, functionale) pentru

aprecierea afectarii viscerale

Explorari paraclinice

Anomalii serologice

Ac anti U1-RNP specifici, cu aspect patat in imunofluorescenta

indirecta; clinic sunt asociati cu afectare renala, neuropsihica,
prezenta artritelor erozive, HTP, fenomen Raynaud
- Ac anti-(U1)snRNP 70 kD, A si C, izotipurile IgG
- Ac anti-(U1)ARN, izotipurile IgG si IgM
- Ac anti-hnRNP-A2 (epitop specific)
- Ac anti-U1)snRNP B1/B2 izotipurile IgM (sistemul Sm)

Hipergammaglobulinemia corelate cu limfadenopatiile sunt

semnalate la majoritatea pacientilor
complementul seric N sau; prezenta CIC
Alti Ac prezenti : FR, Ac anti-celule endoteliale (asociati cu HTP,
miocardita, avorturi spontane), Ac anti-cardiolipinici
independenti de beta-2GP 1, Ac antifibrilina

Diagnostic pozitiv
Criteriile de diagnostic Alarcon-Segovia si Villareal, 1987
1. Serologice: titrul crescut al anticorpilor anti-RNP >1/1600
2.Clinice
Edemul mainilor
Sinovite
Miozita (histologic sau biologic)
Fenomene Raynaud
Acroscleroza cu sau fara afectarea sclerodermica proximala
Diagnostic probabil: criteriul serologic + cel putin 3 criterii clinice
(ncluzand fie miozita, fie sinovita)
!! exceptie triada tumefactia mainilor-acroscleroza-fenomene
Raynaud, care necesita un criteriu suplimentar pentru a permite
diferentierea de sclerodermie

Diagnostic diferential
Sdr

Overlap (ex PR + LES, PR + DM)

Boala

nediferentiata de tesut conjunctiv

Tratament

In functie de manifestarile clinice terapii folosite

ca in celelalte colagenoze
AINS, antalgice simpt nespecifice
Fen Raynaud masuri generale + vasodilatatorii
Corticoizii in doze mici pentru trat artritelor si
pleureziei; in doze mari pt miozita, alveolita
fibrozanta, vasculita
Hidroxicloroquina manifestari articulare si
cutanate
Terapia imunosupresoare: CFS, AZT inducerea
remisiunii la cei cu alveolita fibrozanta
HTP anticoagulante, diuretice, oxigenoterapie,
blocanti de Ca, PC, antag de R endotelina

1. Marta Mosca, Rosaria Talarico and Stefano Bombardieri. Mixed Connective

Tissue Disease. In Yehuda Shoenfeld, Ricard Cervera, M. Eric Gershwin editors.
Diagnostic Criteria in Autoimmune Diseases USA: Humana Press, 2008, 43-46.
2. Anca Musetescu. Boala mixta de tesut conjunctiv. In Paulina Ciurea
Reumatologie Craiova: Editura Medicala Universitara, 2007, 107-118.
3. Mihai Abobului Boala mixta de tesut conjunctiv . In Ruxandra Ionescu
Esentialul in Reumatologie Bucuresti: Editura Amaltea, 2007, 418-429.
4. Vance J. Bray . Mixed Connective Tissue Disease, Overlap Syndromes and
Undifferentiated Connective Tissue Disease In Sterling G. West editor.
Rheumatology Secrets Philadelphia: HANLEY BELFUS, INC., 2002, 151-160.
5. Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt,
Michael H. Weisman. Rheumatology, fourth edition, Philadelphia, Elsevier,
2008.