BOALA MIXT

DE
ESUT
CONJUNCTIV

-Sindrom SHARP

dr. Camelia Badea
Medicina Interna, Spitalul Clinic Colentina
DEFINIIE
Combinaie de aspecte ale :
- lupus eritematos sistemic
- scleroz sistemic
- polimiozit
? poliartrit reumatoid
Anticorpi anti-nRNP
Descris n 1972 ce ctre SHARP
COLAGENOZE
NEDIFERENIATE
Aspect clinic al unei boli de colagen
(ex. sindrom reumatoid)
Autoanticorpi nespecifici
(ex. anticorpi antinucleari)
Datele sunt insuficiente pentru un
diagnostic precis
COLAGENOZE MIXTE
- sindrom overlap -
Criterii pentru o boal
(ex. lupus eritematos sistemic)
Elemente specifice altei boli
(ex. factor reumatoid + leziuni
erozive) = rupus !
Aspect prezent la debut
Aspect ce apare dup debutul unei
anumite boli (n 25% din colagenoze)
Sindromul Sjogren !!- asociere
INCIDENA BMTC
Femei de 15 ori mai mult !

Vrsta 30-40 ani (limite 5-80 ani)

Frecvena :
LES - BMTC - SS/PM
Prevalenta: 3.8/100000 locuitori
ETIOPATOGENIE
Cauza necunoscuta
Factori de mediu: siliciu, clorura de
vinil
Factori genetici: HLA DR2, HLA DR4
Factori hormonali: - estrogeni
ASPECT CLINIC
DEBUT

de obicei insidios artralgii fenomen
Raynaud, edem mn
rar febr

foarte rar acut febril
Manifestari Clinice Frecventa
Artrita/artralgii 95
Sdr Raynaud 85
Hipomotilitate esofagiana 67
Fibroza pulmonara 67
Edem de mana 66
Miozita 63
Adenopatii 39
Rash malar 38
Sclerodactilie 33
Febra 33
Serozita 27
Hepatomegalie 19
Splenomagalie 15
Afectare renala 10
Afectarea neurologica 10
EDEM AL MINII
DEGETE N CRNCIOR
DEGETE N
CRNCIOR
boala mixt de esut
conjunctiv
stadii precoce ale SS
fasciita cu eozinofile
Mini n BMTC : DM + SS
DM - eritem Gottron,
SS - sclerodactilie, degete fixate n flexie
Manifestari articulare si
musculare

Artrite/artralgii IF, MCF

Radiologic: mici eroziuni marginale

Tenosinovita flexorilor degetelor

Mialgii/miozita musculatura proximala
Manifestari digestive
Hipomotilitate esofagiana

Rar:
- vasculita mezenterica
- sdr de malabsorbtie
- sindrom Budd Chiari
- hepatita autoimuna
Manifestari pulmonare
Fibroza pulmonara interstitiala
(67%)
Hipertensiunea pulmonara (23%)
RAR:
Revarsate pleurale
Alveolita hemoragica
Pneumonii de aspiratie


clinic BMTC LES SS PM
Raynaud +++ + +++ +
Esofag +++ +++
FID +++ + +++
Artrita +++ +++ +
Miozita +++ + + +++
Scleroza
difuz
+++
Renal + +++ +++
PARA-
CLINIC
BMTC LES SS PM
Leuco-
penie
++ +++ 0 0
Anti-U1
RNP
+++ + 0 0
Anti-
ADNds
+ +++ 0 0
Anti-Sm !! +++ 0 0
Anti-Jo1 0 0 0 +++
Ac anti U1 RNP

Autoanticorpi ce au drept int antigene nucleare solubile (extractable
nuclear antigens = ENA).

Anticorpii anti-U1nRNP i Sm sunt ndreptai mpotriva unor antigene
care aparin grupului de ribonucleoproteine mici (snRNP).

Acestea sunt complexe formate din ARN cu un coninut nalt de
uridin (U-RNA) i proteine avnd o greutate molecular de 9-70
kDa.

Prin cromatografie se evideniaza 5 tipuri de U-RNA: U1, U2, U4, U5
i U6. Particulele de U-nRNP conin 6 proteine core sau Sm (B, B, D,
E, F, G), iar U1-RNP conine n plus proteine specifice (70K, A, C).

Anticorpii anti U1 RNP reacioneaz cu una sau mai multe proteine
specifice n timp ce anticorpii anti-Sm reacioneaz cu una sau mai
multe proteine core.
Criterii de diagnostic in BMTC
Serologic
Anticorpi anti U1RNP titru>1/1600
Clinic
Edem de mana
Artrita/sinovita
Miozita
Sd Raynaud
Acroscleroza
Criteriul serologic + 3 criterii clinice
PROGNOSTIC
n general mai bun dact al bolilor
din care este alctuit sindromul

Leziunea pulmonar (HTP) confer
cel mai sever prognostic
TRATAMENT
Antiinflamatorii
In funcie de manifestarea
principal antimalarice
- corticoterapie
- ciclofosfamida
Rspuns bun la corticoterapie
Tratament
Manifestari clinice Tratament
Artralgii, mialgii,
fatigabilitatea
AINS, Hidoxicloroqunine, doza mica de
cortizon
Artrita AINS, Hidoxicloroqunine, MTX
Sdr Raynaud Blocanti de Ca, vasodilatatoare,
prostaglandine, inhibitori de endotelina in
forme severe
Miozita Severa doza mare cortizon
Cronic doza mica cortizon
MTX in forme severe
Disfagia /hipomotilitatea
esofagiana
Prokinetice
Inhibitori de pompa
Fibroza pulmonara Doze mici/medii cortizon
ciclofosfamida
Caz 1
Femeie 30 ani
De 2 luni astenie fizica, artralgii,
mialgii nesistematizate, edem de
mana
De 2 sapt subfebrilitate 37 - 37,4
seara
Dureri toracice anterioare
Sdr Raynaud
Ex clinic:

Livedo-reticularis
Edem de mana
Ulceratii palatine
FARA artrita, fara deficit de forta
musculara
Matitate bazala dreapta


Livedo reticularis

Ulceratii bucale
Biologic:
- usoara leucopenie 3400/mmc
- Sdr inflamator VSH 45mmHg,
fibrinogen
- FAN pozitiv
- Ac anti ANDdc poz


Radiografia toracica; revarsat
lichidian drept









Ecografia cardiaca: pericardita
Dg LES

Criterii:
1 ulceratii bucale
2. Poliserozita
3. FAN pozitiv
4. Ac anti ADNdc

Criteriul Definiie
1
Rash malar Eritem fix, plat sau proeminent pe eminenele malare, respectnd anurile nazo-
labiale
2
Rash discoid Plci eritematoase proeminente, cu cicatrici keratozice aderente
3
Foto-
sensibilitate
Rash cutanat, ca reacie neobinuit dup expunere la soare
4
Ulceraii
orale
Ulceraii orale sau nazofaringiene, nedureroase
5
Artrit Artrit neeroziv, caracterizat prin durere, tumefacie, lichid articular (exsudat)
6
Serozit a)Pleurit: durere pleuritic, frectur pleural, prezena de lichid pleural
b)Pericardit: ECG, frectur pericardic, prezena de lichid pericardic
7
Afectare
renal
a)Proteinurie persistent, peste 0,5 g/zi
b)Cilindri hematici, granuloi, tubulari sau micti
8
Afectare
neurologic
a)Convulsii
b)Psihoz
9
Afectare
hematologic
a)Anemie hemolitic cu reticulocitoz
b)Leucopenie (sub 4000/mm
3
)
c)Limfopenie (sub 1500/mm
3
)
d)Trombocitopenie (sub 100000/mm
3
)
10
Anomalii
imunologice
a)Titru anormal de anticorpi anti-DNA dublu catenar
b)Prezena de anticorpi anti-Sm
c)Prezena anticorpilor antifosfolipidici
11
Anticorpi
antinucleari
Titru anormal de anticorpi antinucleari determinai prin imunofluorescen
Dg #
1. BMTC
Criterii de diagnostic:
A. Titru crescut de ac anti
U1RNP
B. Criterii minore: edem al
mainilor, artrita, miozita, Sdr
Raynaud, Sclerodactilie

2. Pericardita TBC
Tratament:
- prednison 40mg/zi 1luna
- plaquenil 400mg/zi
- pentoxifilin 400mg/zi
- omez 20mg/zi
Caz 2
Femeie 38 ani
- Sdr Raynaud de aprox 2 ani
- De 2 luni:
- Artrita la nivelul RCC, MCF
- Mialgii
- Tulburari de deglutitie pt solide



Clinic

Sclerodactilie si teleangectazii

Artrita RCC/ MCF

TA 160/90mmHg

Biologic:
Usoara anemie Hg 10,6g/dl,
normocroma, normocitara
Sdr inflamator VSH 50mmHg/ PCR
15mg
Imunologic: FAN poz, ac anti ANDdc,
scl70, Ro, Sm negativi, U1 RNP neg
Rgf maini tumefiere de parti moi, FARA
eroziuni/geode

Rx esogastro duodenal; hipomotilitate
esofagiana

Biopsie: epiderm subtire, derm ingrosat cu
citeva benzi de colagen ce coboara catre
hipodem, infiltrat inflamator perivascular



Dg poz:
Sclerodermie
Criterii ACR de clasificare (1980)
major - afectare cutanat proximal de
articulaiile
metacarpofalangiene
minor - leziuni ischemice digitale
- sclerodactilie
- fibroza pulmonar difuz
Criteriul major sau dou minore
Imperfecte, subdiagnostic


Criterii ACR/EULAR 2013/
scor9

Dg diferential:
BMTC, LES

Tratament:
Prednison 30mg/zi
Blocant de Ca Amlodipina
10mg/zi
Omez 20mg/zi
Motilium 3cp/zi
Pentoxifilin R 400mg/zi

CAZ 3
Femeie 45 ani
Istoric:
LES de aproximativ 5ani cu
Rash cutanat, fotosensibilitate
Artrita
FAN poz
Tratament cronic cu Plaquenil
400mg/zi

- artrita RCC, MCF, IFP, glezne,
genunchi/mialgii

- eruptie eritemato-papuloasa la
nivelul toracelui fotosensibila

- edem al mainilor si sdr Raynaud
sever cu leziuni ischemice, Bule
hemoragice pe mina stinga

- febra 39 39 ,5


Biologic:
- leucocitoza 18 000/mmc,

Sdr anemic Hg 6g/dl, normocroma,
normocitara

Sdr inflamator VSH 125mmHg, PCR 68

Cultura din leziuni: streptococ
Imunologic:
Ac anti ADNdc, Ro in titru mare
LA - intens pozitiv
Ac anti SCL 70 poz
Hipocomplementemie
T Coombs poz
Biopsia cutanata antebrat dr tipic
sclerodermie
Dg poz: LES si sclerodemie

Sdr antifosfolipidic ???

Celulita erizipeloida mana stg

Dg # BMTC, vasculite necrotice
Tratament:
Antibioterapie cefalosporine

Corticoterapie: Dexametazona 2f/zi

Antimalaric: plaquenil 400mg/zi

Anticoagulant clexan, vasodilatator

Scor de severitate
SLEDAI = systemic lupus
erythematosus disease activity Index
BILAG = British Isles Lupus
Assessment Group
P Afectare Definitie
8 Epilepsie
Epilepsie cu debut recent (max 10 zile), dup excluderea unor cauze metabolice, nfectii,
droguri
8 Psihoza
Alterarea percepiei realitii, halucnaii, ncoerena, pierderea capacitii ideaiei asociative,
dezorganizare, gndire ilogic, comportament catatonic
8
sIndromul cerebral
organic
Alterarea capacitii mentale cu scderea orientrii, memoriei, cu debut rapid si fluctuaii n
evoluie, asociat cu cel puin 2 modificri: modificri de percepie, vorbire ncoerent, nsomnie,
inversarea ritmului nictemeral, modificri psihomotorii.
8 Afectare vizuala
Modificri retiniene, corpi citoizi, hemoragii retiniene, exudate seroase sau hemoragice la
nivelul coroidei, n. optic, sclerit , episcerit, se excud alte cauze: HTA, infecii, droguri.
8
Afectarea nervilor
cranieni
Debut recent de neuropatie motorie a nervilor cranieni nclusiv sindromul vertignos.
8 Cefalee Cefalee severa, persistent, cu caracter migrenos, care nu rspunde la analgezice obinuite.
8
Afectare
cerebro-
vasculara
Accidente vasculare cerebrale recente, exclude HTA, arterioscleroz.
8 Vasculita
Ulceraii, gangrene, noduli subcutanai digitali, infarcte periunghiale, hemoragii subunghiale,
biopsie/ arteriografie care s dovedeasc modificari vasculitice.
4 Artrita Mai mult de 2 articulaii dureroase i tumefiate
4 Miozita
Durere/slabiciune musculaturii proximale asociat cu creterea CPK, EMG cu modificari de
miozit
4 Sediment urinar Cilndri granulosi/hematici
4 Hematuria >5 hematii/cimp; se exclude litiaza, nfectia
4 Proteinuria Debut/ creterea peste 0,5g/24h
4 Piurie >5 leucocite/cimp, se exclude infecia
2 Rash Rash recent/n evoluie
2 Alopecie Alopecie difuza/circumscris datorat LES
2 Ulceratii mucoase Ulceratii bucale/nazale recente/n evolutie
2 Pleurezie Durere pleural sever sau frecatur pleural, epanament pleural
2 Pericardita Durere pericardica severa, frecatura pericardica, epansament pericardic; confirmare EKG
2 Complement scazut Scaderea concentrtiei de CH50, C3, C4 sub limita nferioar a laboratorului
2 Ac. antiADN >25% prin metdo Farr/ limita laboratorului
1 Febra >38 n absenta infeciei
1 Trombocitopenia <100000 plachete/mm
1 Leucopenia <3000 leucocite/mm